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COORDINADOR AUTONMICO DE LA ESTRATEGIA EN ICTUS DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD:
2
Rafael Marrn Tundidor
Servicio de Urgencias
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
3
Severiano Corts Franco
Servicio de Neurociruga
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
4
NDICE
1. INTRODUCCIN ... 7
2. MAGNITUD DEL PROBLEMA ..... 9
3. OBJETIVOS .. .13
4. ATENCIN AL ICTUS EN ARAGN ..13
5. PROCESO DE ATENCIN SANITARIA AL PACIENTE CON ICTUS .... 19
5.1. LINEAS ESTRATGICAS ... 21
REHABILITACIN
EL ICTUS
5
SUBPROCESO 8: REHABILITACIN EN LA FASE DE SECUELAS DEL ICTUS
6
1. INTRODUCCIN
Se denomina ictus al trastorno brusco del flujo sanguneo cerebral que altera de
forma transitoria o permanente la funcin de una determinada regin del encfalo. De
acuerdo con lo que establece el Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares
Cerebrales de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN), se recomienda la utilizacin de
este trmino para referirse de forma genrica a la isquemia cerebral, a la hemorragia
intracerebral y a la subaracnoidea.
Por otra parte, el abordaje preventivo del ictus mediante la promocin de hbitos de
vida saludables y el control de factores de riesgo vascular, especialmente la hipertensin,
son intervenciones que pueden evitar muchas muertes.
En resumen, existe evidencia de la importancia que tiene para mejorar los resultados
en salud de los pacientes con ictus la provisin de atencin especializada organizada y
sistematizada en los diferentes momentos de la enfermedad y muy especialmente durante
las primeras horas de evolucin.
En los ltimos aos se han desarrollado en nuestro entorno guas de prctica clnica
con recomendaciones a los profesionales para mejorar la atencin a los pacientes con
riesgo de sufrir un ictus o a los que ya lo han sufrido, tanto en el mbito de la Atencin
Primaria como en el de la Atencin Hospitalaria.
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Las caractersticas territoriales y demogrficas de Aragn precisan un abordaje
integral, coordinado y multidisciplinar de esta patologa que tenga en cuenta especialmente
las siguientes consideraciones:
La atencin al ictus agudo esta evolucionando de una forma vertiginosa con la implantacin
de nuevos tratamientos y nuevos modelos asistenciales que han demostrado evitar muertes
y discapacidades.
Desde que en el ao 2009 se elabor el Plan de Atencin al Ictus en Aragn, finalmente
aprobado en el 2010, se han constituido Grupo de Mejora del Proceso Ictus en todas las
reas sanitarias de Aragn, como instrumento para difundir el Plan e implantar las reformas
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estructurales y organizativas necesarias. Aunque el recorrido y los resultados son diferentes
en cada rea, todas han avanzado mucho en la mejora de la asistencia y en el conocimiento
de la enfermedad. An a falta de consolidar en algunos hospitales aspectos como la
organizacin de las reas de monitorizacin al ictus y los circuitos asistenciales o el uso del
Teleictus, podemos decir que los nuevos retos son el reconocimiento de los sntomas y
conductas adecuadas ante una evento cerebrovascular por la poblacin general y
profundizar en la formacin de los profesionales, tanto mdicos como enfermera, asi como
realizar los cambios necesarios para ofrecer a los pacientes una rehabilitacin y un apoyo
social adecuado a sus necesidades.
En esta primera actualizacin del Plan se avanza incluyendo los protocolos autonmicos
para el manejo del Accidente Isqumico Transitorio (AIT) y la Hemorragia Cerebral
Espontnea (HCE) (parenquimatosa primaria). El AIT se debe considerar como el indicador
de un elevado riesgo de padecer un infarto isqumico mayor en los das siguientes, pues
hasta el 20 % de los infartos son precedidos por un AIT y por tanto suponen una gran
oportunidad para prevenirlos. Los objetivos han de ser un mejor reconocimiento de los
sntomas y su importancia en la poblacin general y una optimizacin de los tiempos de
estudio etiolgico del AIT.
Por otro lado, la HCE supone alrededor de un 10% de los ictus, pero tiene una mortalidad
elevada, de hasta un 40% a los 30 das. Es de destacar que en nuestro medio su abordaje y
los criterios de derivaciones entre centros eran especialmente variables, por lo que es de
gran valor haber conseguido un consenso en estos aspectos.
Como no poda ser de otra forma, en esta revisin se actualizan los criterios de inclusin-
exclusin de la fibrinolisis intravenosa con rtpa en el ictus reflejo de los nuevos estudios que
se han publicado y que amplian el abanico de pacientes que pueden beneficiarse de la
misma.
Queremos dedicar estas ltimas lneas a reconocer a los profesionales que estn
impulsando estas mejoras en la atencin cotidiana al ictus y animarles a continuar en esta
tarea que salva vidas y evita discapacidades.
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En Espaa en el ao 2006 se describe la frecuencia poblacional de enfermedad
cerebrovascular. La incidencia se estima en 364 casos en hombres y 169 en mujeres (tasa
por 100.000 habitantes); en mayores de 69 aos es de 2371 casos en hombres y 1493 en
mujeres. La prevalencia de ictus en poblacin mayor de 65 aos se estima en el 7% en
hombres y el 6 % en mujeres.
TABLA 1
1
Fuente datos de Incidencia: Prevalencia. Medrano MJ, Boix R, Cerrato E. et al. Rev. Esp. Salud Pblica 2006; 80: 5-15.
Fuente de datos de mortalidad: Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. CIBER. Epidemiologa y Salud
Pblica (CIBERESP). Raziel, Ariadna
Fuente de datos de CMBD Espaa: Consulta interactiva del MSPS en, http://pestadistico.msc.es/pemsc25/
Fuente de datos de factores de riesgo: Encuesta Nacional de Salud 2006.
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El riesgo relativo de morir para hombres en Teruel y para mujeres en
Zaragoza es superior con respecto a la media del pas, aunque difiere poco
de la unidad (ndice Comparativo de Mortalidad).
El nmero de Aos Potenciales de Vida Perdidos (APVP), indicador de
mortalidad prematura, es, para todas las edades tanto en hombres como en
mujeres, superior a la media de Espaa.
Las tasas ajustadas de APVP por edad, indican que, en general, la prdida de
aos potenciales en mujeres es mayor en Aragn que en la media del pas.
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En 2008, los ingresos con diagnstico principal enfermedad cerebrovascular
(ECV) en Aragn son 3904. El 17% son episodios de ECV aguda
hemorrgica (430-432), el 60% episodios de ECV aguda isqumica (433 y
434), el 18% corresponden a lesiones cerebrales que predisponen a ECV
(435-437) y el 4% son los episodios considerados efectos tardos de ECV. De
las altas registradas, el 73% son ictus isqumicos, de los cuales el 18%
corresponden a accidentes isqumicos transitorios (AIT). El 14 % de las ECV
agudas hemorrgicas corresponden al diagnstico hemorragia
subaracnoidea.
La mxima incidencia se da en mayores de 65 aos, pero es importante la
incidencia en edades ms jvenes, desigual segn el tipo de ECV.
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3. OBJETIVOS DEL PROGRAMA
OBJETIVO PRINCIPAL:
El principal objetivo del Programa es mejorar la atencin a lo largo del proceso
asistencial al ictus en todo el territorio aragons, con el fin de disminuir la incidencia y
morbimortalidad de la enfermedad, as como mejorar la supervivencia y calidad de vida de
las personas afectadas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Analizar la situacin de partida en la atencin al ictus en Aragn a travs de la
realizacin de un audit clnico y otro audit estructural.
Elaborar el mapa general del proceso de atencin al ictus con sus objetivos
de calidad e indicadores.
Identificar reas y puntos de mejora e implementar las medidas de actuacin
necesarias en cada Sector Sanitario.
Establecer un sistema de evaluacin a travs de la monitorizacin de
indicadores y la realizacin peridica de audits.
Poner a disposicin de los profesionales recursos de informacin (guas de
prctica clnica, protocolos, etc.) que orienten la toma de decisiones en la
atencin al ictus.
Impulsar proyectos de formacin tanto para profesionales como para
pacientes y cuidadores.
Estimular proyectos de investigacin en esta patologa en los campos clnico
y epidemiolgico.
Facilitar el acceso a las personas con ictus en situacin de dependencia a las
prestaciones sociales oportunas.
En el ao 2008 fueron activados 79 cdigos ictus en Aragn por parte del 061.
En 46 casos se moviliz una unidad de Soporte Vital Avanzado (SVA), dotada de mdico,
enfermero, tcnico y conductor; en 24 casos se moviliz una unidad de Soporte Vital Bsico
(SVB), dotada de conductor y tcnico, y en 9 casos se moviliz el helicptero medicalizado,
dotado de mdico, enfermero y piloto.
El traslado se realiz en 35 casos al Hospital Universitario Miguel Servet, en 24
casos al Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa y el resto a otros hospitales (Hospital
Royo Villanova y Hospital Arnau de Vilanova en Lrida).
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En la tabla 2 se presentan los datos generales de estos centros, clasificados en tres niveles
en funcin del nmero de altas anuales de pacientes con ictus registradas en el conjunto
mnimo bsico de datos (CMBD): <150 altas anuales: nivel 1; 150 350 altas anuales: nivel
2; >350 altas anuales: nivel 3.
TABLA 2
Caractersticas generales de los hospitales de Aragn
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La informacin se obtuvo mediante una revisin retrospectiva de los datos
consignados en la historia clnica (hojas de evolucin clnica, informes de urgencias,
documentos y grficas de enfermera, hojas de tratamiento, hojas de consulta, informe de
alta, analticas, informes de pruebas complementarias, etc.). No slo se ha pretendido
evaluar si las intervenciones se llevan a cabo sino tambin comprobar si se realizan en el
momento adecuado.
Se han evaluado un total de 40 indicadores que se agrupan en seis perfiles
asistenciales relacionados con diferentes aspectos de la prctica asistencial:
1) Calidad de la historia clnica.
2) Estndares de atencin bsica.
3) Evaluacin neurolgica.
4) Medidas iniciales de tratamiento rehabilitador.
5) Prevencin y manejo de las complicaciones.
6) Medidas preventivas iniciales del ictus.
Se recogieron un total de 370 episodios. La edad media de la muestra es 77,32 +/-
10,85 aos (p50=79 casos; p25=72 casos; p10=64 casos) y por sexos se ha distribuido de la
forma siguiente: 204 varones (55,3%) y 165 mujeres (44,7%).
La estancia media hospitalaria fue de 15,6 das. El 6,2% (23 casos) ingres en una
unidad de ictus y la estancia media en dicha unidad fue de 3,08 das (DE: 1,82 das). En
cuanto a la mortalidad de la muestra, el 17,02% (63 casos) falleci durante el ingreso, y el
8,4 % (31 casos) falleci en los 7 primeros das.
De los 40 indicadores evaluados, existen trece intervenciones (lo que se denomina
en la literatura como top 13) sobre las que existe evidencia cientfica y que motivaron la
presencia de recomendaciones de grado A o B en la Gua de Prctica Clnica del Ictus Los
indicadores de determinacin de la glucemia basal y determinacin de la tensin arterial
basal (PA basal) se han incluido por su relevancia clnica, a pesar de ser recomendaciones
de grado C (Tabla 3).
TABLA 3. El top 13
% de cumplimiento (IC
Casos vlidos
95%)
Glucemia basal 347 100 (99,9-100)
PA basal 347 99,7 (99,0-100,0)
TAC craneal < 24h 269 94,1 (90-97,1)
Test de deglucin 302 5 (2,4-7,6)
Movilizacin precoz 234 42,3 (35,8-48,9)
Prescripcin de AAS 298 79,5 (74,8-84,3)
<48h
Tratamiento de la 360 92,2 (89,3-95,1)
hipertermia
Prevencin de la TVP 210 79,8 (74,8-84,9)
Evaluacin de las 265 8,3 (4,8-11,8)
necesidades de RHB
Manejo de la HTA 271 47,6 (41,5-53,7)
Dislipemia y manejo 240 65,8 (59,6-72)
Anticoagulacin si FA 83 50,6 (39,2-62,0)
Antitrombticos al alta 283 95,1 (92,3-97,8)
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A pesar de no existir un valor de referencia de cada indicador para poder determinar
si su cumplimiento es ptimo, se observa un elevado cumplimiento en algunos de ellos,
como la determinacin basal de la glucemia y la PA, y un cumplimiento muy bajo de otros,
como la realizacin del test de deglucin (5% de la muestra) y la evaluacin de las
necesidades de rehabilitacin en las primeras 48 horas (8,3%). Otros indicadores como el
manejo de la hipertensin arterial como prevencin secundaria, la movilizacin precoz y la
anticoagulacin, en el caso de que exista una fibrilacin auricular, tambin precisan mejorar
su cumplimiento.
A cada hospital auditado se le han proporcionado las grficas que muestran el grado
de cumplimiento de cada uno de los indicadores del top 13 y su posicin con respecto a la
media y respecto al resto de hospitales. En estas grficas se pueden observar los
indicadores con un elevado cumplimiento en la mayora los centros (determinacin basal de
la glucemia, PA, TAC craneal en menos de 24 h, manejo de la hipertermia, antitrombticos
al alta), junto a otros que tiene un menor cumplimiento en la mayora de los centros (test de
deglucin, evaluacin de necesidades de rehabilitacin en <48 horas). Por ltimo, hay otros
indicadores que presentan marcadas diferencias en su cumplimiento en funcin del centro
(movilizacin precoz, tratamiento con cido acetilsaliclico AAS- en menos de 48 h,
prevencin de la trombosis venosa profunda, manejo de la tensin arterial y anticoagulacin
si existe fibrilacin auricular) y que muestran reas prioritarias de actuacin en el manejo de
estos pacientes.
