HEMORRAGIAS POST PARTO

INTRODUCCIN

Se define hemorragia posparto (HPP) como toda prdida sangunea despus del parto 500 ml.
Se considera HPP severa o mayor en caso de ser 1.000 ml. Sin embargo, la cuantificacin de la
prdida sangunea posparto es un parmetro subjetivo que dificulta la aplicacin de esta definicin
y que normalmente se infraestima. Por este motivo, se ha definido tambin HPP como aquella que
produce un descenso del hematocrito igual o superior al 10% o cuando hay necesidad de practicar
una transfusin sangunea.
Ms recientemente se ha propuesto definir la HPP como aquella prdida sangunea que pueda
producir inestabilidad hemodinmica.

Por otro lado, la hemorragia posparto puede clasificarse en primaria o precoz cuando aparece
durante las primeras 24 horas posparto, o bien en secundaria o tarda cuando ocurre entre las 24
horas y las 12 semanas posparto.

La HPP primaria es la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial, producindose en un

1-5% de los partos.
La incidencia de HPP severa es de alrededor del 0,2-0,4% de los partos (3,7/1.000).

ETIOLOGA
Las causas de hemorragia posparto pueden simplificarse en 4T:
TONO (atona),
TRAUMA,
TE JIDO (retencin de restos) y
TROMBINA (alteraciones de la coagulacin).

Mltiples factores predisponentes pueden relacionarse con estas causas (Tabla I).
PREVENCIN

La valoracin de factores de riesgo antenatales predice nicamente el 40% de casos de HPP. Por
tanto, adems de evitar factores predisponentes, la medida preventiva de mayor eficacia consiste
en el manejo activo de la 3 fase del parto, que se ha demostrado eficaz en la reduccin de un 60%
de los casos de HPP, en la disminucin significativa de la anemia posparto y de la necesidad de
transfusin.
Consiste en el uso profilctico de agentes uterotnicos (siendo la oxitocina de 1 eleccin), el
pinzamiento del cordn y traccin controlada del mismo hasta obtener la placenta, seguido de
masaje uterino.

DIAGNSTICO

Ante una HPP primaria, ser importante efectuar un correcto diagnstico etiolgico, ya que la
conducta a seguir depender de la causa de la hemorragia.
La atona uterina es la causa ms frecuente de hemorragia posparto, siendo responsable de un 80%
de ellas.
De todos modos, no se debe olvidar que la etiologa en muchos casos puede ser mixta, con un
factor causal inicial que acaba desencadenando el resto de mecanismos.

MANEJO TERAPUTICO

Es necesario un manejo inicial por un equipo multidisciplinar experimentado, con implicacin del
obstetra, el anestesilogo y el equipo de obsttricas, de enfermera y personal auxiliar. Tambin se
puede requerir la participacin del hematlogo o del angiorradilogo en un segundo trmino.
La comunicacin entre los miembros del equipo es bsica.
Es necesario un manejo de menor a mayor teniendo en cuenta la etiologa, el riesgo vital y el
deseo de fertilidad posterior. Es necesaria una valoracin basal lo ms precoz posible.

Es importante actuar por adelantado, con previsin de las posibles complicaciones. Estar preparado
para la aparicin de complicaciones es el primer paso para evitarlas y para su correcto tratamiento.

La valoracin basal y el manejo inicial deben incluir los siguientes aspectos:

Monitorizacin de constantes vitales (PA no invasiva, FC, SatO2)

Venclisis: segundo acceso venoso de buen calibre (14-16G).

Determinacin basal de laboratorio: hemograma, coagulacin y lactato.

Reserva de sangre.

Cristaloides (Ringer lactato/SSF) y/o coloides ev., evitando su administracin agresiva.

Mantener temperatura corporal (evitar hipo-termia).

Oxigenoterapia.

Sondaje vesical.

Masaje uterino abdominal o bimanual.

En caso de persistencia o agravamiento de la HPP, debe realizarse un manejo ms agresivo,

profundizando en la monitorizacin, en el transporte arterial de oxgeno y en el mantenimiento de
una adecuada hemostasia, con transfusin de sangre y hemoderivados.
Para un correcto diagnstico etiolgico debe realizarse siempre y desde la fase inicial:

Revisin del canal del parto. Importante buen campo, con instrumentos adecuados y con una
buena analgesia.
Revisin intrauterina. Utilizar soporte ecogrfico y si hay dudas clnicas. En caso de sospecha,
legrado uterino ecoguiado.

