Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu"

Catedra de Gastroenterologie nr.4

Sef catedra d.h.s.m.,prof.
universitar Dumbrava V-T,A
Conducatorul grupei:
Cercet stiint. Chirvas Elena

Foaie de observatie clinica

Paciena:Turcan Silvia

Diagnosticul clinic:Coledocolitiaza.Icter mecanic

Efectuat:Dreglea Olga
Gr:1114

1
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Turcan Silvia Vasile
Virsta: 61 ani
Data naterii: 26.01.1954
Sexul:Femenin
Domiciliu: raionul Ungheni, s.Medeleni
Locul de munca: pensionara
Data internrii: 14.10.2015
Tipul internarii: urgenta
Diagnosticul de trimitere: Icter mecanic
Diagnostic la internare: Icter mecanic
Diagnosticul clinic : Coledocolitiaza,icter mecanic.

II. DATELOR SUBIECTIVE

A) Acuzele
1) SIMPTOME DIGESTIVE
A) Sindromul Algic
Dureri moderate ,periodice sub rebordul costal drept si epigastru.
B) Sindromul asteno-vegetativ
Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
C) Sindromul dispeptic
Voma cu continut bilos,amaraciune in gura
Xerostomie.
D) Sindrom hemoragipar
Nu prezinta acuze
B) Istoricul actualei boli
Se considera bolnava de 1 an cind pacienta se interneaza la spitalul din
localitate,in decembrie cu aceleasi auze,doar ca durerile erau prezente doar sub
rebodrul costal drept,aici urmeaza tratament dupa care starea ei s-a imbunatatit.
Anul acesta in octombrie,starea paciente sa agravat ,voma timp de 2 zile
,durerile in hipocondru drept si epigastru ,A fost internata la ungheni unde a
urmat tratament timp de 10 zile,dupa care a fost transferata la SCR.
Pacienta a fost indreptata la SCR sectia de hepatologie pe 14.10.2015 cu scop
de diagnostic si tratament.
C) Istoricul vietii
Date biografice: S-a nscut n raionul Ungheni, ntr-o familie de muncitori. n
copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Alimentaia

2
 suficient n cantitate,nu consum alimente srate puternic,grasimi. Conditiile de
viata satisfacatoare ,a lucrat vinzatoare.
Antecedente eredo-colaterale : mama a fost hipertensiva.
Personale: casatorita,2 copii.
Alergologice: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni
neag.
Patologii concomitente:HTA- gr III,valorile maxime 240/110 mmHg .Urmeaza
tratament de mentinere :seara diroton-20mg,dimineata indap.
Toxice: Nu fumeaza , nu consuma alcool.
Conditii de trai: satisfacatoare.
III. DATELOR O B I E C T I VE
A) Inspectia generala
Starea generala : de gravitate medie
Starea de contiin : clara, la intrebari raspunde lent.
Expresia fetei : obisnuita
Pozitia bolnavului : activa
Tipul constitutional: normostenic, masa 86 kg, talia- 1,67m
Tegumentele : curate, palide, sclere icterice.
Umeditatea i turgorul pielii normale.
Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat,
Edeme gambiene - nu prezinta.
Capul si gitul: proporionali, fara particularitati, puncte dureroase lipsesc.
Ganglionii limfatici : nu se palpeaza.
Sistemul osteo-articular : fara particularitati,conform virstei.

B) Inspectia pe sisteme
I. Aparatul respirator
Inspectia. respiraia nazal liber, vocea neschimbat. Cutia toracic de form
obinuit. Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie. Tipul respiraiei
mixt. Frecvena respiraiei 19/min.
Palparea Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate, Vibraia vocala se
propaga simetric. Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percutia.
Percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.

Auscultatia. Frecvena respiraiei 19/min, Pe toata aria pulmonara - murmur

vezicular.