Provincia N %
H.U. Miguel Servet Zaragoza 60 17,6
H.C.U. Lozano Blesa Zaragoza 61 17,9
H. Royo Villanova Zaragoza 39 11,5
H. Ernest Lluch (Calatayud) Zaragoza 40 11,8
H. San Jorge de Huesca Huesca 40 11,8
H. de Barbastro Huesca 40 11,8
H. de Alcaiz Teruel 20 5,9
H. Obispo Polanco Teruel 40 11,8
Total 340 100,0
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Los datos para los 13 indicadores considerados clave fueron:
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5. PROCESO DE ATENCIN SANITARIA AL PACIENTE CON ICTUS
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En esta fase, actualmente, el uso de tecnologas de la informacin y comunicacin
aplicadas a la salud (telemedicina) puede constituir una herramienta muy importante para
facilitar la confirmacin diagnstica, la valoracin especializada del caso y la prescripcin
teraputica a distancia.
Fase subaguda (desde las 48-72 horas hasta el alta en el tratamiento en el hospital):
Orientada a la estabilizacin de la situacin del paciente, la prevencin de
complicaciones y el inicio precoz de rehabilitacin. En esta fase tienen lugar los siguientes
subprocesos:
Tratamiento y cuidados en unidades de hospitalizacin
Rehabilitacin
Fase de cronicidad:
Se identifica con la reintegracin a la vida familiar y social, el seguimiento y control
del tratamiento farmacolgico, la atencin a los factores de riesgo, la educacin sanitaria a
pacientes y cuidadores y la rehabilitacin en la fase de secuelas.
A continuacin se describe el proceso para la atencin de las personas con ictus,
segn su perspectiva como pacientes, siguiendo las fases de la enfermedad, identificando
sus destinatarios y expectativas. Se detalla cada uno de los subprocesos, junto a las
actividades que lo integran y el diagrama de flujo que lo representa. Adems, incluye una
fase previa a la enfermedad en la que se describen una serie de actividades preventivas
individuales y poblacionales.
Como punto de partida incluye las lneas estratgicas para el abordaje del ictus que
describe la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, con sus objetivos generales y
especficos.
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5.1. LNEAS ESTRATGICAS
1. REDUCIR LA
INCIDENCIA DEL 1.4 Aumentar el porcentaje de poblacin que realiza actividad fsica.
ICTUS
1.6 Los pacientes con ictus y AIT deben mantener el control de los
factores de riesgo y recibir tratamiento mdico preventivo
adecuado a la etiopatogenia de su ictus.
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LINEA ESTRATGICA 2 ATENCIN EN FASE AGUDA AL PACIENTE CON ICTUS
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LINEA ESTRATGICA 3 REHABILITACION Y REINSERCIN
3.1.1. Todo paciente con ictus dispondr desde el inicio del proceso
de un plan individual de rehabilitacin precoz que permita
diagnosticar la discapacidad/dficit, comenzar la intervencin
de rehabilitacin adecuada y prever los recursos futuros.
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LINEA ESTRATGICA 4 FORMACION
4. POTENCIAR LA
FORMACIN DE LOS Y
4.1 Incluir en la formacin continuada de los profesionales sanitarios y
LAS PROFESIONALES DEL
no sanitarios de los diferentes niveles asistenciales la pronta y
SISTEMA SANITARIO
correcta identificacin, traslado y atencin de los pacientes con
PARA ATENDER
ictus
ADECUADAMENTE LAS
NECESIDADES DE LOS
PACIENTES CON ICTUS
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5.2. PROCESO DE ATENCIN AL ICTUS
EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGON
IDENTIFICACION
PROCESO DE ATENCIN AL ICTUS EN ARAGON
DEL PROCESO
GESTOR DEL
Neurlogo coordinador del proceso de atencin al ictus en cada Sector Sanitario
PROCESO
25
DESTINATARIOS EXPECTATIVAS
26
5.3. ACTUACIONES PREVIAS AL ICTUS
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SUBPROCESO 0 PREVENCIN PRIMARIA
LMITE INICIAL Poblacin atendida por el EAP sin enfermedad cardiovascular conocida.
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CARACTERSTICAS DE
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS
CALIDAD
Se valora el riesgo vascular
1 PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES individual de todos los pacientes
FAMILIARES Y SOBRE ESTILOS DE VIDA: atendidos.
1.1 Consumo de alcohol y cuantificacin. 1.1 Mdico AP o enfermera Se proponen medidas
1.2 Explorar hbito tabaco. 1.2 Mdico AP o enfermera individualizadas para disminuir el
1.3 Explorar consumo habitual o espordico 1.3 Mdico AP o enfermera riesgo vascular individual.
de drogas ilcitas. Se recomienda adherirse a las
1.4 Preguntar sobre actividad fsica. 1.4 Mdico AP o enfermera medidas y recomendaciones
recogidas en :
2 EXPLORACIN DE PESO Y TALLA Y 2. Mdico AP o enfermera
CALCULO DE IMC Gua de prevencin cardiovascular en
AP (PAPPS-semFYC)
3 EXPLORACIN DE PAS Y PAD 3. Mdico AP o enfermera
Tabla de prediccin del riesgo
4 CIFRA DE GLUCEMIA Y COLESTEROL 4. Mdico AP coronario total de FRAMINGHAM
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5.4. ATENCIN AL ICTUS EN FASE AGUDA
El ictus es una emergencia neurolgica. La atencin a las personas con ictus requiere en
las primeras horas una buena organizacin en la secuencia de las actividades, ya que en
este proceso el tiempo es vital.
Esta organizacin requiere:
Rapidez en el acceso al hospital.
Atencin hospitalaria por un equipo interdisciplinar de profesionales, coordinado por
un neurlogo.
Sistematizacin y homogeneizacin de las actuaciones.
Acceso a TAC craneal y/o RMN.
Accesibilidad a centros de referencia.
Inicio precoz de la rehabilitacin.
Informacin adecuada a pacientes y familiares.
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ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE CALIDAD
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SUBPROCESO 1: ATENCIN URGENTE EXTRAHOSPITALARIA
El cdigo ictus es un sistema de alerta que se activa ante personas con sintomatologa
sugestiva de ictus agudo, para actuar con celeridad en las distintas fases y actuaciones que
posibiliten prestar una atencin eficaz a los pacientes afectos por esta patologa tanto a nivel
extrahospitalario como hospitalario.(Anexo 1).
El cdigo ictus contempla dos niveles de actuacin: extrahospitalario y hospitalario. El
primero tiene como finalidad la activacin rpida de los sistemas de transporte de
emergencias y el traslado urgente de los pacientes a centros hospitalarios con los medios
necesarios para la atencin del ictus cerebral agudo. El segundo se articula para realizar, en
el menor tiempo posible el diagnstico clnico e instaurar cuanto antes las terapias generales
y especficas adecuadas.
Identificar todos los pacientes con ictus que segn criterios de inclusin serian
Definicin funcional cdigo ictus, activarlo y trasladarlo a hospital adecuado ms cercano en las
mejores condiciones disminuyendo la mortalidad, morbilidad y secuelas.
Lmite inicial Persona que solicita atencin sanitaria por sntomas compatibles con ictus.
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DIAGRAMA DE FLUJO: ICTUS EXTRAHOSPITALAIRIO
CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS (C.C.U.)
CREAR INTERVENCION
CODIGO NO
TRANFERIR PERSONAL GESTION DE LA DEMANDA
ICTUS
SANITARIO VOZ/INTERVENCION SANITARIA PC0703
SI
SELECCIN RECURSO
MOVILIZACION
TRANSFERIR INTERVENCION RECURSO
LLAMADA
UNIDAD / EQUIPO ICTUS
SI
REGULACION
MEDICA EN SVB
TRASLADO
NO
SVA/HELICOPTER0
LLEGADA AL
A HOSPITAL
HOSPITAL
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En ocasiones, el subproceso de activacin del cdigo ictus y traslado al hospital
puede incluir
el traslado secundario de pacientes tras el tratamiento tromboltico (subproceso 1.2):
PERSONAS
ACTIVIDAD CARACTERSTICAS DE CALIDAD
IMPLICADAS
Recogida de datos completa.
Tipificacin adecuada.
Tiempos de llamada.
RECEPCIN LLAMADA Operador recepcin
Gestin de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703.
Recepcin de la llamada en el CCU IT070301.
Asistencia mdica.
Recogida de datos en historia clnica.
Personal sanitario de SVA / Tiempos adecuados.
PRESTACIN SANITARIA
helicptero Gestin del servicio de atencin a urgencias y
EN TRASLADO
emergencias PC0706.
Cdigo ictus extrahospitalario PR07301.
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SUBPROCESO 2: ATENCIN EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
HOSPITALARIOS
Se activar con la llamada del 061 Aragn o con la identificacin en el triaje de pacientes
con focalidad neurolgica, lo que pondr en marcha una serie de procedimientos
protocolizados que permitirn la rpida realizacin de la valoracin clnica y pruebas
diagnsticas. El objetivo es evaluar y decidir el tratamiento dentro de los 60 primeros
minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias del hospital.
Cada hospital protocolizar el manejo del ictus sobrevenido a un paciente ya ingresado.
La activacin del cdigo ictus hospitalario se extender a cualquiera de los hospitales
generales de la Comunidad Autnoma incluidos en el Anexo 1, que debern reunir los
siguientes requisitos:
Protocolos de coordinacin entre los servicios de urgencias extrahospitalarias y
hospitalarias para activacin del cdigo ictus.
Protocolos de asistencia al paciente con ictus en los servicios de urgencias
hospitalarios incluyendo protocolo de actuacin de pacientes en Cdigo Ictus.
Evaluacin neurolgica con escala NIH, diagnstico mdico e indicacin teraputica
realizados por un clnico experto en ictus o con apoyo telemtico del mismo.
Asistencia en un rea de hospitalizacin especfica que supone:
o Atencin especializada interdisciplinaria y coordinada.
o Enfermera formada en el manejo de pacientes con ictus agudo.
o Monitorizacin de signos vitales y del estado neurolgico durante las primeras
24-48 horas.
o Protocolos escritos de diagnstico, tratamiento, cuidados del ictus, manejo de
las complicaciones ms frecuentes y rehabilitacin precoz.
TAC craneal las 24 horas del da.
Laboratorio de urgencias 24 horas del da.
Atencin rehabilitadora precoz.
Capacidad y experiencia suficiente para aplicar el protocolo de fibrinolisis en los
casos en que est indicada.
Registro estructurado de los casos de fibrinolisis realizados y su evolucin, para
control de calidad.
Una vez que el paciente llega al hospital se iniciar la asistencia por los profesionales
del servicio de urgencias activndose el Cdigo Ictus hospitalario si ste no se hubiese
activado previamente. Posteriormente, se inicia la atencin por un equipo interdisciplinario
de profesionales. La evaluacin general y neurolgica son las actuaciones inmediatas tras la
llegada al hospital, con objeto de mantener la estabilidad cardiorrespiratoria y establecer un
diagnstico neurolgico correcto. Las pruebas de neuroimagen, en concreto el TAC craneal,
permite excluir otras etiologas y distinguir entre ictus isqumico e ictus hemorrgico.
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La telemedicina puede hacer posible que en todos los hospitales de Aragn donde se
active un cdigo ictus se realice una valoracin clnica y de los estudios de neuroimagen
guiada por un neurlogo, con el consiguiente diagnstico y orientacin teraputica,
disminuyendo el tiempo para el inicio del tratamiento con fiabilidad y seguridad para el
paciente y de una manera coste-efectiva. A este programa especfico de aplicacin de la
telemedicina a la asistencia al ictus se le denomina Teleictus en Aragn (TEA).
En el subproceso de atencin en los servicios de urgencias hospitalarios se
describen las actividades precisas para la transmisin de informacin desde el hospital
remoto (o receptor de pacientes) al hospital de referencia para el diagnstico de ictus.
La implantacin del teleictus est condicionada por el desarrollo de los diferentes
proyectos del Plan de Sistemas de Informacin Sanitaria en Aragn. Por lo tanto, el
subproceso explica la actuacin tanto sin TEA como con TEA en el centro.
Una vez puesto en marcha el TEA, en el caso de ictus isqumico, el rpido
establecimiento de la indicacin de fibrinolisis permitir la administracin de este tratamiento
en todos los hospitales de referencia de cada sector sanitario de la red pblica del SALUD.
Esto implica la inmediata monitorizacin clnica y el uso de escalas neurolgicas para
identificar de manera precoz la aparicin de complicaciones.
Determinadas situaciones, descritas en el Anexo 4, determinarn el traslado de la
persona con ictus a otro hospital con el fin de facilitar la mejor atencin adecuada a sus
necesidades.
El Anexo 5 describe los criterios para la derivacin desde urgencias a la unidad de
ictus/rea de ictus y a UCI. Por ltimo, el Anexo 6 recoge los criterios de aplicacin del TEA.
