Professional Documents
Culture Documents
PLEUREZIE PURULENT
NETUBERCULOAS
1
CUPRINS
Motto Pag 3
Argument Pag 3
Istoric Pag 4
Capitolul I - Noiuni de anatomie i fiziologie a sistemului respirator Pag 6
1.1 Anatomia sistemului respirator Pag 6
1.1.1 Cile respiratorii superioare Pag 6
1.1.2 Caile respiratorii inferioare Pag 7
1.2 Fiziologia sistemului resipator Pag 12
Capitolul II Pleureziile purulente Introducere Pag 18
2.1 Etiologie Pag 19
2.2 Bacteriologie Pag 20
2.3 Stadializare evolutiv Pag 20
2.4 Anatomie patologic Pag 20
2.5 Tabloul clinic Pag 21
2.6 Tablou paraclinic Pag 22
2.7 Diagnosticul pozitiv Pag 23
2.8 Diagnosticul diferenial Pag 23
2.9 Evoluie Pag 23
2.10 Tratament Pag 24
Capitolul III - Educaie pentru sntate privind prevenirea bolii Pag 30
Capitolul IV ngrijiri speciale Pag 32
4.1 Internarea pacientului cu pleurezie n spital Pag 32
4.2 Asigurarea condiiilor de mediu Pag 32
4.3 Asigurarea condiiilor igienice pacienilor cu pleurezie Pag 33
Capitolul V Prezentarea cazurilor Pag 37
Cazul I Pag 37
Cazul II Pag 47
Capitolul VI Prezentarea tehnicilor Pag 58
6.1 Observarea i notarea respiraiei Pag 58
6.2 Observarea, notarea i msurarea expectoraiei Pag 60
6.3 Oxigenoterapia Pag 63
Bibliografie Pag 66
2
MOTTO
"Sculatul i culcatul devreme aduc unui om
Sntate, bogie i...moarte."
James Grover Thurber
ARGUMENT
3
Competene profesionale vizate:
Identific problemele de dependen.
Asigur securitatea n munc.
Identific problemele de dependen i stabilete diagnosticele
de ngrijire la pacienii cu efeciuni ale aparatului respirator.
Analizeaz semnele i simptomele specifice afeciunilor
aparatului respirator.
Elaboreaz planul de ngrijire.
Aplic tehnici de nursing i investigaii.
Administreaz medicamente.
Evalueaz rezultatele ngrijirilor aplicate.
Monitorizeaz evoluia pacientului.
ISTORIC
4
perioad, au aprut metode care, dimpotriv, urmreau suprimarea pungii prin
aducerea plmnului la perete. n anul 1889, generalul medic Edmond
Delorme descrie decorticarea pulmonar. Prima intervenie de decorticare a
fost ns executat n actombrie 1893 n USA, de Reyerson Fowler, iar
Delorme a efectuat prima decorticare n ianuarie 1894.
Bazndu-se pe experiena dobndit n timpul primului rzboi mondial,
doi chirurgi militari americani (Graham, Bell) stabilesc principiile
tratamentului chirurgical n empiemul pleural. Apariia antibioticelor i uzul
lor pe scar larg a determinat scderea morbiditii i mortalitii (30% la
nceputul secolului 20) n empiemul pleural, dar a determinat schimbarea
profilului etiopatogenic (predominana germenilor anaerobi i gram negativi)
i apariia de specii microbiene multirezistente
5
CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A SISTEMULUI
RESPIRATOR
6
Nasul se reprezint ca o proeminen situat n mijlocul feei i servete
ca organ de protecie pentru fosele nazale. Este alctuit dintr-o rdcin, o
baz, un vrf, dou fee laterale i trei margini sau muchii.
7
Structura traheei este format din trei tunici: mucoas, fibroelastic i
adventiceea.
Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu da tip respirator,
pseudostratificat, prismatic, ciliat cu caliciforme i un corion
Tunica fibroelastic reprezint scheletul de susinere a traheei i este
format din 15-20 de inele sau arcuri incomplete deschise posterior,
constituite din cartilaj lichid.
Adveticeea este format din esut conjunctiv lax n care se gsesc vase,
nervi i formaiuni limfoide.
8
gsesc: inima i vasele mari, esofagul, aorta, nervii vagi, canalul toracic,
ganglionii limfatici i traheea.
Forma plmnilor seamn cu cea a unui trunchi de con care prezint :
baz, un vrf, dou fee i trei margini.
Baza plmnului sau faa diafragmatic are forma unei suprafee
triunghiulare concave, mulndu-se pe bolta diafragmului.
Vrful plmnului are forma unei bolte rotunjite. Se ntinde de la costa a
doua n sus depind orificiul superior al cutiei toracice.
Faa costal este convex i se muleaz pe peretele toracic. Pe aceast
fa se gsete un an adnc care mparte plmnul n lobi, numit scizura sau
fisura interlobar.
Plmnul stng are o singur scizur care-l mparte n doi lobi : unul
superior i unul inferior.
Plmnul drept are dou scizuri: scizura mare, interlobar numit i
oblic, comun celor doi plmni i scizura accesorie sau orizontal care se
desprinde din partea mijlocie a scizurii oblice. Plmnul drept are trei lobi:
unul superior, unul inferior i altul mijlociu.
9
Pe faa mediastinal a plmnului stng se afl o impresiune dat de
arcul aortic (anul arcului aortic) i de aorta toracic (anul aortei toracice).
Pe faa mediastinal a plmnului drept se afl impresia cardiac, mai
puin adnc dect cea din stnga
Marginea anterioar este convex pe dreapta i concav pe stnga
din cauza scizurii cardiace.
Marginea posterioar este rotunjit, se muleaz pe anul costovertebral.
