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Infect io. 2013;17(Supl 1): 1-38

Volumen 17, Suplement o 1 - Recomendaciones para el diagnst ico, t rat amient o y prevencin de

Infectio
la neumona adquirida en la comunidad en adult os inmunocompet ent es, Marzo de 2013

Asociacin Colombiana de Infectologa Pat rones radiolgicos y t omogrficos de neumona. Agradecimient os a Felipe Aluj a y Juan Guillermo Truj illo.
Depart ament o de Imgenes Diagnst icas. Clnica Universit aria Colombia. Organizacin Sanit as Int ernacional.

www.elsevier.es/infectio ISSN: 0123-9392

GUA DE PRCTICA CLNICA

Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin

de la neumona adquirida en la comunidad en adultos
inmunocompetentes
Recommendations for diagnosis, treatment and prevention of
community-acquired pneumonia in immunocompetent adults
Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax (ACNCT)
Asociacin Colombiana de Medicina Crt ica y Cuidado Int ensivo (AMCI)
Asociacin Colombiana de Medicina Int erna (ACMI)
Asociacin Colombiana de Inf ect ologa (ACIN)

Alcance del documento de consenso present ar l as Recomendaciones para el diagnst ico,

Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y preven-
cin de la neumona adquirida en la comunidad en adultos
Poblacin objeto
Adult os inmunocompet ent es de 18 aos o ms, con sospe-
cha de neumona adquirida en la comunidad.
Dirigida a
Especialistas en medicina interna, meumologa, infectologa,
cuidado crtico, mdicos generales, estudiantes en formacin
de pregrado y posgrado, entidades prestadoras de servicio de
salud, universidades con programas de formacin en reas
de la salud y a los entes territoriales y direcciones de salud
nacionales, regionales y locales.
Introduccin
En nombre de las Asociaciones Colombianas de Neumologa
y Ciruga del Trax, de Medicina Crt ica y Cuidado Int en-
sivo, de Medicina Int erna y de Infect ologa, es un placer
t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en la
comunidad en adult os inmunocompet ent es . Est e el frut o
de un t rabaj o en conj unt o durant e t res aos, en los cua-
les prof esionales de las 4 asociaciones cont ribuyeron en
el desarrollo de est e document o que act ualiza la versin
previa de la gua del 2003. En est e document o, no solo
se t uvo en cuent a la mej or evidencia disponible publicada
mediant e la evaluacin de guas exist ent es y bsquedas
primarias, sino que t ambin se incluy informacin valiosa
publicada localment e, especialment e dat os epidemiol-
gicos relacionados con et iologa y resist encia bact eriana,
ent re ot ros.
Aunque l a el aboracin de est a gua supuso un gran
esfuerzo, el impact o de la misma no ser significat ivo si no
se socializa y se implement a de una manera efect iva. Por
est a razn, invit amos a cada uno de los lect ores a cont ri-
buir a su implement acin y seguimient o, ya que sin lugar a
dudas est as son las et apas ms import ant es del desarrollo
de una gua. De est a manera se puede lograr el obj et ivo
primordial de una gua de prct ica cl nica: mej orar l a
at encin de los pacient es y en part icular la de aquellos
pacient es con sospecha de neumona adquirida en la comu-
nidad, una de las causas ms frecuent es de morbilidad y
mort alidad en nuest ro pas.

Aut or para correspondencia

Correo elect rnico: frmont ufar@yahoo.com; frmont ufar@gmail.com

En el anexo 1 se indican los component es del Comit Nacional Conj unt o, 11 de marzo de 2013.

0123-9392/ $ - see front matter 2012 ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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2 Comit Nacional Conj unt o
Presentacin
La neumona adquirida en la comunidad es una de las infec-
ciones ms frecuent es en el mbit o mundial, su incidencia
es variable y est relacionada con la edad, presencia de
enfermedades concomit ant es y algunos fact ores de riesgo
especficos como t abaquismo y abuso de alcohol. La inci-
dencia es mayor en menores de 5 aos, mayores de 65 aos
y en personas con enfermedades concomit ant es como enfer-
medad pulmonar obst ruct iva crnica (EPOC), insuficiencia
cardaca, insuf iciencia renal crnica, diabet es mellit us,
enfermedades hept icas y enfermedades neurolgicas1-9.
Se han report ado t asas de incidencia ent re 1, 0 por
1.000 y 11 por 1.000 habit ant es. La neumona adquirida en
la comunidad represent a del 5 a 12%de las infecciones del
t ract o respirat orio inferior y ent re el 20 y 42% de los casos
requieren at encin hospit alaria; de est os, ent re el 10 y el
30% ingresan a la unidad de cuidados int ensivos (UCI). La
neumona adquirida en la comunidad se asocia con alt as
t asas de morbilidad y mort alidad2-9.
Los avances en los mtodos diagnsticos para la deteccin
de agent es pat genos respirat orios han permit ido ent ender
mej or el perfil epidemiolgico de la neumona adquirida en
la comunidad, sin embargo, St rept ococcus pneumoniae (S.
pneumoniae) sigue siendo el patgeno predominante. En un
alto porcentaj e de pacientes (40 a 60%) no es posible docu-
mentar la etiologa, y el tratamiento que se ha de seguir es
emprico. De aqu deriva la import ancia del aport e epide-
miolgico de los trabaj os realizados en cada pas o regin y
del enfoque diagnstico y teraputico adecuado y racional,
acorde con nuestra situacin epidemiolgica2,5,6,10-20.
El manej o de la neumona adquirida en la comunidad sigue
siendo un tema de controversia mundial, razn por la cual se
ha promovido la elaboracin de guas y recomendaciones
de las diferentes asociaciones cientficas como la American
Thoracic Societ y (ATS) 4, la Sociedad Espaola de Neumo-
loga y Ciruga del Trax6, la Infect ious Diseases Societ y of
America (IDSA)3,21, la British Thoracic Society2,9, la Canadian
Infectious Disease Society y la Canadian Thoracic Society8 y
la Asociacin Latinoamericana del Trax22, entre otras. Estas
guas se actualizan de manera peridica con el fin de incor-
porar nueva informacin de relevancia en el manej o.
En los lt imos aos, ha sido de gran import ancia la est ra-
t ificacin del riesgo en la neumona adquirida en la comu-
nidad y la emergencia de resist encia a los ant ibit icos. Por
t al razn, se han desarrollado escalas o ndices de gravedad
para la clasificacin clnica de la neumona adquirida en la
comunidad y se han implement ado programas de uso de
ant ibit icos y de cont rol de infecciones que nos permit en
opt imizar la aproximacin diagnst ica y t eraput ica.
En la est rat ificacin del riesgo de la neumona adqui-
rida en la comunidad, el ndice de gravedad de la neu-
mona (PSI, en ingls Pneumonia Severit y Index) o ndice
de Fine18 y la escala CURB-652,9 han sido suficient ement e
est udiados y validados en diferent es pases. Adems, en
est a est rat ificacin del riesgo se debe t ener en cuent a la
presencia de enfermedades concomit ant es, de fact ores de
riesgo especficos para algunos grmenes y el j uicio clnico
del mdico, con el fin de definir si el t rat amient o de la
neumona adquirida en la comunidad se hace de f orma
ambulat oria u hospit alaria y si se requiere o no su hospit a-
lizacin en las unidades de t erapia int ensiva11,23,24.
La decisin del sit io de t rat amient o permit e a la vez
opt imizar las condiciones de manej o y reducir la carga
econmica derivada del t rat amient o hospit alario1,25.
La at encin de la neumona adquirida en la comunidad
se ha convert ido en algunas inst it uciones y pases en un
indicador de la calidad de at encin, diagnst ico y operat i-
vidad de los sist emas de salud.
En nuest ro pas, la Asociacin Colombiana de Neumo-
loga y Ciruga de Trax en conj unt o con la Asociacin
Colombiana de Infect ologa y la Asociacin Colombiana de
Medicina Int erna emit ieron la gua conj unt a en 20035, y en
la present e gua se suma a est e esfuerzo conj unt o la Aso-
ciacin Colombiana de Medicina Crt ica y Cuidado Int en-
sivo, para emit ir las recomendaciones para el diagnst ico,
t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en la
comunidad en adult os, basadas en los mej ores niveles de
evidencia de la inf ormacin nacional e int ernacional de
relevancia disponible hast a la fecha.
Para su elaboracin, el comit desarroll la siguient e
met odologa en los lt imos 3 aos:
Convocat oria a las asociaciones o sociedades cient ficas
nacionales que t ienen baj o su responsabilidad el manej o
de la neumona adquirida en la comunidad, a saber: la
Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax,
la Asociacin Colombiana de Inf ect ologa, la Asociacin
Colombiana de Medicina Int erna y la Asociacin Colom-
biana de Medicina Crt ica y Cuidado Int ensivo.
Bsqueda sist emt ica de la bibliograf a post erior a la
publicacin de la gua conj unt a de 2003.
Seleccin de los art culos disponibles con la mej or infor-
macin.
Bsqueda de bibliografa nacional, incluyendo t rabaj os,
resmenes y present aciones realizadas en congresos nacio-
nales, que nos permit a acercarnos a la realizad epidemio-
lgica de nuest ro pas.
En el tratamiento de la neumona adquirida en la comuni-
dad, dada la importancia de este tpico, se estableci una
formulacin de las estrategias de tratamiento de ella con un
proceso de adaptacin de las guas de prctica clnica26. Como
preguntas que se deban adaptar se seleccionaron nicamente
las opciones teraputicas recomendadas por las guas de prc-
tica clnica en el mbito nacional o internacional, la duracin
del tratamiento antimicrobiano y la posibilidad de hacer cam-
bios a medicamentos para administracin oral.
Se realiz una bsqueda sist emt ica ut ilizando las pala-
bras guidelines y pneumonia con el fin de ident ificar
las guas de prct ica clnica de neumona adquirida en la
comunidad realizadas en diferentes pases. Adems, se hizo
una bsqueda sistemtica en PubMed utilizando la siguiente
est rat egia: ((residence charact erist ics[MeSH Terms] OR
(residence[All Fields] AND characteristics[All Fields]) OR
residence charact erist ics[All Fields] OR communit y[All
Fields]) AND acquired[All Fields] AND (pneumonia[MeSH
Terms] OR pneumonia[All Fields])) AND (randomized con-
trolled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/ Abstract]
AND controlled[Title/ Abstract] AND trial[Title/ Abstract])).
Las bsquedas se hicieron t eniendo como fecha lmit e el
31 de enero de 2013. Para las guas de prct ica clnica se
incluyeron t odas las guas ident ificadas publicadas a part ir
del ao 2000, mient ras que para los est udios clnicos se
incluyeron las publicaciones de los lt imos 5 aos. Las guas
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es 3

Tabla 1. Niveles de evidencia

Niveles de evidencia Fuerza de las recomendaciones

Nivel I Evidencia de, al menos, un est udio adecuadament e Grado A Buena evidencia para report ar
cont rolado y de asignacin aleat oria una recomendacin de uso

Nivel II Evidencia de, al menos, un est udio adecuadament e Grado B Moderada evidencia para report ar
cont rolado sin asignacin aleat oria; est udios de una recomendacin de uso
cohort e y caso cont rol preferiblement e de ms de
un cent ro en diferent es moment os o result ados
dramt icos de experiment os no cont rolados

Nivel III Evidencia de opiniones de aut oridades respet ables, Grado C Pobre evidencia para report ar
basadas en experiencia clnica, est udios descript ivos una recomendacin
o report es de comit s de expert os

de prct ica clnica fueron evaluadas siguiendo la met odo-
loga AGREE27 por 2 part icipant es del consenso. Se selec-
cionaron aquellas con mayor punt aj e y se present aron las
opciones t eraput icas a los panelist as, los cuales vot aron
por las diferent es opciones present adas con una escala ordi-
nal de 1 a 928. De acuerdo con est a escala, los valores de 1
a 3 implican desacuerdo con la recomendacin; los valores
de 4 a 6 no implican est ar de acuerdo ni en desacuerdo (y
se ent iende como alt ernat iva de t rat amient o), y los valores
7 a 9 implican est ar de acuerdo con la recomendacin.
Elaboracin de un documento base por parte del coordina-
dor del comit de la neumona adquirida en la comunidad de
la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax.
Envo del document o base a los diferent es expert os para
que sobre el mismo se consignaran l as observaciones,
recomendaciones y aj ust es pert inent es.
Cada seccin de la gua fue asignada a expertos de las aso-
ciaciones cientficas, buscando siempre que en cada seccin
quedasen incluidos representantes de cada una de ellas.
Una vez recibidas las recomendaciones de cada expert o
y de las asociaciones o sociedades cient ficas part icipan-
t es, el coordinador j unt o con los miembros del comit
de la neumona adquirida en la comunidad int egr dichos
aj ust es al document o base.
Una vez el document o est uvo list o, se reenvi para dis-
cusin final y proceder con la redaccin y correccin de
est ilo por personal calificado.
Con las recomendaciones y correcciones del personal
calificado de redaccin y correccin de est ilo se procedi
a la edicin y present acin del consenso.
Los niveles de evidencia y grados de recomendaciones
emit idos en la gua est n basados en el Canadi an Task
Force y que se relacionan a cont inuacin en la t abla 1.
Seccin 1
Definicin y epidemiologa
1.1. Definicin
La neumona es el proceso inf lamat orio del t ej ido paren-
quimat oso pulmonar desencadenado por diversas especies
de bact erias, virus, hongos o parsit os. Se ve af ect ada
la porcin dist al del t ract o respirat orio, bronquiolos y
alvolos; la reaccin inf lamat oria puede af ect ar t ambin
el int erst icio alveolar y puede generar inf ilt rado celular
inf lamat orio y exudacin en el espacio alveolar (conso-
lidacin del espacio areo), cuya expresin f inal es la
alt eracin del int ercambio gaseoso, la liberacin de cit o-
cinas y mediadores inf lamat orios, que se t raducen en un
complej o de snt omas y signos de compromiso del t ract o
respirat orio inf erior, respuest a inf l amat oria sist mica
y evidencia de dicho compromiso en la radiograf a del
t rax2-9,21-23,29,30.
Para que se pueda cat alogar como neumona adquirida
en la comunidad, debe ocurrir en pacient es que no se
encuent ren hospit alizados o en aquellos hospit alizados en
quienes los snt omas y signos ocurren en las primeras 48 h
de su ingreso2-9,21-23,29.
En est a def i ni ci n se excl uye l a neumona que se
present a en personas resident es en hogares de cuidado
crni co o en hogares geri t ri cos, o en qui enes est n
en t rat amient o ambulat orio en cont act o f recuent e con
i nst i t uci ones pr est ador as de sal ud, condi ci n que se
ha denomi nado neumona asoci ada a l a at enci n en
salud4,6,8,9,21,22.
1.2. Epidemiologa
En los est udios adelant ados en Europa y Nort eamrica se
ha podido est ablecer que la incidencia de la neumona
adquirida en la comunidad est ent re 1 y 11 por 1. 000
habit ant es por ao, es decir, cerca de 4 millones de casos
nuevos al ao2,4,9,21,31-33. De est os pacient es con diagns-
t ico de neumona adquirida en la comunidad, ent re el 20 y
el 42% requiere hospit alizacin, y de los pacient es hospi-
t alizados, aproximadament e, ent re el 10 y el 30% requiere
manej o en la UCI y corresponden al grupo denominado
neumona grave 2-4,6,8,9,21,22.
En el mundo, la neumona adquirida en la comunidad es
la sext a causa de mort alidad general y la primera causa de
mort alidad por enfermedades infecciosas. La mort alidad
at ribuible a la neumona adquirida en la comunidad es del
1 al 5%para los pacient es con t rat amient o ambulat orio, de
5,7 a 25% para quienes requieren t rat amient o hospit alario
y asciende hast a el 50% para los pacient es que requieren
UCI. El cost o de at encin hospit alaria es cerca de 20 veces
mayor que el t rat amient o ambulat orio y est direct ament e
relacionado con la est ancia hospit alaria y la morbilidad
asociada; se ha podido cuant ificar est e cost o en cerca de
9 mil millones de dlares al ao1,4,6,8,9,21,22,25,34-36.
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4 Comit Nacional Conj unt o
En Colombia, la neumona adquirida en la comunidad es la
sexta causa de muerte y la primera por infeccin. Es respon-
sable del 4% de los egresos hospitalarios y de ms de 70.000
egresos anuales en todos los grupos de edad. La tasa de mor-
talidad por la neumona adquirida en la comunidad es de 13
por 100.000 habitantes en la poblacin general 5,7,33.
En nuest ro pas exist en varios est udios sobre la neumo-
na adquirida en la comunidad12-15, 17, 19, 37-40 que se han
cent rado en describir el comport amient o clnico, el diag-
nst ico et iolgico y la observancia de las guas de manej o,
siendo la mayora de ellos series descript ivas. En los est u-
dios realizados en Ant ioquia y en Bogot 12-15,37,38, se eva-
lu, ent re los mt odos diagnst icos, el comport amient o
del ant geno urinario en el diagnst ico de la neumona
adquirida en la comunidad y, a dif erencia de ot ros, los
est udios previos realizados en Colombia, sobre el diagns-
t ico et iolgico de la neumona adquirida en la comunidad
se det ermin la ut ilidad de los mt odos t radicionales,
las pruebas serolgicas y la det eccin de ant genos para
microorganismos diferent es de las bact erias usuales.
En los est udios realizados en nuest ro pas, la mort ali-
dad general por neumona adquirida en la comunidad es
de 9,5% en los pacient es que requieren hospit alizacin;
sin embargo, cuando se analiza la mort alidad en algunos
grupos especiales, est a cifra es variable: por neumococo,
3%13,37; por grmenes at picos, 11,5%41; en mayores de 65
aos, 19%15, y neumona grave, 33%37.
En Colombia, la carencia de un sist ema de vigilancia y
de regist ro nacional no permit e est ablecer la verdadera
realidad de est e problema, por lo cual se hace necesario
implement arlos y poder ret roaliment ar post eriorment e
nuest ras decisiones.
Seccin 2
Fisiopatologa, etiologa, factores de riesgo
y resistencia microbiana
2.1. Fisiopatologa
El sist ema respirat orio de def ensa, en sus component es
anat mico, mecnico e inmunolgico, es muy ef ect ivo,
logrando mant ener est ril el t ract o respirat orio inferior.
Cuando un agent e infeccioso llega all, ya sea por inhala-
cin de aerosoles port adores de microbios o por aspiracin
de secreciones del t ract o respirat orio superior o, menos
comnment e, por va sangunea, generalment e es elimi-
nado por est os mecanismos. La neumona adquirida en la
comunidad se present a cuando el sist ema de defensa es
sobrepasado por una combinacin de fact ores t ales como
un inculo bact eriano muy grande o muy virulent o o una
deficiencia de los mecanismos de defensa.
Las part culas infecciosas que superan las defensas de
las vas respirat orias y se deposit an sobre la superf icie
alveolar son eliminadas por las clulas de la fagocit osis y
por fact ores humorales. Los principales fagocit os de la va
respirat oria inferior son los macrfagos alveolares. Algunos
microorganismos fagocit ados son dest ruidos por los sist emas
dependient es de oxgeno de los fagocit os, las enzimas liso-
smicas y las prot enas cat inicas. Ot ros microorganismos
consiguen eludir los mecanismos microbicidas y persist en
en el sit io de la lesin o en el int erior del macrfago. Los
agent es pat genos pueden ent onces diseminarse por va
hemat gena o t ransport arse por los vasos linft icos a los
ganglios linft icos regionales y el conduct o t orcico y alcan-
zar la va hemat gena. Los macrfagos alveolares elaboran
y present an los ant genos microbianos a los linfocit os y t am-
bin secret an cit ocinas, como el fact or de necrosis t umoral
(TNF, en ingls t umor necrosis f act or) y la int erleucina 1
(IL-1) ent re ot ros, que regulan el proceso inmunit ario en los
linfocit os T y B. Las cit ocinas facilit an que se present e una
respuest a inflamat oria, act ivan los macrfagos alveolares
y reclut an fagocit os y clulas mononucleares adicionales y
ot ros fact ores inmunit arios del plasma. El exudado infla-
mat orio es el responsable de muchos de los signos locales
como la produccin de esput o o la consolidacin pulmonar
y la liberacin de cit ocinas y mediadores inflamat orios de
las manifest aciones sist micas de la neumona, t ales como
fiebre, escalofros, mialgias y malest ar general.
La expresin de est e fenmeno inflamat orio y la bs-
queda incesant e por est ablecer con cert eza la presencia
de la inf eccin bact eriana, que nos permit a garant izar
un t rat amient o ant imicrobiano oport uno, ha impulsado la
invest igacin en bsqueda de marcadores bioqumicos que
nos sust ent en en el cont ext o clnico la decisin de iniciar o
ret irar el t rat amient o ant imicrobiano con base en los crit e-
rios de la neumona adquirida en la comunidad, los fact ores
de riesgo y la presencia de enfermedades concomit ant es.
Ent re est os marcadores se dist inguen 3: la procalcit onina,
la prot ena C react iva y el recept or de act ivacin soluble
expresado en las clulas mieloides (sTREM, en ingls Solu-
bleTriggering Recept or Expressed on Myeloid Cells)42.
El proceso neumnico afect a, principalment e, los alvo-
los, pero tambin puede existir compromiso del intersticio, y
las manifestaciones usuales en la radiografa del trax son la
presencia de infiltrados de ocupacin alveolar, las consolida-
ciones segmentarias o lobares y los infiltrados intersticiales.
No es infrecuent e que ocurra necrosis del parnquima
pulmonar cuando las enzimas lt icas secret adas por los
pat genos o por las clulas inflamat orias ocasionan des-
t ruccin del parnquima pulmonar, generando, ent onces,
lo que se ha denominado neumona necrosant e. Est e t ipo
de neumona t iene present aciones caract erst icas t ant o en
la radiografa como en la t omografa del t rax, como son
la presencia de numerosas cavidades pequeas con un di-
met ro < 2 cm en uno o ms segment os o lbulos pulmona-
res, llamadas neumat oceles, o la presencia de una o ms
cavidades con un dimet ro > 2 cm, usualment e con nivel
hidroareo, llamadas abscesos pulmonares.
El proceso inf l amat orio en el parnquima pul monar
puede afect ar el espacio pleural por cont igidad y manifes-
t arse clnicament e por dolor de caract erst icas pleurt icas.
El compromiso pleural se manif iest a por ocupacin del
espacio pleural por lquido o det rit os (agua, leucocit os,
clulas, prot enas, grmenes), debido al increment o de la
permeabilidad capilar o al increment o de la formacin de
lquido pleural que excede su absorcin. La presencia de
lquido en el espacio pleural (derrame pleural) se present a
cuando la formacin de lquido pleural excede su absorcin,
denot ando un proceso inflamat orio act ivo en las superficies
pleurales. Cualquier derrame pleural, asociado con neumo-
na bact eriana, se denomina derrame paraneumnico y la
presencia de pus en la cavidad pleural o derrame paraneu-
mnico con presencia de grmenes en la t incin de Gram o
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es 5

Tabla 2. Et iologa de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Chaparro Robledo Vlez Caballero Giraldo Montfar Montfar

Agente etiolgico et al. et al. et al. et al. et al. et al. NAC et al. NAC
severa en mayores
de 65
% % % % % % %

St rept ococcus pneumoniae 49 36 27,6 16 18 23,4 12,5

St aphylococcus aureus 9 2 2,6 2,17 11 6,4 2,1
St rept ococcus haemolyt icus 7 6,7 2,1
St aphylococcus spp. coagulasa negat ivos 2,2 1,45 2,13 4,2
Haemophilus inf luenzae 6 10 2,2 1,45 9,6 2,13 4,2
Ent erobact eriacea 3,5 3,5 2,9 14,9 6,2
Ot ros bacilos Gramnegat ivos
(Pseudomonas aeruginosa, 1 4,26 4,2
Acinet obact er baumanii)
Moraxella cat arrhalis 0,3
Mycoplasma pneumoniae 22 13,8 8,56 12,5
Legionella pneumophila 1,9 2,9 2,13 2,1
Coxiella burnet ii 5,8 2,13 4,2
Chlamydophila pneumoniae 1,3 8,7 2,13 4,2
Virus influenza A y B 10 2,17 10,6 16,7
Adenovirus 7,1 8,51 10,4
Virus sincit ial respirat orio 4,2 0,72 8,51 6,2
Virus parainfluenza 1, 2 y 3 1,9 0,72 2,13 2,1
Mycobact erium t uberculosis 2,9 0,72
Hist oplasma capsulat um 0,3
Et iologa desconocida 16 31,5 34 55,8 34 48,5 33,3
Et iologa mixt a 22,8 8,7 19,7 20,8
Tot al de pacient es 99 76 311 138 66 48

NAC: neumona adquirida en la comunidad.

Chaparro et al. Rev Colomb Neumol. 1989;1:19-24. Referencia40.
Robledo et al. Rev Colomb Neumol. 2003;15:7-14. Referencia39.
Vlez et al. Infect io. 2006;10:2:103. Referencia12; Rev Colomb Neumol. 2007;19:154. Referencia41.
Giraldo et al. Rev Colomb Neumol. 1993;5:171. Referencia14.
Caballero et al.Revist a Mdica Sanit as. 2010;13:8-15. Referencia38.
Mont far et al. Infect io. 2006;10:113. Mont far FE et al. Infect io. 2006;10;2:103. Referencias15,48.

cult ivo posit ivo en el lquido pleural hacen que el derrame
pleural t ome el nombre de empiema, conllevando la conno-
t acin clnica de drenaj e del espacio pleural 43.
2.2. Etiologa
Cuando exist e et iologa definida en la neumona adquirida en
la comunidad, el microorganismo ms frecuent ement e ais-
lado es S. pneumoniae (20 a 60%), seguido por Haemophilus
inf luenzae (H. inf luenzae) (3 a 10%), St aphylococcus aureus
(S. aureus), bacilos ent ricos Gramnegat ivos, Mycoplasma
pneumoniae (M. pneumoniae), Clamydophila pneumoniae
(C. pneumoniae), Legionella pneumophila (L. pneumophila)
y virus respirat orios. Su prevalencia es variable en las dife-
rent es series, variacin que depende de los mt odos diag-
nst icos ut ilizados y de ot ros fact ores como las condiciones
de salud o las enfermedades concomit ant es del pacient e, el
uso previo de ant imicrobianos y las condiciones climt icas y
sociodemogrficas12-15,19,29,37-40,44-46 (t ablas 2 y 3).
En los est udios realizados con las mej ores condiciones
de recol ecci n y ut i l i zaci n de pruebas di agnst i cas,
sol ament e se ha l ogrado ident if icar el germen causal
de la neumona adquirida en la comunidad en el 40 a
60% de los casos. En muchos de est os t rabaj os se des-
criben inf ecciones mixt as por grmenes usual es, virus
y grmenes at picos, lo cual t iene grandes implicacio-
nes en el t rat amient o. Cabe resal t ar, adems, que l a
mayora de l os t rabaj os adel ant ados para det erminar
la et iologa de la neumona adquirida en la comunidad
se llevan a cabo en poblacin que requiere t rat amient o
hospit alario12,14,15,19,29,38-40,44-46.
Est a sit uacin se reflej a t ambin en los t rabaj os reali-
zados en Colombia (t abla 3); en el est udio de la neumona
adquirida en la comunidad hecho en el Valle de Aburr por
Vlez et al. 12,41, se est ableci el diagnst ico et iolgico en
66%, pero en la prct ica clnica usual est e porcent aj e es
an menor.
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6 Comit Nacional Conj unt o

Cabe resalt ar que el comport amient o de la neumo-

Tabla 3. Et iologa de la neumona adquirida en la comunidad
na adquirida en la comunidad en nuest ro pas t iene un
en Lat inoamrica
comport amient o simil ar al de Lat inoamrica, como l o
Agente etiolgico Luna et al. Daz et al. demuest ran los art culos publicados por Luna et al. 46, en
la poblacin argent ina y por Daz et al. 49, en la poblacin
% % chilena, en las cuales S. pneumoniae sigue siendo el prin-
St rept ococcus pneumoniae 19,4 44 cipal agent e et iolgico y donde t ambin se document una
alt a incidencia de grmenes at picos y virus respirat orios
St aphylococcus aureus 3,3 1
como causa de neumona (t abla 3). Una diferencia ent re
St rept ococcus viridans 1,1
los est udios realizados por est os 2 aut ores y nuest ros est u-
Ent erococcus f aecalis 1
dios es la alt a f recuencia de H. inf l uenzae y Moraxel l a
St aphylococcus epidermidis 2,8 cat arrhalis como agent es et iolgicos, sit uacin que no se
Haemophilus inf luenzae 9,4 5 ha document ado en nuest ros t rabaj os. En est os 2 est udios
Klebsiella pneumoniae 2,2 1 lat inoamericanos, adems, la et iologa mixt a fue inferior a
Pseudomonas aeruginosa 4,4 la de nuest ra poblacin y la falt a de document acin et io-
Moraxella cat arrhalis 2,8 1 lgica fue mucho mayor y oscilaba ent re el 48 y el 56%.
Mycoplasma pneumoniae 10,6 3
Legionella pneumophila 2,2 3 2.3. Factores o condiciones que incrementan el riesgo
Coxiella burnet ii 0,6 de infeccin con patgenos especficos
Chlamydophila pneumoniae 6,6 3 Exist en ciert as condiciones clnicas, ocupacionales, enfer-
Virus influenza A y B 5 8 medades concomit ant es o fact ores sociodemogrficos que
Adenovirus 5 2 generan un comport amient o epidemiolgico dif erent e y
que en los pacient es con neumona adquirida en la comu-
Virus sincit ial respirat orio
nidad, se consideran marcadores y nos permit en inf erir
Virus parainfluenza 1, 2 y 3 13
la et iologa y def inir la t erapia emprica (t ablas 4 y 5).
Mycobact erium t uberculosis 3,8
Todas est as condiciones denominadas fact ores de riesgo o
Hist oplasma capsulat um enfermedades concomit ant es ya han sido bien ident ifica-
Et iologa desconocida 48 55,68 das en los diferent es est udios de neumona adquirida en
Et iologa mixt a 11,1 13 la comunidad realizados en el mbit o mundial y t ambin
Tot al de pacient es 346 76 han sido corroborados en los est udios de nuest ro pas y de
Lat inoamrica2-6,8,9,12-15,18,20-22,29,37,38,44,46,50-56.
Luna CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, Fuenza-
lida AD, et al. Community-acquired
ommunity-acquired pneumonia: etiology, epide-
2.4. Resistencia bacteriana
miology and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest.
2000;118:1344-54. Referencia46. St rept ococcus pneumoniae: la disminucin de la sensi-
bilidad de est e agent e pat geno a los bet alact micos con-
Daz A, Barria P, Niederman M, Restrepo M, Dreyse J, Fuentes G, t ina present ndose de manera cont roversial, la mayora
et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized
patients in Chile: the increasing prevalence of respiratory viruses
de est udios la report an segn el ant iguo punt o de cort e de
among classic pathogens. Chest. 2007;131:779-87. Referencia49. concent racin inhibit oria mnima (CIM) para la penicilina
como sensible 0, 06 g/ ml, en lugar del act ualment e
recomendado punt o de cort e respirat orio , es decir, CIM
de penicilina 2 g/ ml 59,60. De hecho, la int erpret acin
En l os t r abaj os hechos en Ant i oqui a ( est udi os act ual del Clinical and Laborat ory St andards Inst it ut e para
multicntricos)12,15,37,41 y en el trabaj o realizado en urgen- enfermedades respirat orias (punt o de cort e respirat orio )
cias de la Clnica Reina Sofa38, as como en los trabaj os ante- es: CIM para penicilina, < 2,0 g/ ml (sensible), de 4,0 g/
riores en Colombia17,19,39,40,47, podemos apreciar que si bien ml (int ermedio) y 8.0 g/ ml (resist ent e, SPRP). Adems,
S. pneumoniae contina siendo el principal agente etiolgico, a pesar de que se inform una mayor frecuencia global de
existe tambin evidencia de infecciones por agentes atpicos, cepas de SPRP en t odo el mundo, no se encont raron cepas
virus respirat orios, bacilos ent ricos Gramnegat ivos y S. que present aran un alt o nivel de resist encia a la penicilina
aureus. En un porcentaj e no despreciable, la etiologa de la (es decir, CIM > 2 g/ ml, segn la ant erior clasificacin)
infeccin es mixta. De igual forma, en los grupos de neumo- en los est udios de vigilancia microbiolgica ant es mencio-
na grave y neumona en mayores de 65 aos, despus de S. nados ni en los grandes est udios clnicos prospect ivos efec-
pneumoniae, la et iologa ms frecuent e est det erminada t uados en pacient es adult os con neumona adquirida en la
por los bacilos Gramnegativos. comunidad. La nica poblacin en la que realment e se ha
En el trabaj o de Vlez et al. 12,41, uno de los trabaj os con demost rado un alt o impact o del neumococo resist ent e ha
mayor nmero de pacientes incluidos y de carcter muticn- sido en la poblacin con VIH y neumona adquirida en la
trico, los grmenes ms frecuentes fueron: S. pneumoniae, comunidad y bact eriemia asociada61.
27,6%; M. pneumoniae, 13,8%; virus de la influenza A y B, En Colombia, segn la vigilancia de neumococos invasi-
10%; C. pneumoniae, 8,7%; adenovirus, 7,1%; Coxiella burne- vos realizada por el Inst it ut o Nacional de Salud, no se han
t ii, 5,8%; virus sincitial respiratorio, 4,5%; bacilos entricos ident ificado cepas resist ent es a la penicilina en los lt imos
Gramnegat ivos (Ent erobact eriaceae), 3,5%; Mycobact erium aos (2009 a 2011) (Informe, Grupo de Microbiologa, Ins-
t uberculosis, 2,9%; S. aureus, 2,6%, y L. pneumophila, 2%. La t it ut o Nacional de Salud, 2012). Las t asas de resist encia
etiologa mixta se identific en el 22%de los casos. a los macrlidos en nuest ro medio dif ieren de las t asas
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es 7

Tabla 4. Fact ores de riesgo epidemiolgicos asociados con et iologa especca

Tipo de microorganismo Caractersticas epidemiolgicas

St rept ococcus pneumoniae Edad: mayor de 65 aos
resist ent e a las penicilinas Uso de bet alact micos en los lt imos 3 meses
Alcoholismo
Mlt iples enfermedades concomit ant es
Inmunosupresin (incluyendo t erapia con cort icost eroides mayor de 10 mg/ da)
Exposicin a menores en un cent ro de cuidado diario u hogar infant il
Bacilos ent ricos Gramnegat ivos Residencia en un hogar de cuidado crnico o en hogar gerit rico
(Ent erobact eriaceae) Enfermedad cardiopulmonar de base
Uso recient e de ant ibit icos
Mlt iples enfermedades concomit ant es
Disfagia o aspiracin
Pseudomonas aeruginosa Enfermedad o alt eracin pulmonar de base (bronquiect asias o EPOC grave)
Terapia con cort icost eroides (ms de 10 mg de prednisolona por da)
Terapia con ant ibit icos de amplio espect ro por 7 o ms das en el lt imo mes
Malnut ricin
St aphylococcus aureus Enfermedad renal crnica en hemodilisis
Abuso de drogas int ravenosas
Infeccin previa por influenza
Uso de ant ibit icos previos, especialment e, fluoroquinolonas
Neumona necrosante adquirida en la comunidad o infeccin de piel grave y concomitante
Legionella pneumophila Pacient es fumadores
Pacient es j venes sin enfermedades concomit ant es
Snt omas gast roint est inales y neurolgicos concomit ant es
Enfermedad grave (neumona adquirida en la comunidad) con compromiso multiorgnico
Anaerobios Disfagia o aspiracin

Tabla 5. Enfermedades concomitantes que se asocian con patgenos especcos en pacientes con neumona adquirida en la comunidad

Caractersticas epidemiolgicas Tipo de microorganismo

Absceso pulmonar St aphylococcus aureus de la comunidad resistente a la meticilina, anaerobios, hongos
dimrficos, Mycobact erium t uberculosis y micobacterias no tuberculosas
Alcoholismo St rept ococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae,
Acinet obact er spp., Mycobact erium t uberculosis
Aspiracin Anaerobios de cavidad oral y ent erobact erias
Aunque siempre se ha propuest o un papel relevant e de los anaerobios como
agent es asociados a la aspiracin, Marik y Careau solo encont raron un aislamient o
de un anaerobio no pat geno (Veillonella paravula) en 1 de 12 pacient es con
neumona por aspiracin57
Dao pulmonar estructural Pseudomonas aeruginosa, St aphylococcus aureus, Burkholderia cepacia o pobre
(bronquiectasias) funcin pulmonar
EPOC, t abaquismo Haemophilus inf luenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., St rept ococcus
pneumoniae, Moraxella cat arrhalis,
Chlamydophila pneumoniae, bacilos Gramnegat ivos
Est ada en hot el o crucero Legionella spp.
en las 2 semanas previas
Exposicin a deposiciones Hist oplasma capsulat um
de murcilagos o guano
Exposicin a pj aros Clamydophila psit t aci
Infeccin por VIH St rept ococcus pneumoniae, Haemophilus inf luenzae, Mycobact erium t uberculosis
(recuent o de CD4 elevado)
Infeccin por VIH Los de infeccin por VIH y recuent o alt o y, adems, Pneumocyst is j irovecii,
(recuent o de CD4 baj o,< 200) Crypt ococcus spp., Hist oplasma capsulat um, Aspergillus spp., micobact erias no
t uberculosas, Pseudomonas aeruginosa
Obst ruccin endobronquial Anaerobios, St rept ococcus pneumoniae, Haemophilus inf luenzae
Perodo de act ividad de influenza St rept ococcus pneumoniae, St aphylocossus aureus, Haemophilus inf luenzae
Tos coqueluchoide o vmito posterior a la tos Bordet ella pert ussis
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificada de: Mandell et al. Infect ious Diseases Societ y/ American Thoracic Societ y Consensus Guidelines on t he management of Communit y Acquired
Pneumonia in Adult s. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-72. Referencia58.
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8 Comit Nacional Conj unt o
report adas en el mundo; en general, se encuent ran t asas
del 15 al 39% de resist encia en Europa y en los Est ados
Unidos62-64, en Amrica Lat ina est ent re el 2 y el 15%65,
y en Colombia segn el report e publicado por el Inst it ut o
Nacional de Salud est alrededor del 5%66,67.
Las mal llamadas quinolonas respirat orias (gat ifloxa-
cina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxi-
floxacina, sparfloxacina y t rovafloxacina), se convirt ieron
en una opcin adecuada para el t rat amient o de la neumo-
na adquirida en la comunidad, dado que son igualment e
act ivas cont ra S. pneumoniae resist ent e y sensible a la
penicilina, algunas de est as ya no son comercializadas. Se
mencionan en diferent es guas y art culos; sus ndices de
resist encia para S. pneumoniae permanecen por debaj o
del 5% en el mundo (incluyendo Lat inoamrica) 58,68. Sin
embargo, varias publicaciones, incluso informes publica-
dos en Lat inoamrica, report an un preocupant e aument o
en las concent raciones inhibit orias mnimas de las fluoro-
quinolonas cont ra S. pneumoniae69-72.
El consenso, acorde con la lit erat ura mundial, reco-
mienda que est as fluoroquinolonas se limit en solament e a
los adult os para quienes uno de los esquemas primarios ya
haya fracasado, a suj et os alrgicos a los agent es alt erna-
t ivos o a pacient es que present en infeccin document ada
con S. pneumoni ae muy resist ent e a la penicilina59. A
la f echa, no se han present ado inf ormes de f allas t era-
put icas a la penicilina ni a la amoxicilina asociadas a S.
pneumoniae con resist encia a la penicilina, aunque s hay
diferent es descripciones de fallas con ot ros bet alact micos
menos act ivos, como la t icarcilina, la cefazolina, y lo que
es peor, muchos con quinolonas respirat orias .
Haemophilus inf luenzae: est a especie es la t ercera
causa ms comn de neumona adquirida en la comunidad
que requiere hospit alizacin; f ue descrit a ms f recuen-
t ement e en pacient es con EPOC grave o f umadores. La
resist encia adquirida ms relevant e en est a especie es a
las aminopenicilinas mediada por bet alact amasas, que se
puede evit ar por la combinacin de un inhibidor de bet a-
lact amasas, como el cido clavulnico, y sulbact am a los
bet alact micos. Est e t ipo de bet alact amasas producidas
por H. inf luenzae no afect an la act ividad de las cefalospo-
rinas de segunda y t ercera generacin68. Los macrlidos, al
igual que las quinolonas, t ienen accin sobres est e agent e
pat geno.
St aphylococcus aureus: aunque es una causa relat i-
vament e poco f recuent e de neumona, su relevancia ha
aument ado en los lt imos aos, en especial por su posi-
ble asociacin con el virus de la inf luenza y la aparicin
en l a comunidad de cepas resist ent es a l a met icil ina
(SARM-AC).
La epidemiologia molecular de SARM en Colombia ha
cambiado a partir del surgimiento de aislamientos SARM-AC
en pacient es sin fact ores de riesgo, document ado desde la
descripcin de los 2 primeros casos en infecciones de piel y
tej idos blandos y presencia de SCCmec de tipo IV y PVL73. La
frecuencia de infecciones causadas por SARM-AC es cada vez
ms frecuente en nuestro medio e incluso se ha planteado
que est diseminado y podra desplazar a las cepas clsicas
en la comunidad y en los hospit ales74-78. Se debe recordar
que la presencia de SAMR-AC se ha asociado a cuadros que
presentan una rpida evolucin, muy graves y con un desen-
lace fatal en muchos de los casos, especialmente causando
neumonas e infecciones de piel y tej idos blandos. Especfi-
camente en neumona, en 2009 se describieron los primeros
casos de neumona necrosante causados por SARM-AC79.
Dada la gravedad del cuadro clnico, se considera que
en aquellos pacient es que ingresan al servicio de urgencias
con neumona grave, la inf eccin por SARM-AC se debe
considerar ent re los diagnst icos diferenciales, y se debe
iniciar una bsqueda act iva de dicha et iologa microbiana
e iniciar un manej o ant imicrobiano adecuado para evit ar
la mort alidad asociada a est a infeccin bact eriana.
Act ualment e, es dif cil la dif erenciacin ent re los aisla-
mient os hospit alarios y los de la comunidad, por lo que
se recomienda apoyarse en las caract erst icas fenot picas
(microbiolgica y perfiles de resist encia) y, en lo posible,
genot picas para est ablecer su clasificacin y administ rarle
al pacient e un adecuado t rat amient o.
Seccin 3
Caractersticas clnicas, criterios de hospitalizacin,
escalas de gravedad y clasificacin
La cat egorizacin es import ant e para el manej o de los
pacient es con neumona adquirida en la comunidad, dado
que orient a la necesidad de est udios adicionales as como
la definicin del t ipo y el lugar de asist encia, al igual que
la eleccin del t rat amient o ant imicrobiano inicial, def i-
nido por el est ado clnico en ese moment o, y el pronst ico
del pacient e69-71.
Aunque exist en diversos sist emas de clasificacin para
est imar el riesgo de muert e en la neumona grave adqui-
rida en la comunidad, t ales como la Acut e Physiol ogical
and Chr oni c Heal t h Car e Eval uat i on (APACHE II) para
pacient es en cuidados int ensivos, y t ambin ot ros 2 ndices
pronst icos limit ados, el Acut e Physiological Score (APS) y
el Simplif ied Acut e Physiological Score (SAPS), est os lt i-
mos pueden ser de ut ilidad para comparar la gravedad de
la enfermedad y el result ado del t rat amient o ent re dife-
rent es cohort es de pacient es, y con poder predict or para
el manej o individual de los pacient es72.
Por est a razn, se han desarrollado est rat egias para est ra-
t ificar el riesgo de los pacient es con neumona adquirida en
la comunidad sobre la base de la posibilidad de muert e. El
Comit de Invest igacin de la Brit ish Thorax Societ y desa-
rroll y valid una escala para ident ificar aquellos pacient es
que requieren hospit alizacin t ant o en salas generales como
en unidades de cuidados int ensivos, mediant e la evaluacin
del est ado de conciencia, la uremia, la frecuencia respirat o-
ria y la presin art erial, act ualment e conocido como CURB80.
Est a clasificacin fue luego expandida agregando la edad en
los pacient es mayores de 65 aos y se le conoce como CURB-
6581. El Pneumonia Pat ient Out comes Research Team desa-
rroll ot ra clasificacin, el PSI18.
De hecho, ambos sist emas son complement arios; mien-
t ras que las paut as de la Brit ish Thorax Societ y est n diri-
gidas a la ident ificacin de los pacient es de alt o riesgo con
el fin de que la gravedad de la enfermedad no se subes-
t ime, los ndices pronst icos del Pneumonia Pat ient Out co-
mes Research Team est n enfocados al reconocimient o de
los pacient es de baj o riesgo para que la gravedad de la
enfermedad no se sobreest ime.
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
En cualquier caso, la estratificacin clnica inicial de los
pacient es, efect uada por normas validadas de prediccin
parece ser un paso inevitable para el manej o adecuado de
la neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo, este
tema merece una nueva evaluacin, dado que nuevas clasifi-
caciones clnicas, adems de las pautas CURB y PSI, se hicie-
ron ms populares en la prctica clnica como, por ej emplo,
la clasificacin CURB modificada y la CURB-6581,82.
3.1. Caractersticas clnicas
Las manifest aciones clnicas son consecuencia de la res-
puest a inflamat oria local y sist mica a la infeccin y de las
complicaciones asociadas3-9,21-23,29,30. Las manifest aciones
clnicas pueden agruparse as:
1. Generales: fiebre, malestar, escalofros, diaforesis, mial-
gias, cefalea y cianosis.
2. Compromiso del t ract o respirat orio inferior: t os,
dif icult ad respirat oria (disnea, t aquipnea), presencia de
expect oracin purulent a o hemopt oica, dolor t orcico de
caract erst icas pleurt icas y anomalas en la auscult acin
pulmonar.
La semiologa vara segn el agent e et iolgico y la res-
puest a del husped produciendo, en algunos casos, una con-
solidacin pulmonar y en ot ros, un compromiso ms difuso.
3. Asociadas a complicaciones: falla respirat oria, sepsis
y choque spt ico, disfuncin orgnica mlt iple, signos de
derrame pleural e infeccin ext rapulmonar.
3.2. Criterios de hospitalizacin
La decisin para la hospit alizacin de pacient es con neu-
mona adquirida en la comunidad debe est ar basada en la
presencia de condiciones concomit ant es, la est abilidad de
la condicin clnica, el riesgo de mort alidad y las complica-
ciones asociadas.
Sin embargo, exist en t ambin condiciones independien-
t es que obligan a la int ernacin de los pacient es, que est n
relacionadas con condiciones sociodemogrficas como son
la incapacidad de aut ocuidado, la carencia de soport e fami-
liar, los pacient es que residen en reas de difcil acceso, las
sit uaciones de conflict o y la edad avanzada.
En los diferentes estudios se ha determinado una serie de
factores o condiciones consideradas de riesgo y que determi-
nan la hospitalizacin de los pacientes con neumona adquirida
en la comunidad, pues su presencia implica un aumento de la
probabilidad de morbilidad o muerte4-6,8,9,16,20,45,50,83.
Los factores que se deben de tener en cuenta y que estn
claramente implicados en mayor morbimortalidad son:
1) Edad de 65 aos o mayor: por s sola no es un crit erio de
hospit alizacin.
2) Presencia de enfermedades concomit ant es como: EPOC,
bronquiect asias, neoplasias, diabet es mellit us, insuficiencia
renal crnica, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad
hept ica crnica, abuso crnico de alcohol, desnut ricin,
enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectoma.
3) Hospit alizacin en el lt imo ao.
4) Hallazgos fsicos: frecuencia respirat oria > 30 por minut o,
presin diast lica < 60 mmHg o presin sist lica < 90 mmHg,
pulso mayor 125 por minut o, t emperat ura < 35 C o > 40 C,
est ado de conciencia alt erado y evidencia de inf eccin
ext rapulmonar.
9
5) Hallazgos de laborat orio: leucocit os de menos de 4.000
o ms de 30.000 clulas por mm3 y neut rfilos de menos
de 1.000 clulas por mm3; PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50
mmHg (a nivel del mar); creat inina > 1,2 mg/ dl o BUN > 20
mg/ dl; hemat ocrit o < 30% o hemoglobina < 9 mg/ dl; evi-
dencia de sepsis o disfuncin orgnica, acidosis met ablica
(pH < 7,35) o coagulacin int ravascular diseminada.
6) Hallazgos radiogrf icos como compromiso mult ilobar,
presencia de neumat oceles y de derrame pleural.
7) Fact ores sociales.
8) Escalas o ndices de gravedad CURB-65 o PSI: vanse los
grupos de mayor riesgo segn cada ndice.
3.3. ndices o escalas de gravedad en la neumona
adquirida en la comunidad
La neumona adquirida en la comunidad es una causa impor-
tante de morbilidad y mortalidad en pacientes de todas las
edades84-87. Es fundament al est ablecer su gravedad para
su manej o. Se han descrito varias escalas de gravedad que
ayudan a decidir si se puede t rat ar al pacient e de manera
ambulatoria o si es necesaria su hospitalizacin. Entre estas
escalas se encuentran las siguientes: el PSI18, la escala CURB,
de confusin, nitrgeno ureico sanguneo elevado, frecuen-
cia respirat oria alt a y presin sangunea aument ada, y la
escala CURB con edad de 65 aos o ms (CURB-65) 9,81. Estas
escalas clasifican a los pacientes con neumona adquirida en
la comunidad en grupos, segn su riesgo de mortalidad. Sin
embargo, ninguna de ha sido desarrollada especficament e
para identificar a los pacientes con neumona grave adquirida
en la comunidad o para decidir si su tratamiento hospitalario
debe efectuarse en la sala general o en la UCI9,18.
La def inicin de la neumona grave adquirida en la
comunidad at ae a los casos que requieren hospit alizacin
en la UCI4. Se requiere la int ernacin direct a en la UCI
de los pacient es con choque spt ico o f alla respirat oria
aguda que necesit en respiracin mecnica asist ida. La
escala usada para definir la neumona grave adquirida en
la comunidad en las guas modificadas de la ATS les da el
nombre de crit erios mayores de gravedad88. Est as guas
t ambin recomiendan la hospit alizacin en la UCI de los
pacient es que sat isfagan ot ros crit erios de gravedad menos
import ant es, llamados crit erios menores.
Las guas ms recient es de la IDSA y de la ATS para el
t rat amient o de pacient es adult os con neumona adquirida
en la comunidad observan los mismos crit erios mayores
de gravedad y desarrollan un nuevo conj unt o de crit erios
menores, basados en los dat os sobre el riesgo individual,
a f in de ident if icar a los pacient es con neumona grave
adquirida en la comunidad58. No es claro si t odos los cri-
t erios menores de gravedad t ienen la misma import ancia.
Por ende, las guas recomiendan que se lleve a cabo una
validacin prospect iva de est e conj unt o de crit erios. Debe
considerarse la hospit alizacin del pacient e en la UCI si el
nmero de crit erios menores es de 3 o ms58.
Aproximadamente, el 10% de los pacientes hospitalizados
con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad en
quienes se espera una mayor t asa de complicaciones y de
mortalidad, as como una hospitalizacin prolongada nece-
sitan ser atendidos en la UCI46,89,90. Sin embargo, el trata-
mient o pt imo de la neumona adquirida en la comunidad
exige que se reconozca la gravedad del paciente en el depar-
tamento de emergencias. Esto posibilita que se tomen deci-
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10
siones acertadas en cuanto al lugar donde debe efectuarse
el tratamiento. El lugar del tratamiento (en casa, en la sala
general del hospital o en la UCI) determina frecuentemente
la extensin de la evaluacin diagnstica, la eleccin y la va
de administracin de la terapia antimicrobiana, la intensidad
de la observacin clnica y el costo econmico91.
Se usan sist emas de escalas de pronst ico con el fin de
det erminar la t asa de mort alidad predicha asociada con la
neumona adquirida en la comunidad y, por inferencia, el
lugar donde se ha de efectuar el tratamiento. Estas escalas
recomiendan la hospitalizacin de los pacientes cuyas tasas
de mortalidad se estimen ms altas. Las escalas PSI18 y CURB-
652,9,81 estn diseadas para reconocer aquellos casos cuyo
manej o se puede hacer sin peligro fuera del hospital, cuando
no hay anomalas serias de los signos vitales ni enfermedades
asociadas. Sin embargo, est as escalas de gravedad no son
buenas para predecir la probabilidad de que se necesite tra-
tamiento en la UCI24,55,92. Una decisin errada con respecto a
la hospitalizacin en la UCI puede llevar a que no se la utilice
cuando sea necesario o a que se ingresen pacientes cuando
no lo sea. Las consecuencias de esto son, en el primer caso,
que se demore el tratamiento de algunos pacientes o que sea
inadecuado, o bien que se malgast en recursos en los ot ros
pacientes. Debe tomarse en consideracin que el costo del
tratamiento de las neumonas en pacientes hospitalizados es
hasta 25 veces mayor que el del tratamiento ambulatorio25.
La creacin de modelos precisos y obj et ivos de predic-
cin de hospit alizacin en la UCI t iene varias vent aj as. En
primer lugar, la adecuada eleccin del lugar de hospit ali-
zacin del pacient e opt imiza el uso de los limit ados recur-
sos de cuidados int ensivos, ya que selecciona a los pacien-
t es que realment e se beneficiarn del cuidado en la UCI o
de la monit orizacin de alt o nivel. En segundo lugar, un
modelo de prediccin preciso evit a la demora en el t ras-
lado a la UCI de pacient es inicialment e hospit alizados en
ot ras unidades, demora que se asocia con un aument o de
la mort alidad93. En t ercer lugar, la correct a eleccin del
lugar del t rat amient o puede opt imizar la ant ibiot icot era-
pia inicial, ya que las et iologas microbianas de la neumo-
na grave adquirida en la comunidad son diferent es de las
asociadas con la neumona adquirida en la comunidad en
general 20,94. Evit ar un t rat amient o inicial con ant ibit icos
inadecuados se asocia con una mort alidad ms baj a95,96.
La primera definicin de neumona grave adquirida en
la comunidad basada en una gua comprenda 10 crit e-
rios4. La presencia de t an solo un crit erio era suficient e
para recomendar la hospit alizacin en la UCI. Por ende,
la sensibilidad de est a regla era elevada (98%), pero su
especif icidad era insuf icient e (32%) 55. Se propuso una
nueva escala que se basaba en 1 de 2 crit erios mayores
de gravedad (necesidad de respiracin mecnica asist ida y
choque spt ico), o 2 de 3 crit erios menores de gravedad55.
Las guas ATS del 2001 adopt aron est a escal a88. Est a
escala ATS modificada alcanza una sensibilidad del 69% y
una especificad del 97% para predecir el ingreso en la UCI,
mient ras que la prediccin de la mort alidad alcanza una
sensibilidad del 94%y una especificidad del 93%24.
La escala ATS modificada demostr tener mej or capacidad
para discriminar la hospitalizacin en la UCI que las escalas
PSI, CURB y CURB-6524,91. Sin embargo, un estudio encontr
que ninguna de las reglas de prediccin era particularmente
buena, en gran medida debido a su escaso valor pronstico
Comit Nacional Conj unt o
positivo. Este estudio demostr que la mayora de los pacien-
tes que cumplan los criterios nunca haban sido internados
en la UCI91. El mismo estudio concluy que la capacidad de
discriminacin de las escalas pareca ser demasiado baj a
como para servir de gua en la toma de decisiones respecto a
la internacin en la UCI en casos individuales.
La escala PSI tiene serias limitaciones, las ms importantes
derivan de la gran influencia de la edad y de las enfermedades
concomitantes en esta escala. Por ello puede sobrestimar o
subestimar algunos pacientes con neumona adquirida en la
comunidad. Los ancianos con enfermedades concomitantes son
el grupo de mayor mortalidad y casi la mitad de las muertes
en este grupo ocurre fuera de la UCI. As se puede explicar por
qu menos del 20% de los pacientes de clase V ingresa en la
UCI18. Adems, esta escala no incluye la diabetes ni la EPOC.
La regla de prediccin de las guas de IDSA/ ATS para
ident if icar los casos de neumona grave adquirida en la
comunidad es precisa, pero sobreest ima ligerament e la hos-
pit alizacin en la UCI en la prct ica clnica. En comparacin
con las ant eriores guas de la ATS, las act uales guas IDSA/
ATS son similares en cuant o a su capacidad de definir la
necesidad de hospit alizacin en la UCI, y son mej ores para
predecir la mort alidad hospit alaria. En relacin con la deci-
sin de hospit alizar en sala general o dar salida a los pacien-
t es con diagnst ico de neumona adquirida en la comunidad
es probable que el CURB-652,9 sea de mayor ayuda en discri-
minar est os pacient es con un nivel de gravedad menor 97. En
2006, Capelast egui et al. 98, validaron la CRB-65, es decir,
sin necesidad de t ener en cuent a el result ado de la urea,
evit ando la inclusin de un parmet ro de laborat orio en la
escala, sin perder capacidad discriminat iva, lo cual permit e
que sea aplicada en cualquier nivel de at encin.
Con base en los ant eriores est udios suf icient ement e
validados, el consenso recomienda la ut ilizacin de pun-
t aj es obj et ivos para est rat ificar el riesgo (evidencia IIA) y
ent re ellos ut ilizar la escala CURB-65 o CRB-65 para definir
la hospit alizacin en salas generales o el manej o ambula-
t orio (evidencia IA) y los crit erios ATS/ IDSA para definir el
ingreso en la UCI (evidencia IIB).
Tabla 6. Test ment al abreviado
Puntuacin
Preguntas o evaluaciones
por realizar Correcta Incorrecta
Edad 1 0
Fecha de nacimient o 1 0
Tiempo (hora, da, noche) 1 0
Ao 1 0
Nombre de la inst it ucin u hospit al 1 0
Reconocimient o de 2 personas:
familiares o personal mdico 1 0
Recordar direcciones 1 0
Nombres de personaj es de act ualidad 1 0
Fecha de acont ecimient os hist ricos 1 0
Cont ar nmeros hacia at rs 1 0
Puntaje total 10 0
Punt uacin t ot al 0 a 10. El aciert o en la respuest a a cada par-
met ro da una punt uacin de 1, el punt aj e igual a 8 o menor
implica alt eracin.
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es 11

Cada uno de est os parmet ros t iene valores que deben

Tabla 7. Escala de gravedad CURB-65
ser cuant ificados, as:
Puntuacin Muertes/ % Recomendacin
total C: confusin
Punt uacin en el t est ment al abreviado 8 o presencia de
0 07/ 1.223 0,6 Grupo I desorient acin en persona, lugar o t iempo.
1 31/ 1.142 2,7 Baj o riesgo, t rat amient o U: urea > 7 mmol/ l (urea = BUN x 2,14) o en el sist ema
ambulat orio americano, urea > 44 mg/ dl o BUN > 19 mg/ dl
2 69/ 1.019 6,8 Grupo II R: frecuencia respirat oria 30 por minut o
Trat amient o ambulat orio B: Presin art erial sist lica < 90 mmHg
supervisado o curso cort o Presin art erial diast lica 60 mmHg
de t rat amient o hospit alario 65: edad 65aos
3 79/ 563 14 Grupo III Para definir si el pacient e t iene confusin o alt eracin
Neumona grave: del est ado ment al se ut il iza el t est ment al abreviado
4o5 44/ 158 27,8 hospit alizar y considerar (t abla 6).
manej o en la unidad de En la escala de gravedad CURB-65 (tabla 7) a cada parme-
cuidados int ensivos tro se le asigna una puntuacin de 0 o 1, segn si est ausente
o presente; la puntuacin total va de 0 a 5 y, segn la puntua-
cin, se estratifica en 3 grupos: I, II y III.La neumona grave
adquirida en la comunidad se define por un puntaj e > 2.
3.3.1. Escala de severidad CURB-65: en el ndice CURB-65 La escala CURB-65 o la CRB-65 deben ser aplicadas en
o en el CRB-65, los parmet ros por det erminar y cuant ifi- nuest ras inst it uciones por su sencillez, amplia validacin y
car son: C: confusin; U: urea; R: frecuencia respirat oria; sin diferencias significat ivas con el PSI para definir sit io de
B: presin art erial, y edad de 65 aos o ms2,9. t rat amient o, mort alidad y complicaciones asociadas.

