Terapia C.C 9. Cari PDF

Terapia Cognitivo Conductual
4 grado. 2016-2017 Cari Blanco Rodrguez
TEMA 9. ADICCIN A SUSTANCIAS ILEGALES
1. INTRODUCCIN
El consumo de drogas y sus consecuencias son un problema de salud pblica importante. El desarrollo de programas de prevencin y tratamiento eficaces es un tema prioritario.
Modelo Biopsicosocial: modelo de referencia para el abordaje de las drogodependencias. Es el marco conceptual ms adecuado para analizar las interacciones entre el ambiente y
los factores biolgicos implicados en las conductas de consumo de drogas, con independencia de la sustancia. Su idea bsica es que la probabilidad de que una persona consuma una
droga o llegue a ser adicto no se relaciona slo con las propiedades farmacolgicas de la sustancia y su efecto en el cerebro, sino tambin con procesos psicolgicos bsicos de
aprendizaje y socializacin, as como con el contexto social y cultural en el que el individuo se desenvuelve.
La inclusin de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales es imprescindible tanto para el anlisis de la gnesis y manifestacin de las conductas de uso de drogas, como para el
diagnstico y tratamiento de este problema.
Tratamientos Psicolgicos: parte central y crtica para el tratamiento efectivo del abuso y dependencia a las drogas. Determinadas tcnicas psicolgicas estn avaladas
cientficamente; en particular, la Terapia Cognitivo Conductual combinada o no con apoyo farmacolgico. La descripcin de los trastornos por abuso de sustancias de los sistemas de
clasificacin diagnstica (en particular, el DSM), ya asume la centralidad del modelo psicolgico, si tenemos en cuenta que de los 11 criterios para el diagnstico de los trastornos
relacionados con sustancias, slo dos tienen que ver con aspectos fisiolgicos (tolerancia y abstinencia).
Intervencin Psicolgica: esencial en la prevencin y tratamiento de las drogodependencias. Las tcnicas de manejo de contingencias (MC), de exposicin y de prevencin de
recadas son los componentes crticos de estos programas. El MC es el conjunto de procedimientos ms eficaz para el tratamiento de los problemas de abuso y dependencia de
drogas. Su eficacia se basa en combinar la manipulacin de contingencias artificiales y naturales.
Las contingencias naturales se movilizaran con las estrategias de entrenamiento en habilidades sociales, habilidades para el rechazo de drogas, cambios en el estilo de vida,
terapia de pareja, etc. Por su parte, las terapias basadas en el uso de incentivos (vouchers) a cambio de la abstinencia se situaran en el polo de las contingencias artificiales.
Los tratamientos situados ms cerca del polo natural podran tener ms ventajas, al menos en lo que se refiere a la abstinencia a largo plazo, ya que las contingencias naturales
son las que, al final, deben mantener cualquier cambio teraputico. No obstante, la conducta operante es altamente sensible a la precisin de las contingencias que la controlan,
y una ventaja de los tratamientos ms cercanos al polo artificial es que estas contingencias pueden ser manipuladas de forma ms precisa que las naturales.
2. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA
El DSM-5 incluye, al igual que su antecesor, el DSM-IV-R, dos tipos de diagnsticos en el captulo dedicado a los trastornos por uso de sustancias: el relacionado con el patrn de
consumo de las drogas y los que describen sndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el SNC (intoxicacin, abstinencia y trastornos mentales inducidos).
Ambos diagnsticos se aplican a las 10 sustancias que recoge: alcohol, cafena, cannabis, alucingenos (incluyendo fenciclidina -PCP-), inhalantes, opiceos, sedantes e hipnticos o
ansiolticos (en el DSM-IV-R los sedantes se consideraban de forma separada), estimulantes, tabaco y otras sustancias.
El diagnstico de trastorno por consumo de una sustancia se aplica a las diez clases incluidas en este captulo, excepto a la cafena. El diagnstico se alcanza mediante la
aplicacin de 11 criterios conductuales, cognitivos y fisiolgicos, que indican que el individuo contina consumiendo la sustancia a pesar de los problemas relacionados con ella.
Los criterios son los mismos para todas las categoras de sustancias, pero para determinadas drogas, algunos sntomas son menos sobresalientes, y en algunos casos no se aplican
todos los sntomas (ej, el criterio de abstinencia no se especifica para los trastornos por uso de fenciclidina, alucingenos o inhalantes).
El diagnstico slo debe hacerse si durante algn momento en los 12 meses previos o de un modo continuo han estado presentes 2 o ms de los 11 criterios.
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Los criterios pueden dividirse en tres grupos:

Del 1 al 4 se refieren al patrn conductual compulsivo inherente a la adiccin a las drogas, caracterizado por dos fenmenos, el craving o experiencia subjetiva de desear o
necesitar consumir drogas y la falta de control (la incapacidad para resistir el craving).
Del 5 al 9 se centran en el uso de drogas a pesar de los efectos adversos (la prdida de reforzadores).
Del 10 al 11 tienen que ver con aspectos fisiolgicos (tolerancia y abstinencia).
El DSM-5 reconoce de forma explcita la dimensionalidad de los trastornos por uso de sustancias estableciendo 3 patrones de gravedad segn los criterios que se cumplan:
leve (2 o 3 criterios), moderada (4 o 5) y grave (6 o ms). Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustancia son similares a los del DSM-5.
La CIE-10 contiene bsicamente los once puntos del DSM-IV, pero los condensa en 5 criterios.
Intoxicacin por sustancias: aparicin de un sndrome reversible especfico de cada sustancia debido a su reciente ingestin. Los cambios psicolgicos o comportamentales son
debidos a los efectos fisiolgicos directos de la droga sobre el SNC; se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus.
Abstinencia: presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiolgicos y cognoscitivos, debido al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes
cantidades de la droga. El sndrome especfico de la sustancia provoca un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad del sujeto en reas importantes de su vida.
Los trastornos relacionados con el consumo de drogas y los que describen sndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el SNC implican con frecuencia
el uso simultneo o secuencial de varias de ellas. Cuando se cumplen los criterios para ms de un trastorno relacionado con sustancias, se recomienda que se realicen varios
diagnsticos. Estos trastornos se asocian con importantes costes sociales, personales y econmicos. En 2013, se estimaba que 24,6 millones de estadounidenses mayores de 12 aos
eran usuarios recientes (ltimo mes) de drogas ilegales (9,4% de la poblacin). El cannabis es la droga ilegal ms consumida, con una prevalencia en el ltimo mes del 7,5%. Las
drogas de prescripcin son consumidas por el 2,5% de la poblacin (ltimo mes) mayor de 12 aos y la cocana por el 0,6%.
Las estimaciones del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanas (EMCDDA) en poblacin adulta (de 15 a 64 aos) de la Unin Europea, sealan que casi una cuarta parte de la
poblacin, ms de 80 millones, han probado drogas ilegales en algn momento de su vida. La droga ms consumida es el cannabis (75,1 millones), siendo ms bajas las estimaciones
referentes a la cocana (14,9 mill), las anfetaminas (11,7 mill) y la MDMA (11,5 mill). Los niveles de consumo a lo largo de la vida varan de unos pases a otros, desde un tercio de los adultos
en Dinamarca, Francia y el Reino Unido hasta un 8% en Bulgaria, Rumana y Turqua.
El cannabis es la droga ilegal ms consumida en todos los grupos de edad. 14,6 mill de europeos jvenes de 15 a 34 aos (el 11,7% de este grupo de edad) haban consumido
cannabis en el ltimo ao, siendo la cifra correspondiente de 8,8 millones entre los de 15 a 24 aos (15,2% de este grupo de edad). Alemania, Espaa y Reino Unido muestran una
reduccin o prevalencia estable del cannabis en la ltima dcada; frente a un aumento en Bulgaria, Francia, Dinamarca, Finlandia y Suecia. En torno al 1 % de consumidores de
cannabis lo hacen de forma intensiva (consumo diario o casi diario de cannabis, el realizado durante 20 das o ms del ltimo mes). Cerca de tres cuartas partes de ellos tienen de
15 a 34 aos y ms de tres cuartas partes son hombres. Es la droga que se notifica con ms frecuencia como la razn principal para iniciar un tratamiento de drogodependencia por
primera vez en Europa. En los pases con los niveles ms elevados de prevalencia, es una parte considerable de las urgencias relacionadas con drogas. En Espaa, el nmero de
urgencias relacionadas con el cannabis aument de 1.589 (25% de todas las urgencias relacionadas con drogas) en 2008 a 1.980 (33%) en 2011.
La cocana es la droga estimulante ilegal ms consumida en Europa. Entre los consumidores, estn los integrados en la sociedad, que suelen esnifar cocana en polvo en contextos
recreativos, y los marginados, que se administran cocana por va parenteral o fuman crack, a menudo junto con opioides (EMCDDA, 2015). Unos 2,3 mill de jvenes de 15 a 34 aos
(el 1,9% de este grupo de edad) consumieron cocana en el ltimo ao. La cocana fue citada como droga principal por el 13% de los consumidores que iniciaron tratamiento
especializado en 2013 y por el 16% de los que iniciaron tratamiento por primera vez. Existen amplias diferencias entre los pases, concentrndose ms del 70% de los
consumidores de cocana en solo tres de ellos: Espaa, Italia y el Reino Unido.
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Se estima que 1,3 mill (1%) de adultos jvenes (de 15 a 34 aos) consumieron anfetaminas en el ltimo ao. La mayora de los pases europeos han experimentado una situacin
relativamente estable con respecto a las tendencias en el consumo. Las excepciones son Espaa y Reino Unido, donde se observa una reduccin significativa en la prevalencia desde
el ao 2000. Las estimaciones nacionales de prevalencia del consumo de alucingenos, anestsicos y sedantes, como LSD, ketamina, GHB y hongos alucingenos se mantienen
bajas. En Espaa, la prevalencia de consumo de ketamina en el ltimo ao es del 0,3% entre adultos jvenes.
El consumo de alto riesgo de opiceos se estima en el 0,4%, lo que supone 1,3 mill de consumidores problemticos en Europa en 2013. Los consumidores de opiceos, sobre todo
herona, como droga principal representan el 46% de todos los consumidores de drogas que iniciaron tratamiento especializado en 2013 en Europa y el 20% de los que iniciaron
tratamiento por primera vez. En general, parece que se ha reducido la iniciacin en el consumo de herona y que esto repercute ahora en la demanda de tratamiento. Una
preocupacin cada vez mayor es el uso de opiceos distintos a la herona: ms del 10% de los consumidores de opiceos que iniciaron servicios especializados de tratamiento en
2013 fueron tratados por problemas relacionados principalmente con estas sustancias, como por ejemplo, la metadona, la buprenorfina y el fentanilo.
En Espaa, la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas (EDADES, 2013) realizada por el Plan Nacional sobre Drogas, muestra que:
Cannabis: es la droga ilegal ms consumida entre la poblacin de 15 a 64 aos, aunque con una tendencia levemente descendente. El 6,6% de la poblacin de entre 15 y 64 aos ha
consumido esta sustancia en el ltimo mes y el 2,2% tiene un consumo problemtico (el 25% de los que han consumido en el ltimo ao).
Hipnosedantes: La tendencia creciente de su consumo es un dato preocupante. El 8,9% de la poblacin adulta los ha usado alguna vez en el ltimo mes. Adems, el porcentaje de
mujeres que consume hipnosedantes en el ltimo ao duplica el porcentaje de hombres consumidores (16% frente a 8,5%).
Cocana: Su consumo desciende ligeramente tras su alza desde 1995 hasta 2005 y una posterior estabilizacin. El 10,2% de la poblacin la ha consumido alguna vez y el 1 % la ha
usado en el ltimo mes.
Herona: su consumo se mantiene muy bajo (0,1 % de la poblacin en el ltimo ao) y no muestran cambios con respecto a las ediciones previas.
Otras sustancias como el xtasis, anfetaminas y alucingenos, mantienen un consumo estable, situndose siempre por debajo del 1 % de la poblacin.
El consumo de todas las sustancias es ms prevalente en hombres salvo para los hipnosedantes (ms consumidos por las mujeres). El policonsumo es el patrn cada vez ms prevalente
en Espaa (y en el resto de Europa), ya que el 50% de los consumidores de sustancias consumen dos o ms drogas. El alcohol est presente en el 90% de los policonsumos.
Los trastornos por consumo de drogas tienen una estrecha relacin con otros trastornos mentales, esquizofrenia, trastornos de ansiedad y del estado de nimo, trastornos de la
personalidad, etc. La comorbilidad con trastornos del Eje 1 y 11 incrementa la probabilidad de problemas laborales, deterioro neuropsicolgico, infeccin por VIH y hepatitis,
disfuncin social, violencia, encarcelamiento, pobreza, y pobre calidad de vida. Clnicamente es importante valorar la presencia de comorbilidad ya que, por lo general, los pacientes
con diagnstico dual presentan una mayor dificultad en el tratamiento y un peor pronstico.
Explicacin de la alta prevalencia de comorbilidad: Es posible que uno de los trastornos pueda incrementar directa o indirectamente el riesgo de aparicin del otro, o bien que la
comorbilidad entre el uso de drogas y otro trastorno mental pueda surgir por causas o riesgos comunes. Este tipo de pacientes requieren intervenciones especficas (psicolgicas
y/o farmacolgicas) que incrementen la probabilidad del xito teraputico. Un factor muy importante en la evaluacin de la psicopatologa de los pacientes adictos es el hecho de
que las sustancias consumidas pueden producir, por s mismas, sintomatologa psquica que puede confundirse con un trastorno mental genuino. Por ejemplo, una psicosis txica
paranoide, ocasionada por anfetaminas o drogas de sntesis, puede confundirse con una esquizofrenia y una dependencia a sedantes puede pasar por un cuadro depresivo. As
mismo, las drogas pueden precipitar y hacer aparecer trastornos mentales graves latentes. Por ejemplo, una dosis excesiva de cannabis puede precipitar una esquizofrenia en una
personalidad lmite ya de por s vulnerable. O todo lo contrario, sntomas psicopatolgicos definidos pueden mitigarse temporalmente con el uso de drogas; por ejemplo, una
persona depresiva que consuma estimulantes. Aun cuando dichos trastornos sean consecuencia del abuso de drogas, los adictos que los presentan responden peor a los
tratamientos convencionales y debe tenerse en cuenta a la hora de planificar el tratamiento.
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3. MODELOS EXPLICATIVOS
Modelo Biomdico Tradicional: subyacente a los dos sistemas de clasificacin mencionados, sostiene que la dependencia de una o varias drogas es una enfermedad crnica de
carcter recidivante. El concepto de adiccin como enfermedad progresiva y crnica (por lo tanto incurable) entiende este trastorno como una manifestacin sintomtica de una
disfuncin bioqumica subyacente (a menudo gentica), dando gran importancia a la dependencia fsica y a la explicacin gentica. La adiccin es debida a los cambios en las funciones
y estructuras cerebrales, por lo que, fundamentalmente, es una enfermedad del cerebro. El objetivo principal del tratamiento debe ser invertir o compensar dichos cambios.
Las consecuencias de esta perspectiva son bastantes claras.