Marginea inferioar este reprezentat de circumferina bazei plmnului.
Plmnul este alctuit din dou categorii de formaiuni anatomice
distincte: un sistem de canale aeriene intrapulmonare numit arborele bronic
i un sistem de saci n care se termin ramurile arborelui bronic i care
poart numele de alveole pulmonare. La acestea se adaug esutul conjunctiv.
Acestea se organizeaz n lobi pulmonari, segmente pulmonare, lobuli
pulmonari i ocini pulmonari.
Lobii sunt uniti morfologice mari, delimitate prin scizuri, independeni
structural, funcional, patologic.
Lobulul - ramificaii ale bronhioleleor; este o mas piramidal cu baza
ctre suprafaa extern a plmnului, constituit din ramificaii ale
bronhiolelor i vase de snge, nconjurate de esut conjunctiv.
Accinii pulmonari formai din: bronhiola respiratorie, canale alveolare,
alveole pulmonare. Acinul pulmonar constituie unitatea structural i
funcional a lobulului pulmonar.
Arborele bronic: reprezint totalitatea bronhiilor intrapulmonare care
rezult din ramificarea bronhiilor extrapulmonare. Bronhiile principale se
ramific progresiv. Bronhia principal dreapt se mparte mai nti n bronhia
lobar superioar care merge la lobul superior i n trunchiul bronic
intermediar. La rndul lui se mparte n dou ramuri: bronhia lobar mijlocie
i bronhia inferioar.
Structura peretelui bronhiilor intrapulmonare difer n raport cu calibrul
acesteia. Bronhiile lobare i segmentare: au o structur asemntoare cu cea a
traheei cu deosebirea c lumenul lor este mai mic iar inelele sunt complete.
Bronhiile interlobare au mucoasa de tip traheal iar n corionul acestuia se
gsesc glande de tip seromuculos. Scheletul fibrocartilaginos este format din
segmente de arcuri de form lenticular. Muchiul neted este slab dezvoltat.
Adventicea este format din esut conjunctiv lax.
Bronhiile intralobare care provin din diviziunea dicotomic a bronhiilor
interlobare, au epiteliul mucoasei monostratificat, prismatic sau cubic,
10
corionul este lipit de glande. Scheletul cartilaginous lipsete fiind nlocuit de
un inel musculos.
Bronhiile terminale au o structur mult mai simpl. Epiteliul lor este
cubic sau uor turtit, lipsit de cili i de celule caliciforme. Corionul este slab
dezvoltat. Bronhiile respiratorii sau acinoase se caracterizeaz prin faptul c
peretele lor este prevzut din loc n loc cu alveole pulmonare.
Lobul pulmonar reprezint unitatea structural i funcional a
segmentelor pulmonare respective a plmnului. Mai muli lobi pulmonari
formeaz un segment pulmonar care are aeraie i vascularizaie proprie.
Lobul pulmonar este legat de arborele bronic prin bronhiola
intralobular care provine din diviziunea dicotomic a bronhiilor
interlobulare.
Alveolele pulmonare sunt n numr foarte mare, circa 200 de milioane
pentru ambii plmni. O alveol pulmonar este o formaiune veziculoas
care seamn cu un sac mic globules i care prezint un orificiu ce se
deschide n canalul sau aductul alveolar.
Structura peretelui unei alveole este deosebit de complex. Este format
dintr-un epiteliu alveolar, unistratificat aezat pe o membran bazal i esut
conjunctiv bogat n fibre elastice, n care se gsete o reea de capilare
provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare. Epiteliul alveolar i
menbrana bazal a alveolei, mpreun cu membrana bazal a capilarului i
endoteliul capilar, constituie membrana alveolo-capilar, prin care se face
schimbul de gaze.
Epiteliul alveolar este alctuit din trei tipuri de celule alveolare care nu
sunt altceva dect aspecte morfologice i funcionale diferite ale uneia i
aceleai celule. Acestea sunt:
celulele alveolare mici cu diametrul ntre 4 6 cu un nucleu
voluminos;
celule alveolare mari cu diametrul ntre 8 12 de forma
poliedric;
celule alveolare libere cu diametrul de 15 care sunt fie fixate n
epiteliu fie pe cale de desprindere.
Membrana bazal pe care se afl epiteliul alveolar este subire, constituit
din micromolecule glicoproteice. Ea se aplic pe membrana bazal a
capilarului sanguin pe care se aeaz celulele endoteliale. Stroma 1 peretelui
1 STRM - reea de suport a unui organ, alctuit din esut conjunctiv, vase i nervi.
11
alveolar este format dintr-o substan fundamental glicoproteic n care
sunt incluse fibrele conlunctive, celule conjunctive i capilarele sanguine.
Spaiile dintre lobulii pulmonar sunt umplute cu esut conjunctiv lax
format din fibre colagene i elastice n care se gsesc elementele celulare,
vase sanguine care alctuiesc circulaia sanguin funcional i nutritiv,
limfatice pulmonare i terminaii nervoase.
Pleura
12
Ventilaia pulmonar
Aerul atmosferic este introdus n plmn prin procesul de ventilaie
pulmonar, prin care se menine constant compoziia aerului alveolar.
Mecanica respiraiei
Schimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit
succesiunii ritmice a douaprocese:
- inspiraia
- expiraia.
Inspiraia este un proces activ care se datoreaz contraciei muchilor
inspiratori ducandla mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice.n timpul
inspiraiei aerul atmosferic patrundeprin cile respiratorii pn la nivelul
alveolelor pulmonare.
Inspirul normal dureaz o secund.
n timpul inspirului forat intervin i muchii inspiratori accesori
(sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dinatul mare i trapezul).
Expiraia normal este un proces pasiv, care urmeaz fr pauz dup
inspiraie.Inexpiratie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior.
