Askep IW

[PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
Aprilt 25, 2016 PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2016 ]
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Novi Susanti Tempat Praktik : Ruang IW
Instansi : Tgl. Praktik : 9-22/05/16
A. Identitas Klien
Nama : Tn. N............................... No. RM :11290xxx..........................
Usia : 65 tahun Tgl. Masuk :11 Mei 2016.....................
Jenis kelamin : Laki-laki........................... Tgl. Pengkajian : 13 Mei 2015, jam
17.00 WIB
Alamat : Kendalpayak.................... Sumber informasi :Klien, Keluraga dan rekam
medis
No. telepon : 0812350xxxxx................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Ny. N.......
Status pernikahan : Kawin ............................ ..........................................
Agama : Islam .............................. Status :Istri...................................
Suku : Jawa............................... Alamat : Kendalpayak...................
Pendidikan : SMA............................... No. telepon : 0812350xxxxx.................
Pekerjaan : Wiraswasta..................... Pendidikan : SMP................................
Lama berkerja : 46 Tahun ...................... Pekerjaan : IRT..................................
B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien menyatakan nyeri dada...................................................................
2. Lama keluhan : hari ( mulai hari selasa)...........................................................................
3. Kualitas keluhan : Menetap seperti dipukuli dan ditarik tarik, skala nyeri 5, nyeri
menyebar dirahang, lengan kiri dan abdomen dan lama lama menyebar ke seluruh tubuh ..........
4. Faktor pencetus : Nyeri saat beraktivitas sedang seperti berjalan........................................
5. Faktor pemberat : STEMI Anterior........................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : segera mengunjungi layanan medis......................................................
7. Diagnosa medis :
a. Acute Coronary Syndrome (ACS)......................................... Tanggal 11 Mei 2016...................
b. STEMI anterior onset < 12 jam Killip II.................................. Tanggal 11 Mei 2016...................
c. HF St II.................................................................................. Tanggal 11Mei 2016....................
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Tanggal 11 Mei 2015 pukul 22.30 WIB , Kilen merasa dadanya nyeri sebelah kiri. Pada saat itu
Klien sedang nonton TV sambil minum kopi dan ngerokok, tiba-tiba dada klien terasa berat, nyeri
dan sulit bernapas lama lama menjalar ke rahang, lengan kiri dan perut terasa sakit. Pada saat itu
klien langsung minta tolong anaknya untuk mengantar ke RSSA. Kemudian klien di antar ke RSSA
dengan menggunakan mobil dan jam 23.10 klien sampai di IGD RSSA. Setelah sampai di IGD
RSSA klien diberikan tindakan dan keluarga tindakan apa saja yang diberikan. Jam 23.30 dokter
menjelaskan kepeda keluarga untuk tindakan kateterisasi untuk melebarkan pembuluh darah jantung
dan keluarga menyetujui tindakan tersebut. Setelah kateterisasi jantung klien di pindahkan ke
ruangan CVCU untuk di monitor secara ketat, dan tanggal 13 jam 10.00 klien di pindahkan ke ruang
IW. Nyeri dada saat ini merupakan serangan ke dua setelah serangan pertama pada bulan mei
2010. klien tidak kontrol teratur dan tetap merokok, minum kopi, dan selalu makanan berlemak.klien
mengatakan mulai merokok dan minum kopi sejak SMP kelas 2 dan klien sangat suka makan soto
daging dan makanan bersantan, klien jarang berolah raga. Klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat DM, tekanan darah tinggi dan tidak mempunyai keturunan yang penyakit jantung.
D.Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :Tidak Pernah ...............................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak Pernah................................................................................
c. Penyakit:
Kronis : PJK.......................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Akut : Pusing, Demam (saat Kecapekan)........................................................
d. Terakhir masuki RS : Baru saat ini di rawat di RS..........................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak Punya ............................... .............................................. .................................................
Tidak Punya................................ .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT () Klien tidak tahu sudah mendapatkan imunisasi apa saja
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Sering........................ 2 bungkus/ hari................ 50 Tahun........................
Kopi Sering........................ 2-3 gelas / hari ................ 50 Tahun........................
Alkohol Pernah....................... ........................................ ........................................
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
.................................................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
E. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga Klien yang memiliki penyakit seperti Klien .Orang tua Klien sudah meninggal
beberapa tahun yang lalu . Klien mengatakan Orang tuanya meninggal karena sudah tua , klien
dan istri tidak tahu alasan orang tua klien meninggal karena orang tuanya tidak sakit sebelumnya .
GENOGRAM
40 th yll 45 th yll 35 th yll 30 th yll 30 th yll 20 th yll 25 th yll 25 th yll

