ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

K
DENGAN CHF (Congestif Heart Failure)

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Desa Fiditan
Tgl MRS : 24-05-2014 (12.45 WIB )
Tgl pengkajian : 26-05-2014 (13.25 WIB )
Ruang : Pria
Diagnosa Medis : CHF
No register : 812830

b. Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Umur : 60 Tahun
Status perkawinan : Istri
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Fiditan
No. Hp/Telp :

2. Keluhan Utama : Sesak napas

P : Klien mengatakan merasa sesak napas saat beraktifitas
Q : Sesak napas yang dirasakan seperti tertekan beban berat
R : Sesak napas yang dirasakan berada pada daerah dada
S : Skala 4
T : + 40 menit dengan interval 6-8 jam muncul lagi

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan pada tanggal 24-05-2014 pukul 10.00 WIT sesak napas yang dirasakan
timbul ketika klien beraktivitas dan sesak yang dirasakan cukup mengganggu aktivitas klien,
dan nyeri yang dirasakan pada dada sebelah kiri. Sebelumnya klien dapat tidur dengan satu
bantal dan sering terbangun dimalam hari karena sesak napas, lengan kiri terasa kram, kaki
lemas dan keluar keringat dingin serta mual. klien sempat tidak sadar (pingsan) dirumah
sehingga istri klien mengantar klien ke RSUD KS Langgur untuk mendapat perawatan dan
pengobatan lebih lanjut.

4. Riwayat kesehatan yang lalu.

Klien mengatakan baru pernah masuk ke Rumah Sakit dengan penyakit ini. Klien riwayat
hipertensi.

5. Riwayat kesehatan keluarga.

Dalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama seperti klien, maupun
penyakit jantung lainnya.

1
 GENOGRAM

Ket :

: Laki - laki

: Laki laki yang telah meninggal

: Perempuan

: Perempuan yang meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

6. Pola aktifitas sehari-hari.

No ADL Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Nutrisi
Makanan
- Jenis Nasi, sayur, tempe, TKTP/ RG >2 gr Rl
tahu, ayam dan telur. Diit jantung 1. (bubur,
sayur bening,ayam)
- Frekuensi 3 x/hari 3x/hari

- Porsi makan Dihabiskan Dihabiskan

- Gangguan pola Baik Baik

makan

Minuman Air mineral, susu Air mineral, teh manis

- Jenis minuman 1000 cc / hari 250 cc/hari
- frekwensi

2. Eliminasi
- BAB
Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari

2
 Bau Khas Khas
konsistensi Lunak padat Lunak padat
warna Kuning kuning
- BAK
Frekuensi 4 x/hari 700 cc(memakai kateter)
Bau Amoniak Amoniak

3. Pola Istirahat dan tidur

- Tidur siang
Lama tidur 1 - 2 jam/hari 1jam. Terbangun jika
sesak dan nyeri
- Tidur malam
Lama tidur 7 jam/ hari 4 jam. Terbangun jika
sesak dan nyeri

Gangguan pola tidur - Terbangun jika sesak dan

nyeri
4. Personal Hygiene
- mandi 2 x/hari Waslap 2 x/hari
- keramas 2 x/minggu -
- sikat gigi 2 x/hari 1 x/hari
5. Aktifitas Mandiri Dibantu
-Mandi
-Makan
-BAB
-BAK
-Ganti Pakaian
- dll

7. Riwayat Psikososial
Data psikologis
Klien mengatakan kwatir dengan penyakitnya
Klien selalu menanyakan perkembangan penyakitnya
Klien mnegatakan takut tidak bisa sembuh dari penyakitnya.
Klien nampak meringis kesakitan ketika nyeri timbul

Data sosial
Hubungan antara klien dengan anggota keluarga baik
Hubungan antara klien dengan perawat dan tim medis baik
Klien kooperatif dalam pengobatan dan perawatan yang diberikan
Data spiritual
Klien menganut agama islam
Klien selalu menjalankan sholat lima waktu

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital
TD : 102/90 mmHg
N : 120 x/m
S : 36, 5 0C
RR : 28 x/m

c. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, penyebaran rambut merata, kulit kepala kotor, warna
rambut mulai beruban.