Expiraia dureaz aproximativdoua secunde la adult. n timpul expiraiei,
cutia toracic revine pasiv la dimensiunile avuteanterior.
Cele dou faze ale respiraiei pulmonare se succed ritmic, fr pauz, cu
o freceventa de14-16 / minut la brbat i 18/minut la femeie.Frecvena
respiraiei crete n funcie denevoia de O 2 i de prezena CO 2 .n timpul
efortului fizic sau n caz de obstacol pe cile aeriene, expiraia poate
deveniactiva prin inervaia muchilor expiratori. Contracia lor comprima
viscerele abdominale,care deplaseaz diafragmul spre cutia toracic i apropie
rebordurile costale, reducandvolumul toracelui.
n inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se destind i
volumul lorcreste. Ca urmare, presiunea aerului n regiunea alveolar scade.
Se creeaz astfel o diferentade presiune ntre aerul atmosferic (unde presiunea
rmne neschimbat) i presiuneaintrapulmonara (care scade). n felul acesta
aerul ptrunde prin cile respiratorii pn laalveole , pe baza forei fizice.
n expiraie, prin retracia plmnului i revenirea la forma iniial a
cutiei toracice, seintalnesc dou faze :
13
- prima, n care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitii
cartilajelor siligamentelor ei;
- a doua, n care plmnul elastic, n tendina de a se retracta spre hil,
exercita opresiune de aspiraie asupra cutiei toracice.
Ciclul respirator(1 inspiraie+1expiratie) are o durat de 3 secunde, ceea
ce revine la 20miscari respiratorii/ minut(normal aproximativ 12-20) =
frecventa respiratorie.
n efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de
asemenea n conditiipatologice: febr, hipertiroidism, hipercapnie, hipoxie
(tahipnee).
14
Volumele i capacitaile pulmonare sunt importante pentru stabilir
diagnosticului siprognosticului diferitelor boli pulmonare, totui ele nu dau
indicaii directe despre functiaventilatorie.
Schimbul alveolar de gaze
Aerul atmosferic ajuns n plmni prin ventilaie este condus n alveole,
unde are locschimbul de gaze ntre aerul alveolar i snge, la nivelul
membranei alveolo-capilare. Acestschimb se face prin difuziune, n funcie de
presiunea parial a gazelor respiratorii- O 2 siCO 2 - de o parte i de alta a
membranei alveolo-capilare.
Ventilaia pulmonar normal sau normoventilatia se realizeaz la
concentraii alveolareale :
- CO 2 de 5-6% meninute la o frecven respiratorie normal, de
repaus(12-20/min.)
- O 2 de 14%
Hiperventilaia : cnd CO 2 scade i O 2 crete.Procesul este complexat
reflex prin apnee
i bradipnee.
Hipoventilaia: cnd CO 2 crete i O 2 scade, compensate reflex prin
polipnee.
Presiunea parial a unui gaz n amestec (legea lui Dalton) este
proporional cuconcentratia gazului n amestec i este egal cu presiunea pe
care ar exercita-o asupra pereilor recipientului , un gaz, dac acesta ar ocupa
singur recipientul.
n aerul alveolar, presiunea parial este : pentru- O 2 =100 mmHg
-CO 2 =40 mmHg
n sngele venos, presiunea parial este : pentru
O 2 = 37-40 mmHg
-CO 2 = 46 mmHg
Datorit diferenei de presiune, CO 2 trece din sngele venos n aerul
alveolar, iar O 2 trece
din aerul alveolar n sngele venos. Schimbul de gaze se face cu vitez
foarte mare.
Dac membrane alveolara este ngroata (edem pulmonar, emfizem)
schimbul de gazeeste alterat , mai ales n ce privete CO 2 i se instaleaz
hipoxemia.
15
Reglarea respiraiei
16
Creterea presiunii de CO 2 insangele arterial cu numai 0,5 mmHg este
urmat de dublarea debitului ventilator pulmonar.
Scderea presiunii CO 2 determina rrirea respiraiei i chiar oprirea ei.
Rolul O 2 este de asemenea important. Scderea O 2 din sngele arterial
exercitachemoreceptorii vasculari i determin intensificarea respiraiei.
Respiraia n condiii de aer rarefiat i comprimat.
Respiraia pulmonar se adapteaz i n funcie de presiunile pariale ale
CO 2 din aerulinspirat. Cnd presiunea atmosferic este sczut (hipolarism)
la altitudini de peste 8000 m,sau n cazul zborurilor la mare nlime, scade
presiunea O 2 i se produce hipoxemia.
n cazul respiraiei de aer comprimat ( hiperbarism) ntlnit la
scafandrii, n submarine,se produce hipoxie i rrirea respiraiilor:
- la C%=33% CO 2 n aer respirat , se produce narcoza;
- la C%=40% CO 2 n aer inspirat, se produce moartea.
17
CAPITOLUL II
PLEUREZIILE PURULENTE
INTRODUCERE
Definiie
Reprezint acumularea de puroi n cavitatea pleural. Sunt sinonime
denumirile de : empiem, piotorax sau abces pleural.
Clasificri
Cea mai important clasificare este cea etiologica pe baza creia v fi
dezvoltat acest capitol.
18
PLEUREZIILE PURULENTE NETUBERCULOASE (NESPECIFICE)
2.1 Etiopatogenie
Marea majoritate a autorilor sunt de acord c principala cale de
nsmnare septic a pleurei este inocularea de la focare septice de vecintate
i contest posibilitatea nsmnrii primitive a pleurei sau nsmnarea pe
cale hematogen de la focare situate la distan. Din focarul de vecintate
agenii patogeni ajung n pleura fie pe cale limfatic fie direct prin
deschiderea n pleura a unei colecii septice.
