CATATAN KEPERAWATAN

No Tanggal/jam No. Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Dx
1 31/10/2016 1,2 Identifikasi pasien perlunya pemasangan DS : -
Pk. 22.10 Wita DO : pasien terpasang ventilator NIV CPAP FiO2
alat jalan nafas buatan (NPA, OPA, ETT,
25%
Ventilator)
2 31/10/2016 1,2 Posisikan pasien untuk memaksimalkan DS : -
Pk. 22.15 Wita DO : pasien dalam posisi supinasi
ventilasi
3 31/10/2016 1,2 Monitor RR dan status oksigenasi DS :
Pk. 22.20 Wita DO : RR= 44x/menit, SaO2 = 98 %
4 31/10/2016 1 Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan DS :
Pk.22.30 Wita DO : Ph = 7.27
HCO3 darah melalui hasil AGD
- PCO2 = 44.5
- PO2 = 54.10
- SaO2 = 98
- HCO3- = 20.20
5 31/10/2016 1 Monitor status neurologis DS :
Pk.22.50 Wita DO : gerak lemah, gerak tangis lemah
6 31/10/2016 Delegatif pemberian D10% 4 ml/jam DS :
Pk.23.00 Wita DO : D10% 4ml (+)
8 31/10/2016 - Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
Pk.23.10 Wita DO : Suhu= 36,80 C. BAK (+), BAB (+)
dan hipotermi
- Personal hygine pasien
9 31/10/2016 1,2 Kolaboratif tindakan Intubasi DS:-
Pk.23.15 Wita DO: pasien terintubasi
11 31/10/2016 1,2 Monitor status pernapasan dan status DS :
Pk.23.20 Wita DO : RR= 44 x/menit, SaO2= 95%
oksigenasi
12 31/10/2016 1,2 Posisikan pasien untuk mendapatkan DS :
 Pk.23.40 Wita ventilasi yang adekuat DO : pasien menggunakan ventilator, posisi kepala
lebih tinggi, leher tidak menekuk
31/10/2016 3 Berkolaborasi dengan dr. anak untuk DS :-
Pk.23.50 Wita DO : Pasien dipuasakan, riwayat OGT kecoklatan.
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
13 31/10/2016 1,2 - Monitor suhu pasien DS :
Pk.00.00 Wita DO :
- Monitor tanda-tanda gagal napas
Suhu pasien: 36,80 C
O2 Ventilator NIV CPAP FiO2 25%
16 01/11/2016 3 Berkolaborasi dengan dr. anak untuk DS : -
Pk.06.00 Wita DO : Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m + KCl
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml + Aminofusin 22 ml
dibutuhkan pasien sesuai dengan instruksi
(4 ml/jam GIR 4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam

01/11/2016 Membaca hasil pemeriksaan Thorax AP DS : -

Pk.06.30 Wita DO : hasil pemeriksaan Thorax AP = kesan : sesuai
gambaran HMD
17 01/11/2016 Delegatif pemeriksaan GDS DS:-
Pk.07.00 Wita DO: GDS= 95 mg/dL
30 01/11/2016 Delegatif pemberian obat Amikacin 8 mg DS :
Pk.12.00 Wita DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
18 01/11/2016 3 Delegatif pemberian nutrisi parenteral DS:-
Pk.12.10 Wita Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m + KCl DO: nutrisi masuk
1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml + Aminofusin
22 ml (4 ml/jam GIR 4,4), Drip heparin 0,1
ml/jam
19 01/11/2016 - Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
Pk. 12.20 Wita DO :
dan hipotermi
- pasien tampak menangis saat dimandikan
- Memandikan pasien, personal hygine
- tidak ada tanda-tanda hiper/hipotermi
S= 36,80 C
20 01/11/2016 1,2 - Kolaboratif tindakan pemasangan DS:
Pk. 12.25 Wita DO: PICC terpasang, sample telah diambil
PICC dengan tip setinggi di ICS 2
kanan
22 01/11/2016 1,2 Identifikasi pasien perlunya pemasangan DS : -
Pk. 12.30 Wita DO : pasien terpasang ventilator PCAC FiO2 50%
alat jalan nafas buatan (NPA, OPA, ETT,
Ventilator)
23 01/11/2016 1,2 Posisikan pasien untuk memaksimalkan DS : -
Pk. 12.50 Wita DO : pasien dalam posisi terlentang
ventilasi
26 01/11/2016 1,2 Monitor RR dan status oksigenasi DS :
Pk. 13.00 Wita DO : RR= 48x/menit, SaO2 = 98.6
27 01/11/2016 1 Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan DS :
Pk.13.30 Wita - DO : Ph = 7.48
HCO3 darah melalui hasil AGD
- PCO2 = 40.5
- PO2 = 119.70
- SaO2 = 98.6
- HCO3- = 29.30
29 01/11/2016 1 Monitor status neurologis DS :
Pk.13.30 Wita DO : gerak lemah, gerak tangis lemah
30 01/11/2016 Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
Pk.14.00 Wita DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
31 01/11/2016 - Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
Pk.14.30 Wita DO : Suhu= 36,80 C. BAK (+), BAB (-)
dan hipotermi
- Personal hygine pasien
35 01/11/2016 1,2 Monitor status pernapasan dan status DS :
Pk.18.00 Wita DO : RR= 48 x/menit, SaO2= 95%
oksigenasi
36 01/11/2016 1,2 Posisikan pasien untuk mendapatkan DS :
Pk.19.00 Wita DO : pasien menggunakan ventilator, posisi kepala
ventilasi yang adekuat
lebih tinggi, leher tidak menekuk
37 01/11/2016 1,2 - Monitor suhu pasien DS :
Pk.21.00 Wita DO :
- Monitor tanda-tanda gagal napas
Suhu pasien: 36,80 C
O2 Ventilator NIV CPAP FiO2 25%
30 01/11/2016 Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
Pk.00.00 Wita DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
40 02/11/2016 3 Berkolaborasi dengan dr. anak untuk DS : -
Pk.06.00 Wita DO : Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m + KCl
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml + Aminofusin 22 ml
dibutuhkan pasien sesuai dengan instruksi
(4 ml/jam GIR 4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam

43 02/11/2016 3 Delegatif pemberian nutrisi parenteral DS:-

Pk.08.00 Wita - Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m DO: nutrisi masuk
+ KCl 1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml +
Aminofusin 22 ml (4 ml/jam GIR
4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam
44 02/11/2016 - Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
Pk. 08.30 Wita DO :
dan hipotermi
- pasien tampak menangis saat dimandikan
- Memandikan pasien, personal hygine
- tidak ada tanda-tanda hiper/hipotermi
S= 36,80 C
46 02/11/2016 1,2 Identifikasi pasien perlunya pemasangan DS : -
Pk. 11.00 Wita DO : pasien terpasang ventilator NIV CPAP FiO2
alat jalan nafas buatan (NPA, OPA, ETT,
 Ventilator) 25%
47 02/11/2016 1,2 Posisikan pasien untuk memaksimalkan DS : -
Pk. 11.30 Wita DO : pasien dalam posisi terlentang
ventilasi
30 01/11/2016 Delegatif pemberian obat Amikacin 8 mg DS :
Pk.12.00 Wita DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
30 01/11/2016 Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
Pk.12.30 Wita DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
48 02/11/2016 1,2 Monitor RR dan status oksigenasi DS :
Pk. 13.00 Wita DO : RR= 48x/menit, SaO2 = 98.6
49 02/11/2016 1 Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan DS :
Pk.13.30 Wita - DO : Ph = 7.27
HCO3 darah melalui hasil AGD
- PCO2 = 45.2
- PO2 = 55.70
- SaO2 = 84.8
- HCO3- = 20.20
52 02/11/2016 - Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
Pk.14.30 Wita DO : Suhu= 36,40 C. BAK (+), BAB (-)
dan hipotermi
- Personal hygine pasien
55 02/11/2016 1,2 Monitor status pernapasan dan status DS :
Pk.18.00 Wita DO : RR= 48 x/menit, SaO2= 93%
oksigenasi
56 02/11/2016 1,2 Posisikan pasien untuk mendapatkan DS :
Pk.19.00 Wita DO : pasien menggunakan ventilator, posisi kepala
ventilasi yang adekuat
lebih tinggi, leher tidak menekuk
57 02/11/2016 1,2 - Monitor suhu pasien DS :
Pk.21.00 Wita DO :
- Monitor tanda-tanda gagal napas
Suhu pasien: 36,40 C
O2 Ventilator NIV CPAP FiO2 25%
30 02/11/2016 Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
Pk.00.00 Wita DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
 IV
60 03/11/2016 4 Berkolaborasi dengan dr. anak untuk DS : -
Pk.06.00 Wita
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang DO : Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m + KCl
dibutuhkan pasien sesuai dengan instruksi 1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml + Aminofusin 22 ml
(4 ml/jam GIR 4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam

30 03/11/2016 Delegatif pemberian obat Amikacin 8 mg DS :

Pk.12.00 Wita DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
30 03/11/2016 Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
Pk.12.05 Wita DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
63 03/11/2016 4 Delegatif pemberian nutrisi parenteral DS:-
Pk.12.10 Wita - Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m DO: nutrisi masuk
+ KCl 1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml +
Aminofusin 22 ml (4 ml/jam GIR
4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam
64 03/11/2016 - Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
Pk. 13.30 Wita DO :
dan hipotermi
- pasien tampak menangis saat dimandikan
- Memandikan pasien, personal hygine
- tidak ada tanda-tanda hiper/hipotermi
S= 36,40 C
66 03/11/2016 1 Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan DS :
Pk.15.30 Wita DO :
HCO3 darah melalui hasil AGD
- Ph = 7.33
- PCO2 = 44.0 mmHg
- PO2 = 152.70 mmHg
- SaO2 = 98 %
- HCO3- = 22.50 mmol/L
67 03/11/2016 1,2 Identifikasi pasien perlunya pemasangan DS : -
 Pk. 18.00 Wita alat jalan nafas buatan (NPA, OPA, ETT, DO : pasien terpasang ventilator NIV CPAP FiO2
Ventilator) 25%
30 03/11/2016 Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
Pk.22.10 Wita DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/jam No. Evaluasi Nama/TTD
Dx
1 03/11/2016 1 S:
Pk. 22.15 O:
Monitoring Gas Darah
Wita
- Ph = 7.33
- PCO2 = 44.0 mmHg
- PO2 = 152.70 mmHg
- SaO2 = 98 %
- HCO3- = 22.50 mmol/L
- Sianosis (-)
- Pasien compos mentis
A: Masalah Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P: Tingkatkan kondisi pasien, lanjutkan intervensi
2 03/11/2016 2 S:
Pk. 22.20 O:
- N = 140 x/menit
Wita
- Adanya penggunaan otot bantu nafas
- RR= 50x/menit
- Retraksi dada (+)
- Saturasi : 98 %
- Penggunaan ventilator NIV CPAP FiO2 25%
A: Masalah Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 - Oxigen therapy
3 03/11/2016 3 S:
Pk. 22.25 O:
Wita - Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Tidak ada penurunan berat badan
A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Nutrition Management