ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

B DENGAN PNEUMONIA DI
RUANG ICU RS KEN SARAS KAB UNGARAN

Disusun oleh:

Fitria Umi Kasanah

P17420613058

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2017

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Tanggal Lahir : 04-07-1953
Alamat : Bergas
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Katholik
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. RM : 015091
Tanggal Masuk : 10-01-2017
Diagnosa Medis : Dyspnea, CHF, DM, Pneumonia

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 9 Januari 2017 klien mengeluhkan sesak nafas, kemudian
klien dibawa ke klinik dekat rumahnya oleh pihak keluarga untuk
dilakukan pemeriksaan, diklinik tersebut klien mendapat obat. Setelah
minum obat dari klinik pasien mengalami muntah. Keesokan harinya
pada tanggal 10 Januari 2017 klien mengalami sesak nafas yang berat,
oleh keluarga klien dibawa ke IGD RS Ken Saras pukul 04.25 WIB. Di
ruang IGD klien mendapatkan tindakan pemasangan infus NaCl 0.9%,
perekaman EKG, pengukuran tanda-tanda vital, pemeriksaan radiologi
foto thorax, pemeriksan laboratorium, pemeriksaan gula darah
sewaktu, pemberian obat lasix 1amp extra, midozolam 3mg, nebulizer
ventolin : flaxotid 1 : 1, ISDN 5mg pada jam 04.35, ephyneprine 1amp
extra pada jam 04.50. Kemudian pada jam 07.30 klien dipindahkan di
ruang ICU untuk mendapatkan pengawasan.

3. Riwayat Keperawatan Dahulu

Klien sebelumnya selama 2 tahun sudah pernah dilakukan rawat inap
di RS dengan diagnosa diare untuk rawat inap yang pertama sampai
dengan ketiga, pada rawat inap keempat klien dirawat di RS dengan
diagnosa DM, untuk rawat inap yang kelima yaitu yang sekarang klien
dirawat dengan diagnosa DM, STEMI. Klien belum pernah mengalami
penyakit jantung sebelumnya.
4. Riwayat Keperawatan Keluarga
 Dalam keluarga klien tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami
penyakit seperti klien. Dan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit jantung dan penyakit infeksius seperti TB Paru.
5. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis hubungan

