Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PADA NY.S UMUR 32 TAHUN G3 P2 A0 DENGAN KEKURANGAN ENERGI
KRONIS DAN ANEMIA RINGAN
DI PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
TAHUN 2016
Tanggal pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Juni 2016, waktu 14.00 WIB,
I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Ibu mengatakan bernama Ny.S, umur 32 tahun, agama islam, suku
Kabupaten Tegal.
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan cepat lelah, lemas sejak 3 hari yang lalu.
kencing, merasa cepat lelah dan lemas, terapi yang diberikan oleh
yang bergizi seperti nasi, daging, ikan, telur, hati ayam, kurangi
gatal.
d) Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan kontrasepsi
bunyi ngik-ngik (Asma), sering lapar dan buang air kecil pada
atau trauma pada perut dan panggul, dan tidak mempunyai penyakit
bunyi ngik-ngik (Asma), sering lapar dan buang air kecil pada
air kecil pada malam hari (Diabetes Melitus), dan tidak yang
pernah minum jamu dan hanya minum obat dari tenaga kesehatan
terjaga seperti makan 3x sehari, porsi 1/2 piring, jenisnya nasi, lauk
dan tidak ada gangguan. Ibu juga dalam sehari minum 6-7 gelas
per hari dan jenisnya air putih, teh dan tidak ada gangguan. Begitu
pula selama hamil ibu juga sehari makan tetapi dengan porsi 1
piring , jenisnya nasi, lauk, sayur dan tidak ada gangguan. Sehari
Ny.S minum 7-8 gelas per hari, jenisya air putih, susu dan tidak ada
gangguan.
b. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan sebelum hamil dan selama hamil dalam
dan tidak ada gangguan. Dan sebelum hamil Ny.S BAK 3-4 kali
per hari, sedangkan selama hamil BAK 4-5 kali per hari dan tidak
ada gangguan.
c. Pola Istirahat
Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil untuk istirahat siang 1
yaitu berdagang.
sehari 2x.
f. Pola Seksual
Ibu mengatakan sebelum hamil melakukan hubungan seksual
hubungan seksual.
8. Data Psikologi
Ibu mengatakan anak yang dikandung merupakan anak yang
diharapkan. Ibu senang dengan kehamilan ini, suami dan keluarga juga
kesepakatan bersama.
10. Data Perkawinan
Ibu mengatakan status perkawinannya adalah sah terdaftar di
KUA, ibi adalah pernikahan yang pertama kali dan lamanya 15 tahun,
masih percaya bahwa dengan gunting tersebut ibu maupun janin dapat
darah ibu 100/70 mmHg, suhu badan 36,20C, nadi 80x/menit, respirasi
22x/menit, tinggi badan ibu 148 cm, berat badan ibu sebelum hamil 45
kg dan sekarang 49 kg. Ketika diukur lingkar lengan atas ibu 22,5 cm.
Dari pemeriksaan fisik berdasarkan status present ibu
menonjol. Rambut ibu ketika dilihat bersih, wana hitam, dan tidak
berketombe. Muka ibu tidak pucat, dan tidak ada cloasma gravidarum.
Mata Ibu simsteris, konjungtiva sedikit pucat dan sclera putih. Hidung
bersih, tidak ada pembesaran polip dan sedikit secret. Mulut atau bibir
ibu bersih, tidak ada sariawan, gigi tidak berlubang dan gusi tidak
limfe. Bentuk dada ibu simetris, tidak ada tarikan dinding dada dan
payudara ibu membesar. Pada abdomen tidak ada bekas luka operasi,
ada linea nigra dan streae gravidarum. Genetalia ibu tidak ada varises
dan tanda-tanda penyakit kelamin. Pada anus tidak ada haemoroid dan
pada ekstremitas bawah ibu tidak ada oedem dan tidak ada varises.
2. Pemeriksaan Obstetri
Dari pemeriksaan obstetri muka ibu tidak oedem. Mamae simeteris,
bokong janin. Pada bagian kanan perut ibu teraba keras, memanjang,
seperti ada tahanan yaitu punggung janin, bagian kiri perut ibu teraba
terendah janin teraba bulat, keras, melenting yaitu kepala janin. Bagian
Mc.Donal dimana tinggi fundus uteri ibu 28 cm, sehingga taksiran berat
janin secara reguler yaitu 146x/menit dilakukan diatas perut ibu sebelah
kanan dan kaki kiri ibu positif. Pemeriksaan panggul luar dan dalam
tidak dilakukan.