(usia tua) (usia tua) (usia tua) (usia tua) (usia tua) (usia tua) (usia tua) (usia tua)
10 th yll 7 th yll
(usia tua) (usia tua) 70 61
70 68 65 56 54 47 45
20 18 10
1 3 bln
Keterangan :
: Laki-laki : Pernikahan
: Perempuan : Keturunan
: Usia : Meninggal
65
: Klien
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Dibersihkan 2 x / Hari .................... Selalu menjaga kebersihan ...........
Bahaya kecelakaan Tidak ada ...................................... Tidak ada.......................................
Polusi Tidak ada....................................... Tidak ada.......................................
Ventilasi Baik ............................................... Baik................................................
Pencahayaan Cukup............................................ Cukup............................................
............................... ...................................................... ......................................................
G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
Mandi 0.................................................. 2..................................................
Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2..................................................
Toileting 0.................................................. 2..................................................
Mobilitas di tempat tidur 0 ..2................................................
Berpindah 0.................................................. tidak terkaji..................................
Berjalan 0.................................................. tidak terkaji..................................
Naik tangga 0.................................................. tidak terkaji..................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan Diit Biasa (tidak ada diit Khusus) Diit Jantung I (Cair
Frekuensi/pola 3 x / hari................................ 3 x / hari
Porsi yg dihabiskan 2 enthong/makan 2 Gelas /makan
Komposisi menu Nasi , Sayur santan , ikan Asin Susu, jus melon
Pantangan Tidak ada............................... makanan padat
Napsu makan Baik ...................................... Baik
Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak ada Tidak ada
Jenis minuman Air Mineral , Kopi................... susu, jus, air mineral
Frekuensi/pola minum 3-6 x / hari (Sering) ............. 3x/hari
Gelas yg dihabiskan 1 Liter / hari......................... 6 gelas/hari (1800 cc)
Sukar menelan (padat/cair) Tidak..................................... Tidak
Pemakaian gigi palsu (area) Tidak..................................... Tidak
Riw. masalah penyembuhan luka Tidak..................................... Tidak
# Diet Jantung #Intake Cairan : 398/ 7 jam
Energi : 1200 kkal makan + minum : 250 cc/7 jam

Protein: 44 gram IVFD :
Lemak : 26 gram
KH : 203 gram NS : 20/jam
I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 1-2 x / hari................................... Belum pernah...........................
- Konsistensi lunak .......................................... Belum pernah...........................
- Warna & bau kuning, bau khas feses .............. Belum pernah...........................
- Kesulitan tidak ada..................................... konstipasi..................................
- Upaya mengatasi tidak ada .................................... Laxadin 1 sedok makan/hari ....
BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 x / hari .................................. sering ( 180 cc / 7 jam )............
- Konsistensi cair ............................................. Cair...........................................
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin........ Kuning Kemerahan ..................
- Kesulitan tidak ada..................................... Bed rest....................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... Terpasang keteter
.................................................... Output Urine : 180 cc / 7jam
Intake cairan : 398 cc / 7jam
Iwl :68.25 cc/7 jam
BC = +149,25
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya Tidak pernah ........................ 3 jam ..........................................
- Jam s/d Tidak pernah......................... 10.00 13.00............................
- Kenyamanan stlh. tidur Tidak pernah......................... nyaman ....................................
Tidur malam: Lamanya 7 Jam ................................... 9 jam ..........................................
- Jam s/d 24.00 s/d 05.00..................... 19.00 - 04.00.............................
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman ............................... Nyaman ....................................
- Kebiasaan sblm. tidur Melihat TV ........................... Berbaring , Memejamkan mata
- Kesulitan Tidak ada ............................. Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi Tidak ada.............................. Tidak ada..................................
K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
Mandi:Frekuensi 2 x / hari .................................. 2 x / hari...................................
- Penggunaan sabun iya .......................................... Tidak ......................................

Keramas: Frekuensi 2 x / minggu.............................. Tidak........................................
- Penggunaan shampoo iya........................................... Tidak.......................................
Gososok gigi: Frekuensi 2 x / hari................................... Tidak........................................
- Penggunaan odol iya .......................................... Tidak.......................................
Ganti baju:Frekuensi 2 x / hari .................................. 1 x / hari ..................................
Memotong kuku: Frekuensi 1 x / minggu ............................. Tidak........................................
Kesulitan tidak ada ................................. bed rest , lemas .......................
Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. diseka.......................................
L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,....................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Klien belum memiliki BPJS dan sekarang masih mengurusnya .
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita pada orang lain
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Sembuh , Sehat , bisa beraktifitas lagi spt sblm skit.........
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa berakatifitas berat seperti sebelum sakit
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Seseorang yang bertangung jawab ........................................................................
2. Ideal diri: Klien berprilaku sesuai kemampuannya ..........................................................................
3. Harga diri: Bersyukur dengan keadaanya , tidak pernah malu dengan penyakitnya .......................
4. Peran: Sebagai kepala rumah tangga .............................................................................................
5. Identitas diri: namanya tn.N , laki laki , puas sebagai laki-laki ......................................................
N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Kepala rumah tangga ................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan.............
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
() Lain-lain sebutkan, tidak ada ..............................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:tidak bisa
beraktifitas seperti sebelum sakit.....................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: berdoa untuk kesembuhannya dan semoga anak-anaknya
dan keluarga tidak ada yang merasakan penyakit sperti yang dirasakan klien sekarang.
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: () Normal ()Bahasa utama: Indonesia...................
( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:Jawa.........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: () Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: suka bermusyawarah selayaknya orang desa .......................................
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada ...................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada () ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
() perhatian () sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................
Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Pengajian , sholat ..........
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Pengajian , sholat...............................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada ..................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah , klien tamppak gelisah .............................................................................
.........................................................................................................................................................
Kesadaran: compermentis ..........................................................................................................
Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 130/ 70 mmHg - Suhu : 36 oC
- RR : 34 x / menit - Nadi : 100 x/mnt
Tinggi badan: 155 cm............................. ..................Berat Badan: 65 kg
BMI : 65/ 1.552=27 .................................
BBI : (155-100) x 1 kg
= 55 -10 %
= 49,5 kg
MAP : (2d+S)/3
= [2 (70) +130 ] / 3
= 90 (70-105)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi : Kepala simetris , rambut persebaran rata, bergelombang bersih , rambut pendek
dan sebagian beruban; tidak ada lesi, Wajah Simetris ; Sedikit Pucat (+), tampak grimance (+)
pada wajah, Tidak tampak JVD pada leher
Palpasi: Nyeri tekan (-), JVP: 5+2
b. Mata:
Inspeksi: Simetris , Konjungtiva normal , Fungsi penglihatan kabur 10 tahun, ikterik (-) ,
Reflek cahaya +/+ , Pupil 2cm / 2 cm
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada palpebra.
c. Hidung:
Inspeksi : Simetris, terpasang NRBM 8 lpm , tidak ada sekret , fungsi penciuman baik ,
pernafasan cuping hidung(-).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: Simetris , mukosa bibir kering , terpasang NRBM 8 lpm , Lesi (-),sionosis ringan(+)
Palpasi : Nyeri telan (-)
e. Telinga:
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik , othorhea (-) , Lesi (-) , Nyeri (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
f. Leher:
Inspeksi: Trakhea simetris , JVD (-), kaku kuduk (-), Lesi (-).
Palpasi : nyeri tekan (-), JVP 5+2
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: Simetris , denyut di lctus cordis tampak saat klien berbaring di dada sebelah kiri .
- Palpasi: Nyeri tekan (+) , lctus cordis teraba di MCL ICS V sinistra seluas 2 cm ke lateral
- Perkusi: Terdengar dullness dengan batas atas : ..................................................................
Kiri : ICS II linea Sternalis sinistra (katup Pulmonal )
Kanan : ICS II linea sternalis dextra (katup aorta)
Bawah : apex= ICS V Mid Klavicula linea sinistra (katup Mitral) ; Pinggang jantung = ICS V
linea sternalis sinistra (katup trakus pedalis )..........................................................................
- Auskultasi: S1 S2 terdengar tunggal , reguler , Murmur (-) ,Gallop(-)
Paru
- Inspeksi:perkembangan dada simetris , tidak ada penggunaan otot bantu nafas , bentuk
dada normal , pergerakan dinding dada simetris , Dispnea (+)
- Palpasi: Nyeri Tekan (+)
- Perkusi: terdengar resonan
- Auskultasi:
(Auskultasi terdengar ronkhi)
4. Payudara & Ketiak

Inspeksi : Bersih , tidak ada lesi , tidak ada benjolan / massa , bentuk simetris
Palpasi : nyeri tekan (-)
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, skoliosis (-), lordosis(-), kifosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
6. Abdomen
Inspeksi: Flat , tidak ada distensi / acites , tidak ada lesi ...........................................................
Palpasi: Soefl , nyerti tekan (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: BU 7 x / Menit
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: bersih , terpasang kafeter , tidak ada lesi
Palpasi: tidak di kaji
8. Ekstermitas
Atas:
Inspeksi : klien mampu menggerakkan ke-2 lengannya tanpa hambatan, udem (-),terpasang
infus ditangan kanan.
Palpasi : Kekuatan otot 5/5, akral dingin, edema -/- , PMS (+)
Bawah:
Inspeksi :klien mampu menggerakkan kakinya tanpa hambatan.
Palpasi : kekuatan otot 5/5 , akral dingin , edema -/-
Sistem Neorologi
GCS 456
Keasadaran CM
10. Kulit & Kuku
Kulit:
Membran mukosa lembab, terlihat pucat di jari kaki dan tangan , akral dingin , keringat
dingin (+), kulit teraba dingin dan lembab
...................................................................................................................................................
Kuku:
CRT 3 detik , kuku tampak bersih dan sedikit panjang, tampak sianosis pada kuku pasien ,
saturasi O2 monitor 90,2%
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab kimia darah , DL, BGA

Hasil Laboratorium
Tanggal 11Mei 2016
Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Dewasa Normal

Kimia Klinik
Analisa gas darah
PH 7,40 7,35- 7,45
PCO2 27, 8 mmHg 35 - 45
PO2 58,8 mmHg 80 100
Bikarbonat (HCO3) 17,2 mmol/L 21 28
Kelebihan Basa (BE) -7,8 mmol/L (-3) (+3)
Saturasi O2 90,2 % >95
Hb 15,3 g/dl (13,4-17,7)
0
Suhu 37,0 C (36,5 37)
Kesimpulan:
PCO2
PO2 > Asidosis metabolik terkompensasi penuh
HCO3
PH normal Hiperventilasi
BE 7,8 Untuk mengeluarkan kelebihan CO2 dan menahan HCO3
Tanggal 11 Mei 2016

Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 12,50 g/dl (13,4 17,7) Turun
Eritrosit (RBC) 4,31 106/l (4,0 5,5) Normal