3
II. Aparatul cardiovascular
Acuze: Nu prezinta
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic .
ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpare: La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm
medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm,
nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt
sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percutie: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n
spaiul intercostal 5 stng cu 1.5 cm medial de linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal
a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.
Auscultatie: zgomotele cardiace ritmice, clare . Modificari de ritm dedublari nu se
determina.Zgomote supraadaugate nu se determina.
Frecvena contraciilor cardiace 63 bti/minut.
TA = 140/85mm Hg,.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i
tibialis posterior. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm,
identic la ambele mini, cu frecvena 70/min, deficit de puls nu se determin.
Tensiunea arterial: 140/85 mm Hg

III. Aparatul digestiv

Acuze:
La momentul examinarii ,abdomenul moale la palpare,fara dureri.
Disconfort abdominal
Inspectie:
Cavitatea bucal fr miros, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba e umeda, rosietica fara depuneri.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii.
Forma abdomenului- obisnuita, e simetric, participa in actul de respiratie.
Palpare:

4
Palpatia supericiala:
Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e
sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting.
Palpaia profund: dup Obrazov Strajesco
Splina ,ficatul nu se palpeaza .
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal
al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percutie:
Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit.
Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm i transversal 8 cm..

La auscultaie:
Se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

IV. Aparatul urogenital

Fara particularitati patologice.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ bilateral.
Auscultaia
Suflu nu se determin.
Miciunile: libere, indolore

V. Sistemul endocrin
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
VI. Sistemul nervos

5
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i
reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin.
n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.

Diagnostic prezumtiv:
Pe baza acuzelor:
Dureri moderate sub rebordul costal drept si epigastru periodice
Voma timp de 2 zile,cu continut bilos
Xerostomie
Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
Istoricului actualei boli:
Se considera bolnava de 1 an cind pacientului i s-a diagnosticat
primar litiaza biliara,se interneaza la spitalul din localitate,in
decembrie cu aceleasi auze,doar ca durerile erau prezente doar sub
rebodrul costal drept,aici urmeaza tratament dupa care starea ei s-a
imbunatatit.
Anul acesta in octombrie,starea paciente sa agravat ,voma timp de 2
zile ,durerile in hipocondru drept si epigastru ,A fost internata la
ungheni unde a urmat tratament timp de 10 zile,dupa care a fost
transferata la SCR.
Pacienta a fost indreptata la SCR sectia de hepatologie pe 14.10.2015
cu scop de diagnostic si tratament.
Datelor obiective:
Inspectie:
Cavitatea bucal fr miros , mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba e umeda, rosietica fara depuneri.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii.
Forma abdomenului- obisnuita, e simetric, participa in actul de respiratie.
Palpare:
Palpatia supericiala:
Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e
sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting.
Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8
cm, consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura.
Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza.
Palpaia profund: dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal
al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent

6
 cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percutie:
Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit.
Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm i transversal 8 cm..

Punem Diagnosticul prezumtiv: Coledocolitiaza .Icter mecanic

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I

SUPLIMENTAR
Analiza general a sngelui pentru evaluarea modificrilor
Analiza biochimic a sngelui pentru determinarea funciei hepatice:
o sindromul citolitic: ALAT, ASAT
o sindromul colestatic: Fosfataza alcalin, Bilirubina totala, Bilirubina
conjugat, Bilirubina liber, Colesterol, -lipoproteide, Trigliceride,
Gamma GTP
o sindromul hepatopriv: Proteina total, Albumina , Protrombina,
Enzimele pancreatice pentru evaluarea modificrilor n activitatea pancreasului:
Amilaza direct, Lipaza, Elastaza
Profil glicemic cu scop de evaluare a funciei endocrine a pancreasului.
EKG evaluarea activitii cordului
Examen ecografic al organelor interne cu Doppler al sistemului portal pentru
determinarea aspectului (dimensiunilor, structurii, ecogenitii) organelor
interne, i posibilelor modificri a sistemului portal
FEGDS pentru aprecierea strii esofagului, mucoasei stomacului i duodenului
Scintigrafia ficatului pentru evaluarea modificarilor n ficat i gradul de captare
a RF de splin.
Test FibroScan pentru evaluarea gradului de fibroza a ficatului.

IV. DATELOR INVESTIGATIILOR DE LABORATOR

1) ANALIZA GENERALA A SINGELUI
5.04.2013 10.04.2013 Norma

Hemoglobina: 141 132 130-160

g/l
Eritrocitele: 4,3 4,5 4-5 x
1012 /l
Leucocitele: 3,5 3,9 4-9 x109 /l
7
Nesegmentate: 18% 2% 1-6%
Segmentate: 68% 64% 47-72%
Eozinofile: 2% 2% 1-5%
Basofile: - - 0-1%
Limfocite: 40% 22% 19-37%
Monocite: 3% 10% 3-11%
Trombocite 54,8 (16 promile) 66,8 180-320
VSH: 7 mm/h 10 2-10
mm/h

De aici rezulta: Sindromul de hipersplenism sever.