RESPONSABLE DEL
Mdico de Urgencias Hospitalarias y Neurlogo
SUBPROCESO
36
PERSONAS
ACTIVIDAD CARACTERSTICAS DE CALIDAD
IMPLICADAS
Centro coordinador/
personal 061-112 Calidad cientfico tcnica
Activacin Medico urgencia Rapidez
extrahospitalaria del hospitalaria (sistema Coordinacin
cdigo ictus localizador) Transmisin adecuada de la informacin
Personal TAC Efectividad y eficiencia
Neurlogo
Transporte adecuado (Documento Transporte)
Llegada a urgencias Celadores
Buen trato
Anotacin correcta y comprobacin de datos
Celador
(Fiabilidad, rapidez, cortesa)
Admisin Familiar/acompaante
Existencia de protocolo enfermo desconocido
Personal de admisin
(Protocolo recogida de datos admisin urgencias)
Validez del sistema de clasificacin (SET)
Enfermera Calidad cientfico tcnica
rea de clasificacin Mdico responsable del Coordinacin
(triaje) triaje (sistema localizador) Ubicacin correcta segn protocolo (Protocolo del
Celador SET)
Estndares de atencin segn el nivel de triaje
Enfermera triaje Calidad cientfico tcnica
(protocolo ictus) Coordinacin
Activacin hospitalaria del Equipos asistenciales Calidad cientfico tcnica
cdigo ictus urgencias Efectividad y eficiencia
Neurlogo Estndares de atencin segn el nivel de triaje
Personal del TAC (Protocolo del SET)
Equipo asistencial de
Calidad cientfico tcnica
vitales (mdico,
Efectividad y eficiencia
enfermera, auxiliar)
Coordinacin
Urgencia vital Neurlogo
Transmisin adecuada de la informacin
Personal emergencias
Buena transmisin de la Informacin
(061-112)
Informacin familiares/ Intimidad
Celadores
Equipo asistencial
Calidad cientfico tcnica (Gua de prctica clnica)
rea de boxes urgencias
Efectividad y eficiencia
Neurlogo
Equipo asistencial Calidad cientfico tcnica (Gua de prctica clnica)
Salas de observacin y
urgencias Monitorizacin
tratamiento
Neurlogo Efectividad y eficiencia
Pertinente y Adecuado (Criterios de ingreso en Unidad
Decisin de ingreso Neurlogo de Ictus/ UCI)
unidad ictus/UCI Mdico de urgencias Calidad Cientfico-Tcnica
Mdico Intensivista Informacin familiares/ Intimidad
Mdico de urgencias Pertinente
Decisin de ingreso planta
Neurlogo/ medicina Adecuado
convencional
interna (guardia) Calidad Cientfico-Tcnica
Mdico de urgencias
Continuidad
Neurlogo
Derivacin a hospital de Demoras
Medicina Interna
convalecencia Calidad cientfico-Tcnica (Gua de prctica clnica)
Personal facultativo de
Pertinente y Adecuado (protocolo de derivacin)
hospital receptor
Continuidad
Alta y derivacin a Mdico de urgencias Demoras
consultas externas de Neurlogo Calidad cientfico-Tcnica (Gua de prctica clnica)
neurologa Medicina Interna Pertinente
Adecuado
*SET: Sistema Espaol de Triaje
37
SUBPROCESO URGENCIAS HOSPITALARIAS
PACIENTE CON
SINTOMAS DE DFICIT
NEUROLGICO AGUDO
CUMPLE CRITERIOS
DE FIBRINOLISIS?
SI NO
38
Paciente con sntomas de
dficit neurolgico focal
Emergencia agudo que acude al SUH
Extrahospitalaria (S Urg. Hospitalario)
NO
Activacin Intrahospitalaria:
Avisar Equipo de triaje y
TAC Atencin segn el nivel
Avisar Neurlogo Candidato NO
de urgencia
fibrinolisis?
(circuitos asistenciales)
S
Recepcin del
paciente
ATENCIN EN EL
REA DE VITALES
Activar Hospital
remoto *
Monitorizacin, ECG, Rx
Historia
Exploracin
Extraccin analtica y va venosa
TAC
NO
TRIAJE
VALORAR FIBRINOLISIS
<3 HORAS SI > 80 AOS
>4:30 <4:30 HORAS SI <80 AOS
TAC CRANEAL
TRANSMISION IMAGENES
HEMORRAGIA
TAC NORMAL O
ISQUEMIA
INICIO VIDEOCONFERENCIA:
REVISION CRITERIOS
INCLUSION/EXCLUSIN
EXPLORACION PACIENTE ESCALA NIH
FIBRINOLISIS
TRASLADO HOSPITAL
REFERENCIA UCI O SALA
40
MONITORIZACION
PLANTA
ACTIVIDAD CON TELEICTUS PROFESIONAL LUGAR
1. TRIAJE:
Segn el tiempo de evolucin del ictus Enfermera
activa o no el teleictus (<3 horas en Mdico responsable del triaje Puerta urgencias
>80 aos o <4:30 horas y < 80 aos)
2. ACTIVACION TELEICTUS:
2.1. Llamada telefnica al Neurlogo 2.1. Mdico de Urgencias
consultor
2.2. Monitorizacin enfermo, toma de 2.2. Enfermera
constantes (TA, T, Saturacin O2)
2.3 Primera valoracin clnica NIH 2.3. Mdico de Urgencias rea de vitales
2.4. Canalizacin va venosa y
extraccin analticas 2.4. Enfermera
2.5. Transporte personal analticas 2.5. Celador
2.6. Activacin lnea 2.6. Auxiliar
4. INICIO VIDEOCONFERENCIA
4.1. Realizacin exploracin NIH 4.1. Mdico Urgencias/Neurlogo
4.2. Revisin criterios inclusin/ 4.2. Neurlogo
exclusin fibrinolisis rea de vitales
4.3. Indicacin o no de tratamiento
(Rtpa) 4.3. Neurlogo
5.1 Mdico
5. FIBRINOLISIS rea de vitales
5.2 Enfermera
6. TRASLADO
6.1..UCI /SALA MONITORIZACION
6.2. HOSPITAL REFERENCIA 6.1. Medico, enfermera, celador
UCI o sala
6.2.1. Llamada coordinador 061 6.2.1.Auxiliar, coordinador 061 monitorizacin
6.2.2. Traslado UVI mvil a 6.2.2. Mdico y enfermera UVI-mvil
Hospital de referencia
41
CASO PARTICULAR: ATENCIN AL ACCIDENTE ISQUMICO
TRANSITORIO (AIT)
Hasta el 20% de los infartos cerebrales tuvieron un AIT como antecedente; se calcula
que un 25% de los AIT darn un infarto, en muchos casos silente, siendo ms frecuente en
las primeras 24-48h y decreciendo progresivamente en los das siguientes.
Dado que un alto porcentaje de los AIT se van a seguir de un infarto cerebral mayor y
que un diagnstico y tratamiento etiolgico correcto pueden evitar un buen nmero de ellos,
es importante establecer que todos los pacientes con AIT (definicin clsica) deben tener
anamnesis y exploracin neurolgica completa, glucemia, iones, estudio de coagulacin,
neuroimagen, ECG, doppler de troncos supraarticos y finalizado el estudio neurovascular
en menos de 48h 72 horas desde el inicio del episodio, mediante ingreso o estudio
ambulatorio. En ciertos casos puede ser conveniente la realizacin de un Holter cardaco en
los primeros das cuando el origen del ictus no haya sido determinado tras los estudios
previos.
Los pacientes con focalidad neurolgica en Urgencias, aunque progresen hacia
mejora, incluso hacia la resolucin en minutos u horas, deben ser controlados de igual
forma, dado su riesgo de recurrencia, hasta que se complete el estudio diagnstico y se
comience el tratamiento.
DEFINICIN Asistencia al AIT, definido como dficit focal neurolgico de causa isqumica y
FUNCIONAL duracin menor a las 24 h., atendido antes de las 48 h desde el comienzo.
42
CARACTERSTICAS DE
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS
CALIDAD
061 Considerarlo una urgencia y no
1. TRASLADO A URGENCIAS Medios propios demorar la asistencia ms de 3 horas.
URGENCIAS ESTUDIO
INCOMPLETO INGRESO
TRIAJE
MEDICOS URGENCIAS
NEURLOGO
DIAGNSTICO
TAC CONSULTA AR
DOPPLER
NEURORX
Neurlogo
C. VASCULAR
DERIVACION
TRATAMIENTO ESTUDIO
COMPLETO
43
SUBPROCESO 3: ATENCIN EN REA DE ICTUS/UNIDADES DE
ICTUS
44
SUBPROCESO 3 ATENCION POR EQUIPO ICTUS EN UNIDAD/ AREA DE ICTUS
Fin de atencin por equipo de ictus por derivacin a otro rea de hospitalizacin o
LMITE FINAL
alta
RESPONSABLE Neurlogo
Protocolo de valoracin
2. VALORACIN ENFERMERA Enfermera P. prevencin de complicaciones
P. Monitorizacin
45
UNIDAD DE ICTUS / AREA DE ICTUS
NEUROLOGO
1. TRASLADO DEL 2. DUE VALORACION
PACIENTE A RECEPCION DIAGNSTICO.
UNIDAD PACIENTE PREVENCION
COMPLICACIONES
PRUEBAS
VALORACION COMPLEMENTARIAS
Y
CUIDADOS
ENFERMERA.
MONITORIZACION
ESTABILIZACION
Planificar mejor derivacin
ALTA
UNIDAD ICTUS
46
informe de continuidad de cuidados de enfermera: valoracin de necesidades
de cada paciente (segn modelo Virginia Henderson) que en el momento del alta
presentan algn tipo de alteracin, valoracin del riesgo de padecer una
UPP(Norton), grado de dependencia funcional para las ABVD (Barthel), descripcin
de los cuidados aplicados durante el ingreso, evolucin de los mismos y
recomendaciones.
Informe social: aporta informacin del entorno familiar y social del paciente con
objeto de facilitar el acceso a los recursos sanitarios y sociales adecuados.
Se considera importante tener un informe nico que integre las diferentes
perspectivas sobre la asistencia y cuidados necesarios.
47
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE
CALIDAD
4. DECISIN
DIAGNSTICA Y Neurlogo o internista Protocolo de diagnstico y tratamiento
TERAPUTICA
P. de informacin/formacin a pacientes
6. SEGUIMIENTO Y y cuidadores
Mdicos y Enfermera
APOYO/INFORMACIN
Alta mdica
7. ALTA DOMICILIO U Neurlogo o internista Informe de continuidad de cuidados de
OTRO RECURSO enfermera
Enfermera Informe RHB
Criterios de seguimiento en consulta NRL
48
UNIDAD DE HOSPITALIZACIN DE NEUROLOGA O MEDICINA INTERNA
VALORACION
DUE FACULTATIVO PREVENCIN
RECEPCION COMPLICACIONES
RESPONSABLE
INICIO-
CONTINUACIN
RHB
VALORACION
Y PLAN DE DECISIONES
CUIDADOS MANEJO
ENFERMERIA VALORACION
MEJOR
SOCIO-
DERIVACIN
SANITARIA
COLABORACIONES
INFORME OTROS
CONTINUIDAD DE CONTROL SERVICIOS
CUIDADOS EVOLUTIVO
INFORMACIN/FORMACIN DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
INFORMACIN/FORMACIN
49
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL ICTUS
NEUROLOGA
CONSULTA M.A.P.
CONTROL DOPPLER
CONTROL F.R. (si precisa)
3 MESES
C. NEUROLOGA
AREA
(A DEMANDA MAP)
50
SUBPROCESO 5: REHABILITACIN DE PACIENTES CON ICTUS
51
CONTINUUM ASISTENCIAL DE RHB EN EL ICTUS
INGRESO HOSPITALARIO
VALORACIN VALORACIN
MED. RESPONSABLE MED. RESPONSABLE VALORACIN MED. RHB
TTO. Y CONTROL EVOLUTIVO TTO. Y CONTROL EVOLUTIVO
CONVALECENCIA CONVALECENCIA
SIN RHB CON RHB
INICIO RHB NO RHB
LMITE INICIAL Primeras 24-48 horas tras hoja de consulta para valoracin
RESPONSABLE DEL
Mdico Rehabilitador
SUBPROCESO
52
CARACTERSTICAS DE
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS
CALIDAD
VALORACIN INICIAL 24- -Calidad cientfico-tcnica: Royal
48 HORAS DESDE College of Physicians 2004,
RECEPCIN HOJA DE Mdico Rehabilitador recomendacin de expertos
CONSULTA PARA -Cumplimiento de tiempos establecidos
VALORACIN -Eficacia y efectividad
-Calidad cientfico-tcnica: Mussico et
TRATAMIENTO DE al 2003
REHABILITACIN PRECOZ Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
-Cumplimiento de tiempos
(6-7 DAS) DESDE SU foniatra, logopeda, tcnico ortopdico.
establecidos.
INDICACIN
-Adecuacin y efectividad
-Calidad cientfico-tcnica Escalas de
valoracin: Barthel, Rankin, Pfeiffer,
valoracin de la comunicacin (escala
VALORACIN DE LA de gravedad de las afasias,
Mdico Rehabilitador
DISCAPACIDAD recomendada: batera corta Bedside
del lenguaje)
-Calidad cientfico-tcnica:
PRONSTICO TEMPRANO Copenhagen Stroke Study. Escala
DE FUNCIN Y Mdico rehabilitador, enfermera, comorbilidad abreviada de Charlson.
PREVENCIN DE fisioterapeuta, logopeda. -Efectividad y eficiencia: Protocolo de
COMPLICACIONES rehabilitacin de prevencin de
complicaciones
-Coordinacin: equipo multidisciplinar
CONTINUIDAD DE Mdico Rehabilitador, mdicos con carcter participativo.
CUIDADOS Y consultores, enfermera, -Adecuacin
TRATAMIENTO EN PLANTA fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
DE REHABILITACIN foniatra, logopeda, tcnico ortopdico -Continuidad asistencial
-Informacin/formacin
-Continuidad y coordinacin. Informe clnico
con descripcin del proceso,
procedimientos teraputicos, tratamiento y
recomendaciones al alta, cita de revisin
Equipo mdico multidisciplinar, enfermera programada.-Adecuacin, accesibilidad y
PLAN DE DERIVACIN AL
y unidad socio-sanitaria de valoracin o eficiencia. Protocolo de derivacin
ALTA
trabajador social
-Informacin /formacin. Educacin
sanitaria: manejo del paciente,
adaptaciones en domicilio, plan de
continuacin de cuidados de rehabilitacin
53
REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ICTUS EN PLANTA DE HOSPITAL
GENERAL
Planta de
hospitalizacin
Hoja de consulta
a RHB
Informe:
No indicacin RHB Valoracin
Hospital de
Med. RHB
convalecenci
24-48 h.
a
Segn evolucin
interconsulta
Indicacin RHB Pronstico Derivacin E. Informe:
precoz 6-7 das temprano de Multidisciplinar Residencia
funcin / Gestin Sociosanitari
Prevencin de sociosanitaria
a
complicaciones
Reevaluacin
Med. RHB Informe:
Atencin
Primaria
Planta de RHB
Consulta RHB
54
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE CALIDAD
-Calidad cientfico-tcnica
VALORACIN DE -Eficacia, efectividad y adecuacin.