No se aplica el concepto de curacin, ya que la supuesta vulnerabilidad biolgica siempre est presente y pueden ocurrir recadas. Las recadas no deben ser vistas como un
fracaso del tratamiento sino como el resultado de la evolucin crnica del trastorno en su relacin, no siempre eficaz, con una supervisin y un tratamiento continuados en el
tiempo. En este sentido, las recadas son pruebas de la cronicidad del trastorno.
No hay recuperacin en ausencia de tratamiento. El carcter crnico del trastorno y la prdida de control asociada hacen que el paciente fracase al intentar dejar la sustancia
por s mismo. El tratamiento por tanto, es la nica respuesta posible. No hay posibilidad de mantener un contacto auto-controlado permanente con la droga. El objetivo del
tratamiento debe ser siempre la abstinencia, dado que el contacto del sujeto con el txico producir la inmediata recada.
Desde esta perspectiva, se considera imposible el consumo controlado de las personas que han sido dependientes de una sustancia, mediante la argumentacin de que o bien
estamos ante un diagnstico insuficiente o errneo, o bien hay que dudar de la exactitud de los informes.
Modelo Biopsicosocial: frente al modelo mdico tradicional (an hoy muy presente), ha ido ganando espacio desde los aos 70. Es un modelo multifactorial e integrador de las
tres dimensiones bsicas que concurren en el individuo: biolgica, social y psicolgica, Inicialmente propuesto por Engel para el estudio de los trastornos psicopatolgicos, tena
como pretensin atacar el reduccionismo biolgico imperante, haciendo que la atencin y la investigacin no fueran ciegas a los aspectos psicolgicos y sociales, esenciales para la
explicacin de la conducta humana.
Es el modelo de referencia para el abordaje de las drogodependencias. Su idea bsica es que la probabilidad de que una persona consuma una droga o llegue a ser adicto no
se relaciona slo con las propiedades biolgicas de la sustancia y su efecto en el cerebro, sino tambin con procesos psicolgicos bsicos de aprendizaje y socializacin, as
como con el contexto social y cultural en el que el individuo se desenvuelve.
Sugiere que la etiologa del consumo y posterior adiccin se debe a la interaccin de factores fsicos o biolgicos (genticos, neuroqumicos, fisiolgicos, etc.), sociales (ej,
disponibilidad, ambiente familiar o los valores grupales de los adolescentes) y psicolgicos (determinados patrones de personalidad y la historia de aprendizaje). Algunos
factores actuaran como protectores y otros como factores de riesgo. La inclusin de estos factores es imprescindible para analizar la gnesis y manifestacin de las
conductas de uso de drogas, as como para el diagnstico y tratamiento.
Al ser slo un modelo, no puede considerarse una formulacin terica acabada que d explicacin detallada de todo el ciclo de la conducta adictiva, en cualquier contexto.
Los modelos guan las hiptesis y las propuestas tericas, pero no las sustituyen. A partir de ellos, las formulaciones particulares (combinaciones especficas de sus
elementos) que explican la adquisicin o no de uno u otro tipo de conducta adictiva y las variables que la controlan, han de ser examinadas en cada caso y momento particular.
Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerir un anlisis funcional que explique las relaciones entre estos elementos.
Modelo Psicosocial: la traslacin del modelo biopsicosocial al campo de las conductas adictivas ha dado como resultado diversas formulaciones tericas. Un ejemplo de ello es
este modelo, descrito por Pomerleau, e inicialmente dirigido para explicar cmo se inicia y se mantiene la conducta de fumar. Segn este modelo, las conductas de consumo se
encuentran en funcin de las interacciones con el contexto, vulnerabilidad individual y las consecuencias.
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Las variables incluidas bajo la denominacin de contexto (estmulos exteroceptivos e interoceptivos) vendran
dadas desde los modelos de aprendizaje clsico y operante, y se combinaran con las variables reforzadoras
identificadas bajo consecuencias. La conducta incluira tanto los comportamientos relacionados con el
consumo de drogas, como el rechazo de las sustancias y la resistencia a consumir. La vulnerabilidad o
susceptibilidad incluye factores genticos, las influencias socioculturales y la historia de aprendizaje.
En el diagrama propuesto, se sugieren interrelaciones funcionales:

Flechas oscuras: indican asociaciones crticas que denotan relaciones muy cerradas, como las que se dan en las
conductas y las contingencias reforzadoras y los efectos de estas consecuencias sobre la conducta que la precede.
Lneas claras: indican elementos correlacionales y moduladores. Por ejemplo, las consecuencias de una conducta
pueden cambiar el contexto instigando una conducta motora que modifique el ambiente o el estado interoceptivo, Modelo Bioconductual del consumo de drogas
mientras que los factores de susceptibilidad pueden influir, no slo en cmo afecta el contexto, sino tambin en la
intensidad y el tipo de conducta que ocurrir en unas circunstancias particulares o en qu sentido sern las
consecuencias que siguen a esa conducta.
El modelo biopsicosocial propone un marco conceptual que se ajusta mejor a los datos empricos que otros modelos, ya que permite que los posibles factores precipitantes del
consumo de drogas puedan considerarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el mantenimiento y el desarrollo de un problema de abuso o dependencia. La
importancia relativa de las diferentes variables no es la misma en cada grupo individuo particular e, incluso, vara a lo largo de las distintas fases y patrones de consumo de un
consumidor. Es decir, la contribucin de los diferentes factores tambin depende de la fase en la que la persona se encuentre dentro del proceso de dependencia. Por ejemplo, puede
ser que factores sociales ejerzan mayor influencia en la decisin inicial de experimentar con las drogas, que factores biolgicos puedan contribuir a las diferencias en la sensibilidad y
tolerancia de las sustancias y que, posteriormente, factores psicolgicos y microsituacionales sean crticos en la determinacin del cese o continuacin del consumo de las mismas.
EL PAPEL DEL REFORZAMIENTO
En el modelo bioconductual, las contingencias asociadas a las conductas de uso o abstinencia a las drogas juegan un papel determinante en la explicacin de las mismas. Existe evidencia
emprica de que las drogas pueden funcionar eficazmente como reforzadores positivos de las conductas de bsqueda y auto administracin y de que los principios que gobiernan otras
conductas controladas por reforzamiento positivo son aplicables a la auto-administracin de drogas. Es decir, la conducta de auto-administracin de drogas obedece a las mismas leyes
que gobiernan la conducta normal en situaciones similares. Una conclusin de estos estudios es que sita a los trastornos por abuso de sustancias dentro del cuerpo de los principios
psicolgicos existentes, que permiten analizar dichas conductas como una variable dimensional dentro de un continuo que ira desde un patrn de uso espordico no problemtico o con
escasos problemas, hasta un patrn de uso grave con muchas consecuencias aversivas.
La dependencia fsica puede ser importante al explicar el consumo, pero no es un factor necesario para las conductas de auto-administracin y tampoco es suficiente por s misma para
explicar el uso y abuso de drogas. Es decir, las drogas son reforzadores positivos, independientemente del sndrome de abstinencia y de la dependencia fsica. Una evidencia ms
definitiva es el hecho de la auto-administracin de una gran variedad de sustancias psicoactivas, en las que no se han observado seales de abstinencia o stas son muy tenues.
Respecto a los tratamientos, los xitos en los aos 70 con alcohlicos y adictos a otras sustancias demostraron la eficacia de las intervenciones basadas explcitamente en los principios
del reforzamiento y que el uso de drogas por sujetos con dependencia severa poda ser modificado a travs del empleo sistemtico del manejo de contingencias (reforzamiento y castigo).
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IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
Frente a otros enfoques reduccionistas, las consecuencias de esta perspectiva son varias y diversas:
El concepto de adiccin no implica necesariamente que la persona adicta nunca sea capaz de abandonar la conducta en cuestin, incluso sin necesidad de tratamiento. Fenmeno
como el auto-cambio o recuperacin natural demuestran esta posibilidades. El paso de un consumo de riesgo a uno de bajo riesgo o a la abstinencia es bastante comn.
Al igual que sucede con otros trastornos, las adicciones pueden evolucionar favorablemente, si se producen las condiciones que determinen, en cada caso, el cambio de conducta.
Otra consecuencia es el diferente enfoque con el que debe tratarse prevencin. A pesar de que la prevencin goce de gran predicamento en las polticas pblicas anti-droga, su
desarrollo e implantacin son claramente precarios. La prevencin de las drogodependencias tiene una perspectiva casi totalmente psico-social con importantes repercusiones
en los mbitos legal, educativo y comunitario. A diferencia de la prevencin de las enfermedades infecciosas, los componentes biomdicos no son relevantes. Ese no significa
que la prevencin sea ineficaz sino que debe enfocarse desde una perspectiva ms compleja y multifactorial.
Los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a muchas reas del funcionamiento del individuo y, por tanto, requieren de un abordaje multimodal, que incluya aspectos
biolgicos, conductuales y sociales. Algunos componentes del tratamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de la sustancia, mientras que otros se deben
centrar en las condiciones que han contribuido o que han sido el resultado de consumo de drogas. De la misma manera, los objetivos del tratamiento incluyen la reduccin del
uso y los efectos de las sustancias, la reduccin de la frecuencia y la intensidad de las recadas y la mejora del funcionamiento psicolgico y social, que es consecuencia y causa
del consumo de drogas.
Esta centralidad de los tratamientos psicolgicos dentro de las intervenciones teraputicas en las conductas adictivas no implica menoscabar la importancia de los abordajes
sociales o biolgicos. La conducta es el producto de mltiples factores, entre los que se encuentran los biolgicos y sociales. Sin embargo, el estudio individual de la conducta
adictiva exige un anlisis funcional de las relaciones que existen entre los distintos factores y la conducta, con lo que la visin psicolgica se convierte inevitablemente en la
perspectiva dominante en el campo del tratamiento.
Esta perspectiva, se resalta pues el carcter central y necesario de los tratamientos psicolgicos en la concepcin y planificacin de las intervenciones teraputicas efectivas
en las drogodependencias. La propia descripcin de los trastornos por abuso de sustancias de los sistemas de clasificacin diagnstica (en particular, el DSM), ya asume la
centralidad del modelo psicolgico, si tenemos en cuenta que de los siete criterios para el diagnstico de la dependencia, slo los dos primeros tienen que ver con aspectos
fisiolgicos.
Los resultados de los tratamientos psicolgicos (en particular, el manejo de contingencias) muestran cmo los principios del reforzamiento pueden incrementar
significativamente las tasas de abstinencia a las drogas. Las tcnicas de manejo de contingencias (incluyendo las estrategias de entrenamiento en habilidades, que tratan de
incrementar la disponibilidad de reforzadores alternativos al consumo de drogas) son los procedimientos ms eficaces para el tratamiento del abuso de drogas.
La posicin dominante del modelo biopsicosocial en la explicacin de los trastornos psicolgicos y psicopatolgicos hace imprescindible su incorporacin en el diseo tanto de las
estrategias de investigacin, como de prevencin y tratamiento. Su utilizacin como gua terica en la investigacin permite formular una explicacin ms consistente con los datos
que surgen del anlisis emprico del ciclo de las conductas adictivas (adquisicin, mantenimiento y extincin o abandono). La incorporacin a los protocolos de tratamiento de este
tipo de problemas es imprescindible si se quieren poner en juego todos los factores que la investigacin ha considerado relevantes para que las intervenciones sean efectivas.
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4. EVALUACIN
La evaluacin clnica de los trastornos adictivos producidos por sustancias ilegales, sigue los mismos principios, mtodos y tcnicas que subyacen a su utilizacin en cualquier
otro mbito de la Psicologa Clnica. La concrecin de sus caractersticas especficas est condicionada por los objetivos que persigue.
Screening y Diagnstico.
Segn su finalidad primordial se pueden establecer 3 tipos de evaluacin clnica (Rohsenow, 2008) Formulacin de Caso y Tratamiento.
Anlisis de la Evolucin y del Resultado del Tratamiento.
Screening: est encaminado a facilitar la deteccin de casos con diverso riesgo de generar el trastorno. Esa deteccin es esencial en el mbito de
la deteccin precoz, tanto en contextos preventivos como clnicos.
Dos instrumentos de inters son el DAST (Drug Abuse Screening Test) y el DUSI (Drug Use Screening Inventory). En Espaa, dentro del mbito
de las drogas ilegales, el Grupo de Investigacin de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo ha traducido y validado el CPQ (Cannabis
Problems Questioanaire), de especial inters, ya que est dirigido a la poblacin juvenil. un segmento en el que este tipo de intervenciones precoces
puede resultar ms necesaria.
SREENING Y
DIAGNOSTICO Diagnstico: su objetivo es definir la naturaleza del problema adictivo a la luz de los criterios que establecen los diferentes sistemas nosolgicos,
principalmente el DSM y la CIE. Como pasa en otros trastornos psicopatolgicos, en lo que se refiere al DSM IV. el instrumento ms indicado es la
SCID (Structured Clinical Interview For DSM IV Axis I Disorders) en su versin. para el paciente, y en lo que atae a la CIE, la entrevista de
referencia es la CIDI (Composite International Diagnostic Interview). Ambas entrevistas proporcionan informacin clnica de inters sobre la
presencia de comorbilidad psicopatolgica. Sin embargo son largas, requieren entrenamiento para su aplicacin y no abarcan toda la informacin
necesaria para la planificacin del tratamiento.
Pretende conocer fundamentalmente la severidad del problema, as como poner de manifiesto las condiciones tanto internas como relacionales que
hacen que una persona comience y mantenga el consumo de una sustancia, a pesar de los graves problemas fsicos, psicolgicos y sociales que sufre.
FORMULACIN
DE CASO Y La evaluacin deber estar orientada a establecer los objetivos de la intervencin, permitiendo establecer la forma ms efectiva y eficiente de
TRATAMIENTO alcanzar la meta teraputica.
Se puede incluir aqu la evaluacin de expectativas, situaciones de alto riesgo, habilidades de afrontamiento, medidas que indican alteracin en
situaciones interpersonales, o la valoracin de la afectacin psicopatolgica, mdica o la situacin laboral.
La evaluacin de la evolucin y el resultado del tratamiento busca conocer la modificacin en variables crticas que son el objetivo la intervencin,
tales como la reduccin o supresin del consumo, la mejora en el entorno de las relaciones interpersonales, laborales o sociales, o el cambio favorable
EVOLUCIN Y en el sufrimiento psicopatolgico o las consecuencias fsicas del consumo de sustancias.
RESULTADO DEL
TRATAMIENTO Se abordar con mayor detenimiento las caractersticas de la evaluacin para la formulacin de caso y del resultado del tratamiento
correspondientes a la intervencin bajo el Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) ms Terapia de Incentivo, que es el tratamiento de
referencia que se ha seleccionado para el abordaje de las adicciones a drogas ilegales.
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LA EVALUACIN EN EL PROGRAMA PROPUESTO

