PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Nurhisanti, S. Kep

Ruangan : Perawatan Merak
Tanggal Pengkajian : 04 - September - 2015

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. D Tgl. Masuk RS : 30-08-2015
Tempat/Tgl.Lahir : 20-08-1944 Sumber Informasi : Klien/Istri
Umur : 71 Tahun NO RM : 220245
Jenis Kelamin : Laki-laki . Keluarga Yg dapat
Alamat : Takalar Dihubungi : Istri
Sts. Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan : keluarga klien mengatakan klien mengalami nyeri perut
sekitar 2 hari yang lalu sebelum dibawah ke RS. Klien jugan mengeluh berak
darah.
2. Keluhan utama : Nyeri
3. Riwayat keluhan utama
P : saat makan/tidak makan
Q : tertusuk-tusuk
R : bagiang abdomen
S : sedang (skala 6)
T : hilng timbul
4. Timbulnya keluhan : Bertahap
5. Faktor yang memperberat : kalau klien makan
6. Diagnosa medik :
Melena e.c Ulkus Peptikum

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain
sejak kecil.
b. Kecelakaan: klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. Pernah dirawat : klien pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya dengan
keluhan yang sama dan penyakit diabetes
d. Operasi : keluarga klien mengatakan tidak pernah operasi

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 2. Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi, baik itu obat
maupun makanan
3. Imunisasi
Klien mengatakan tidak ingat imunisasinya
4. Kebiasaan : -
5. Obat-obatan
Keluarga klien mengatakan klien mengkonsumsi obat-obat sebelumnya
karena sebelumnya pernah masuk rumah sakit Bhayangkara
6. Pola Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Baik
2. Menu makan Nasi, sayur, ikan Bubur, sayur, ikan
3. Frekuensi makan 3-4 x makan 3-4 x makan
4. Makanan yang disukai Semua jenis makanan Semua jenis makanan
5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Mandiri Mandiri

7. Pola eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Buang air besar
Frekuensi
2 kali perhari 2 kali perhari
Penggunaan pencahar
Waktu Tidak Tidak
Konsistensi
Pagi/sore Pagi/sore
b. Buang air kecil
Frekuensi Normal Normal/warna hitam
Warna :
Keluhan Lain
7 kali perhari
7 kali perhari
kuning
kuning
Tidak ada keluhan
Tidak ada

8. Pola tidur dan istrahat

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
Malam Jam 21.00 05.00 Selama di rumah
Siang Jam 14.00 16.00 sakit klien tidak
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada pernah mengeluh
Kesulitan dalam tidur Tidak ada soal tidurnya

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 9. Pola aktifitas dan latihan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Kegiatan dalam Pensiunan Klien istrahat total
pekerjaan di rumah sakit
b. Kegiatan diwaktu
Kumpul dengan
luang
keluarga

10. Pola pekerjaan

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Jenis pekerjaan Pensiunan Pekerjaannya
b. Jumlah jam kerja
Tidak menentu terbengkalai
c. Jadwal kerja
-

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :
GI

G2
? ? ? ?
? ?

? ?

G3

80 76 45

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 71 60

35 33 25 23 18
G4

Keterangan :
: Laki-Laki X : Meninggal : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin
? : Tidak Diketahui
Komentar :
G1 : Nenek dan kakek klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G2 : Kedua orang tua klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G3 : Klien terdiri dari 5 bersaudara, dengan 4 laki-laki dan 1 perempuan dan
klien anak terakhir
G4 : klien tinggal bersama istri dan anak-anaknya yang belum menikah (anak ke
3, 4, dan 5)
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah dan sekitarnya bersih, tidak ada
polusi
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu dengar ataupun alat bantu penglihatan.
b. Kesulitan yang dialami : klien mengatakan tidak memiliki kesulitan
apapun
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini : kesembuhannya dan pulang kerumah
3. Suasana hati : klien mengatakan dirinya tenang
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal : klien mengatakan rumahnya di Takalar, ia tinggal
bersama istrinya dan anak-anaknya yang belum menikah
b. Bicara
Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara
dengan jelas

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : baik
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg N : 80 x/I P : 20 x/I
S: 36 C
2. Kepala
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala : dolicephalus/ lonjong
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : putih, tipis, bersih
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala

3. Mata
a. Inspeksi :
Kelopak mata : tidak edema
Konjungtiva : tidak anemis
Skelera : tidak ikterus
Pupil : isokor kiri dan kanan
Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
Tidak ada massa dan nyeri tekan
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan : baik
4. Telinga
a. Inspeksi
Nampak simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi
Tidak nampak ada epitaksis (perdarahan), tidak ada rinore, kemampuan
penciuman baik, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak nampak
adanya polip
b. Palpasi
Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi
Bibir nampak tidak kering, gigi dan lidah nampak bersih, tidak Nampak
adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 7. Dada, paru-paru, jantung
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan
Bunyi napas: vesikuler
Irama pernapasan : regular
Frekuensi pernapasan: 24x / menit
Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Tidak adanya massa dan nyeri tekan.
c. Auskultasi
Bunyi napas vesikuler ( inspirasi sama dengan ekspirasi)
d. Perkusi
Suara perkusi sonor ICS 1 dan 6
8. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen datar, simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen dan klien tampak memegang
area yang sakit dan tampak meringis
c. Perkusi
Terdengar bunyi timpani
9. Genitalia dan status reproduksi
Prostat : - penggunaaan kateter : tidak
10. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
Tingkat kesadaran
E : membuka secara spontan : 4
M : orientasi baik :6
V : mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
Koordinasi baik
Orientasi : klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.
Sensasi : klien dapat membedaakan panas dan dingin
b. Fungsi cranial
1) Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidu : dapat merasakan rangsangan bau
2) Nervus II (optikus)
Ketajaman penglihatan terganggu
3) Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata: klien dapat menggerakan bola mata keatas da
bawah
4) Nervus V (trigeminus)
Klien dapat mengunyah dengan baik
5) Nervus VII (fasialis)
Bentuk wajah simetris kiri dan kanan
6) Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran: klien dapat mendengar
Keseimbangan: pendengaran seimbang

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 7) Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik: reflex menelan baik
Sensorik: pengecapan baik
8) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan air liurnya
9) Nervus XI (aksesorius spinalis)
Memutar kepala melawan tekanan: dapat memutar kepala
- Nervus XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah
a. Reflex
- Biseps : ekstensi pada ketukan lengan dalam
- Trisep : fleksi pada kekuatan lengan luar
- Patella : ekstensi pada ketukan lutut
- Babinski : fleksi pada jari kaki

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
Hasil 30 / 08 / 2015 15.11 WITA
Parameter Result Ref. range
WBC 7.0 x 10^3/L 4.0 10.0
Lymph# 2.0 x 10^3/L 0.8 4.0
Mid# 1.0 x 10^3/L 0.1 1.5
Gran# 4.0 x 10^3/L 2.0 7.0
Lymph% 28.6 % 20.0 40.0
Mid% 14.6 % 3.0 15.0
Gran% 56.8 % 50.0 70.0

HGB 3.4 g/dL 12.0 18.0

RBC 1.27 x 10^6/uL 3.50 5.50

HCT 10.0 % 37.0 54.0
MCV 74.9 fL 80.0 100.0
MCH 25.0 pg 27.0 34.0
MCHC 33.4 g/dL 32.0 36.0
RDW-CV 14.7 % 11.0 16.0
RDW-SD 44.6 fL 35.0 56.0

PLT 251 x 10^3/L 150 400

MPV 7.3 fL 6.5 12.0
PDW 15.7 9.0 17.0
PCT 0.183 % 0.108 0.282
CT/BT 825/300
GDS 132 mg/dl

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 IX. TERAPI MEDIS
Obat-obatan :
Ranitidine 8 jam/iv
Adona
Vit. K
Vit. C

PATOFISIOLOGI

Helicobakteri Pylori)

Kerusakan Mukosa lambung

Peningkatan asam lambung

Merangsang ujung saraf yang terpanjan

mengeluarkan bradikinin

Reaksi antegin-antibodi

Pengeluaran sel darah putih

Iritasi mukosa lambung

Saraf perifer

Nyeri

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri daerah perut 1. Klien tampak meringis
P : saat makan/tidak makan 2. Klien tampak memegang area yang
Q : tertusuk-tusuk
sakit
R : bagian abdomen
3. Nyeri tekan daerah abdomen
S : skala sedang (skala 6)
4. TTV :
T : hilang-timbul
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S: 36 C

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. D Nama Mahasiswa : Nurhisanti, S. Kep