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 9,0 gr% Reduksi Urin : Negatif
Golda :B PITC : NR
Protein Urin : Negatif HBSAG : NR
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa Nomenklatur
Ny. S Umur 32 Tahun G3 P2 A0 Hamil 36 Minggu lebih 5 Hari, Janin
suhu badan 36,20C, nadi 80x/menit, respirasi 22x/menit, LILA : 22,5 cm.
Divergen, TFU : 28 cm, TBJ : 2635 gram, HPL : 19 Juli 2016 dan umur
penunjang HB: 9,0 gr%, Golda: B, Protein Urin: Negatif, Reduksi Urin:
beranjak.
3. Kebutuhan
Beritahu ibu penkes tentang makan makanan yang bergizi dan berikan KIE
mengenai Anemia.
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Apabila kehamilan dengan anemia ringan dan kekurangan energi kronis
HB ibu masih kurang yaitu LILA 22,5 cm dan HB 9,0 gr% sedangkan
meningkat, karena disini ibu mengalami KEK yaitu LILA kurang adari
23,5 cm. Makan lebih banyak daripada sebelum hamil yaitu porsi makan
3x sehari seperti makan 1-2 piring nasi, sayuran hijau, ikan, tahu, tempe,
telur, hati ayam, daging dan tidak ada pantangan makan selama hamil.
4. Memberitahu ibu bahwa rasa cepat lelah, lemas dan mata berkunang-
kunang saat beranjak berdiri yang dirasakan itu karena ibu dalam keadaan
kerja berat.
6. Memberitahu ibu tentang Anemia, yaitu :
a. Pengertian Anemia yaitu suatu kondisi medis dimana jumlah sel darag
kehamilan.
b. Manfaat tablet fe yaitu mencegah timbulnya anemia selama kehamilan
kehamilan. Waktu yang tepat untuk minum tablet fe yaitu pada malam
1x1 tablet.
9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu atau bila
ada keluhan
VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu sudah mengetahui keadaannya dan janin yang ada dikandungannya
3. Ibu bersedia menambah porsi makanan yang bergizi
4. Ibu sudah mengerti dan bersedia untuk istirahat cukup dan mengurangi
kerja berat.
5. Ibu sudah tahu tentang keluhan yang dialaminya
6. Ibu sudah tahu tentang Anemia
7. Ibu sudah tahu tentang tablet Fe
8. Ibu sudah diberikan terapi
9. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
DATA PERKEMBANGAN I
Kunjungan kehamilan I :
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa lemas dan pingganya sering sakit.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pada pemeriksaan fisik ibu di dapatkan hasil keadaan umum ibu baik,
kanan perut ibu teraba keras, memanjang, seperti ada tahanan, bagian kiri
perut ibu teraba bagian kecil-kecil yang tidak beraturan. Leopold III
darah 110/70 mmHg, nadi 78x/ menit, suhu 360C, pernapasan 20x/ menit,
ada keluhan.
Hasil : Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.
DATA PERKEMBANGAN II
Kunjungan Kehamilan II :
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan pinggangnya masih sering sakit dan ibu sudah merasakan
kenceng-kenceng.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pada pemeriksaan fisik ibu di dapatkan hasil keadaan umum ibu baik,
kanan perut ibu teraba keras, memanjang, seperti ada tahanan, bagian kiri
perut ibu teraba bagian kecil-kecil yang tidak beraturan. Leopold III
hari.
C. ASSESMENT
Ny. S Umur 32 Tahun G3 P2 A0 Hamil 39 Minggu, Janin Tunggal, Hidup,
darah 100/70 mmHg, nadi 80x/ menit, suhu 36,20C, pernapasan 22x/
menit, TFU : 29 cm, DJJ : 140x/menit, LI : bokong janin, LII : puka,
mulas teratur, timbulnya semakin sering dan semakin lama, keluar lendir
bercampur darah dari jalan lahir atau keluar cairan ketuban dari jalan
lahir.
Hasil : Ibu sudah tahu tanda-tanda persalinan
3. Menganjurkan ibu untuk olahraga ringan seperti jalan-jalan ringan pada
pagi atau sore hari atau mengikuti senam hamil, supaya melatih otot
1 orang yang memiliki golongan darah yang sama dan bersedia menjadi
bersalin.