Leukosit (WBC) 27,26 103/ l (4,3 10,3) Turun
Hematokrit 38, 10 % (40 47) Turun
Trombosit 248 103/ l (142 424) Normal
MCV 88, 40 fl (80 93) Normal
MCH 29,00 pg (27 31) Normal
MCHC 32,80 g/dl (32 36) Normal
RDW 12,50 % (11,5 14,5) Normal
PDW 10,6 fl
MPV 9,7 fl (7,2 11, 1) Normal
P LCR 22,2 % (15,0 25,0) Normal
PCT 0,24 %
NRBC Absolute 0,01 103/ l
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis
1. Eosinofil 0,0 % (0 4) Normal
2. Basofil 0,1 % (0 1) Normal
3. Neutrofil 90,9 % (51 67) Naik
4. Limfosit 2,2 % (25 33) Turun
5. Monosit 6,8 % (2 5) Naik
6. Lain lain
Klinik Kimia
Analisis Gas darah
PH 7,39 7,35 7,45 Normal
PCO2 37,8 mmHg 35 45 Normal
PO2 77,4 mmHg 80 100 Turun
Bikarbonat (HCO3) 23,0 mmol/L 21 28 Normal
Kelebihan Basa (BE) -2,1 mmol/L (-3) (+3) Turun
Saturasi O2 94,7 % > 95 Turun
Hb 12,4 g/dl (13,4 17,7) Turun
Suhu 37 0C (36,5 37) Normal
Elektrolit
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 138 mmol/L (136 145) Normal
Kalium (K) 3,12 mmol/L (3,5 5,0) Turun
Klorida (Cl) 109 mmol/L (98 - 106) Normal
Metabolit Karbohidrat
Glukosa darah 2 jam pp 126 mg/dl (<130) Normal
Jantung
Troponin I 5,00 ug/L Negatif bila <1,0
Positif bila 1,0
Enzim Jantung
CK NAC 994 u/L (39 308) Naik
CK MB 90 u/L (7 25) Naik
Tanggal 12 Mei 2016

Kimia Klinik
Jantung
Troponin I 14,82 ug/L Negatif bila <1,0
Positif bila 1,0
Enzim Jantung
CK NAC 2729 u/L (39 308) Naik
CK MB 96 u/L (7 25) Naik
Elektrolit
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 139 mmol/L (136 145) Normal
Kalium (K) 4,06 mmol/L (3,5 5,0) Normal
Klorida (Cl) 106 mmol/L (98 - 106) Normal
Hasil EKG ( Terlampir)
Kesimpulan :
Stemy Anterior dengan aritmia pada PVC
Normoaxis
Hasil Photo Thorax (Terlampir)
A
B
CTR :
Kardiofrenikus A: 1,3 cm
Kardiofrenikus B : 2,7 cm
Costofrenikus C : 7,5 cm
Maka:
CTR = A+B/C x 100%
CTR = 1,3 + 2,7/7,5 x 100%
CTR = 53%
Angiografi
T. Terapi
Enoxaparin 2x0,6
Asa 80 mg 1x1
Acorvastatin 40 mg 1x1
CPG 75 mg 1x1
Captropril 125 mg 3x1
Bisoprolol 1,5 mg 1x1
Laxadin 5cc 1x1
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan penyakitnya adalah ujian dari Tuhan dan Klien ikhlas menjalaninya
V. Kesimpulan
Klien dengan Stemi anterior onset < 12 jam dan HF st II . klien mengeluh nyeri dada dan perut ..
Keadaan umum klien lemah , bed rest total dan pernafasan di bantu oleh RBM 8 lpm
W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: Ke rumah ...............................................................................................................
Transportasi pulang: Mobil .............................................................................................................
Dukungan keluarga: Mendukung Pulang ........................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS dan dari anak pertamanya ....................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Dirawat oleh istri................................................
Pengobatan: Rawat jalan dan Kontrol .............................................................................................
.........................................................................................................................................................
Rawat jalan ke: poli RSSA...............................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Tidak boleh beraktivitas berat, jaga pola makan, dan
kontrol teratur, .................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Keterangan lain: Tidak ada ..............................................................................................................
Ttd & Nama Terang

Perawat
(Novi Susanti)
Masalahkeperawata
No. Data Etiologi
n
1. DS: Thrombosis coroner Penurunan curah

- klien mengeluh badan jantung
lemas. Oklusi total di LM
- klien mengeluh sesak
nafas. Stemi Anterior
- klien mengeluh nyeri dada
menyebar di rahang Kontraktilitas miokard
,lengan kiri, abdomen dan terganggu
lama-lama menyebar ke
seluruh tubuh. Stroke volume dan cardiac
output menurun

DO: Penurunan curah jantung
- K U lemah
- Kulit terasa dingin dan
lembab
- Produksi urine menurun
(180 cc / 7 jam)
- Intake cairan 398 cc/7jam
- Balance cairan :+149,25
- CRT 3 detik
- TTV:
TD: 130/70Mm Hg
HR : 80x/Mnt
RR : 34x/Mnt
T : 36C
MAP : 90
- Terlihat pucat di jari tangan
dan kaki
- Terpasang RBM 8 lpm
- Irama jantung sinus rhythm,
Stemy anterior
- Keringat dingin (+)