Ruang : Merak Nim : 143145901106

No. RM : 220245

No Tanggal Data Masalah Keperawatan

1 04 DS :
Klien mengatakan nyeri perut Nyeri
September
P : saat makan/tidak makan
2015 Q : tertusuk-tusuk
R : bagian perut
S : skala sedang (skala 6)
T : hilang-timbul
DO :
Klien tampak meringis
Klien tampak memegang area
yang sakit
Nyeri tekan daerah suprapubik
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S: 36 C

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. D Nama Mahasiswa : Nurhisanti, S. Kep

Ruang : Merak Nim : 143145901106

No. RM : 220245

No Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri berhubungan Setelah 1. Kaji tingkat 1. Untuk
dengan iritasi mukosa dilakukan nyeri mengetahui
lambung ditandai tindakan tingkat nyeri
dengan : keperawatan yang dirasakan
DS :
selama 3 x klien dan
Klien
24 jam mempermudah
mengatakan 2. Observasi
diharapkan tindakan
nyeri bagiab tanda-tanda
nyeri selanjutnya
perut vital 2. Untuk
P : saat berkurang.
mengetahui
makan/tidak Dengan
keadaan umum
makan kritera :
Q : tertusuk- Klien pasien dan
tusuk mengatak mempermudah
R : bagian perut dalam
an nyeri 3. Ajarkan teknik
S : skala sedang
berkuran melakukan
(skala 6) relaksasi nafas
T : hilang- g/hilang tindakan
dalam
timbul Klien selanjutnya
tampak 3. Meningkatkan
DO :
rileks suplai O untuk
Klien tampak
TTV mencegah
meringis
dalam metabolisme
Klien tampak
batas 4. Lakukan
memegang area anaerob yang
normal tekhnik
yang sakit merupakan
distraksi
Nyeri tekan pencetus adanya
daerah nyeri
4. Agar perhatian
suprapubik
5. Kolaborasi
TTV : klien tidak

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 TD : 120/70 pemberian obat berfokus pada
mmHg analgesik nyeri yang
N : 80 x/i
dirasakan
P : 20 x/i
S: 36 C
5. Dapat
membantu
mengurangi/men
ghilangkan nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien : Tn.D Nama Mahasiswa : Nurhisanti, S. Kep

Ruang : Merak Nim : 143145901106

No. RM : 220245
Hari/ No. Jam Implementasi Evaluasi

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 Tgl Dx
Jumat, I 10.00 1. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami S :
04-09- oleh klien dengan skala nyeri. Klien
Hasil :
2015 mengatakan
Skala nyeri sedang (skala 6)
10,05
2. Mengobservasi tanda-tanda vital masih nyeri
Hasil :
O:
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/i Klien
P : 24 x/i
tampak
S: 36 C
10.10
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas meringis
dalam A:
Hasil :
Masalah
Klien mampu melakukan dan nyeri
10.15 belum
sedikit berkurang
4. Menganjurkan melakukan tekhnik teratasi
distraksi. P:
10.20
Hasil : klien mampu melakukannya
Lanjutkan
5. Penatalaksanaan pemberian obat
intervensi
analgesic
Hasil : Inj. Ketorolac 1,2,3,4,5
1. Kaji tingkat
nyeri
2. Observasi
tanda-tanda
vital
3. Ajarkan
teknik
relaksasi
nafas
dalam
4. Lakukan
tekhnik
distraks
5. Kolaborasi
pemberian
obat
analgesic

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 Selasa, II 21.20 1. Mengukur dan catat keluaran urine Rabu, 26-08-
25-08- setiap kali berkemih 2015
Hasil : 50 cc 06.00 Wita
2015 21.25
2. Mempalpasi kandung kemih S:
Hasil : kandung kemih masih distensi Klien
3. Menganjurkan keluarga klien agar
21.30 mengatakan
membantu klien kekamar kecil atau
masih sering
dalam pemakain pispot
kencing tapi
Hasil : Keluarga klien mengerti dan
sedikit

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

 mau mengikuti anjuran perawat O:
Nampak
klien masih
sering ke
kamar
mandi
A:
Masalah
belum
teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi
1,2,3,
1. Ukur dan
catat
keluaran
urine
setiap
kali
berkemih
2. Palpasi
kandung
kemih
3. Anjurkan
keluarga
klien agar
membant
u klien
kekamar
kecil atau
dalam
pemakain

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

Nurhisanti,S.Kep (143145901106) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar