Otitis Eksterna Akut: Sebuah Pembaruan

Paul Schaefer, MD, PhD, dan Reginald F. Baugh, MD, University of Toledo
College of Medicine, Toledo, Ohio

Department of Family Medicine at the University of Toledo (Ohio) College of

Medicine. MS 1179,
2240 Dowling Hall, 3000 Arlington Ave., Toledo, OH
43614
e-mail: paul.schaefer@utoledo.edu

American Academy of Family Physicians, Volume 86, Number 11. December 1,

2012

Otitis eksterna akut merupakan kondisi umum yang merupakan peradangan pada
saluran telinga. Kondisi akut tersebut disebabkan utamanya karena infeksi bakteri,
dengan bakteri patogen yang paling banyak adalah Pseudomonas aeruginosa dan
Staphylococcus aureus. Otitis eksterna akut muncul dengan gejala permulaan
peradangan saluran telinga yang cepat, yang menyebabkan otalgia, gatal-gatal,
edema dan eritema kanalis auditori serta otore, dan seringkali terjadi setelah
berenang atau trauma kecil akibat kebersihan yang tidak tepat. Nyeri pada tragus
dan daun telinga merupakan temuan klasik. Antimikrobial topikal atau antibiotik
seperti asam asetat, aminoglikosida, polymyxin B, dan quinolone merupakan
pilihan pengobatan untuk menangani kasus-kasus yang tidak rumit. Agen tersebut
dijadikan preparat dengan atau tanpa kortikosteroid topikal; tambahan
kortikosteroid dapat membantu mengatasi gejala-gejala dengan lebih cepat. Akan
tetapi, tidak ada bukti yang mendukung bahwa antara preparat antimikrobial atau
antibiotik tersebut secara klinis lebih baik daripada yang lainnya. Pilihan

1
pengobatan, maka dari itu, didasarkan pada sejumlah faktor, termasuk status
gendang telinga, profil efek samping, perihal kepatuhan, dan biaya. Preparat
neomycin/ polymyxin B/ hydrocortisone merupakan terapi awal yang tepat ketika
membrane timpaninya utuh. Antibiotik oral disiapkan untuk kasus yang mana
infeksinya telah tersebar keluar saluran telinga atau pada pasien yang berisiko
perkembangan infeksinya cepat. Otitis eksterna kronis banyak disebabkan karena
alergi atau kondisi peradangan dermatologis mendasar, dan diatasi dengan
mengetahui penyebab pokoknya. (Am Fam Physician. 201286(11): 1055-1061.
Hak cipta (c) 2012 American Academy of Family Physicians).

Otitis eksterna, disebut juga telinga perenang, berkenaan dengan persebaran

peradangan saluran telinga luar yang dapat meluas hingga daun telinga dan hingga
mendekati gendang telinga. Kondisi akutnya terjadi tiap tahunnya sekitar 1 persen
dan pada rata-rata seumur hidup adalah 10 persen. Pada kondisi langkanya, infeksi
tersebut akan menyerang sekeliling jaringan dan tulang; hal ini disebut dengan
otitis eksterna maligna (necrotizing), dan merupakan kondisi gawat darurat yang
terjadi utamanya pada pasien berusia lanjut yang menderita diabetes mellitus.
Otitis eksterna yang bertahan hingga tiga bulan atau lebih, disebut sebagai otitis
eksterna kronis, seringkali disebabkan oleh alergi, kondisi dermatologi kronis,
atau otitis ekterna akut dengan penanganan kurang memadai.