: Meninggal

C. Pengkajian Pola Fungsi

1. Manajemen kesehatan
Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang
sangat penting, sehingga apabila ada anggota keluarga yang sakit
langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.
2. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih paling
sedikit 7 gelas/hari, klien tidak memiliki kebiasaan minum minuman
manis karena klien tahu bahwa minuman manis adalah pantangan untuk
penderita DM.
Pada saat sakit, klien minum minuman yang disediakan oleh RS
setiap harinya, yaitu minum susu sebanyak 3x sehari dengan porsi
 masing-masing setengah gelas dan minum air putih sebanyak 1 botol
sehari (600 ml).
3. Nutrisi
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari
dengan porsi sedang.
Pada saat sakit, pemenuhan kebutuhan nutrisi klien melalui sonde.
Nutrisi yang masuk yaitu susu yang sudah disediakan di RS dengan
1700kkal.
4. Eliminasi
Sebelum sakit, BAK klien teratur dalam sehari biasanya 4-5 kali
dengan jumlah urine sekitar 100-150cc tiap kali BAK, urine yang
dikeluarkan berwarna kuning jernih. Sedangkan untuk pola BAB klien
juga tidak mengalami masalah, yaitu sekitar 1x dalam sehari atau 1x
dalam 2 hari dengan konsistensi lunak.
Pada saat sakit, klien BAK mengunakan kateter dengan jumlah
urine per hari sebanyak 1200cc dengan warna kuning jernih. Klien
BAB di atas tempat tidur 2 hari sekali dengan konsistensi lembek.
5. Pola persepsi dan sensori
Pasien setiap harinya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat sakit
pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan
sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan
semua yang penah ia lakukan.
Klien merasakan nyeri dada sekitar 2 hari yang lalu.
Pengkajian PQRST :
P : Nyeri karena adanya infark
Q : Nyeri seperti terbakar
R : Nyeri pada dada dan ulu hati menjalar ke perut region 3
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri biasanya terjadi selama 15 menit dan hilang timbul
6. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan tidur jam 22.00 dan
bangun sekitar jam 05.00, namun terkadang klien juga tidur malam
karena susah tidur. Klien tidak membutuhkan apapun sebagai pengantar
tidurnya. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur siang.
Pada saat sakit, di RS klien tampak gelisah.
7. Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit, klien biasa melakukan kegiatan rumah seperti
memasak, menyapu dan menyuci piring. Klien juga melakukan
pemenuhan ADL nya tanpa bantuan orang lain.
Pada saat sakit, semua ADL klien dipenuhi dan dibantu oleh
perawat di atas tempat tidur.
8. Konsep diri
Identitas diri : klien adalah seorang laki - laki usia lanjut dan sudah
menikah.
Ideal diri : klien berharap bisa sembuh dan pulang ke rumah agar
bisa menjalankan aktivitas seperti biasanya.
Harga diri : klien tidak merasa rendah diri dengan keadan yang
dialami saat ini.
Gambaran diri : klien merasa bersyukur dengan semua bagian tubuh
yang klien miliki.
Peran : klien adalah seorang suami dan seorang bapak dari 3
anak dan klien juga seorang nenek.
9. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik dengan tetangga serta kerabat
keluarga yang lain pun baik terbukti pada waktu jam berkunjung banyak
sekali yang berkunjung..
10. Pola seksualitas dan reproduksi
Status pasien adalah janda, pasien memiliki 3 orang anak.
11. Nilai dan Keyakinan
Klien beragam katholik dan biasanya saat sebelum sakit klien melakukan
ibadah di gereja. Pada saat di RS klien melakukan ibadah dengan berdoa
di atas tempat tidur.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernapasan
Klien terpasang ventilator mode PCU 100% peep 5 R : 12 PC : 15 dan
ETT,
2. Sistem Kardiovaskuler
Nadi teraba, irama nadi teratur dengan frekuensi 117 x/menit, tekanan
darah 133/81 mmHg, saturasi oksigen 98%, tidak ada cyanosis, tidak
ada clubbing finger, capillary refill time < 2 detik, tidak ada oedem.
3. Sistem Persyarafan
 Kesadaran composmentis, pupil isokor, reflek cahaya kanan + kiri +.
GCS: E: 4, M: 5, V : Ett
4. Sistem Penginderaan
Klien tidak mengalami gangguan sistem penginderaan.
5. Sistem Perkemihan
Klien terpasang kateter urine, urine kuning jernih, tidak terdapat darah
dalam urine.
6. Sistem Pencernaan
Peristaltik usus terdengar 16x/menit, klien BAB 1x/2hari dengan
konsistensi lembek.
7. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami fraktur, kemampuan gerak sendi bebas, tidak
terdapat deforitas.
8. Sistem Integumen
Tidak terdapat gangguan pada sistem integumen
9. Sistem Reproduksi
Klien tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksinya
10. Sistem Endokrin
Klien mengalami gangguan pada sitem endokrin yaitu klien mengidap
penyakit Diabetes mellitus sejak 2 tahun yang lalu, pada saat dilakukan
pengecekan gula darah didapatkan hasil kadar gula darah 546 mg/dL.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan tanggal 10 Januari 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hematologi
Hemoglobin 14.7 g/dl 11.7 15.5
Leukosit 25.5 10^3/uL 4.0 11
Trombosit 344 10^3/uL 150 450
Hematokrit 42 % 35 48
Eritrosit 5.0 10^6/uL 3.8 5.2
MCV 84 fL 80 100
MCH 30 pg 26 34