Los procedimientos de evaluacin buscan caracterizar al paciente (datos sociodemogrficos, naturaleza del problema, actitud hacia el tratamiento) y valorar la conducta de consumo, las
conductas que mantienen el hbito y los posibles trastornos mdicos, neuropsicolgicos y psicopatolgicos que pueda padecer. Segn la edad del paciente puede haber variaciones en el tipo
de pruebas que se utilizan.
PROCEDIMIENTOS BSICOS
1. Historia Clnica Bsica 1. historia clnica bsica en la que figuren los siguientes apartados e instrumentos:
a. Hoja de primer contacto: datos sociodemogrficos y de contacto
b. Gravedad de la adiccin (ASI - Addiction Severity Index)
Hoja de Primer Contacto: pretende obtener los datos identificativos del cliente. c. Problemas de abuso o dependencia del alcohol
Recoge informacin sobre el motivo de consulta, quin lo deriva, asistencia forzosa o no d. Disposicin para el cambio y el tratamiento (SOCRATES)
e. Trastornos psicopatolgicos
al tratamiento, el uso actual de drogas, la situacin laboral, el nivel educativo, el estado
f. Afectacin neuropsicolgica
civil, la existencia o no de hijos y personas con las que convive.
2. Anlisis funcional de las conductas de consumo de sustancias
3. Anlisis funcional de las conductas prosociales
ASI (Addiction Severity Index): se estn conociendo los primeros datos psicomtricos
4. Anlisis funcional de las conductas problemticas asociadas al consumo
de su versin 6. Es una prueba heteroaplicada de rpida aplicacin, 45-60 minutos. La a. Situaciones de recada
evaluacin de la gravedad del problema se realiza en 7 reas: (1) estado mdico b. Problemas de comunicacin y relacionales con las personas significativas
general, (2) situacin laboral y financiera, (3) consumo de alcohol, (4) consumo de otras 5. Anlisis bioqumicos del uso de sustancias
dogas, (5) problemas legales, (6) familia y relaciones sociales y (7) estad psicolgico. Es 6. Proceso teraputico
til adems para la evaluacin de la necesidad de tratamiento para cada rea y en a. Registro de analticas e incentivos
general, para evaluar los resultados de las intervenciones. b. La escala de satisfaccin
Se utiliza desde hace aos en varios programas clnicos y de investigacin, donde se ha constatado su validez y alta fiabilidad Se puede estimar la gravedad de los problemas de
1os pacientes con una fiabilidad media de 0,89. Esta fiabilidad es alta en cada una de las siete reas y en subgrupos de pacientes divididos segn la edad, sexo y otras
caractersticas. El EUROPASI (European adaptation of a multidimensional assessment instrument for drug and alcohol dependence) es una adaptacin europea del ASI, que
tambin ha obtenido muy buenos resultados de fiabilidad y validez.
Consumo de Alcohol: es bastante frecuente en las personas que consumen drogas ilegales, y los problemas asociados a su abuso pueden interferir en los objetivos de tratamiento.
Por ello, se debe conocer la posible existencia de un trastorno por uso de alcohol. Existen diversos: instrumentos de screening que pueden utilizarse para ese fin.
El AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). es uno de los instrumentos ms eficientes. Consta de 10 tems, y su aplicacin lleva unos dos minutos. Realizado por
encargo de la OMS, y su especial finalidad es ayudar a los mdicos de cabecera a identificar de forma precoz los casos de uso y abuso de alcohol entre sus pacientes diarios.
Hay una versin espaola en Leonard (1990). Tambin puede utilizarse el MAST (Michigan Alcoholism Screening Test), que tiene 25 tems. Su aplicacin dura unos 8 minutos.
Anlisis de la Disponibilidad para el Cambio: es importante en la conceptualizacin del caso. El tratamiento CRA es flexible y adaptativo. Su aplicacin debe adecuarse al
conocimiento que tengamos de las necesidades y motivaciones individuales. Para esta funcin, la escala SOCRATES (Stages of Change R.eadiness and Treatment Eagerness Scale)
puede ser til. Evala 3 dimensiones de la motivacin para el cambio: reconocimiento del problema, ambivalencia y cambios ya puestos en marcha para modificar la situacin.
Evaluacin de Trastornos Psicopatolgicos o Afectacin Neuropsicolgica: puede ser muy relevante para determinar la gravedad del caso y para orientar algunas medidas de
tratamiento adicionales. En el caso de los trastornos psicopatolgicos, tanto el BDI II, como el SCL-90-R, o el SCID se usan frecuentemente. La evaluacin neuropsicolgica se
centra en el mbito del anlisis de las funciones ejecutivas.
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2. Anlisis Funcional de las Conductas de Consumo de Sustancias
La lgica del anlisis funcional se ensea a los pacientes con el fin de que entiendan los determinantes de su conducta y la lgica del tratamiento.
Aqu es importante introducir la nocin de craving, segn la cual es normal que las personas adictas sientan una urgencia imperativa de consumir cuando se encuentran en ciertas
situaciones, que puedan estar condicionadas por eventos internos o externos. Esas urgencias de consumo son de tiempo limitado y pueden ser convenientemente afrontadas sin recurrir al
uso de la droga.
El anlisis funcional pretende que los usuarios aprendan a identificar los sucesos que disparan esa conducta de
Descubriendo los Motivos por los que Consumes Cocana
craving. Adems, ser til para el desarrollo de estrategias encaminadas a evitar, prevenir o afrontar esas
situaciones. Su utilizacin es continua durante toda la intervencin. En las primeras etapas, su finalidad principal es
conocer los condicionantes del comportamiento de consumo, en las etapas posteriores resulta til para prevenir y/o
analizar las recadas o las dificultades para poner en marcha los cambios.
1. Identificar las situaciones de riesgo o precipitantes que condicionan el uso de la sustancia. Se busca que el
paciente se d cuenta de que el consumo de droga es ms probable en unas situaciones que en otras. Estas
situaciones precipitantes pueden estar conformadas por determinadas personas, lugares, momentos u
horas del da, por disponer de ms o menos dinero, por la realizacin de determinadas actividades, por el
consumo de otras drogas como el alcohol o por la existencia de determinados sentimientos o estados de
nimo, entre los factores ms comunes.
2. Describir detalladamente la conducta que sucede tras el precipitante. La conducta de consumo es una de
las ms probables. pero no es la nica posible.
3. Sealar las consecuencias positivas y negativas tras el consumo. Entre las consecuencias positivas
encuentran los efectos fisiolgicos y psicolgicos a corto plazo producidos por la droga (sentirse mejor,
ms tranquilo, olvidar los problemas, mantener relaciones sociales ms estrechas, sentirse con ms
energa, tener nuevas experiencias sexuales, etc). Las negativas son ms a medio plazo y tienen que ver
con la adopcin de un estilo de vida poco saludable, y problemas en todos los planos: social, econmico.
laboral, familiar y personal (reduccin de la autoestima, empeoramiento del estado de nimo,
experimentacin de problemas asociados con la ausencia de la droga en el organismo, etc).
Formulario de Anlisis Funcional
La puesta en marcha del anlisis funcional comienza con la entrega al paciente del formulario:
Descubriendo los motivos por los que consumes cocan. Su cumplimentacin la hace el paciente con la
ayuda del terapeuta. El objetivo es ayudar al paciente a descubrir la relacin contexto-consumo.
Posteriormente se pide al paciente que complete el Formulario de Anlisis Funcional, con la asistencia
del terapeuta en sus primeros casos.
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3. Anlisis Funcional de las Conductas Prosociales
La aproximacin CRA no se fija slo en las conductas encaminadas al consumo sino tambin las que no estn asociadas a l, y pueden reportar consecuencias positivas para el paciente.
Las conductas pro-sociales deben verse en su contexto. No todas las situaciones facilitan el desarrollo de este tipo de conductas. Los objetivos de este tipo de anlisis consisten en
ayudar al paciente a identificar conductas (pro-sociales) agradables no asociadas al consumo, identificar desencadenantes positivos para la conducta pro-social, identificar las
consecuencias negativas a corto plazo de la conducta pro-social, identificar las consecuencias positivas a largo plazo de la conducta pro-social e identificar una actividad de la vida real
relacionada con aumentar la actividad pro-social y comprometerse a llevarla a cabo.
Puede suministrarse al paciente una lista que nos ayude a determinar qu conductas pro-sociales se encuentran dentro de su mbito de inters, para posteriormente ayudarle a
encontrar la forma en que puede realizarlas. Un ejemplo de listado de actividades pro-sociales puede encontrarse en el folleto del programa ACRA (Adolescent Community
Reinforcement Approach), titulado Qu ms puedo hacer?
DESENCADENANTES Ejemplo de Anlisis Funcional de este tipo de Conducta
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4. Anlisis Funcional de las Conductas Problemticas asociadas al Consumo
Situaciones de Recada. Su anlisis funcional sigue la misma lgica que para las conductas de consumo. No todas las situaciones generan las mismas probabilidades de recada. El
anlisis de la cadena conductual que conduce a la recada es un importante. Los objetivos son evaluar los sistemas de alerta temprana, aprender a analizar e interrumpir la cadena
de eventos que llevan a una recada, ser capaz de decir no a las drogas o al alcohol de forma asertiva, y cambiar los patrones de pensamiento y conducta desadaptativos,
sustituyndolos por formas adaptativas de responder a los desencadenantes de las recadas. El Formulario de Anlisis Funcional anterior puede ser til.
Problemas de Comunicacin y Relacionales con las Personas Significativas. Se trata de conocer las habilidades comunicativas del paciente, as como los principales problemas de
relacin que encuentra con las personas significativas de su entorno.
Para evaluar los mbitos y la gravedad del problema, en pacientes adultos, se puede
utilizar la Escala de Satisfaccin Relacional, cuya cumplimentacin se ve facilitada
por una lista de ejemplos que se proporcionan en una Hoja de Ejemplos
.
Ejemplos de Actividades
Asociadas con las Relaciones
Escala de Satisfaccin de las Relaciones
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Para los adolescentes, se usa la Escala de Satisfaccin para valorar tanto la relacin Escala de Satisfaccin con las Relaciones (Versin para el adolescente)
como sus habilidades de comunicacin con sus padres y cuidadores.
Una vez evaluadas las reas problema y la calidad de la relacin y comunicacin, se analizan las
cadenas de conducta que llevan a la ineficacia en la comunicacin y a la insatisfaccin.
Todo ello permitir introducir las tcnicas de comunicacin bsicas del CRA, que podrn mejorar la
satisfaccin del paciente en los mbitos en los que se aprecie una mayor necesidad
5. Anlisis Bioqumicos de Uso de Sustancias
Los anlisis de laboratorio para detectar el consumo de drogas son imprescindibles tanto para la
evaluacin inicial como para el desarrollo del proceso teraputico. Cumple dos funciones bsicas:
Ser un indicador objetivo sobre el estado y la evaluacin del sujeto.
Reforzar la habilidad y esfuerzo del paciente para resistir y afrontar el deseo de consumir.
Existe una amplia gama de procedimientos de laboratorio para realizar controles de drogas. Algunos
aspectos relativos a la utilidad y limitaciones de estos test en el contexto clnico son:
Utilidad: La determinacin de la concentracin de una droga en sangre, tiene una alta