El objetivo del correcto diagnstico etiolgico ser realizar tambin un tratamiento etiolgico desde
principio.

TRATAMIENTO DE LA ATONA UTERINA

Tratamiento inicial
Masaje uterino mediante compresin fundica, en primera instancia o bimanual, en caso de escasa
respuesta. Estas acciones deben realizarse de inmediato y en forma simultnea.

Administracin de drogas uterorretractoras.

El tratamiento farmacolgico se realizar de acuerdo a la disponibilidad de drogas, preferentemente
se administrarn en forma escalonada, paso a paso, en las siguientes dosis:
Ocitocina: Dosis inicial de 10 UI en bolo lento, de no obtenerse respuesta se
utilizarn de 20 a 40 UI / 1000 ml e goteo (EV). Dosis Mxima: 60 UI.
Metilergonovina: 1 ampolla de 0,2 mg (IM). Si se requiere una segunda dosis,
administrar IM a los 15 minutos. Si se requiere, administrar dosis siguientes cada
4 horas IM o EV (lento). Dosis mxima: 5 dosis (1 mg.)
Carbetocina: 100 mcg (EV lento). Dosis Mxima: nica dosis.
Misoprostol: Existiendo uterorretractores endovenosos, no se recomienda para
tratamiento de la Hemorragia Posparto. Dosis Mxima: 600 mcg (sublingual) u 800
mcg (rectal).
An no est definida cul es la mejor combinacin de drogas.

Se considera una tcnica conservadora para el tratamiento de la atona uterina aquella que conserva
el tero y la fertilidad.

En general, deben constituir el primer paso cuando fracasa el tratamiento mdico, quedando la
histerectoma como la ltima opcin teraputica, dada su elevada morbilidad.
En todo caso, se deber valorar el riesgo vital de la paciente, el contexto clnico, el equipo de
profesionales y el deseo de fertilidad posterior de la paciente.
La eficacia de las tcnicas conservadoras parece ser comparable entre ellas, por lo tanto, la
aplicacin de una u otra tcnica deber individualizarse en funcin de otros factores como son la
va del parto, la posibilidad de traslado, el riesgo vital de la paciente y la experiencia del equipo
profesional responsable.

Tcnicas compresivas intrauterinas

Las tcnicas compresivas intrauterinas deben considerarse como el ltimo procedimiento pre
quirrgico en casos de atona uterina o como un nico recurso teraputico en lugares donde no se
puede llevar a cabo una ciruga, teniendo en cuenta un trasladado de urgencia.
Si estos procedimientos no detienen el sangrado, debe desarrollarse a la brevedad una intervencin
quirrgica conservadora o no conservadora, lo antes posible.

El baln intrauterino se considera mayoritariamente el siguiente paso a seguir en caso de fracaso

del tratamiento mdico. Es un mtodo eficaz y de fcil aplicacin. Proporciona tiempo para
observacin y posibles traslados, adems de ser una maniobra teraputica en s misma.

Clsicamente se han utilizado diferentes mtodos para taponar o comprimir el tero (gasas, sonda
de Foley, baln esofgico de Sengstaken, baln urolgico de Rusch).
En la actualidad, se dispone de un baln especialmente diseado para su uso obsttrico, el baln
intrauterino de Sos Bakri. Es de fcil colocacin y se rellena con 300-500 ml de SSF estril.

Los diferentes mtodos descritos de taponamiento uterino consiguen el cese definitivo del sangrado
en un 91,5% de los casos. Antes de su colocacin debe descartarse la retencin de restos y la rotura
uterina. Tambin puede colocarse en caso de cesrea.
El baln intrauterino tambin puede considerarse como mtodo de estabilizacin que permita el
acceso de la paciente a un servicio de angiorradiologa para embolizacin de vasos plvicos.

