Interrogatorio: directo

Nombre completo: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Numero de seguridad social :xxxxxxxxxxxxxxxxx
Tipo de sangre: A+
Domicilio: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Estado civil: soltera
Escolaridad. Licenciatura
Profesin: estudiante
Religin : catlica
nacionalidad: Mexicana
Antecedentes heredofamiliares
Padre: 49 aos con nefropata membranosa, sin mas especificaciones,
tratado a nivel institucional, actualmente estable.
Madre: 46 aos con fibrosis qustica y ulcera estomacal , esta complicada a
reflujo gastroesofgico, atendidas a nivel institucional
Abuelo paterno: sin ningn conocimiento
Abuelo materno : sin ningn conocimiento
Abuela materna: 72 aos con hipertensin arterial sistmica , con
complicaciones cardiomegalia y posteriormente angina de pecho, tratadas a
nivel institucional. Diabetes , con complicacin a pie diabtico, sn necesidad
de amputacin. Tratada a nivel institucional.
Abuela materna: 65 aos con hipertensin arterial sistmica, sin otros datos
referidos.
Se interrogaron enfermedades broncopulmonares, infectocontagiosas ,
reumticas, enfermedades tiroideas neurolgicas , las cuales fueron negadas.
Antecedentetes personales no patolgicos
Alimentacin
Realiza dos comidas al dia, ingiriendo a la semana :leche 0/7, carne 3/7,
pollo 5/7, pescado 2/7, huevo2/7, verduras 5/7, frutas 5/7, cereales 2/7,
leguminosas 2/7, embutidos 5/7, queso 2/7referescos 0/7. Consumiendo 1.5 de
agua litros por da.
Vivienda
Casa propia con techo de losa y piso de azulejo , cuenta con todos los
servicios urbanos, agua, luz, drenaje. Cuenta con dos cuartos, con dos
personas por cuarto, convivencia con animales negados, adecuada iluminacin
y ventilacin, un bao intradomiciliario no compartido
Hbitos higinicos
Aseo personal diario, bao diario, cambio de ropa interior y exterior diario,
aseo bucal 2 veces por da, lavado de manos 4 veces por da .
Ocupacin
Estudiante de psicologa desde hace 2 aos, ocupando 5 das a la semana 10
horas diariamente, adecuada iluminacin y ventilacin, con estrs intenso y
persistente, sin exposicin a txicos y esfuerzo fsico.
Uso de tiempo libre
hora de ejercicio aerbico diariamente
Inmutaciones
Esquema incompleto y no referido por cambio de cartilla
Conciencia de la enfermedad
Asmtica desdes hace
Antecedentes gineco-obstetricos
Menarca: 10 aos, telarca: 11 aos, pubarca 11:aos, ciclo menstrual,
frecuencia : irregular llendo de 2 semanas a 2 meses, duracin: 4-7 dias,
cantidad: 4 toallitas diariamente, inicio de vida de vida sexual activa: 17 aos,
numero de parejas sexuales: 1, numero de embarazos:0 numero de partos:
0, abortos: 0, cesreas: 0, mtodo anticonceptivo: condn y pldora de
emergencia, fecha de ultima menstruacin 17/08/16, enfermedades de
transmisin sexual: negadas, citologa cervical: no realizada.
Antecedentes personales patolgicos
Asma desde los dos aos, tratado institucionalmente, con hospitalizaciones
por agudizaciones recurrentes hasta los cinco aos variando de una semana
a un mes. Alergia a al chocolate desde los ocho aos sin necesidad de
hospitalizacin tratada con sintomticos. Varicela a los 10 aos tratado en
particular, sin complicaciones
Se interrogaron infectocontagiosos, paracitos , diabetes mellitus, hipertensin
arterial, cardiopatas, nefropatologas, quirrgicos, traumticos,
transfusionales, adicciones, los cuales fueron negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de consulta
Odinofagia
Sntoma o molestia principal
Odinofagia desde hace una semana, acompaada de tos desde hace 4 das,
evolucionando a tos con expectoracin verde- amarillo de baja consistencia.
Actualmente refiere aumento de odinofagia con un 6/10 en la escala el dolor ,
resequedad y alteraciones en el sueo a causa de la misma.
Estudios paraclnicos realizados
No refiere ninguno
Teraputica utilizada
Ambroxol, en jarabe,300mg, dos cucharadas cada 12 horas, con resultados
positivos, aumento en las expectoraciones
Salbutamol, aerosol, 100g, dos disparos al presentarse una crisis,
presentando alivio y mejora de la sintomatologa
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio
Presenta rinorrea hialina desde hace una semana con predominio matutino,
dolor torcico lacerante despus de la tos. Prurito nasal intermitente desde
hace ocho aos, aumentando en intensidad ante la presencia de una cuadro
gripal, congestin nasal desde hace una semana exacerbada con el frio.
Disnea de esfuerzos, desde infancia, al subir escaleras o correr distancias
intermedias, asi como al despertar. Sibilancias con predominio matutino y
estertores con predominio vespertino.
Se interrogaron rinolalia, epistaxis, hemoptisis, vmica y pseudovomica,
disfona, afona, cianosis, dolor torcico, los cuales fueron negados.
Aparato digestivo
Aparato cardiovascular
disnea e esfuerzo referido en sistema respiratorio
se interrogaron palpitaciones, dolor precordial, disnea paroxstica, apnea,
cianosis, acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope, lipotimias y edema, los cuales
fueron negados
Aparato renal y urinario
se interrogaron dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria,
polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, caractersticas
del chorro, nictmero, goteo terminal y edema, los cuales fueron negados
Aparato genital femenino
se interrogaron leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones
menstruales, alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o
bisexual), mtodo de proteccin contra enfermedades (infecciones) de
transmisin sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia,
perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y citologa cervical
alterada, los cuales negados.
Sistema endocrino
se interrogaron intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de
volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y aumento o prdida de peso, los cuales fueron negados.
Sistema hematopoytico y linftico
Refiere fatigabilidad y disnea continua desde hace dos aos, acompaadas de
sueo no reparador, asi como somnolencia que interfiere con sus actividades
cotidianas
Se interrogaron palidez, disnea, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias,
adenomegalias, los cuales fueron negados.
Piel y anexos
se interrogaron coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo,
uas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
Musculoesqueltico
Se interrogaron mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha,
hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin de movimientos y
deformidades,
Sistema nervioso
Cefalea intermitentes desde hace un mes, en la regin bitemporal, tipo
opresivo, irradindose a la regin frontal , llegando a 4/7 en la escala del dolor ,
aumentado en eventos adversos o estresantes.
Se interrogaron paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos
anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos
rganos de los sentidos
Se interrogaron alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato, del gusto y
del tacto (hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en el odo, los
cuales fueron negados
Esfera psquica
se interrogaron tristeza, euforia, terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias,
delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apata. Cambios en relaciones personales, los cuales fueron
negados
Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y
modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).