RSU Samarinda Medika Citra

Lembar Check List Visite Farmasi Klinik

Nama :. No. RM :..

Tanggal Lahir :. Tanggal :..

No. INDIKATOR YA TIDAK

1. Pemantauan Terapi Obat
a. Cek Lembar Terapi Obat
b. Cek Instruksi Dokter
c. Cek Kesesuaian Signa Dokter
d. Cek Jam Pemberian Obat
e. Cek Kelanjutan Pemberian Obat (Lanjutkan atau Stop)
2. Pemantauan Penyimpanan Obat
a. Cek Penyimpanan Obat Pasien yang sedang dirawat
b. Cek Pelabelan Obat Injeksi dan Infus
c. Cek Obat yang disimpan dilemari pendingin
3. Visite Pasien (24 Jam pertama pasien dirawat)
a. Cek Obat Prive Pasien
Terapi Lanjutan
Nama Obat Jumlah Dosis ED
Ya Tidak

b. Cek Obat, Makanan dan Herbal

Daftar Obat / Jamu / Herbal yang rutin diminum Daftar Alergi Obat / Makanan

c. Pemberian Penjelasan Terapi Obat yang didapat

Keterangan :
Form ini diisi oleh petugas farmasi (Apoteker) berdasarkan informasi dari pasien. Apabila ada informasi
yang tidak disampaikan oleh pasien kepada petugas farmasi, maka resiko yang kemungkinan terjadi
akan menjadi tanggung jawab dari pasien.

Apoteker, Pasien / Keluarga,

.. .
Nama Jelas dan TTD Nama Jelas dan TTD