Enfermera Adherencia al protocolo de valoracin y de
ENFERMERA
prevencin de complicaciones del Hospital de
Convalecencia.
-Calidad cientfico-tcnica
VALORACIN MDICO DE -Eficacia, efectividad y adecuacin. Protocolo
Mdico internista /Geriatra
PLANTA de valoracin y de prevencin de
complicaciones del hospital de convalecencia
DECISIONES
TERAPUTICAS Y DEL -Adecuacin y eficiencia. Protocolo de
TIPO DE CUIDADOS. Mdico internista/Geriatra actuaciones mdicas del hospital de
SOLICITUD DE convalecencia
REHABILITACIN.
VALORACIN INICIAL DE -Calidad cientfico-tcnica: Royal College of
REHABILITACIN 24-48 Physicians 2004, recomendacin de expertos
HORAS DESDE HOJA DE Mdico Rehabilitador
-Cumplimiento de tiempos establecidos
CONSULTA PARA
VALORACIN -Eficacia y efectividad
TRATAMIENTO -Calidad cientfico-tcnica: Mussico et al 2003
Fisioterapeuta, terapeuta
REHABILITADOR PRECOZ
ocupacional, logopeda, tcnico -Cumplimiento de tiempos establecidos
(24-48 HORAS) DESDE SU
ortopdico -Adecuacin y efectividad
INDICACIN.
-Calidad cientfico-tcnica. Escalas de
valoracin: Barthel, Rankin, Pfeiffer (test MEC
de Lobo si Pfeiffer 3), valoracin de la
VALORACIN DE LA comunicacin (escala de gravedad de las
Mdico Rehabilitador afasias, recomendable: batera corta Bedside
DISCAPACIDAD.
del lenguaje), FIM motor, evaluacin de la
marcha y equilibrio de Tinetti.
55
ATENCION ICTUS EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA
2b. VALORACION
DUE FACULTATIVO PREVENCIN
1. RECEPCION RESPONSABLE COMPLICACIONES
GER/MI/RHB
CUIDADOS AGUDOS
2a. VALORACION
Y PLAN DE
CUIDADOS CUIDADOS CONVALECENCIA SIN TRATAMIENTO
3. DECISION
ENFERMERIA SIN REHABILITACION RHB
TIPO CUIDADOS
56
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE
CALIDAD
-Eficacia y efectividad.
VALORACIN Establecimiento de objetivos en
INTEGRAL, INDICACIN funcin del estudio del paciente
O CONTINUACIN DE Mdico Rehablitador
-Cumplimiento de tiempos para los
TRATAMIENTO DE procedimientos
REHABILITACIN -Coordinacin del tratamiento
-Calidad cientfico-tcnica. Mussico
et al, 2003. PAI ataque cerebro
vascular SSPA. Gua de prctica
INICIO DE clnica ictus CAT Salut
TRATAMIENTO DE Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
-Adecuacin procedimientos de
REHABILITACIN TRAS foniatra, logopeda, tcnico ortopdico.
rehabilitacin segn las
SU INDICACIN
necesidades del paciente.
-Cumplimiento de tiempos para los
procedimientos
-Calidad cientfico-tcnica: Escalas
de valoracin: Barthel, Rankin,
Pfeiffer (test MEC de Lobo si
Pfeiffer 3), Batera corta Bedside
VALORACIN DE LA Mdico Rehabilitador del lenguaje (BL). Recomendables:
DISCAPACIDAD FIM Motor, escala de Lawton y
Brody de evaluacin de las AVD
Instrumentales, test de equilibrio y
marcha de Tinetti.
-Calidad cientfico-tcnica:
PRONSTICO DE
Copenhagen Stroke Study.
FUNCIN. PREVENCIN Mdico Rehabilitador
DE COMPLICACIONES.
-Eficacia y eficiencia. Prevencin
de complicaciones
-Continuidad. Informe clnico:
descripcin del proceso clnico,
procedimientos teraputicos,
tratamiento y recomendaciones al
alta
-Coordinacin. Comunicacin fluida
ALTA EN Mdico Rehabilitador, enfermera y e individualizada de la situacin
REHABILITACIN trabajador social. clnica.
-Informacin/formacin. Educacin
sanitaria: manejo del paciente,
adaptaciones en domicilio, plan de
continuacin de cuidados de
rehabilitacin.
57
ATENCIN AL ICTUS EN CONSULTA DE REHABILITACIN
Consulta de RHB
No
Valoracin del
tratamiento
paciente
RHB
Inicio del
tratamiento
Informe:
Revisin peridica - Mdico de
y/o control atencin primaria
evolutivo 6-12
meses
58
5.6. ATENCIN AL ICTUS EN FASE DE CRONICIDAD
Tras el alta hospitalaria, cuando las personas que han sufrido un ictus regresan a su
domicilio, precisan actuaciones teraputicas y preventivas que garanticen el seguimiento de
los tratamientos y continuidad de los cuidados que se iniciaron en el hospital. Es el
momento de abordar en profundidad la prevencin secundaria, la recuperacin de
habilidades para la realizacin de las actividades de la vida diaria, la adaptacin del
entorno, la reintegracin familiar, social y laboral y el apoyo a familiares y cuidadores.
LMITE FINAL Pacientes que tras padecer un Ictus reciben tratamiento etiolgico y preventivo
59
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE
CALIDAD
1 PREGUNTAS SOBRE
ESTILOS DE VIDA:
1.1 Mdico AP o enfermera
1.1 Consumo de alcohol y
cuantificacin
1.2 Explorar hbito tabquico 1.2 Mdico AP o enfermera Gua de prevencin cardiovascular en
AP (PAPPS-semFYC)
1.3 Explorar consumo habitual o 1.3 Mdico AP o enfermera
espordico de drogas ilcitas
Tabla de prediccin del riesgo coronario
1.4 Preguntar sobre actividad total de FRAMINGHAM
1.4 Mdico AP o enfermera
fsica
2 EXPLORACIN DE PESO Y 4 Documento gua Europea de
TALLA Y CALCULO DE IMC 2.1 Mdico AP o enfermera prevencin cardiovascular / SCORE
3 EXPLORACIN DE PAS Y
PAD 3.1 Mdico AP o enfermera
4 CIFRA DE GLUCEMIA Y
COLESTEROL 4.1 Mdico AP
PLAN PERSONAL DE
ATENCIN HTA
1.1 Si PA 140/90 realizar 1.1 Enfermera
despistaje HTA
7 Informe JNC (Joint Nacional
1.2 Evaluacin clnica del 1.2 Mdico AP Committee) sobre prevencin,
paciente hipertenso deteccin, evaluacin y tratamiento de la
HTA
1.3 Plan de cuidados al 1.3 Enfermera
hipertenso Gua Espaola de hipertensin arterial
1.4 Tratamiento farmacolgico de la SEH LELHA
1.4 Mdico AP
HTA con objetivo PA<130/80
(ptimo <120/80) Diagnsticos NANDA
1.5 Derivacin consulta
especializada 1.5 Mdico AP
PLAN PERSONAL DE
ATENCIN-DIABTESTIPO 2
1.1 Criterios diagnsticos de 1.1 Mdico AP Criterios de la ADA (American Diabetes
diabetes mellitus Association)
1.2 Evaluacin clnica del 1.2 Mdico AP
paciente diabtico Gua de practica clnica sobre DM tipo 2-
SAMFYC
1.3 Plan de cuidados al 1.3 Enfermera
diabtico
Diagnsticos NANDA
1.4 Tratamiento farmacolgico
1.4 Mdico AP
DM con objetivo Hb
glicosilada <7
60
1.5 Mdico AP
1.5 Derivacin Endocrinologa
PLAN PERSONAL DE
ATENCIN- DISLIPEMIA 1.1 Mdico AP
1.1 Criterios diagnsticos
dislipemia
1.2 Mdico AP o Enfermera
1.2 Exploracin bsica
1.3 Mdico AP
1.3 Determinacin del riesgo Tabla FRAMINGHAM
cardiovascular Tabla SCORE
1.4 Enfermera
1.4 Plan de cuidados al Diagnsticos NANDA
dislipmico
1.5 Tratamiento farmacolgico 1.5 Mdico AP
con objetivo colesterol
LDL<100 mg/dl 1.6 Mdico AP
1.6 Derivacin-unidad lpidos
PLAN PERSONAL ATENCIN
OBESIDAD 1.1 Mdico AP o Enfermera
1.1 Criterio diagnstico IMC 30
Estrategia NAOS (Nutricin, Actividad
1.2 Exploracin bsica 1.2 Mdico AP o Enfermera fsica y Prevencin Obesidad) Ministerio
1.3 Plan de cuidados al paciente de Sanidad y Poltica Social (MSyPS)
obeso
1.3 Enfermera
1.4 Tratamiento farmacolgico
Consenso SEEDO (Sociedad Espaola
1.5 Derivacin consulta para el Estudio de la Obesidad) 2007
1.4 Mdico AP
especializada
1.5 Mdico AP
INSTAURAR TRATAMIENTO GPC de Prevencin del MSyPS
ANTIAGREGANTE EN ICTUS
NO CARDIOEMBOLICOS Neurlogo / Internista
61
SUBPROCESO 7: ATENCIN AL PACIENTE DEPENDIENTE Y / O
INMOVILIZADO DESPUES DE SUFRIR UN ICTUS
62
ACTIVIDAD PERSONAS CARACTERSTICAS DE
IMPLICADAS CALIDAD
EXPLORAR ALTERACION
ANIMO Y SUEO Mdico y enfermera AP
EXPLORAR PRESENCIA DE
DOLOR Y USO DE Mdico y enfermera AP
ANALGESICOS Y
AUTOMEDICACIN
EXPLORAR ESTADO GENERAL
1.1 Nivel de conciencia
1.1 Estado de nutricin
1.2 Limpieza va area Mdico y enfermera AP
1.3 Hidratacin piel y mucosas
1.4 Higiene piel y mucosas
1.5 Escala Norton para valorar
riesgo de lceras
EXPLORAR USO DE
TRATAMIENTOS ACCESORIOS
1.1 Sonda vesical permanente
(ltimo cambio)
1.2 Sonda nasogstrica (ltimo
cambio)
1.3 Ostoma Mdico y enfermera AP
1.4 Oxigenoterapia domiciliaria
VALORAR NECESIDAD DE
INTERVENCIN DE Mdico y enfermera AP
TRABAJADOR SOCIAL
Aunque el mayor grado de recuperacin neurolgica tiene lugar en los tres primeros
meses y la recuperacin funcional en los seis primeros meses, el proceso de adaptacin a
la discapacidad y a la reintegracin a la comunidad puede ser ms largo.
En los pacientes con limitacin de la actividad tras los primeros 6 meses debe
evaluarse la indicacin de un periodo de tratamiento rehabilitador planificado por objetivos.
Tras el primer ao postictus, la aparicin de deterioro funcional por depresin, cadas,
fracturas o espasticidad puede requerir tratamiento rehabilitador puntual, de corta duracin,
para volver al nivel funcional previo.
En la fase crnica, con secuelas establecidas, podra ser valorada la necesidad de
terapias especficas sobre:
Alteraciones de la comunicacin: afasia, disartria
63
Alteraciones neuropsicolgicas: trastornos cognitivos, alteraciones conductuales y
emocionales
Alteracin de la funcin motora
Limitacin de las actividades de la vida diaria
Complicaciones: hombro doloroso
El anexo 8 describe los diferentes mbitos para la rehabilitacin de ictus teniendo en
cuenta la fase de enfermedad, el grado de discapacidad, la necesidad de cuidados de
enfermera continuados, la intensidad de los cuidados de rehabilitacin y el apoyo social y
familiar.
64
5.7. ANEXOS
El cdigo ictus hospitalario podr ser activado para la atencin de pacientes con
sintomatologa sugestiva de ictus agudo en cualquiera de los siguientes hospitales:
65
ANEXO 2: ACTIVACIN DEL CODIGO ICTUS
EXTRAHOSPITALARIO
Definicin
Objetivo
El objetivo es minimizar la demora en la asistencia a todos los pacientes. En los
candidatos a fibrinolisis el objetivo es conseguir que el tiempo desde el inicio de los sntomas
hasta la llegada al hospital sea inferior a 4 horas (2 horas y media en los pacientes mayores
de 80 aos) En cualquier caso, todo ictus debe ser trasladado a un centro hospitalario
adecuado cuanto antes, sea candidato o no a fibrinolisis.
Caractersticas
Criterios de activacin:
Los criterios de activacin del Cdigo Ictus Extrahospitalario sern los siguientes:
- Diagnstico de sospecha de ictus con dficit neurolgico focal objetivo.
66
- Tiempo de llegada al hospital que realiza fibrinolisis inferior a 4 horas desde el inicio de los
sntomas. En pacientes mayores de 80 aos NICAMENTE se activar cuando el tiempo de
evolucin del cuadro clnico, incluyendo el tiempo estimado de llegada al hospital donde se
realice fibrinolisis, sea INFERIOR a 2 horas y media.
- Escala de Rankin modificada previa menor o igual a 2 (2)
Dado que no existe contraindicacin clnica de fibrinolisis por motivos de edad, en pacientes
mayores de 85 aos se valorar el caso conjuntamente con el neurlogo. Igualmente se
podrn consultar otras situaciones concretas.
Criterios de no activacin:
Ictus con escasa sintomatologa y con rpida mejora salvo que el dficit pueda afectar de
forma importante su calidad de vida
1.