Etiologi
Di Amerika Utara, 98 persen kasus otitis eksterna akut disebabkan oleh bakteri.
Dua bakteri yang paling umum adalah Pseudomonas aeruginosa dan
Staphylococcus aureus. Namun, beragam bakteri aerobik dan anaerobik lainnya
telah terisolasi. Sekitar sepertiga dari kasus-kasus bersifat polimikrobial. Jamur
patogen, terutama yang termasuk jenis Aspergillus dan Candida, lebih sering
muncul pada lingkungan tropis atau subtropis dan pada pasien yang sebelumnya
pernah diberikan antibiotik. Gangguan peradangan kulit dan reaksi alergi dapat
menyebabkan otitis eksterna yang tidak menular, yang mana dapat menjadi kronis.
Faktor-faktor Risiko

2
Beberapa faktor dapat menyebabkan pasien memiliki otitis eksterna akut (Tabel
1). Salah satu faktor yang paling berpengaruh adalah berenang, khususnya di air
bersih. Faktor lain meliputi kondisi kulit seperti eczema dan seboroik, trauma dari
pembersihan serumen, dan penggunaan peralatan eksternal seperti alat bantu
pendengaran. Faktor-faktor tersebut terjadi terutama melalui hilangnya pembatas
serumen pelindung, gangguan epitelium (meliputi maserasi), inokulasi dengan
bakteri, dan peningkatan pada pH di saluran telinga.

Tabel 1. Faktor Predisposisi pada Otitis Eksterna

Kelainan anatomi Kelainan dermatologis
- Kanal stenosis - Eczema
- Exostosis - Psoriasis
- Hairy ear canal - Seboroik
- Peradangan kulit lainnya
Obstruksi kanal
Terdapatnya air di liang telinga
- Serumen
- Benda asing - Kelembaban
- Kista sebasea - Keringat
- Berenang atau keadaan lain
Serumen/integritas epitel
yang terpapar air dalam jangka
- Pembersihan serumen
- Penyumbat telinga waktu lama
- Alat bantu dengar
Lain-lain
- Rasa gatal di telinga
- Otore yang purulent dari Otitis
Media
- Stress
- Golongan darah A

Pencegahan
Beberapa tindakan pencegahan telah disarankan, meliputi penggunaan sumbat
telinga saat berenang, penggunaan pengering rambut pada pengaturan terendah
dan memiringkan kepala untuk mengeluarkan air dari saluran telinga, serta
menghindari pembersihan saluran telinga atau penggarukan saluran telinga
sendiri. Asam asetat 2% (Vosol) larutan otik juga dapat digunakan, baik dua tetes
dua kali sehari atau dua hingga lima tetes setelah terpapar air. Akan tetapi, belum
ada penelitian uji coba yang menunjukkan efektivitas tindakan tersebut di atas.

3
Diagnosis
Otitis eksterna akut didiagnosa secara klinis berdasarkan tanda-tanda dan gejala
peradangan kanalis auditori (Tabel 2; Gambar 1 dan 2). Bentuknya bisa berbeda
mulai dari rasa sedikit tidak nyaman, gatal, dan edema ringan hingga nyeri hebat,
penyumbatan saluran seluruhnya, dan hingga mengenai daun telinga dan kulit di
sekitarnya. Rasa nyeri merupakan gejala yang paling berkaitan dengan tingkat
keparahan suatu penyakit. Demam ringan mungkin muncul, namun bila suhu lebih
tinggi dari 101oF (38.3oC) menunjukkan pelebaran hingga ke luar saluran
pendengaran.

Gambar 1. Otitis eksterna pada pemeriksaan otoskopi. Perhatikan eritema dan

edema pada kanalis auditori eksterna

4
 Gambar 2. Akut otitis eksterna pada pemeriksaan otoskopi. Perhatikan edema
kanalis auditori eksterna.

Tabel 2. Diagnosis Otitis Eksterna

- Onset gejala dalam 48 jam dalam tiga minggu terakhir
- Terdapat gejala inflamasi pada liang telinga :
Nyeri telinga, gatal, dan rasa penuh di telinga
Dengan atau tanpa gangguan pendengaran
Nyeri pada rahang
- Terdapat tanda inflamasi pada liang telinga :
Nyeri tekan pada tragus atau pada daun telinga
Edema dan eritema pada liang telinga
Dengan atau tanpa otore, eritema membran timpani, selulitis pada daun
telinga, atau limfadenitis lokal

Otitis eksterna akut perlu dibedakan dari penyebab peradangan saluran

telinga yang lain (Tabel 3). Pengamatan yang tepat meliputi riwayat munculnya
gejala atau yang berkaitan dengan gejala, paparan air, trauma lokal/ pelepasan
cerumen, gangguan peradangan kulit, diabetes, operasi telinga, dan radioterapi
lokal. Pemeriksaan fisik sebaiknya meliputi daun telinga, dan sekitar limfonodi,
pemeriksaan kulit, otoskopi saluran telinga, dan pembuktian bahwa gendang

5
telinga masih utuh. Nyeri pada pergerakan tragus atau daun telinga merupakan
temuan klasik.