MCHC 35 g/dl 32 36

Eosinofil 0 % 05

Basofil 0 % 01
Netrofil 76 % 50 70

Limfosit 16 % 25 40

Monosit 8 % 28

LED 53 mm/jam P: 0 20

90 mm/jam

Gol. Darah A

Rhesus Positive

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 649 mg/dl 70 150

Ureum 103 mg/dl 15 40

Creatinin 1.9 mg/dl 0.5 0.9

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Blood Gas Analysis
PH 7.39 7.37 7.45
PCO2 24 mmHg 23 44
PO2 65 mmHg 71 104
BE -8.5 mmol/L -2 - +3
tCO2 15.2 mmol/L 22 29
HCO3 14.4 mmol/L 22 29
st HCO3 17.5 mmol/L 22 29
SO2 91 % 94 98
AaDO2 576.2 mmHg 15 23
Suhu : 36.6oC
O2 : 10 ltr
Elektrolit
Na 137 mmol/L 135 145
K 3.8 mmol/L 3.5 5.5
Cl 101 mmol/L 96 106
Ca 2.38 mmol/L 2.15 2.57
Mg 0.9 mmol/L 0.74 1.07
 2. Pemeriksaan rontgen thorax AP pada tanggal 10 Januari 2017
Kesan :
- Cardiomegaly (suspek LV)
- Elongation aorta
- Gambaran kongestif paru dengan sekunder pneumonia kanan
- Efusi pleura kanan
- Ujung distal ET tube terpasang optimal
-
3. Pemeriksaan EKG
Interpretasi hasil EKG pada tanggal 10 Januari 2017
a. Probably MI (anterior)
b. Suspected left ventr. hypertrophy
c. Left anterior hemiblock
d. Sinus tachycardia
e. Left axis deviation
f. Slightly depressed ST segment (lateral)
g. ST-segment elevation (anterior)
h. Negative T-wave (lateral)

F. Program Terapi
1. Program terapi tanggal 10 Januari 2017
NaCl 0.9 % 40tpm
Lasix extra 1 amp
Midazolam 3mg
Cefotaxime 3x1amp
Nebulizer ventolin & pulmicort 3x1
Methylprodnisolon 2x62.5 mg
Ephyneprine 1 amp extra jam 04.50
Pantoprazole 2x1
Lovofloxacin 1x750 mg
ISDN 5 mg (SL) jam 04.35
Maxiflon 2x1
Candesartan 1x16 mg
Pantoprazol 2x1
Furosemid extra
Aminophilin inf
Meylon
2. Program terapi tanggal 28 Agustus 2016

II. DAFTAR MASALAH

No Tanggal/jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan

1 27/08/2016 Ds : Nyeri akut berhubungan
Klien mengeluh sesak nafas
dengan infark miokard
P : Nyeri karena adanya infark
 Q : Nyeri seperti terbakar
R : Nyeri pada dada dan ulu hati
menjalar ke perut region 3
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri biasanya terjadi selama 15
menit dan hilang timbul
Do :
- Klien tampak menahan rasa
sakit dan wajah nampak
meringis kesakitan
- Nadi 132x/menit,
- ST elevasi padaV2-V6, ST
depresi pada aVR
2 27/08/2016 DS : Gangguan pertukaran gas
Klien mengatakan sesak napas berhubungan dengan perfusi
DO : ventilasi
- RR 30 x/menit,
- Tekanan darah klien 119/81
mmHg,
- Nadi 132x/ menit,
- SpO2 98%, dispneu
- Terdapat nafas cuping hidung
- Diaforesis

3 27/08/2016 DS : Intoleransi aktivitas

Klien mengatakan letih dan sesak berhubungan dengan
nafas jika banyak aktivitas fisik ketidakseimbangan suplai
DO : okseigen
- Keadaan klien lemah,
- Perubahan EKG yang
menunjukkan adanya infark
- Klien nampak lelah jika
banyak bergerak di tempat
tidur

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan infark miokard
 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
okseigen

IV. INTERVENSI

No Tanggal / Diagnosa Keperawatan Tujuan Intrvensi

jam
1 27/08 /16 Nyeri Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi laporan nyeri
berhubungan dengandengan keperawatan selama 3 x 24 dada yang meliputi lokasi,
infark miokard jam diharapkan nyeri dada radiasi, durasi nyeri dan
berkurang dengan kriteria faktor yang
hasil: mempengaruhi nyeri.
a) Klien tidak mengeluh 2. Pantau gambaran EKG
3. Pantau tanda-tanda vital
nyeri dada.
b) Klien tampak tenang dan per jam.
4. Berikan tindakan
dapat beristirahat.
c) Skala nyeri berkurang kenyamanan seperti
bahkan hilang menyokong punggung
dengan bantal dan ajarkan
teknik relaksasi nafas
dalam.
5. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi

2. 27/08/2016 Intoleransiaktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu klien untuk

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 mengidentifikasi aktivitas
ketidakseimbangan suplai jam aktivitas klien dapat yang mampu dilakukan
2. Batasi aktivitas klien
oksigen terpenuhi dengan kriteria
3. Letakkan barang yang
hasil :
mudah dijangkau oleh
a. Klien mampu
klien
melakukan aktivitas
4. Monitor tanda-tanda vital
sehari- hari secara
klien sebelum dan
mandiri
sesudah beraktivitas.
b. Tanda-tanda vital
5. Bantu ADL klien di
dalam batas normal
 (120/80 140/80 tempat tidur
mmHg)
c. Mampu berpindah
dengan atau tanpa alat
bantu
d. Gambaran EKG tidak
menunjukkan adanya
infark/infark berkurang