2. Hora de inicio desconocida o no precisable
3. Ciruga intracraneal o espinal, TCE grave o ciruga mayor en los ltimos 3 meses.
4. Hemorragia grave o reciente (ltimo mes).
5. Parto en los 10 das previos.
6. Paciente con hepatopata grave, coagulapata previa conocida, demencia avanzada,
pluripatologa de pronstico desfavorable a corto plazo o neoplasia en fase terminal.
7. Pacientes cuya situacin clnica obligue al traslado al hospital ms cercano.
Procedimiento
1. El operador de recepcin, y tras la recogida de los datos de filiacin del paciente (edad,
nombre y domicilio), transferir la llamada (carta de llamada / intervencin / voz) al
mdico regulador disponible.
2. El mdico regulador valorar los criterios de inclusin / exclusin. Los datos a recoger
sern:
Confirmacin de la sospecha clnica.
Hora de inicio.
Situacin previa del paciente (escala Rankin).
Conformidad de traslado a la Unidad de ICTUS por el paciente o
familiares.
A continuacin el mdico regulador seleccionar el recurso disponible ms
apropiado.
3. La seleccin del recurso ser realizada de acuerdo a los siguientes criterios:
Clnica del paciente
Hora de Inicio
Tiempo de llegada a hospital
Disponibilidad
4. El mdico regulador activar el cdigo ICTUS llamando al telfono facilitado a tal efecto
por las Unidades de ICTUS.
5. Una vez activado el recurso y en el caso de que est dotado de personal sanitario, el
mdico regulador recabar informacin sobre:
Situacin clnica y evolucin
Constantes del paciente:
Saturacin de O2 por pulsioximetra.
Frecuencia Cardiaca (FC).
67
Frecuencia Respiratoria (FR).
Tensin Arterial (TA).
Glucemia capilar.
Temperatura.
Durante el traslado el mdico de la unidad de soporte vital avanzado (SVA)
mantendr al paciente monitorizado y realizara la asistencia mdica adecuada.
6. En el C.C.U. se registran todos los datos en una base informatizada.
7. Si el recurso no dispone de personal sanitario, el mdico regulador dar va telefnica las
siguientes indicaciones al tcnico de transporte sanitario (SVB):
Retirar prtesis dentarias y limpieza de va area.
Colocar en posicin de decbito supino con elevacin de cabeza a 30 y
lateralizada.
Si presenta vmitos, adoptar la posicin lateral de seguridad y
aspiracin.
Administrar O2 al 50% a 6 l/pm con mascarilla Ventimask, si la
saturacin de oxgeno es menor de 92%.
Dieta absoluta.
8. El enfermero regulador supervisa el traslado y cualquier incidencia que ocurra en el
traslado lo comunicara al medico regulador del C.C.U.
9. En el hospital, el personal sanitario de las unidades har el traspaso de datos mdicos al
personal sanitario del hospital
10. El personal no sanitario dar los datos de filiacin al personal administrativo, que les
dar prioridad.
68
ANEXO 3: ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS HOSPITALARIO Y
TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
Objetivo
Que se realice la asistencia al paciente con ictus con la mayor celeridad de manera
que se logre una atencin eficaz, consiguiendo mediante un tratamiento protocolizado y
estandarizado de los pacientes con ictus reducir la mortalidad de los mismos y minimizar las
complicaciones asociadas. Esta asistencia permitir la realizacin de tratamientos de
reperfusin (fibrinolisis) en los casos en que estos estn indicados, teniendo como objetivo
que la aplicacin de dicho tratamiento se lleve a cabo en los primeros 60 minutos desde la
llegada del paciente al hospital.
Caractersticas
69
Igualmente, los criterios de no activacin son similares a los del cdigo ictus
extrahospitalario:
1. Ictus con escasa sintomatologa y con rpida mejora salvo que el dficit
pueda afectar de forma importante su calidad de vida
2. Hora de inicio desconocida o no precisable.
3. Ciruga intracraneal o espinal, TCE grave o ciruga mayor en los ltimos 3
meses.
4. Hemorragia grave o reciente (ltimo mes).
5. Parto en los 10 das previos.
6. Paciente con hepatopata grave, coagulapata previa conocida, demencia
avanzada, pluripatologa de pronstico desfavorable a corto plazo o neoplasia
en fase terminal.
70
Criterios Exclusin Fibrinolisis-Hoja Comprobacin
Check-list
CRITERIOS DE EXCLUSIN
NO SI
1. TAC o neuroimagen que muestren hemorragia intracraneal
8. Convulsiones al inicio (no excluir si son secundarias al ictus) (Clase IIa nivel C)
hiperglicemia (>240mg/dl)
antecedentes de diabetes
gravedad basal de los sntomas
edad avanzada
retraso del tratamiento
tratamiento previo con aspirina
antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva
baja actividad del inhibidor del activador del plasmingeno
violaciones del protocolo NINDS (National Institute of Neurological Disorders and
Stroke)
(Graham GD: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical
practice: a meta-analysis of safety data. Stroke 2003;34:2847-2850.)
Nota: La actualizacin que ha hecho en octubre del 2011 la Agencia Europea del
Medicamento (EMEA) de los criterios de indicacin de la fibrinolisis con rtpa en el ictus ,
incluyendo la fibrinolisis hasta las 4 horas y media reconoce la situacin que de facto ya se
daba. El grupo consider (como ocurre en la realidad asistencial de muchos hospitales) que
la edad de 80 aos no puede ser un criterio absoluto, dejando al criterio del clnico la
valoracin de la edad biolgica frente a la edad cronolgica. Por otro lado, si ahora se
acepta en prospecto hasta las 4,5h, no se debe interpretar en ningn caso de forma
automtica que debe ser as en mayores de 80 aos, en los que solo se deben considerar
los candidatos ptimos y se busquen los tiempos menores posibles, manteniendo la
recomendacin de menos de 2h 30 para la llegada al hospital y menos de 3h para la
fibrinolisis.
72
ANEXO 4: DERIVACION DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS A
OTROS HOSPITALES
Los pacientes que presenten un ictus en el curso de determinadas situaciones como por
ejemplo, neoplasia terminal, demencia avanzada y enfermedades crnicas evolucionadas
con discapacidad grave, pueden no ser candidatos a ingreso en hospitales de agudos y ser
atendidos en otros mbitos que garanticen la atencin sanitaria adecuada a sus
necesidades.
Cada Servicio de Urgencias establecer unos criterios y un protocolo de derivacin
directa a la luz de la Instrucciones de 12 de diciembre de 2008 que fueron emitidas por el
Departamento de Salud y Consumo al respecto y que dicen lo siguiente:
Los facultativos de los servicios de urgencias hospitalarias podrn derivar directamente
a los Hospitales de Convalecencia de referencia del Sector a aquellos pacientes que
cumplan los siguientes criterios:
Poblacin diana
Pacientes con enfermedad aguda que cumplan, al menos, dos de los siguientes
criterios:
Edad > 80 aos (no es condicin sine qua non).
Pluripatologa relevante.
Tendencia a la invalidez, tanto por enfermedad aguda que causa una
dependencia intensa, como por patologa crnica progresivamente incapacitante.
Pacientes con reingresos hospitalarios repetidos y/o frecuentadores de servicios
de urgencias.
Situaciones de riesgo familiar y/o social que repercuten en el estado de salud.
Pacientes tributarios de ingreso para cuidados paliativos.
74
Enfermedad terminal (oncolgica o no, geritrico o no) con necesidad de control
de sntomas o en situacin de claudicacin familiar.
Criterios de exclusin:
Tributarios de tecnologa teraputica compleja (como por ejemplo, pacientes
candidatos a ventilacin mecnica o a ingreso en UCI en caso de
empeoramiento).
Inestabilidad hemodinmica.
Urgencia quirrgica.
Negativa al traslado.
Situaciones en las que el problema social sea el problema de mayor
relevancia y se requiera otro tipo de recurso no sanitario.
75
ANEXO 5: DERIVACION DE PACIENTES DESDE URGENCIAS A
OTRO SERVICIO INTRAHOSPITALARIO
Los pacientes con ictus graves con pronstico fatal, atendidos en hospitales con
autorizacin para extraccin de rganos, deben ser valorados como posibles donantes de
rganos o tejidos y atendidos en un recurso que asegure su viabilidad como donantes caso
de fallecer, incluida la UCI con ventilacin mecnica.
Se recomienda que los centros con Unidad de Ictus tengan acordados los criterios y
circuitos con el Coordinador de trasplantes del centro.
76
ANEXO 6: PROYECTO DE IMPLANTACIN DEL TELEICTUS EN
ARAGN (TEA)
1. JUSTIFICACION
2. OBJETIVOS
3. TIPOS DE TELEICTUS
4. ORGANIZACIN
6.1. JUSTIFICACION
La estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud representa un esfuerzo
consensuado entre el Ministerio de Sanidad y Poltica Social, las sociedades cientficas, las
asociaciones de pacientes y las comunidades autnomas para conseguir una mejor
prevencin, atencin y rehabilitacin del ictus, basadas en la excelencia clnica y en
condiciones de igualdad en todo el territorio. De esta forma, contribuye a la cohesin
de nuestro sistema sanitario en beneficio de los ciudadanos con independencia del
lugar donde residan.
77
Hace algo ms de una dcada (1995) la oficina regional europea de la OMS, junto
con organismos cientfico-tcnicos, establecieron unos objetivos de mejora en la atencin
sanitaria del ictus en Europa, que se han ido renovando, y han supuesto el marco referencial
de los centros que atienden a este tipo de pacientes (declaracin de Helsinborg). En ellos se
define como objetivo para el ao 2005 el que todos los pacientes con ictus puedan
tener acceso, en la fase aguda, a un recurso asistencial especializado, una unidad de
ictus o a un equipo de ictus. En la ltima renovacin de objetivos para el ao 2015 se
plantean que los pacientes con ictus tengan una supervivencia al 1 mes >85%, una
independencia >70% a los 3 meses y que todos los pacientes con ictus agudo
subsidiarios de recibir tratamiento especfico en una unidad de ictus sean atendidos
en hospitales con capacidad para hacerlo.
Las Guas internacionales indican que el tratamiento tromboltico slo debe ser
aplicado si el diagnstico es establecido por un experto en ictus y la TAC craneal
evaluada por un experto en este tipo de estudios de neuroimagen.
Aragn es una provincia de 47.720 km2, 713 municipios y 1240 ncleos de poblacin
con dos importantes caractersticas en relacin con el sistema poblacional: la baja
densidad demogrfica unida a un desequilibrio territorial y el envejecimiento de la
poblacin (20,5 % poblacin mayor de 65 aos frente a 16,7 % en Espaa en 2006), sobre
78
todo en el mbito rural. Esto supone un importante problema en la planificacin de los
servicios sanitarios.
A principios de 2005 la poblacin era de 1.266.000 habitantes, con los datos actuales
a principios del 2008 la poblacin es de 1.326.918 habitantes (tabla 1) de los que algo ms
de la mitad viven en el municipio de Zaragoza, 146.324 en la provincia de Teruel, 225.271
en Huesca y el resto de la provincia de Zaragoza.
Por otra parte los sistemas que se implanten deben ser sostenibles, tanto
econmicamente como por la existencia de personal capaz de llevarlo a cabo ahora y en el
futuro.
79
Por otra parte, la rapidez en la evaluacin del paciente antes de aplicar el tratamiento
supone un mejor pronstico de forma que si el tiempo es de 90 minutos o menos la odds
ratio para un pronstico favorable a los 3 meses es de 2,8 y si el paciente es tratado entre
los 90 minutos a las 3 horas esta odds ratio desciende a 1,6.
Con esta situacin, en nuestra comunidad el uso de las nuevas tecnologas podra
ser de utilidad para facilitar el acceso a la fibrinolisis de toda la poblacin aragonesa,
integrndolo dentro del plan de atencin al ictus, tal y como se contempla en la Estrategia
Nacional.
6.2. OBJETIVOS:
80
Permitir otras evaluaciones teraputicas con las indicaciones de derivacin a
hospitales de 3 nivel para tratamiento quirrgico en las hemorragias cerebrales y el
infarto isqumico extenso.
Seleccionar pacientes para futuros tratamientos de fibrinolisis intraarterial.
Incrementar el conocimiento en el manejo del paciente con ictus en los hospitales
remotos.
Fomentar la investigacin en el uso de nuevas tecnologas.
Descripci
Descripcin tecnol
tecnolgica
RED
100Mbps
IP 16Mbps
34Mbps
VideoConference videoConference
Server Server
Terminal Terminal
de Trabajo
Trabajo de Trabajo
Trabajo
VI Reuni
Reunin Foro de Telemedicina
En este modelo el Neurlogo no tiene porqu estar en un sitio fijo, puede estar en
cualquier lugar en el que tenga una conexin a la red de Internet.
82
83
84
6.4. ORGANIZACIN DEL TELEICTUS POR SECTORES SANITARIOS:
En los resultados de los dos primeros aos de asistencia entre el hospital de VIC y la
Vall dHebron se han podido observar las siguientes cuestiones que deben ser tenidas en
cuenta para poder planificar la implantacin de estos sistemas.
85
La organizacin y los distintos sistemas propuestos en Aragn se realizar teniendo en
cuenta varios factores:
86
En la figura siguiente se pueden observar las distancias existentes entre los
diferentes hospitales de nuestra Comunidad Autnoma:
Distancias a una Unidad de Ictus:
104 Km
123 Km
91 Km
144 Km
74 Km 178 Km
87
6.5. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE TELEICTUS Y ACTIVIDADES
REFLEJADAS.