Tabel 3. Kelainan yang mungkin dibandingkan dengan Otitis Eksterna

Kasus Karakteristik Yang Membedakan
Otitis Media Akut Terdapat gejala efusi telinga tengah,
tidak ada nyeri tragus atau nyeri pada
daun telinga
Otitis Eksterna Kronis Gatal merupakan gejala yang dominan,
disertai eritematus pada liang telinga
yang terjadi setidaknya lebih dari tiga
bulan
Otitis Media Supuratif Kronis Otore kronis, membran timpani yang
tidak intak
Dermatitis Kontak Reaksi alergi terhadap suatu bahan
(misal metal, sabun, dan plastik) yang
mengenai kulit. Gatal merupakan gejala
yang dominan
Eczema Gatal merupakan gejala yang dominan,
sering bersifat kronis. Terdapat riwayat
atopi dan juga muncul di bagian tubuh
yang lain
Furunkulosis Infeksi fokal, dapat berupa pustul atau
nodul, sering di liang telinga
Otitis Eksterna Maligna Demam tinggi, jaringan granulasi atau
nekrosis di liang telinga, mungkin
didapatkan keterlibatan saraf kranial.
Pasien dengan diabetes mellitus dan
immunocompromise, serta temuan pada
pemeriksaan CT-Scan.
Miringitis Inflamasi membrane timpani, mungkin
didapatkan vesikel, nyeri sering parah,
tidak ada edema pada liang telinga
Otomikosis Gatal merupakan gejala yang dominan,

6
 jarang ditemukan edema liang telinga,
dapat ditemukan elemen jamur pada
pemeriksaan otoskopi
Ramsay Hunt Syndrome Herpetic ulcer, mungkin didapatkan
parestesia atau paralisis pada wajah,
dan rasa nyeri
Nyeri alih Pemeriksaan telinga dalam batas
normal
Seboroik Gatal dan ruam pada rambut, wajah,
dan kulit kepala
Sensitisasi pada telinga Rasa gatal yang berat, ruam
makulopapular atau eritematosa di liang
telinga, kadang didapatkan vesikel.

Karena otitis eksterna dapat menyebabkan eritema membran timpani, maka

pneumatic otoscopy atau timpanometri sebaiknya digunakan untuk
membedakannya dari otitis media. Otomikosis sederhananya berkaitan dengan
gatal-gatal, material tebal dalam saluran telinga, dan ketidakmampuan
meningkatkan penggunaan antibakterial topikal. Otomikosis terkadang bisa
diketahui selama otoskopi (Gambar 3 dan 4), meskipun jamur saprofit non-
patogen juga mungkin ditemukan saat itu.

7
 Gambar 3. Otomikosis yang disebabkan oleh Candida

Gambar 4. Otomikosis yang disebabkan oleh Aspergillus.

Otitis eksterna maligna dapat diduga terdapat pada pasien berusia lanjut
yang menderita diabetes mellitus atau immunocompromise yang memiliki otore
bernanah dan otalgia parah yang dapat memburuk saat malam. Temuan klinis

8
meliputi jaringan granulasi dalam kanalis auditori eksternal, khususnya pada
tulang rawan. Perluasan infeksi hingga ke luar saluran pendengaran dapat
menyebabkan limfadenopati, trismus, dan kelumpuhan saraf wajah dan saraf
kranial lainnya.
Pada otitis eksterna kronis, gejala dan tanda yang telah disebutkan dalam
Tabel 2 terjadi lebih dari tiga bulan. Gejala klasiknya meliputi gatal dan sedikit
tidak nyaman; terkadang juga likenifikasi pada otoskopi.