Pacientes con NAC Caracterstica Puntos

Factores demogrficos
NO Si Edad:
Edad 50 Hombre Edad en aos
Mujer Edad 10
Residente en albergue + 10
Tiene alguna de las siguientes Enfermedades coexistentes
enfermadades coexistentes? Neoplasia + 30
NO Si
Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica + 20
Enfermadad heptica Insuficiencia cardiaca congestiva. + 10
Insufuciencia cardaca Enfermedad cerebrovascular + 10
Enfermadad cerebrovascular Enfermedad renal + 10
Enfermadad crnica Hallazgos en el examen fsico
Alteracin del estado mental + 20
Frecuencia respiratoria >30 por minuto + 20
Presin sistlica <90 mm Hg + 20
Tiene alguna de las siguientes
Temperatura <35 C o >40C + 15
NO anormalidades al examen fsico? Si Pulso >125 por minuto + 10
Alteracin estado mental
Hallazgos de laboratorio y rayos X
Frecuencia respiratoria > 30/min
pH arterial <7,35 + 30
Presin sistlica < 90 mm Hg
BUN >30 mg/dl + 20
Teperatura < 35C o > 40C
Sodio <130 mmol/l + 20
Pulso > 125/mm
Glucosa >250 mg/dl + 10
Hematocrito <30 % + 10
Asigne al paciente clase Asigne al paciente clase de riesgo PaO2 <60 mm Hg + 10
de riesgo I II, III, IV o V de acuerdo al puntaje Derrame pleural

Estratificacin del puntaje de riesgo

Riesgo Clase Puntaje Mortalidad (%)
Bajo I 0,1
Bajo II <70 0,6
Bajo III 71 a 90 0,9
Moderado IV 91 a 130 9,3
Alto V >130 27,0
Puntaje total = edad + puntaje obtenido

Figura 1. ndice de gravedad de neumona o ndice de Fine.

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12 Comit Nacional Conj unt o

En cada grupo se deben ident if icar l os f act ores de

Tabla 8. Crit erios de la American Thoraci Societ y/ Infect ious
riesgo o los f act ores modif icadores del curso de la enf er-
Diseases Societ y of America para admisin en unidad de
medad.
cuidado int ensivo
La decisin de t rat amient o ambulat orio u hospit alario
Criterios mayores Criterios menores (mnimo 3) es de gran relevancia, clnica, ya que permit e inferir la
posible et iologa y define la rut a de ayudas diagnst icas y
Necesidad de Frecuencia respirat oria la seleccin del t rat amient o.
respiracin mayor de 30 por minut o
mecnica asist ida 3. 3. 2. ndice de gravedad de neumona o ndice de
Soport e vasopresor PaFiO2 < 250 Fine: est e ndice t ambin est ampliament e validado y
Infilt rados mult ilobares est udiado, incluye muchos parmet ros complej os, que
Confusin no se encuent ran disponibles en la mayora de nuest ras
BUN > 20 mg/ dl inst it uciones y que lo haran dispendioso y poco t il en
Leucopenia < 4.000 clulas/ mm3 inst it uciones de baj o nivel de complej idad. Sin embargo,
es un inst rument o validado y t il en inst it uciones donde se
Trombocitopenia < 100.000 clulas/ mm3
encuent ren con recursos disponibles18 (figura 1).
Hipot ermia < 36 C
Recomendaciones para hospit alizacin segn PSI:
Hipot ensin que requiere alt o aport e
de lquidos
1) Est rat ificacin IV y V, segn PSI.
La presencia en el ingreso a la inst it ucin de un crit erio mayor 2) Pacient es con PSI de baj o riesgo (I, II y III), con condi-
o de 3 de 9 crit erios menores obliga a la int ernacin del ciones mdicas y psicosociales que cont raindican el t rat a-
pacient e en la unidad de cuidado int ensivo. mient o ambulat orio:
Incapacidad de aut ocuidado
Alt eracin cognit iva o ment al
Se propone, ent onces, clasificar la neumona adquirida Incapacidad para mant ener la ingest in oral
en la comunidad en 3 grupos, as: Hist oria de abuso de psicofrmacos
Grupo I: punt aj es 0 y 1; mort alidad, 1,5%; t rat amient o Mal soport e familiar y social
en casa.
Grupo II: punt aj e de 2; mort alidad, 9,2%; considerar t ra- 3.3.3. Criterios de admisin en la unidad de cuidados
t amient o hospit alario o vigilancia ambulat oria est rict a. intensivos: el reconocimient o t emprano de un pacient e
Grupo III: punt aj e igual a 3 o mayor; mort alidad, 22%; con neumona grave adquirida en la comunidad ayuda a
neumona grave; es obligat oria su hospit alizacin y se debe la pront a iniciacin de t erapia t ant o ant imicrobiana como
considerar su ingreso en la UCI con base en los crit erios de de resucit acin basada en met as; est a es una est rat egia
ATS/ IDSA (crit erios mayores y menores) 4,20,24,54,55,58. asociada con la reduccin de la mort alidad4,20,24,54,55,58.

Paciente con NAC*

CURB-65 o CRB-65+ saturacin de O2

CURB-65 o CRB-65 o 1 y sat. O2 90% CURB-65 o CRB-65 = 1 con saturacin arterial

de O2 < 90% o CRB-65 = 2-4

Imposibilidad de medicacin oral Hospitalizacin

Falta de soporte familiar
Efusin pleural

Criterio ATS-mod
(1 mayor o 3 menores)
No S

No S

Trataminto Sala Terapia

ambulatorio general intensiva

Figura 2. Enfoque clnico del pacient e con neumona adquirida en la comunidad.

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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es 13

Tabla 9. Clasicacin de la neumona adquirida en la comunidad para denir el sit io de t rat amient o, con base en las escalas de
CRB-65 (ms sat uracin de oxgeno) y crit erios de la American Thoracic Societ y

Grupo de neumona adquirida en la comunidad con base en CRB-65 Sitio de tratamiento

Grupo I: punt aj es CRB-65 0 y 1

a) Sano sin fact ores de riesgo Ambulat orio
b) Con fact ores de riesgo o enfermedades concomit ant es Ambulat orio

Grupo II:
a) Pacientes con puntaj es de 0 y 1 en CRB-65 pero con condiciones socioeconmicas de riesgo Hospit alario en salas fuera
b) Sin fact ores de riesgo y sin enfermedades concomit ant es con punt aj e de 2 en CRB-65 de la unidad de cuidados
c) Con fact ores de riesgo o enfermedades concomit ant es con punt aj e de 2 en CRB-65 int ensivos

Grupo III: punt aj e de 3 o ms en CRB-65 ms crit erios de neumona adquirida en

la comunidad grave, segn los crit erios de ATS/ IDSA
a) Sin fact ores de riesgo para P. aeruginosa ni para S. aureus Hospit alizacin en la unidad
b) Con fact ores de riesgo para P. aeruginosa de cuidados int ensivos
c) Con fact ores de riesgo para S. aureus resist ent e a la met icilina

Fact ores modificadores o enfermedades concomit ant es EPOC, insuficiencia cardaca,

diabet es mellit us, enfermedad
renal crnica
Abuso de alcohol,
inmunosupresin, neoplasia
Exposicin previa a ant ibit icos

Fact ores especficos de riesgo Vase la t abla 4

Condiciones sociodemogrficas Incapacidad de aut ocuidado

Carencia de soport e familiar y
social
Residencia en reas de difcil
acceso
Habit ant es de la calle
Sit uaciones de conflict o armado
Edad avanzada

Las guas ATS/ IDSA est ablecieron crit erios para definir el
ingreso en la UCI y los clasificaron como crit erios mayores y
menores (t abla 8). La presencia en el ingreso a la inst it ucin
de un crit erio mayor o de 3 de 9 crit erios menores obliga a
la int ernacin del pacient e en la UCI.
Crit erios mayores
a) Choque spt ico (necesidad de vasopresores).
b) Insuficiencia respirat oria aguda que requiera respiracin
mecnica asist ida.
Crit erios menores
a) Frecuencia respirat oria de 30 respiraciones por minut o
o ms.
b) Relacin PaO2/ FiO2 250.
c) Neumona o infilt rados mult ilobares.
d) Presencia de confusin.
e) Urea en sangre 20 mg/ dl.
f ) Leucopenia.
g) Trombocit openia.
h) Hipot ermia.
i) Hipot ensin art erial que requiere perfusin de lquidos.
3.4. Clasificacin clnica
La clasif icacin clnica de la neumona adquirida en la
comunidad est basada en condiciones de salud preexis-
t ent es que puedan compromet er el cuidado del pacient e,
los f act ores de riesgo especf icos para un det erminado
agent e et iolgico, la est rat ificacin del riesgo con base en
los ndices de gravedad de neumona (CURB-65 o CRB-65,
PSI y crit erios ATS/ IDSA para el ingreso a la UCI) y el j uicio
clnico del mdico (t abla 9).
El CURB-65 o el CRB-65 deben ser aplicados en nuestras
inst it uciones por su sencillez, amplia validacin y por no
tener diferencias significativas con el PSI para definir el sitio
de tratamiento, la mortalidad y las complicaciones asociadas.
Para completar la clasificacin y graduacin de la gravedad
se deben aplicar de forma conj unt a los crit erios ATS/ IDSA
para definir si la atencin del paciente que requiere hospita-
lizacin se hace en salas generales o se admite en la UCI.
Con base en est as aseveraciones, el consenso propone
la clasificacin de la neumona adquirida en comunidad en
3 grupos, as:
Grupo I: manej o ambulat orio.
Grupo II: hospit alizacin en salas fuera de la UCI.
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14
Grupo III: enfermedad grave con necesidad de at encin
en cuidados int ensivos.
En cada grupo se deben ident ificar los fact ores de riesgo
y los fact ores modificadores del curso de la enfermedad.
La decisin de t rat amient o ambulat orio u hospit alario
es de gran relevancia, clnica, ya que permit e inferir la
posible et iologa y definir la rut a de ayudas diagnst icas y
la seleccin del t rat amient o.
Recomendaciones: cada pacient e con diagnst ico de neu-
mona adquirida en la comunidad se debe estratificar segn
la clase de riesgo. El grupo considera que la clasificacin
CURB-65 o CRB-65 es un sist ema adecuado de clasificacin
primaria. Luego de que el paciente es asignado a una catego-
ra, se debe decidir el lugar de asistencia de acuerdo con ello,
como se sugiere en la figura 2 y en la tabla 9 (evidencia IIA).
Seccin 4
Diagnstico
4.1. Diagnstico
El diagnst ico de neumona adquirida en la comunidad se
est ablece por los dat os derivados de una buena hist oria
clnica, el examen fsico y el examen radiolgico.
Cuando un paciente consulta con sntomas de infeccin res-
piratoria aguda (fiebre o malestar general con tos o expectora-
cin) pero no tiene ninguno de los siguientes criterios: frecuen-
cia cardaca > 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria
> 20 por minuto, temperatura oral de 38 C o ms, o anor-
malidades a la auscultacin del trax (estertores, egofona,
frmito u otros hallazgos de consolidacin), la probabilidad
clnica de que tenga una neumona es muy baj a y no requiere
estudios adicionales (evidencia IIA)99-102. En los pacientes con
sntomas de infeccin respiratoria aguda y alguno de esos cri-
terios debera considerarse la toma de una radiografa de trax
para descartar neumona (evidencia IIB)99-102.
El diagnst ico de neumona adquirida en la comunidad
puede realizarse si el pacient e rene los siguient es crit e-
rios2-4,6,8,9,21,22,30,88,103,104:
1) Snt omas o signos de inf eccin respirat oria aguda baj a
(presencia de, al menos, uno): tos, expectoracin purulenta,
disnea, dolor pleurtico, algn signo de consolidacin en el
examen fsico del trax (crpitos inspiratorios, frmito vocal mdico (evidencia IIA).
aumentado, pectoriloquia, respiracin bronquial, matidez)105.
2) Snt omas o signos sist micos (presencia de, al menos,
uno): fiebre de 38 C o ms, diaforesis nocturna, escalofros,
mialgias, confusin mental, leucocitos > 12.000/ mm3105.
3) Hallazgos en la radiograf a del t rax (presencia de, al
menos, uno) 104: infilt rados alveolares o int erst iciales seg-
ment arios o infilt rados en uno o ms lbulos, y que no est a-
ban present es previament e, t eniendo en cuent a que algunos
pacient es pueden haber t enido en un inicio una radiografa
normal 88,104,105.
4) Que no exist a ninguna ot ra enfermedad que explique la
sint omat ologa.
5) La neumona por aspiracin puede ser considerada en
pacientes con neumona y aspiracin presenciada, alteracin
del estado mental, alteraciones de la deglucin, alteraciones
Comit Nacional Conj unt o
en el reflej o nauseoso u obstruccin intestinal. Los infiltra-
dos en la radiografa suelen localizarse en los segment os
dependientes: lbulos inferiores (en aspiraciones que ocurran
sent ado o de pie), o segment os superiores de los lbulos
inferiores o segmentos posteriores de los lbulos superiores
(aspiraciones en decbito) (nivel de evidencia IIB) 3,30,106-111.
Recomendacin
Los pacient es con snt omas de infeccin respirat oria aguda
(fiebre o malest ar general con t os o expect oracin) y alguno
de los siguient es crit erios: frecuencia cardaca > 100 lat idos
por minut o, frecuencia respirat oria > 20 por minut o, t em-
perat ura oral de 38 C o ms o anormalidades a la auscult a-
cin del t rax (est ert ores, egofona, frmit o u ot ros hallaz-
gos de consolidacin o de derrame pleural), deberan ser
est udiados con una radiografa de t rax (evidencia IIB) 99-102.
A t odo pacient e con sospecha de neumona adquirida en
la comunidad se le debe ordenar una radiografa de t rax,
t ant o para confirmar el diagnst ico como para descart ar la
exist encia de complicaciones (evidencia IIA).
4.2. Exmenes paraclnicos
La realizacin inicial de pruebas de laborat orio en pacien-
t es con sospecha de neumona adquirida en la comunidad
depende del est ado clnico de los individuos, la sospecha
epidemiolgica sobre grmenes especficos o la necesidad de
tener certeza sobre ciertos diagnsticos diferenciales. Ade-
ms, pueden requerirse algunas pruebas de laboratorio para
obtener una aproximacin clnica en la estratificacin y en
algunos pacient es para redefinir un t rat amient o ant imicro-
biano o el lugar de asistencia2,4,9,29,45.
Grupo I: pacientes con CURB-65 o CRB-65 de 0 o 1, manej o
ambulat orio: en principio, no requieren exmenes adicio-
nales a una radiografa de t rax. Puede haber sit uaciones
especiales (por ej emplo, epidemiolgicas) en las que est
indicado realizar exmenes adicionales.
Grupo II: pacient es con CURB-65 o CRB-65 de 2, manej o
hospit alario:
1) Exmenes de laborat orio: hemoleucograma, BUN, crea-
t inina, glucemia. Algunos pacient es pueden t ener indica-
ciones de ot ros exmenes paraclnicos, segn el crit erio
mdico (evidencia IIB).
2) Oximet ra de pulso a t odos los pacient es, cuando est
disponible el recurso o gases art eriales, segn crit erio
3) Tincin de Gram y cult ivo de esput o, con pruebas de
sensibilidad (evidencia IIB).
4) Baciloscopia seriada de esput o (evidencia IIB).
5) Est udios de esput o o secreciones respirat orias para virus,
de acuerdo con las recomendaciones epidemiolgicas de los
ent es reguladores (act ualment e, virus de la influenza) 112.
6) En pacientes con neumona adquirida en la comunidad del
grupo II, se debe considerar dentro del estudio etiolgico, la
posibilidad de tomar por fibrobroncoscopia muestras de la va
area inferior en quienes se sospecha un germen no habitual,
que no mej oran a las 72 h de tratamiento (vanse los crite-
rios de mej ora) o que tengan sospecha de otra enfermedad
con indicacin de broncoscopia (evidencia IIB).
7) Dos j uegos de hemocult ivos (2 frascos de hemocult ivo
con un volumen mnimo de 20 ml de sangre en cada j uego;
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
cada j uego debe ser tomado en un sitio diferente): en aque-
llos pacient es con abuso de alcohol, asplenia, leucopenia,
derrame pleural, neumona necrosante o con influenza pre-
via, no se requiere dej ar un espacio de tiempo entre cada
j uego ni que sean tomados durante un episodio de fiebre. En
pacientes que hayan recibido tratamiento antibitico previo
y tengan indicacin de hemocultivos, debera ordenarse un
antgeno urinario para neumococo (evidencia IIC).
8) Podra det erminarse procal cit onina cuant it at iva en
aquellas inst it uciones que t engan la posibilidad de medirla,
baj o el cont ext o de un programa de opt imizacin del uso
de ant ibit icos113 (evidencia IIC).
9) Se debe est udiar el derrame pleural significat ivo cuando
exist a, es decir, > 1 cm en la proyeccin en decbit o lat eral
con rayo horizont al, > 5 cm en la proyeccin lat eral de pie
o document ado por ecograf a de t rax, asociado a neu-
mona adquirida en la comunidad; se debe hacer puncin
pleural y enviar el liquido pleural para pruebas bioqumicas
(cit oqumico: recuent o celular diferencial, prot enas, LDH,
albmina, pH) y microbiolgicas (t incin de Gram y cult ivo).
No se debe olvidar en est e est udio la t oma de muest ras en
sangre para est udio comparat ivo (evidencia IIB).
Grupo III:
1) Todos los exmenes del grupo II.
2) Se debe solicitar, adems de los exmenes para evaluar la
disfuncin orgnica (HLG, TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr,
bilirrubina total y directa), lactato y gases venosos centrales
para orientar la terapia de reanimacin temprana114.
3) Fibrobroncoscopia: en t odo pacient e con neumona
grave en respiracin mecnica asist ida debera t omarse
por f ibrobroncoscopia o por ot ro mt odo alt erno (aspi-
racin t raqueal, lavado broncoalveolar ciego, et c.), una
muest ra de las secreciones de la va area inferior. Los
cult ivos deben ser cuant it at ivos.
4) Pruebas pareadas de muest ras de suero para grmenes
at picos (C. pneumoni ae, M. pneumoni ae y Legi onel l a
spp.) y, adems, ant geno urinario para Legionella spp. y
S. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiolgica
o clnica, y t ambin en pacient es con mala evolucin, se
recomienda invest igar los siguient es organismos (evidencia
IIA): C. burnet ii, virus respirat orios (virus de la influenza,
virus sincit ial respirat orio, adenovirus, virus de la parain-
fluenza), C. psit t aci y P. j irovecci.
Recomendacin
No se recomiendan los est udios paraclnicos de rut ina en
los pacient es con sospecha de neumona adquirida en la
comunidad que se manej an de forma ambulat oria (eviden-
cia IIA). Las pruebas de laborat orio pueden ser innecesa-
rias para pacient es menores de 50 aos, con sospecha de
neumona adquirida en la comunidad, sin enf ermedades
concomit ant es (t ablas 4 y 5) y ausencia de las siguient es
manif est aciones: alt eracin del est ado ment al, pulso >
125 lat idos por minut o, frecuencia respirat oria > 30 respi-
raciones por minut o, presin art erial sist lica < 90 mmHg y
t emperat ura < 35 C o > 40 C; en caso cont rario, se debe
solicit ar hemograma complet o, evaluacin de la funcin
renal (incluyendo concent racin de elect rolit os sricos),
pruebas de funcin hept ica, glucemia y medicin de sat u-
racin de oxgeno (evidencia IIB).
15
En pacient es con neumona adquirida en la comunidad
del grupo II se debe considerar dent ro del est udio et io-
lgico, la posibilidad de t omar muest ras de va la area
inferiorpor fibrobroncoscopia en aquellos en quienes se sos-
pecha un germen no habit ual, que no mej oran a las 72 h de
t rat amient o (vanse los crit erios de mej ora) o que t engan
sospecha de ot ra pat ologa con indicacin de broncoscopia.
Se debe estudiar el derrame pleural significativo, cuando
exista, es decir, si es > 1 cm en la proyeccin en decbito
lateral con rayo horizontal o > 5 cm en la proyeccin lateral
de pie o por ecografa de trax, asociado a neumona adqui-
rida en la comunidad; se debe pract icar puncin pleural y
est udio con pruebas bioqumicas y microbiolgicas (incluye
tincin de Gram y cultivo).
A t odos los pacient es hospit alizados en una sala general
se les debe ordenar anlisis de esput o (t incin de Gram,
cult ivo para grmenes comunes y t incin de Ziehl-Neelsen
[baciloscopia]). La realizacin de hemocult ivos es opcional
y depende de la seriedad de la enfermedad concomit ant e,
ant ecedent es de manej o ant ibit ico previo y sospecha de
infeccin por germen resist ent e.
4.3. Clasificacin con base en la etiologa
El diagnst ico et iolgico puede considerarse:
Definit ivo: si en un pacient e con diagnst ico clnico de
neumona adquirida en la comunidad se recupera el agent e
probable de muest ras no cont aminadas (sangre, lquido
pleural o muest ras obt enidas por puncin t ranst orcica) o
se recupera de secreciones respirat orias un agent e pat -
geno que no coloniza la va area superior (M. t ubercu-
losis, Legionella spp., virus de la influenza, virus sincit ial
respirat orio, virus de la parainfluenza, adenovirus, SARS,
P. j irovecii o H. capsulat um).
La ident ificacin et iolgica con base en pruebas de bio-
loga molecular y pruebas ant ignicas, t ambin debe ser
cat alogada como diagnst ico et iolgico definit ivo.
Los diagnst icos est ablecidos por pruebas serolgicas se
consideran definit ivos si se t ienen muest ras comparat ivas
con int ervalo de 2 semanas en las que se demuest re un
increment o de 4 veces el t t ulo de ant icuerpos.
Probable: se considera como t al si en el pacient e con
diagnst ico clnico de neumona adquirida en la comuni-
dad se det ect a un agent e pat geno probable en secrecio-
nes respirat orias por t inciones o cult ivo, con cult ivos sig-
nificat ivos por mt odos semicuant it at ivos o cuant it at ivos.
Tambin se consideran como probables las serologas no
pareadas con t t ulos cualit at ivos.
Seccin 5
Grupos especiales en neumona adquirida
en la comunidad
La neumona adquirida en comunidad t iene comport amient os
diferent es en algunos grupos ya sea por su edad, gravedad o
por el agent e et iolgico que la ocasiona. Es import ant e, por
t ant o, conocer algunas caract erst icas de import ancia en
cada uno de est os grupos.
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16
5.1. Neumona adquirida en la comunidad por
neumococo
En los dif erent es est udios de la neumona adquirida en
comunidad, la et iologa se logra ident if icar solo en el 30
a 40% por los mt odos convencionales y puede ascender
hast a el 60% al implement arlos (t incin de Gram, cul -
t ivo de esput o y hemocult ivos), pruebas serolgicas para
virus, M. pneumoni ae, Chl amydophi l a spp. , Legi onel l a
spp. y det eccin de ant genos para virus, S. pneumoniae
y L. pneumophil a.La et iologa de la neumona adquirida
en l a comunidad depende de l a edad, l as enf ermeda-
des concomit ant es, el est ado inmunit ario, los f act ores
sociodemogrf icos y los f act ores de riesgo asociados. S.
pneumoni ae cont ina siendo el agent e et iol gico ms
f recuent ement e ident if icado y es probabl e que sea el
agent e et iol gico de ese 30 a 40% con diagnst ico de
et iologa desconocida.
Cuando exi st e et i ol oga def i ni da en l a neumona
adquirida en la comunidad, el microorganismo aislado con
ms frecuencia es S. pneumoniae (20 a 60%), seguido de H.
inf luenzae (3 a 10%), S. aureus, bacilos ent ricos Gramne-
gat ivos, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila
y virus. Su prevalencia es variable en las diferent es series,
variacin que depende de los mt odos diagnst icos ut ili-
zados y de ot ros fact ores, como las condiciones de salud
o las enf ermedades concomit ant es del pacient e, el uso
previo de ant imicrobianos, las condiciones climt icas y las
condiciones sociodemogrficas.
Tambin debemos t ener en cuent a que, aun en est udios
de invest igacin, en el 40 a 60% de los casos de neumona
adquirida en la comunidad no se ident ifica el agent e et io-
lgico y en muchos t rabaj os se describen infecciones mix-
t as por grmenes t picos y at picos, lo cual t iene grandes
implicaciones en el t rat amient o, sit uacin que an desco-
nocemos en Colombia.
Exist en ciert as condiciones o fact ores de riesgo espe-
cficos para pensar en la probabilidad de infeccin por S.
pneumoniae resist ent e a penicilinas y est os son: edad de
65 aos o ms, t erapia con bet alact micos en los lt imos 3
meses, alcoholismo, mlt iples enfermedades concomit an-
t es, inmunosupresin (incluyendo t erapia con prednisona
de ms de 10 mg/ da) y exposicin a menores en un cent ro
de cuidado diario u hogar infant il.
Dadas las caract erst icas del diagnst ico et iolgico t ar-
do en las neumonas adquiridas en la comunidad por los
mt odos convencionales, act ualment e exist e la t endencia
a la invest igacin de las pruebas de det eccin del agent e
et iolgico o de alguna de sus prot enas o polisacridos que
permit an un diagnst ico rpido y t emprano en la neumona
adquirida en la comunidad, con el fin de orient ar o dirigir
la t erapia ant ibit ica2-4,8,9,23,29,45,115.
El diagnst ico de neumona por neumococo ant es de
la int roduccin del ant geno urinario se basaba exclusi-
vament e en la t incin de Gram y en el cult ivo de esput o,
y por los hemocult ivos posit ivos en casos de neumona
por bact eriemia116. La t incin de Gram de esput o es una
prueba t il para orient ar el diagnst ico et iolgico de forma
t emprana, lo cual permit e, a su vez, la inst auracin del t ra-
t amient o emprico inicial; sin embargo, est a prueba t iene
limit aciones por la dificult ad para su obt encin en algunos
pacient es, la calidad de la muest ra que es adecuada solo en
el 50 a 60% de los casos y la ausencia de expect oracin en
Comit Nacional Conj unt o
cerca del 20 a 30% de los pacient es. Los result ados posit i-
vos de los hemocult ivos, que oscilan ent re el 10 y 30%, son
t ambin una limit acin en el diagnst ico t emprano de S.
pneumoniae, ya que est os se informan hast a despus de 72
h. Ant e est as dificult ades diagnst icas surgi la prueba de
det eccin del ant geno de neumococo en orina117, prueba
sencilla y rpida, que obvia las limit aciones del esput o y de
los hemocult ivos, dada la facilidad con que se puede reco-
lect ar una muest ra de orina en los pacient es117-125.
La prueba de ant geno urinario para neumococo det ect a
el polisacrido C de S. pneumoniae, que se encuent ra en
la pared celular y es comn a t odos los serot ipos. Es una
prueba que se puede realizar de manera inmediat a y rpida
y obt ener result ados en 15 minut os, aproximadament e;
la sensibilidad de la prueba oscila ent re el 52 y 80% y la
especificidad ent re el 91 y 97%. El valor diagnst ico posit ivo
es del 50% y el negat ivo del 95%117-127. La sensibilidad de
la misma es mayor en pacient es con neumona por bact e-
riemia, en pacient es con un cult ivo de esput o posit ivo o
t incin de Gram de esput o sugest iva de neumococo, pacien-
t es que no hayan recibido ant ibit icos y pacient es con alt o
riesgo de desarrollar neumona, siendo en est as sit uaciones
de 97, 94, 93 y 92%respect ivament e.
Est a prueba t iene, por lo t ant o, vent aj as y permit e el
diagnst ico t emprano de neumona por S. pneumoni ae
hast a 26% ms veces sobre la t incin de Gram del esput o.
A pesar de est as vent aj as, an la prueba del ant geno uri-
nario para el neumococo, si bien ha sido incluida en las
recomendaciones como mt odo diagnst ico de la causa en
algunas guas en el mbit o int ernacional, t odava exist en
dudas sobre su impact o para orient ar el t rat amient o de la
neumona adquirida en comunidad124-126.
En los est udios realizados en Ant ioquia12-15,37, el diag-
nst ico de neumococo se est ableci mediant e mt odos
convencional es (t incin de Gram, cul t ivo de esput o y
hemocult ivos) y la prueba de ant geno urinario para neu-
mococo. Se consider diagnost ico et iolgico definit ivo al
aislamient o de S. pneumoniae en sangre, lquido pleural
o ambos, o la presencia de ant geno urinario posit ivo ms
t incin de Gram de esput o indicat ivo o cult ivo posit ivo de
esput o. El diagnst ico et iolgico probable fue cat alogado
como la presencia aislada de ant geno urinario, t incin de
Gram de esput o sugest iva o cult ivo posit ivo del esput o.
El 29,1%128,129 de los pacientes hospitalizados con diagns-
tico de neumona adquirida en comunidad en 11 centros hos-
pitalarios del Valle de Aburr entre j ulio de 2005 y febrero
de 2006, fueron clasificados como neumona adquirida en
la comunidad por neumococo. Con base en las definiciones
est ablecidas, 30,8% t uvieron diagnst ico definit ivo y 69,2%
diagnstico probable. El 25,6%fueron clasificados como neu-
mona bacterimica y el 66,7% como neumona no bacteri-
mica. En 21 casos (53,8%), S. pneumoniae fue agente nico.
Tant o en la neumona bact erimica como no bact eri-
mica por S. pneumoniae, la edad promedio fue de 44,8
19,4 aos (rango, 18-94 aos). Predomin el sexo masculino
en ambos grupos (60 vs. 72,4%). Los principales fact ores
de riesgo fueron: t abaco 64,1%; alcoholismo, 35,9%; uso
de drogas inhaladas 29,8%; indigencia, 17,7%, y residencia
en hogares gerit ricos, 5,1%. Todos fueron ms frecuent es
en el grupo de neumona adquirida en la comunidad por S.
pneumoniae bact erimica. Las principales enfermedades
concomit ant es fueron EPOC, insuficiencia cardaca conges-
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
t iva, insuficiencia renal crnica y bronquiect asias. El uso
previo de ant ibit icos fue del 5,1% y solo est uvo present e
en el grupo de neumona bact erimica.
Los snt omas respirat orios superiores t os y esput o puru-
lent o, las mialgias y el dolor t orcico fueron ms frecuen-
t es en la neumona adquirida en la comunidad por bact erie-
mia. El compromiso hemodinmico fue del 40 vs. 10,3%. El
principal compromiso radiogrfico fue neumona lobar (90
vs. 79,3%) y compromiso pleural (30 vs. 17,2%). Segn el
ndice de gravedad de la neumona, los grupos III del ndice
CURB-65 y los grupos IV y V del ndice de Fine fueron del
60% en la neumona adquirida en la comunidad por bact e-
riemia frent e al 24,1% en la que no lo era. Se cat alogaron
como neumona adquirida en la comunidad grave 80 vs.
37,9%. Las principales complicaciones fueron insuficiencia
renal aguda, alt eracin de conciencia, choque, sndrome
de disfuncin orgnica mlt iple y coagulacin int ravascular
diseminada. La est ancia hospit alaria promedio fue de 9,2
6,2 das (rango, 2 a 27 das) y la mort alidad de 2,6%.
En el est udio realizado en Bogot a los pacient es que
se les diagnost ic neumona adquirida en la comunidad
en urgencias y que recibieron t rat amient o ambulat orio u
hospit alario, se les realizaron cult ivos del esput o, colora-
cin para Pneumocyst is spp. , hemocult ivos, ant icuerpos
IgM para L. pneumophila S1, M. pneumoniae, C. burnet t i,
C. pneumoni ae, adenovirus, virus sincit ial respirat orio,
virus de la influenza A y B, virus de la parainfluenza 1, 2,
escobillado nasofarngeo para ant genos virales y ant geno
urinario para L. pneumophila y S. pneumoniae. Est a serie
t ambin document que S. pneumoniae era el principal
responsable de la neumona adquirida en la comunidad
con el 16% del t ot al de pacient es (22 casos de 138 pacien-
t es). En est e t rabaj o no se describieron punt ualment e las
caract erst icas de cada poblacin ni se realizaron compa-
raciones ent re grupos aunque en la poblacin general las
condiciones mdicas descrit as con ms frecuencia fueron
EPOC, t abaquismo, condicin favorecedora de broncoaspi-
racin y uso previo de ant ibit icos38.
La neumona por neumococo sigue siendo la principal
causa de la neumona adquirida en la comunidad y est a-
bl ecer el diagnst ico de f orma t emprana nos ayuda a
orient ar el t rat amient o y a reducir el espect ro ant imicro-
biano, a pesar de t ener algunos est udios cont radict orios a
est e respect o125,126,130.
5.2. Neumona adquirida en la comunidad por
microorganismos atpicos
El t rmino neumona at pica fue acuado inicialment e renal, hept ico, muscular y del sist ema nervioso cent ral. M.
para descri bi r l as neumonas con un comport ami ent o
clnico o radiolgico dif erent e al considerado habit ual.
Dado que no siempre los comport amient os clnicos y los
pat rones radiolgicos permit en hacer una diferenciacin
clara de los agent es pat genos implicados, el t rmino ha
quedado limit ado a las neumonas producidas por agent es
pat genos especficos. Est as infecciones pueden ser divi-
didas en zoont icas y no zoont icas. En el primer grupo se
encuent ran Chl amydia psit t aci (psi t t acosi s), Francisel l a
t ul arensis (t ularemia) y Coxiel l a burnet ii (fiebre Q); del
segundo grupo f orman part e C. pneumoni ae, M. pneu-
moniae y Legionel l a ssp. Adems, de est a def inicin se
excluyen las infecciones virales como las producidas por
hant avirus y la influenza aviar, ent re ot ras131.
17
En nuest ro medio, las infecciones por est as bact erias
son responsables del 2 al 37% de los casos de neumona
adquirida en la comunidad39-41. Los est udios locales ms
recient es inf orman compromiso por grmenes at picos
ent re el 14 y el 26,7% en el Valle de Aburr12,15,37,41 y del
7,4%en Bogot 38.
Clnicament e, est as infecciones son ms frecuent es en
el cont ext o del pacient e j oven y ambulat orio aunque t am-
bin pueden producir infecciones graves, principalment e
en el cont ext o de L. pneumophila, t eniendo como comn
denominador el compromiso clnico o de laborat orio de
ot ros rganos, adems del pulmn.
En el abordaj e del pacient e con sospecha o conf ir-
macin de neumona, es import ant e int errogar sobre el
pot encial cont act o con aves, gat os, ovej as o conej os con
el fin de evaluar la posibilidad de est ar al frent e de un
caso de psit t acosis, fiebre Q o t ularemia. Si se descart a el
cont act o, los microorganismos implicados se rest ringen a
C. pneumoniae, M. pneumoniae y L. pneumophila.
Los pacient es con infeccin por L. pneumophila carac-
tersticamente cursan con un extenso compromiso clnico y
paraclnico que compromet e varios sist emas: cefalea, con-
fusin, encefalopat a, bradicardia relat iva, diarrea, dolor
abdominal, elevacin de las enzimas hepticas y musculares,
hemat uria microscpica, falla renal, hiponat remia e hipo-
fosfat emia. Est e ext enso compromiso produce un sndrome
clnico en el cual el paciente con neumona se puede encon-
trar muy comprometido en su estado general y respiratorio.
Es responsable de un porcentaj e baj o de casos de neumona
adquirida en la comunidad en la poblacin general, pero
puede ser el agente causante de ella hasta en el 16% de los
casos que requieren hospitalizacin y, aunque las neumonas
at picas comnment e han sido asociadas en conj unt o con
formas de neumonas ms leves, la neumona causada por L.
pneumophila en particular puede ser muy grave y presentar
alt as t asas de mort alidad. Por lo general, se asocia con la
exposicin a una fuente de aguas infectadas en grandes edi-
ficios, hoteles u hospitales: sistemas de agua caliente y fra,
torres de refrigeracin, humidificadores, mquinas de roco,
spas y fuent es de aguas t ermales, et c. Se cree que no se
transmite de persona a persona. El tabaquismo, la EPOC y la
inmunosupresin son factores de riesgo para su desarrollo.
Los pacient es con infeccin por M. pneumoniae t ienen
ms compromiso del t ract o respirat orio superior con mirin-
git is bulosa, ot it is o faringit is. Adems, pueden t ener dia-
rrea, lesiones en piel de erit ema mult iforme y, a diferencia
de la infeccin por Legionella spp., es raro el compromiso
pneumoniae causa hast a el 20% de los casos de neumona
adquirida en la comunidad por grmenes at picos y t ambin
es responsable de algunas epidemias de neumonas adquiri-
das en los hospit ales. La infeccin ocurre principalment e en
nios y adult os j venes, por t rasmisin direct a de humano
a humano, y se ve a menudo en ent ornos comunit arios
cerrados, como int ernados, colegios y bases milit ares. Hay
un aument o relat ivo de la incidencia durant e los meses de
verano y ot oo. Las epidemias ocurren en int ervalos de 3
a 5 aos. La exposicin previa es prot ect ora, mient ras que
fumar supone un riesgo para la enfermedad.
Las inf ecciones por C. pneumoni ae pueden t ener un
cuadro clnico similar al de M. pneumoniae pero en ausen-
cia de lesiones cut neas. Causa ent re el 5 y el 10% de los
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18
casos de neumona adquirida en la comunidad por grme-
nes at picos. Al igual que la neumona por M. pneumoniae,
la infeccin ocurre principalment e en nios y adult os j ve-
nes, t ransmit ida t ambin de persona a persona, y se ve, a
menudo, en ent ornos comunit arios cerrados.
En nuest ro medio, en los t rabaj os realizados en Medelln
por Vlez et al. 12,41, y Mont far et al. 15,37, los grmenes at -
picos ms frecuent es fueron M. pneumoniae (11,6 a 13,8%),
C. burnet ii (1,2 a 5,8%), C. pneumoniae (8,7%) y L. pneu-
mophila (1,2 a 1,9%) y hast a en 34,6% se confirm et iologa
mixt a. En el est udio de Caballero et al. 38, L. pneumophila
ocup un dest acado t ercer lugar en prevalencia como nico
germen implicado con 2,9% y fue el nico microorganismo
at pico ident ificado como nico implicado en la infeccin.
Adems, se encont r un nmero no despreciable de coin-
fecciones dent ro de las que dest acan la de S. pneumoniae
y C. pneumoniae en 3 casos y L. pneumophila y K. pneumo-
niae, L. pneumophila y M. pneumoniae, y S. pneumoniae y
L. pneumophila con un caso cada una.
Diagnst ico
Ante un paciente con sospecha de neumona atpica debemos
elaborar la historia clnica que incluya identificacin de los
fact ores de riesgo, sint omat ologa y una exploracin fsica
general. La realizacin de pruebas complementarias depende
de los factores de riesgo y de los hallazgos clnicos.
Hist oria y examen clnico
Los principales factores de riesgo incluyen la convivencia en
entornos comunitarios cerrados, como internados, residencias
universitarias, campamentos militares o incluso hospitales, y
los estados de inmunosupresin. En la anamnesis tambin se
valora la enfermedad concomitante si la hubiere, el contacto
con animales, los viaj es recientes o la historia de contacto
previo con pacientes con infeccin respiratoria.
Por lo general, los pacient es se quej an de t os persist ent e
no product iva. Es frecuent e la presencia previa de un cua-
dro respirat orio de vas alt as, malest ar general, mialgias
o art ralgias. La fiebre, si est present e, suele ser de baj o
grado, menos frecuent ement e es elevada. En muchos casos
de infecciones por M. pneumoniae y C. pneumoniae, es fre-
cuent e la presencia de faringit is, disfona y cefalea. La dia-
rrea y la confusin ment al pueden acompaar a las infec-
ciones por Legionella spp. La miringit is bullosa es un signo
raro (5%) pero que sugiere infeccin por M. pneumoniae.
Una erupcin cut nea mculo-papular o vesicular puede
acompaar a la infeccin por M. pneumoniae.
Los signos clnicos de neumona, tales como sonidos crepi-
tantes o soplo tubrico, pueden ser leves o estar ausentes.
Radiograf a de t rax: en la radiografa de t rax puede
observarse inf ilt rado int erst icial o una condensacin no
lobar y frecuent ement e present a una import ant e disocia-
cin clnico-radiolgica (anomalas radiolgicas ms impor-
t ant es de lo que sugiere el examen fsico). Por ot ro lado,
la exist encia de inf ilt rado en la radiograf a, sin signos
clnicos que la acompaen, obliga a descart ar ot ras causas
dist int as de la que nos ocupa, y se debe t ener en cuent a
que no exist e ningn pat rn radiolgico que permit a reco-
nocer la et iologa de la neumona58.
Exmenes de l abor at or i o: cabe resal t ar que en l os
est udios convencional es cuando el pacient e cursa con
neumona adquirida en la comunidad por grmenes at pi-
Comit Nacional Conj unt o
cos, se podra document ar: leucocit osis (por lo general,
< 13.000 por mm3 con una linfocit osis relat iva), hemoglo-
bina disminuida (usualment e asociada a infeccin por M.
pneumoniae), alt eracin de la funcin hept ica (sugieren
inf eccin por M. pneumoni ae o L. pneumophi l a), hipo-
nat remia e hipofosfat emia (usual en neumona adquirida
en la comunidad por L. pneumophil a). La elevacin del
nit rgeno ureico o una sat uracin de oxgeno disminuida,
usualment e est n relacionadas con un peor pronst ico y la
necesidad de hospit alizacin.
Ot ras exploraciones complement arias no est n indicadas
de forma rut inaria, salvo que el pacient e sea hospit alizado
o se sospeche alguna complicacin o duda diagnst ica.
5.3. Neumona adquirida en la comunidad en adulto
mayor de 65 aos o ms
La verdadera proporcin de casos de neumona adquirida en
la comunidad en personas de 65 aos o ms, con respect o
a la poblacin general afect ada por ella, es desconocida
y, posiblement e, sea pequea. Sin embargo, los cambios
de la pirmide de la poblacin a escala mundial han hecho
que est e grupo et ario aument e gradualment e y, por ende,
se increment e la incidencia de algunas enfermedades que
af ect an ms a est e grupo de pacient es, incl uyendo l a
neumona adquirida en la comunidad. Pocos dat os exist en
sobre el comport amient o y los result ados de la at encin de
la neumona adquirida en la comunidad en personas de 65
aos o ms, pero se considera que es una causa frecuent e
de hospit alizacin y mort alidad. Segn Kaplan et al. 51, en
los Est ados Unidos la incidencia de neumona adquirida en
la comunidad en poblacin adult a de 65 aos o ms es de
18,3 por 1.000 habit ant es. Sin embargo, cuando se est ra-
t ifican las edades, la incidencia cambia not oriament e con
la edad, pasando de 8,4 por 1.000 en personas de 65 a 69
aos, a una incidencia de 48,5 por 1.000 en mayores de 90
aos. El grupo et ario afect ado con mayor frecuencia est
ent re los 75 y los 80 aos y exist e una incidencia mayor en
hombres que en muj eres (19,4 por 1.000 frent e a 15,6 por
1.000). Aproximadament e, en 60 a 70% de est os pacient es
se encuent ran enfermedades concomit ant es, y en orden
de frecuencia son: insuficiencia cardaca congest iva (32%),
EPOC (25%), diabet es mellit us (17,4%), neoplasias malignas
(9%) y enfermedad neurolgica (8,6 %) 15,20,36,46,51,52,132.
En l os paci ent es de 65 aos o ms, l a neumona
adquirida en la comunidad puede requerir t rat amient o
hospit alario en una mayor proporcin y se est ima que,
aproximadament e el 22% de los casos son cat alogados
como neumona grave adquirida en l a comunidad que
requiere t rat amient o en la unidad de t erapia int ensiva
y, de est os, el 30% son somet idos a respiracin mecnica
asist ida, medidas que para muchos pudieran ser excesivas,
pero que han demost rado su ut ilidad al lograr una supervi-
vencia del 50%o ms en pacient es mayores de 90 aos que
han sido somet idos a ellos, dando validez a est e t ipo de
medidas36,52,132. Aproximadament e, el 10% de los pacien-
t es con neumona adquirida en la comunidad en pacient es
de 65 aos o ms present an complicaciones durant e su
hospit alizacin, y las ms frecuent es son el derrame pleu-
ral, las at elect asias y la sepsis.
Cuando se realizan est udios t endient es a la det ermi-
nacin de la et iologa, est a solo se puede est ablecer en
el 30 a 35% de los casos, quedando las dos t erceras par-
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es 19

Tabla 10. Caractersticas de neumona adquirida en la Tabla 11. Etiologa de neumona adquirida en la comunidad en
comunidad en pacientes de 65 aos o ms en Colombia (n = 48) mayores de 65 aos
Caractersticas Agente etiolgico Montfar Angel Vila-
et al., Corcoles
Demogrficas
2006 2009
Edad promedio (aos) 77,2 8,9
Rango (aos) 65-98
(%) (%)
Sexo masculino 21 (46%)
Fact ores de riesgo St rept ococcus pneumoniae 12,5 49
Tabaquismo 24 (50,0%) Mycoplasma pneumoniae 12,5
Ant ibit icos en las lt imas 48 h 3 (6,3%)
Virus de la influenza A y B 16,7
Ant ibit icos en los lt imos 3 meses 10 (20,8%)
Chlamydophila pneumoniae 4,2 9
Hogares de ancianos 4 (8,3%)
Enfermedades concomit ant es Adenovirus 10,4
EPOC 37 (77,1%) Coxiella burnet ii 4,2 0,7
Insuficiencia cardaca congest iva 17 (35,4%) Virus sincit ial respirat orio 6,2
Enfermedad de tej ido conj untivo o autoinmune 5 (10,4%) Ent erobact eriacea 6,2
Insuficiencia renal 4 (8,3%) Mycobact erium t uberculosis 0,7
Diabet es mellit us 4 (8,3%) St aphylococcus aureus 2,1 4,9
Enfermedad cerebrovascular 3 (6,3%) Haemophilus inf luenzae 4,2 6
Snt omas
St rept ococcus - haemolyt icus 2,1
Disnea tipo III-IV (de acuerdo a escala del NYHA) 33 (68,8%)
Ot ros cocos Gramposit ivos:
Fiebre 30 (62,5%)
Snt omas respirat orios alt os 24 (50,0%) St aphylococcus coagulasa negat ivos,
Tos y esput o purulent o 21 (43,8%) St rept ococcus spp. 4,2
Dolor pleurt ico 15 (31,3%) Virus de la parainfluenza 1, 2 y 3 2,1
Hallazgos en el examen fsico Legionella pneumophila 2,1 2,8
Frecuencia cardaca 100 lat idos por minut o 19 (40,0%) Ot ros bacilos Gramnegat ivos
Frecuencia respirat oria 24 por minut o 16 (33,6%) Pseudomonas aeruginosa, 4,2 15,5
Presin art erial diast lica 60 mmHg o 10 (20,8%) Acinet obact er baumanii 2,1
sist lica 90 mmHg
Hist oplasma capsulat um
Et iologa
Moraxella cat arrhalis 2,1
Aislamient o un solo germen 22 (45,8%)
Et iologa mixt a 10 (20,8%) Et iologa desconocida 33,3 66,5
Desconocida 24 (50,0%) Germen nico 45,8 33,7
Tipo de microorganismo Et iologa mixt a 20,8 2,7
Bact erias pigenas 39,6% Tot al 48 100
Virus respirat orios 35,4%
Bact erias at picas 22,9% Mont far et al. Infect io. 2006;10:113. Referencia15.
Radiografa de t rax Angel Vila-Corcoles. Resp Med. 2009;103:309-16. Referencia113.
Lobar 30 (62,5%)
Mult ilobar 18 (37,5%)
Derrame pleural 16 (33,3%)
Complicaciones t es sin diagnst ico et iolgico. Los grmenes que se han
Alt eracin de conciencia 11 (22,9%) ident ificado con mayor frecuencia son: bacilos ent ricos
Insuficiencia renal aguda 10 (20,8%) Gramnegat ivos (10%), S. pneumoni ae (5, 6%), S. aur eus
Sndrome de dificult ad respirat oria aguda 6 (12,5%) (5%), Pseudomonas spp. (4, 6%) y H. inf l uenzae (3%). Es
Sndrome de disfuncin orgnica mlt iple 3 (6,25%) import ant e, adems, t ener en cuent a en la et iologa a
Coagulacin int ravascular diseminada 2 (4,2%) los grmenes anaerobios que colonizan la cavidad oral,
Empiema 1 (2,1%) pues est demost rado que los pacient es ancianos t ienen
Neumona adquirida en la comunidad, grave 26 (54,2%) un mayor nmero de episodios de broncoaspiracin y
Observancia de las guas de la ATS 37,5% neumona por aspiracin comparados con l a pobl acin
Observancia de las guas de la ACNCT 2003 20,8%
j oven15,20,36,46,51,52,132,133. En las t ablas 10 y 11 se pueden
Est ancia hospit alaria (das) 10,5 7,2
Rango (das) 2 a 32 apreciar las caract erst icas de nuest ra poblacin y las de
Estancia en unidad de cuidados intensivos (das) 9,3 10,5 la poblacin espaola; en ambas, S. pneumoni ae sigue
Rango (das) 1 a 21 siendo el agent e et iolgico de mayor import ancia, seguido
Respiracin mecnica asist ida (das) 6,3 10,1 en est e grupo de poblacin de los bacilos ent ricos Gram-
Mort alidad general 5/ 48 (10,6%) negat ivos y no ferment adores, al igual que las bact erias
Mort alidad por neumona adquirida 5/ 26 (19,3%) at picas, lo cual hace que est e grupo de poblacin sea de
en la comunidad, grave caract erst icas especiales cuando pensamos en t erapia
emprica para la neumona adquirida en la comunidad.
ACNCT: Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del La t asa de mort alidad es variable y oscila alrededor del
Trax; ATS: American Thoracic Associat ion; Escala NYHA (New
10% pero, al igual que la incidencia, cuando se comparan
York Heart Associat ion) para valoracin funcional de insufi-
diferent es grupos et arios increment a a mayor edad: 15,4
ciencia cardaca.
por 1.000 en pacient es de 90 aos o ms frent e a 7,8 por
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20
1. 000 en personas de 65 a 69 aos. La mort alidad est
asociada con la edad, enfermedades concomit ant es, resi-
dencia en hogares de ancianos o en hogares de cuidado
crnico y la gravedad de su present acin.
5.4. Neumona adquirida en la comunidad y embarazo
La neumona adquirida en la comunidad es una enf er-
medad comn que puede ser ser i a, con i mpor t ant e
morbil idad y mort al idad, especial ment e en pacient es
embarazadas134,135. Es la mayor causa de inf eccin f at al
no obst t rica en pacient es embarazadas. La incidencia
oscila ent re el 0,5 y 1,5 por 1.000 part os, dependiendo
de l a pobl acin est udiada135; l a preval encia est imada
ant es del part o es similar a la de muj eres no gest ant es:
ent re 0, 78 y 2, 7 por 1. 000 part os129, 135-139. Es amplia-
ment e conocido que la muj er embarazada no t olera de
f orma adecuada la inf eccin pulmonar, llegando a nece-
sit ar respiracin mecnica asist ida en el 10 a 20% de los
casos y desarrollar bact eriemia en el 16%, y empiema en
el 8%138. El neumot rax, la f ibrilacin auricular y el t apo-
namient o pericrdico son responsables del 4% adicional
de las complicaciones138. La f alla respirat oria debido a
neumona es la t ercera causa de int ubacin durant e el
embarazo.
Aunque la mort alidad mat erna es t odava significat iva-
ment e alt a, se ha reducido con el uso adecuado de ant i-
bit icos desde el 23% a menos del 4% y las muert es que
han ocurrido fueron debidas a enfermedades cardiopulmo-
nares coexist ent es129,138-140.
La neumona que complica el embarazo t iene efect os
adversos en el feto. En la serie descrita por Madinger et al.,
el parto prematuro ocurri en el 44% de los casos, con una
tasa de nacidos prematuros del 36%, baj o peso al nacer con
menos de 2.500 g en el 33,9% de los casos frente al 13% del
grupo control. Aumenta la necesidad de tactos vaginales en
el 22% frente a al 4,2% del grupo control y menor edad de
gestacin del parto a menos de 34 semanas.
El riesgo de neumona es baj o en el primer t rimes-
t re (0 a 16%) con aument o de la incidencia en el t ercer
t rimest re129,135-138. La neumona es la segunda causa de
rehospit alizacin post erior al part o como proceso inf ec-
cioso y se dupl ica en caso de pacient es que t uvieron
cesrea. Las molest ias abdominales secundarias a las faj as
l uego de l a cesrea, l a anest esia espinal que suprime
el reflej o de la t os, al menos durant e 4 h despus de la
cesrea, increment an el riesgo de broncoaspiracin y las
enf ermedades asociadas en pacient es que requieren de
cesrea como nico medio de desembarazarse y pueden
predisponer a la infeccin134.
El embarazo conlleva una serie de cambios fisiolgicos
que t ienen implicaciones en la respuest a mat erna a la neu-
mona. En cuant o al t rax, el diafragma se desplaza, ms
o menos, 4 cm ceflicament e en el t ercer t rimest re y el
dimet ro t ransverso del t rax aument a 2,1 cm; disminuye
la capacidad funcional residual hast a en un 15 a 20% en el
embarazo a t rmino, aument a el consumo de oxgeno y
aument a el agua en el pulmn; disminuye el aclaramient o
de las secreciones y aument a el pot encial de obst ruccin
de la va area con predisposicin a la neumona134-136. La de H. inf luenzae. Madinger, et al. encont raron los mismos
frecuencia respirat oria no cambia esencialment e pero el
volumen corrient e se increment a, result ando en aument o
de la vent ilacin minut o por encima del 50% comparado
Comit Nacional Conj unt o
con la de muj eres no gest ant es. No hay cambios en la
capacidad vit al forzada, capacidad de difusin y dist en-
sibilidad pulmonar 135. Hay disminucin de la resist encia
pulmonar t ot al, secundaria a los niveles alt os de proges-
t erona. El result ado net o de est os cambios fisiolgicos es
el aument o de las necesidades de oxgeno, pero con una
capacidad disminuida para compensar el ef ect o de las
enfermedades respirat orias durant e el embarazo135.
Desde el punt o de vist a inmunolgico, los cambios t am-
bin pueden influir en la propensin a la infeccin y su
desenlace. Los cambios de la inmunidad celular mat erna,
especialment e en el segundo y t ercer t rimest re, prot egen al
fet o del rechazo inmunolgico de la madre, que son: supre-
sin de las clulas T cit ot xicas, predominio de las clulas
ayudadoras de t ipo 2 sobre las clulas de t ipo 1 ayudadoras
de 4:1, con el result ado de la disminucin de la secrecin
de IL-2, el int erfern gamma, el TNF- y la act ividad de
las clulas asesinas t ambin se disminuye135. La elevacin
de los niveles de cort isol, progest erona, gonadot ropina
humana y al f af et oprot ena, t ambin pueden inhibir l a
inmunidad celular. Est os cambios predisponen a infeccio-
nes por virus y hongos y a la t uberculosis134. En la mayora
de los casos, la neumona adquirida en la comunidad se
desarrolla cuando el agent e infeccioso alcanza el t ract o
respirat orio inferior por inhalacin del mat erial infeccioso
en aerosoles o por aspiracin de microorganismos de la va
area superior y menos por diseminacin hemat gena. Las
defensas anat micas, humorales y celulares del husped
son superadas por la virulencia de los agent es pat genos y
por el t amao del inculo135. Condiciones como el asma, la
anemia, la farmacodependencia, la enfermedad hept ica,
la EPOC, la malnut ricin, el t abaquismo y el uso de est eroi-
des al int ent ar la maduracin pulmonar aument an la vulne-
rabilidad a complicaciones135,137,138. Los agent es t ocolt icos
pueden increment ar el riesgo de edema pulmonar y pueden
empeorar el est ado respirat orio en pacient es con neumona
adquirida en la comunidad138.
Los dat os disponibles de los agent es infecciosos causan-
t es de neumona en muj eres embarazadas son similares
a los que causan infeccin en muj eres no embarazadas,
rarament e son encont rados y el agent e causal es ident ifi-
cado en el 40 al 60% de los casos. En adult os, el 60 al 80%
de las neumonas adquiridas en la comunidad son causadas
por bact erias, el 10 al 20% por grmenes at picos y el 10
al 15% por virus138; los virus ms comunes son los de la
varicela y la inf luenza, est a lt ima es part icularment e
import ant e por el alt o riesgo de hospit alizacin en el t er-
cer t rimest re y mort alidad del 12,5 al 42,1%; los hongos
como causa de neumona en el embarazo es rara138 y los
parsit os t ambin est n implicados af ect ando poblacio-
nes inmunocompromet idas. Est os dat os son de est udios
observacionales y ret rospect ivos en los que los pat genos
ms comunes f ueron: S. pneumoniae, H. inf l uenzae, M.
pneumoniae y L. pneumophil a136. Hopwood ident ific el
agent e causant e en 9 de 26 casos, con mezcla de bact erias
Gramposit ivas, Gramnegat ivas y virus A de la inf luenza.
Benedet t i et al. encont raron bact erias en 21 de 39 pacien-
t es, principalment e S. pneumoniae seguido por 13 casos
agent es pat genos, neumococo, seguido de H. inf luenzae.
Mercieri menciona que S. aureus causa cerca del 10% de
los casos de neumona adquirida en la comunidad, que se
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
ha increment ado por la aparicin de SAMR129. La t incin
de Gram del esput o y los hemocult ivos fueron los principa-
les medios diagnst icos y los est udios serolgicos en busca
de pat genos at picos fueron rarament e ut ilizados134.
Los snt omas clnicos incluyeron fiebre, t os, escalofros y
disnea. En el art culo de Goodnight , se report a durant e el
embarazo, en orden de frecuencia: t os product iva, 59,3 %;
t aquipnea, 32,2%, y dolor pleurt ico, 27,1%138.
En las muj eres embarazadas t ambin se aplican los ndi-
ces de gravedad de neumona para hospit alizacin y como
fact ores predict ores de mort alidad138.
En cuant o a la evaluacin de la neumona adquirida en
la comunidad, el examen fsico solo t iene baj a sensibilidad
(47 al 69%) y especificidad (58 al 75%), y debe ser asociado
a una adecuada hist oria, radiografa de t rax que siempre
debe obt enerse (con abdomen prot egido) recomendacin
hecha en las guas de la ATS/ IDSA. Munn et al. demost raron
que el 98% de las pacient es embarazadas t enan radiogra-
fas posit ivas para neumona, oximet ra o gases art eriales,
qumica sangunea de rut ina, cuadro hemt ico y hemocul-
t ivos en los casos graves, especialment e si no haban reci-
bido ant ibit icos. Se deben obt ener 2 frascos para cult ivos,
t incin de Gram y cult ivos de esput o si hay sospecha de
agent es pat genos resist ent es u organismos no cubiert os
por la t erapia emprica iniciada; las pruebas serolgicas no
se recomiendan o se consideran opcionales134-138.
A pesar de la falt a de est udios cont rolados de asigna-
cin aleat oria, los est udios de casos y cont roles sugieren
que la t erapia en muj eres embarazadas deben seguir las
guas act uales de t rat amient o de la neumona en adult os y
la preocupacin con respect o a las consecuencias sobre el
fet o no deben demorar el t rat amient o, ya que al mej orar
la oxigenacin mat erna se asegura y prot ege al fet o136.
Seccin 6
Tratamiento
En el t rat amient o de la neumona adquirida en la comunidad
se deben considerar las medidas generales de t rat amient o
en el paci ent e hospi t al ari o, adems del t rat ami ent o
ant ibit ico.
6.1. Medidas generales: en t odos los pacient es se debe
garant izar (evidencia IIA):
Suplencia adecuada de oxgeno para lograr sat uracin >
90%. En los pacient es con riesgo de hipercapnia se deben
hacer mediciones de gases art eriales.
Hidrat acin y balance elect rolt ico adecuado.
Profilaxis para t rombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar.
Terapia respirat oria.
Manej o de enfermedades concomit ant es.
Monit orizacin hemodinmica y respirat oria no invasiva.
Para los pacient es que ingresen a las unidades de cuidados
int ensivos, se recomienda la reanimacin prot ocolizada y
cuant it at iva de los pacient es con hipoperfusin t isular indu-
cida por sepsis (definidos como hipot ensin que persist e
despus de la exposicin inicial de lquidos int ravenosos o
que t engan un lact at o en sangre 4 mmol/ L). Durant e las
21
primeras 6 h de resucit acin, los obj et ivos de la reanima-
cin inicial debe incluir t odas las siguient es como part e de
un prot ocolo de t rat amient o (evidencia IB) 114:
a) PVC de 8-12 mmHg.
b) Presin art erial media 65 mmHg.
c) Diuresis 0,5 ml/ kg por hora.
d) ScVO2 > 70%o SVO2 > 65%.
Se sugiere la orient acin de la reanimacin para nor-
malizar el lact at o en los pacient es con niveles elevados de
lact at o como un marcador de hipoperfusin t isular (evi-
dencia IIB).
6.2. Tratamiento antimicrobiano
El inicio de la t erapia para la neumona adquirida en la
comunidad es emprico y basado en la clasificacin y est ra-
t ificacin como se mencion ant eriorment e en la t abla 9 y
la figura 2. Est e t rat amient o se debe modificar con base
en el agent e et iolgico ident ificado o aislado y las pruebas
de sensibilidad ant imicrobiana2,4,6,9,20,128.
Cundo iniciar el t rat amient o: con el fin de reducir la
morbilidad y la mort alidad, el inicio del ant ibit ico debe
hacerse en las primeras 4 a 6 h4,6,9,128. El ant ibit ico debe
iniciarse en la primera hora en los pacient es con choque
spt ico (evidencia IB) y en aquellos con sepsis grave sin
choque spt ico (evidencia IB). La espera de los result ados
de los exmenes paraclnicos, incluida la radiograf a de
t rax, no debe ret rasar el inicio de los ant ibit icos.
Esquemas de t rat amient o: la eleccin del ant ibit ico
depende de la clasificacin del paciente (tabla 8), de la epi-
demiologa local y regional y de los factores de riesgo (tabla
4) o enfermedades concomitantes (tabla 5). Este tratamiento
emprico inicial debe modificarse segn el agente etiolgico
aislado y su perfil de sensibilidad4,6,9,141,142 (evidencia IIIA).
La tasa de identificacin microbiolgica, en general, es baj a
y, por lo tanto, en estas condiciones no es posible hacer una
reduccin de la intensidad de la terapia antibitica; de all
deriva la importancia de realizar la aproximacin diagnstica
y la terapia emprica de inicio acorde con la estratificacin
del riesgo y gravedad del pacient e. En la modificacin del
esquema ant imicrobiano cuando hay ident ificacin et iol-
gica, siempre se debe realizar terapia de reduccin y elegir
el antibitico efectivo de menor espectro141,142.
Con base en los est udios hechos en Colombia de neu-
mona adquirida en la comunidad, es recomendable que
t odo pacient e que requiera hospit alizacin reciba t erapia
combinada con un bet alact mico y un macrlido. Est a
recomendacin no se aplica para los pacient es en quienes
se hace t rat amient o ambulat orio (evidenciaII-B).
En la eleccin de la t erapia ant imicrobiana, siempre
debemos propender por el uso racional y adecuado de los
mismos141,142; se debe evit ar, en la medida que sea posi-
ble, la ut ilizacin en forma emprica de quinolonas y cefa-
losporinas de t ercera generacin, ya que est e grupo de
ant ibit icos est implicado en la aparicin de resist encia.
Adems, el abuso de las quinolonas puede causar la apari-
cin de resist encia a M. t uberculosis (evidencia IIA).
La duracin de la t erapia es individualizada pero, en
t rminos generales, est ent re 5 y 7 das. La presencia
de enfermedades concomit ant es, bact eriemia o gravedad
de la neumona adquirida en la comunidad debe ser con-
siderada para prolongar la t erapia. Mycoplasma pneumo-
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22
niae, L. pneumophila y C. pneumoniae pueden necesit ar
t erapias ms prolongadas, de 10 a 14 das. En pacient es
con neumona adquirida en la comunidad por S. aureus, la
t erapia puede ext enderse segn la respuest a y la presen-
cia de complicaciones, a 14 o 21 das128,141,142.
Algunas recomendaciones para la ut ilizacin de ant ibi-
t icos en neumona incluyen:
El diagnstico de neumona y la decisin de inicio del
antibitico deben ser revisadas por el clnico con mayor
experiencia (mdico internista, neumlogo o infectlogo).
No debe haber limitaciones para descontinuar los anti-
microbianos si no estn indicados.
La indicacin de antibiticos debe documentarse en la
historia clnica.
La necesidad de antibiticos intravenosos se debe revi-
sar a diario.
Una terapia con seleccin de un medicamento de espec-
t ro ms est recho (reduccin de la int ensidad) debe ser
considerada tan pronto como sea apropiada, teniendo en
cuent a la respuest a al t rat amient o y los cambios en la
gravedad de la enfermedad del paciente. Esto es especial-
mente vlido cuando se dispone de informacin microbio-
lgica relevante.
Cuando sea apropiado, se deben especificar las fechas
de terminacin de los medicamentos.
Las inst it uciones que t engan disponibilidad de det ermi-
nar procalcit onina como gua en la decisin de inicio o de
ret iro de ant ibit icos, la deben usar en pacient es hospit a-
lizados (vase la seccin de uso de ant imicrobianos).
Cambio de ant ibit ico a la va oral: el t rat amient o
int ravenoso se debe pasar a va oral t an pront o como se
logre mej ora clnica y se obt engan los siguient es obj et i-
vos: t emperat ura < 37,8 C, frecuencia cardaca < 100 lat i-
dos por minut o, frecuencia respirat oria < 24 por minut o,
presin art erial sist lica > 90 mmHg por ms de 8 h sin
vasopresores, ausencia de embolismo spt ico o de dis-
eminacin hemat gena de la enfermedad, enfermedades
concomit ant es est abilizadas y que no exist a evidencia de
compromiso cognit ivo ni ment al y que exist a la capacidad
para la ingest in oral adecuada16, 50, 83. Exist e evidencia
que demuest ra que el cambio de la t erapia int ravenosa a
la t erapia oral se puede realizar t ambin en pacient es con
neumona grave143,144.
Idealmente, el paciente debe darse de alta del hospital 24 h
despus de que se haya alcanzado la est abilidad clnica.
Uso de ant ivirales en neumona adquirida en la comu-
nidad: durant e 2009 ocurri la primera pandemia del siglo
XXI ocasionada por el virus de la influenza A (H1N1). Est e
virus se inici en Nort eamrica y se disemin al mundo.
Las recomendaciones act uales en Colombia indican el uso
de oselt amivir en t odos los pacient es con diagnst ico de
neumona grave adquirida en la comunidad. La recomen-
dacin del uso de ant ivirales debe ir en conj unt o con la
alert a epidemiolgica realizada por las aut oridades de
salud.
6.2.1. Tratamiento del grupo I (tabla 12)
Los pacient es con opcin de t rat amient o ambulat orio sue-
len encont rarse en buenas condiciones clnicas y t oleran la
Comit Nacional Conj unt o
va oral. Los ant ibit icos escogidos t ienen efect o sobre S.
pneumoniae y, en el caso de los macrlidos, t ienen act ivi-
dad adicional sobre los microorganismos at picos. La con-
t roversia sobre la necesidad de cubrir los microorganismos
at picos de forma emprica en t odos los pacient es con neu-
mona que requieran manej o en la comunidad es ant igua y
no ha sido resuelt a de forma sat isfact oria.
Tres de las cuatro guas seleccionadas recomiendan el uso
de amoxicilina en los pacientes que van a recibir tratamiento
ambulat orio, mient ras que la gua de los Est ados Unidos
recomienda el uso de macrlidos. Una revisin sist emt ica
reciente identific los estudios clnicos de asignacin aleato-
ria que tenan tratamientos antimicrobianos en este caso145.
Los est udios ident ificados incluyen est udios que la compa-
ran con la clarit romicina146-148, la azit romicina148,149, los
cetlidos146,147 o las quinolonas149-151. Infortunadamente, no
se identificaron estudios comparativos entre los betalactmi-
cos, como la amoxicilina, y los macrlidos. Un estudio clnico
en la dcada de los noventa demostr superioridad de la cla-
ritromicina frente a la eritromicina146, mientras que otro no
replic los hallazgos pero identific 4 veces mayor frecuencia
de efect os secundarios en el grupo de erit romicina147. La
eritromicina tiene una mayor frecuencia de efectos adversos
gastrointestinales y su dosificacin es inconveniente. La fre-
cuencia de efectos secundarios en los pacientes que reciben
doxiciclina tambin se consider para la decisin.
Recomendaciones
Se recomienda el uso de amoxicilina o clarit romicina en
pacient es con neumona adquirida en la comunidad que se
t rat an de forma ambulat oria y no t ienen fact ores de riesgo
(evidencia IA).
Se considera como al t ernat iva el uso de doxicicl ina
(evidencia IIB) y en casos de alergia a los bet alact micos
o int olerancia a los macrlidos, el uso de moxifloxacina o
levofloxacina (evidencia IA).
Se recomienda el uso de amoxicilina-acido clavulnico
asociado a macrlido como t rat amient o de primera lnea
en el pacient e ambulat orio con fact ores de riesgo.
Se recomienda el uso de cefuroxima asociado a clarit ro-
micina como alt ernat iva en el pacient e ambulat orio con
fact ores de riesgo y en caso de alergia a penicilinas, el uso
de moxifloxacina o levofloxacina (evidencia IA).
No se recomienda el uso de moxifloxacina como terapia de
primera lnea por su amplio espectro y, adems, porque dada
su actividad frente a M. t uberculosis, como dao colateral,
puede generar la aparicin de resistencia en este germen de
gran importancia epidemiolgica en nuestra regin.
No se recomienda el uso de erit romicina por su alt a t asa
de efect os secundarios y poca t olerabilidad.
6.2.2. Tratamiento del grupo II (tabla 13)
En el pacient e hospit alizado se debe iniciar t rat amient o
emprico lo ms pront o posible. Los est udios ret rospec-
t ivos realizados en la dcada de los novent a encont raron
que el inicio de ant imicrobianos en las siguient es 8 h al
ingreso de los pacient es mayores de 65 aos con neumo-
na, t uvo como result ado una reduccin del 15%de la mor-
t alidad a 30 das128. Un est udio de cohort es demost r que
est e beneficio se mant ena cuando el inicio de ant ibit icos
se haca en las primeras 4 h152. Sin embargo, los est udios
ret rospect ivos no han conf irmado est os hallazgos153, 154.
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es 23

Tabla 12. Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad, grupo I

Grupo I: puntaje entre 0 y 1 en Localizacin o sitio para el tratamiento

la escala CRB-65 o CURB-65

a) Sano sin fact ores de riesgo Tratamiento ambulatorio

Primera lnea (evidencia IA):
Amoxicilina, 1 g por va oral, cada 8 h, o clarit romicina, 500 mg por va
oral, cada 12 h, o azit romicina, 500 mg diarios, por va oral
Alt ernat ivas:
Doxiciclina, 100 mg por va oral, cada 12 h (evidencia IIB)
En casos de alergia a las penicilinas, int olerancia a los macrlidos o a las
t et raciclinas se debe considerar moxifloxacina, 400 mg alda por va oral,
o levofloxacina, 750 mg/ da por va oral (evidencia IA)
Duracin del tratamiento: 5 a 7 das; cuando se ut ilice azit romicina, el t rat a-
mient o debe ser por 3 a 5 das

b) Con fact ores de riesgo o enfermedades Tratamiento ambulatorio

concomit ant es Primera lnea (evidencia IA):
Amoxicilina-cido clavulnico, 1 g por va oral, cada 12 h, asociado a cla-
rit romicina, 500 mg por va oral, cada 12 h o azit romicina 500 mg va oral
diarios
Alt ernat iva:
Cefuroxima, 500 mg por va oral, cada 12 h, asociado a clarit romicina,
500 mg por va oral, cada 12 h (evidencia IA)
En caso de alergia a las penicilinas o int olerancia a los macrlidos, fluro-
roquinolonas: moxifloxacina, 400 mg al da por va oral, o levofloxacina,
750 mg al da por va oral (evidencia IA)

Por lo t ant o, es import ant e aclarar que aunque es prio-
rit ario el inicio de ant ibit icos, una pol t ica de inicio
t emprano sin t ener en cuent a las sit uaciones clnicas apro-
piadas y la disponibilidad de pruebas diagnst icas puede
llevar a un sobrediagnst ico de neumona155, al uso indis-
criminado de ant ibit icos y a pobres result ados clnicos.
El panel de expert os recomienda el inicio de t rat a-
mient o ant ibit ico t an pront o como sea posible al ingreso
al servicio de urgencias (evidencia IA).
An no es claro cul es el grupo de pacient es hospit a-
lizados que se benefician de asociar macrlidos, t ampoco
es claro que no sea recomendable asociarlos, sin embargo,
el hallazgo de et iologa de grmenes at picos en nuest ro
medio j ust ificara su uso (evidencia IIB).
6.2.2.1. Paciente hospitalizado en salas generales sin
factores de riesgo (grupo IIa)
En el caso del pacient e hospit al izado sin f act ores de
riesgo adicionales, la cont roversia sobre la necesidad de
garant izar el t rat amient o ant ibit ico cont ra los microor-
ganismos at picos, no solo se mant iene, sino que t iene
import ant es def ensores t ant o a f avor como en cont ra.
En los lt imos 8 aos se han publicado t res met anlisis
que revisan el benef icio del uso de bet alact micos solos
f rent e a la combinacin con inclusin de medicament os
para t rat ar microorganismos at picos156-158. Est os est u-
di os no han encont rado di f erenci as en l os resul t ados
en pacient es con neumona adquirida en la comunidad,
except o para el subgrupo de pacient es con inf eccin por
Legionel l a spp. Algunas crt icas a est os est udios incluyen
el hecho de que anal izaron prct icament e l os mismos
est udios clnicos y no se t iene en cuent a buena part e de
la experiencia previa159.
Recomendaciones
Se recomienda el uso de penicilina crist alina, 2 millones
cada 4 h, ms clarit romicina, 500 mg int ravenosos, cada
12 h como t erapia de primera lnea.
Se recomienda el uso de ampicilina, 2 g cada 4 h, ms
clarit romicina, 500 mg int ravenosos, cada 12 h como t ra-
t amient o alt ernat ivo (evidencia IIB).
En pacient es alrgicos a las penicilinas e int olerancia a
los macrlidos, se recomienda el uso de fluroquinolonas:
moxifloxacina, 400 mg int ravenosos al da, o levofloxacina,
500 mg int ravenosos al da (evidencia IA).
El uso de cef alosporinas de t ercera generacin y de
moxifloxacina se debe limit ar a pacient es que no son can-
didat os a ot ras est rat egias de manej o.
No se recomienda el uso de ert apenem en pacient es con
neumona adquirida en la comunidad sin enf ermedades
concomit ant es que se t rat an de forma hospit alaria.
Los pacient es con neumona adquirida en la comunidad
en quienes la punt uacin de la escala de CRB-65 o CURB-65
es de 0 y 1 y requieran hospit alizacin por sit uaciones
socioeconmicas, el t rat amient o ser similar al grupo Ia.
6.2.2.2. Paciente hospitalizado en salas generales con
factores de riesgo (grupo IIb)
En los pacient es hospit alizados con enf ermedades con-
comi t ant es, se encuent r a una mayor f r ecuenci a de
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24 Comit Nacional Conj unt o

Tabla 13. Trat amient o de la neumona adquirida en la comunidad, grupo II

Grupo II: puntaje de 2 en Localizacin o sitio para el tratamiento

la escala CRB-65 o CURB-65

a) Sin fact ores de riesgo y sin Hospitalizacin en sala general

enfermedadesconcomit ant es
b) Con fact ores de riesgo para
bacilos Gramnegat ivos
c) Con fact ores de riesgo para
neumococo resist ent e a la penicilina
d) Hospit alizacin por razones
socioeconmicas
(fuera de la unidad de cuidados intensivos)
Primera lnea: bet alact mico ms macrlido (evidencia IA)
Penicilina crist alina, 2 millones de unidades, int ravenosos cada 4 h,
ms clarit romicina, 500 mg int ravenosos cada 12 h
Alt ernat ivas:
Ampicilina, 2 g int ravenosos cada 4 h ms clarit romicina, 500 mg
int ravenosos cada 12 h (evidencia IIB).
En pacient es alrgicos a las penicilinas (evidencia IA):
Quinolona respirat oria , int ravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios,
int ravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios, int ravenosos
Hospitalizacin en sala general
(fuera de la unidad de cuidados intensivos)
Primera lnea (evidencia IA):
Ampicilina-sulbact am, 3 g int ravenosos cada 6 h, ms clarit romicina,
500 mg int ravenosos cada 12 h
Alt ernat iva (evidencia IIA):
Cefuroxima, 750 mg int ravenosos cada 8 h ms clarit romicina 500 mg
int ravenosos cada 12 h
En pacient es alrgicos a las penicilinas (evidencia IA) :
Quinolona respirat oria , int ravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios,
int ravenosos, o levofloxacina 500 mg diarios, int ravenosos
Hospitalizacin en sala general
(fuera de la unidad de cuidados intensivos)
En caso de sospecha de neumococo resist ent e a la penicilina (evidencia IA):
Ceft riaxona, 2 g diarios, int ravenosos, ms clarit romicina, 500 mg
int ravenosos cada 12 h
En pacient es alrgicos a las penicilinas:
Quinolona respirat oria , int ravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios,
int ravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios, int ravenosos
Hospitalizacin en sala general
(fuera de la unidad de cuidados intensivos)
Trat amient o igual al del grupo Ia

inf ecciones por bacilos ent ricos Gramnegat ivos, bacilos
Gramnegat ivos no f erment adores y de grmenes at picos
como Legi onel l a spp. 12-15, 37, 38, 41, 44, 46, 49, 133, 159. En gene-
ral, las consideraciones en est os grupos de pacient es son
similares a las del grupo ant erior; sin embargo, t eniendo
en cuent a que hay una mayor mort al idad rel acionada
con las enf ermedades concomit ant es, el panel consider
que sera benef icioso el uso de t erapia combinada. La
decisin del uso de medicament os int ravenosos u orales
se debe hacer t eniendo en cuent a el est ado clnico del
pacient e. Para pacient es con al t eraciones del est ado
de conciencia, aquellos con prdida del ref lej o deglu-
t orio, o consideraciones f uncionales o anat micas que
f avorezcan l a mal a absorcin, el uso del t rat amient o
int ravenoso se encuent ra indicado160. En los pacient es
que no se encuent ren en un est ado grave y no t engan
cont raindicacin para el uso de t erapia int ravenosa, la
va oral debe inst aurarse despus de lograr la est abili-
dad clnica.
Recomendaciones
Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta-
lactmico y un macrlido (claritromicina o azitromicina) en
pacientes con neumona adquirida en la comunidad y enfer-
medades concomitantes que se tratarn de forma hospitalaria.
Se recomienda como t erapia de primera lnea la ampici-
lina-sulbact am, 3 g int ravenosos cada 6 h, ms clarit romi-
cina, 500 mg int ravenosos cada 12 h (evidencia IA).
Se recomienda como t erapia alt ernat iva el uso de cefu-
roxima, 750 mg int ravenosos cada 8 h, ms clarit romicina,
500 mg int ravenosos cada 12 h (evidencia IIA).
En pacient es alrgicos a la penicilina o con reacciones
adversas a los macrlidos, se recomienda el uso de fluoro-
quinolonas: moxifloxacina, 400 mg int ravenosos al da, o
levofloxacina, 500 mg int ravenosos al da (evidencia IA).
El uso de cef t riaxona queda limit ado solament e a los
pacient es en los que se sospecha resist encia a la penicilina,
en est os casos t ambin se debe asociar con clarit romicina,
500 mg cada 12 h (evidencia IA).
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es 25

Tabla 14. Trat amient o de de la neumona adquirida en la comunidad, grupo III, neumona grave adquirida en la comunidad

Grupo III: puntaje de 3 o ms en CRB-65 Localizacin o sitio para el tratamiento

o CURB-65ms criterios ATS/IDSA para
ingreso a la unidadde cuidados intensivos
(neumona grave adquirida en la comunidad)

a) Sin fact or de riesgo para Hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos

P. aeruginosa
b) Con fact ores de riesgo para
P. aeruginosa
c) Con fact ores de riesgo para
S. aureus resist ent e a la met icilina
Primera lnea:
Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, ms claritromicina, 500 mg
int ravenosos cada 12 h, ms oselt amivir ms vancomicina o linezolid
Alt ernat iva:
Cefuroxima, 750 mg int ravenosos, cada 8 h, ms clarit romicina, 500
mg int ravenosos cada 12 h, ms oselt amivir, 75 mg cada 12 h ms
vancomicina o linezolid
En pacient es alrgicos a la penicilina usar: fluroquinolona moxifloxacina,
400 mg diarios int ravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios int ravenosos,
ms oselt amivir, 75 mg cada 12 h ms vancomicina o linezolid
Hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos
Primera lnea:
Piperacilina-t azobact am, 4,5 g int ravenososcada 6 h, ms clarit romicina,
500 int ravenosos cada 12 h, ms oselt amivir, 75 mg cada 12 h
Alt ernat iva:
Cefepima, 2 g int ravenosos cada 8 h, ms clarit romicina, 500 mg
int ravenosos cada 12 h, ms oselt amivir, 75 mg cada 12 h
Hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos
Primera lnea:
Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, ms claritromicina, 500
mg intravenosos cada 12 h, ms vancomicina (dosis de carga: 25 mg/ kg y
luego 15mg/ kg/ 12 h) o linezolid, 600 mg int ravenosos cada 12 h ms
oselt amivir, 75 mg cada 12 h
Alt ernat iva:
Piperacilina-t azobact am, 4,5 g int ravenosos cada 6 h, ms clarit romicina,
500 mg int ravenosos cada 12 h, ms linezolid o vancomicina, ms
oselt amivir, 75 mg cada 12 h
Cefepima, 2 g cada 8 h, ms claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h,
ms vancomicina o linezolid ms oselt amivir, 75 mg cada 12 h

Aspect os relevant es del t rat amient o para la neumona adquirida en la comunidad:

Con base en los est udios de neumona adquirida en la comunidad recient ement e publicados, t odo pacient e con la
neumona adquirida en la comunidad que requiera hospit alizacin, ya sea en salas generales o en unidades de cuidados
int ensivos, debe recibir t rat amient o para grmenes at picos
Realizar t erapia de reduccin de la int ensidad cuando haya ident ificacin microbiolgica
Uso adecuado de ant imicrobianos: eleccin con base en la gravedad, las enfermedades concomit ant es y los fact ores de
riesgo; evit ar en la medida que sea posible el uso emprico de quinolonas y cefalosporinas de t ercera generacin
Cambio de t rat amient o a la va oral cuando se logre la est abilidad clnica
Alt a t emprana, 24 a 48 h despus de lograr la est abilidad clnica
Uso de ant ivirales con base en las recomendaciones del Minist erio de Salud y Prot eccin Social en Colombia
En pacient es en los que se decide iniciar vancomicina es aconsej able det erminar los niveles plasmt icos del ant ibit ico
para aj ust ar la dosis (evidencia IA)

ATS: American Thoracic Societ y; IDSA: Infect ious Diseases Societ y of America.

En pacient es con neumona adquirida en la comunidad y
enfermedades concomit ant es que se t rat an de forma hos-
pit alaria, no se recomienda el uso de ert apenem.
No se recomienda el uso de t erapia combinada con un
bet alact mico y fluroquinolona (moxifloxacina o levofloxa-
cina) en pacient es con neumona adquirida en la comuni-
dad y enfermedades concomit ant es que se t rat an de forma
hospit alaria.
6.2.3. Tratamiento del grupo III, pacientes con
neumona grave y que requieren manejo en la unidad
de cuidados intensivos (tabla 14)
6.2.3.1. Pacientes con neumona grave sin factores de
riesgo (grupo IIIa) (evidencia IIA)
En los pacient es con neumona grave, con base en los
est udios epidemiolgicos realizados en nuest ro pas, en
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26
el mbi t o l at i noameri cano y mundi al , S. pneumoni ae
sigue siendo el agent e et iolgico que ocupa los primeros
lugares y se debe considerar la posibilidad de neumona
por bact eriemia por est e microorganismo. Tambin se
deben considerar en est e grupo de pacient es las inf ec-
ciones por Legionel l a spp. y por bacilos Gramnegat ivos,
t odos ellos asociadas a mayor mort alidad161. Los est udios
de t rat amient o con t erapia combinada en inf ecciones por
neumococo no siempre han most rado un claro benef icio
en la mort alidad, aunque los pacient es con t erapia com-
binada t ienen una menor probabilidad de f alla t erapu-
t ica a 30 das162.
Recomendaciones
En pacient es con neumona grave adquirida en la comu-
nidad que se t rat an de forma hospit alaria, se recomienda
el uso de t erapi a combi nada con un bet al act mi co y
clarit romicina y, adems, oselt amivir, segn las recomen-
daciones epidemiol gicas vigent es en nuest ro pas. Se
recomienda que el bet alact mico de primera lnea usado
sea ampicilina-sulbact am. Dado nuest ro perfil epidemiol-
gico y el increment o de SARM-AC se recomienda, adems,
hacer t rat amient o emprico con vancomicina o linezolid en
est e grupo de pacient es.
Como alt ernat iva de la ampicilina-sulbact am, se reco-
mienda la cefuroxima, asociada a los ot ros ant ibit icos.
En pacient es alrgicos a las penicilinas, se recomienda
el uso de fluroquinolonas (moxifloxacino o levofloxacina)
asociada a oselt amivir.
No se recomienda el uso de t igeciclina en la neumona
adquirida en comunidad.
El uso de cef t riaxona queda limit ado solament e a los
pacient es en los que se sospecha resist encia a la penici-
lina; en est os casos t ambin se debe asociar con clarit ro-
micina, 500 mg cada 12 h (evidencia IA).
6.2.3.2. Paciente con neumona grave y consideraciones
microbiolgicas especiales (grupos IIIb y IIIc) (evidencia IA)
Algunos pacient es pueden t ener caract erst icas clnicas o
f act ores de riesgo especf icos que nos orient an hacia la
et iologa de algunos grmenes. Las t ablas 4 y 5 muest ran
algunas asociaciones ident ificadas previament e con ciert os
microorganismos.
El panel de expert os realiz recomendaciones en casos
de sospecha de microorganismos como P. aeruginosa. En el
estudio de Arancibia163, en el que se determinaron factores
de riesgo para grmenes Gramnegat ivos en la neumona,
incluyendo P. aeruginosa, se identific la presencia de enfer-
medades pulmonares estructurales y la hospitalizacin previa
como factores de riesgo principales. En el mismo estudio se
identific que los factores de riesgo para los bacilos Gramne-
gativos fueron la aspiracin, la hospitalizacin previa, el uso
previo de ant imicrobianos y la presencia de enfermedades
pulmonares. Algunos de estos factores de riesgo tambin fue-
ron identificados en los estudios de neumona grave adquirida
en la comunidad y de la neumona adquirida en la comunidad
en mayores de 65 aos, realizados en Colombia15,37.
Adems, se ha observado en Colombia un aument o en
la f recuencia de SARM en pacient es sin f act ores hospi-
t alarios de riesgo. Est e problema se encont raba en una
baj a proporcin ant es de 200574, sin embargo, los dat os
disponibles sugieren un increment o progresivo en los aos
Comit Nacional Conj unt o
siguient es164 y, recient ement e, t ambin se ha ident ificado
est e microorganismo como causant e de neumona grave
adquirida en la comunidad79.
El panel de expert os consider, baj o est as premisas, la
creacin de un grupo denominado IIIc, y dado el perfil de
resist encia, se consider que amerit aba recomendacio-
nes especficas. Las alt ernat ivas t eraput icas para SARM
incluyen vancomicina y linezolid165. Aunque la infeccin
por SARM es una causa infrecuent e de neumona, se asocia
con una condicin grave de rpida progresin, con presen-
cia de cavit aciones y falla mult iorgnica. Est os pacient es
deben admit irse para manej o en la UCI.
Recomendaciones
En pacient es con neumona grave adquirida en la comu-
nidad y con f act ores de riesgo para P. aer ugi nosa, se
recomienda el uso de piperacilina-t azobact am asociado a
clarit romicina. En est e grupo de pacient es se debe aso-
ciar, adems, oselt amivir dadas las recomendaciones epi-
demiolgicas realizadas en nuest ro pas.
Se considera como alt ernat iva a la piperacilina-t azo-
bact am, el uso de cefepima con las mismas asociaciones
descrit as previament e.
Cuando exist e evidencia de uso previo de ant ibit icos
posibles induct ores de bet alact amasas de espect ro ext en-
dido, como las cefalosporinas de segunda o t ercera gene-
racin, se recomienda el uso de meropenem o imipenem
asociado a clarit romicina y oselt amivir.
Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en
pacient es con fact ores de riesgo para SARM adquirido en
comunidad (SARM-AC) y neumona adquirida en la comu-
nidad que requiere hospit alizacin, adicional a los ot ros
ant imicrobianos inst aurados: bet alact mico, clarit romicina
y oselt amivir.
Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en
pacient es con fact ores de riesgo para SARM-AC y neumona
adquirida en la comunidad que requiera hospit alizacin.
En pacient es con falla renal, edad avanzada ms mlt i-
ples enfermedades concomit ant es y en pacient es obesos
se recomienda el uso de linezolid y vancomicina.
No se recomienda el uso de linezolid como t erapia nica
para SARM en presencia de bact eriemia.
Se recomienda el uso de piperacilina-t azobact am o cefe-
pima en pacient es con fact ores de riesgo para bact erias
Gramnegat ivas y neumona adquirida en la comunidad que
requieran hospit alizacin.
No se recomienda el uso de t igeciclina.
Seccin 7
Prevencin y vacunacin
En los pacient es con neumona adquirida en la comunidad
o en aquellas personas que t engan f act ores de riesgo o
enfermedades concomit ant es que aument an la vulnerabi-
lidad a las infecciones, se deben implement ar est rat egias
que permit an l ograr cambios en l os hbit os de vida y
causar un impact o en el result ado final de la at encin. De
aqu deriva la import ancia de t ener en ment e los siguien-
t es aspect os t endient es a disminuir los fact ores de riesgo
para el desarrollo de infecciones respirat orias.
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
7.1. Cesacin de tabaquismo
A t odos los pacient es con neumona adquirida en la comu-
nidad y a t odos los pacient es en los que se ident if ique
t abaquismo act ivo, se les debe alert ar sobre los riesgos
del hbit o del t abaquismo y se les debe incluir en progra-
mas mult idisciplinarios de cesacin de t abaquismo.
7.2. Ejercicio y rehabilitacin pulmonar
Los pacient es con neumona adquirida en la comunidad,
usualment e t ienen enf ermedades concomit ant es que se
benefician del ingreso a los programas de rehabilit acin
pulmonar cuyo f in es desarrollar en el pacient e aut oes-
t ima, bienest ar biopsicosocial y disminuir el impact o de su
enfermedad concomit ant e en la calidad de vida.
7.3. Educacin
A los pacient es con neumona adquirida en la comunidad
se les debe incluir en programas de educacin para que
sean replicadores de la promocin y prevencin de infec-
ciones respirat orias, especialment e cuando hay enferme-
dades concomit ant es subyacent es.
7.4. Vacunacin
Las inf ecciones del t ract o respirat orio causadas por S.
pneumoniae y por los virus de la influenza son responsa-
bles de significat iva morbilidad y mort alidad en la pobla-
cin general y, especialment e, en grupos especficos de
poblacin como los nios menores de 5 aos, los adult os
mayores de 60 aos y las personas con enfermedades cr-
nicas cardacas, pulmonares y met ablicas especialment e,
la diabet es e inmunodeficiencias congnit as y adquiridas.
Los esfuerzos para su prevencin han sido eficient es por
cont arse con la disponibilidad de vacunas.
La vacuna cont ra la influenza se produce cada ao con
base en la ident ificacin de los virus circulant es durant e
los 12 meses inmediat ament e ant eriores; las vacunas ant i-
neumoccicas poseen ant genos polisacridos derivados de
23 t ipos diferent es de S. pneumoniae que son responsables
de la mayora de los casos de enfermedad est rept occica
invasiva y de neumonas en el mundo. En los lt imos aos
se encuent ran disponibles las vacunas conj ugadas ant ineu-
moccicas PCV13, PCV10 que al ser obt enidas mediant e
nuevas t ecnologas garant izan la capacidad inmungena en
nios menores y t ambin en adult os.
Exist e evidencia de la eficacia de est as vacunas para
reducir las consecuencias direct as e indirect as de las infec-
ciones por los virus de la influenza y por S. pneumoniae, y
se ha encont rado que aparent ement e son ms eficaces en
personas sanas que en personas crnicament e enfermas,
aunque se ha demost rado con claridad su efect o prot ect or
en nios y en ancianos. Por aos han exist ido cont roversias
respect o a quines, con qu frecuencia y cundo vacunar,
pero hast a que no haya mayor claridad al respect o, y ant e
la gran cant idad de informacin que exist e act ualment e,
est ar indicado vacunar, al menos, los grupos de personas
ya clarament e ident ificados y descrit os.
7.4.1. Vacunacin para la prevencin de la infeccin
por St rept ococcus pneumoniae (evidencia IA)
Las enfermedades neumoccicas se han ident ificado como
uno de los problemas de salud pblica ms grandes en el
mundo. El neumococo est rodeado por una cpsula de
27
polisacridos y las diferencias en la composicin de est a
cpsula permit en que se puedan clasificar en ms de 90
diferent es serot ipos, de los cuales algunos est n asocia-
dos a la enf ermedad neumoccica t ant o en nios como
en adult os, y ot ros serot ipos nunca se han asociados con
enfermedades. Las enfermedades neumoccicas invasivas
reconocidas son la neumona, la meningit is y la bact erie-
mia febril; como enfermedades no invasivas se reconocen
la ot it is media, la sinusit is, la bronquit is y la exacerbacin
aguda de la EPOC.
Por lo menos, un milln de nios fallece cada ao en el
mundo como consecuencia de las enfermedades neumocci-
cas, la mayora provenient es de los pases en desarrollo; en
los pases desarrollados, los ancianos sufren la mayora de
est as enfermedades. Ot ras condiciones asociadas al desa-
rrollo con mayor facilidad de enfermedades por neumococo
son la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), la anemia de clulas falciformes y varias enferme-
dades crnicas de diferent es rganos, como la bronquit is
crnica, la insuficiencia renal crnica, la diabet es y la falla
cardaca congest iva. Los ya mencionados alt os ndices de
resist encia ant ibit ica del neumococo, desarrollados a lo
largo de los aos, resalt a la import ancia de la vacunacin
como mt odo indispensable para la prevencin de la enfer-
medad por neumococo. La inmunidad que se desarrolla des-
pus de la infeccin es cont ra el serot ipo de la cpsula del
microorganismo (serot ipo) causant e de la infeccin.
Las infecciones se consideran invasivas cuando est os gr-
menes invaden sit ios que normalment e son est riles, libres
de bact erias, como el t orrent e sanguneo y las meninges,
desarrollando cuadros clnicos muy graves que general-
ment e requieren hospit alizacin y pueden causar la muert e.
Las vacunas act ualment e disponibles y aut orizadas para
la vacunacin ant ineumoccica son:
Vacuna ant ineumoccica de polisacridos (PPSV23):
vacuna act ualment e usada y aut orizada para su ut iliza-
cin por la Food and Drug Administ rat ion, est desa-
rrollada a part ir de los 23 serot ipos ms frecuent es de
la bact eria con una eficacia del 60 al 70%, aproximada-
ment e, para la prevencin de enfermedad neumoccica.
Los nios menores de 2 aos y las personas que sufren
diferent es inmunodeficiencias como, por ej emplo, VIH,
no siempre desarrollan inmunidad adecuada despus de
la vacunacin, reduciendo as su capacidad de prot ec-
cin y haciendo que est e grupo de personas sea part icu-
larment e vulnerable a est as enfermedades; sin embargo,
los ancianos sanos adquieren un adecuado nivel de pro-
t eccin cont ra la enfermedad neumoccica invasiva.
Vacuna conj ugada: son ms eficient es y se han int ro-
ducido recient ement e en el mercado, cont ienen de 7 a
13 polisacridos unidos a una prot ena t ransport adora
que induce inmunidad celular dependient e de las clu-
las T. Est as vacunas inducen inmunidad en nios meno-
res de 2 aos y, posiblement e, reducen su t ransmisin
increment ando la inmunidad de grupo o de rebao,
fenmeno import ant simo para el cont rol de la t ransmi-
sin de enfermedades en las comunidades. Est as vacu-
nas son inact ivadas y no cont ienen t imerosal.
En general, se considera que la vacuna de polisacridos
es ef ect iva para prevenir la neumona por bact eriemia,
y de menor ef ect ividad f rent e a la neumona que no lo
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28
es166-168. Est a vacuna no es efect iva en nios menores de
2 aos y su capacidad para generar ant icuerpos disminuye
en pacient es ancianos. La duracin de los ant icuerpos
opsonizant es suele ser alrededor de 5 aos, pero puede
ser menor en individuos con asplenia o en pacient es con
nefrosis.
Se t iene amplia experiencia con la vacuna conj ugada
en nios y recient ement e se han adel ant ado est udios
clnicos en adult os168,169. Ha t enido un impact o enorme
desde el punt o de vist a de salud pblica gracias al efect o
rebao. En pases con gran cobert ura de vacunacin, la
vacuna conj ugada ha logrado reducciones en la morbilidad
t ant o en nios como en adult os, as como impact os en la
circulacin de cepas resist ent es a la penicilina170. No se
conoce con cert eza el impact o de vacunar pacient es con
vacuna conj ugada que ya hayan sido vacunados previa-
ment e con la vacuna de polisacridos; sin embargo, los
est udios preliminares sugieren que la vacunacin previa ni
mej ora ni disminuye la probabilidad de lograr ant icuerpos
prot ect ores167,168,171,172.
Los est udios con medicin de ant icuerpos opsonizant es
han demost rado niveles similares para algunos de los sero-
t ipos compart idos por las vacunas y un nivel ligerament e
mayor para algunos de los serot ipos incluidos. Asimismo,
los est udios basados en la medicin de ant icuerpos sugie-
ren que la vacunacin se puede realizar secuencialment e
con una u ot ra vacuna (primero, la vacuna de 13 serot ipos
o de 23 serot ipos, seguida algn t iempo despus de la ot ra
vacuna) o con 2 dosis de la vacuna de 13 serot ipos con
niveles alt os de ant icuerpos (para los serot ipos compart i-
dos). La vacunacin con 2 dosis de la vacuna de 23 serot i-
pos result a en un menor nivel de ant icuerpos168.
Recient ement e, el Advisory Commit t ee on Immuniza-
t ion Pract ices ha recomendado la ut ilizacin de las 2 vacu-
nas de forma secuencial con el fin de obt ener las vent aj as
de las 2 vacunas: cobert ura y memoria inmunolgica167.
Indicaciones de vacunacin
1) Vacuna conj ugada mult ivalent e (13 valencias) cont ra
neumococo166-173.
a) Adult os de 19 aos o ms que no hayan recibido pre-
viament e la vacuna conj ugada de 13 valencias y que
t engan l as siguient es condiciones mdicas: aspl enia
funcional o adquirida, inmunodeficiencias congnit as o
adquiridas, infeccin por VIH, falla renal crnica, sn-
drome nefrt ico, hemoglobinopat as, leucemia, linfoma
de Hodgkin, mieloma mlt iple, neoplasias, t rasplant e
de rgano slido, t erapia inmunosupresora, implant es
cocleares o fst ula de lquido cefalorraqudeo.
b) Adult os mayores de 50 aos.
2) Vacuna de polisacridos cont ra neumococo (23 sero-
t ipos): act ualment e, se recomienda la vacunacin en las
siguient es condiciones174,175:
a) Cualquier adult o de 19 a 64 aos con t abaquismo
act ivo, EPOC, asma, resident e en hogares de ancianos o
en hogares de cuidado crnico.
b) Toda persona de 65 aos o ms.
c) Pacient es menores de 65 aos con enfermedades de
base consideradas de riesgo para la neumona adquirida
en la comunidad, como diabet es mellit us, enfermedad
coronaria, insuficiencia cardaca congest iva, EPOC, con
Comit Nacional Conj unt o
esplenect oma, infeccin VIH/ sida, leucemia, linfoma,
insuficiencia renal crnica o sndrome nefrt ico.
d) Pacient es en t rat amient o inmunosupresor que incluye
est eroides de forma prolongada y alt eraciones del est ado
inmunit ario que compromet an la funcin fagoct ica.
e) Revacunacin a los 5 aos (un nico ref uerzo) en
pacient es que hayan recibido la primera dosis ant es de
los 65 aos.
Recomendaciones
a) En individuos con fact ores de riesgo (por enfermedad
concomit ant e) o por edad (mayores de 65 aos) con indi-
cacin para ambas vacunas, se recomienda col ocar l a
vacuna de 13 serot ipos seguida, a las 8 semanas, de la
vacuna de 23 serot ipos.
b) En individuos con indicacin de vacunacin por la edad,
se recomienda ut ilizar una dosis de la vacuna conj ugada
de 13 serot ipos.
c) En individuos con indicacin de vacunacin y colocacin
previa de la vacuna de 23 serot ipos se puede complet ar el
esquema con la de 13 serot ipos.
d) No se recomienda repet ir la vacunacin con la vacuna
de 23 serot ipos en individuos mayores de 65 aos.
7.4.2. Vacunacin para la prevencin de infecciones por
virus de la influenza (evidencia IIA)
Durante ms de 400 aos se han documentado episodios de
influenza; est os virus son capaces de desencadenar pande-
mias de la enfermedad con presentacin mundial, con impor-
tante aumento en la incidencia de la enfermedad que puede
incrementar no solamente la presencia de la dolencia aguda,
sino de las complicaciones y la muerte como consecuencia de
ellas. Un total de 32 pandemias han sido reportadas en dife-
rentes partes del mundo desde el ao 1580; en los ltimos
100 aos, ha habido 3 pandemias mayores de enfermedad
causada por el virus de la influenza de t ipo A en los aos
1918, 1957 y 1968. La pandemia de 1918-1919 ha sido la ms
devastadora, con la muerte de 20 a 40 millones de personas
en t odo el mundo incluyendo un desproporcionado nmero
de adultos j venes. Las epidemias de influenza en los Esta-
dos Unidos son responsables, aproximadament e, de 20.000
muertes cada ao167,176.
Los virus de la influenza A y B son los 2 t ipos de virus
que pueden causar enfermedades epidmicas en humanos.
El virus de t ipo A puede ser clasificado en subt ipos, espe-
cialment e con base en sus ant genos de superficie hema-
glut inina y neuroaminidasa. Desde 1977, los virus de t ipo
A(H1N1), A(H3N2) e influenza por virus de t ipo B han cir-
culado globalment e. El virus A(H1N2) que, probablement e,
surgi de una mezcla de los 2 ant eriores t ambin ha sido
ident if icado durant e algunas epidemias est acionales. En
abril del 2009 se ident ific la infeccin en humanos causada
por un nuevo virus A(H1N1) y para j unio ya haba sido repor-
t ado en t odo el mundo. Est e virus se deriva del virus de t ipo
A que circula en cerdos y que es ant ignicament e diferent e
al virus humano de t ipo A(H1N1) que circula desde 1977.
Las nuevas variedades de virus de la influenza result an de
cambios virales menores (graduales) y mayores (bruscos)
que pueden suceder durant e la replicacin viral 176.
Se dispone de vacuna t rivalent e inact ivada cont ra la
influenza: 2 virus A y 1 virus B. Debido a la nat uraleza cam-
biant e de los virus de la influenza, la Organizacin Mundial
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
de la Salud (OMS) realiza una vigilancia epidemiolgica de
las cepas circulant es. Debido a que la circulacin de virus
vara en los dist int os hemisferios (donde las t emporadas de
invierno son diferent es), la OMS recomienda cada ao una
vacunacin diferent e.
En el sitio web de la OMS se actualizan anualmente las reco-
mendaciones (ht t p:/ / www.who.int / csr/ disease/ influenza/
influenzanetwork/ vaccinerecommendations/ en/ index.html).
Debido a l a aparicin de l a pandemia de inf l uenza
AH1N1, la recomendacin para el 2011 en el hemisferio sur
y del 2011-2012 en el hemisferio nort e fue la misma. Sin
embargo, la recomendacin fue diferent e para el invierno
de 2012-2013 para los pases sept ent rionales.
En Colombia se ha reconocido la circulacin del virus de
la influenza desde hace cerca de 14 aos, con impacto en la
mortalidad177. La vigilancia haba establecido que cerca de
la mitad de las veces la circulacin haba ocurrido por cepas
predominant es en el hemisferio nort e, y la ot ra mit ad por
cepas predominantes en el hemisferio sur. Sin embargo, por
razones logsticas, con el fin de iniciar la vacunacin entre
abril y mayo, el Ministerio de la Proteccin Social estableci
una recomendacin para realizar la vacunacin con la cepa
sur (disponible para esta poca del ao) con el fin de cubrir
el fin de la temporada invernal del primer semestre y reali-
zar el cubrimient o previo a la segunda t emporada invernal
(septiembre-octubre) que suele ser de mayor circulacin viral
(Martha Velandia, comunicacin personal, 2011).
Indicaciones de vacunacin contra la influenza174,175
1) Todos los adult os, especialment e los mayores de 50 aos.
2) Personas con enfermedades de base consideradas como
fact ores de riesgo para la neumona adquirida en la comu-
nidad como enfermedad cardiovascular, EPOC, insuficien-
cia cardaca congest iva e insuficiencia renal crnica.
3) Resident es en hogares de ancianos o en cent ros de
at encin crnica.
4) Personal de salud en act ividades asist enciales hospit ala-
rias o ambulat orias.
5) Personas que han requerido at encin mdica regular o
que han sido hospit alizadas en el lt imo ao por diabet es
mellit us, insuficiencia renal o inmunosupresin.
6) Embarazadas en el 2. y 3. t rimest re.
7) Ot ras condiciones como infeccin por VIH, madres lact an-
t es y viaj eros al ext ranj ero durant e epidemias de gripe.
8) Revacunacin anual.
Seccin 8
Recomendaciones sobre el uso adecuado
de antibiticos
La implementacin de un programa de uso racional de anti-
bit icos en las inst it uciones es una prct ica que garant iza
una adecuada gerencia de los antimicrobianos, promoviendo
su ptima seleccin para generar mej ores resultados clnicos les en el lavado broncoalveolar fueron mej ores predict ores
tanto para el paciente como para la institucin178.
Los 4 obj et ivos principales de est os programas son: la
reduccin en la resist encia microbiana, el uso prudent e de
ant imicrobianos, lograr un impact o sobre los cost os de at en-
cin y mej orar la seguridad del pacient e. Una revisin sist e-
mt ica realizada por Kaki et al. 179 evaluaba la efect ividad
29
de los programas de cont rol de ant ibit icos en las unidades
de cuidados int ensivos en el perodo comprendido ent re
1996 y 2010, y concluy que su implement acin se puede
relacionar con la reduccin del 11 al 38% en la ut ilizacin
de ant imicrobianos en dosis diarias definidas por 1.000 das-
pacient e, disminucin de los cost os t ot ales por uso de ant i-
microbianos, disminucin de los das promedio de duracin
de la t erapia con ant ibit icos y menos efect os secundarios.
Adems, se observ que la int ervencin por ms de 6 meses
se asociaba con reduccin en las t asas de resist encia y no
se vinculaba con aument o de las t asas de infeccin hospi-
t alaria, duracin de la est ancia o mort alidad. La limit acin
principal de est a revisin fue la baj a calidad de los est udios
seleccionados, con solo 3 ensayos clnicos con asignacin
aleat oria, 3 series de t iempo int errumpidas y 18 est udios de
ant es y despus sin cont roles.
Se han evaluado mlt iples int ervenciones con el fin de
promover el uso adecuado de los antimicrobianos, incluyendo
la educacin mdica continua, la elaboracin y difusin de
guas de prct ica clnica, la aprobacin de la prescripcin,
la evaluacin posterior a la prescripcin, las decisiones apo-
yadas en bases de datos, las alarmas del sistema de historia
electrnica de las instituciones, el establecimiento de ciclos
de antibiticos, la optimizacin de los parmetros farmaco-
cinticos y farmacodinmicos y las estrategias para disminuir
la duracin del tratamiento antimicrobiano180.
Las instituciones prestadoras de salud deben seleccionar
las estrategias que han demostrado mayor efectividad y que,
adems, se adaptan mej or a las necesidades locales; desde
el inicio, es muy importante definir los indicadores de segui-
mient o, que sean evaluados peridicament e, con el fin de
hacer los aj ustes necesarios que lleven al cumplimiento de
las metas.
Una estrategia til para el desarrollo de los programas de
control de antimicrobianos en el manej o especfico de la neu-
mona adquirida en la comunidad es el uso de marcadores que
permitan establecer la necesidad del uso de antimicrobianos
en los pacientes, teniendo en cuenta que los criterios clnicos
definitorios de la neumona adquirida en la comunidad no per-
miten distinguir claramente entre una infeccin bacteriana y
una viral, y la gravedad de los pacientes est determinada por
mltiples factores, como el tipo de organismo, el tamao del
inculo, el uso previo de antimicrobianos, la respuesta inmuni-
taria, a menudo definida por los polimorfismos genticos y la
presencia concomitante de otras enfermedades.
Ent re est os marcadores se dist inguen 3: la procalcit o-
nina, la prot ena C react iva y el recept or soluble de act i-
vacin expresado en las clulas mieloides42.
El sTREM es miembro de la superfamilia de las inmunog-
lobulinas, y su forma soluble se difunde sobre la superficie
de la membrana de los fagocit os en las secreciones bron-
quiales, con mayores niveles en la presencia de product os
microbianos. En un est udio de pacient es con neumona
t ant o adquirida en la comunidad como asociada al respira-
dor que requeran respiracin mecnica asist ida, sus nive-
de infeccin bact eriana o fngica (odds rat io = 41,5) que
la escala de infeccin pulmonar (Clinical Pulmonary Inf ec-
t ion Score; odds rat io = 3) o los niveles de TNF- e IL-1 en
el lavado broncoalveolar 181. Los est udios recient es que
evalan la cuant ificacin srica del sTREM en la neumona
adquirida en la comunidad encuent ran ut ilidad en predecir
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30
bact eriemia y en diferenciar neumona por grmenes t pi-
cos o at picos, pero son est udios pequeos que no permi-
t en dar recomendaciones para su uso rut inario182.
La prot ena C react iva es un react ant e de fase aguda;
se ha evaluado su ut ilidad en la neumona adquirida en
la comunidad con sensibilidades que varan del 70 al 73%
y especificidades que varan del 65 al 90% para el diag-
nst ico, mej orando su sensibilidad cuando se adicionan
variables clnicas, como la t aquipnea, y hallazgos t picos
de neumona en la la auscult acin; sin embargo, los est u-
dios no plant ean int ervenciones prospect ivas que permit an
diferenciar qu pacient es se beneficiaran del t rat amient o
ant imicrobiano sin afect ar los desenlaces clnicos de los
pacient es183,184.
La procalcit onina es una hormocina que se produce en
las clulas neuroendocrinas de las clulas t iroideas y clu-
las K del pulmn y en las clulas del parnquima de hgado
y el rin, y en l os monocit os en respuest a a t oxinas
microbianas y al aument o de IL-1, TNF- e IL-6. Es t il
para diferenciar las infecciones respirat orias bact erianas
de las virales porque su produccin se at ena por la libe-
racin de las cit ocinas que se producen en las infecciones
virales, como el int erfern-185.
El uso de la procalcit onina ha sido evaluado para det er-
minar la pert inencia de la formulacin de ant ibit icos en
los est udios de Briel et al. 186, y en el est udio mut icnt rico
proHOPS187; la est rat egia de administ racin de ant ibit icos
con base en los niveles de procalcit onina (sin t rat amient o:
niveles menores de 0,1 o ent re 0,1 y 0,25 con baj a pro-
babilidad clnica; con t rat amient o: niveles mayores 0,25
o niveles menores de 0, 25 con ascenso en las primeras
6 a 24 h) reduj o not ablement e el uso de ant ibit icos; la
t asa de prescripcin de ant ibit icos fue 72% ms baj a y la
duracin del uso de ant ibit icos fue, de promedio, 1 da
ms cort a. La t asa de pacient es que informaron cualquier
snt oma de infeccin act ual o recurrent e en 28 das fue
idnt ica para las 2 t erapias, no se encont r inferioridad en
t rminos de result ados secundarios, mort alidad o est ancia
hospit alaria, y fue ms efect ivo en reducir la exposicin a
ant ibit icos y los efect os adversos asociados a ellos; en el
grupo de pacient es con neumona adquirida en la comu-
nidad, la duracin del t rat amient o ant imicrobiano fue de
7,2 frent e a 10,7 das.
Con lo ant erior, podemos concluir que el uso de la
procalcit onina como gua para el inicio y la duracin del
t rat amient o en los pacient es con neumona adquirida en
la comunidad parece ser t il para disminuir el consumo de
ant imicrobianos y la aparicin de resist encia ant imicro-
biana en est e grupo de pacient es.
Seccin 9
Recomendaciones finales
9.1. Estrategias por implementar en el mbito
institucional
Con el fin de lograr un manej o adecuado de la neumona
adquirida en la comunidad en nuest ras inst it uciones, debe-
mos, en la medida de lo posible, implement ar y poner en
marcha las siguient es est rat egias que han demost rado ser
de gran ut ilidad y han sido suficient ement e validadas141,142:
Comit Nacional Conj unt o
1) Est rat ificacin de los pacient es para det erminar su sit io
de at encin, t eniendo siempre en ment e los fact ores de
riesgo y las enfermedades concomit ant es. Por su sencillez
y f acilidad de implement acin, se recomienda la escala
CURB-65 o CRB-65.
2) Tener siempre en ment e las indicaciones definit ivas de
hospit alizacin y los crit erios de gravedad.
3) En la medida que sea posible y la inst it ucin lo permit a,
hacer nfasis en los est udios para ident ificacin et iolgica
y poder reorient ar el t rat amient o y reducir la int ensidad
de la t erapia (deescalat ion).
4) En t odo pacient e con neumona adquirida en la comuni-
dad, implement e siempre las medidas generales de at en-
cin.
5) Inicio t emprano de t rat amient o emprico acorde con las
recomendaciones o guas: primeras 6 h.
6) Seleccin apropiada del ant ibit ico y reducir en 48 a 72
h la int ensidad de la t erapia (deescalat ion).
7) Cambio de ant ibit icos a la va oral cuando se logre la
est abilidad clnica.
8) Duracin del t rat amient o:
a) Pacient es sanos sin lesiones est ruct urales: 5 das.
b) Al gn grado de al t eracin inmunit aria y al t eracin
est ruct ural leve: 7 das.
c) Mala respuest a, lesin est ruct ural grave o inmunosupre-
sin grave: 10 a 14 das.
9) Implement ar el rbol de decisiones para lograr alt as
t empranas.
10) Indicadores de implement acin, audit ora y observan-
cia de la gua de neumona adquirida en la comunidad:
a) Pert inencia del diagnst ico de neumona adquirida en la
comunidad:
Proporcin de pacient es con crit erios clnicos y radio-
grficos con hospit alizacin por neumona adquirida en la
comunidad/ nmero t ot al de pacient es hospit alizados con
diagnst ico de neumona adquirida en la comunidad x 100.
b) Pert inencia de los crit erios de hospit alizacin de los
pacient es con diagnst ico de neumona adquirida en la
comunidad:
Nmero de paci ent es hospi t al i zados con adecuados
crit erios de hospit alizacin de neumona adquirida en la
comunidad/ nmero t ot al de pacient es egresados con diag-
nst ico de neumona adquirida en la comunidad x 100.
c) Pert inencia de los crit erios de t rat amient o ant ibit ico
dado a los pacient es con diagnst ico de neumona adqui-
rida en la comunidad:
Nmero de pacient es adecuadament e t rat ados con ant i-
bit icos para neumona adquirida en la comunidad segn
la gua/ nmero t ot al de pacient es hospit alizados con diag-
nst ico de neumona adquirida en la comunidad t rat ados
con ant ibit icos x 100.
d) Pert inencia de crit erios de egreso de pacient es hospi-
t alizados y t rat ados por neumona adquirida en la comu-
nidad:
Nmero de paci ent es con di agnst i co de neumona
adquirida en la comunidad, adecuadament e egresados/
nmero t ot al de pacient es egresados con diagnst ico de
neumona adquirida en la comunidad x 100.
11) Educacin y ret roaliment acin.
12) Propender por el desarrollo e implementacin de progra-
mas regionales y nacionales de vigilancia epidemiolgica.
13) Promover la prevencin y prct icas de vida saludable.
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Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
9.2. Estrategias para desarrollar con el paciente en el
momento del egreso
Educacin del paciente
La informacin, preferiblement e, debe ser proporcionada
de forma direct a por el mdico y apoyarse con mat eriales
impresos para hacer nfasis en los siguient es aspect os:
La neumona adquirida en la comunidad es causada por
una serie de dif erent es agent es pat genos y se t rat a,
generalment e, con ant ibit icos.
A pesar de que la neumona adquirida en la comunidad
es una enfermedad pot encialment e grave, la mayora de
los episodios se pueden t rat ar de manera segura en casa.
Las medidas que un pacient e puede seguir para acelerar
la recuperacin y aliviar los snt omas son: reposo en casa,
ingerir abundant es lquidos (siempre y cuando no t enga
rest riccin mdica para ello), t omar acet aminofn (siem-
pre y cuando no sea alrgico) y t omar el ciclo complet o de
ant ibit icos indicados por su mdico.
El t iempo de recuperacin vara de pacient e a pacient e.
El mdico puede ayudar al pacient e a decidir cundo debe
regresar al t rabaj o o al est udio. En general, est o es posible
48 h despus de que la fiebre haya desaparecido y haya
comenzado a mej orar la t os. La t os puede persist ir durant e
8 semanas, ms o menos, pero debe seguir una mej ora
progresiva.
Los pacient es t rat ados de f orma ambul at oria deben
regresar a consult ar con el equipo de at encin de la salud
48 h despus de comenzar el t rat amient o para evaluar su
progreso.
Crit erios para regresar de inmediat o a consult a mdica:
dificult ad para respirar, empeoramient o de la t os, empeo-
ramient o o aparicin de escalofros, fiebre persist ent e por
ms de 48 h, int olerancia del t rat amient o ant ibit ico o
reaccin alrgica a l.
Prevencin secundaria: dej ar de f umar, incluir a los
pacient es con t abaquismo act ivo en programas de cesacin
de t abaquismo.
Cuando sea posible, los pacient es deben educarse en el
uso del t ermmet ro para llevar una hoj a de regist ro de t em-
perat ura que present arn en la cit a de cont rol a las 48 h.
Complicaciones
Cules son las posibles complicaciones de la neumona?:
Los casos graves de neumona pueden requerir t rat a-
mient o en el hospit al. Es posible que su mdico le d ox-
geno para ayudarlo a respirar o le formule
ant ibit icos por va int ravenosa.
Ent re las complicaciones de la neumona se incluye el
derrame pleural y la presencia de bact erias en el t orrent e
sanguneo. El derrame pleural se produce cuando se acu-
mula lquido en las capas del t ej ido que se encuent ra ent re
los pulmones y la pared sea y se infect a. Est o puedo hacer
que la respiracin sea muy difcil. Para drenar el lquido, es
posible que necesit e colocarse un t ubo ent re los pulmones y
la pared t orcica o somet erse a ciruga.
Aparecen bact erias en el t orrent e sanguneo cuando la
infeccin por neumona en los pulmones se propaga a la san-
gre. Est o aument a el riesgo de que la infeccin se propague
a ot ros rganos del cuerpo. Las bact erias que se encuent ran
en el t orrent e sanguneo se t rat an con ant ibit icos.
31
Las personas que t ienen problemas cardacos o pulmo-
nares, las personas que fuman o las personas de 65 aos o
ms t ienen ms probabilidades de experiment ar complica-
ciones a causa de la neumona.
Prevencin
Cmo puedo prevenir la neumona?
Ust ed puede ayudar a prevenir la neumona haciendo lo
siguient e:
Vacnese cont ra la gripe t odos los aos. Las personas, a
menudo, desarrollan neumona bact eriana despus de un
caso de gripe. Ust ed puede reducir est e riesgo recibiendo
anualment e la vacuna cont ra la gripe. La vacuna cont ra la
gripe no lo protege de todas las cepas de la gripe, solo de las
3 a 4 cepas que la OMS considera que sern las ms peligrosas
o las ms extendidas el ao siguiente.
Aplquese la vacuna ant ineumoccica.
La vacunacin cont ra neumococo e influenza se deben
recomendar despus de un episodio de neumona, adhirin-
dose a las recomendaciones de la seccin de vacunacin.
No exist e cont raindicacin para el uso de la vacuna para
el neumococo inmediat ament e despus de un episodio de
neumona.
Pract ique una buena higiene. Las manos ent ran en con-
t act o con muchos grmenes durant e t odo el da. Ust ed los
recoge de superficies como las manij as de las puert as, las
manos de ot ras personas y el t eclado de su comput adora.
Tmese t iempo para lavarse las manos con frecuencia, en
especial, despus de usar el bao y ant es de comer. Use
agua t ibia y j abn durant e, al menos, 20 segundos. Ot ra
opcin igualment e efect iva para la higiene de manos es el
uso de gel ant ispt ico.
No fume. Fumar daa los pulmones y hace que sea ms
dif cil para el cuerpo def enderse de grmenes y enf er-
medades. Si fuma, hable con su mdico de familia sobre
cmo dej ar el hbit o lo ant es posible.
Lleve un est ilo de vida saludable. Siga una diet a equi-
librada con muchas frut as y verduras. Haga ej ercicio de
f orma regular. Duerma mucho. Est as medidas ayudan a
mant ener fuert e el sist ema inmunit ario.
Evit e est ar con personas enf ermas. Est ar rodeado de
personas que est n enfermas aument a el riesgo de cont a-
giarse de lo que ellos t ienen.
Seccin 10
Flujogramas
Criterio social: la falt a de soport e familiar o la indisponibi-
lidad de cuidador o de los medicament os y no poder garan-
t izar la observancia del manej o son crit erios de hospit aliza-
cin, independient ement e de la gravedad del pacient e.
La sat uracin art erial, como part e de la evaluacin
clnica inicial, permit e una rpida y fcil ident ificacin de
aquellos pacient es con alt o riesgo de complicaciones, con
lo que se logra disminuir la mort alidad en pacient es que
probablement e no se habran ident ificado.
La combinacin de los criterios de la ATS para ingreso a la
UCI, con los criterios CURB-65 permite identificar y seleccio-
nar mej or los pacientes que requieren atencin en la UCI.
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32 Comit Nacional Conj unt o

Anexo 1
Componentes del Comit Nacional Conjunto, 11 de marzo de 2013
Coordinador
Franco Eduardo Montfar
Medicina Int erna, Neumologa, Infect ologa, Epidemiologia
Jefe, Unidad de Neumologa; coordinador, Grupo de Uso de Ant ibit icos, IPS Universit aria Universidad de Ant ioquia, Clnica Len XIII;
coordinador, Grupo de Uso de Ant ibit icos, Hospit al Pablo Tobn Uribe; Inst it ut o de Enfermedades Respirat orias e Infect ologa,
Medelln, Colombia

Participantes
Fabio Andrs Varn John Pedrozo
Medicina Int erna, Neumologa, Medicina Crt ica y Cuidado Int ensivo Medicina Int erna, Neumologa
Fundacin Neumolgica Colombiana y Universidad de La Sabana, Respire, Inst it ut o para el Cuidado Respirat orio (Previcare);
Bogot , D.C.,Colombia Profesor de ct edra, Universidad de la Magdalena,
Sant a Mart a, Colombia
Luis Fernando Giraldo
Medicina Int erna, Neumologa lvaro Morales
Direct or, Depart ament o Int egrado de Invest igacin, Facult ad de Medicina Int erna, Neumologa
Medicina, Universidad de La Sabana, Bogot , D.C., Colombia Fundacin Sant af de Bogot , Universidad de los Andes,
Bogot , D.C., Colombia
scar Alberto Senz
Medicina Int erna, Neumologa Carlos Saavedra
Coordinador, Servicio de Urgencias, Hospit al Sant a Clara y coordinador Medicina Int erna, Infect ologa
Medicina Int erna, Neumologa, Clnica Jorge Pieros Corpas, Bogot ; Clnica San Rafael, Universidad Nacional de Colombia,
docent e Universidad El Bosque, Bogot D.C., Colombia Bogot , D.C., Colombia
Augusto Rodrguez Carmelo Dueas
Medicina Int erna, Neumologa, Cali, Colombia Neumologa, Medicina Crt ica y Cuidado Int ensivo
Jefe, Unidad de Cuidado Int ensivo, Universidad de Cart agena,
Arles Mara Alarcn Cart agena, Colombia
Medicina Int erna, Neumologa, Medicina Crt ica y Cuidado Int ensivo
Hospit al San Juan de Dios, Armenia, Colombia Francisco Molina
Medicina Int erna, Medicina Crt ica y Cuidado Int ensivo
Guillermo Ortiz Jefe, Unidad de Cuidado Int ensivo, Clnica Universit aria Bolivariana;
Medicina Int erna, Neumologa, Medicina Crt ica y Cuidado Int ensivo, profesor t it ular,Universidad Pont ificia Bolivariana, Medelln, Colombia
Epidemiologa
Fellow, Cent er for Medical Simulat ion, Bost on,MA; Diego Severiche
j efe, Cuidados Int ensivos, Hospit al Sant a Clara; j efe de posgrado, Medicina Int erna, Neumologa, Medicina Crt ica y Cuidado Int ensivo
Medicina Int erna y Neumologa, Universidad El Bosque; direct or Clnica del Country y Universidad de La Sabana, Bogot, D.C., Colombia
ej ecut ivo, INSIMED, Bogot , D.C., Colombia
Aura Luca Leal
Andrs Caballero Medicina, Microbilogia
Medicina Int erna, Neumologa Depart ament o de Microbiologa, Universidad Nacional de Colombia,
Direct or cient fico, Clnica Reina Sofa, Bogot , D.C., Colombia Bogot , D.C., Colombia
Carlos Aguirre Abraham Al Munive
Medicina Int erna, Neumologa Medicina Int erna, Neumologa, Medicina Crt ica y Cuidado Int ensivo
Fundacin Neumolgica Colombiana y Universidad de La Sabana, Jefe, Unidad de Cuidado Int ensivo, Fundacin Cardioinfant il,
Bogot , D.C., Colombia Universidad de la Sabana, y Universidad del Rosario,
Bogot , D.C., Colombia
Horacio Giraldo
Medicina Int erna, Neumologa Rubn Daro Contreras
Clnica del Count ry, Bogot , D.C., Colombia Medicina Int erna, Neumologa, Bogot , D.C., Colombia
Carlos lvarez Natalia Londoo
Infect ologa, Epidemiologa Clnica Medicina Int erna, Neumologa, Bogot , D.C., Colombia
Profesor asociado en Medicina, Hospit al Universit ario San Ignacio-
Pont ificia Universidad Javeriana; direct or, Depart ament o de
Enfermedades Infecciosas, Colsanit as, S.A., Clnica Reina Sofa,
Est a gua prct ica cuent a con el aval de las sociedades
Bogot , D.C., Colombia part icipant es
Jorge Corts Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax
Medicina Int erna, Infect ologa Presidente: Rubn Daro Contreras
Depart ament o de Medicina Int erna, Universidad Nacional de Colombia, Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Bogot , D.C., Colombia Presidente: Guillermo Ortiz
Sandra Valderrama Asociacin Colombiana de Medicina Interna
Infect ologa, aspirant e MSc en Epidemiologa Presidenta: Natalia Londoo
Coordinadora Grupo de Invest igacin en Enfermedades Infecciosas,
Hospit al Universit ario San Ignacio-Pont ificia Universidad Javeriana, Asociacin Colombiana de Infectologa
Bogot , D.C., Colombia Presidente: Jorge Enrique Gmez
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29-01-2017
Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
Bibliografa
1. Ist uriz R, Luna C, Ramrez J. Clinical and economic burden of
pneumonia among adult s in Lat in America. Int J Inf ect Dis.
2010;14:e852-6.
2. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le
Jeune I, et al; Pneumonia Guidelines Commit t ee of t he BTS
St andards of Care Commit t ee. BTS guidelines for t he manage-
ment of communit y acquired pneumonia in adult s: updat e
2009. Thorax. 2009;64 Suppl 3:iii1-55.
3. Bart let t JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine
MJ. Pract ice guidelines for t he management of communit y-ac-
quired pneumonia in adult s. Clin Infect Dis. 2000;31:347-82.
4. American Thoracic Societ y (ATS). Guidelines for t he manage-
ment of adult s wit h communit y-acquired pneumonia: Diagno-
sis, assessment of severit y, ant imicrobial t herapy and preven-
t ion. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.
5. Comit Nacional Conj unt o de NAC (Asociacin Colombiana
de Neumologa y Ciruga de Trax, Asociacin Colombiana de
Inf ect ologa, Asociacin Colombiana de Medicina Int erna).
Recomendaciones para el diagnst ico, t rat amient o y preven-
cin de la neumona adquirida en la comunidad en adult os.
Rev Colomb Neumol. 2003;15(Suppl 3):S1-42.
6. Menndez R, Torres A, Aspa J, Capelast egui A, Prat C, Rodr-
guez de Cast ro F; Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Torcica. Neumona Adquirida en la Comunidad. Nueva norma-
t iva de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga del Trax
(SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46:543-58.
7. Direccin Seccional de Salud de Ant ioquia. Est adst icas, diez
primeras causas de morbilidad y mort alidad por hospit aliza-
cin y consult a. Julio de 2012. Disponible en: ht t p:/ / www.
dssa.gov.co/ index.php/ est adist icas/ morbilidad
8. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH.
Canadian guidelines for t he init ial management of communit y-
acquired pneumonia: an evidence-based updat e by t he Cana-
dian Inf ect ous Diseases Societ y and t he Canadian Thoracic
Societ y. The Canadian Communit y-Acquired Pneumonia Work-
ing Group. Clin Infect Dis. 2000;31:383-421.
9. Brit ish Thoracic Societ y St andards of Care Commit t ee. BTS
guidelines for t he management of communit y acquired pneu-
monia in adult s. Thorax. 2001;56 Suppl 4:IV1-64.
10. Feikin DR, Schuchat A, Kolczak M, Barret t NL, Harrison LH,
Lef kowit z L, et al . Mort al it y f rom invasive pneumococcal
pneumonia in t he era of ant ibiot ic resist ance, 1995-1997. Am
J Public Healt h. 2000;90:223-9.
11. Brown S, Dean N. Defining severe pneumonia. Clin Chest Med.
2011;32:469-79.
12. Vlez L, Rueda Z, Aguilar Y, Ort ega H, Mont ufar FE, Arroyave
M, et al. Caract erizacin clnica y et iolgica de NAC, Valle de
Aburr. Infect io. 2006;10:103.
13. Mont far FE, Correa LT, Rueda ZV, Ort ega H, Ort ega J, Segura
A, et al. Impact o del ant geno urinario de neumococo en el
diagnost ico et iolgico de NAC. Infect io. 2006;10:106-7.
14. Giraldo H, Dueas R. Neumonas en la Clnica Shaio de Bogot .
Rev Colomb Neumol. 1993;71.
15. Mont far FE, Rueda ZV, Correa LT, Ort ega H, Ort ega J, Segura
A, et al. Caract erst icas y comport amient o de la Neumona
Adquirida en la Comunidad (NAC) en adult os mayores ( 65
aos) hospit alizados en el Valle de Aburr, Ant ioquia, Colom-
bia. Infect io. 2006;10:113.
16. Menndez R, Torres A, Rodrguez de Cast ro F, Zalacan R,
Aspa J, Mart n Villasclaras JJ, et al; Neumofail Group. Reach-
ing st abilit y in communit y-acquired pneumonia: t he effect s of
t he severit y of disease, t reat ment , and t he charact erist ics of
pat ient s. Clin Infect Dis. 2004;39:1738-90.
17. Mart nez C, Jaimes F, Mont far FE, et al. Proceso de prescrip-
cin y at encin en neumona adquirida en la comunidad en
33
hospit ales universit arios de Colombia. Rev Colomb Neumol.
2003;15.
18. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer
DE, et al. A predict ion rule t o ident ify low-risk pat ient s wit h
community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-50.
19. Giraldo H, Caballero A, Arango C, Severiche D, Ort ega H.
Diagnst ico y t rat amient o de la neumona adquirida en comu-
nidad. Paut as de la Sociedad Colombiana de Neumologa. Rev
Colomb Neumol. 1995;7:104-13.
20. Ruiz M, Ewig S, Torres A, Arancibia F, Marco F, Mensa J, et al.
Severe community-acquired pneumonia. Risk factors and follow-up
epidemiology. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:923-9.
21. Mandell LA, Bart let t JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM,
Whit ney C; Inf ect ious Diseases Societ y of America. Updat e
of pract ice guidelines f or t he management of communit y-
adquired pneumonia in immunocompet ent adult s. Clin Infect
Dis. 2003;37:4405-33.
22. Grupo de t rabaj o de la Asociacin Lat inoamericana del Trax
(ALAT). Act ualizacin de las recomendaciones ALAT sobre
la Neumona Adquirida en Comunidad. Arch Bronconeumol.
2004;40:364-74.
23. Chalmers J, Taylor J, Mandal P, Choundhury G, Singanayagam
A, Akram A, et al. Validat ion of t he Infect ious Diseases Soci-
et y of America/ American Thorat ic Societ y minor crit eria for
int ensive care unit admission in communit y-acquired pneu-
monia pat ient s wit hout maj or crit eria or cont raindicat ions t o
int ensive care unit care. Clin Infect Dis. 2011;53:503-11.
24. Ewig S, De Roux A, Bauer T, Garca E, Mensa J, Niederman M,
et al. Validat ion of predict ive rules and indices of severit y for
communit y acquired pneumonia. Thorax. 2004;59:421-7.
25. Niederman MS, McCombs JI, Unger AN, Kumar A, Popovian
R. The cost of t reat ing communit y-acquired pneumonia. Clin
Ther. 1998;20:820-37.
26. Fervers B, Burgers JS, Haugh MC, Lat reille J, Mlika-Cabanne
N, Paquet L, et al. Adapt at ion of clinical guidelines: lit erat ure
review and proposit ion for a framework and procedure. Int J
Qual Healt h Care. 2006;18:167-76.
27. Development and validat ion of an int ernat ional appraisal inst ru-
ment for assessing t he qualit y of clinical pract ice guidelines:
t he AGREE proj ect . Qual Saf Healt h Care. 2003;12:18-23.
28. Snchez R, Jaramillo LE. Met odologa de calificacin y resu-
men de l as opiniones dent ro de consensos f ormal es. Rev
Colomb Psiquiat . 2009;38:9.
29. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Mart nez JA, Arancibia F, Mensa
J, et al. Et iology of communit y-acquired pneumonia: impact
of age, comorbidit y, and severit y. Am J Respir Crit Care Med.
1999;160:397-405.
30. MacFarlane J. Lower respirat ory t ract infect ion and pneumo-
nia in t he communit y. Semin Respir Infect . 1999;14:151-62.
31. Almirall J, Morat o I, Riera F, Verdaguer A, Priu R, Coll P, et al.
Incidence of communit y-acquired pneumonia and Chl amydia
pneumoniae infect ion: a prospect ive mult icent re st udy. Eur
Respir J. 1993;6:14-8.
32. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Karkola K,
Korppi M, et al. Incidence of communit y-acquired pneumonia
in t he populat ion of four municipalit ies in east ern Finland. Am
J Epidemiol. 1993;137:977-88.
33. DANE. Est adst icas vit ales, principales causas de mort alidad.
Bogot : DANE; 2010.
34. Marst on BJ, Plouffe JF, File TM, Hackman BA, Salst rom SJ, Lip-
man HB, et al. Incidence of communit y-acquired pneumonia
requiring hospit alizat ion: Result s of a populat ion based act ive
surveillance st udy in Ohio. The Communit y Based Pneumonia
Incidence St udy Group. Arch Int ern Med. 1997;157:1709-18.
35. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gaj dos P. Severe
communit y-acquired pneumonia. Et iology, epidemiology, and
prognosis fact ors. French St udy Group for Communit y-Acquired
Pneumonia in the Intensive Care Unit. Chest. 1994;105:1487-95.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29-01-2017
34
36. Chelluri I, Grenvik AN, Silverman M. Intensive care for critically
ill elderly: Mortality, cost and quality of live. Arch Intern Med.
1995;155:1013-22.
37. Mont far FE, Correa LT, Rueda ZV, Ort ega H, Ort ega J, Segura
A, et al. Caract erst icas de la Neumona Adquirida en Comuni-
dad (NAC) por S. pneumoniae, con y sin bact eremia en el Valle
de Aburr, 2005-2006. ACMI, Cart agena, oct ubre de 2006.
38. Caballero A, Polana E, Gordillo M, Mart nez O, Torrado E, et
al. Agent es et iolgicos de Neumona Adquirida en Comunidad
(NAC) en pacient es adult os inmunocompet ent es que consul-
t an al servicio de urgencias de la Clnica Reina Sofa, Bogot ,
2006-2007. Rev Mdica Sanit as. 2010;13:8-18.
39. Robledo J, Sierra P, Bedoya F, Londoo A, Porras A, Luj n M,
et al. Neumonas adquiridas en la comunidad en adult os: un
est udio et iolgico prospect ivo connf asis en el diagnst ico.
Rev Colomb Neumol. 2003;15:7-14.
40. Chaparro C, Ort ega H, Torres CA, Giraldo H. Neumona adqui-
rida en la comunidad. Rev Colomb Neumol. 1989;1:19-24.
41. Vlez L, Rueda Z, Aguilar Y, Roj as E, Arroyave M, Segura A, et al.
NAC en Medelln, 2005-2006: alta frecuencia de bacterias atpicas
y virus respiratorios. Rev Colomb Neumol. 2007;19:154.
42. Niederman MS. Biological markers t o det ermine eligibilit y in
t rials for communit y-acquired pneumonia: a focus on procalci-
t onin. Clin Infect Dis. 20081;47 Suppl 3:S127-32.
43. Light RW. Pleural diseases. 5. ed. Filadelfia: Lippincot t Wil-
liams & Wilkins; 2007. p. 130.
44. File TM Jr. New diagnost ic t est s for pneumonia: What is t heir
role in clinical pract ice? Clin Chest Med. 2011;32:417-30.
45. Johansson N, Kalin M, Tivelj ung-Lindell A, Giske CG, Hedlund
J. Et iol ogy of communit y-acquired pneumonia: increased
microbiological yield wit h new diagnost ic met hods. Clin Infect
Dis. 2010;50:202-9.
46. Luna CM, Famigliet t i A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, Fuen-
zalida AD, et al. Communit y-acquired pneumonia: et iology,
epidemiology, and out come at a t eaching hospit al in Argen-
t ina. Chest . 2000;118:1344-54.
47. Morales GA, Rodrguez MM, Cepeda O, Cont reras RD. Neumona
adquirida en la comunidad. Descripcin del perfil de 81 casos
hospit alizados durant e un perodo de 19 meses en un hospit al
general de Bogot . Rev Colomb Neumol. 1997;9:180-2.
48. Mont f ar FE, Correa LT, Rueda ZV, Ort ega H, Ort ega J,
Segura A, et al. Neumona severa Adquirida en Comunidad.
Caract erst icas clnicas y result ados de la at encin int rahos-
pit alaria. Est udio mult icent rico en el Valle de Aburr. Infect io
2006;10:103.
49. Daz A, Bar r i a P, Ni eder man M, Rest r epo MI, Dr eyse J,
Fuent es G, et al. Et iology of communit y-acquired pneumo-
nia in hospit alized pat ient s in Chile: t he increasing preva-
lence of respirat ory viruses among classic pat hogens. Chest .
2007;131:779-87.
50. Menndez R, Torres A, Zalacan R, Aspa J, Mart n Villasclaras
JJ, Borderas L, et al; Neumofail Group. Risk fact ors of t reat -
ment failure in communit y acquired pneumonia: implicat ions
for disease out come. Thorax. 2004;59:960-5.
51. Kaplan V, Angus DC, Griffin MF, Clermont G, Scot t Wat son R,
Linde-Zwirble WT, et al. Hospit alized communit y-acquired
pneumonia in t he elderly: age- and sex-relat ed pat t erns of
care and out come in t he Unit ed St at es. Am J Respir Crit Care
Med. 2002;165:766-72.
52. Meehan TP, Chua-Reyes JM, Tat e J, Prest wood KM, Scint o JD,
Pet rillo MK, et al. Process of care performance, pat ient char-
act erist ics, and out comes in elderly pat ient s hospit alized wit h
communit y-acquired or nursing home-acquired pneumonia.
Chest . 2000;117:1378-85.
53. lvarez-Lerma F, Torres A. Severe communit y acquired pneu-
monia. Curr Opin Crit Care. 2004;10:369-74.
54. Ewig S, Schfer H, Torres A. Severit y assessment in communi-
t y-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2000;16:1193-201.
Comit Nacional Conj unt o
55. Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Mart nez JA, Arancibia F,
et al. Severe communit y-acquired pneumonia. Assessment of
severit y crit eria. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:1102-8.
56. Marrie TJ. Bact eriemic pneumococcal pneumonia: A cont inu-
ously evolving disease. J Infect . 1992;24:247-55.
57. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in pat ient s wit h
vent ilat or-associat ed pneumonia and aspirat ion pneumonia: A
prospect ive st udy. Chest . 1999;115:178-83.
58. Mandell L, Wunderink R, Anzuet o A, Bart let t JG, Campbell
GD, Dean NC, et al. Infect ious Diseases Societ y of America/
American Thoracic Societ y consensus guidelines on t he man-
agement of communit y-acquired pneumonia in adult s. Clin
Infect Dis. 2007;44:S27-72.
59. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, Mabry
LR, Musher DM, et al. Management of communit y-acquired
pneumonia in t he era of pneumococcal resist ance: a report
from t he Drug-Resist ant St rept ococcus pneumoniae Therapeu-
t ic Working Group. Arch Int ern Med. 2000;160:1399-408.
60. Per f or mance St andar ds f or Ant i mi cr obi al Suscept i bi l i t y
Test ing; Ninet eent h Inf ormat ional Supplement . 2009; M100-
S19;29:72-5.
61. Karst aedt AS, Khoosal M, Crewe-Brown HH. Pneumococcal
bact eremia in adul t s in Sowet o, Sout h Af rica, during t he
course of a decade. Clin Infect Dis. 2001;33:610-4.
62. Art iles F, Horcaj ada-Herrera I, Noguera-Cat aln J, Alamo-
Ant nez I, Bordes-Bent ez A, Lafarga-Capuz B. Macrolide-resis-
t ant St rept ococcus pneumoniae on t he islands of Gran Canaria
and Lanzarot e (Spain): molecular mechanisms and serogroup
relat ionships. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:570-5.
63. Wierzbowski AK, Nichol K, Laing N, Hisanaga T, Nikulin A,
Karlowsky JA, et al. Macrolide resist ance mechanisms among
St rept ococcus pneumoniae isolat ed over 6 years of Canadian
Respirat ory Organism Suscept ibil it y St udy (CROSS) (1998-
2004). J Ant imicrob Chemot her. 2007;60:733-40.
64. Hoban DJ, Zhanel GG. Clinical implicat ions of macrolid resis-
t ance in communit y-acquired respirat ory t ract inf ect ions.
Expert Rev Ant i Infect Ther. 2006;4:973-80.
65. Crit chley IA, Thornsberry C, Piazza G, Jones M, Hickey ML,
Bart h AL, et al. Ant imicrobial suscept ibilit y of St rept ococ-
cus pneumoni ae, Haemophi l us i nf l uenzae and Mor axel l a
cat arrhalis collect ed from five cent ers in Brazil, 1997-98. Clin
Microbiol Infect . 2000;6:178-84.
66. Agudelo CI, Moreno J, Sanabria OM, Ovalle MV, Di Fabio JL,
Cast aeda E; Grupo Colombiano de Trabaj o en St rept ococcus
pneumoniae. St r ept ococcus pneumoni ae: evolucin de los
serot ipos y los pat rones de suscept ibilidad ant imicrobiana en
aislamient os invasores en 11 aos de vigilancia en Colombia
(1994-2004). Biomedica. 2006;26:234-49.
67. Hidalgo M, Sant os C, Duart e C, Cast aeda E, Agudelo CI. Incre-
ment o de la resist encia a erit romicina de St rept ococcus pneu-
moniae, Colombia, 1994-2008. Biomedica. 2011;31:124-31.
68. Smayevsky J, Lpez H, Di Chiara M, Scarano S, Lanza A, Vilches
V, et al. Act ivit y of gat ifloxacin compared t o t hose of seven
agent s against bact eria recovered from out pat ient s wit h respi-
rat ory t ract infect ion. Diag Microbiol Infect Dis. 2000;37:261-4.
69. Chen DK, McGeer A, De Azavedo JC, Low DE. Decreased sus-
cept ibilit y of St rept ococcus pneumoniae t o fluoroquinolones
in Canada. Canadian Bact erial Surveillance Net work. N Engl J
Med. 1999;341:233-9.
70. Ho PL, Que TL, Tsang DN, Ng TK, Chow KH, Set o WH. Emer-
gence of fluoroquinolone resist ance among mult iply resist ant
st rains of St rept ococcus pneumoniae in Hong Kong. Ant imicrob
Agent s Chemot her. 1999;43:1310-3.
71. Wise R, Brenwald N, Gill M, Fraise A. St rept ococcus pneumo-
niae resist ance t o fluoroquinolones. Lancet . 1996;348:1660.
72. Goldsmith CE, Moore JE, Murphy C, Ambler JE. Increased incidence
of ciprofloxacin resistance in penicillin-resistant pneumococci in
Northern Ireland. J Antimicrob Chemother. 1998;41:420-1.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29-01-2017
Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
73. Alvarez CA, Barrient es OJ, Leal AL, Cont reras GA, Barrero L,
Rincn S, et al. Community-associated methicillin-resistant St aph-
ylococcus aureus, Colombia. Emerg Infect Dis. 2006;12:2000-1.
74. Cort s JA, Gmez CA, Cuervo SI, Leal AL; GREBO. Implica-
ciones en salud pblica de St aphyl ococcus aureus met icilino
resist ent e adquirido en la comunidad en Bogot , Colombia.
Rev Salud Publica. 2007;9:448-54.
75. Jimnez JN, Ocampo AM, Vanegas JM, Rodrguez EA, Mediavilla
JR, Chen L, et al. A comparison of met hicillin-resist ant and
methicillin-susceptible St aphylococcus aureus reveals no clinical
and epidemiological but molecular differences. Int J Med Micro-
biol. 2013;303:76-83.
76. Jimnez JN, Ocampo AM, Vanegas JM, Rodrguez EA, Media-
villa JR, Chen L, et al. CC8 MRSA st rains harboring SCCmec
t ype IVc are predominant in Colombian hospit als. PLoS One.
2012;7:e38576.
77. Alvarez CA, Yomayusa N, Leal AL, Moreno J, Mndez-lvarez
S, Ibez M, et al. Nosocomial infect ions caused by commu-
nit y-associat ed met hicillin-resist ant St aphylococcus aureus in
Colombia. Am J Infect Cont rol. 2010;38:315-8.
78. Reyes J, Rincn S, Daz L, Panesso D, Cont reras GA, Zurit a J,
et al. Disseminat ion of met hicillin-resist ant St aphyl ococcus
aureus USA300 sequence t ype 8 lineage in Lat in America. Clin
Infect Dis. 2009;49:1861-7.
79. Gmez CH, Perilla AM, Gonzlez C, Valderrama SL, Vanegas N,
Chavarro B, et al. Necrot izing pneumonia by communit y-ac-
quired, met hicillin-resist ant St aphylococcus aureus in Colom-
bia. Biomedica. 2009;29:523-30.
80. Neill AM, Mart in IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Ept on
MJ, et al. Communit y acquired pneumonia: aet iology and useful-
ness of severit y crit eria on admission. Thorax. 1996;51:1010-6.
81. Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus
N, Town GI, et al. Defining communit y acquired pneumonia
severit y on present at ion t o hospit al: an int ernat ional deriva-
t ion and validat ion st udy. Thorax. 2003;58:377-82.
82. Brit ish Thoracic Societ y, Myint PK, Kamat h AV, Vowler SL,
Maisey DN, Harrison BD. Severit y assessment crit eria recom-
mended by t he Brit ish Thoracic Societ y (BTS) for communit y-
acquired pneumonia (CAP) and older pat ient s. Should SOAR
(syst olic blood pressure, oxygenat ion, age and respirat ory
rat e) crit eria be used in older people? A compilat ion st udy of
t wo prospect ive cohort s. Age Ageing. 2006;35:286-91.
83. Barlow G, Lamping D, Davey P, Nat wani D. Evaluat ion of out -
come in communit y acquired pneumoniae: A guide for pat ient s,
physician and police markers. Lancet Inf Dis. 2003;3:476-88.
84. Guest JF, Morris A. Communit y-acquired pneumonia: The
annual cost t o t he Nat ional Healt h Service in t he UK. Eur
Respir J. 1997;10:1530-4.
85. Almirall J, Bolbar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, et
al. Epidemiology of communit y-acquired pneumonia in adult s:
a populat ion-based st udy. Eur Respir J. 2000;15:757-63.
86. Feagan BG, Mar r i e TJ, Lau CY, Wheel er SL, Wong CJ,
Vandervoort MK. Treat ment and out comes of communit y-
acquired pneumonia at Canadian hospit als. Can Med Assoc J.
2000;162:1415-20.
87. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Lave JR, et
al. Processes and outcomes of care for patients with community-
acquired pneumonia: result s from t he Pneumonia Pat ient Out -
comes Research Team (PORT) cohort st udy. Arch Int ern Med.
1999;159:970-80.
88. Niederman MS, Mandell LA, Anzuet o A, Bass JB, Brought on WA,
Campbell GD, et al; American Thoracic Societ y. Guidelines for
t he management of adult s wit h communit y-acquired pneumo-
nia. Diagnosis, assessment of severit y, ant imicrobial t herapy,
and prevent ion. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.
89. Rosn B, Carrat al J, Dorca J, Casanova A, Manresa F, Gudiol
F. Et iol ogy, reasons f or hospit al izat ion, risk cl asses, and
out comes of communit y-acquired pneumonia in pat ient s hos-
35
pit alized on t he basis of convent ional admission crit eria. Clin
Infect Dis. 2001;33:158-65.
90. El Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Et iology of severe
pneumonia in t he very elderly. Am J Respir Crit Care Med.
2001;163:645-51.
91. Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, Clermont G, Dremsizov TT,
Coley C, et al. Severe communit y-acquired pneumonia: use of
int ensive care services and evaluat ion of American and Brit -
ish Thoracic Societ y Diagnost ic crit eria. Am J Respir Crit Care
Med. 2002;166:717-23.
92. Valencia M, Badia JR, Cavalcant i M, Ferrer M, Agust C, Angrill
J, et al. Pneumonia severit y index class v pat ient s wit h com-
munit y-acquired pneumonia: charact erist ics, out comes, and
value of severit y scores. Chest . 2007;132:515-22.
93. Leroy O, Sant r C, Beuscart C, Georges H, Guery B, Jacquier
JM, et al. A f ive-year st udy of severe communit y-acquired
pneumonia wit h emphasis on prognosis in pat ient s admit t ed t o
an int ensive care unit . Int ensive Care Med. 1995;21:24-31.
94. Paganin F, Lilienthal F, Bourdin A, Lugagne N, Tixier F, Gnin R, et
al. Severe community-acquired pneumonia: assessment of micro-
bial aetiology as mortality factor. Eur Respir J. 2004;24:779-85.
95. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequat e ant imi-
crobial t reat ment of infect ions: A risk fact or for hospit al mor-
t alit y among crit ically ill pat ient s. Chest . 1999;115:462-74.
96. Rosn B, Carrat al J, Fernndez-Sab N, Tubau F, Manresa F,
Gudiol F. Causes and fact ors associat ed wit h early failure in
hospit alized pat ient s wit h communit y-acquired pneumonia.
Arch Int ern Med. 2004;164:502-8.
97. Buising KL, Thursky KA, Black JF, MacGregor L, St reet AC, Ken-
nedy MP, et al. A prospect ive comparison of severit y scores
f or ident if ying pat ient s wit h severe communit y acquired
pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumo-
nia. Thorax. 2006;61:419-24.
98. Capelastegui A, Espaa PP, Quintana JM, Areitio I, Gorordo I, Egur-
rola M, et al. Validation of a predictive rule for the management of
community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2006;27:151-7.
99. Snow V, Mot t ur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of
Family Physicians; American College of Physicians-American
Societ y of Int ernal Medicine; Cent ers f or Disease Cont rol;
Infect ious Diseases Societ y of America. Principles of appropri-
at e ant ibiot ic use for t reat ment of acut e bronchit is in adult s.
Ann Int ern Med. 2001;134:518-20.
100. Met l ay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does t his pat ient have
communit y-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by
hist ory and physical examinat ion. JAMA. 1997;278:1440-5.
101. Heckerling PS, Tape TG, Wigt on RS, Hissong KK, Leikin JB,
Ornat o JP, et al. Clinical predict ion rule for pulmonary infil-
t rat es. Ann Int ern Med. 1990;113:664-70.
102. Emerman CL, Dawson N, Sperof f T, Siciliano C, Ef f ron D,
Rashad F, et al. Comparison of physician j udgment and deci-
sion aids f or ordering chest radiographs f or pneumonia in
out pat ient s. Ann Emerg Med. 1991;20:1215-9.
103. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003;362:1991-
2001.
104. Syrj l H, Broas M, Suramo I, Oj ala A, Lhde S. High-resolu-
t ion comput ed t omography for t he diagnosis of communit y-
acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1998;27:358-63.
105. Fbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramrez J, De La
Bellacasa JP, et al. Clinical diagnosis of vent ilat or associat ed
pneumonia revisit ed: comparat ive validat ion using immedi-
at e post -mort em lung biopsies. Thorax. 1999;54:867-73.
106. Kadowaki M, Demura Y, Mizuno S, Uesaka D, Ameshima S,
Miyamori I, et al. Reappraisal of clindamycin iv monot herapy
for t reat ment of mild-t o-moderat e aspirat ion pneumonia in
elderly pat ient s. Chest . 2005;127:1276-82.
107. Bart let t JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr. Communit y-
acquired pneumonia in adult s: guidelines for management .
Clin Infect Dis. 1998;26:811-38.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29-01-2017
36
108. Leroy O, Sant re C, Beuscart C, Georges H, Guery B, Jacquier
JM, et al. A five-year st udy of severe communit y-acquired
pneumonia wit h emphasis on prognosis in pat ient s admit t ed
t o an int ensive care unit . Int ensive Care Med. 1995;21:24-31.
109. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, Lanore JJ, Dj edaini K, Weber P, et al.
Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumo-
nia?A prospective evaluation using a protected specimen brush and
quantitative cultures. Intensive Care Med. 1993;19:279-84.
110. Bart let t JG, Gorbach SL, Finegold SM. The bact eriology of
aspirat ion pneumonia. Am J Med. 1974;56:202-7.
111. Leroy O, Vandenbussche C, Coffinier C, Bosquet C, Georges
H, Guery B, et al. Communit y-acquired aspirat ion pneu-
monia in int ensive care unit s. Am J Resp Crit Care Med.
1997;156:1922-9.
112. Inst it ut o Nacional de Sal ud. Prot ocol o de vigil ancia epi-
demiol gica de enf ermedad simil ar a l a inf l uenza (ESI),
infeccin respirat oria aguda grave (IRAG) e IRAG inusit ada.
Bogot : Inst it ut o Nacional de Salud; 2008.
113. Krger S, Ewig S, Marre R, Papassot iriou J, Richt er K, Von
Baum H, et al; CAPNETZ St udy Group. Procalcit onin predict s
pat ient s at low risk of deat h from communit y-acquired pneu-
monia across all CRB-65 classes. Eur Respir J. 2008;31:349-55.
114. Dellinger P, Levy M, Rhodes A, Annane D. Survivind Sepsis
Campaign Guidelines Commit t ee, Pediat ric Subgroup. Surviv-
ing sepsis campaign: int ernat ional guidelines f or manage-
ment of severe sepsis and sept ic shock, 2012. Crit Care Med.
2013;41:580-637.
115. Yanagihara K, Ot su Y, Ohno H, Higashiyama Y, Miyazaki
Y, Hirakat a Y, et al. Clinical charact erist ics of pneumonia
caused by penicillin resist ant and sensit ive St r ept ococcus
penumoniae in Japan. Int ern Med. 2004;43:1029-33.
116. Musher DM, Mont oya R, Wanahit a A. A diagnost ic value of
microscopic examinat ion of gram-st ained sput um and sput um
cult ures in pat ient s wit h bact eremic pneumococcal pneumo-
nia. Clin Infect Dis. 2004;39:165-9.
117. Smit h MD, Derringt on P, Evans R, Creek M, Morris R, Dance
DA, et al . Rapid diagnosis of bact eremic pneumococcal
infect ions in adult s by using t he Binax NOW St rept ococcus
pneumoniae urinary ant igen t est : a prospect ive, cont rolled
clinical evaluat ion. J Clin Microbiol. 2003;41:2810-3.
118. Smit h MD, Sheppard CL, Hogan A, Harrison TG, Dance DA,
Derringt on P, et al. Diagnosis of St rept ococcus pneumoniae
infect ions in adult s wit h bact eremia and communit y-acquired
pneumonia: Clinical comparison of pneumococcal PCR and
urinary ant igen det ect ion. J Clin Microbiol. 2009;47:1046-9.
119. Andreo F, Domnguez J, Ruiz J, Blanco S, Arellano E, Prat C,
et al. Impact of rapid urine ant igen t est s t o det ermine t he
et iology of communit y-acquired pneumonia in adult s. Respir
Med. 2006;100:884-91.
120. Diederen BM, Peet ers MF. Rapid diagnosis of pneumococcal
pneumonia in adult s using t he Binax NOW St rept ococcus pneu-
moniae urinary ant igen t est . Int J Infect Dis. 2007;11:284-5.
121. Domnguez J, Gal N, Blanco S, Pedroso P, Prat C, Mat as L,
et al. Det ect ion of St rept ococcus pneumoniae ant igen by a
rapid immunochromat ographic assay in urine samples. Chest .
2001;119:243-9.
122. Gut irrez F, Masi M, Rodrguez JC, Ayel o A, Sol dn B, 142.
Cebrin L, et al. Evaluat ion of t he immunochromat ographic
Binax NOW assay for det ect ion of St rept ococcus pneumoniae
urinary ant igen in a prospect ive st udy of communit y-acquired
pneumonia in Spain. Clin Infect Dis. 2003;36:286-92.
123. Murdoch DR, Laing RT, Mills GD, Karalus NC, Town GI, Mirret t
S, et al. Evaluat ion of a rapid immunochromat ographic t est
for det ect ion of St rept ococcus pneumoniae ant igen in urine
samples from adult s wit h communit y-acquired pneumonia. J
Clin Microbiol. 2001;39:3495-8.
124. Rosn B, Fernndez-Sab N, Carrat al J, Verdaguer R, Dorca
J, Manresa F, et al. Cont ribut ion of a urinary ant igen assay
Comit Nacional Conj unt o
(Binax NOW) t o t he early diagnosis of pneumococcal pneu-
monia. Clin Infect Dis. 2004;38:222-6.
125. Sord R, Falc V, Lowak M, Domingo E, Ferrer A, Burgos J, et
al. Current and pot ent ial usefulness of pneumococcal urinary
ant igen det ect ion in hospit alized pat ient s wit h communit y-
acquired pneumonia t o guide ant imicrobial t herapy. Arch
Int ern Med. 2011;171:166-72.
126. Piso RJ, Iven-Kollera D, Koller MT, Basset t i S. The rout ine
use of t he urinary pneumococcal ant igen t est in hospit alized
pat ient s wit h communit y acquired pneumonia has limit ed
impact f or adj ust ment of ant ibiot ic t reat ment . Swiss Med
Wkly. 2012;142:w13679.
127. Nez MJ, Oj ea R, Lueiro F, Puliam MV, Hernndez M, Nez
M, et al. Neumona neumocccica con bact eremia en adul-
t os. Est udio descript ivo en el noroest e de Espaa. Anales de
Medicina Int erna. 2002;19:612-20.
128. Houck PM, Brat zler DW, Nsa W, Ma A, Bart let t JG. Timing of
ant ibiot ic administ rat ion and out comes for Medicare pat ient s
hospi t al i zed wi t h communi t y-acqui red pneumoni a. Arch
Int ern Med. 2004;164:637-44.
129. Mercieri M, Di Rosa R, Pant ost i A, De Blasi RA, Pint o G,
Arcioni R. Crit ical pneumonia complicat ing early st age preg-
nancy. Anest h Analg. 2010;110:852-4.
130. Post ma DF, Van Werkhoven CH, Huij t s SM, Bolkenbaas M,
Oost erheert JJ, Bont en MJ. New t rends in t he prevent ion
and management of communit y-acquired pneumonia. Net h J
Med. 2012;70:337-48.
131. Cunha BA. The at ypical pneumonias: clinical diagnosis and
import ance. Clin Microbiol Infect . 2006;12 Suppl 3:12-24.
132. Chelluri I, Pinsky MR, Grenvik AN. Out comes of int ensive
care of t he oldest old crit ically ill pat ient s. Crit Care Med.
1992;20:757-65.
133. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodrguez-Blanco T, Raga-
Luria X, Gmez-Bert omeu F; EPIVAC St udy Group. Epidemi-
ology of communit y-acquired pneumonia in older adult s: a
populat ion-based st udy. Respir Med. 2009;103:309-16.
134. Brit o V, Niederman MS. Pneumonia complicat ing pregnancy.
Clin Chest Med. 2011;32:121-32.
135. Sheffield JS, Cunningham FG. Communit y-acquired pneumo-
nia in pregnancy. Obst et Gynecol. 2009;114:915-22.
136. Graves CR. Pneumonia in pregnancy. Clin Obst et Gynecol.
2010;53:329-36.
137. Shariat zadeh MR, Marrie TJ. Pneumonia during pregnancy.
Am J Med. 2006;119:872-6.
138. Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care
Med. 2005;33(10 Suppl):S390-7.
139. Kaunit z AM, Hughes JM, Grimes DA, Smit h JC, Rochat RW,
Kaf rissen ME. Causes of mat ernal mort alit y in t he Unit ed
St at es. Obst et Gynecol. 1985;65:605-12.
140. Madinger NE, Greenspoon JS, Ellrodt AG. Pneumonia during
pregnancy: Has modern t echnology improved mat ernal and
fet al out come? Am J Obst et Gynecol. 1989;161:657-62.
141. Avdic E, Cushinot t o LA, Hughes AH, Hansen AR, Ef ird LE,
Bart let t JG, et al. Impact of an ant imicrobial st ewardship
int ervent ion on short ening t he durat ion of t herapy for com-
munit y-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2012;54:1581-7.
Bosso JA, Drew RH. Applicat ion of ant imicrobial st ewardship
t o opt imize management of communit y acquired pneumonia.
Syst emat ic review. Int J Clin Pract . 2011;65:775-83.
143. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM, Buskens E, Lammers
JW, Hustinx WM, et al. Effectiveness of early switch from intra-
venous to oral antibiotics in severe community acquired pneu-
monia: multicentre randomized trial. BMJ. 2006;333:1193.
144. Carrat al J, Garca-Vidal C, Ort ega L, Fernndez-Sab N,
Clement e M, Albero G, et al. Effect of a 3-st ep crit ical pat h-
way t o reduce durat ion of int ravenous ant ibiot ic t herapy and
lengt h of st ay in communit y-acquired pneumonia: a random-
ized cont rolled t rial. Arch Int ern Med. 2012;172:922-8.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29-01-2017
Diagnst ico, t rat amient o y prevencin de la neumona adquirida en adult os inmunocompet ent es
145. Bj erre LM, Verheij TJ, Kochen MM. Ant ibiot ics for communit y
acquired pneumonia in adult out pat ient s. Cochrane Dat abase
Syst Rev. 2009:CD002109.
146. Anderson G, Esmonde TS, Coles S, Macklin J, Carnegie C. A
comparat ive safet y and efficacy st udy of clarit hromycin and
eryt hromycin st earat e in communit y-acquired pneumonia. J
Ant imicrob Chemot her. 1991;27 Suppl A:117-24.
147. Chien SM, Pichot t a P, Siepman N, Chan CK. Treat ment of
communit y-acquired pneumonia. A mul t icent er, doubl e-
bl i nd, randomi zed st udy compari ng cl ari t hromyci n wi t h
eryt hromycin. Canada-Sweden Cl arit hromycin-Pneumonia
St udy Group. Chest . 1993;103:697-701.
148. Drehobl MA, De Salvo MC, Lewis DE, Breen JD. Single-dose
azi t hromyci n mi crospheres vs. cl ari t hromyci n ext ended
release for t he t reat ment of mild-t o-moderat e communit y-
acquiredpneumonia in adult s. Chest . 2005;128:2230-7.
149. D Ignazio J, Camere MA, Lewis DE, Jorgensen D, Breen JD.
Novel, single-dose microsphere formulat ion of azit hromycin
versus 7-day levofloxacin t herapy for t reat ment of mild t o
moderat e communit y-acquired pneumonia in adult s. Ant imi-
crob Agent s Chemot her. 2005;49:4035-41.
150. Mat hers DL, Hassman J, Tellier G. Efficacy and t olerabilit y
of once-daily oral t elit hromycin compared wit h clarit hromy-
cin for t he t reat ment of communit y-acquired pneumonia in
adult s. Clin Ther. 2004;26:48-62.
151. Kohno S, Wat anabe A, Aoki N, Niki Y. Clinical evaluat ion of
t elit hromycin for communit y-acquired pneumonia - Phase III
double-blind comparat ive st udy of t elit hromycin versus levo-
floxacin. Japan J Chemot her. 2003;51:255-78.
152. Bruns AH, Oosterheert JJ, Hustinx WN, Gaillard CA, Hak E, Hoe-
pelman AI. Time for first antibiotic dose is not predictive for the
early clinical failure of moderat e-severe communit y-acquired
pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28:913-9.
153. Marrie TJ, Wu L. Fact ors influencing in-hospit al mort alit y in
community-acquired pneumonia: a prospective study of patients
not initially admitted to the ICU. Chest. 2005;127:1260-70.
154. Wacht er RM, Flanders SA, Fee C, Pronovost PJ. Public report -
ingof ant ibiot ic t iming in pat ient s wit h pneumonia: Les-
sons from a flawed performance measure. Ann Int ern Med.
2008;149:29-32.
155. Shefet D, Robensht ock E, Paul M, Leibovici L. Empiric ant ibi-
ot ic coverage of at ypical pat hogens for communit y acquired
pneumonia in hospit alized adult s. Cochrane Dat abase Syst
Rev. 2005;(2):CD004418.
156. Maimon N, Nopmaneej umruslers C, Marras TK. Ant ibact erial
class is not obviously import ant in out pat ient pneumonia: a
met aanalysis. Eur Respir J. 2008;31:1068-76.
157. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effect iveness of bet a lact am
ant ibiot ics compared wit h ant ibiot ics act ive against at ypical
pat hogens in non-severe communit y acquired pneumonia:
met a-analysis. BMJ. 2005;330:456.
158. Bart let t JG. Is act ivit y against at ypical pat hogens neces-
sary in t he t reat ment prot ocol s f or communit y-acquired
pneumonia? Issues wit h combinat ion t herapy. Clin Infect Dis.
2008;47 Suppl 3:S232-6.
159. Briones ML, Blanquer J, Ferrando D, Blasco ML, Gimeno C,
Marn J. Assessment of analysis of urinary pneumococcal
ant igen by immunochromat ography f or et iologic diagnosis
of communit y-acquired pneumonia in adult s. Clin Vaccine
Immunol. 2006;13:1092-7.
160. Cunha BA. St r at egi es f or managi ng sever e communi t y
acquired pneumonia. J Crit Illn. 1997;12:711-21.
161. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld
LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-
acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA. 1996;275:134-41.
162. Tessmer A, Welte T, Martus P, Schnoor M, Marre R, Suttorp N.
Impact of int ravenous {bet a}-lact am/ macrolide versus {bet a}-
lactam monotherapy on mortality in hospitalized patients with
37
communit y-acquired pneumonia. J Ant imicrob Chemot her.
2009;63:1025-33.
163. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, Mensa J, Gonzlez J, Nieder-
man MS, et al. Communit y-acquired pneumonia due t o Gram-
negat ive bact eria and Pseudomonas aeruginosa: Incidence,
risk, and prognosis. Arch Int ern Med. 2002;162:1849-58.
164. Buit rago G, Cort s JA, Cast illo JS, Leal AL, Snchez R, lva-
rez CA, et al. Met icillin-resist ant St aphyl ococcus aureus -
communit y acquired phenot ype sread in hospit als in Bogot ,
Colombia. Clin Microbiol Infect . 2008;14:S411.
165. Tanaseanu C, Bergallo C, Teglia O, Jasovich A, Oliva ME,
Dukart G, et al. Int egrat ed result s of 2 phase 3 st udies com-
paring t igecycline and levof loxacin in communit y-acquired
pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008;61:329-38.
166. Cent ers for Disease Cont rol and Prevent ion (CDC). Updat e:
Recommendat ions of t he Advisory Commit t ee on Immunizat ion
Pract ices (ACIP) regarding use of CSL seasonal influenza vac-
cine (Afluria) in t he Unit ed St at es during 2010-11. MMWR Morb
Mort al Wkly Rep. 2010;59:989-92.
167. Cent ers for Disease Cont rol and Prevent ion (CDC). Advisory
Commit t ee on Immunizat ion Pract ices (ACIP) recommended
immunizat ion schedules for persons aged 0 t hrough 18 years
and adult s aged 19 years and older--Unit ed St at es, 2013.
MMWR Surveill Summ. 2013;62 Suppl 1:1.
168. Paradiso PR. Pneumococcal conj ugat e vaccine for adult s: a
new paradigm. Clin Infect Dis. 2012;55:259-64.
169. Schwarz TF, Flamaing J, Rmke HC, Penzes J, Juergens C,
Wenz A, et al. A randomized, double-blind t rial t o evaluat e
immunogenicit y and safet y of 13-valent pneumococcal conj u-
gat e vaccine given concomit ant ly wit h t rivalent influenza vac-
cine in adult s aged 65 years. Vaccine. 2011;29:5195-202.
170. Pilishvili T, Lexau C, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Ben-
net t NM, et al. Act ive bact erial core surveillance/ emerging
infect ions program net work. Sust ained reduct ions in invasive
pneumococcal disease in t he era of conj ugat e vaccine. J
Infect Dis. 2010;201:32-41.
171. Lazarus R, Clut t erbuck E, Yu LM, Bowman J, Bat eman EA,
Diggle L, et al. A randomized st udy comparing combined
pneumococcal conj ugat e and pol ysaccharide vaccinat ion
schedules in adult s. Clin Infect Dis. 2011;52:736-42.
172. Cast aeda-Orj uela C, Alvis-Guzmn N, Pat ernina AJ, De la
Hoz-Rest repo F. Cost -effect iveness of t he int roduct ion of t he
pneumococcal polysaccharide vaccine in elderly Colombian
populat ion. Vaccine. 2011 13;29:7644-50.
173. Melegaro A, Edmunds WJ. The 23-valent pneumococcal polysac-
charide vaccine. Part I. Efficacy of PPV in the elderly: a com-
parison of meta-analyses. Eur J Epidemiol. 2004;19:353-63.
174. Cent ers for Disease Cont rol and Prevent ion (CDC). Prevent ion
and cont rol of influenza wit h vaccines: recommendat ions of
t he Advisory Commit t ee on Immunizat ion Pract ices (ACIP),
2011. MMWR Morb Mort al Wkly Rep. 2011;60:1128-32.
175. Cent ers for Disease Cont rol and Prevent ion. Recommended
adult immunizat ion schedule--Unit ed St at es, 2012. MMWR.
2012;61:1-7.
176. American Col l ege of Chest Physicians. Inf l uenza: Recent
devel opment s. Disponibl e en: ht t p: / / www. chest net . org/
educat ion/ online/ pccu/ vol15/ lesson07.php
177. Ramrez AP, Mendoza AR, Mont oya JM, Cot es K, Lpez JD,
Herrera D, et al. Mort alit y associat ed wit h peak seasons of
influenza virus circulat ion in Bogot , Colombia, 1997-2005.
Rev Panam Salud Publica. 2009;26:435-9.
178. Gerding DN. The search for good ant imicrobial st ewardship.
Jt Comm J Qual Improv. 2001;27:403-4.
179. Kaki R, Elligsen M, Walker S, Simor A, Palmay L, Daneman N.
Impact of ant imicrobial st ewardship in crit ical care: a sys-
t emat ic review. J Ant imicrob Chemot her. 2011;66:1223-30.
180. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinst ein
RA, Burke JP, et al; Infect ious Diseases Societ y of America;
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29-01-2017
38
Societ y for Healt hcare Epidemiology of America. Infect ious
Diseases Societ y of America and t he Societ y for Healt hcare
Epidemiology of America guidelines for developing an inst i-
t ut ional program t o enhance ant imicrobial st ewardship. Clin
Infect Dis. 2007;44:159-77.
181. Gibot S, Cravoisy A, Levy B, Berne MC, Faure G, Bollaert PE.
Soluble t riggering recept or expressed on myeloid cells and
t he diagnosis of pneumonia. N Engl J Med. 2004;350:451-8.
182. How CK, Hou SK, Shih HC, Yen DH, Huang CI, Lee CH, et
al. Usefulness of t riggering recept or expressed on myeloid
cells-1 in different iat ing bet ween t ypical and at ypicalcommu-
nit y-acquired pneumonia. Am J Emerg Med. 2011;29:626-31.
183. Flanders SA, St ein J, Shochat G, Sellers K, Holland M, Maselli
J, et al. Performance of a bedside C-react ive prot ein t est in
t he diagnosis of communit y-acquired pneumonia in adult s
wit h acut e cough. Am J Med. 2004;116:529-35.
Comit Nacional Conj unt o
184. Holm A, Nexoe J, Bist rup LA, Pedersen SS, Obel N, Nielsen
LP, et al. Aet iology and predict ion of pneumonia in lower
respirat ory t ract infect ion in primary care. Br J Gen Pract .
2007;57:547-54.
185. Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcit onin assay in syst em-
at ic inflammat ion, infect ion, and sepsis: Clinical ut ilit y and
limit at ions. Crit Care Med. 2008;36:941-52.
186. Briel M, Schuet z P, Mueller B, Young J, Schild U, Nusbaumer
C, et al. Procalcit onin-guided ant ibiot is use vs. a st andar
a pproach for acurt e respirat ory t ract infect ions inprimary
care. Arch Int ern Med. 2008;168:2000-7.
187. Schuet z P, Christ -Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wol-
bers M, Widmer I, et al. Effect of procalcit onin based guide-
linesvs. Standardguidelines on antibiotic use in lower respiratory
t ract infect ions: ProHOSP randomized cont rolled t rial. JAMA.
2009;302:1059-66.