Masalahkeperawata
No. Data Etiologi
n
2. DS: Thrombosis coroner Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri
dada sebelah kiri Oklusi total di LM
menyebar di
rahang,lengan kiri dan Stemi anterior
abdomen dan lama-lama
menyebar ke seluruh Injury miokard
tubuh
- Klien mengatakan nyeri Sirkulasi coroner menurun
menetap seperti dipukuli
dan ditarik- tarik. Metabolisme anaerob
- Klien mengatakan nyeri
bertambah parah saat Asam laktat meningkat
ditekan dadanya
- Klien mengatakan nyeri Nyeri dada
saat beraktifitas sedang
seperti berjalan. Nyeri akut
DO:
- K U lemah
- TTV:
TD 130/70 mm Hg
N : 80x/Mnt
RR: 34x/mnt
T : 36 C
- Tampak grimance pada
wajah.
- Keringat dingin (+)
- Klien tampak gelisah.
- Klien sering memegangi
dadanya
- Skala nyeri 5
ANALISA DATA
Masalahkeperawata
No. Data Etiologi
n
3. DS: Gagal jantung kiri Gangguan pertukaran
- Klien mengeluh sesak gas
nafas. Backward Failure
- Klien mengatakan
penglihatannya kabur LVEDP meningkat
10 tahun
Permeabilitas kapiler paru
DO: meningkat
- K U lemah.
- TTV: Transudasi ke alveoli
N : 80X/ menit.
RR : 34x/ menit Oedema pulmonal
T : 36C
- Kulit terasa dingin dan Difusi terganggu
lembab.
- Dispnea (+) Gangguan pertukaran gas
- Tampak sianosis pada kuku
pasien.
- Tes BGA :
Ph :7,40
PCO2 : 27,8 mmHg
PO2 :58,8 mmHg
HCO3 : 17,2 mmol/L
BE : -7,8 mmol/ L
- Satuan O2 monitor 90,2%
ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
4. DS: Gagal jantung kiri Intoleransi
- klien mengeluh badan aktivitas
lemas. Forward failure
- Klien mengatakan nyeri
saat beraktifitas sedang Sirkulasi jaringan menurun
seperti berjalan.
- klien mengeluh sesak Glukoneogenesis
nafas. Glukogenolisis
- Klien mengatakan selama
di RS, aktivitas dibantu ATP menurun
oleh istri
Kelelahan

DO: Tidak dapat melakukan
- K.U lemah
aktivitas, badan terasa lemah
TTV:
TD 130/70 mm Hg
N : 80X/ menit.
Intoleransi aktivitas
RR : 34x/ menit
- Dispnea (+)
- Terpasang oksigen NBM
8 lpm
- Aktivitas klien selama di
RS dibantu istri (toileting,
makan, mandi)
- EKG : Stemi Anterior
ANALISA DATA
Masalahkeperawata
No. Data Etiologi
n
5. DS: Ansietas
- Klien mengatakan - Hospitalisasi
selama di rawat di RS - Perubahan status
klien tidak bisa kesehatan
beraktifitas seperti
biasanya Kurangnya informasi
- Klien mengatakan takut mengenai penyakit
dengan penyakitnya
- Klien mengatakan Koping tidak efektif
merasa berat dengan
biaya pengobatan Ansietas
karena klien baru
mengurus BPJS
DO:
K U lemah.
TTV:
TD 130/70 mmHg
N : 80x/Mnt.
RR : 34x /Mnt.
T : 36 C
- Klien terlihat gelisah
- Klien sering bertannya
kapan pulang,
penyakitnya dan biaya
pengobatan.
ANALISA DATA
Masalahkeperawata
No. Data Etiologi
n
6. DS: Gagal jantung kiri Hambatan religiositas
- Klien mengatakan
selama di Rumah Sakit Forward failure
klien tidak bisa sholat
berjamaah lagi. Sirkulasi jaringan menurun
- Klien mengatakan
selama di rawat di Glukoneogenesis
Rumah Sakit, klien tidak glukogenolisis
bisa ikut pengajian lagi.
- Klien mengatakan ATP menurun
badannya lemas jadi
tidak bisa sholat Kelelahan

DO: Intoleransi aktivitas
- K.u lemah
- TTV: Tidak dapat beribadah
TD : 130/70 mmHg seperti biasa
N : 80 x/mnt
RR: 34x/mnt Hambatan Religiositas
- Klien tampak tidak pernah
sholat selama di rawat di
Rumah Sakit
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat bedrest total
ANALISA DATA
Masalahkeperawat
No. Data Etiologi
an
7. DS: Ketidakefektifan
- Klien mengatakan Gagal jantung kiri performa peran
selama di rawat di RS
klien tidak bisa Forward failure
beraktifitas seperti biasa
- Klien mengatakan tidak Sirkulasi jaringan menurun
bisa lagi ikut pengajian
- Klien mengatakan tidak Glukoneogenesis
bisa lagi kumpul-kumpul glukogenolisis
dengan keluarga dan
tetangga ATP menurun

Kelelahan
DO:

- K.U lemah
- TTV: Intoleransi aktivitas
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/mnt Tidak dapat menjalankan peran
RR: 34x/mnt seperti biasanya (kepala
- Klien terlihat bedrest selama keluarga, ayah)
di rawat di rumah sakit
Ketidakefektifan performa peran
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : R.IW
Nama Pasien : Tn.N
Diagnosa :STEMI Anterior onset <12 jam killip II
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

Dx Muncul
1. 13-05-2016 Penurunan curah jantung bld penurunan kontraktifitas jantung
2. 13-05-2016 Nyeri akut b/d agens cedera biologis

(Injury miokard)
3. 13-05-2016 Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolar

kapiler
4. 13-05-2016 Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen
5. 13-05-2016 Ansietas b/d perubahan dalam status kesehatan.
6. 13-05-2016 Hambatan religiositas b/d penyakit/sakit
7. 13-05-2016 Ketidakefektifan performa peran b/d penyakit fisik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. N Tanggal : 13 Mei 2016