Pengobatan
PENGOBATAN TOPIKAL
Antimikrobial topikal, dengan atau tanpa kortikosteroid topikal, merupakan yang
paling utama dari pengobatan bagi otitis eksterna akut yang tidak rumit.
Antimikrobial topikal sangat efektif dibandingkan dengan plasebo, yang
menunjukkan peningkatan yang nyata pada tingkat penyembuhan klinis hingga 46
persen atau jumlah yang diperlukan untuk menanganani lebih dari dua. Perantara
topikal berwujud beragam preparat dan kombinasi; sebuah kajian sistematis
terbaru meliputi 26 upaya intervensi topikal yang berbeda. Pada beberapa
penelitian, preparat oftalmik telah digunakan tanpa diberi nama untuk mengatasi
otitis eksterna. Preparat oftalmik lebih dapat ditolerir dibandingkan preprarat otik,
yang kemungkinan hal ini disebabkan oleh perbedaan pada pH antara tiap
preparat, dan dapat mempermudah kepatuhan terhadap rekomendasi pengobatan.
Perantara/ agen yang banyak dikaji adalah di antaranya agen-agen antimikrobial
meliputi Aminoglikosida, Polymixin B, Quinolonem dan Asam Asetat. Tidak
ditemukan adanya bukti yang konsisten yang menunjukkan bahwa paling tidak
satu antara agen atau preparat tersebut lebih efektif dibandingkan yang lainya.
Hanya sedikit bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan asam asetat saja
memerlukan tambahan dua hari untuk meredakan gejalanya dibandingkan
penggunaan agen lain, dan bahwa asam asetat kurang efektif bila pengobatannya
diperlukan untuk selama lebih dari tujuh hari.
Panduan terkini menambahkan ke dalam risiko efek samping, perihal
kepatuhan, biaya, preferensi pasien, dan pengalaman fisik. Beberapa komponen

9
yang ditemukan dalam preparat otik dapat menyebabkan adanya dermatitis
kontak. Hipersensitivitas terhadap aminoglikosida, khususnya Neomycin, dapat
meningkat hingga sebanyak 15 persen dari populasi, dan telah diketahui mencapai
sekitar kurang lebih 30 pasien yang juga memiliki otitis eksterna kronis.
Kepatuhan terhadap terapi topikal meningkat karena mudahnya pelaksanaannya,
seperti frekuensi pemberian obat yang jarang. Tambahan kortikosteroid topikal
menunjukkan peningkatan yang lebih cepat pada gejala seperti nyeri, canal
edema, dan erythema. Biaya terapi berbeda-beda tergantung preparat yang
berbeda pula (Tabel 4).

ANTIBIOTIK ORAL
Penggunaan antibiotic secara rutin meningkatkan risiko efek samping, munculnya
organisme yang resistan, dan kambuhan. Antibiotik tersebut pun dapat menambah
waktu penyembuhan klinis dan tidak meningkatkan hasil pengobatannya bila
dibandingkan dengan agen topikal saja untuk otitis eksterna yang tidak rumit.
Antibiotik rutin sebaiknya hanya digunakan ketika infeksi telah menyebar hingga
ke luar saluran telinga, atau ketika muncul diabetes tak terkontrol,
immunocompromise, riwayat radioterapi lokal, atau ketidakmampuan untuk
memperoleh antibiotik topikal.