correlacin con las concentraciones en otros tejidos en el momento en el que se toma la
muestra. No ocurre lo mismo en lo que respecta a la determinacin de drogas en otros tejidos
o fluidos. Con las muestras de orina se tiene en cuenta el consumo ocurrido varias horas o das
antes de la toma de la muestra, mientras que los anlisis de pelo tienen una vida media de
varias semanas o meses. Estas diferencias en la vida media de los distintos tipos de muestra
determinan, en gran medida, la utilidad clnica de cada una de ellas.
Los tests de sangre son de especial importancia en contextos en donde interesa conocer la intoxicacin aguda o las reacciones por sobredosis; los test de orina en contextos
clnicos de tratamiento;, el anlisis de muestras de pelo sera de inters cuando se desea detectar el consumo de drogas en largos periodos de tiempo (por ejemplo, en los
estudios de seguimiento).
Su utilizacin es esencial en el tratamiento de las drogodependencias a sustancias ilegales. En el caso del CRA, sobre todo si se utilizan incentivos, el uso de pruebas analticas
bioqumicas es imprescindible.
Limitaciones: La fiabilidad de algunos test, en especial los de orina, no es absoluta. En concreto, son relativamente frecuentes lo falsos positivos en sujetos que no han consumido
drogas. Este es el caso ms frecuente en el cannabis, dado que el THC (delta-9-tetrahidrocannabinol) tiende a acumularse en el tejido graso, y si se ha consumido de forma intensa y
durante mucho tiempo, es posible que despus de un amplio perodo de abstinencia, las pruebas sigan dando positivo.
Son vlidos slo para aquellas sustancias que detectan. Si se desea conocer el consumo de varias sustancias encarecera el anlisis.
La mayora de los test de drogas no son tiles para identificar la adiccin a una sustancia o el dao producido por sta, sino que slo pueden detectar el uso, ms o menos
reciente de drogas. Estos problemas, junto con el grado de invasividad de alguno de los test son los inconvenientes ms importantes para su utilizacin en el mbito clnico.
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6. Proceso Teraputico
Existen muchos formularios de control del proceso del

tratamiento en CRA con uso de incentivos. Este es un tipo de
evaluacin que permite analizar la evolucin del paciente, as
como establecer procedimientos de control sobre lo realizado
en el tratamiento.
Existen instrumentos que evalan lo realizado en cada sesin

y procedimiento, hacen de registro de analticas e
incentivos, resumen de forma sinttica los progresos que va
haciendo el paciente en cada una de las reas de intervencin Hoja de Progresos y Gua de Sesin Grupal
-1: empeor; 1: sigue igual; +1: mejor; 0: sin problemas
e incluso que evalan la calidad de la intervencin del
terapeuta por parte de un supervisor.
Uno de los ms interesantes es la Hoja de Progresos y Gua de Sesin. Su finalidad es registrar la evolucin del paciente en cada apartado de la intervencin (cocana, alcohol, otras
drogas, empleo/educacin, familia/apoyo social, actividad social/ocio, problemas psicopatolgicos, problemas legales y problemas mdicos). Adems sirve para establecer los objetivos
especficos de las sesiones futuras en funcin de las crisis o problemas detectados.
5. REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS
La eficacia de los tratamientos psicolgicos para el tratamiento de la adiccin a sustancias ilegales, est avalada cientficamente.
Las guas de referencia en este campo, publicadas por organismos como el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) americano y el Instituto Nacional para la
Excelencia Clnica y Sanitaria (NICE) ingls, destacan las intervenciones psicolgicas como componentes crticos en el tratamiento de las drogodependencias.
Estas intervenciones estn dirigidas a promover la abstinencia a travs de diferentes tcnicas, tales como el entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante situaciones
precipitantes del consumo, el uso de incentivos contingentes a la abstinencia, la reduccin de la reactividad que causan algunos estmulos estrechamente relacionados con el
consumo, o el incremento de la motivacin para dejar de consumir.
En el Programa de Tratamiento Propuesto, las intervenciones que se describen no son excluyentes, si no intervenciones complementarias que pueden integrarse dentro del plan
individualizado de tratamiento del paciente.
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)
Surge del inters en la influencia del estilo teraputico (fundamentalmente la empata) y no tanto de las tcnicas utilizadas en el tratamiento en los resultados del mismo. Es un protocolo
de intervencin que pretende promover el cambio comportamental a travs de diferentes tcnicas y ejercicios que fomenten un balance decisional en el paciente, dirigido por el terapeuta.
En el caso del abuso o dependencia de sustancias, el terapeuta debe ayudar al paciente a resolver la ambivalencia entre el consumo o no de sustancias presente al inicio del tratamiento. La
intervencin consiste en una evaluacin inicial estandarizada seguida de entre dos y cuatro sesiones individuales de tratamiento. Durante las sesiones iniciales de tratamiento, el terapeuta
estimula el debate sobre el uso de sustancias del paciente para promover el cambio inicial utilizando la informacin recogida en la evaluacin. Posteriormente, se sugieren y discuten
estrategias de afrontamiento en situaciones de riesgo y se contina con tcnicas que promueven el compromiso para mantener la abstinencia.
Componentes Activos de la EM: El estilo teraputico basado en la empata y el reforzamiento diferencial de las verbalizaciones del paciente relacionadas con el cambio.
Aspectos formales del estilo teraputico que promueve la EM:
o Promover la empata.
o Desarrollar discrepancias entre la conducta actual del sujeto y sus expectativas futuras, entre lo que es y lo que le gustara ser.
o No asumir un papel autoritario durante la terapia.
o Utilizar estrategias persuasivas en lugar de coercitivas.
o No emplear etiquetas diagnsticas.
o Enfatizar la responsabilidad personal en la solucin.
o Apoyar la autoeficacia.
o Evitar discusiones con el paciente para evitar sus resistencias.
Estrategias: Preguntas abiertas, escucha activa, resumir cada cierto tiempo lo que dice el paciente, asentir de forma sincera en momentos importantes y reforzar las
verbalizaciones del paciente dirigidas al cambio.
Este enfoque ha sido utilizado con xito en individuos dependientes de la marihuana en combinacin con terapia cognitiva-conductual pero en el caso de otras sustancias ilegales,
los resultados no son consistentes.
En general, parece ser ms eficaz para involucrar a los consumidores de drogas en el tratamiento y para incrementar la retencin que para producir cambios en el uso de drogas.
Su uso combinado con otras intervenciones, parece una buena estrategia para aquellos sujetos resistentes al cambio o con baja motivacin inicial.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES/ PREVENCIN DE RECADAS
Es un procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro con gran arraigo en el tratamiento de la drogodependencia. Desarrollado inicialmente para el tratar la adiccin al alcohol, su
uso se ha extendido a todo tipo de sustancias. Su objetivo es que el paciente identifique los precipitantes o factores de riesgo que desencadenan el consumo para poder evitarlos o
afrontarlos con xito. Se trata de que el paciente deje de consumir y, una vez abstinente, evite las recadas poniendo en marcha las estrategias aprendidas en el tratamiento.
El planteamiento que subyace a esta estrategia es que el paciente carece de las habilidades para identificar y enfrentarse a las situaciones sociales e interpersonales de riesgo, por lo que
los aspectos fundamentales de este tratamiento son los siguientes:
o Uso del anlisis funcional: el es detectar lo antecedentes y consecuentes que provocan y mantienen el consumo de sustancias. Esta herramienta se utiliza tambin durante la fase
de intervencin con el objetivo de que sea el propio paciente el que analice su consumo de drogas bajo un modelo funcional. El paciente aprende a reconocer las situaciones de
riesgo o estados en los que e ms vulnerable ante el consumo de sustancias para evitar estas situaciones de riesgo o afrontarlas cuando no pueden ser evitadas.
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o Entrenamiento en habilidades: Su objetivo es que el paciente afronte de forma ms eficaz las situaciones de riesgo detectadas mediante el anlisis funcional. En funcin de las
necesidades del paciente se trabajar con unas u otras habilidades (de comunicacin, de afrontamiento, para el rechazo de consumo de drogas, de solucin de problemas o
habilidades sociales). El entrenamiento se realiza durante las sesiones de tratamiento mediante procedimientos estndar de modelado, ensayo, feedback y puesta en prctica en
situaciones concretas que sean significativas para el paciente.
Existen varios protocolos o paquetes de tratamiento que han sido desarrollados siguiendo este modelo:
El protocolo de intervencin de Catherine Carroll para la adiccin a la cocana bajo el nombre de Terapia Cognitivo-Conductual (Cognitive Behavioral Treatment. CBT) ha
mostrado su eficacia frente a otras intervenciones como la Terapia Interpersonal, la psicoterapia de apoyo con o sin Disulfiram o los programas de 12 pasos. Los parmetros de la
CBT estn perfectamente delimitados.
Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contexto externo y una duracin de entre 12-16 sesiones (en unas 12 semanas). Contempla la aplicacin de sesiones
recuerdo durante 6 meses tras finalizar la primera fase de tratamiento.
Los ingredientes activos de la CBT son: anlisis funcional del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento del craving, solucin de problemas,
afrontamiento de emergencias, habilidades de afrontamiento, examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo, identificacin y afrontamiento de las
situaciones de riesgo y empleo de sesiones extras para el entrenamiento en habilidades.
El Programa de Reforzamiento Comunitario (Community Reinforcement Approach, CRA) es un programa de entrenamiento en habilidades desarrollado inicialmente para el
tratamiento del alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973); ms tarde adaptado para el abordaje de la adiccin a la cocana (Budney y Higgins, 1998). Busca el cambio teraputico
manipulando las contingencias naturales que pueden estar influyendo en el mantenimiento de la adiccin y utilizando reforzadores naturales (familiares, recreativos, vocacionales)
para facilitar el proceso.
Los componentes especficos de la CRA varan dependiendo de las necesidades individuales de los pacientes, pero habitualmente se trabajan estrategias para reducir las
barreras del tratamiento, asesoramiento vocacional para pacientes desempleados, identificacin de antecedentes y consecuentes del uso de drogas y conductas
alternativas saludables, terapia conductual de pareja, entrenamiento en habilidades para reducir el riesgo de recadas y terapia con disulfiram para individuos con
problemas con el alcohol. A pesar de su xito de forma aislada para el abuso o dependencia de diferentes sustancias, se ha aplicado con mayor frecuencia acompaado de
un protocolo de manejo de contingencias (CRA ms Terapia de Incentivo).
En relacin a la eficacia diferencial de este tipo de intervencin en las distintas sustancias ilegales, el entrenamiento en habilidades es uno de los modelos de intervencin que ha
mostrado una mayor eficacia para la adiccin a la cocana, tanto de forma aislada como combinado con manejo de contingencias, por lo que puede considerarse como un
tratamiento de primera eleccin.
En el caso de la adiccin a la herona, la mayora de estudios han sido con pacientes que reciban tratamiento con agonistas o antagonistas opiceos, mostrando que el
entrenamiento en habilidades favoreca la abstinencia y mejoraba el cumplimiento de objetivos teraputicos y el funcionamiento psicosocial de estos pacientes. Este tipo de
intervencin parece ser ms eficaz en aquellos pacientes adictos a opiceos que presentan tambin sintomatologa psiquitrica.
En el caso de los trastornos por consumo de cannabis, los resultados de los escasos estudios publicados apuntan a que este tipo de pacientes tambin se beneficia del
entrenamiento en habilidades y teniendo en cuenta la ausencia de alternativas teraputicas para este tipo de adiccin, este modelo puede considerarse, junto con el manejo de
contingencias, el tratamiento recomendado.
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MANEJO DE CONTINGENCIAS (MC)
Es un tipo de intervencin conductual que entiende el consumo de sustancias como una conducta operante susceptible de ser modificada por los mismos principios que cualquier otro
comportamiento. Estos programas se basan en la administracin de reforzadores contingentes a la abstinencia haciendo incompatible el consumo de sustancias y la obtencin de
recompensas por parte de los pacientes que reciben estas intervenciones.
Se basa por tanto en 3 principios generales: seleccionar y monitorizar frecuentemente la conducta objetivo, proporcionar reforzadores tangibles cuando se realiza la conducta
objetivo y eliminar los reforzadores cuando la conducta objetivo no ocurre.
Los Programas de MC:

Exigen ciertas condiciones para que su aplicacin sea acertada: conocimiento por parte de los pacientes de las condiciones del programa, consistencia en la aplicacin del programa
de reforzamiento y que la programacin inicial se respete da ada. Para seleccionar la conducta reforzada el terapeuta debe poder comprobar de forma objetiva que dicha
conducta se ha realizado. El consumo se puede monitorizar fcilmente mediante analticas, pero en caso de utilizar otro tipo de objetivos teraputicos se deber buscar un sistema
que nos asegure que el paciente ha hecho lo que se le ha pedido o no, sin ningn tipo de duda. La contigidad temporal (la inmediatez entre la monitorizacin de la conducta y la
entrega de los reforzadores) y el desvanecimiento sucesivo del programa de reforzamiento son aspectos clave para que la conducta se instaure con xito y se mantenga una vez
retirado el programa.
Seleccionan como conducta objetivo la abstinencia a la sustancia problema. De esta forma, cuando la analtica es negativa (ausencia de droga), el paciente recibe un reforzador
pactado previamente; si es positiva, no recibira el reforzador y en ocasiones, podra tener alguna consecuencia negativa asociada. Adems de reforzar la abstinencia, los
programas de MC han sido empleados para reforzar otros objetivos teraputicos en los que no es necesario monitorizar el uso de drogas. Se trata de conductas que compiten con
el consumo y por lo tanto ayudan a alcanzar la abstinencia. Estas conductas variarn en funcin de las necesidades de cada paciente y de su plan de tratamiento.
Reforzadores utilizados: uno de los sistemas ms habituales es aquel en el que los pacientes ganan vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la conducta
objetivo. Adems de los vouchers; otros reforzadores son: dinero en efectivo, privilegios clnicos, acceso a empleo o alojamiento tras un periodo inicial de abstinencia o reembolso
y descuentos sobre las tarifas estipuladas de la terapia.
Los tratamientos que incorporan MC han demostrado tener mejores resultados que otro tipo de intervenciones teraputicas en el abordaje del abuso y de la dependencia de
distintas sustancias por lo que se presentan como tratamientos de primera eleccin para el abordaje de las drogodependencias.
Protocolos de intervencin que incorporan el uso de MC para el tratamiento de la adiccin a sustancias ilegales:
Programa de Reforzamiento Comunitario + Terapia de Incentivo (CRA plus vouchers). Es el primero y ms conocido. Desarrollado por Higgins en los aos 90, integra el
programa CRA, con un programa de MC en donde los pacientes pueden ganar vales canjeables por determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del
programa, a cambio de mantenerse abstinentes.
Se desarroll como intervencin para la adiccin a la cocana aunque se ha utilizado con xito con otro tipo de sustancias. Los objetivos teraputicos van dirigidos a realizar
cambios en el estilo de vida en 4 reas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y rea vocacional. La estructura y los parmetros del
programa estn perfectamente descritos. Los componentes de la terapia son varios y el orden o el nmero de sesiones dedicado a cada uno de ellos varan dependiendo de las
necesidades del paciente. La eficacia de este protocolo de intervencin ha quedado patente a travs de multitud de ensayos clnicos.
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Lugar de Trabajo Teraputico (Therapeutic Workplace). Es una versin particular del empleo de MC. Utiliza el salario como reforzador contingente a la abstinencia y a otras
conductas ligadas a la participacin en un mdulo de empleo (puntualidad, aprendizaje, productividad y otras conductas profesionales). Se ha utilizado con pacientes adictos a
opiceos en programas de mantenimiento con metadona. Silverman en varios estudios con seguimientos de hasta ocho aos mostraba la eficacia de esta intervencin para
incrementar las tasas de abstinencia y mejorar el funcionamiento psicosocial en este tipo de poblacin.
A pesar de la escasa literatura en el caso de cannabis, parece que las intervenciones que incorporan MC obtienen mejores resultados que las intervenciones aisladas basadas en modelos
tradicionales de entrenamiento en habilidades. Los resultados de estudios sugieren que el MC es el componente activo fundamental durante la fase de tratamiento, incrementando las
tasas de abstinencia y retencin, mientras que el entrenamiento en habilidades acta como ingrediente activo en el post-tratamiento. El MC tambin es til en el caso de adolescentes
con abuso o dependencia del cannabis. El uso de MC junto con otras intervenciones como CBT, Entrevista Motivacional o intervenciones conductuales familiares parece una alternativa
eficaz de tratamiento para jvenes con trastornos por consumo de sustancias.
Los programas de MC han mostrado su utilidad y eficacia en el tratamiento de las adicciones.

No obstante, la generalizacin del uso de estas tcnicas no es la esperada si nos atenemos a los datos de eficacia en estudios empricos. Esto se debe fundamentalmente a dos
razones: coste econmico que conlleva la puesta en marcha de estas intervenciones y, la adaptabilidad de este tipo de programas a contextos comunitarios.
Una estrategia para reducir costes asociados al uso de estos programas es solicitar donaciones a instituciones pblicas y privadas, en forma de bienes y servicios y usarlas como
reforzadores. A pesar de que esta estrategia se menciona en diversas revisiones como una opcin viable, son muy pocos los que efectivamente han puesto en marcha un protocolo
de bsqueda de recursos. En el estudio de (Amass y Kamien, 2004) se describen los procedimientos seguidos para solicitar donaciones dirigidas a un programa de manejo de
contingencias para mujeres embarazadas fumadoras en norte Amrica. En nuestro pas, se utiliz esta misma estrategia para conseguir la financiacin necesaria para poner en
marcha un programa de MC. Por otra parte, hasta hace pocos aos, todos los estudios clnicos publicados haban sido llevados a cabo en Estados Unidos y en contextos de
investigacin muy controlados, por lo que la adaptabilidad a contextos comunitarios necesitaba cierto apoyo emprico.
Adems de los estudios citados publicados por el Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo y desarrollados en centros de Proyecto Hombre, el estudio de
Snchez-Hervs (2010), muestra la eficacia de este tipo de intervencin en un contexto sanitario pblico espaol y la adaptacin del mismo a un contexto de intervencin
comunitaria.
EXPOSICIN A ESTMULOS
Las tcnicas de intervencin basadas en la exposicin a claves (Cue Exposure Theory, CET) estn orientadas a reducir la reactividad ante las claves mediante procedimientos de
exposicin y extincin. Las investigaciones muestran cmo la exposicin a claves puede producir deseo de consumo y precipitar el mismo. Sin embargo, pocos estudios han utilizado
esta metodologa por la dificultad que supone la generalizacin de la extincin fuera del marco del tratamiento. En este sentido, algunos autores proponen que la utilidad fundamental
de la extincin pasiva es la de permitir una realizacin ms efectiva de las habilidades de afrontamiento, minadas en ocasiones por la intensa reactividad ante los estmulos
relacionados con la droga. As, la exposicin pasiva constituira la primera fase de la intervencin, la cual debera ser complementada por estrategias activas de intervencin, como por
ejemplo, entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento, que incrementasen las posibilidades del sujeto de no consumir en estas situaciones.
Hablamos, por tanto, de unas tcnicas orientadas fundamentalmente a la prevencin de recadas que pueden ser incorporadas en programas de tratamiento ms amplios que provean
a los pacientes de las estrategias complementarias para iniciar y mantener la abstinencia a largo plazo. A pesar de la escasa literatura y la falta de consenso acerca de cules son los
parmetros adecuados (duracin de la exposicin, intensidad o saliencia de los estmulos, criterios de extincin, etc.), los estudios clnicos que han utilizado tcnicas de exposicin a
claves siguen, a grandes rasgos, los siguientes pasos:
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1. Seleccin individual de las claves a las que se expondr cada sujeto en funcin de su historia de consumo y/o preferencias.
2. Elaboracin de una jerarqua de exposicin comenzando por los estmulos o situaciones que producen menos deseo.
3. Seleccin del tipo de respuesta que se tendr en cuenta para evaluar la reactividad. Por lo general, se utiliza el deseo subjetivo de consumo
del paciente o craving.
Tcnica de Exposicin 4. Seleccin del criterio de extincin en funcin de la medida de lnea base y de la reactividad que lleguen a producir las claves.
a Estmulos 5. Exposicin a los tems de la jerarqua con el procedimiento correspondiente (en vivo, fotografas, vdeos, realidad virtual, etc.).
6. La exposicin puede ser totalmente pasiva, en la que nicamente se buscan respuestas de habituacin, o activa, donde la exposicin se
acompaa de estrategias de afrontamiento entrenadas previamente
7. Durante la exposicin es necesario garantizar que el paciente no tenga conductas de escape, fundamentalmente, de desatencin estmulo.
8. Se utilizan tareas para casa en las que se programa una exposicin en vivo con prevencin de respuesta.
La modalidad de exposicin (en vivo, en imaginacin, fotografas videos, realidad virtual, etc.) determina en gran medida la capacidad de los estmulos para producir deseo de
consumo y de que las respuestas de habituacin o extincin se generalicen fuera del contexto teraputico. Un campo investigacin reciente se interesa por el desarrollo de nuevos
procedimientos de exposicin haciendo uso de tecnologas avanzadas como la realidad virtual (RV). Su principal ventaja frente a otros mtodos es que los sujetos no tienen la
sensacin de ser observadores externos, sino de formar parte de los entornos, incrementando as la sensacin de realismo. Las investigaciones han aportado expectativas
razonablemente positivas sobre la utilidad de esta herramienta para la mejora de las tcnicas de exposicin a claves.
Aunque algunos estudios muestran resultados esperanzadores en algunas sustancias ilegales (ej, cocana), se desaconseja en la adiccin a opiceos y no hay estudios que lo hayan
utilizado para el tratamiento del uso o abuso del cannabis. Son necesarias nuevas investigaciones que determinen la eficacia de estas tcnicas para el tratamiento de la adiccin a
algunas sustancias y, sobre todo, acerca de los parmetros de la exposicin adecuados, que deberan ser resueltos con ensayos clnicos bien controlados.
6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO: PROGRAMA DE REFORZAMIENTO COMUNITARIO + TERAPIA DE INCENTIVO
El programa CRA + Terapia de Incentivo (Budney y Higgins, 1998) est desarrollado originalmente para la adiccin a la cocana por lo que algunos parmetros y componentes del
programa pueden requerir alguna modificacin para el abordaje de otras adicciones.
APROXIMACIN CLNICA Y SESIONES INICIALES
Semanas 1-24: 2 sesiones individuales o grupales a la semana. Se emplean contactos adicionales telefnicos o cara a cara si fueran necesarios.
Parmetros del Tratamiento Semanas 24 en adelante: 1 sesin individual o grupal a la semana, dependiendo de las necesidades del paciente.
Duracin: 12 meses.
Anlisis de orina: 3 veces por semana durante las semanas 1-12; y 2 veces por semana durante las semanas 13-24. Aleatorio el resto de tto.
Flexibilidad
Empata
Estilo Teraputico Implicacin activa
Directivo pero colaborador
Reforzamiento social
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Contrato conductual
Establecimiento de objetivos
Aproximaciones sucesivas
Auto-registros
Tcnicas Premack
Entrenamiento en Habilidades: HH Sociales, Solucin de problemas,
Relajacin, Manejo del tiempo, etc.
Grficos de progresos
Manejo de contingencias
1. Se realiza la analtica
2. El terapeuta anota los resultados de la analtica (grfico de analticas)
Resultado negativo: reforzamiento social y discusin
Resultado positivo: anlisis funcional de la cada ms reciente.
Estructura de 3. Se revisan y evalan los progresos en cada objetivo de tratamiento. Se actualizan los grficos y se discuten los problemas.
las Sesiones 4. Si no existe un progreso adecuado: solucin de problemas.
5. Objetivos para la siguiente sesin (tareas para casa).
6. Entrenamiento en habilidades cuando se considere apropiado.
7. Revisin y evaluacin del tratamiento farmacolgico (ej. Disulfiram) si procede.
8. Se revisan y enfatizan los objetivos para la siguiente sesin.
9. Se cubre la hoja de progresos y la gua para la siguiente sesin.
1. Explicacin del programa CRA con especial hincapi en:

Confidencialidad
Especificidad para problemas de adicciones
Duracin del programa y parmetros del tratamiento
El objetivo es realizar cambios en el estilo de vida
Explicacin del programa de incentivo
Sesiones Iniciales:
2. Entrega de la Agenda y explicacin de su utilidad
Sesin/es de Admisin
3. Instrumentos de evaluacin
4. Elaboracin del listado de problemas y Plan de Tratamiento
Es conveniente que el Plan de Tratamiento se complete en colaboracin con el paciente para que ste se implique en los objetivos
teraputicos. La abstinencia es siempre el primer objetivo del plan de tratamiento. El resto de objetivos se priorizan en funcin
de la gravedad y de la relacin funcional con el consumo.
5. Contrato de abstinencia
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1. Revisar los resultados de todas las analticas del paciente, completar la evaluacin del paciente y revisar la racionalidad del plan de tratamiento.
2. Introducir la nocin de Anlisis Funcional del uso de sustancias y los procedimientos de control estimular para ayudar al paciente a obtener la abstinencia
inicial. Es importante ensear a los pacientes a identificar los antecedentes del uso de cocana y cmo ellos pueden enfrentarse a las situaciones de alto riesgo
Primeras (recordar determinantes de recada de Marlatt y Gordon).
Sesiones 3. Empezar a utilizar la agenda del paciente para organizar el plan de actividades.
4. Iniciar o continuar con el tratamiento de disulfiram, si procede.
5. Organizar y comenzar el programa de tratamiento: discusin de las reas de cambio en los distintos mbitos del estilo de vida basndose en los datos de la
evaluacin previa.
TERAPIAS DE INCENTIVO
Procedimiento de manejo de contingencias que refuerza sistemticamente la retencin y la abstinencia. Los puntos son obtenidos por resultados negativos en los anlisis de orina
y el nmero de puntos se incrementa con cada anlisis negativo. No slo recompensa los negativos aislados, sino que se ofrece incentivos de mayor magnitud para los pacientes que
mantienen periodos largos de abstinencia continuada.
Reconoce que las cadas o deslices aislados son probables durante el tratamiento. El valor de los puntos se incrementa o reduce en funcin de los resultados de las analticas. As,
los pacientes pueden ganar incentivos ms valiosos si obtienen cinco analticas negativas consecutivas; los puntos ya ganados nunca pueden ser perdidos. No se utiliza dinero. Los
vales se canjean por diferentes premios: descuentos en tiendas, entradas, materiales, cursos de formacin, ofertas de empleo, etc. Los beneficios han de ser adecuados, segn la
opinin del terapeuta, a los objetivos de tratamiento individuales, fundamentalmente, la abstinencia de la cocana.
Cada punto ganado tiene un valor entre 0,25 y 0,125 euros

Semanas 1-12: 3 analticas por semana
Primer resultado negativo: 10 puntos
Para las siguientes muestras negativas, el valor de stas se incrementa en puntos (ej. segunda muestra: 15 puntos, tercera: 20 puntos, etc.)
Protocolo Por cada 3 muestras negativas consecutivas el paciente obtiene un extra de 40 puntos
Un anlisis positivo o una ausencia de analtica hacen que el valor de las muestras vuelva al valor inicial de 10 puntos
Cinco analticas negativas consecutivas tras una positiva hacen retornar a. nivel que se haba obtenido previamente
Semanas 13-24: 2 analticas por semana
Se reduce la magnitud del reforzador por cada anlisis negativo. Se pasa a un programa de reforzamiento variable intermitente
La evaluacin del uso de drogas a travs de los anlisis de orina es una parte esencial de la CRA. Resulta eficaz si es administrado de forma
Evaluacin consistente y precisa. La recogida de orina debe realizarse siempre bajo la observacin de personal de la clnica de acuerdo con un programa
Objetiva rgidamente establecido (ej, lunes, mircoles y viernes durante las semanas 1 a 12 y lunes jueves durante las semanas 13 a 24.).
Los niveles de alcohol en el aire expirado tambin son evaluados cada vez que se crea conveniente.
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HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO DE CONSUMO DE DROGAS
Con el objetivo de iniciar la abstinencia, los pacientes han de aprender los lugares, persona y objetos que estimulan el deseo de consumo y cmo evitar o afrontar tales estmulos.
CRA utiliza tres mtodos: Anlisis funcional, Plan de automanejo y Habilidades de afrontamiento (rechazo de drogas)
Se utiliza a lo largo de todo el tratamiento cuando se necesite. Por ejemplo, si se produce una cada, se debe analizar este evento para ensear al paciente
como evitar situaciones similares en el futuro. El paciente debe entender la racionalidad del anlisis funcional para aprender a interpretar su consumo
dentro de un modelo operante susceptible de ser modificado a travs de cambios que realizar desde el primer da de tratamiento.
Ejemplo de entrenamiento en AF
El terapeuta analizar los componentes del AF:
Precipitantes: eventos que ocurren justo antes de que la persona consuma y aumenta la probabilidad de ste. Pueden ser muy obvios o difciles de
Anlisis identificar. Muchas veces, pueden conducir a otras conductas que influyen en el consumo de drogas (ej, pensamientos sobre las potenciales
Funcional (AF) consecuencias del consumo, como: la droga me har sentir mejor, me ayudar a olvidar tal problema....).
Conducta: El consumo es una de las muchas conductas que pueden ocurrir tras un precipitante. El trabajo del paciente es aprender nuevas conductas
que, o bien eviten la situacin de riesgo, o bien la afronten sin consumir.
Consecuencias +: Son experimentadas normalmente tras el consumo. Se le dan al paciente ejemplos de consecuencias positivas habituales.
Consecuencias -: Normalmente se experimentan tiempo despus del consumo. Interfieren con un estilo de vida saludable y tienen que ver con las
relaciones sociales, trabajo, dinero, salud, estados de nimo o autoestima. Forman parte del problema que ha llevado al paciente a pedir ayuda.
A continuacin, el terapeuta debe instruir al paciente sobre cmo realizar el AF con el instrumento Formulario de Anlisis Funcional.
Paciente y terapeuta deben desarrollar un plan de automanejo (solucin de problemas) para afrontar los precipitantes identificados con el AF.
Para ello, se trabaja con el abordaje tradicional de resolucin de problemas:
o Elegir una situacin (precipitante).
Plan de
o Tormenta de ideas de estrategias potenciales.
Automanejo
o Consideracin de los efectos de cada una de las estrategias.
o Calificacin de la dificultad de cada una de las estrategias en una escala desde 1 (muy fcil) hasta 10 (extremadamente difcil).
o Se selecciona una estrategia tras considerar los tres pasos anteriores.
o Se discute cmo se llevar a cabo esa estrategia.
La racionalidad de este mdulo es que ms de 1/3 de las recadas se relacionan con la presin social directa por lo que se trata de entrenar al
paciente en el rechazo de drogas.
Habilidades de
El terapeuta da informacin acerca de formas concretas de rechazar una droga de forma eficaz. Se trabaja con role-playing seleccionando diferentes
Afrontamiento
situaciones en las que el paciente puede tener dificultades para no consumir cocana (encuentro con un amigo consumidor, una llamada de telfono, una
fiesta, etc.). Se trabaja con modelado, ensayo conductual, feedback, problemas y dificultades y tareas para casa.
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CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Entrenamiento en un uso productivo del tiempo. Deben aprender a programar y ejecutar los eventos y actividades a lo largo del da, para que tengan poco
tiempo en donde no tengan nada que hacer y poco tiempo de riesgo disponible.
Al paciente se le entrega una agenda y se le ensea cmo usarla. Los pacientes tienen que hacer una lista con lo que quieren llevar a cabo ese da o hasta la
Manejo de prxima sesin. Se comienza anotando las citas con el terapeuta y progresivamente se anota la programacin semanal basada en los objetivos teraputicos
Tiempo planteados en cada sesin. El terapeuta debe guiar al paciente a hacer una planificacin del tiempo eficiente y realista. Cada vez que se realice una actividad
deben tacharla en su agenda. Al final del da deben comprobar cuantos tems han tachado.
El paciente debe llevar su agenda y la lista diaria a cada una de las sesiones.
Si el paciente no cumple con este ejercicio entre sesiones, se debe insistir en ello y, en todo caso, realizar el ejercicio dentro de cada sesin.
Se centra en incrementar el inters y la participacin en actividades sociales y recreativas que son reforzantes para el paciente y que no implican uso de
drogas. Trata de ayudar a los pacientes a desarrollar las condiciones para tener este tipo de actividades sociales o de tiempo libre.
El primer paso es desarrollar una lista de actividades potencialmente reforzantes que el paciente est interesado en llevar a cabo. El terapeuta
debe ayudar al paciente a travs de las siguientes preguntas:
Actividades actuales
Actividades reforzantes del pasado
Cosas que el paciente siempre quiso hacer, pero que nunca lleg a realizar.
Consejo en Actividades
Sociales y de Ocio
Se puede utilizar un listado de actividades potencialmente reforzantes para analizar el inters de los pacientes en diversas actividades. Este
listado puede realizarse en la sesin o entre sesiones. Una vez identificadas las posibles actividades, deben ser categorizadas en funcin del
inters, coste, tiempo disponible, probabilidad o si requiere ejercicio fsico o es sedentaria.
Un objetivo importante es incrementar el tiempo que pasa con no consumidores y extinguir el contacto con consumidores. El paso siguiente es
hacer una lista de personas que puedan participar en las actividades seleccionadas. Con la ayuda del terapeuta se deben sealar el mayor nmero
de personas posibles entre conocidos, amigos o familiares.
Las tcnicas conductuales para la consecucin de objetivos y el moldeado son las que se aplican para este objetivo. Estos objetivos se incorporan al
plan de tratamiento y son sistemticamente trabajados a lo largo de l. Tambin se le puede ayudar, proporcionndole una lista con actividades
locales, recursos comunitarios, etc. Se debe informar sobre las oportunidades de ocio y sociales disponibles en la comunidad.
Objetivo: ayudar a los desempleados a encontrar trabajo o mejorar la situacin de empleo de aquellos que estn insatisfechos o que tienen un trabajo que
supone una importante situacin de riesgo. Depender de cada caso particular. Algunos de los ms habituales pueden ser los siguientes:
Pacientes desempleados: Hacer un contacto laboral al da; Hacer un currculum; Enviar uno o dos resmenes al da con una carta de presentacin; Ir al
Asesoramiento INEM dos veces por semana; Apuntarse a un curso de formacin; Tomar clases de habilidades de bsqueda de empleo.
Vocacional Pacientes que trabajan demasiadas horas o en horarios irregulares: Trabajar entre 35-50 horas por semana; Establecer un horario ms regular.
Pacientes que tienen un trabajo de alto riesgo o estn muy insatisfechos: Explorar posibilidades de cambio; Enviar currculos; Modificar el contexto
del trabajo para reducir el riesgo; Cursos de formacin laboral.
Al final de la primera sesin, se debe haber establecido un objetivo a largo plazo (ej, trabajar a tiempo completo) y objetivos a corto plazo (apuntarse a un
curso de informtica). Los objetivos se varan cuando sea necesario y, una vez ms, el asesoramiento vocacional se desarrolla durante toda la terapia.
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Realizar cambios en el estilo de vida implicar buscar solucin para muchos tipos de problemas. Los consumidores de drogas se encuentran con
situaciones problemticas que pueden llegar a ser muy importantes si uno no sabe enfrentarse a ellas de forma eficaz.
Objetivo: ensearles a identificar, analizar y encontrar soluciones a los problemas que pueden influir en el proceso de cambio.
Algunos de estos problemas se encuentran al realizar cambios en el estilo de vida, como por ejemplo:
- Dificultad para encontrar tiempo para realizar actividades o hobbies
- Problemas con los nios o con la familia, problemas en el trabajo o problemas legales
Habilidades de Solucin
de Problemas Los pasos en el entrenamiento para la solucin de problemas son los siguientes:
1. Reconocer el problema: ser consciente de que existe una situacin problemtica
2. Identificar el problema: definir el problema de forma especfica\conductual
3. Tormenta de ideas: principios de cantidad, variedad y aplazamiento del juicio
4. Seleccin de la estrategia: la ms eficaz: ms ventajas y menos inconvenientes
5. Evaluar la efectividad: discutir sobre la eficacia de la solucin elegida. Comprobar que sea realista
6. Prctica: realizar por escrito con la ayuda del terapeuta este proceso con varios tipos de problemas
7. Tareas para casa: traer por escrito varios problemas reales resuelto con este procedimiento
Para pacientes que tienen dificultades para: Relacionarse con no consumidores (compaeros de trabajo u otras personas); asistir
Entrenamiento en Habilidades Sociales a determinadas actividades porque no se sienten a gusto; expresar sus sentimientos de una forma adecuada, etc.
Entrenamiento en Asertividad Apropiado para pacientes que tienden a tener un estilo pasivo, o bien agresivo, en las situaciones sociales. Normalmente se
utilizan entre dos y cuatro sesiones
Conducta pasiva, agresiva y asertiva. Consecuencias. Ventajas y desventajas