Focarul septic iniial poate fi situat la nivel:
* Pulmonar - de la distana cea mai frecvent situaie. Cel mai adesea
este vorba de o pneumonie iar apoi de abcesul pulmonar, bronsiectaziile
supurate, neoplasmul pulmonar supurat, chistul hidatic infectat. S-au mai citat
empieme dup pneumotorax spontan cu fistula bronho-pleurala, aspiraie de
corp strin n arborele traheobronsic, micoza pulmonar.
* Mediastinal - adenita supurata sau mediastinita de diferite cauze
(perforaie esofagian spontan, iatrogena, prin corp strin, hernie hiatala
strangulata, etc).
* Parietal toracic sau coloana vertebral - flegmon axilar, osteomielita
costal sau vertebral.
* Subfrenic - abces subfrenic (hepatic, splenic, paracolic)
19
2.2 Bacteriologie
La acest capitol s-au petrecut n timp modificri semnificative datorate
introducerii antibioticelor, a dezvoltrii rezistenei unor germeni la
antibiotice, precum i creterii mediei de vrsta a populaiei i datorit
creterii frecvenei bolilor cronice (diabet zaharat, boli imunologice,
neoplazii, tratamente imunosupresoare, utilizarea drogurilor). Astfel, dac n
era preantibiotica cel mai frecvent agent patogen era pneumococul, dup
introducerea n terapie a antibioticelor locul su a fost luat de stafilococ.
Ulterior supremaia a fost deinut de bacilii Gram negativi iar n prezent pe
primul loc se afl germenii anaerobi izolai sau n asociere cu germeni aerobi.
20
o carapace groas de ordinul centimetrilor ce ncarcereaz plmnul
subiacent. Apar modificri la nivelul plmnului (colabare, atelectazie,
fistule) i al peretelui toracic (retracia parietal cu ngustarea spaiilor
intercostale, triangularizarea coastelor ce devin friabile prin osteoporoza,
dezvoltarea circulaiei vicariante de origine bronic, rigidizarea
mediastinului i blocarea diafragmului n procesul aderential, empiemul de
necesitate-vezi complicaii).
21
fistule transparietale) apare o colecie parietal depresibila ce se accentueaz
la tuse urmat apoi de constituirea fistulei i de eliminarea de puroi.
22
* Culturi i antibiograma
* Ph
* Glicopleurie
* Leucocitopleurie
* LDH
2.9 Evoluie
Evoluia natural a empiemului este spre agravare, complicaii i deces.
23
1.tendina de erodare septic a esuturilor nconjurtoare i fistulizare. n
funcie de organul n cauz se descriu:
* La nivel parietal osteomielita costal i vertebral, empiem de
necesitate, fistula pleuro-cutanata.
* La nivel bronic fistula bronhopleurala. Din sumarea celor dou de mai
sus se obine fistula bronho-pleuro-cutanata.
* La nivel mediastinal fistula pleuro-esofagiana, fistula pleuro-
pericardica cu pericardita purulenta, abces mediastinal.
2. cronicizare cu fibrotorax
Complicaiile generale sunt reprezentate de septicemie i abcese
metastatice (cerebrale, hepatice, etc), amiloidoza.
2.10 Tratament
Obiectivele tratamentului eficient sunt:
* controlul infeciei i sepsisului prin tratament antibiotic adecvat
* evacuarea lichidului purulent
* desfiinarea cavitii empiemului.
Odat diagnosticul stabilit tratamentul trebuie instituit ct mai rapid
ntruct ntrzierea instituirii terapiei este direct proporional cu mortalitatea.
Metodele terapeutice sunt :
A. Antibioticoterapia
24
B. Puncia pleural (toracenteza)
25
limpede i sub 50-100ml/24h. Dei drenajul pleural are un efect pozitiv iniial
spectaculos, evoluia chiar favorabil poate fi lent, de sptmni sau chiar
luni. Din pcate coninutul mare n fibrina i detritus al puroiului predispune
la cloazonare i multiloculare cu evacuare incomplet a puroiului pe tubul de
dren i reexpansionare pulmonara doar parial. n aceast situaie poate fi
nevoie de repeterea interveniei pe pungile de empiem nchistat rezultate (n
pan la 40% din cazuri) sau folosirea agenilor fibrinolitici. Prezena fistulelor
bronho-pleurale complica i mai mult lucrurile ducnd de multe ori la
necesiatea efecturii ulterioare a altor tipuri de intervenii chirurgicale. La
pacieni care se estimeaz c nu vor putea suporta intervenii chiururgicale de
mai mare anvergur, n lipsa videcarii se poate decide permanentizarea
drenajului pleural.
De reinut c pleurotomia minim cu drenaj pleural reprezint
primul pas, obligatoriu i adesea suficient, n tratamentul chirurgical al
pleureziilor purulente
26
ntreaga operaiune se repet de 3 ori pe zi. Drenajul pleural se suprima cnd
se obin ameliorarea strii generale cu scderea leucocitozei, dispariia
cvasicompleta a coleciei pleurale i drenaj pleural sub 20ml/24h(7).
Astzi nlocuit tot mai mult de metod de mai sus. Toracotomia ofer
posibilitatea unei debridri maxime, a unei toalete ideale a cavitii pleurale i
a unui drenaj eficient. Este ns mai greu tolerat de pacient pentru care
constituie o agresiune semnificativ mai important dect intervenia
videoasistata. Intervenia este eficient dac se efectueaz n primele 3
sptmni de evoluie, pn la constituirea unor depozite de pahipleurita
groase, intim aderente la pleura visceral, a cror ndeprtare risca s duc la
lezarea semnificativ a parenchimului subiacent.