1) ANALIZA GENERALA A URINEI

Norma
Cantitatea: 100ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1015 1008-1026
Reactia: acida ph 4,5-7
Proteine: absente absente sau unice
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu plat : cantitati mici <5 c/v
Epiteliu tranzitie: cantitati mici
Epiteliu renal: 0-1
Leucocite: 0 0-5 c/v
Eritrocite: abs. 0-3 c/v.

2) ANALIZA BIOCHIMICA A SINGELUI

05.04.2013 NORMA
Proteina totala 78,9 64-83g/l
Albumina 42,8 38-51
Uree 6,0 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 82,5 53-115
Bilirubine tot: 52,3 3,4-20,5 mkmol
Bilirubina dir: 14,9 0-8,6
ALAT 19 0-65 UI (F-19)
ASAT: 32,1 0-40 UI
Glucoza : 5,7 3.9-5.5 mmol/
Amilaza : 88,0 25-125
GGTP 23,6 0-55
Colesterol: 3,6 0.0- 5,2
8
Fe seric: 22.2 11.6- 31,3

De aici rezulta: Sindromul colestatic.

3) COAGULOGRAMA
Rezultate Norma
Protrombina dupa Quink 78 120%
TTPA 36 24-34
Timpul de tromboplastina partial activat 18s 14-20s
Fibrinogen 2,0g/l 2-4 g/l
CFMS 3 3-4

4) MARKERII HEPATICI
AgHBs pozitiv
Anti HVC sumar- negativ
Anti HB core IgM negativ
Anti HDV - negativ

V. DATELOR INVESTIGATIILOR INSTRUMENTALE

1) USG ABDOMINALA

Ficatul LD: 13.62cm N=9cm

LS: 8,08 cm N=7cm
Contur net, neregulat, parenchim neomogen, ecogenitate difuza crescuta .
V portae 1,63cm N=1,1cm
V. lienalis 1.20cm N=0,6 cm
Pancreasul 2,90 x 1,47 x 2.04 Contur net. Parenchim omogen; ecogenitate
omogena.
Splina : 17,28 *7,78 N= 8-12 cm
Rinichiul drept : Norma
Rinichiul sting: Norma
Colectii lichidiene- fara lichid liber in cavitatea abdominala.
CONCLUZIE: Splenomegalie. Hepatomegalie pe contul lobului sting. Litiaza
biliara.Vezica biliara deformata cu cudare.Chist renal pe stinga

2) RADIOSCOPIA ESOFAGIANA
CONCLUZIE: Varice esofagiene gr I-II.

3) RADIOGRAFIA BARITATA A CUTIEI TORACICE

9
CONCLUZIE: Varice esofagiene gr. I-II

4) ECHO-CORD:
CONCLUZIE: stenoza moderata a V. Ao
Insuficienta V.Ao- gr I-II
Insuficienta V. Tr-gr II-III
Insuficienta V. Mt gr II
Dilatarea moderata a AS, hipertrofia atriala stinga moderata, seme de aortoscleroza.
HTP moderata.

Conform sindroamelor depistate mai sus:

1) Sindromul algic
2) Sindromul asteno-vegetativ
3) Sindromul dispeptic
4) Sindromul hemoragipar
5) Sindromul colestatic
6) Sindromul de hipersplenism
7) Sindromul hepatosplenomegaliei
8) Sindromul hipertensiunii portale

Pe baza acuzelor:
Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la
pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate
de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri
Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
Balonarea abdomenului.
Meteorism
Rareori epistaxis
Istoricului actualei boli:
Se considera bolnav de 2 ani cind pacientului i s-a diagnosticat primar Ciroza
de etiologie virala HBV.
Timp de 2 ani, se interneaza regulat in Spitalul Raional Anenii Noi pentru
tratament cu: hepatoprotectori, antisecretorii, diuretice, beta-blocatori.
Pacientul a fost indreptat la SCR sectia de hepatologie pe 04.04.2013 cu scop
de diagnostic si tratament.
Datelor obiective:
Inspectie:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba e umeda, rosietica fara depuneri.

