CONTOH SURVEI PELANGGAN

N Daftar Sang Tidak Setuj Sang Keteran

o pertanyaan at setuju u at gan
tidak setuju
setuju
1 Saya puas
terhadap
pelayanan
kesehatan
yang
disediakan
oleh
puskesmas
2 Saya puas
terhadap
dokter yang
memberikan
pelayanan
3 Perawat
melayani
dengan
ramah
4 Petugas
pendaftaran
melayani
dengan
ramah
5 Petugas
laboratorium
melayani
dengan
ramah
6 Ketika saya
membutuhk
an
pelayanan
kesehatan,
puskesmas
mudah saya
jangkau
7 Tanda-tanda
arah di
puskesmas
memudahka
n saya
mencari
tempat
pelayanan
8 Ketika saya
membutuhk
an informasi
tentang
pelayanan di
puskesmas,
saya mudah
mendapatka
nnya
9 Informasi
tentang
pelayanan di
puskesmas
jelas
sehingga
saya pahami
1 Informasi
0 tentang
pelayanan
yang ada di
puskesmas
tepat sesuai
dengan
kenyataan
dalam
pemberian
pelayanan
1 Saya mudah
1 mendapat
informasi
tentang
jadual
pelayanan
puskesmas
1 Jadual
2 pelayanan
disampaikan
dengan jelas
1 Pelaksanaan
3 kegiatan
pelayanan
pengobatan
di
puskesmas
sesuai jadual
1 (Pelaksanaa
4 n kegiatan
posyandu
sesuai
jadual)

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat

disediakan oleh Puskesmas ?

2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami

dapat melakukan perbaikan ?

3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan

Puskesmas