V.IMPLEMENTASI

No. Tanggal / jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Dx
I 27 Agustus 2016 1. Mengobservasi laporan nyeri DS:
P : Nyeri karena adanya infark
dada yang meliputi lokasi,
Q : Nyeri seperti terbakar
radiasi, durasi nyeri dan faktor R : Nyeri pada dada dan tidak
yang mempengaruhi nyeri. menyebar
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri biasanya terjadi
selama 15 menit dan hilang
timbul
DO:
Klien tampak menahan rasa
sakit,nadi 132x/menit
2. Memantau gambaran EKG DS : -
DO : terjadi ST elevasi di V2-
V6, ST depresi di Avr
3. Memantau tanda-tanda vital DS : -
per jam. DO :
 Pukul 13.00
- TD : 119/81 mmHg
- Nadi : 132 x/menit
Pukul 14.00
- TD : 124/78 mmHg
- Nadi : 137 x/menit
Pukul 15.00
- TD : 125/86 mmHg
- Nadi : 140 x/menit
Pukul 16.00
- TD : 85/58 mmHg
- Nadi : 126 x/menit
3. Memberikan tindakan DS : Klien mengatakan merasa
kenyamanan seperti nyaman dan nyeri sedikit
menyokong punggung dengan berkurang setelah di kompres
bantal dan memberikan DO : Klien nampak tenang dan
kompres dingin pada dada tidak gelisah karena kesakitan
untuk mngurangi rasa terbakar lagi

4. Mengolaborasi pemberian DS : Klien mengatakan kadang

obat aspilet 80 mg, brilinta 90 masih merasa nyeri dan dada
mg per oral kadang merasa terbakar
DO :Obat Aspilet dan Brilinta
masuk dalam tubuh pasien
melalui oral tanpa adanya tanda
alergi.
II 27/08/2016 1. Membantu klien untuk DS : Klien mengatakan hanya
mengidentifikasi aktivitas miring-miring tetapi tidak dapat
yang mampu dilakukan bangun dan lemah jika banyak
gerak
DO : Klien nampak lemah
2. Membatasi aktivitas klien DS : -
DO : Klien hanya tiduran di bed
3. Meletakkan barang yang DS : Klien mengatakan dapat
 mudah dijangkau oleh klien, menjangkau namun masih
seperti minum dan tisue lemah untuk meminum sendiri
DO : Klien nampak belum bisa
minum sendiri
4. Memonitor tanda-tanda vital DS : Klien mengatakan lemas
klien sebelum dan sesudah ketika banyak aktivitas
beraktivitas. DO :
- TD sebelum aktivitas :
115/72 mmHg
- TD setelah aktivitas :
132/86 mmHg
5. Membantu kebutuhan klien DS : Klien mengatakan
di tempat tidur kebutuhannya terpenuhi
dengan dibantu oleh perawat
DO : -

I 28/08/2016 1. Mengobservasi nyeri yang DS:

P : Nyeri karena adanya infark
dirasakan klien dengan
Q : Nyeri seperti terbakar
PQRST R : Nyeri pada dada dan tidak
menyebar
S : Skala nyeri 2
T : Nyeri biasanya terjadi
selama 15 menit dan hilang
timbul
DO:
Klien tampak menahan rasa
sakit,nadi 107x/menit
2. Memantau gambaran EKG DS : -
DO : terjadi ST elevasi di Lead
II, V2-V6, ST depresi di Avr
3. Memantau tanda-tanda vital DS : -
per jam DO :
Pukul 08.00
- TD : 118/81 mmHg