METODE PENGOBATAN
Penggunaan preparat obat telinga topikal tanpa pembiakan merupakan pendekatan
pengobatan yang tepat untuk pasien yang mengalami gejala otitis eksterna ringan.
apabila gendang telinganya utuh dan tidak ada kekhawatiran akan hipersensitivitas
pada aminoglycoside, neomycin/ polymycin B/ hidrokortison preparat otik dapat
dijadikan terapi awal dikarenakan efektivitasnya serta rendahnya biaya yang
diperlukan. Ofoxacin dan ciprofloxacin/ dexamethasone (Ciprodex) telah
diizinkan untuk penggunaan telinga bagian dalam dan sebaiknya digunakan bila
gendang telinga tidak utuh atau statusnya tidak dapat ditetapkan secara visual; hal
ini pun dapat membantu bila pasien hipersensitif terhadap neomycin, atau bila
terdapat permasalahan ketidakpatuhan pada pengobatan dikarenakan frekuensi

10
pemberian obatnya. Penggunaan preparat yang mengandung kortikosteroid
dianjurkan guna memberikan kesembuhan yang lebih cepat saat ada gejala.
Pasien perlu diajarkan untuk dapat menggunakan pengobatan otik secara
tepat. Pasien harus merebahkan diri dengan sisi telinga yang terganggu
menghadap ke atas, agar preparatnya dapat mengalir dari sisi telinga tersebut
hingga penuh dan perlahan gerakkan daun telinga untuk dapat menghilangkan
kantung udara. Pasien harus tetap pada posisi ini selama tiga hingga lima menit,
yang mana setelahnya saluran tersebut tidak boleh disumbat, namun dibiarkan
terbuka hingga kering. Akan membantu bagi pasien bila ada orang lain yang
membantu meneteskan obat telinga tersebut, karena hanya 40 persen pasien yang
dapat memasangkan obatnya sendiri dengan benar. Pasien sebaiknya dianjurkan
untuk mengurangi trauma pada (dan memanipulasi) telinganya, dan untuk
menghindari olahraga air selama seminggu atau, setidaknya, menghindari
kegiatan menyelam.
Apabila diketahui terdapat edema pada kanalis auditori, sumbu selulosa
padat atau pita kasa dapat diletakkan di saluran telinga untuk memudahkan
pemberian antimikrobial atau antibiotik. Peletakan sumbu dapat membantu obat
tetes antibiotik tersebut untuk mencapai bagian saluran pendengaran eksternal
yang tidak dapat dicapai dikarenakan pembengkakan saluran tersebut. Karena
kanal bereaksi terhadap pengobatannya dan patency kembali ke saluran telinga,
sumbu tersebut sering jatuh.
Tabel 4. Preparat Antimikroba Untuk Otitis Eksterna
Komponen Sediaan Dosis Digunakan jika ada Catatan
perforasi membran
timpani ?
Asam Asetat 2% 15 ml 4-6 kali Tidak Menyebabkan nyeri dan
(Vosol) sehari iritasi, kurang efektif
daripada pengobatan
lainnya jika digunakan
lebih dari 1 minggu.
Sering digunakan
sebagai profilaksis.
Ciprofloxacin 7,5 ml 2 kali Ya Resiko rendah terjadi
0,3%/Dexamethaso sehari sensitisasi

11
ne 0,1% (Ciprodex)
Hydrocortisone 10 ml 4-6 kali Tidak Dapat menyebabkan
2%/Asam Asetat sehari nyeri dan iritasi
1% (Vosol HC)
Neomycin/Polymy 10 ml 3-4 kali Tidak Ototoksik, resiko tinggi
xin sehari terhadap reaksi
B/Hydrocortisone, hipersensitivitas, hindari
Solusio atau pada pasien otitis
Suspensi eksterna kronis
Ofloxacin 0,3% 10ml 1-2 kali Ya Resiko rendah terjadi
sehari sensitisasi

ANALGESIA
Rasa nyeri merupakan gejala umum otitis eksterna akut, dan dapat melemahkan.
Analgesik oral merupakan pengobatan yang dipilih untuk ini. Analgesik pilihan
utama meliputi obat anti-inflamasi nonsteroid dan acetaminophen. Bila konsumsi
obat terus-menerus diperlukan guna mengendalikan rasa nyeri, pengobatan
sebaiknya diberikan berdasarkan jadwal bukan berdasarkan kebutuhan. Pil
kombinasi opioid bisa diminum untuk ketika terjadi gejala yang parah. Preparat
otik benzocaine dapat membahayakan efektivitas obat tetes antibiotik otik dengan
membatasi kontak antara tetesnya dengan saluran telinga. Kurangnya data
terpublikasi yang mendukung efektivitas preparat benzocaine topical pada otitis
eksterna membatasi fungsi pengobatan tersebut.