27
subperiostala a unei coaste pe civa centimetri, ptrunderea n cavitatea
pleural fcndu-se prin patul coastei. Este adesea grevata de probleme legate
de etaneitatea esuturilor nconjurtoare la tubul de dren(4).
H. Decorticarea pleuro-pulmonar
I. Toracoplastia
28
rmnnd n uz doar toracoplastia topografic n care rezeciile costale se
efectueaz limitat la zona pungii pleurale. Este azi rezervat persoanelor n
vrst, tarate, care nu pot suporta intervenii chirurgicale de mai mare
anvergur.
J. Transpoziia muscular
29
CAPITOLUL III
EDUCAIE PENTRU SNTATE PRIVIND PREVENIREA BOLII
Profilaxia primar
Profilaxia primar const n:
1. Evitarea condiiilor de mediu predispozante, cum ar fi:
- expuneri prelungite la frig i umezeal;
- inhalarea de praf sau de alte substane iritante;
- etilism;
- tabagism;
- epuizare fizic.
2. Se vor depista i neutraliza sursele de infecie.
3. Se vor aplica msuri de eliminare a sursei de transmitere prin
tuberculostatice.
4. Evitarea aglomeraiilor de ctre btrni, oameni cu boli cronice
debilitante sau suferinzi de imunodeficien cardiac.
Profilaxia secundar
Profilaxia secundar urmrete prevenirea complicaiilor, a recidivelor
i cronicizarea bolii.
Bolnavul trebuie s respecte urmtoarele condiii:
- s urmeze tratamentul prescris;
- s respecte regulile de igien alimentar i colectiv;
- s evite consumul de alimente i buturi susceptibile de a fi
infectate;
- s evite consumul de alcool i tutun;
- s expectoreze;
- s tueasc cu gura deschis;
- s nghit sputa, s o colecteze n scuiptoare;
- s nu stropesc n jur;
- s curee mucoasa bucal i dinii cu tampoane sterile.
30
Profilaxia teriar
Prin profilaxia teriar se urmrete:
- reintegrarea social i familial;
- respectarea planului de recuperare;
- control periodic la medicul de familie;
- evitarea frigului i umezelii;
- respectarea unui regim de via echilibrat;
- respectarea msurilor de igien personal alimentar i de via;
- evitarea eforturilor mari (prelungite).
31
CAPITOLUL IV
NGRIJIRI GENERALE
32
trebuie s o adopte n pat, va asigura lenjerie de pat i corp uscat i curat de
cte ori este nevoie i va urmri pacientul s nu apar complicaii.
33
Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a
pacientului
Pacienii care se pot mobiliza vor fi instruii s foloseasc duul i s se
spele pe mini dup fiecare folosire a toaletei. Dac medicul permite
mbierea pacientului, atunci acesta se va face la o temperatur plcut pentru
pacient care s se situeaze de obicei ntre 34-36C.
La aceast temperatur se evit reaciile vasomotorii i creterea masei
circulante, cea ce la pacienii cardiovasculari nu este de dorit.
Bile s nu depeasc 10-25 minute, cel mult 20 de minute. Toracele
n timpul bii s rmn liber, deasupra nivelului apei.
Baia este important pentru meninerea tegumentelor ntr-o stare
perfect de curenie n vederea prevenirii unor complicaii cutanate, pentru
stimularea funciilor pielii care au un rol important n aprarea organismului
i pentru a asigura starea de confort necesar pacientului.
Asistenta medical are misiunea delicat de a controla n mod discret i
de a ndruma cnd este cazul ca pacientul neimobilizat s-i fac zilnic toaleta
de diminea i de sear ce const n splarea feei, a urechilor, a gtului, a
membrelor superioare, regiunii axilare, toaleta cavitii bucale i ngrijirea
prului.
Dup terminarea bii pacientului, se va efectua o frecie cu alcool
pentru nchiderea porilor i stimularea circulaiei, este ajutat s se mbrace cu
lenjerie de corp curat, halat i papuci.
34
Toaleta pacientului face parte din ngrijirile de baz, adic din
ngrijirile acordate de asistenta medical cu scopul de a asigura confortul i
igiena bolnavului.
Toaleta pacientului poate fi zilnic pe regiuni sau sptmnal;
Obiective :
ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului cornos descuamat
i mpregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare,
amestecat cu praf, alimente, resturi de dejecie i alte substane
strine, care ader pe tegumente;
deschiderea orificiilor de escreie ale glandelor pielii;
nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism;
producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz
mobilizarea anticorpilor;
Tehnic:
se verific temperatura ambiant, pentru a evit rcirea
bolnavului ;
se evit cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor;
se izoleaz bolnavul de anturajul su;
se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei,
schimbrii lenjeriei a patului i a bolnavului pentru a preveni
escarele;
bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i
ptur;
se descoper progresiv numai partea care se va spla;
se stoarce corect buretele sau mnua de baie, pentru a nu se
scurge ap n pat sau pe bolnav;
se spunete i se cltete cu o mn ferm, fr brutalitate
pentru a favoriza circulaia sanguin;
apa cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori
este nevoie, fr a se lsa spunul n ap;
se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale,
la coate i axile
se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se
maseaz zonele predispuse escarelor;
ordinea n care se face toaleta pe regiuni: splat, cltit, uscat;
35
se mut muamaua i aleza de protecie n funcie de regiunea
pe care o splm.
Etapele toaletei :
Se va respecta urmtoarea succesiune: se ncepe cu faa, gtul i urechile;
apoi braele i minile, partea anterioar a toracelui, abdomen, faa anterioar
a coapselor; se ntoarce bolnavul n decubit lateral i se spal spatele, fesele i
faa posterioar a coapselor, din nou n decubit dorsal, se spal gambele i
picioarele, organele genitale externe, toaleta cavitii bucale.