TRIAJE
VALORAR FIBRINOLISIS
>4:30 <3 HORAS SI > 80 AOS
<4:30 HORAS SI < 80 AOS
TAC CRANEAL
TRANSMISION IMAGENES
HEMORRAGIA
TAC NORMAL O
ISQUEMIA
INICIO VIDEOCONFERENCIA:
REVISION CRITERIOS
INCLUSION/EXCLUSIN
EXPLORACION PACIENTE ESCALA NIH
FIBRINOLISIS
TRASLADO HOSPITAL 88
REFERENCIA UCI O SALA
MONITORIZACION
ACTIVIDAD PROFESIONAL LUGAR
2. ACTIVACION TELEICTUS:
2.1. Llamada telefnica al Neurlogo 2.1. Mdico urgencias
consultor 2.2. Enfermera AREA DE
2.2. Monitorizacin enfermo, toma de ctes. 2.3. Mdico urgencias VITALES
(TA, T, Saturacin O2) 2.4. Enfermera
2.3 PRIMERA VALORACION CLINICA NIH 2.5. Celador transporte analticas
2.4. Canalizacin va venosa y extraccin 2.6. Auxiliar
analticas
2.5. Transporte personal analticas
2.6. Activacin lnea y filiacin paciente
para introducirlo en el sistema (nombre,
fecha nacimiento y peso)
3. REALIZACION TAC CRANEAL
3.1. Traslado paciente a Sala TAC 3.1. Celador Urgencias
SALA DE TAC
3.2. Realizacin TAC 3.2. Tcnicos Rx
3.3. Transmisin imgenes 3.3. Tcnicos RX
4. INICIO VIDEOCONFERENCIA
4.1. Realizacin exploracin NIH 4.1. Mdico Urgencias/Neurlogo AREA DE
4.2. Introduccin datos NIH 4.2. Auxiliar VITALES
4.3. Revisin criterios inclusin/ exclusin 4.3. Neurlogo
fibrinolisis 4.4. Neurlogo
4.4. Indicacin o no tratamiento Rtpa
5. FIBRINOLISIS Mdico AREA DE
Enfermera. VITALES
6. TRASLADO
6.1.UCI /SALA MONITORIZACION 6.1. Medico, Enfermera, Celador UCI O SALA
(valoracin glucemia y ctes MONITORIZACION
O estables)
6.2. Hospital referencia 6.2. 1.Auxiliar,Coordinador 061
6.2.1. Llamada coordinador 061
6.2.2. Traslado UVI mvil a H. Referencia 6.2.2. Mdico y enfermera UVI-
mvil
89
6.6. ESTIMACION DE TIEMPOS EN LA APLICACIN DEL TELEICTUS:
ACTIVIDAD TIEMPO
Tal y como puede verse en la tabla anterior el uso del teleictus comparado con la
actuacin presencial supone unos 5 minutos ms (algunos autores indican de 5 a 8 minutos
ms), que sera el tiempo necesario para iniciar la comunicacin con el Neurlogo consultor.
En el estudio inicial para demostrar la validez del uso de la escala NIH mediante la
telemedicina se demostr que la exploracin cara a cara supona 6 minutos 43 segundos y
mediante este sistema 9 minutos 11 segundos y la diferencia no fue estadsticamente
significativa.
90
6.7. CUESTIONES CLAVE:
91
del tratamiento agudo como por el cuidado del paciente tras el mismo y que precise de algn
tipo de modificacin a nivel de recursos humanos.
92
En la implantacin de esta tecnologa una de las cuestiones fundamentales adems
de la curva de aprendizaje individual inherente a la implantacin de toda nueva tecnologa es
la capacidad de un hospital individual para poder realizar esta tcnica (experiencia
colectiva). Se evala mediante la medicin de la variacin de los tiempos de demora y las
variaciones de eficacia y seguridad en los pacientes tratados.
93
Con relacin a la seguridad de su uso y eficacia, la cuestin sera el nmero mnimo
de fibrinolisis anuales que deben realizarse en un hospital para poder mantener unos
criterios de calidad y seguridad en el manejo. Se ha establecido en al menos 5 fibrinolisis
anuales para establecer a un hospital como hospital con experiencia en fibrinolisis. Se
basa en el estudio de Katzan et al que ha sido corroborado posteriormente en otros estudios
como en el German Stroke Study. As, si un hospital realiza menos de 5 fibrinolisis anuales
se considera hospital con experiencia limitada y no se asegura que pueda realizarse la
fibrinolisis con seguridad. El nmero de fibrinolisis realizadas en el hospital fue
independiente de otras caractersticas del hospital.
Segn los datos del German Stroke Register Study Group (ADSR), realizado en
104 hospitales de Alemania fuera del mbito de los ensayos clnicos se observa que los
pacientes tratados con rtpa en hospitales con experiencia limitada (ndice de rtpa menor de 5
pacientes/ao) tienen un riesgo 3 veces mayor de muerte intrahospitalaria respecto a los no
tratados con rtpa en esos hospitales (ODSS ratio 3,3 IC (1,1-9,9). Sin embargo no se
observa este aumento de riesgo de morir asociado a la trombolisis en los pacientes tratados
en hospitales en los que se realizan ms de 5 trombolisis anuales (ODSS Ratio 1,3 IC (0,8-
2,4)) (ver tabla adjunta).
94
As se observ que la mortalidad hospitalaria era del 10,4%, mucho menor que la
observada en la experiencia Cleveland que fue del 15,7% y mucho menor que la de aquellos
hospitales con un nmero menor de 5 fibrinolisis anuales en los que la mortalidad es de un
24,1%. Adems la mortalidad en los primeros 7 das (asociada a complicaciones de la
trombolisis) fue similar a la objetivada en el estudio NINDS (5,7 y 5% respectivamente) (ver
tabla). Respecto al nmero de HIC sintomticas el porcentaje fue similar al estudio NINDS
(8,5% y 6,4%).
Un estudio posterior que analiz los efectos a largo plazo del teleictus en el proyecto
Tempis (172 pacientes) comparndolos con el uso de la misma en centros especializados en
ictus con atencin del neurlogo cara-cara (132 pacientes) a los 3 aos de inicio del
teleictus objetiv que el nmero de HIC sintomticas haba disminudo al 7,8% y no se
encontraron diferencias en la supervivencia a los 3 ni a los 6 meses con relacin a si el
paciente haba sido tratado mediante teleictus o de forma directa con neurlogo presencial.
Tampoco se encontraron diferencias en la situacin funcional (ver tabla).
95
Se observ por tanto que el 90% de los pacientes tratados mediante el teleictus
sobrevivi los 3 meses siendo la causa de muerte el infarto de cerebral media extenso (por
insuficiente o recanalizacin tarda).
Este estudio demostr la seguridad del uso del teleictus equiparndolo a la atencin
cara-cara. Un estudio reciente que valora el sistema mvil REACH desde 2003-2006
objetiva un ndice del 2% de hemorragias sintomticas incluso en centros donde el nmero
de fibrinolisis anuales es menor de 5 al ao.
Estos estudios apoyan que el uso de las nuevas tecnologas permitir alcanzar los
objetivos para el ao 2015 de la declaracin de Helsinborg de una forma segura.
La telemedicina es una tecnologa compleja que puede afectar a todas las etapas de
la atencin sanitaria, modificando el rol de los profesionales, los modelos clsicos de
interaccin entre el mdico-paciente, as como los esquemas organizativos tradicionales de
los servicios sanitarios.
La confidencialidad
La mala praxis y la negligencia
La responsabilidad del acto mdico
96
Confidencialidad(44):
Por otra parte, dado que la administracin pblica debe procesar o compartir parte de la
informacin confidencial del enfermo, deben construirse circuitos confidenciales seguros
que cumplan cuatro criterios:
Responsabilidad mdica:
97
Directivas que establecen un marco de servicios telemdicos:
o Directiva 2000/31/CE: Relativa a determinados aspectos legales de los servicios
de la sociedad de la informacin.
o Directiva 97/7/CE: Relativa a la proteccin de los consumidores en materia de
contratos a distancia
Directivas que establecen un marco sobre proteccin de datos:
o Directiva 95/46/CE: Relativa a la proteccin de datos de las personas fsicas en
lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulacin de estos
datos.
o Directiva 97/66/CE: Relativa al tratamiento de datos personales y a la proteccin
de la intimidad en el sector de las telecomunicaciones.
o Directiva del Consejo 93/42/CEE de 14 de junio de 1993: Relativa a. productos
sanitarios, establece niveles de calidad y ciertos procedimientos necesarios para
la comercializacin de los productos del mercado interior. Todos los productos
tienen que cumplir los requisitos para obtener el marchamo CE.
98
ANEXO 7: PROTOCOLOS DE ACTUACION PARA LA ATENCIN
DEL ICTUS
99
b. P. prevencin complicaciones
c. P. tratamiento quirrgico (endarterectoma)
d. P. intervencionismo vascular
e. P. informacin/formacin a paciente y cuidadores
f. P. informe de alta
7. Protocolo de rehabilitacin
a. P. valoracin y planificacin de la rehabilitacin
i. Uso de escalas de valoracin
b. P. prevencin complicaciones
c. P. informacin/formacin a paciente y cuidadores
d. P. informe de RHB
8. Escalas de valoracin:
a. Escala de Cincinnati para el diagnstico prehospitalario del ictus
b. Escala de Rankin modificada
c. Escala de ictus del Nacional Institute of Health (NIHSS)
d. Escala neurolgica canadiense
e. Test de deglucin: Guggin Swallowing Screen (GUSS)
f. Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL)
g. Escala de comorbilidad abreviada de Charlson
h. Escala de Glasgow
i. Indice de Barthel
j. Test de Pfeiffer
k. Miniexamen cognitivo (MEC) de Lobo
l. Escala Norton
m. Escala de valoracin sociofamiliar
n. FIM motor
o. AVD instrumentales de Lawton y Brody
p. Test de evaluacin de la marcha y equilibrio de Tinetti
q. Escala de gravedad de las afasias
r. Batera corta de evaluacin de las afasias
100
ANEXO 8. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL
TRANSITORIA
PROTOCOLO DE ACTUACION
101
Si clnica de AIT hace ms de una semana: remitir de forma muy preferente a
consulta de Neurologa.
Si clnica de AIT y fibrilacin auricular: remitir a urgencias para
valoracin e inicio de anticoagulacin oral.
2.5. Tratamiento
Medidas generales
o Reposo en cama a 30, canalizar va y dieta diabtica sin sal
o O2 endonasal si sat. O2 < 95%
o Bm-test de-co-ce y pauta de insulina subcutnea para mantener glucemia
< 150 mg/dL
o TA y T /8h. Si tomaba tratamiento antihipertensivo mantener el mismo. Si
TA >
o 185/105 mmHg seguir protocolo de HTA en ictus.
o Si T > 37,5C: paracetamol 1 gr o metamizol.
o Proteccin gstrica: omeprazol o pantoprazol en caso de
tratamiento con clopidogrel.
Tratamiento especfico:
AIT aterotrombtico, lacunar o indeterminado:
o Antiagregacin: AAS 100-300 mg, o clopidogrel 75 mg, o trifusal 600 mg,
o
o AAS + dipiridamol) y Estatinas.
AIT cardioemblico:
o No anticoagulado previamente: iniciar AAS 300 mg y anticoagulacin oral,
retirando AAS cuando INR en rango. La escala HAS-BLED valora el
riesgo de sangrado de forma individual antes de iniciar la anticoagulacin
(Anexo)
o Anticoagulado previamente:
INR fuera de rango: ajustar dosis de anticoagulante
INR en rango: valorar otras alternativas teraputicas
URGENCIAS
Analtica
ECG AITs repetidos
Rx trax Mdico Urg Estenosis > 70%
TAC Neurologa AIT alto riesgo (ABCD2 6)
EDTSA No posibilidad de EDTSA en
< 48h.
Diagnstico INGRESO
DERIVACIN
Etiologa conocida Estenosis > 70% AIT alto riesgo Pruebas pendientes
AIT indeterminado
Estenosis 50-70%
104
Escala ABCD2
Riesgo de Ictus a los 2,7,90 das: 0-3 : bajo, 4-5: moderado, 6-7: alto
Escala HAS-BLED
Caracterstica clnica Puntuacin
TAS > 160 mmHg 1
Alteracin de la funcin heptica o renal (1 punto por cada una) 1o2
Ictus previo 1
Sangrado 1
INR lbil 1
Edad > 65 aos 1
Frmacos o alcohol (1 punto por cada uno) 1o2
Escala de Rankin
0. Sin sntomas.
105
ANEXO 9. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA
CEREBRAL ESPONTNEA
Elaborado por: Lpez Gastn JI, Artal J, Gonzalez L., Corts S, Alarcia R, Lorente F.A. Marn M.A.
Casalduero J, Tejero C, Aguas J,. Ridruejo R.. Fecha 28/11/2011
Aprobado por Comisin de Tecnologa HUMS Comit Tcnico de Seguimiento del Programa del Ictus
en Aragn. Fecha 11/4/20121
1. INTRODUCCIN
Los accidentes cerebrovasculares son la primera causa de discapacidad y la segunda
causa de mortalidad en el adulto lo que supone un gran impacto social y econmico.
106
Tipos de ictus hemorrgicos.
Lobar
Masiva
Talmica
Hemisfrica Ganglios
Putaminal
Cerebral basales
Profunda Caudado
Hemorragia
Parenquimatosa Capsular
Hemorragia
enceflica Subtalmica
Mesenceflica
Troncoenceflica Protuberancial
Bulbar
Cerebelosa
Hemorragia
intraventricular
Hemorragia
subaracnoidea
HEMORRAGIA ENCEFLICA
Hemorragia parenquimatosa
Se define como la coleccin hemtica producida por una rotura vascular espontnea
localizada en el interior del parnquima enceflico. En el 13% de los casos se asocia a una
hemorragia intraventricular, ocurriendo generalmente por extensin de una hemorragia en
ganglios basales.