MEMBERSIHKAN SALURAN TELINGA

Otitis eksterna akut bisa berhubungan dengan banyak material dalam saluran
telinga. Panduan konsensus yang diterbitkan oleh American Academy of
Otolaryngology menganjurkan bahwa material seperti itu harus dibuang guna
mengoptimalkan efektivitas antibiotik topikal. Akan tetapi, tidak ada uji coba
kontrol teracak yang meneliti efektivitas aural toilet, dan biasanya tidak dilakukan
pada kebanyakan setting tempat layanan kesehatan utama. Pengobatan topikal
bergantung pada kontak langsung dengan kulit pada saluran telinga yang
terinfeksi; sehingga, aural toilet akan jadi lebih penting ketika volume atau
ketebalan sisa-sisa dalam saluran telinga banyak. Panduan tersebut menyarankan

12
pembersihan telinga dengan pengisapan lavase perlahan atau pembersihan kering
di bawah visualisasi otoskopi atau mikroskop agar dapat membuang material yang
menghalangi dan untuk memastikan keutuhan gendang telinga. Lavase hanya
digunakan bila gendang telinga telah diketahui masih utuh, dan tidak boleh
dilakukan pada pasien diabetes mellitus dikarenakan adanya potensi risiko
mengakibatkan otitis eksterna ganas. Obat nyeri mungkin diperlukan selama
prosedur tersebut.

OTITIS EKSTERNA KRONIS

Pengobatan otitis eksterna kronis bergantung pada penyebab-penyebabnya.
Karena banyak kasus disebabkan oleh alergi atau kondisi peradangan
dermatologis, maka pengobatan yang dapat diberikan meliputi pembuangan agen
yang mengganggu serta penggunaan kortikosteroid topikal atau sistemik. Otorrhea
kronis atau sekejap selama berminggu hingga berbulan-bulan, khususnya dengan
keadaan gendang telinga terbuka, menunjukkan adanya otitis media bernanah
yang kronis. Upaya pengobatan awalnya serupa dengan otitis media akut lainnya.
Dengan mengendalikan gejala-gejala otitis eksterna, maka fokus pengobatan bisa
beralih ke penanganan otitis media bernanah yang kronis.

Follow-up dan Rujukan

Banyak pasien yang akan mengalami peningkatan yang amat baik pada
gejalanya setelah sehari menjalani pengobatan. Apabila tidak ada peningkatan
selama 48 hingga 72 jam, maka dokter harus memeriksa kembali kepatuhan
pengobatannya, kesalahan diagnosa (Tabel 3), sensitivitas pada obat tetes telinga,
atau patency saluran berlanjut. Dokter sebaiknya berupaya membiakkan material
dari saluran untuk mengetahui fungal dan patogen yang resistan pada antibiotik
bila pasiennya tidak mengalami peningkatan setelah diberikan upaya pengobatan
awal atau memiliki satu atau lebih faktor risiko yang berpengaruh, atau bila
dicurigai infeksinya telah meluas hingga ke luar saluran pendengaran. Ada
kekurangan data yang berkaitan dengan lama pengobatan yang optimal; sebagai
sebuah aturan umum, preparat otik antimikrobial sebaiknya diberikan selama

13
tujuh hingga 10 hari, sekalipun dalam beberapa kasus untuk penyembuhan total
dari gejala memerlukan hingga empat minggu.
Konsultasi dengan pakar otolaringologis atau subspesialis penyakit
menular bisa saja diperlukan bila dicurigai terdapat otitis eksterna maligna; pada
kasus penyakit berat, kurangnya peningkatan atau memburuknya gejala terlepas
dari pengobatan yang dilakukan, dan gagalnya lavase; atau bila dokter utama yang
melayani menetapkan bahwa perlu memasukkan tisu telinga atau sumbu telinga,
namun dirinya tidak familiar atau tidak mengetahui prosedur pelaksanaanya.

