Asuhan keperawatan pada pasien Ny.

A gangguang sistem pernapasan

Dengan infeksi saluran pernapasan atas di ruangan laura 4-8

dirumah sakit santa elisabeth Januari 2017

I. Pengkajian
I. Pengumulan data
II. Pengelompokan data
Ds :
- pasien mengatakan batuk berdahak sudah 3 hari,
- pasien mengatakan merasa sesak
- pasien mengatakan sakit kepala
- pasien mengatakan sering merasa panas
- pasien mengatakan tidak napsu makan selama 5 hari,
Do :
- T : 390c
- pernapasan : 35x/i
- nadi : 124x/i
- irama pernapasan tidak teratur
- berat badan menurun dari 70 kg menjadi 64 kg
- Pasien menggunakan otot bantu pernapasan

III. Analisa data

Data Etiologi Problem

1. Ds : Sekresi tertahan. Ketidakefektifan bersihan
- pasien mengatakan jalan napas
batuk berdahak sudah 3
hari,
- pasien mengatakan
merasa sesa

2. Do :
- pernapasan : 35x/i
- nadi : 124x/i
- irama pernapasan tidak
teratur
- pasien menggunakan
otot bantu pernapasan
2. Ds : Anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi
- pasien mengatakan kurang dari kebutuhan
tidak napsu makan tubuh
selama 5 hari,
Do :
- berat badan
menurun dari 70
kg menjadi 64 kg

3. Ds :
- pasien mengatakan
sakit kepala
- pasien mengatakan
sering merasa
panas
Do : Hipertermia Resiko ketidakseimbangan
0
- T : 39 c suhu tubuh

IV. Karakteristik mayor

A. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Data mayor : mengungkapkan kesulitan dalam memenuhi kebutuhan
kesehatan dalam komunitas percepatan(yang diharapkan atau yang
tidak diharapkan) tetang penyakit angka morbiditas,mortalitas diatas
normal.
B. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Data mayor : individu yang tidak puasa melaporkan atau mengalami :
asupan makanan tidak adekuat kurang dari yang dianjurkan dengan
atau tanpa penuruan berat badan atau kebutuhan metabolik aktual atau
potensial dengan asupan yang lebih
C. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Data mayor : terdapatnya faktor resiko (lihat faktor yang
berhubungan )
 II. Rumusan diagnosa keperawatan

Nama /umur : Ny.A/25th ruangan/bad : laura/4-08

Dokter yng merawat : NRM :

Tanggal Nama
No Diagnosa t.tangan
Ditemukan teratasi
1. Ketidakefektifan 26-01-2017
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
sekresi tertahan ditandai
dengan pasien
mengatakan batuk
berdahak sudah 3 hari,
merasa sesak.
pernapasan : 35x/i,
nadi : 124x/i, irama
pernapasan tidak teratur
dan pasien
menggunakan otot bantu
pernapasan

2. Ketidakseimbangan 26-01-2017
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
anoreksia ditandai
dengan pasien
mengatakan tidak napsu
makan selama 5 hari.
berat badan menurun
dari 70 kg menjadi 64
kg

3 resiko 26-01-2017
ketidakseimbangan
suhutubuh berhubungan
dengan hipertermia
ditandai dengan pasien
 mengatakan sakit
kepala
sering merasa panas
T : 390c

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama /umur : Ny.A/25th ruangan/bad : laura/4-08

Dokter yng merawat : NRM :

No Diagnosa Noc Nic Nama.t.tangan

1. Ketidakefektifan bersihan Pasien Manajemen
jalan napas berhubungan menunjukkan jalan nafas :
dengan sekresi tertahan jalan napas -Buka jalan
efektif tanpa nafas pasien
menggunakan untuk
suction katetermemaksimalka
dalam waktu 3 n ventilasi
hari sampai pasien
dapat
mengeluarkan
dahak
- ajarkan pasien
untuk Batuk
efektif
-Berikan
pendidikan
kesehatan
- diagnostik
- kolaborasi
dengan dokter
2. Ketidakseimbangan Pasien 1. Manajemen
nutrisi kurang dari menghabiskan nutrisi
kebutuhan tubuh diet 1 porsi yg motivasi pasien
berhubungan dengan disediakan
untuk
anoreksia tanpa
menggunakan mengubah
alat bantu kebiasaan
setiap hari
makan
2. Monitor
NOC
- pain control jumlah nutrisi
- comfort level dan kandungan
 tujuan : kalori
Mandiri :
setelah
1. Berikan
dilakukan
makanan yang
tindakan
terpilih (sudah
keperawatan
dikonsultasikan
diharapkan
dengan ahli
terjadi
gizi)
penurunan 2. Anjurkan
tingkatan pasien untuk
nyeri. meningkatkan
protein dan
kriteria hasil :
- klien mampu vitamin C
Healt
mengontrol
education :
nyeri(tahu
1. Ajarkan
penyebab
pasien
nyeri, mampu
bagaimana
menggunakan
membuat
tehnik non
catatan
farmakologi
makanan harian
untuk 2. Berikan
mengurangi informasi
nyeri,mencari tentang
bantuan) kebutuhan
- klien dapat
nutrisi
melaporkan Kolaborasi :
bahwa nyeri 1.
berkurang Kolaborasi
dengan ahli gizi
dengan
untuk
menggunakan menentukan
manajemen jumlah kalori
dan nutrisi yang
nyeri
dibutuhkan
- klien mampu
pasien
mengenali
nyeri (skala,
 intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
- klien dapat
menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
- klien
menunjukkan
tanda vital
dalam rentang
normal
3. resiko ketidakseimbangan Pasien Perawatan
suhu tubuh berhubungan menunjukkan demam:
dengan hipertermia suhu tubuh - Pantau suhu
kulit kembali dan tanda-
normal dalam tanda vital
waktu 3 hari - Monitor
warna kulit
dan suhu
- Beri obat
atau cairan
intra vena
- Dorong
konsumsi
cairan
- Lembabkan
bibir dan
mukosa
hidung yang
kering
Tanggal/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
26/01/2017 - Memonitor asupan S: -pasien
07.00 makanan dan mengatakan
minuman pasien sudah mulai
yang di sediakan 1 selera makan
porsi nasi, lauk - Pasien
pauk mengatak
Respon : pasien an sesak
mampu masih ada
menghabiskan - Pasien
porsi dari yang di mengatak
sediakan n demam
masi ada
09.00 - Mengajarkan pasien
untuk mengatasai O: -makan
sesak melalui porsi
control pernafasan -posisi semi
dengan cara fowler
menarik napas dari -obs vital sign
hidung dan TD:
mengeluarkannya 110/70mmHg
dari mulut secara T:38,2 C
berlahan RR:28x/i
Respon : pasien P:112x/i
mampu
09.20 melakukannya A: - masalah
sebagian teratasi
- Mengajarkan pasien
teknik relaksasi. P: -lanjutkan
Respon : pasien rencana
mampu keperawatan
09.30 melakukannya

- Mengajarkan pasien
melakukan batuk
efektif
Respon : pasien
mampu
10.00 memperaktekkan
batuk efektif

- Kolaborasi dengan
11.00 tim medis lain
untuk memberikan
obat antibiotik

- Observasi tanda-
tanda vital
TD: 110/70mmHg
T:38,2 C
11.20
RR:28x/i
P:112x/i

- Memberikan