Este tratamiento conservador endovascular consiste en realizacin de una arteriografa con la

oclusin del vaso sangrante o de las arterias uterinas de forma bilateral mediante la inyeccin
selectiva de partculas absorbibles o no absorbibles. En ocasiones tambin deben embolizarse las
arterias ovricas. Se trata de una tcnica conservadora y mnimamente invasiva, con una eficacia
entre el 88% y el 97%(16, 17) y que conserva la fertilidad.
Se han descrito alrededor de 100 gestaciones con xito posteriores a una embolizacin. Es una
tcnica muy til cuya principal limitacin es la disponibilidad y acceso a un servicio de
angiorradiologa, o que la hemorragia sea tan importante e incontrolable que imposibilite el traslado.
La complicacin ms frecuente es la fiebre 2-3 das post-procedimiento. Tambin se han descrito
complicaciones por embolizacin de rganos adyacentes (necrosis gltea, uterina, vesical, rectal,
Lesin n. citico, trombosis de la arteria femoral).

Tratamiento quirrgico conservador

En cuanto a los tratamientos quirrgicos conservadores, en la actualidad existen dos alternativas.
En primer lugar, la clsica ligadura de vasos plvicos, ya sea de arterias uterinas o de arterias
hipogstricas, ambas siempre de forma bilateral.

La ligadura de arterias uterinas es una tcnica familiar para el gineclogo, que puede incluir la parte
terminal de la rama ascendente (arteria uteroovrica), una segunda sutura ms baja para incluir las
ramas cervicales, o bien ligar en masa arterias y venas uterinas, incluyendo parte del miometrio
(sutura de OLeary). Tiene una eficacia de entre 40-100%, puede conservar el tero y la fertilidad
posterior y es ms sencilla que la liga-dura de arterias hipogstricas, aunque se asocia un mayor
riesgo de lesin ureteral.

Por otro lado, la ligadura de ambas arterias ilacas internas resulta tcnicamente ms compleja,
requiere la apertura del peritoneo desde la bifurcacin de los vasos ilacos, identificar y separar
medialmente el urter y posteriormente individualizar la arteria ilaca interna procediendo a la doble
ligadura de su rama anterior (a unos 2-3 cm de la bifurcacin) sin seccionar el vaso.
La eficacia de la tcnica es similar a la ligadura de arterias uterinas, aunque tambin puede usarse
en casos de lesin traumtica uterina o incluso despus de la realizacin de una histerectoma.
Debe tenerse en cuenta que puede dificultar una posterior embolizacin.
Entre sus complicaciones, destaca la necrosis uterina o de otros territorios vecinos, la perforacin
vascular (vena ilaca principalmente) y la lesin ureteral.

Como tratamiento quirrgico conservador alternativo se han desarrollado en los ltimos aos, por
su facilidad, y rapidez an en manos poco expertas las suturas de compresin uterina, en particular
la sutura de B-Lynch, descrita en 1997, y la sutura de Hayman.
Ambas se consideran tcnicas conservadoras de fcil aplicacin cuyo objetivo es conseguir la
disminucin de la llegada de sangre desde los vasos uterinos a la zona sangrante y el contacto y
compresin de las paredes anterior y posterior uterinas con suturas alrededor del tero con material
grueso absorbible. La sutura de B-Lynch requiere histerotoma, incluso en caso de parto vaginal.

Tratamiento radical
La histerectoma subtotal o total es la opcin teraputica ms radical y compromete de forma
definitiva la fertilidad posterior, por lo que no debe considerarse una tcnica de primera eleccin
sino de rescate en caso de fracaso de las tcnicas conservadoras.

Se ha descrito el uso de factor VIIa recombinante en el tratamiento de la hemorragia posparto. Sus

indicaciones se limitan a casos de hemofilia, trombastenia de Glanzmann, pero tambin en otros
casos de hemorragias severas.
En obstetricia, en uso compasivo, se ha descrito una eficacia en la reduccin o cese del sangrado
del 85%, pero no es despreciable riesgo de complicaciones, principalmente tromboembolismos
(descritos hasta en un 5%). Su eficacia como tratamiento conservador que evite la histerectoma
no ha sido suficientemente evaluada.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA OBSTTRICO

Lesiones del canal blando del parto

La identificacin de una laceracin vulvar, vaginal o cervical requerir un tratamiento quirrgico

como primera eleccin. Se intentar inicialmente un tratamiento conservador (sutura).
La embolizacin puede aplicarse en casos de lesiones cervicovaginales y de hematomas disecantes
de difcil acceso.

Rotura uterina

En la dehiscencia simple de cicatriz de cesrea previa, puede realizarse una sutura en dos capas.
En caso de rotura a nivel del segmento, tambin puede intentarse su manejo conservador con su-
tura. Puede ser necesario asociar una ligadura de vasos uterinos o de arterias hipogstricas en caso
de afectacin de vasos uterinos o parametrio.
Tambin puede ser necesario asociar una embolizacin. Si la lesin cervical o uterina se considera
irreparable, se indicar un tratamiento quirrgico radical (histerectoma).
Inversin uterina

Se caracteriza por la aparicin de una masa a nivel cervical o vaginal junto con la no palpacin del
fundus uterino. Es un cuadro grave, con hemorragia, dolor y shock (hemorrgico o vagal), que
requiere una actuacin rpida y siempre con una anestesia adecuada.

El tratamiento de eleccin es la reduccin manual por va vaginal, empujando el fundus uterino en

sentido inverso. En caso de contraccin uterina intensa, se pueden requerir frmacos
uterorrelajantes (betamimticos, SO4Mg, nitroglicerina, gases halogenados). Una vez reducida, se
deber aplicar un tratamiento uterotnico enrgico para evitar la recidiva.
Si fracasa la reduccin por va vaginal, se intentar por laparotoma, con traccin desde el fundus.

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE TEJIDO

Retencin de restos (placenta, membranas)

Ante la sospecha de retencin de restos inmediatamente posparto, puede realizarse una revisin
manual de la cavidad uterina. Si no es posible la extraccin manual, el tratamiento de eleccin es
el legrado uterino ecoguiado, con administracin posterior de frmacos uterotnicos.

Anomalas de la implantacin (placenta accreta, increta o percreta)

En caso de acretismo placentario parcial, el legrado uterino ecoguiado con aplicacin posterior de
frmacos uterotnicos puede considerarse como tratamiento inicial. Si fracasa, o en caso de
sospecha de acretismo total, o placenta increta o percreta, el tratamiento clsico es el tratamiento
quirrgico radical.

Si la situacin hemodinmica de la paciente lo permite, puede intentarse la embolizacin, con casos

recientes descritos con xito.
En casos muy seleccionados, sin hemorragia, puede plantearse un tratamiento mdico conservador,
dejando la placenta in situ, requiriendo un seguimiento estricto posterior hasta la reabsorcin o
expulsin total de la placenta.
El tratamiento con metotrexate no parece aportar ningn beneficio adicional.
Si se sospecha un acretismo placentario durante la gestacin, se podra contemplar la embolizacin
profilctica previa al parto.
TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA COAGULACIN

Las alteraciones de la coagulacin, ya sean hereditarias o adquiridas, requerirn un tratamiento

especfico en funcin del factor causal (transfusin de plaquetas, plasma o crioprecipitados).
En el caso de la enfermedad de von Willebrand (coagulopata hereditaria ms frecuente), se puede
utilizar desmopresina o DDAVP (anlogo sinttico de la vasopresina).

PUNTOS CLAVE
El manejo activo de la tercera fase del parto es la maniobra ms eficaz para prevenir una
hemorragia posparto, siendo la oxitocina el frmaco de primera eleccin.
La mayor parte de las de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos.
Ante una HPP es importante el manejo por un equipo multidisciplinar experimentado, precoz
y coordinado.
La principal causa de hemorragia posparto es la atona uterina (80%), pero es importante un
correcto diagnstico etiolgico, valorando las 4T (tono, trauma, tejido y trombina).
El tratamiento mdico ser la primera opcin teraputica a usar (oxitocina, metilergometrina,
carboprost).
Si fracasa el tratamiento mdico siempre debe-ra intentarse un tratamiento conservador que
conserve el tero y la fertilidad, quedando la histerectoma como ltima opcin.
El primer tratamiento conservador a aplicar es el baln intrauterino.
Las suturas de compresin uterina, la ligadura de vasos plvicos o la embolizacin son otros
tratamientos conservadores de eficacia similar.
La eleccin de una u otra tcnica depender de la situacin clnica y de la experiencia del
personal implicado.