Hasil : Ibu sudah tahu tentang persiapan persalinan
5. Menganjurka ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke bidan dan apabila
keluhan.
Hasil : Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.
CATATAN PERSALINAN
Tanggal : 16 Juli 206
Jam : 04.00 WIB
Tempat: BPS Ny.S
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng teratur sejak jam 03.00 WIB,
ketuban pecah, presentasi kepala 1/5, penurunan Hodge III, posisi UUK
janin.
DTT
Hasil : Vulva dan perenium sudah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Hasil : Pembukaan sudah lengkap dan ketuban sudah pecah
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan ke dalam
secara terbalik
10. Memeriksa DJJ kembali
Hasil : DJJ 136 kali/menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaannya sudah lengkap dan keadaan
janinnya baik
Hasil : Ibu sudah tahu bahwa pembukaannya lengkap serta keadaan ibu
ada kontraksi bantu ibu mengambil posisi yang nyaman seperti miring
saat meneran.
13. Melaksanankan bimbingan meneran apabila ibu merasa ada dorongan
kuat ingin meneran, istirahat, makan dan minum jika tidak ada kontraksi,
bimbing ibu supaya dapat meneran secara benar dan efektif, beri
setengah duduk
Hasil :Ibu bersedia mengambil posisi yang nyaman
15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi, jika
perenium dengan tangan yang ilapisi kain dan tangan kiri menahan ubun-
perempuan
25. Menilai bayi dengan cepat yaitu tangisan, gerakan dan warna kulit
Hasil : bayi menangis kuat, gerakan aktif an warna kulit kemerahan
26. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan dengan kain bersih
Hasil : Bayi sudah diletakkan di atas perut ibu.
KALA III
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan senang bayinya sudah lahir, dan ibu mengatakan pertunya
masih mulas.
B. DATA OBYEKTIF
Bayi lahir spontan pukul 04.30 WIB, plasenta belum lahir, TFU setinggi
pusat, kontraksi uterus keras, tampak adanya tanda gejala kala III.
C. ASSESMENT
Ny.S umur 32 tahun PIII A0 dengan inpartu kala III
D. PLANNING
27. Mengecek fundus apakah ada janin kedua
Hasil : Tidak ada janin kedua
28. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
Hasil : Ibu bersedia disuntik oksitosin
29. Menyuntik oksitosin 10 IU 1/3 paha luar secara IM
30. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi dan jepit
34. Memindahkan klem pasa talui pusat hingga berjarak 5-10cm dari vulva
Hasil : Satu tangan sudah diletakkan diatas simpisis dan tangan lain sudah
36. Setelah uterus berkontraksi tangan kanan memegang tali pusat kemudian
Hasil : Tangan sudah memegang tali pusat dan mendorong kearah dorsal
cranial
KALA IV
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan senang karena bayi dan plasentanya sudah lahir, ibu
mengatakan perutnya masih sedikit mulas, ibu mangatakan lelah dan ingin
istirahat.
B. DATA OBYEKTIF
Plasenta lahir spontan pukul 04.35 WIB, kontraksi uterus keras, TFU 2 jari
menit
Hasil : Sarung tangan kotor telah dicelupkan kedalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit
56. Mencuci kedua tangan dengan sabun mengalir
Hasil : kedua tangan sudah dicuci
57. Melepas APD
Hasil : APD sudah dilepas
58. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf sudah dilengkap.
DATA PERKEMBANGAN MASA NIFAS
6 JAM POST PARTUM (JAM 10.00 WIB)
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan masih sedikit lemas
B. DATA OBYEKTIF
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD: 110/70 mmHg, nadi:
banyak atau lebih dari perdarahan biasa. Dalam jam perlu 2x ganti
pembalut
b. Pengeluaran cairan dari vagina yang berbau busuk
c. Kepala pusing, jika dibawa istirahat tidak sembuh
d. Penglihatan kabur
e. Demam, terasa sakit saat berkemih
f. Terjadi pembengkakan pada kaki dan wajah
g. Payudara terasa panas, memerah dan terasa nyeri
h. Kehilangan nafsu makan dalam waktu lama
memberikan ASI.