107
Segn la topografa, podemos clasificar la hemorragia enceflica en: lobar, profunda,
troncoenceflica y cerebelosa. Se considera profunda una hemorragia con centro en los
ganglios de la base, teniendo en cuenta sus dimetros principales. Tambin se considera
profunda si incluye una extensin entre tlamo, cpsula interna o ncleo lenticular, ya que
es muy probable que el origen est en los ganglios de la base, aunque su mayor crecimiento
haya sido lobar. Si se identifica la cpsula externa, un hematoma ser lobar si se sita por
encima de ella. Se considera una hemorragia masiva cuando alcanza ambas regiones, lobar
y profunda, de forma amplia. A efectos prcticos, se considerar como una hemorragia
profunda.
En los pacientes con hemorragia lobar cortical o subcortical es menos frecuente hallar
un antecedente de hipertensin que en los pacientes con hemorragia profunda, encontrando
en muchos de estos casos una angiopata amiloide subyacente, sobre todo si el paciente es
de edad avanzada. Sin embargo, no hay que olvidar que del 30 al 40% de las hemorragias
secundarias a aneurismas son parenquimatosas, por ello ante una hemorragia cerebral cuya
localizacin y sntomas no sean tpicamente hipertensivos, habr que contemplar, entre
otras, un posible aneurisma arterial como etiologa.
Hemorragia ventricular
108
Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
en comparacin con otras patologas como el ictus isqumico, lo que hace que los niveles
de evidencia se basen ms en series no aleatorizadas o aleatorizadas cortas.
2. POBLACIN DIANA
109
origen o que, debido a sus caractersticas, cumplan criterios de intervencin quirrgica y
precisen su derivacin a hospitales de tercer nivel, con Neurocirujano de Guardia.
3. DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS
A) PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
110
RECOMENDACIONES DE NEUROIMAGEN CON CARCTER NO URGENTE
TC en 4 semanas.
RM.
B) PROCEDIMIENTOS TERAPETICOS
111
El tratamiento de la HCE es fundamentalmente mdico y se basa en el soporte vital,
mantenimiento de la homeostasis, monitorizacin neurolgica y prevencin de
complicaciones.
La escala ICH (ver anexo) puede ser muy til como referencia pronstica a la hora de
informar a pacientes y allegados, as como para decidir traslados a otros hospitales,
evitando derivaciones en casos con pronstico ominoso evidente.
o MEDIDAS GENERALES
1.- Dieta absoluta durante las primeras 8-12 horas. Posteriormente probar tolerancia
oral (test de deglucin). Si no existe tolerancia, colocar sonda nasogstrica y pautar la
alimentacin enteral.
3.-Proteccin gstrica
-Si existe hipoxemia, aplicar oxigenoterapia a flujo de 2-4 litros por minuto
112
un grave perjuicio neurolgico y mal pronstico, por lo que, adems de su tratamiento
etiolgico, requiere un urgente tratamiento sintomtico.
Si la temperatura supera los 37,5 iniciar tratamiento con metamizol (una ampolla en 100 cc
de suero fisiolgico) o paracetamol (1 gramo en 100 cc de suero fisiolgico cada 6 horas).
Pasadas 6-12 horas: Si tolera dieta oral o por SNG, dieta de diabtico e
hiposdica, suspender sueros o sustituirlos por suero fisiolgico. Realizar BMTest en
desayuno, comida y cena y administrar Actrapid subcutneo con la misma escala de
la tabla 1.
Si presenta glucemias inferiores a 150 mg/dl: Las primeras 6-12 horas aportar
suero fisiolgico 2.000cc con 10 mEq de Clk en cada 500 cc/ 24 horas. Si BMTest superior a
126 mg/dl e inferior a 150 mg/dl aportar Actrapid subcutnea segn pauta de la Tabla anexa.
113
En pacientes con hiperglucemia no conocida:
8.- Fluidoterapia: 2000cc de suero fisiolgico al 0,9% cada 24 horas con 10 mEq de
ClK en cada 500cc de s.f.
Iniciar tratamiento con hipotensores en caso de que la tensin arterial sea mayor de
180/105, empleado los mismos frmacos e iguales dosis que en el infarto cerebral
isqumico. Lo idneo sera mantener tensiones en torno a 160/90.
Frmacos de eleccin
Recomendaciones de manejo
114
Si PAS= 180-230 mmHh, PAD 105-140 mmHg o presin arterial media >= 130 mmHg
en dos mediciones separadas por ms de 20 minutos, iniciar labetalol, enalapril u otro
frmaco antihipertensivo a dosis bajas y fciles de administrar (diltiazem, lisinopril o
verapamilo)
Si PAS <180 mmHg y PAD < 105 mmHg, posponer el tratamiento antihipertensivo.
-Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que sufren una HCE, debera
suspenderse la anticoagulacin y restituir los factores vitamina K dependientes restaurando
el INR mediante la administracin de vitamina K intravenosa y plasma fresco congelado o
complejos protrombnicos (Clase I Nivel B).
-En caso de que est anticoagulado por heparina intravenosa y que tengan un tiempo
parcial de tromboplastina activada prolongado, se recomienda revertir con sulfato de
protamina (Clase I Nivel B)
115
4.-Manejo de pacientes con HCE asociada a tratamiento fibrinoltico.
-Escala de Glasgow 8.
116
-Necesidad de ventilacin mecnica o vigilancia intensiva por otros
motivos (estatus epilptico)
-Hidrocefalia.
-Relajantes neuromusculares.
117
-Hiperventilacin severa (PaCO2 <25) slo contemplada para empleo puntual
por enclavamiento inminente.
1- Hemorragias supratentoriales:
2- Hemorragias cerebelosas:
118
Se excluirn casos con signos de severo dao en troncoencfalo (en caso de duda
sobre lesin estructural, practicar RMN). Si presentara hidrocefalia, se tratar, junto a la
evacuacin del hematoma, con la colocacin de un drenaje ventricular.(Consenso).
Tras la fase aguda del HCE, la tensin arterial debera estar bien controlada pues es
el factor modificable ms importante para la recurrencia (clase I, Nivel A). El objetivo sera
conseguir tensiones siempre inferiores a 140/90 o inferiores a 130/80 en el caso de que sea
diabtico o presente insuficiencia renal crnica, siendo deseable conseguir cifras por debajo
de 120/80 mm Hg. (clase IIa Nivel B).
En caso de hemorragia intracerebral lobar est asociada a INR por encima del rango,
sera recomendable suspender la anticoagulacin y practicar estudio programado mediante
RM para valorar riesgo de recurrencia (descartar angiopata amiloide-mltiples
microsangrados), en cuyo caso, se plantea no reiniciar anticoagulacin (consenso). En la
prxima actualizacin del protocolo se considerar la pauta a seguir en relacin
conDabigatran.
119
siguientes factores de mayor recurrencia: localizacin lobar, edad avanzada, anticoagulacin
en curso o mltiples microsangrados en RM (Clase IIIa, Nivel B).
En caso de que una vez trasladado al hospital terciario con Neurociruga de presencia
fsica, dicho Servicio, tras valorar al paciente, lo considerara no quirrgico, se comentar con
120
Neurlogo de Guardia para su control por el Servicio de Neurologa, de dicho hospital
(Unidad de Ictus), durante 24-48 horas y una vez estabilizado hemodinmica y
neurolgicamente, derivar al hospital secundario de procedencia.
Si el paciente est ingresado en la Unidad de ictus del hospital terciario por no cumplir
criterios de tratamiento quirrgico y el paciente se deteriorase pasando a cumplir dichos
criterios, se deber avisar al Neurocirujano de guardia. Si no hay Neurocirujano de guardia
de presencia fsica se deber avisar al Neurocirujano de guardia localizada del mismo
hospital.
Los hospitales, siempre que sea posible, deben estar abiertos a recibir pacientes que
han sido previamente derivados a centros de referencia, una vez han sido atendidos y
estabilizados durante la fase aguda, para comenzar all su convalecencia y optimizar el uso
del recurso ms escaso.
121
Escala ICH (Stroke 2001) para valoracin pronstica de la HCE
Puntos Interpretacin
Glasgow Puntos Mortalidad %
3-4 2 1 13
5-12 1 2 26
13-15 0 3 72
Volumen 4 97
30 ml 1 5 100
< 30 ml 0
Sangre intraventricular
S 1
No 0
Infratentorial
S 1
No 0
Edad
80 aos o ms 1
Menos de 80 aos 0
122
Definition of Classes and Levels of Evidence Used in AHA Stroke
Council Recommendations
123
124
PROCEDENCIA
(061- domicilio)
H.SECUNDARIO H.TERCIARIO
(TAC) (TAC)
Valorar I .Q. si :
H. Lobar:Glasgow:
9-12
<1cm. superficie
< 70aos y > 30 ml
Si NO Quirurgico: H.Cerebelosa y Si NO Quirrgico:
Lobar y GW < 9 , > 1cm Lobar y GW < 9, > 1cm
suprficie, o > 70 aos o superficie o > 70 aos o
H.N.Basales: Area .Ictus H. N. Basales: U. Ictus
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127
ANEXO 10: CRITERIOS DE SELECCIN PARA DECIDIR EL AMBITO MAS ADECUADO DE
REHABILITACION DEL PACIENTES CON ICTUS
NECESIDAD
INTENSIDAD DE APOYO FAMIIAR Y SOCIAL
FASE EVOLUTIVA DISCAPACIDAD CUIDADOS DE
PROGRAMA RHB DEL PACIENTE
ENFERMERIA
- Moderada/severa en dos Condiciones mdicas y/o
INGRESO DE RHB EN o ms reas funcionales. cognitivas para participar en Necesarios 24 h /
Postaguda inmediata --------------------------------
HOSPITAL DE AGUDOS - No existe deterioro terapia de alta intensidad (> 3 da.
cognitivo grave. h/da)
INGRESO PARA - Moderada/severa en dos
No capacidad para participar
CONVALECENCIA Y RHB o ms reas funcionales. Necesarios 24 h /
Estabilidad clnica en terapia intensiva, siendo ------------------------------
EN HOSPITAL DE - Posible deterioro da.
posible a medio plazo.
CONVALECENCIA cognitivo.
Soporte suficiente para evitar
- Moderada/severa en dos
institucionalizacin a tiempo
RHB EN HOSPITAL DE o ms reas funcionales. No capacidad para participar Necesidad ocasional
Estabilidad clnica completo pero insuficiente
DIA - Posible deterioro en terapia intensiva. o diaria
para ser atendido durante el
cognitivo.
da en el domicilio
- Leve/moderada en una o
Soporte adecuado y
ms reas funcionales.
No necesidad de terapia posibilidad de
RHB AMBULATORIA Estabilidad clnica - No existe deterioro No necesarios
intensiva. desplazamiento al servicio de
cognitivo grave.
rehabilitacin.
- Equilibrio en sedestacin
128
OTRAS POSIBILIDADES DE DERIVACION DEL PACIENTE CON ICTUS
*Se desestimara el tratamiento de rehabilitacin: - cuando existe una gran discapacidad previa al Ictus
- cuando existe un severo deterioro cognitivo y/o de conciencia asociado
- coincidencia del Ictus con enfermedad en fase terminal
**Los pacientes institucionalizados en residencia y los pacientes en seguimiento y control por mdicos de atencin primaria sin tratamiento de rehabilitacin que precisen por algn motivo especial
ser evaluados por mdico especialista en rehabilitacin, se remitirn a consultas externas de rehabilitacin.
129
6. PROPUESTA DE ORDENACIN DE RECURSOS
Para alcanzar los objetivos descritos, cada sector sanitario contar con un
especialista en neurologa responsable de la implantacin, desarrollo y seguimiento del
proceso de atencin al ictus en el sector.
La revisin en cada sector del proceso descrito conllevar la deteccin de reas de
mejora y propuesta de actuaciones y cambios especficos, como por ejemplo la elaboracin
de protocolos, la identificacin de responsables de cada subproceso o la inclusin en el
informe de alta de otros informes que ayuden a mantener la continuidad asistencial.
El programa de atencin a pacientes con ictus en Aragn incluye actuaciones sobre
los siguientes puntos:
1. Activacin del cdigo ictus
2. Aplicacin de la telemedicina a la atencin del ictus (teleictus)
3. Identificacin del rea/Unidad de ictus y constitucin de equipos de ictus
4. Garanta de continuidad asistencial
5. Tratamiento rehabilitador integral
6.1. TELEICTUS
Propuesta de ordenacin:
130
A continuacin se plantean dos escenarios en funcin de la existencia o no de
teleictus. El traslado de pacientes con sintomatologa sugestiva de ictus agudo a un hospital
para su diagnstico y tratamiento se realizar teniendo en cuenta estos dos escenarios:
131
Propuesta de ordenacin:
Cada hospital de referencia contar con Unidad de Ictus que dispondr de:
- Mdico especialista en neurologa 24 horas 7 das
- Camas especficas:
5 camas en el Hospital Universitario Miguel Servet
4 camas en el Hospital Universitario Lozano Blesa
- Monitorizacin de constantes vitales (ECG, saturacin O2, PA automatizada y temperatura)
- Enfermera con formacin y experiencia en atencin al ictus agudo con un nmero de
pacientes asignados por enfermera no superior a 5 en cada turno.
- Protocolos especficos de atencin al ictus y prevencin de complicaciones
- Criterios de derivacin a otras unidades de hospitalizacin
La atencin sanitaria de los pacientes con ictus ser acordada y desarrollada por un
Equipo de Ictus constituido por un grupo interdisciplinar de profesionales que intervienen en
el proceso asistencial del ictus a lo largo del episodio de hospitalizacin, con protocolos de
actuacin consensuados y coordinados por el neurlogo responsable
Propuesta de ordenacin:
En todos los hospitales que atiendan pacientes con ictus en fase aguda se constituir un
equipo de ictus, formado por los profesionales de diferentes disciplinas que participan en la
atencin de pacientes con ictus, con un coordinador, responsable de la gestin del proceso.