10
 Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii.
Dinii toi dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin de
culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr
adipoziti.
Forma abdomenului- obisnuita, e simetric, participa in actul de respiratie.
Palpare:
Palpatia supericiala:
Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e
sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting.
Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8
cm, consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura.
Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza.
Palpaia profund: dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal
al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percutie:
Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit.
Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm i transversal 8 cm..

Analizelor de laborator si investigatiilor instrumentale:

Putem sa stabilim DIAGNOSTICUL CLINIC: Ciroza hepatica de etiologie virala
HBV, faza activa,activitate moderata, evolutie progresiva, subcompensata, Child-
Pugh B (8 puncte), cu sindrom de hipersplenism sever.

VI. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

CRITERII DATELE HEMOCROMATOZA CIROZA BILIARA

PACIENTului A FICATULUI
Acuze : Durere moderata in Amenoree,menopauza Uscaciunea ochilor.
hipocondrul drept precoce. Sindrom Sjogren.
si sting Dureri articulare
Astenie fizica Poliurie.
Fatigabilitate
Balonare

11
 Meteorism.
Rareori epistaxis
Obiectiv: Inspectie: Inspectie: Inspectie:
Tegumente Tegumente colorate in Degete in betisoare
icterice. nuanta metalica- de tobosar.
Palpare: Ficatul bronzata, aparitia Afectarea oaselor.
proemina de sub scuamelor ca solzii de Neuropatia
rebordul costal peste.unghii plate, periferica.
drept cu 7-8 cm, albicioase. Xantelasme.
suprafata Percutie:
neregulata, Marirea dimensiunilor
marginea ascutita, cordului si a ficatului.
dura. Splina Auscultatie: aritmii
proiemina cu 7-8 cardiace. In plamini
cm sub rebordul scurtatea respiratiei.
costal sting.
Percutie: ficatul
dupa Curlov
(14/13/12), splina
marita cu 2 cm.
Date de AGS- scazut nr de Nivelul de saturare AGS- VSH accelerat
laborator: Er, Leu,Hb, Tr a transferinei e Urina: proteinuria,
(semne de marita (N= 30%). bilirubinuria,lipsa
hipersplenism) Fe seric majorat (> urobilinei.
ABS- 220 mg/dl) ABS: bil tot pe
scazute( proteina Feritina in ser baza celei conjugate.
totala, albumina, majorata. FA, colesterina,B
protrombina) lipoproteine,
Glucoza majorata
Crescute( bilirubin GGTP, gama si beta
cu aparitia DZ.
a tot, bilirubina globuline, Teste
directa). imune:
Markerii Ig M,A,G
hepatici: Auto Ac
AgHBs pozitiv mitocondriali,
nucleari.
T limfocitelor.

Sindrom colestatic
mult accentuat.
Date USG: Teste genetice Biopsia ficatului:
instrumentale: Ficatul marit in pentru Se deosebesc 4 faze

12
 dimen. Contur determinarea morfologice de
neregulat, defectelor genei dezvoltare a cirozei
ecogenitate difuz HFE. biliare a ficatului cu
crescuta. Splina Biopsia ficatului- modificari
marita in depozite de Fe- caracteristice doar
dimensiuni. VP,VL coloratia Pearls acestora.
marite; lichid predominant in
ascitic in cavitatea hepatocite si cel
abdominala. epiteliale biliare.
Radioscopia
esofagului:
Varice esofagiene
gr I-II

VII. TRATAMENT
SCOPURI:
Oprirea evoluiei
Meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii
Prevenirea decompensrii i complicaiilor
Tratamentul complicaiilor n caz de apariie a acestora.

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS
Regimul 2
Dieta 5 (excluderea grasimilor de origine animal, alimente prajite, puternic
condimentate, alcool, ape gazate).

TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Luind in considerare ca pacientul are trombocitopenie( < 90000) ce este o
contraindicatie absoluta pentru tratament antiviral, pacientului nu-I vor fi
prescrise antivirale. (tratament etiologic).
I. In Ciroza hepatica:
Tratament patogenetic:
1. Tab.Silimarina- (240mg*3 ori/zi, 3 luni) (hepatoprotector).
2. Sol. Pentoxifilin 5.0+ sol NaCL 0.9%- 150 ml i/v perf-( dezagregant,
antifibrozant)
3. Sol. Hepasol (500 ml)- hepatoprotector, dezintoxicant.
4. Luind in considerare ca pacienta prezinta hipersplenism sever I se va
indica :

13
 Tab. Prednisolon- 60 mg se administreaza pina la cresterea nr de trombocite si
leucocite(10-12 zile), dupa care se reduce cu cite 1 tableta in saptamina pina
cind se ajunge la 20mg, apoi se reduce cite jumate de tablet.
Tratament simptomatic:
5. Sol. Riboxina (2%-10ml) i/v (vasodilatator)
6. Plasma nativa (pentru a majora cantitatea de protrombina si trombocite).
7. Toate vitaminele( antioxidanti)( Tocoferol) (Retinol) (Acid ascorbic)
8. Tab. Diuver 5mg pe zi dimineata( diuretic de ansa).
9. Tab. Anaprilina (pt micsorarea tens. portale) 1 tab x 2 ori/zi

EVOLUIA
05.04.2013
Starea general a pacientului de gravitate medie. Acuze la icter tegumentelor i
sclerelor, hipercromia urinei. A mncat cu poft. Greuri, vom nu are. Contiina
clar. Poziia activ. Tegumentele i sclerele pronunat icterice. Ganglionii limfatici
periferici nu se palpeaz. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice,
clare, sonore. Pulsul 70 bti pe minut. TA la ambele mini 110/70 mm Hg.
Abdomenul-suplu, dolor in hipocondru drept la palparea superficiala, particip in
actul de respiraie. La palpare este sensibil in regiunea hipocondrului drept. Ficatul
proemin cu 6cm sub rebordul costal drept, puin dureros, marginea ascuita,
consistenta elastic. Splina se palpeaz cu 6 cm de la rebordul costal stng. Miciuni
libere indolore, urina hipercrom. Scaunul obisnuit o data pe zi. Dinamica strii
sntii evoluiaz pozitiv.Se recomand de urmat tratamentul.

08.04.2013
Starea general a pacientului de gravitate medie. Acuze: icterul tegumentelor i
sclerelor, hipercromia urinei. A mncat cu poft. Greuri, vom nu are. Contiina
clar. Poziia activ. Tegumentele i sclerele pronunat icterice. Ganglionii limfatici
periferici nu se palpeaz. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice,
clare, sonore. Pulsul 68 bti pe minut. TA la ambele mini 120/70 mm Hg.
Abdomenul-suplu, indolor, particip in actul de respiraie. La palpare este sensibil in
regiunea hipocondrului drept si partial in hipocondrul sting. Ficatul proemin cu 5 cm
sub rebordul costal drept, puin dureros, marginea ascuita, consistenta elastic. Splina
se palpeaz cu 5 cm de la rebordul costal stng. Miciuni libere indolore, urina culoare
obisnuita, de dimineatza un pic intunecata. Scaunul obisnuit o data pe zi.Dinamica
strii sntii evoluiaz pozitiv.Se recomand de urmat tratamentul conform fisei de
indicatie

12.04.2013
Starea generala a pacientului de gravitate medie cu ameliorare. Acuze: icterul
tegumentelor, durere in ambii hipocondri, senzatii de greutate mai mult in hipocondrul
sting. Apetit normal. Gretuti , voma nu prezinta. Contiina clar. Poziia activ.
14
Tegumentele i sclerele mai putin pronunat icterice. Ganglionii limfatici periferici nu
se palpeaz. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, clare,
sonore. Pulsul 67 bti pe minut. TA la ambele mini 110/70 mm Hg. Abdomenul-
suplu, indolor, particip in actul de respiraie. La palpare este sensibil in regiunea
hipocondrului drept si partial in hipocondrul sting. Ficatul proemin cu 4 cm sub
rebordul costal drept, puin dureros, marginea ascuita, consistenta elastic. Splina se
palpeaz cu 4 cm de la rebordul costal stng. Miciuni libere indolore, urina culoare
obisnuita, galben deschis. Scaunul obisnuit o data pe zi. Dinamica strii sntii
evoluiaz pozitiv.Se recomand de urmat tratamentul prescris.