5. Memberikan ibu terapi obat oral yaitu Amoxcilin (500mg 3x1), Fe (500mg
1x1), Asam Mefenamat (500mg 3x1), Vit A dosis tinggi 200.000 UI pada
7 HARI POSTPARTUM
Tanggal/ Waktu : 23 Agustus 2016/ Jam 14.00 WIB
Tempat : Rumah Ny.S
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan ASI yang dikeluarkan sedikit sehingga bayi rewel, ibu
lagi.
B. DATA OBYEKTIF
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD: 110/80 mmHg, nadi:
formula. Madu, air teh, air putih, dan tanpa pemberian tambahan
selama postpartum.
c. Cara pemerasan ASI dengan tangan:
1) Tangan dicucui sampai bersih
2) Siapkan cangkir/ gelas tertutup yang telah dicuci dengan air
mendidih
3) Payudara di kompres dengan kain handuk yang hangat dan
kalang payudara.
4) Dengan ibu jari disekitar kalang payudara bagian atas dan jari
telunjuk pada sisi yang lain, lalu daerah kalang payudara ditekan
kearah dada.
5) Daerah kalang payudara diperas dengan ibu jari dan jari telunjuk
nyeri/ lecet
6) Ulangi tekan-peras-lepas-tekan-peras-lepas. Pada mulanya ASI
ASI yang sudah diperah simpan dilemari es, sebelum diberikan pada
6 MINGGU POSTPARTUM
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan kondisinya baik dan tidak ada keluhan
B. DATA OBYEKTIF
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD: 110/70 mmHg, nadi:
unur 6 bulan dan selalu menyusui bayinya secara ondemand (2 jam sekali/
menjarangkan kehamilan.
Hasil: Ibu bersedia mempersiapkan diri untuk ber KB
4. Memberikan KIE tentang KB pada ibu
a. Pengertian
Yaitu usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang diinginkan.
b. Tujuan KB, yaitu memperbaiki kesehatan dan kesejahteraan ibu, anak,
reproduksi.
c. Memberitahu ibu dan suami jenis-jenis alat kontrasepsi, yaitu:
1) Pil KB: keuntungannya yaitu mengurangi resiko terkena kanker
suntikan berikutnya.
3) Implant/ Susuk: keuntungannya yaitu dapat mencegah terjadinya
DATA PERKEMBANGAN I
I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama Bayi : Bayi Ny.S
Umur Bayi : 0 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
penyakit infeksi seperti batuk lebih dari 3 minggu disertai darah dan
nafas (Asma), sering kencing dimalam hari, mudah haus dan lapar
(DM).
e. Riwayat Gimelly
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat bayi kembar.
3. Riwayat Kehamilan
Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan belum pernah
kehamilan tua yaitu ibu mengeluh pinggang sakit dan sering kencing
pada malam hari, terapi yang diberikan Tablet Fe, Vit.C dan Kalsium,
bergizi.
4. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan kontrasepsi suntik 3
bulan selama 5 tahun, tidak ada keluhan apapun, ibu mengatakan lepas
obat-obatan yang dipakai yaitu oksitosin pada saat kala III, lama
persalinan Kala I 1 jam, kala II 30 menit, kala III 5 menit, kala IV 15
menit. Ketuban pecah jam 04.00 WIB, Warna Jernih, bau khas.
Tindakan segera setelah bayi lahir yaitu mengeringkan bayi, dilakukan
cm, berat badan: 3100 gram, Lingkar kepala: 32 cm, lingkar dada: 33
cm.
Dari pemeriksaan fisik berdasarkan status present bayi menunjukan
tidak cembung, sutura tidak ada molase, muka tidak pucat, tidak ikterik,
mata simetris, hidung tidak ada cuping hidung, mulut/ bibir simetris,
tidak pucat, tidak kering, telinga simetris, kulit tidak kering, leher tidak
minora, ada lubang uretra dan lubang vagina, ektremitas tidak ada
laboratorium.
C. ASSESMENT
Bayi Ny.S Lahir spontan JK Perempuasn Menangis Kuat, Keadaan baik A/S
memberitahu pada ibu bahwa keadaan bayinya sehat, tidak ada kelainan.
Hasil: Keadaan umum baik, denyut jantung: 120x/menit, suhu: 36,80C,
bayi diatas dada ibu, kepala bayi berada ditengah-tengah payudara ibu.