Propuesta de ordenacin:
Los siguientes hospitales dispondrn de rea de Ictus:
H. Royo Villanova
H. San Jorge de Huesca
H. de Barbastro
H. Obispo Polanco de Teruel
H. de Alcaiz
132
H. Ernest Lluch de Calatayud
Propuesta de ordenacin:
En todos los hospitales que atiendan pacientes con ictus en fase aguda se constituir un
equipo de ictus, formado por los profesionales de diferentes disciplinas que participan en la
atencin de pacientes con ictus, con un coordinador, responsable de la gestin del proceso.
Se establece que las unidades de ictus de los hospitales Universitario Miguel Servet
y Clnico Universitario Lozano Blesa, ambos de Zaragoza, se constituyen en centros de
referencia tanto para la recepcin de imgenes del teleictus (hospitales remotos) como
para el traslado secundario de pacientes cuando sea necesario, de acuerdo con la siguiente
distribucin por sectores sanitarios:
6.4.1. Unidad de ictus del Hospital Universitario Miguel Servet de
Zaragoza:
Se constituye como centro de referencia para los siguientes sectores:
Zaragoza I
Zaragoza II
Teruel
Alcaiz
133
Calatayud
Huesca
Barbastro
Equipos de proceso.
Las funciones del Equipo de proceso son:
Identificar y analizar los subprocesos asistenciales que constituyen el proceso global de
atencin al ictus, descrito en este documento.
Para ello seguir el mismo mtodo basado en la gestin de procesos: describir sus
lmites, responsable de cada subproceso, destinatarios, personas que intervienen en su
desarrollo, actividades consideradas como imprescindibles y actividades que no aaden
valor y podran ser suprimidas; as como la descripcin de objetivos de calidad e
indicadores.
Proponer la realizacin de acciones de mejora que conlleven actuaciones en las
unidades implicadas, como la revisin de actuaciones clnicas, la reorganizacin de la
oferta, la identificacin de nuevos itinerarios y de equipamientos necesarios, la
elaboracin de protocolos, la priorizacin de la formacin de profesionales y el
establecimiento de estndares e indicadores.
El equipo de Sector contar con la formacin precisa y la colaboracin de la Unidad
de Calidad Asistencial del Sector para realizar el anlisis de cada subproceso y el
seguimiento de los indicadores previstos.
Se prev un calendario de trabajo que se extender hasta el final del primer trimestre
de 2010, momento en el que cada Sector remitir a la Direccin General de Planificacin y
Aseguramiento su documento de implantacin del proceso.
Difusin e implantacin.
Se informar del contenido del programa a todas las unidades asistenciales
relacionadas con la atencin a pacientes con ictus. Los equipos de proceso colaborarn en
la difusin de la informacin en el sector que contendr:
- Qu se espera conseguir con la implantacin del programa en el sector.
- Desarrollo del proceso en el sector.
134
- Instrumentos facilitadores (protocolos, registros).
- Intercambio de informacin entre unidades/ niveles asistenciales.
- Indicadores clnicos.
- Evaluacin del programa.
Por otra parte, se propone igualmente la colaboracin estrecha con asociaciones de
pacientes afectados para la difusin de este Programa y para impulsar sus actividades de
asesoramiento e informacin a los pacientes y sus familiares. En este sentido, ya en este
ao 2009, el Departamento de Salud y Consumo, a travs de la Direccin General de
Atencin al Usuario, ha subvencionado el proyecto presentado por la Asociacin de
Afectados por Ictus de Aragn (AIDA) que se detalla a continuacin.
Los objetivos generales del proyecto son:
- Concienciar a la poblacin de la importancia de controlar los factores de riesgo
modificables para la prevencin desde la Atencin Primaria de Salud de la aparicin
de nuevos casos.
- Incrementar las habilidades y recursos personales de los afectados para ser
capaces de resolver con xito los problemas a los que se enfrentan, lo que en
definitiva redunda en una mayor calidad de vida y una mejor adaptacin a las
demandas de su medio.
Y sus objetivos especficos son los siguientes:
- Establecer puntos de informacin permanente mediante folletos, carteles en centros
sanitarios, sociales y culturales de Aragn.
- Difundir, al mayor nmero de poblacin posible, la importancia de la prevencin del
ictus mediante charlas y conferencias en centros de salud, servicios sociales y
centros cvicos.
- Fomentar la aceptacin social del ictus y sus secuelas por parte de los afectados a
travs de la creacin de grupos de ayuda mutua.
- Incrementar la autonoma fsica y personal mediante la realizacin de talleres de
terapia ocupacional para mejorar el grado de dependencia de los pacientes.
- Aumentar las capacidades de comunicacin que se han perdido o visto disminuidas
tras el ictus mediante la realizacin de talleres de comunicacin.
- Mejorar la fuerza, reeducar el equilibrio y la capacidad para caminar a travs de un
servicio de atencin de Fisioterapia.
- Mejorar las funciones fsicas, emocionales, mentales, sociales y cognitivas mediante
talleres de musicoterapia.
- Ofrecer un servicio de asesoramiento, informacin y gestin con el fin de mejorar la
asistencia prestada a los pacientes afectados.
135
necesarios la implantacin podr ser progresiva en los distintos sectores estando prevista su
extensin total a finales de 2010.
136
INDICADORES ESPECIFICOS DE HOSPITALES DE REFERENCIA
ESTANDAR DE DESCRIPCION
CALIDAD
rtPA 3 horas % de ictus isqumicos tratados en las 3 primeras horas tras el
inicio de los sntomas
Puerta-aguja 60 % de pacientes tratados con rtPA iv en menos de 60 minutos
minutos
TC craneal < 25 % de ictus isqumicos < 3 horas de evolucin con TC realizado
minutos en los primeros 25 minutos tras llegada
Tratado en unidad % de ictus tratados en UI durante el ingreso
de ictus durante el
ingreso
Complicaciones % de pacientes tratado con rtPA que desarrollan
rtPA complicaciones hemorrgicas tras tromblisis
ESTANDAR DE DESCRIPCIN
CALIDAD
Glucosa basal % ictus agudos con glucemia urgente
Neuroimagen < 24 % ictus con neuroimagen < 24 horas del ictus
horas del ictus
INTERVENCIONES EN LA
ION
INT
137
Imagen vasculas en % ictus isqumicos / AIT que tienen estudio
ictus isqumicos / AIT vascular extracraneal durante el ingreso
138
Fuente de Informacin - Registro de altas de hospitalizacin (CMBD). MSC
- Estimaciones de poblacin actual. INE
Desagregacin Por Comunidad Autnoma y sexo.
Periodicidad Anual
Periodicidad Anual
Observaciones La obtencin de este indicador requiere del previo acuerdo
de criterios bsicos normalizados de recogida y puesta en
comn de la informacin a nivel del SNS, en fase de trabajo.
Periodicidad Trienal
Periodicidad Anual
139
Observaciones La obtencin de este indicador requiere del previo acuerdo
de criterios bsicos normalizados de recogida y puesta en
comn de la informacin a nivel del SNS, en fase de trabajo.
La utilizacin del SIAP como fuente de datos de TSI se
considera provisional. La base de datos de poblacin
protegida del SNS deber ser la fuente idnea de los
mismos, cuando se acuerde su explotacin para este fin.
Periodicidad Trienal
Periodicidad Anual
Observaciones La obtencin de este indicador requiere del previo acuerdo
de criterios bsicos normalizados de recogida y puesta en
comn de la informacin a nivel del SNS, en fase de trabajo.
140
- Para el caso de adultos (mayores de 17 aos), segn la
frmula estndar: peso en kilogramos/estatura en metros al
cuadrado.
Se considera obesidad si el IMC alcanza o supera los 30
kg./m2
Fuente de Informacin Encuesta Nacional de Salud. MSC
Desagregacin Por Comunidad Autnoma, sexo y grupos de edad
Periodicidad Trienal
Periodicidad Trienal.
Periodicidad Trienal.
Periodicidad Anual
141
Indicador 11 Tasa de mortalidad prematura por ictus
Periodicidad Anual.
Observaciones Habr que valorar los resultados obtenidos de este
indicador, frente al de mortalidad por enfermedad
cerebrovascular, ya que en ocasiones la codificacin de la
causa de muerte no permite el mismo grado de
precisin que la codificacin del alta hospitalaria.
1. Pacientes con activacin del cdigo ictus que han llegado a hospital en menos de
tres horas desde el inicio de los sntomas.
2. Cdigo ictus activados
3. Pacientes con ictus atendidos en los servicios de urgencias de hospitales
4. Interconsultas emitidas tras el uso de telemedicina (teleictus) en pacientes con
cdigo ictus activado
5. Fibrinolisis realizadas en pacientes con ictus isqumico.
6. a) Pacientes que llegan a los hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa derivados
de otro hospital con diagnstico de hemorragia cerebral y son intervenidos
quirrgicamente.
b) Pacientes que llegan a los hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa derivados
desde otro hospital con diagnstico de hemorragia cerebral y son retornados al
hospital de origen.
7. Pacientes con diagnstico de hemorragia subaracnoidea que son trasladados a
otro hospital.
8. Pacientes con ictus fallecidos durante la hospitalizacin
9. Pacientes a los que se ha realizado TAC en menos de 24 horas del ictus
10. Pacientes con AIT que recidiva en 90 das
11. Pacientes con AIT e ictus en 90 das
142
Indicador 1 Pacientes con activacin del Cdigo ictus que han
llegado al hospital en menos de tres horas desde el
inicio de los sntomas
Periodicidad Anual
Periodicidad Anual
Observaciones
143
Indicador 4 Interconsultas emitidas tras el uso de telemedicina
(teleictus) en pacientes con cdigo ictus activado
Periodicidad Anual
Desagregacin Sectorial
Periodicidad Anual
Observaciones El diagnstico de paciente con ictus isqumico corresponde
a los cdigos CIE9 433-434
Definicin/Aclaracin
Fuente de Informacin CMBD hospitalario de hospitales Miguel Servet y Lozano
Blesa . HIS.
144
Desagregacin Hospital de referencia y Hospitales de procedencia
Periodicidad Anual
Observaciones
Periodicidad Anual
Observaciones
145
Definicin/Aclaracin Porcentaje de pacientes con ictus con neuroimagen en
menos de 24 horas del ictus
Fuente de Informacin PCH
Periodicidad Anual
Periodicidad Anual
Observaciones Numerador: datos del 1 de enero al 31 de diciembre del
aos que se analiza
Denominador: datos del 1 de octubre del ao anterior a 30
de septiembre del ao que se analiza
Periodicidad Anual
146
4. Informacin especfica para conocer el grado de implantacin del Programa en
cada Sector.
9. FORMACIN
La atencin sanitaria a pacientes con ictus agudo puede ser prestada por
profesionales de Atencin Primaria, centros de urgencias y emergencias y unidades de Ictus
y de hospitalizacin. Es preciso contar con una formacin adecuada de nuestros
profesionales que garantice la pronta y correcta identificacin, traslado y atencin de los
pacientes con ictus. Por tanto, la formacin se dirigir a profesionales de la medicina (de
urgencias, neurologa, medicina interna, cuidados intensivos, rehabilitacin), enfermera,
fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y trabajo social.
147
Algunas propuestas especficas de formacin pueden ser:
4. Teleictus.
10. INVESTIGACIN
148
2. Estudio de los determinantes genticos del ictus.
3. Aumentar la investigacin en biomarcadores ms precoces, eficaces, y eficientes en
ictus isqumico y hemorrgico.
4. Investigacin en frmacos para la fase aguda del ictus.
5. Investigacin de la adherencia a la prevencin secundaria y al control de los factores
de riesgo tras un ictus.
6. Investigacin de la eficiencia de las Unidades de Ictus y servicios sanitarios que
atienden al ictus.
7. Investigacin de la eficiencia de intervenciones teraputicas neuroquirrgicas y
neurorradiolgicas.
8. Investigacin de la eficiencia de intervenciones teraputicas rehabilitadoras.
9. Investigacin sobre avances de la telemedicina en el ictus.
10. Investigacin en nuevas medidas facilitadoras de la reinsercin laboral.
11. Investigacin sobre el ictus en pacientes peditricos.
12. Investigacin en tcnicas de ultrasonografa y neuroimagen.
13. Investigacin en Medicina Regenerativa aplicada al ictus.
Propuesta de investigacin:
Inclusin de lneas de investigacin centradas en aspectos organizativos, de gestin y
de evaluacin de resultados: este Plan puede ser fundamental para capacitar a los
agentes en gestin clnica y abrir lneas de investigacin en esos aspectos: gestin por
procesos, planificacin y diseo de indicadores, gestin de la calidad, evaluacin de
resultados, etc. Se pueden establecer objetivos de investigacin (coordinacin entre
niveles, reingeniera de procesos, aplicaciones de telemedicina, abordaje de gnero,
etc.) autofinanciados por concurrencia a convocatorias de proyectos de investigacin
externos. De hecho, ya se han abierto lneas en diseo de indicadores clnicos y de
investigacin en procesos y resultados (audit.).
149
11. GLOSARIO
AE Atencin Especializada
AIT Accidente Isqumico Transitorio
AP Atencin Primaria
AVD Actividades de la Vida Diaria
CCU Centro Coordinador de Urgencias
DM Diabetes Mellitus
EAP Equipo de Atencin Primaria
FA Fibrilacin Auricular
FRV Factor de riesgo vascular
HUMS Hospital Miguel Servet
HTA Hipertensin Arterial
IMC ndice de Masa Corporal
LDL Lipoprotenas de Baja Densidad
MSyPS Ministerio de Sanidad y Poltica Social
NRL Neurologa
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud
PAS-PAD Presin Arterial Sistlica- Presin Arterial Diastlica
RHB Rehabilitacin
rt-PA Tratamiento Tromboltico con el activador tisular recombinante del
plasmingeno
RM Resonancia Magntica
SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation
SITS-MOST Sistema Monitorizado de Implantacin de la Trombolisis en Ictus
SNS Sistema Nacional de Salud
TEA Teleictus en Aragn
TAC Tomografa Axial Computarizada
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
150
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