No. Reg : 11290xxx Dx Medis : STEMI Anterior onset <12 jam killip II
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi T
T
Penurunan curah jantung Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam terjadi NIC: Shock management : Cardiac
berhubungan dengan penurunan
peningkatan curah jantung Cardiac care :acute
kontraktilitas jantung
NOC: Intervensi :
Ditandai dengan :
Cardiac pump effectiveness: vital sign 1.1 Kaji keluhan nyeri yaitu lokasi,
Data Subjektif Target indikator karakteristik, frekuensi dan kualitas
- Klien mengeluh nyeri dada 1.2 Berikan posisi yang nyaman
menyebar di rahang, lengan kiri
semifowler 35 derajat dan knee up
dan abdomen dan lama-lama No Indikator 1 2 3 4 5
1 Klien melaporkan Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak ada
menyebar ke seluruh tubuh 15 derajat
nyeri dada nyeri
1.3 Ajarkan latihan relaksasi nafas
Data Objektif berkurang
2 TD Sistolik (100- >160 151-160 141-150 131-140 100-130 dalam
- TTV :
130 mmHg) 1.4 Anjurkan untuk kompres hangat
TD sistolik 130mmHg
1.5 Kolaborasi terapi inotropik positif
TD diastolik 70 mmHg
3. TD Diastolik (60-90 >120 111-120 101-110 91-100 60-90 2.1 Ukur dan evaluasi TD sistolik pada
Nadi radialis 80x/m
- MAP: 90 mmHg mmHg) arteri brachialis
- Urine output : 180 cc/7 jam 3.1 Ukur dan evaluasi TD Diastolik
4. Urine output (0,5-1 >0,1 0,2 0,3 0,4 0,5-1
- Intake cairan: 398 cc/ 7 jam
cc/kgBB/jam) pada arteri brachialis
- Balance cairan: +1 49,25cc/7
4.1 Pasang kateter urine
- Gambaran ECG STEMY anterior
5 Keringat dingin Sangat banyak Banyak sedang sedikit Tdk ada 4.2 Ukur urine output tiap 7 jam
- Keringat dingin(+)
(tidak ada) 5.1 Monitor adanya keringat dingin
6 Nadi (60-100x/m) >130 121-130 111-120 101-110 60-100 6.1 Pantau HR atau nadi radialis

7.1 Pantau ketidakedekuatan perfusi
7 Gambaran ECG Q patologis ST ST T Normal arteri coroner (perubahan pada
(normal) elevasi depresi inverted ECG dan JVD.
8. MAP (70-105 120 115-119 110-114 106-109 70-105 7.2 Pantau irama jantung
mmHg) 7.3 Kolaborasi untuk meningkatkan
9 Keseimbangan Tidakseimbang Tidak Tidak Tidak seimbang perfusi arteri koroner.

input dan output sangat berat seimbang seimban seimbang 8.1 Monitor dan menghitung MAP
(seimbang antara berat g ringan
9.1 Monitor dan menghitung balance
input dan output) moderat
cairan tiap 7 jam
9.2 Evaluasi oedem perifer
Keterangan penilaian
1 : Severe
2 : substansialy
3 : Moderate
4 : Mild
5 : None

No. Reg : 11290xxx Dx Medis : STEMI Anterior onset <12 jam killip II
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam nyeri akut Pain management
agens cedera biologis (injury NIC:
teratasi
miokard)
NOC: Intervensi :
Ditandai dengan : 1.1 Kaji keluhan nyeri yaitu lokasi,
Pain level
karakteristik, frekuensi dan kualitas.
Data Subjektif Target indikator 1.2 Berikan posisi yang nyaman
- Klien mengeluh nyeri dada No Indikator 1 2 3 4 5
menyebar di rahang, lengan kiri semifowler 35 derajat dan knee up.
1 Klien melaporkan nyeri dada Sangat beratt sedang ringan Tidak
2.1 Ajarkan latihan relaksasi nafas dalam
dan abdomen dan lama-lama berkurang berat ada 2.2 Anjurkan untuk kompres hangat
menyebar ke seluruh tubuh nyeri 2.3 Kolaborasi pemberian analgesik pada
- Klien mengatakan nyeri menetap 2 Skala nyeri numeric (2) 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2
seperti dipukuli dan ditarik-tarik klien
- Klien mengatakan nyeri saat 3. RR (12-20 x/m) >32 28-31 25-28 21-24 12-20 2.4 Tanyakan skala nyeri yang dirasakan
beraktivitas sedang seperti klien dengan menggunakan skala nyeri
berjalan 4 TD Sistolik (100-140 mmHg) >160 151- 141- 131- 100- numerik
160 150 140 130
3.1 Berikan bantuan O2
Data Objektif 3.2 Observasi RR secara periodik
- TTV :
5. TD Diastolik (60-90 mmHg) >12 111- 101- 91- 60-
4.1 Ukur dan pantau TD sistolik secara
TD sistolik 130 mmHg 0 120 110 100 90
periodik
TD diastolik 70 mmHg 5.1 Ukur dan pantau TD diastolik secara
Nadi radialis 80x/m
6. Nadi radialis (60-100x/m) >13 121- 111- 101- 60-
RR 34 x/m 0 130 120 110 100 periodik
- Skala nyeri 5 6.1 Pantau dan observasi nadi brachialis
7 Keringat dingin (tidak ada keringat Sangat Banya sedang sedikit Tidak
- Keringat dingin (+) secara periodik
dingin) banyak k ada
- Klien tampak gelisah 7.1 Pantau adanya keringat dingin.
8.1 Pantau adanya kegelisahan.
8. Agitasi (tenang) Sangat Berat sedang Ringan Tenang
berat
1 : Severe
2 : Substantial
3 : Moderate
4 : Mild
5 : None
No. Reg : 11290xxx Dx Medis : STEMI anterior onset <12 jam killip II
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT

Gangguan pertukaran gas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 gangguan NIC: Acidbase managemen
berhubungan dengan perubahan
pertukaran gas teratasi. Intervensi :
membrane alveolar kapiler
NOC: 1.1 Pantau pengungkapan rasa sesak
Ditandai dengan :
Respiratory status : Gas exchange oleh pasien.
1.2 Posisikan pasien semifowler
Data Subjektif
- Klien mengeluh sesak nafas untuk memaksimalkan ventilasi.
Target indikator
1.3 Auskultasi suara nafas, catat
Data Objektif No Indikator 1 2 3 4 5
1 Klien melaporkan sesak Sangat berat sedang ringan Tidak adanya suara tambahan
- RR 34 x/m
berkurang berat ada 1.4 Monitor pola nafas : bradipnea,
- Dispnea
- Tampak sianosis pada kuku takipnea, kussmaul, dan
2. RR (12-20x/m) >32 28-31 25-28 21-24 16-20
pasien
hiperventilasi
- Analisa gas darah: 3 PH (7,35-7,45 ) < 5,3 5,4-5,9 6,0-6,35 7,0-7,34 7,35- 1.5 Berikan terapi oksigen sesuai
PH : 7,40 ( 7,35-7,45)
7,45
pCO2 : 27,8 mmHg ( 35-45) indikasi

pO2 : 55,8 mmol/l (80-100)
2.1 Mengukur RR
HCO3 : 17,2 mmol/l (21-28)
4 pCO2 (35-45 mmHg) <25 25-29 30-33 31-34 35-45
BE : -7,8 mmol/l (-3)-(+3) 3.1 Memantau PH serial
- SaO2 monitor 90,2 % 5 pO2 (80-100mmHg) <50 50-59 60-69 70-79 80-100
4.1 Memantau pCO2 serial
5.1 Memantau pO2 serial
6. HCO3 (21-28 mmol/l) <12 12-14 15-17 18-20 21-28

6.1 Memantau HCO3 serial
7.1 Memantau BE serial
7 Kelebihan Basa (BE) (-3)-(+3) >(-21)- (-(15- (-(9-15)- -(4-10)- (-3)-+3 8.1 Memantau SaO2 monitor tiap jam
(+21) 20)- (+(9-15) (+(4-10
(+(15-
9.1 Monitor adanya sianosis
20)
8 SaO2 (>95%) <79 80-84 85-89 90-94% >95%
9. Sianosis (tidak tampak) Sangat berat sedang Ringan Tidak

berat ada
1 : Severe
2 : Substantial
3 : Moderate
4 : Mild
5 : None
IMPLEMENTASI

No. Reg : 11290xxx Dx Medis : STEMI iAnterior onset <12 jam killip II
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

Dx
Ke
p
14/05/1 1,2 15.00 1.1.1 DX 1 S : klien mengatakan nyeri dadanya berkurang
6 3.2.1 DX 2 dengan skala 2
Menanyakan pada klien tentang keluhan nyeri dada yang O : Grimace (-)
dirasakan sekarang
1,2 15.10 1.3.1 DX 1