4. Memberikan tindakan
kenyamanan untuk
mengurangi nyeri pada dada
klien seperti mengompres
dingin, dan memberikan
posisi yang nyaman
5. Memberikan obat aspilet 80
mg dan brilinta 90 mg sesuai
advis dokter
II 28/08/2016 1. Membatasi aktivitas klien
2. Meletakkan barang yang
mudah dijangkau oleh klien,
seperti minum dan tisue
3. Memonitor tanda-tanda vital
- Nadi : 187 x/menit
Pukul 09.00
- TD : 132/87 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
Pukul 10.00
- TD : 142/96 mmHg
- Nadi : 109 x/menit
Pukul 11.00
- TD : 123/81 mmHg
Nadi : 105 x/menit
DS:
klien mengatakan nyaman
DO:
Klien terlihat tidak kesakitan
lagi
DS: klien merasa mual saat
minum obat
DO: obat Aspilet 80 mg dan
Brilinta 90 mg masuk dalam
tubuh pasien melalui oral tanpa
ada tanda alergi.
DS : Klien mengatakan hanya
miring-miring tetapi tidak dapat
bangun dan lemah jika banyak
gerak
DO : Klien nampak lemah
DS : Klien mengatakan dapat
menjangkau namun masih
lemah untuk meminum sendiri
DO : Klien nampak belum bisa
minum sendiri
DS : Klien mengatakan lemas
 klien sebelum dan sesudah ketika banyak aktivitas
beraktivitas. DO :
- TD sebelum aktivitas :
122/72 mmHg
TD setelah aktivitas : 140/59
mmHg
4. Membantu kebutuhan klien DS : Klien mengatakan
di tempat tidur kebutuhannya terpenuhi
dengan dibantu oleh perawat
DO : -

I 29/08/2016 1. Mengobservasi nyeri yang DS:

dirasakan klien dengan
PQRST
2. Memantau gambaran EKG
3. Memberikan tindakan
kenyamanan untuk
mengurangi nyeri pada dada
klien seperti mengompres
dingin
4. Memberikan obat aspilet
80 mg dan brilinta 90 mg
P : Nyeri karena adanya infark
Q : Nyeri seperti tertekan
benda berat
R : Nyeri pada dada dan tidak
menyebar
S : Skala nyeri 2
T : Nyeri biasanya terjadi
hilang timbul
DO:
Klien tampak tenang,nadi
100x/menit
DS : -
DO : terjadi ST elevasi di Lead
II, V2-V6, dan AVF, ST depresi
di Avr
DS: klien mengatakan merasa
nyaman setelah di kompres
DO: klien terlihat nyaman
Nadi : 96x/menit
DS: klien susah menelan obat
DO: obat Aspilet 80 mg dan
 sesuai advis dokter
II 29/08/2016 1. Membatasi aktivitas klien
2. Memonitor tanda-tanda
vital klien sebelum dan
sesudah beraktivitas.
3. Membantu kebutuhan
klien di tempat tidur
Brilinta 90 mg masuk dalam
tubuh klien melalui oral tanpa
ada tanda alergi
DS : Klien mengatakan hanya
miring-miring tetapi tidak dapat
bangun dan lemah jika banyak
gerak
DO : Klien nampak lemah
DS : klien mengatakan masih
merasa lemas saat duduk
DO: sebelum beraktifitas
TD: 126/85 mmHg
Nadi: 117 x/menit
Setelah beraktifitas
TD: 129/99 mmHg
Nadi: 119 x/menit
DS : Klien mengatakan
kebutuhannya terpenuhi
dengan dibantu oleh perawat
DO : -

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No DX Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan TTD

I 30/ 08/ 2016 Nyeri akut berhubungan S: klien mengatakan nyeri dada
dengan infark miokard mulai berkurang
P : Nyeri karena adanya infark
Q : Nyeri seperti tertekan benda
berat
R : Nyeri pada dada dan tidak
menyebar
S : Skala nyeri 2
 T : Nyeri biasanya terjadi hilang
timbul
O: - klien tampak tenang
- terjadi ST elevasi di Lead
II, V2-V6, dan AVF, ST
depresi di Avr
- klien terlihat nyaman
- Nadi : 96x/menit
- obat Aspilet 80 mg dan
Brilinta 90 mg masuk
dalam tubuh klien melalui
oral tanpa ada tanda alergi
- klien tampak lemah
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- pantau EKG
- lakukan kompres dingin
- pemberian obat Aspilet 80
mg dan Brilinta 90 mg

II 30/ 08/ 2016 Intoleransi aktivitas S: - Klien mengatakan hanya

berhubungan dengan miring-miring tetapi tidak dapat
ketidakseimbangan bangun dan lemah jika banyak
suplai okseigen gerak
- klien mengatakan masih
merasa lemas saat duduk
- Klien mengatakan
kebutuhannya terpenuhi
dengan dibantu oleh
perawat
O: - klien terlihat lemah
- sebelum beraktifitas
TD: 126/85 mmHg
Nadi: 117 x/menit
- Setelah beraktifitas
TD: 129/99 mmHg
 Nadi: 119 x/menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Batasi aktivitas klien
- Pantau TTV sebelum dan
sesudah beraktifitas
- Penuhi kebutuhan klien
selama di tempat tidur