36
CAPITOLUL V
PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL 1
Date fixe:
Nume: P.
Prenume: E.
Naionalitatea: Romn
Sex: Feminin
Religia: Catolic
Vrsta: 78 ani
Greutate: 53 kg
nlime: 166 cm
Grupa sanguin: BIII. Rh pozitiv
Date variabile:
Domiciliu: Viioara, jud. Dmbovia
Data internrii: 31.01.2015
Data externrii: 05.02.2015
Diagnostic medical la internare:
- Pleurezie purulent netuberculoas
Antecedente heredocolaterale:
-mama hipertensiv
Antecedente personale:
Pacient cu antecedente de bronit cronic, aritmie extrasistolic
ventricular;
Istoricul bolii:
Boala debuteaz acut n urm cu o sptmna, cu junghi toracic stng, febr
38o-39, tratate cu ampicilin i gentamicin injectabile. Se interneaz n stare
general alterat pentru investigaii i diagnosticare.
Motivele internrii:
dispnee datorit exudatului masiv care comprim plmnul;
dureri toracice iniial puternice, accentuate la micarea toracelui i
diminuate odat cu acumularea de lichid;
frisoane;
diaforez;
febra n platou" (39- 40C);
37
inapeten;
scdere n greutate;
astenie fizic;
sput mucopurulent;
insomnie i treziri frecvente n timpul nopii;
incapacitatea de a-i aminti informaii despre boal;
Nevoi afectate:
- nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
- nevoia de a dormi, a se odihni
- nevoia de a mnca i a bea
- nevoia de a-i pstra temperatura n limite normale
- nevoia de a elimina
- nevoia de a se mica
- nevoia de a se recreea
- nevoia de a nva s-i menin sntatea
Investigaii paraclinice:
38
ml citrat de
sodiu 3,8%.
Htc snge venos 45%. B:466%,F:415%.
pe
E.D.T.A.0,5
ml soluie
prin
evaporare.
Hgb puncie 15;7g/100ml B:152g/100ml,F:132g/100m
capilar sau . l
puncie
venoas 2 ml
snge pe
E.D.T.A.
Leucocite puncie 9500/mm. 4000-8000/mm.
capilar sau
venoas 2ml
snge pe
E.D.T.A.
Ex. lichidului toracocentez negativ pozitiv
pleural
Glicopleurie 70-100 mg% 56 mg%
Amilaze 24-99U/l 78U/1
pleurale
LDH pleural 230-460U/l 1849U/1
Proteinopleurie 6.2-8gr/dl 6.8gr/dl
Ex.sputei se recolteaz sputa prin negativ negativ
expectoraie n baloane cu
gtul larg sau n cutii Petri.
nainte de recoltare bolnavul
i va face toaleta bucal,
rinofaringian i nazal
olnavul tuete i ce se rupe
n urma tusei expectoreaz n
vasul cu gtul larg steril sau
n cutia Petri
39
n care se va face examinarea (camer n
semiobscuritate)
Pacientul va fi condus la serviciul de radiologie
Se explic pacientului cum trebuie s se
comporte n timpul examinrii (va efectua
cteva micri de respiraie, iar radiografia se
face n apnee, dup o inspiraie profund.
Se dezbrac complet regiunea toracic (prul
lung al femeilor se leag pe cretetul capului);
se ndeprteaz obiectele radio-opace.
Se aaz pacientul n poziie ortostatic, cu
minile pe olduri i coatele aduse nainte (fr
s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul
apropiat de ecran sau de caseta care poart
filmul.
Cnd poziia vertical este contraindicat, se
aaz pacientul n poziie eznd sau n decubit.
Epicriz:
Pacienta P.E., n vrst de 78 de ani se prezint n data de 31.01.2015 la
Urgene cu urmtoarele probleme : cu junghi toracic stng, febr 38o-39,
dispnee intens de efort, expectoraie n cantitti mari mucopurulente,
inapeten, scdere n greutate, fisoane. Este internat n secia de Chirurgie
Toracic, cu diagnosticul de pleurezie purulent, pentru tratament i
investigaii de specialitate. n secia noastr i se practic examene radiologice
care deceleaz necesitatea unei toracocenteze. n urma toracocentezei s-au
evacuat 1800 ml lichid pleural purulent, din care s-au efectuat analize de
laborator ce au stabilit ca pleurezia purulent existent este de etiologie
netuberculoas.