Resaltar la conveniencia general de utilizar un estilo asertivo, pero que tambin se puede elegir un estilo pasivo o agresivo si la situacin lo requiere.
Definicin de Estilos
Se debe evaluar y ayudar a conocer al paciente el estilo que tiende a utilizar, cuando lo usa, cmo le afecta y qu consecuencias tiene para l.
Terapeuta y paciente eligen 2 situaciones (AF) en las que el paciente les pueden ser tiles estas habilidades y se plantean objetivos para casa.
Al menos 1 o 2 sesiones en los primeros momentos de la terapia. Se trabaja con un cuestionario de conocimientos sobre el VIH/SIDA. Los pacientes
lo completan, se revisa cada tem y se resuelven dudas y respuestas incorrectas. Visionado de un vdeo de educacin sobre el SIDA.
Enfatizar la siguiente informacin:
El uso intravenoso es el factor de riesgo ms importante aunque tambin afecta a otras poblaciones.
Vas de trasmisin: contacto sexual; a travs de la sangre (compartiendo jeringuillas); de madres infectadas a sus hijos.
Prevencin y Educacin Las personas infectadas con el virus pueden no encontrarse mal ni estar enteradas de ello (pero s pueden infectar a otras personas).
del VIH Si el paciente consume en la actualidad por va intravenosa, la nica manera de estar seguro es parar de inyectarse. Si continua, debe usar
jeringuillas nuevas.
Relaciones sexuales sin proteccin es una forma fcil de infectarse (a travs de sangre. fluidos vaginales, semen o fluido pre-eyaculatorio). Si se
desconoce el estado de la otra persona, debe utilizarse siempre preservativo y el espermicida con monoxynol-9, en todo tipo de relacin sexual.
El alcohol y otras drogas pueden aumentar el riesgo porque pueden reducir el sistema inmune y provocar conductas de riesgo.
Entrega de folletos y preservativos y recomendacin de evaluacin Anticuerpos VIH y hepatitis B.
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ASESORAMIENTO EN LAS RELACIONES DE PAREJA
8 sesiones aproximadamente. Consiste, por lo general, en 1 sesin semanal durante 4 semanas, y 1 sesin cada 2-4 semanas el resto del programa.
Se debe explicar el contenido, los objetivos (estar ms satisfecho con las relaciones interpersonales) y la relacin con el consumo de drogas.
Ejercicio de introduccin
Para romper el hielo, se puede empezar preguntando cmo se conocieron y cmo fueron los primeros momentos de estar juntos. Deben decirse el uno al otro
qu era lo que le gustaba o lo que le atraa cuando se conocieron y posteriormente qu les gusta en la actualidad. Slo se permiten comentarios positivos.
Escala de satisfaccin relacional
- Cada miembro la hace por separado. Enfatizar que se evalan los problemas existentes en la actualidad, no en el pasado.
- Se les entrega una lista de ejemplos en reas diferentes.
Sesin 1 - Se recogen y discuten las respuestas y se explica que la escala se pasar en ms ocasiones.
Recuerdo diario para ser agradable
- Los pacientes deben cubrir un formulario durante la semana en la que anotarn detalles agradables que han hecho por su pareja. El ambiente debe
ser relajado y divertido. Se les instruye para que lo cubran cada da y lo pongan en un lugar visible (ej, nevera).
- Para asegurarse de que sea recproco, se pide que, como mnimo, incluyan 10 satisfacciones que propiciaron a su pareja. Se debe enfatizar en que
deben ser concretos (ej, puse una lavadora todas las semanas, la ayud cuando me lo pidi, fui a la compra, la escuch cuando me lo pidi,).En cada
sesin, se revisa el registro y se discute.
En esta sesin y en el resto, se debe revisar la Escala de satisfaccin relacional y discutir brevemente sobre los cambios producidos desde la sesin anterior.
A continuacin, se debe revisar y discutir el listado diario cubierto desde la sesin anterior, resaltando especficamente qu conductas positivas llevaron a cabo
y cmo les afect las conductas del otro. Se empieza as de una forma positiva. Se les instruye para que sigan cubrindolo diariamente.
Formulario de relacin perfecta
Este registro sirve para conocer en qu aspectos les gustara que la otra persona hiciera cambios especficos. Deben ser cambios que podran incrementar la
satisfaccin y la calidad de la relacin. Se trata de identificar conductas concretas para cambiar. As, la otra persona tendr claro qu aspectos se deben
Sesin 2 mejorar. Se debe ayudar poniendo un ejemplo: Si te gustara que tu compaero colaborase ms con la plancha o la aspiradora, podra escribir: Los sbados por la
maana, despus de desayunar, me gustara que aspirases el saln y nuestra habitacin. Tambin, me gustara que planchases la ropa que hubiese en el cesto.
Peticin positiva
Se introduce el concepto de peticin positiva, para ensear cmo pedir cosas a la otra persona incrementando la probabilidad de tener xito. Se muestra la
forma adecuada de hacer peticiones, se practica con el objetivo planteado en el formulario de relacin perfecta y transcribe en el contrato de pareja. En la
siguiente sesin se revisa este objetivo. Se utiliza la estrategia en las siguientes sesiones hasta que se estime conveniente.
Se revisan los progresos o los problemas que hayan podido surgir y plantean nuevos objetivos siguiendo la estructura de las sesiones anteriores.
Entrenamiento en comunicacin
Sesiones 3-4 Se trata de mejorar la comunicacin entre el paciente y su pareja. Se trabaja sobre cmo resolver desacuerdos, cmo solucionar conflictos, cmo poner en
marcha buenas habilidades de escucha y cules son los patrones especficos que generan problemas de comunicacin.
A lo largo de todas las sesiones de pareja, sta debe seguir completando la Escala de relaciones felices, el registro de Recuerdo Diario, cubrir contratos
Sesiones 5-8 recprocos y practicar habilidades de comunicacin. Las ltimas sesiones se espacian ms (quincenal, mensualmente) y se reanudan cuando se considere necesario.
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CONSUMO DE OTRAS DROGAS
El consumo de alcohol o cannabis en pacientes dependientes de la cocana o de la herona es habitual. Igualmente, el consumo de alcohol en pacientes que acuden a tratamiento por
problemas con el cannabis tambin es frecuente. El terapeuta debe plantear al paciente las ventajas de mantenerse abstinente de otras sustancias.
La racionalidad de esta demanda debe ser justificada:
Es muy difcil lograr el objetivo de la abstinencia a la sustancia principal mientras continen abusando de otras drogas.
El uso de otras drogas suele ser un precipitante para el uso de la sustancia principal (por ejemplo, consumo de alcohol y cocana).
La abstinencia de la sustancia principal, les va a ayudar a dejar de consumir otras sustancias.
Deben entender que las consecuencias negativas que ellos esperan por dejar de consumir una sustancia, no se solventarn con el uso de otras drogas.
El abuso de otras drogas puede interferir con los objetivos de cambio del estilo de vida y traer consecuencias aversivas directas.
En caso de que el paciente no acepte esta demanda, pueden firmarse contratos teraputicos en los que el paciente se comprometa a dejar de consumir las sustancias secundarias si
stas interfieren en el tratamiento.
Es la sustancia ms utilizada en los pacientes adictos a sustancias ilegales. La estrategia general para afrontar los problemas del alcohol es la siguiente:
Si se cumplen criterios de abuso o dependencia del alcohol, se recomienda el uso de disulfiram. Se utilizan tambin los procedimientos conductuales necesarios.
Si no cumple criterios de dependencia o abuso, pero existe una clara relacin entre alcohol y droga principal, se recomienda tambin disulfiram y terapia conductual.
Alcohol Si no est de acuerdo con la abstinencia, se debe proponer la restriccin del consumo (pautas de bebida controlada o de bajo riesgo).
Si no est de acuerdo con ninguna de las opciones anteriores, se utilizarn contratos teraputicos.
El uso de disulfiram se realizar bajo supervisin mdica, firmando los formularios de consentimiento correspondientes, y en la medida de lo posible, con protocolos de
verificacin de la toma de disulfiram por parte de alguna persona cercana.
OTROS TRASTORNOS
Muchos pacientes comienzan el tratamiento con cierta sintomatologa depresiva. En muchos casos, estos sntomas son consecuencia del uso de la sustancia y del
sndrome de abstinencia, por lo que remiten espontneamente a las pocas semanas del tratamiento. Para algunos pacientes, los sntomas depresivos continan
despus de la abstinencia. Este protocolo va dirigido a estos pacientes. Debe, adems, acompaarse, cuando fuera necesario de tratamiento farmacolgico.
Evaluacin del riesgo de suicidio
Se debe evaluar inmediatamente el riesgo de suicidio si se cree conveniente por medio de los instrumentos clnicos habituales.
Sintomatologa Monitorizacin de la sintomatologa
Se debe identificar mediante la evaluacin los sntomas depresivos. Aquellos que presenten puntuaciones altas en pruebas como el BDI o tengan una
Depresiva historia de depresin deben ser monitorizados a lo largo de todo el tratamiento. El BDI puede ser administrado cada dos semanas hasta que la puntuacin
se site en un rango normal. Despus de esto, debe ser administrado mensualmente.
Intervencin
La decisin de llevar una terapia especfica para la depresin no debe tomarse hasta que hayan adquirido un periodo relativamente estable de abstinencia
(usualmente de 2 a 4 semanas). Cuando los pacientes no logran la abstinencia y la depresin es concurrente, el tratamiento para sta debe comenzarse
antes de la abstinencia. El protocolo de intervencin recomendado es la terapia conductual de Lewinsohn (1986) Controla tu depresin.
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La sintomatologa ansiosa es, en muchos casos, de carcter social, reactiva a los cambios en el estilo de vida que se le proponen al paciente. Si la ansiedad social
interfiere con los objetivos del tratamiento, el terapeuta debe tratarla mediante una combinacin de entrenamiento en habilidades y relajacin.
Ansiedad Se recomienda el entrenamiento en relajacin progresiva de Jacobson aunque tambin es posible utilizar tcnicas ms sencillas como la relajacin mediante
respiracin profunda. Es importante que el terapeuta ayude al paciente a seleccionar los momentos en que la relajacin puede serle til en relacin al consumo de
drogas pero tambin se deben identificar las reas del paciente (trabajo, familia, situaciones sociales,... ) en las que la tcnica puede mejorar el funcionamiento y
rebajar los niveles de estrs de la persona.
Es un sntoma comn que es importante abordar directamente si ste es persistente; puede interferir en el objetivo de abstinencia y en el cambio de estilo de vida.
Insomnio El terapeuta debe considerar una intervencin especfica para cualquier paciente que tenga dificultades de sueo importantes tras 2-4 semanas de tratamiento.
El protocolo para intervenir y mantener unos hbitos de sueo regulares se basa en una correcta higiene del sueo y en tcnicas de control estimular.
SUPERVISIN
El programa CRA + Terapia de Incentivo debe ser supervisado por un profesional con experiencia en abuso de sustancias y anlisis de conducta.
Los supervisores proporcionan ideas para el plan de tratamiento y para los objetivos de cambio de conducta. Una de sus funciones principales es mantener el tratamiento
focalizado en la dependencia de la sustancia y en aquellos problemas directamente relacionados con ella. Esta poblacin suele presentar multitud de problemas que no estn
directamente relacionados con el consumo y que pueden distraer al terapeuta del objetivo principal.
El estilo del supervisor debe incluir apoyo, feedback, solucin de problemas e instruccin. Pueden promover solucin de problemas en equipo pero siempre dejando claro que la
responsabilidad de los pacientes es de cada terapeuta. Considerando que CRA ms Incentivos requiere una aproximacin teraputica activa que puede requerir mucho esfuerzo, el
supervisor debe actuar como una fuente de apoyo estable, de aliento y de direccin del plan de tratamiento. Para ello se recomiendan sesiones semanales de supervisin y pequeas
reuniones diarias del equipo teraputico.
7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO
En 1999, el National Institute on Drug Addictions (NIDA) public los 13 principios para el tratamiento efectivo de las drogodependencias. Actualmente siguen vigentes y no han sido
cuestionados; de hecho, no se han renovado.
Determinadas tcnicas psicolgicas estn avaladas cientficamente en el tratamiento de las conductas adictivas. La terapia de conducta (incluyendo la formulacin cognitivo-conductual)
cuenta con tratamientos empricamente validados. Los factores relacionados con el desarrollo y mantenimiento de las conductas adictivas son mltiples. De ah que la eficacia de las
estrategias conductuales venga dada por su utilizacin dentro de programas multicomponente, incluyendo la posible utilizacin de terapias farmacolgicas (mediante sustancias agonistas o
interdictoras). Se asume que ambos enfoques funcionan a travs de mecanismos diferentes y que afectan tambin a aspectos distintos del problema. En la actualidad se dispone de
tratamientos conductuales de primera eleccin (tratamientos bien establecidos) para la adiccin severa a las drogas y que las terapias conductuales son componentes crticos para el
tratamiento efectivo de la drogadiccin.
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Este tipo de recomendaciones no es esttica y evolucionar con las investigaciones, pero no hay ninguna razn para aplicar a los pacientes un tratamiento del que, en el mejor de los
casos desconocemos sus resultados. No es justificable que la ignorancia pueda ser la coartada para no ajustarse a lo que la evidencia emprica ha demostrado. Es imprescindible
que los psiclogos se familiaricen con las intervenciones que gozan de mayor solvencia cientfica.
Sin embargo, la lista de tratamientos eficaces tambin ha de ser matizada mediante nuevas aportaciones que aclaren algunos aspectos sin resolver. A pesar de esta relativa
eficacia, en la prctica totalidad de las conductas adictivas, las tasas de recadas a largo plazo siguen siendo altas.
Las futuras lneas de investigacin han de ir dirigidas a resolver algunas deficiencias que mejoren los resultados a largo plazo de los programas.
Entre estas cuestiones destacamos las siguientes:
Dado el gran nmero de individuos con comorbilidad de trastornos psiquitricos y uso de drogas, se requieren mejores mtodos para su diagnstico, incluyendo criterios para
definir la relacin precisa temporal y causal entre el uso de la sustancia y otros trastornos psicopatolgicos.
La investigacin del efecto diferencial de las tcnicas y, sobre todo, de las diferentes combinaciones particulares o de secuencias concretas de los componentes, que
optimicen los resultados con pacientes especficos. Se requieren estudios que utilicen estrategias de desmantelamiento que evalen el impacto relativo de los diferentes
componentes de los programas multimodales, que ya han demostrado su eficacia en el tratamiento de la adiccin a las diferentes sustancias. La identificacin de los procesos de
tratamiento que estn fiablemente asociados con los resultados permitira refinar e incrementar los ingredientes activos del cambio.
Mientras que algunos tratamientos cuentan con una estructura y parmetros bastante precisos (ej, la CRA + incentivo en cocainmanos), otros carecen de precisin a la hora
de delimitar tales parmetros (ej, la PR). Es necesario investigaciones que describan y delimiten la estructura y los parmetros del tratamiento de algunos de estos programas. Es
decir, desarrollar protocolos de intervencin que asegurasen la mxima eficacia y eficiencia de las intervenciones. Los programas de MC no son ajenos a estos problemas. Los
investigadores se plantean la conveniencia de reforzar slo la abstinencia del consumo de drogas, o tambin otras conductas de los pacientes, por ejemplo, la adhesin a
determinadas condiciones del tratamiento (asistencia a las sesiones, adhesin a la medicacin, realizacin de conductas alternativas al consumo, etc.). En este sentido, algunos
estudios sealan que la utilizacin de incentivos contingentes a la adhesin y a la abstinencia es ms eficaz que el reforzamiento slo de la abstinencia.
Otro aspecto tiene que ver con la evaluacin de la duracin ptima del programa de manejo de incentivos y la duracin del impacto de estos procedimientos. La mayora de
estudios utilizan incentivos durante 8-12 semanas, por lo que han sido muy poco evaluados los efectos de programas de MC ms extendidos en el tiempo. Una lnea de investigacin
novedosa es el uso de nuevas tecnologas que faciliten la aplicacin y generalizacin de los programas de MC cuando existe algn inconveniente que dificulta el uso de estos
programas. Sin embargo, y gracias a nuevas tecnologas como las web-cams e Internet, estos pacientes pueden enviar a la clnica una grabacin con su medicin. Otra iniciativa
basada en aplicaciones informticas es la adaptacin del programa de Reforzamiento Comunitario + Terapia de Incentivo a lo que se ha llamado Terapia de Conducta
Computerizada. No slo se automatiza el componente de MC, sino que algunos de los mdulos de entrenamiento en habilidades se llevan a cabo con un ordenador programado en
funcin de las caractersticas individuales del paciente. Esta tecnologa es una forma de abaratar los tratamientos, de utilizar intervenciones basadas en la evidencia cientfica e
incluso como una alternativa para personas que quieran preservar su anonimato o que padezcan algn tipo de ansiedad o fobia social que les impida acudir a un tratamiento
estndar. No se trata por tanto de sustituir el trabajo tradicional de los terapeutas sino de desarrollar nuevos mtodos para solucionar necesidades concretas. Por ltimo, la
mayora de los ensayos de los programas de incentivos han sido llevados a cabo dentro de formatos de terapia individual, pero, de hecho, muchos de los programas de tratamiento
estndar se llevan a cabo en formatos de grupo, por lo que se requieren estudios futuros que evalen la adaptacin de estos procedimientos a contexto grupales.
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El hecho contradictorio de que terapias que han sido bien validadas para el tratamiento de adicciones concretas (ej, programas conductuales y cognitivo-conductuales para el
alcoholismo o la adiccin a la cocana) no han sido bien estudiadas en otras sustancias (como los opiceos). Se apunta la necesidad de comprobar empricamente la validez de
determinadas terapias en el tratamiento de la adiccin a algunas drogas (CRA o PR en el tratamiento de la adiccin a la herona).
Mientras que algunas tcnicas cuentan con abundante soporte emprico con respecto a su eficacia o efectividad, otras se encuentran en una fase previa de experimentacin,
como es el caso de las tcnicas de exposicin a estmulos. Estas tcnicas tienen, a diferencia de otros abordajes teraputicos, una slida fundamentacin terica y que explica los
mecanismos responsables del cambio conductual que produciran. A pesar de esto, no parece que haya sido suficiente para que las intervenciones derivadas de este paradigma
puedan ser considerados como tratamientos de primera eleccin. Es necesario el desarrollo de ensayos clnicos para poder dilucidar si las tcnicas de exposicin a claves como
componente teraputico son o no herramientas eficaces, eficientes y efectivas en las diferentes drogas. Probablemente, uno de los errores haya sido considerar la exposicin a
claves como un tratamiento en lugar de como una tcnica a incorporar en programas de intervencin ms amplios. Una de las crticas que se han hecho a las tcnicas de
exposicin a estmulos es que en la mayora de los estudios la extincin se lleva a cabo en un slo contexto, generalmente en una sala o habitacin de la clnica con estmulos
relacionados con la sustancia. Esto hace que la generalizacin de la extincin sea muy difcil. El uso de nuevas tecnologas, como la RV, puede suplir en cierta medida esta
carencia, ya que recrea entornos similares a los contextos naturales en los que se suele producir la conducta de autoingesta. Los estudios publicados han aportado expectativas
positivas sobre la utilidad de la RV en el tratamiento de estos problemas. No obstante, la mayora de ellos no han avanzado todava hasta la etapa de utilizacin de estas tcnicas
como estrategia teraputica, sino que se encuentran en las fases previas de validacin de las mismas, comprobando la capacidad de los entornos virtuales para provocar y reducir el
craving de los pacientes. Estos estudios necesitan ser completados con otros que den un paso ms e incorporen esta herramienta dentro de programas de intervencin, evaluando
su eficacia empricamente. La RV puede ser atractiva para un determinado segmento de la poblacin, como adolescentes y adultos jvenes, que generalmente no asisten a
tratamiento.
Una lnea de trabajo importante es la que trata de identificar las combinaciones entre las caractersticas de los pacientes y los factores del tratamiento que incrementen la
eficacia de los programas. Nos referimos a las investigaciones sobre la adecuacin paciente-tratamiento (patient-treatment matching), que tratan de buscar la combinacin
idnea entre ambos. Se tratara de desarrollar pautas vlidas y tiles para asignar a cada paciente al programa de tratamiento que se adapte mejor a sus caractersticas y
necesidades. Se subraya, por tanto, la heterogeneidad clnica entre 1 drogodependientes que, a su vez, requerir el desarrollo de tratamientos especializados para subgrupos de
pacientes con necesidades diferentes. Aqu se incluiran los casos en los que coexiste un problema de uso de drogas con otro trastorno psicopatolgico. De hecho, dos de los
principios para el tratamiento efectivo del NIDA hacen mencin indirecta o directa a la necesidad de atender a la variabilidad psicolgica.
No hay un tratamiento nico que sea eficaz para todos los individuos (principio nmero 1).
Los individuos adictos o que abusa de drogas que presentan trastornos mentales coexistentes deberan tener tratamiento para ambos trastornos de forma
integrada (principio nmero 8).
Las variables crticas que afectan a la ecuacin que liga al tratamiento con el sujeto no parecen fciles de detectar. Por el lado del tratamiento se encuentran el setting, la
naturaleza del tratamiento, las cualidades del terapeuta, etc. De parte del individuo estn las caractersticas del patrn comportamental a modificar (historia, factores
intervinientes actuales, expectativas futuras. trastornos psicopatolgicos asociados, motivacin, apoyo social, creencias y actitudes frente al tratamiento, problemas mdicos,
legales y sociales, etc). El ajuste del tratamiento a las caractersticas individuales puede deberse en ocasiones a las condiciones legales, mdicas o sociales del paciente, con el fin
de atender a factores perifricos y no centrales a la modificacin del trastorno adictivo. As puede haber un tratamiento que tenga lugar en un contexto cerrado, por imperativo
legal, hospitalario, por necesidades de control de las consecuencias mdicas del consumo, o comunitario, para satisfacer las necesidades bsicas de alojamiento o manutencin. Sin
embargo, sern fundamentalmente variables psicolgicas las que aconsejarn el tipo y la forma del tratamiento dirigido a cambiar el patrn de conducta adictivo en cada individuo.
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Estudios recientes subrayan la utilidad de la evaluacin neuropsicolgica en la evaluacin clnica de los pacientes, en la eleccin y adaptacin del tratamiento e, incluso, en la
mejor comprensin de caractersticas clnicas centrales en los trastornos adictivos. La evaluacin neuropsicolgica de las personas que demandan tratamiento por consumo de
drogas puede constituir un factor pronstico importante. El deterioro de las funciones cognitivas se ha asociado a un menor porcentaje de finalizacin del tratamiento y a un
mayor ndice de recadas. Varios estudios han puesto de manifiesto la importancia del estado neuropsicolgico sobre los ndices de retencin en los programas de tratamiento. La
inclusin de la evaluacin neuropsicolgica como una herramienta adicional en la evaluacin pretratamiento podra ayudar a detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de
abandono o recada, lo que facilitara la eleccin y adecuacin del tratamiento a cada caso en particular, as como la identificacin de factores de riesgo asociados a un peor
pronstico.
El desarrollo de intervenciones psicolgicas eficaces para el tratamiento del abuso y/o la dependencia al cannabis es especialmente importante, teniendo en cuenta la alta
prevalencia de este problema y las limitadas opciones para abordarlo en la actualidad. Los tratamientos cognitivo-conductuales (prevencin de recadas, habilidades de
afrontamiento, y las tcnicas motivacionales) han mostrado ser eficaces en algunos ensayos clnicos. Sin embargo, las tasas de recada sugieren que muchos participantes no
obtienen resultados positivos a largo plazo, lo que indica que este mbito de investigacin sigue siendo una prioridad. Estudios recientes demuestran que el uso de incentivos junto
con la terapia cognitivo-conductual puede ser una opcin efectiva.
Se ha avanzado mucho en la investigacin en torno al consumo de drogas en adolescentes (mtodos e instrumentos de evaluacin y las intervenciones especficas para esta
poblacin). Pero a pesar de estos progresos, se requiere de investigacin para el desarrollo y la implantacin de intervenciones conductuales eficaces con jvenes y adolescentes.
Por una parte hay una carencia general de instrumentos apropiados de deteccin precoz y evaluacin comprehensiva adaptados a las necesidades de los jvenes, lo que
recorta las capacidades del terapeuta para disear y planificar intervenciones apropiadas. Por otra, estas intervenciones no disponen an de validacin emprica suficiente como
para determinar cules son los componentes activos ms eficaces y las lneas de intervencin ms adecuadas. Es necesario un gran esfuerzo investigador para crear o adaptar los
instrumentos necesarios y para evaluar de forma metdica los diversos enfoques tericos desarrollados. Deberan desarrollarse tratamientos especficos para jvenes,
normalmente policonsumidores (la combinacin de alcohol y cannabis es la ms frecuente) que atendieran a las necesidades concretas de ese tipo de poblacin.
Una barrera que con frecuencia se esgrime para la aplicabilidad y diseminacin de algunas intervenciones psicolgicas (sobre todo, los programas de MC basados en el uso de
incentivos) es su relativo alto coste y la dificultad de aplicarlas en contextos comunitarios. Pocos estudios han analizado esta variable de forma sistemtica, y muestran que las
tcnicas psicolgicas y, en particular. el MC son intervenciones altamente eficientes. No obstante, es necesario realizar ms estudios que traten de establecer la eficiencia
(relacin coste/beneficio) de los diferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia.
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Terapia Cognitivo Conductual