.
RECOMANDARI:
Evidenta la medicul de familie
La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea
cancerului hepatic)
Dieta 5
Tab. Lagosa 150 mg, 1 tab de 3/zi, 6 luni (hepatoprotector)
Tab. Pentoxifilin 400mg 1 tab de 3/zi , 3 luni( antifibrozant, antiagregant).
Tab. Diuver 5 mg pe zi dimineata (diuretic de ansa).
Tab. Prednisolon conform posologiei de mai sus.
Tab. Anaprilina 1 tab de 2 ori pe zi.

PROFILAXIE:
Monitoringul si tratamentul adecvat a pacientului.
Evitarea folosirii alcoolului, medicamentelor hepatotoxice fara prescriptia
medicului
Vaccinarea contra hepatitei A si B
Excluderea donarii singelui, organelor.
Igiena personala stricta.

Prognosticul
n cazul nostru, la pacientul n cauz, evoluia bolii este previzibil. Se iniiaz
tratamentul, este urmrit riguros i adaptat la starea clinico-biologic. Evoluia sever
a bolii este exclus la momentul de fa. Pronosticul pentru via este pozitiv. n ceea
ce privete capacitatea de munc i profesional pronosticul este favorabil.
EPICRIZA
Pacientul, Demian Stefan Ion 58 de ani, este internat n secia Hepatologie a SCR n
data de 04.04.2013 cu urmtoarele acuze: Dureri moderate sub rebordul costal drept,
periodice aparute la pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt
legate de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri. Astenie fizica

15
moderata, fatigabilitate, cefalee periodica. Balonarea abdomenului. Meteorism.
Rareori epistaxis.
Se efectueaz urmtoarele investigaii paraclinice: analiza general a sngelui,
analiza general a urinei, biochimia sngelui, markerii virali. n baza acuzelor,
istoricului bolii, datelor anamnezei epidemiologice, datelor obinute din examenul
obiectiv pe sisteme, rezultatelor investigaiilor paraclinice, se stabilete diagnosticul
de:
Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza activa,activitate moderata,
evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh B (8 puncte), cu sindrom
de hipersplenism sever. Se iniiaz terapia medicamentoas:
Tratament patogenetic:
Tab.Silimarina- (240mg*3 ori/zi, 3 luni) (hepatoprotector).
Sol. Pentoxifilin 5.0+ sol NaCL 0.9%- 150 ml i/v perf-( dezagregant,
antifibrozant)
Sol. Hepasol (500 ml)- hepatoprotector, dezintoxicant.
Luind in considerare ca pacienta prezinta hipersplenism sever I se va
indica : Tab. Prednisolon- 60 mg se administreaza pina la cresterea nr de
trombocite si leucocite(10-12 zile), dupa care se reduce cu cite 1 tableta in
saptamina pina cind se ajunge la 20mg, apoi se reduce cite jumate de tablet.
Tratament simptomatic:
Sol. Riboxina(2%-10ml) i/v (vasodilatator)
Plasma nativa (pentru a majora cantitatea de protrombina si trombocite).
Toate vitaminele( antioxidanti)( Tocoferol) (Retinol) (Acid ascorbic)
Tab. Diuver 5mg pe zi dimineata( diuretic de ansa).
Tab. Anaprilina (pt micsorarea tens. portale) 1 tab x 2 ori/zi
Urmeaz a fi externat peste cteva zile.
Se recomand:
S respecte timp de 6-12 luni un regim dietetic, ce ar exclude bucatele grase,
fripte, afumate, picante, ct i buturile spirtoase, inclusiv berea. Se poate
rencadra n cmpul muncii, evitnd eforturile fizice, lucrul cu substane toxice.
Sunt contraindicate vaccinrile profilactice Evidenta la medicul de familie
La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea
cancerului hepatic)
Dieta 5
Tab. Lagosa 150 mg, 1 tab de 3/zi, 6 luni (hepatoprotector)
Tab. Pentoxifilin 400mg 1 tab de 3/zi , 3 luni( antifibrozant, antiagregant).
Tab. Diuver 5 mg pe zi dimineata (diuretic de ansa).
Tab. Prednisolon conform posologiei de mai sus.
Tab. Anaprilina 1 tab de 2 ori pe zi.

16
17