Se externeaz n data de 05.02.2015 cu urmtoarele recomandri:
- respectarea tratamentului conform RP
- control periodic de specialitate
- evitarea efortului fizic
40
- dureri toracice pacienta gseasc o poziie indicaia medi
- frisoane; -s msor si sa antalgic; - recoltez exam
- diaforez; notez funciile - educ pacienta n vederea - conduc pacie
- febra n vitale recoltrii sputei unde I se vor e
platou" (39- -s combat febra - explorez preferinele investigaiile p
40C); -sa ameliorez pacientei, lsndu-o s-i necesare
- inapeten; durere toracic aleag singur alimentele - la indicaia m
- scdere n -s ajut pacienta s pentru a-I reda apetitul administrez m
greutate; i efectueze - ofer pacientei o antibiotic si s
- astenie fizic; toaleta imbracaminte cat mai HHC 100mg 2
- sput -s alimentez i s comoda Diazepam 10m
mucopurulent hidratez - asigur o igien Izoniazid 300
31.01.2015 n cantiti mici; corespunztor corespunzatoare, prin Rifampicin 6
- insomnie pacienta schimbarea lenjeriei de Pirazinamid
- incapacitatea -s creez condiii pat i de corp ori de cate Prednison 30 m
de a-i aminti adecvate odihnei ori este nevoie Augmentin 1,2
informaii -s administrez - creez un climat de Paracetamol 5
despre boal; tratamentul incredere si incurajez Diclofenac 25
prescris de medic pacienta pentru a-si Dicarbocalm 6
recapata echilibrul psihic; Codenal 20 m
- educ pacienta s evite - urmresc i n
activitaile stresante pacientei in fo
nainte de culcare; - msor i note
41
- sput -s alimentez i s - creez un climat de Pirazinamid
01.02.2015 mucopurulent hidratez incredere si incurajez Prednison 30 m
n cantiti mici; corespunztor pacienta pentru a-si Augmentin 1,2
- insomnie pacienta recapata echilibrul psihic; Paracetamol 5
- incapacitatea -s creez condiii - educ pacienta s evite Diclofenac 25
de a-i aminti adecvate odihnei activitaile stresante Dicarbocalm 6
informaii -s administrez nainte de culcare; Codenal 20 m
despre boal; tratamentul - pregtesc fizic si psihic - urmresc i n
- cefalee prescris de medic pacienta pentru pacientei in fo
- s pregtesc toracocentez - msor i note
pacienta fizic i - pregtesc materialele
psihic pentru necesare efecturii
efectuarea tehnicii de ctre medic
toracocentezei
42
pentru sntate - msor i note
vitale
43
diminuate -s msor si sa pacienta pentru a-si - recoltez exam
- sput notez funciile recapata echilibrul - conduc pacien
mucopurulent n vitale psihic; unde I se vor e
cantiti mici -sa ameliorez - educ pacienta s investigaiile p
- insomnie durerea toracic evite activitaile necesare
- uoar cefalee -s ajut pacienta s stresante nainte de - la indicaia m
04.02.2015 - fatigabilitate i efectueze culcare; administrez me
- hipoxie toaleta - aerisesc salonul antibiotic si si
- tuse dureroas -s alimentez i s - pregtesc pacienta HHC 100mg 2
hidratez i s psihic pentru un nou Diazepam 10m
alimentez examen radiologic Izoniazid 300
corespunztor Rifampicin 60
pacienta Pirazinamid 1
-s creez condiii Prednison 30 m
adecvate odihnei - urmresc i n
-s administrez pacientei in foa
tratamentul observaie
prescris de medic - msor i note
vitale
44
pacienta informaii despre pacientei in foa
-s creez condiii boal i despre - msor i notez
adecvate odihnei perioada de
-s administrez recuperare
tratamentul
prescris de medic
45
CAZUL.2
Date fixe:
Nume: F.
Prenume: J.
Naionalitatea: Romn
Sex: Masculin
Religia: Ortodox
Vrsta: 67 ani
Greutate: 79 kg
nlime: 176 cm
Grupa sanguin: OI. Rh negativ
Date variabile:
Domiciliu: Pietroia, jud. Dmbovia
Data internrii: 01.03.2015
Data externrii: 06.03.2015
Diagnostic medical la internare:
- Pleurezie purulent netuberculoas
Antecedente heredocolaterale:
-mama: fr importan
-tatl: necunoscute
Antecedente personale:
Bronit cronic
Bolile copilriei
Istoricul bolii:
Pacientul F. J. n vrst de 67 ani din Pietroia cunoscut de ctre secia
Pneumologie cu afeciuni pulmonare, la indicaia medicului de familie se
prezint la Secia Chirurgie Toracic a Spitalului Judeean Trgovi te n data
de 01.03.2015 ora 10 a. m. pentru internare. Bolnavul acuz dureri toracice
pe partea dreapt, febr 38-39C, tuse iritativ, scdere ponderal, apetit
sczu, fridsoane, dispnee intens, adenopatie axilar, edem al peretelui
toracic, tuse dureroas fr expectoraie. Examenul clinic i paraclinic
confirm diagnosticul de Pleurezie purulent netuberculoas.
Manifestri de dependen:
dureri toracice,
tuse iritativ,
frisoane
diaforeza
febr neregulat(39.2C)
tegumente i mucoase umede, disconfort
scdere ponderal, apetit sczut
Obstrucia cilor respiratorii determinat de exudatul masiv care
comprim plmnul manifestat prin dispnee i junghi toracic
stng
Diaforez determinat de procesul infecios la nivelul cilor
respiratorii manifestat prin frison, tegumente i mucoase umede,
discomfort.
Posibil vulnerabilitate fa de pericole din cauza procesului
inflamator la nivelul cilor respiratorii manifestat prin risc de
complicaii pulmonare,
Cunotine insuficiente despre boal, prognostic, evoluie
determinate de inaccesibilitatea la informaie manifestate prin
incapacitatea de a nelege informaiile despre boal.
Nevoi afectate:
- nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
- nevoia de a dormi, a se odihni
- nevoia de a mnca i a bea
- nevoia de a-i pstra temperatura n limite normale
- nevoia de a elimina
- nevoia de a se mica
- nevoia de a se recreea
- nevoia de a nva s-i menin sntatea
Investigaii paraclinice
Examen Mod de Rezultate Valori normale
cerut recoltare
glicemie 2 ml snge venos 98mg%. 80-110mg%.
pe 4 mg florur
de sodiu.
Acid uric 5-10 ml snge 6,5mg%. 2-6mg%.
venos
uree 5-10 ml snge 30,3mg%. 20-40mg%.
venos
Creatinin: 5-10 ml snge 1,1 mg%. 0,6-1,2mg%.
venos.