4 grado. 2016-2017 Cari Blanco Rodrguez

TEMA 9. ADICCIN A SUSTANCIAS ILEGALES

2. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA

Los criterios pueden dividirse en tres grupos:

Las consecuencias de esta perspectiva son bastantes claras.

En el diagrama propuesto, se sugieren interrelaciones funcionales:

EL PAPEL DEL REFORZAMIENTO

IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

LA EVALUACIN EN EL PROGRAMA PROPUESTO

2. Anlisis Funcional de las Conductas de Consumo de Sustancias

Formulario de Anlisis Funcional

3. Anlisis Funcional de las Conductas Prosociales

DESENCADENANTES Ejemplo de Anlisis Funcional de este tipo de Conducta

4. Anlisis Funcional de las Conductas Problemticas asociadas al Consumo

5. Anlisis Bioqumicos de Uso de Sustancias

Utilidad: La determinacin de la concentracin de una droga en sangre, tiene una alta

Existen muchos formularios de control del proceso del

Existen instrumentos que evalan lo realizado en cada sesin

5. REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES/ PREVENCIN DE RECADAS

MANEJO DE CONTINGENCIAS (MC)

Los Programas de MC:

Los programas de MC han mostrado su utilidad y eficacia en el tratamiento de las adicciones.

6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO: PROGRAMA DE REFORZAMIENTO COMUNITARIO + TERAPIA DE INCENTIVO

APROXIMACIN CLNICA Y SESIONES INICIALES

1. Explicacin del programa CRA con especial hincapi en:

Cada punto ganado tiene un valor entre 0,25 y 0,125 euros

HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO DE CONSUMO DE DROGAS

Conducta pasiva, agresiva y asertiva. Consecuencias. Ventajas y desventajas

CONSUMO DE OTRAS DROGAS

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