3
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada kepala, rambut tidak mudah
tercabut.

d. Wajah
Inspeksi : Tidak ada kelainan lainnya

e. Mata
Inspeksi : Simetris kiri kanan, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda,
sklera tidak ikterus, pupil isokor, mata cekung.
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Palpasi : Nadi karotis dan vena jugularis teraba

g. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada polip, fungsi penciuman baik, terpasang O2
Kanula yaitu 4 liter / m.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

h. Telinga
Inspeksi : Bentuk normal, simetris kiri kanan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik.

i. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Mulut tampak kotor, mukosa bibir sedikit kering jumlah gigi 28 buah,
terdapat karang gigi, lidah tampak putih.

j. Dada dan Thoraks

Inspeksi : Bentuk simetris kiri kanan, pergerakan dada seirama dengan pernapasan.
RR : 28x/m
Palpasi : Ada nyeri tekan di sekitar dada sebelah kiri
Auskultasi : Bj I, II tunggal
Bj III/ gallops rithme

k. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut normal
Perkusi : Tidak kembung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Terdengar bunyi bising usus (20x/m)

l. Ekstremitas Atas
Inspeksi : bentuk normal, kuku jari tangan panjang dan kotor, terpasang fenflon, tidak
ada edema, jari lengkap
Ekstermitas bawah
Inspeksi : bentuk normal, kuku jari kaki pendek dan kotor, jumlah jari lengkap, tidak
terjadi edema
Perkusi : Refleks patela (+)

m. Integumen
Inspeksi : warna kulit hitam, tidak ada borok, kulit kusam
Palpasi : Kulit teraba dingin, turgor kulit jelek,

n. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada Kelainan, terpasang Kateter

9. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl 24-05-2014
Kimia Darah Sesaat
Gula darah sesaat : 147 mg/dl ( N. 75-150 mg/dl)
4
 Ureum :
32,6 ( N. 10-50 mg/dl)
Kreatinin :
40 (N . 0,7- 1,5mg/dl)
CPK :
397 U/L
CKMB :
72 U/L
SGOT :
58 U/L
SGPT :
34U/L
Darah Lengkap
Gula darah sesaat : 9,200 U/L
Hematokrit : 35,0 %
Tromosit : 181,000 U/L
Analisa Elektrolit :
- Natrium : 141 md/l (N. 136-146 md/l )
- Kalium : 4,1 md/l (N.7,6-11,0md/l)
- Cloroda : 107md/l (N. 96-106md/l)

Tanggal 26-05-2014
Gula darah puasa : 9.200 mg/dl
Gula darah sesaat : 94 mg/dl
Kolesterol
- Total : 150 mg/dl
- HDL : 30 mg/dl
- LDL : 105 mg/dl
Trigliserida : 85
Asam Urat : 6,4
CPK : 252 ul
CKMB : 62
Darah lengkap
Leuco : 6.100/l
Homeostatis : 12,5
Hematokrit : 38,5%
Trombosit : 190.000

Tgl 28 05- 2014

Homeostatis : 12,3 mg/dl
Leuco : 6.300 /MM3
Trombosit : 2600/MM3
Hematokrit : 37,5
WBC : 6,3
RBC : 4,24
HBG : 12,3 g/dl
HCT : 37,5
PLT : 2,6
PCT : 159
MCV ; 88
MCH : 28,9
MCHC : 32,7
RDW : 15,0
MPV : 7,4
PDW : 16,5 U/L

10. TINDAKAN DAN THERAPY.

Tanggal 24 5 2014
Tindakan :
o Pemasangan Fenflon
o Pemasanan O2 (4 liter/menit)

Therapi Oral : Injeksi : Furosemid 2 X 1 amp IV

Digoksin : 3 X 0,25 mg tab Ranitidene 2 X 50 mg IV

5
11. Pemeriksaan EKG

B. ANALISA DATA

NO. DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH

1. DS : GAGAL PERUBAHAN POLA
Klien mengatakan sesak SIRKULASI NAPAS
yang dirasakan bila VENA
beraktifitas PULMONAL

DO :
- K/U : lemah
- Terpasang O2 4 liter / m
- Posisi semi Flower
- Menggunakan otot
bantu pernapasan
- Skala Sesak 4
- RR : 28x/m
- N : 120 x / menit
-

2. DS PENINGKATAN NYERI
Klien mengatakan nyeri ASAM LAKTAT
pada dada sebelah kiri
DO
- K/U : Lemah
- Ekspresi wajah
meringis
- Klien tampak gelisah
- Ada nyeri tekan pada
dada sebelah kiri
- Bunyi Jantung I,II
tungggal
- Bunyi Jantung
III/gallops rithme
- N : 90x/menit
3. DS KURANG KECEMASAN
Klien dan keluarga klien PENGETAHUAN
mengatakan merasa DAN INFORMASI
cemas dengan TENTANG
penyakitnya. PENYAKIT
DO
- Selalu bertanya
tentang penyakitnya
- Klien tampak cemas
dan gelisah
- Ekspresi wajah
meringis

6
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan pola napas berhubungan dengan gagal sirkulasi vena pulmunal

2. Nyeri dada berhubungan dengan peningkatan asam laktat

3. Perubahan kebutuhan istirahat/tidur b/d sesak napas

4. Intoleransi aktivitas b/d sesak napas

5. Kecemasan berhubungan dengan kurang informasi dan pengetahuan tentang penyakit