Kaki bayi membuka seperti katak dan melakukan kontak kulit dengan
hingga kaki.
Berat Badan : 3100 gram Lingkar Kepala : 32 cm
Panjang Badan : 47 cm Lingkar Dada
: 33 cm
Hasil: Pemeriksaan antropometri sudah dilakukan.
4. Memberikan injeksi vitamin K pada paha kiri bagian luar bayi secara IM
dengan dosis 0,5 cc dan memberikan salep mata pada kedua mata bayi.
Hasil: Vitamin K dan salep mata sudah diberikan.
5. Memberikan imunisasi HB0 setelah 6 jam pemberian vit. K, yaitu pada
paha kanan bagian luar bayi secara IM dengan dosis 0,5 ml.
Hasil: Imunisasi HB0 sudah diberikan.
6. Melakukan perawatan tali pusat yaitu tali pusat dibungkus dengan kasa
8. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti tidak
mau menyusu, rewel, demam, tali pusat berbau busuk, bayi kuning, perut
kembung, merintih, dan jika terjadi salah satu tanda bahaya tersebut,
DATA PERKEMBANGAN II
KUNJUNGAN NEONATAL II (3-7 hari)
Tanggal : 23 Juli 2016
Waktu : 15.30 WIB
Tempat : Rumah Ny.S
A. DATA SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya sudah tidur lelap
2. Ibu mengatakan ASInya sudah keluar
3. Ibu mengatakan bayinya sudah menetek dengan baik
B. DATA OBYEKTIF
Keadaan umum bayi baik, pernapasan 50x/menit, suhu 36,6 0C, denyut
jantung 128x/menit. Perut tidak kembung, talipusat tidak bernanah, tidak ada
perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi. Eliminasi BAK 6-7x/ hari dan
C. ASSESMENT
Bayi Ny.S umur 7 hari, jenis kelamin perempuan dengan bayi baru lahir
normal.
D. PLANNING
1. Melakukan observasi keadaan bayi, serta memberitahu ibu bahwa
bernanah, tidak ada perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, BB: 3100
merawat talipusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-
hari, yaitu:
a. Tali pusat tetap dijaga kebersihannya. Ganti kasa talipusat setiap
Ikat popok dibawah tali pusat untuk menghindari tali pusat terkena
kotoran bayi.
b. Jaga kehangatan bayi dengan cara jangan membiarkan bayi
tangan yang dingin. Jangan letakkan bayi dekat jendela, atau kipas
angin. Segera keringkan bayi setelah mandi atau saat bayi basah,
hangat.
c. Perawatan bayi sehari-hari seperti: hanya berikan ASI saja kepada
bayi sampai 6 bulan. Segera ganti popok bayi setelah BAK atau BAB.
dan jangan diberi bedak karena dapat menimbulkan ruam popok pada
bayi.
tengah dalam masa dimana tidur lebih banyak dari pada beraktivitas, oleh
BAK 6-7x/ hari dan BAB 3x/ hari. BB: 4800 gram, PB 55 cm.
C. ASSESMENT
Bayi Ny.S umur 28 hari jenis kelamin perempuan dengan bayi baru lahir
normal.
D. PLANNING
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan bayinya sehat, tidak ada kelainan
Hasil: Keadaan umum bayi baik, pernapasan 48x/menit, suhu 36,5 0C,
garis pertumbuhan mengikuti pita hijau pada KMS atau naik ke pita
sesuai jadwal imunisasi yaitu: Umur 0-7 hari HB0, umur 1 bulan BCG
dan Polio 1, umur 2 bulan DPT/HB 1 dan polio 2, umur 3 bulan DPT/HB
campak.
4. Memberikan KIE tentang imunisasi pada bayi
a. HB Uniject, yaitu menjaga kekebalan tubuh bayi dari penyakit hati
batuk lebih dari 3 minggu, berdarah, dan menggigil pada malam hari.
menjadi luka.
c. Polio yaitu menjaga kekebalan tubuh anak dari penyakit poliomelitis
dengan ciri terjadi lumpuh pada kaki. Cara pemberian melalui mulut
atau infeksi saluran pernapasan, pertusis atau batuk 100 hari, tetanus
dengan ciri demam, ada bercak merah-merah pada kulit setelah anak