Epicriz:
Pacientul F. J. n vrst de 67 ani din Pietroia cunoscut de ctre secia
Pneumologie cu afeciuni pulmonare, la indicaia medicului de familie se
prezint la Secia Chirurgie Toracic a Spitalului Judeean Trgovi te n data
de 01.03.2015 ora 10 a. m. pentru internare. Bolnavul acuz dureri toracice,
febr 38-39C, tuse iritativ, scdere ponderal, apetit sczu, frisoane,
dispnee intens, adenopatie axilar, edem al peretelui toracic, tuse dureroas
fr expectoraie. Examenul clinic i paraclinic confirm diagnosticul de
Pleurezie purulent netuberculoas. n secia noastr i se practic pleurotomie
minim dreapt.
Se externeaz n data de 06.03.2015 cu urmtoarele recomandri:
- respectarea schemei de tratament i efectuarea unui control periodic.
Interpretarea rezultatelor:
-frecvena micrilor respiratorii variaz n funcie de sex, vrst,
poziie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.
-n stare fiziologic,curba respiratorie merge paralel cu cea a
temperaturii i a pulsului
-n stare patologic-respiraia dificil(sete de aer):
1.dispnee cu accelerarea ritmului respirator-tahipnee(polipnee)
2.dispnee cu rrirea ritmului respirator-bradipnee (12-10-8 resp./min);
56
3.dispnee cu perturbarea ritmic i periodic a respiraiei-dispnee
Cheyne-Stokes-respiraii cu amplitudini crescnd pn la apnee ce dureaz
10-20 secunde.
4.Dispnee Kusmaul-respiraie n patru timpi a inspiraiei profunde,
urmat de o scurt pauz i o expiraie scurt zgomotoas,dup care urmeaz
o alt pauz.
57
6.2 OBSERVAREA, MSURAREA SI NOTAREA
EXPECTORATIEI
Notarea grafica:
-se noteaza in foaia de temperatura cu culoare rosie,identic cu notarea
diurezei,cantitatea de sputa colectata in vasul gradat.
Observarea
58
calitatilor sputei
Culoarea -rosie, sangvinolenta, aerata si spumoasa (in hemoptizia
din tuberculoza, cancer pulmonar)
-hemoptoica sau sputa striata cu sange
-ruginie (ca sucul de prune, in debutul din pneumonie)
-rosie - bruna cand sangele stagneaza in plaman inainte
de a fi evacuat
-rosie-gelatinoasa in cancerul pulmonar
-roz in edemul pulmonar
-galbena-verzuie in supuratiile pulmonare
-alba/alba-cenusie in inflamatia bronhiilor si in astm
bronsic
-neagra in infarct pulmonar
Mirosul -fetid in dilatatia bronsica, caverne tuberculoase
-fetiditate penetranta, in gangrena pulmonara
-mirosul pamantului sau al paiului umed in supuratii
pulmonare
Consistenta Spumoasa, aerata, gelatinoasa, viscoasa, lichida
Forma sputei -perlata- in astm
-numulara- in caverne pulmonare (mase grunjoase,
izolate in saliva)
-mulaje bronsice
Compozitia(aspectul -mucos-in astm bronsic, inflamatia bronhiilor)
sputei) -purulent (in supuratii pulmonare, in cazul deschiderii
unei colectii purulente intr-o bronhie din vecinatatea
plamanului)
-muco-purulent
-seros (in staza, edem pulmonar)
-pseudomembranos (in difteria laringiana, bronsita
difterica,bronsita pseudomembranoasa)
-sangvinolent (in edem pulmonar, cancer pulmonar,
infarct pulmonar).
59
-pana la 1000ml/24 ore (in gangrene pulmonare, edem
pulmonar)
-vomica=eliminarea unor colectii masive de puroi(in
abces pulmonar, chist hidatic)
6.3 OXIGENOTERAPIA
60
Reprezint administrarea oxigenului la concentraii mai mari dect cele
din aerul ambiant.
2. MTI FACIALE
A. MASC FACIAL SIMPL: Este un dispozitiv din plastic, cu
care se administreaz oxigenul;
Indicaii:
administrarea oxigenului n concentraie de 40%-60%;
Contraindicaii:
stri anxioase;
copii;
iritaii sau arsuri la nivelul feei.
Indicaii:
61
copii;
bolnavi agitai.
Contraindicaii:
obstrucii la nivelul foselor nazale.
Dezavantaje:
deplasarea acestora n timpul somnului;
apariia epistaxisului, obstruare cu secreii.
ACCIDENTELE OXIGENOTERAPIEI
iritaie local a mucoasei;
congestie i edem alveolar;
hemoragie intraalveolar;
atelectazie;
distensia abdominal prin ptrunderea gazului prin esofag;
emfizem subcutanat.
INTERVENIILE ASISTENTEI
Administrarea O2 cu sonda Nelaton:
Asistenta pregtete materialele necesare: sond Nelaton steril, gel
dezinfectant, pahar cu ap steril, pix pentru marcaj, leucoplast, mnui de
unic folosin, tvi renal.
Efectuarea tehnicii:
pregtete pacientul psihic i fizic;
se spal pe mini i mbrac mnuile de unic folosin;
elibereaz cile respiratorii/ roag pacientul s sufle nasul;
verific ambalajul i termenul de valabilitate al sondei
msoar lungimea sondei de la narin la tragus;
umezete captul liber cu ap steril i introduce prin mi cri blnde
sonda pn n faringe;
fixeaz la tegument sonda cu benzi de leucoplast;
62
supravegheaz permanent pacientul.
Efectuarea tehnicii:
pregtete pacientul psihic i fizic;
se spal pe mini i mbrac mnuile de unic folosin;
elibereaz cile respiratorii/ roag pacientul s sufle nasul;
verific ambalajul i termenul de valabilitate al mtii de oxigen;
masca o va aeza acoperind nti nasul i apoi gura pacientului i va fi
fixat cu o band elastic n jurul capului;
supravegheaz permanent pacientul.
63
BIBLIOGRAFIE
64