Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Kelamin :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
Tanggal pengkajian :

2. Status kesehatan saat ini

3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga ( genogram )
5. Tinjauan sistem
- Keadaan umum
- Integumen
- Sistem hemopoetik
- Kepala
- Mata
- Telinga
- Mulut dan tenggorokan
- Leher
- Payudara
- Sistem pernafasan
- Sistem kardiovasculer
- Sistem perkemihan
- Sistem reproduksi
- Sistem muskuluskeletal
- Sistem saraf pusat
- Sistem endokrin

6. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
- Apakah klien mengalami susah tidur ?
- Apakah klien sering merasa gelisah ?
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
- Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika klien lebih dari atau sama
dengan jawaban ya

Pertanyaan tahap 2
- Keluhan lebih dari 3 buah atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 - Ada masalah atau banyak fikiran ?
- Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
- Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
- Cenderung mengurung dir ?
Bila lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban YA
Masalah emosional positif (+)
c. Spiritual
Keagaamaan

7. Pengkajian fungsional klien

a. KATZ Indeks

Indeks KATZ
Score Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari- hari, kecuali
satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian,ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Keterangan :

8. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

No Kriteria Dengan Mandir Keterangan

bantuan i
1 Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah jenis
2 Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
 3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur ,sebaliknya
4 Personal toilet ( cuci 0 5 Frekuesnsi
muka, menyisir , gosok
gigi )
5 Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontro BAB 5 10 Frekuensi
Konsistensi
11 Kontrol BAK 5 10 Frekuesni
Warna
12 Olahraga 5 10 Frekuensi
Jenis
13 Rekreasi/ pemanfaatan 5 10 Jenis
waktu luang frekuesnsi
Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 60-125 : ketergenatungan sebagian
c. 55 : ketergantungan total

9. Pengkajian status mental gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Qusioner ( SPMSQ )

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan ada lahir ?
7 Siapa presiden sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru , semua secara
menurun
Jumlah : Jumlah :

Score total :
Interpretasi hasil :
- Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
- Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
- Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
- Salah 9-10 : keruskan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE ( mini mental status exam ) :

No Aspek Nilai Nilai klien Kriteria

Kognitif Maksimal
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan
benar :
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang
berada :
- Negara indonesia
- Provinsi
- Kota
- Pstw
- Wisma
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 objek
( oleh pemeriksa ) 1
detik untuk
mengatakan masing-
masing obyek.
Kemudian tanyakan
kpd klien obyek tadi
- Pensil
- Buku
- Tas
3 Perhatian 5 Minta klien untuk
dan memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian
dikurangi 7 sampai
5kali/tingkat
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4 mengingat 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga
obyek pada no 2 tadi.
Bila benar,1 point
untuk masing-masing
obyek
5 Bahasa 5 Tunjukan pada klien
suatu benda dan
tanyakan namanya
pada klien
- (misal jam tangan)
- (misal pensil)
Minta klien untuk
mengulang kata
berikut : tak ada
jika,dan atau tetapi
bila benar nilai 1 point
- Pernyataan benar
2 buah ( contoh :
tak ada, tetapi )
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
ambil kertas ditangan
anda, lipat 2 dan taruh
di lantai
- Ambil kertas di
tangan anda
- Lipat 2
- Taruh dilantai
Perintahkan pada
klien untuk hal berikut
( bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 point )
- Tutup mata anda
Perintahkan pada
klien untuk menulis 1
kalimat dan menyalin
gambar
- Tulis 1 kalimat
- Menyalin gambar
Total nilai
 Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari funsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental tingan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

10. Pengkajian keseimbangan ( Tinneti, 1998 )

Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama dalam brgerak,
dari kedu komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu
di observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
- Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan
mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tiur dengan sekali gerakan,akan tetapi
usia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil padasaat beridiri
pertama kali
- Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisi) dengan mata terbuka.
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
- Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis ) dengan
mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat beridiri
pertama kali
- Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis ) dengan mata
tertutup menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket. Harus yang keras tanpa lengan
- Menahan dorongan pada stemum ( pemeriksaan dorongan
stemum sebanyak 3kali degan hati-hati ) dengan mata terbuka
klien menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya
- Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong pada
sternum sebanyak 3kali dengan hati-hati ) dengan mata tetutup
klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya
- Perputaran leher (klien sambil berdiri ) menggerakan kaki,
menggenggam obyek untuk dukungan kaki : keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
- Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang susuatu untuk dukungan
- Mmbungkuk
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (
misalnya pulpen ) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
sendiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai
1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah inin :
- Minta klien untuk berjala ke tempat yang di tentukan, ragu-ragu,
tersandung, memegang objek untuk dikungan
- Ketinggian langkah kaki ( mengangkat kaki saat melangkah ) kaki
tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi >5 cm)
- Kontinuitas langkah kaki ( lebi baik do observasi dari samping
klien. Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai
- Keseimbanga langkah ( lebih baik di observasi dari samping klien
) langkah tidak misterius, terutama pada bagian yang sakit
- Penyimpanga jalur pada saat berjalan 9 leih baik diobserasi dari
sampin kiri klien ) tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombag
dari sisi ke sisi
- Berbalik
Berhenti sebelum memulai brbalik, jalan sempoyongan ,
bergoyang , memegang objek untuk dukunga

Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien , kemudian
interpretasikan sebagai berikut :
a. 0-5 : resiko jatuh rendah
b. 6-10 : resiko jatuh sedang
c. 11-15 : resiko jatuh tinggi