REFERENSI

1. Rowlands S, Devalia H, Smith C, Hubbard R, Dean A.Otitis externa in UK

general practice: a survey using the UK General Practice Research Database. Br J
Gen Pract. 2001;51(468):533-538.
2. Raza SA, Denholm SW, Wong JC. An audit of the management of acute otitis
externa in an ENT casualty clinic. J Laryngol Otol. 1995;109(2):130-133.
3. Rubin Grandis J, Branstetter BF IV, Yu VL. The changing face of malignant
(necrotising) external otitis: clinical, radiological, and anatomic correlations.
Lancet Infect Dis.2004;4(1):34-39.
4. Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, et al.; American Academy of
OtolaryngologyHead and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline:
acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134 (4 suppl):S4-S23.
5. Ninkovic G, Dullo V, Saunders NC. Microbiology of otitis externa in the
secondary care in United Kingdom and antimicrobial sensitivity. Auris Nasus
Larynx. 2008;35(4):480-484.

14
6. Roland PS, Stroman DW. Microbiology of acute otitis externa. Laryngoscope.
2002;112(7 pt 1):1166-1177.
7. Martin TJ, Kerschner JE, Flanary VA. Fungal causes of otitis externa and
tympanostomy tube otorrhea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(11):1503-
1508.
8. Pontes ZB, Silva AD, Lima Ede O, et al. Otomycosis: a retrospective study.
Braz J Otorhinolaryngol. 2009; 75(3):367-370.
9. Ahmad N, Etheridge C, Farrington M, Baguley DM. Prospective study of the
microbiological flora of hearing aid moulds and the efficacy of current cleaning
techniques. J Laryngol Otol. 2007;121(2):110-113.
10. Russell JD, Donnelly M, McShane DP, Alun-Jones T, Walsh M. What causes
acute otitis externa? J Laryngol Otol. 1993;107(10):898-901.
11. Kim JK, Cho JH. Change of external auditory canal pH in acute otitis externa.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009;118(11):769-772.
12. van Asperen IA, de Rover CM, Schijven JF, et al. Risk of otitis externa after
swimming in recreational fresh water lakes containing Pseudomonas aeruginosa.
BMJ. 1995;311(7017):1407-1410.
13. Halpern MT, Palmer CS, Seidlin M. Treatment patterns for otitis externa. J
Am Board Fam Pract. 1999;12(1):1-7.
14. Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM, Stinnett SS. Systematic review of
topical antimicrobial therapy for acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2006;134(4 suppl):S24-S48.
15. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa.
Cochrane Database Syst Rev. 2010; (1):CD004740.
16. Hajioff D, Mackeith S. Otitis externa. Clin Evid (Online). 2010.
17. Smith IM, Keay DG, Buxton PK. Contact hypersensitivity in patients with
chronic otitis externa. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;15(2):155-158.
18. Yariktas M, Yildirim M, Doner F, Baysal V, Dogru H. Allergic contact
dermatitis prevalence in patients with eczematous external otitis. Asian Pac J
Allergy Immunol. 2004;22(1):7-10.

15
19. Shikiar R, Halpern MT, McGann M, Palmer CS, Seidlin M. The relation of
patient satisfaction with treatment of otitis externa to clinical outcomes:
development of an instrument. Clin Ther. 1999;21(6):1091-1104.
20. Drugstore.com. http://www.drugstore.com. Accessed April 4, 2011.
21. EverydayHealth.com. Drugs A-Z on everyday health.
http://www.everydayhealth.com/drugs/. Accessed April 5, 2011.
22. Roland PS, Belcher BP, Bettis R, et al.; Cipro HC Study Group. A single
topical agent is clinically equivalent to the combination of topical and oral
antibiotic treatment for otitis externa. Am J Otolaryngol. 2008;29(4):255-261.
23. England RJ, Homer JJ, Jasser P, Wilde AD. Accuracy of patient self-
medication with topical eardrops. J Laryngol Otol. 2000;114(1):24-25.

16