2.1.1 DX 2 S : Klien mengatakan lebih nyaman
Mengajarkan latihan relaksasi nafas dalam pada klien dengan
O: klien tampak lebih rileks
menganjurkan klien menarik nafas dengan hidung 5-10 detik
lalu menghembuskan lewat mulut secara perlahan. Melakukan
seperti itu 5-10 kali
1.1.1 DX 3
3 15.20 Menanyakan pada klien tentang keluhan sesak yang dirasakan S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
klien O: -
1.2.1 DX 1
1,2, 15.25 1.2.1 DX 2 S: Klien mengatakan posisinya sudah nyaman
1.2.1 DX 3
3 O: Klien tampak nyaman dengan posisinya
Mengatur posisi klien semifowler dengan head up 45o dan
menaikkan knee 15o
3.2.1 DX 2
1.4.1 , 2.1.1 DX 3
2,3 15.30 Mengukur RR dengan memperhatikan pergerakan naik turunnya S: Klien mengatakan merasakan napas lebih
dada dalam 1 menit. nyaman
8.1.1 DX 3 0: RR 24x/m, SaO2 97%, terpasang O2 NC 4 lpm
Memantau saturasi O2 dengan menggunakan alat saturasi.
3.1.1 DX 2
1.5.1 DX 3
Memberikan terapi O2 dengan NRBM 8l/m
7.1.1, 7.2.1 DX 1
Melakukan pemeriksaan EKG 12 lead dan menginterpretasi hasil
pemeriksaan
1 15.40 S: -
O: Hasil pemeriksaan EKG (sinus rythm, stemi
2.1.1 DX 1 anterior, normoaxis )
4.1.1 DX 2
Memonitoring TD sistolik pada arteri brachialis di tangan sebelah
kiri atas dengan menggunakan Sphigmomanometer
1,2 15.50 S:-
O : TD Sistolik 130 mmHg
3.1.1 DX 1;
5.1.1 DX 2
Memonitoring TD diastolik secara periodik pada arteri brachialis
1,2 16.00 di tangan sebelah kiri atas dengan menggunakan
Sphigmomanometer S:-
O : TD Diastolik 80 mmHg
4.2.1 DX 1
Mengukur volume dan warna urine dari urobag
1 16.10 S: -
9.1.1 DX 1 O : Produksi urine tetap 180cc dan warna kuning
mencatat jumlah input dan output dengan memantau jumlah jernih
makan dan minum yang dihabiskan, jumlah cairan infus yang
masuk, jumlah urin, bab. S: -
1 16.20 O : makan + minum : 200 cc , IVFD Ns 20cc/jam,
output : 70 cc/jam
9.2.1 DX 1
mengevaluasi adanya oedem perifer dengan palpasi pada
kedua extremitas atas dan extremitas bawah
S:-
1 16.30 1.5.1 DX1 O : tidak terdapat pitting edema
2.3.1 DX 2
Memantau pemberian NS 0,9% 500cc/24 jam,
S: -
1,2 16.40 O: Tidak ada phlebitis, tetesan infus lancar
9.1.1 DX 3
Memantau adanya tanda-tanda sianosis pada mulut, kuku klien
1.5.1 DX 1
2.3.1 DX 2 S: -
3 16.50 Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian O : CRT 2 detik, bibir klien tampak lembab
terapi obat berupa
- Menginjeksi enoxaparin 0,6 cc via SC di area abdomen regio S:-
1,2 17.00 umbilikalis O : Klien kooperatif.
Memberikan terapi oral aspilet 80 mg, CPG 75 mg, atorvastatin
40 mg, diazepam 5 mg, amiodarone 200 mg ,sucralfat 1 sendok
makan, laxadin 1 sendok makan dengan 1 gelas air putih 200
cc. .
3.2.1 DX2
1.4.1, 2.1.1 DX 3
memantau pola napas dengan memperhatikan kecepatan naik
turunnya dada
1.3.1 DX3
Mengauskultasi suara napas dengan menggunakan stetoscope
pada semua area dada S:-
2,3 17.10 O : pola napas normal, RR : 24 x/mnt
7.1.2 DX1
memantau adanya JVD pada leher sebelah kanan dengan
3 17.20
memposisikan kepala 30-45 derajat dalam keadaan rileks
S:-
kemudian klien dianjurkan menoleh ke kiri.
O : saat auskultasi terdengar ronci
7.1.2 DX 1
7.2.2 DX 1
1 01.40 Melakukan interpretasi ECG pada kertas ECG dan dibaca mulai
ritme, HR, Gel P, interval PR, gelombang QRS, segmen ST dan S:-
gelombang T O : Tidak tampak JVD
1 03.30 3.1.1 DX 3
Memantau PH arteri pada lembaran hasil lab di dalam rekam S :-
medik pasien O : Sinum arythm, Nstemi anterior, normoaxis
4.1.1 DX3 Memantau pCO2 serial pada lembaran hasil lab di
dalam rekam medik pasien
3. 04.30
5.1.1 DX3 Memantau pO2 serial pada lembaran hasil lab di S:-
dalam rekam medik pasien O : PH arteri 7,39
3 04.32
6.1.1 DX3 Memantau HCO3 serial pada lembaran hasil lab di S:-
dalam rekam medik pasien O : PCO2 37,8 mmHg
3 04.34 7.1.1 DX3 Memantau Kelebihan basa (BE) serial

S:-
O : pO2 80,4 mmHg
2.1.2 DX 1
3 04.36 4.1.2 DX 2
Memonitoring TD sistolik secara periodik pada arteri brachialis di S:-
tangan sebelah kiri dengan menggunakan Sphigmomanometer O : HCO3 23,0 mmol/l
3. 04.38
S:-
3.1.2 DX 1; O : BE (-2,1 mmol/l)
1,2 05.00 5.1.2 DX 2
Memonitoring TD diastolik secara periodik pada arteri brachialis
di tangan sebelah kiri dengan menggunakan S:-
Sphigmomanometer O : TD Sistolik 120 mmHg
1,2 05.00 4.2.2 DX 1

Mengukur volume dan warna urine dari urobag dan membuang S:-
urine O : TD Diastolik 70 mmHg
8.1.2 DX3
Mengukur saturasi O2 dengan menggunakan alat saturasi
1 05.10
S:-
5.1 DX 1 O : Produksi urine bertambah 490/7 jam dan
7.1 DX 2 berwarna kuning jernih
Memonitor adanya keringat dingin dengan palpasi pada bagian
3 05.15 perifer yaitu tangan dan kaki.
S: -
O : SaO2 97%
1.1.2 DX3
Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan klien saat sekarang
1,2 05.20
S:-
6.1.2 DX 1 O : Tidak ada keringat dingin
6.1.2 DX 2
Mengukur HR pada nadi radialis lengan kiri atas
9.1.2 DX1
3 05.30 menghitung balance cairan selama 7 jam dengan
menjumlahkan input dan output yang ditulis pada kardek pasien. S: klien mengatakan sesak berkurang
O : RR 20x/m
1,2 05.40
S:-
O : 96x/m
1 05.50
S:-
O:
Input:
makan + minum : 400 cc/7jam ,
IVFD Ns 140 cc/7jam,
Output :
P.U 490 cc/7 jam,
Iwl 200c/7 jam
Jadi balance cairan : 540 690 = -150cc/7 jam
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)
Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas jantung
NOC: Cardiac pump effectiveness: vital sign
Tanggal
No Indikator 13-5-2016 14-5-2016
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Klien melaporkan nyeri - + + + 4 + + + + 5
dada berkurang
2 TD Sistolik (100-140 + + + + 5 + + + + 5
mmHg)
3. TD Diastolik (60-90 + + + + 5 + + + + 5
mmHg)
4. Urine Output (0,5-1 cc/ - + + + 4 + + + + 5
kgBB/jam)
5. Keringat dingin (-) + + + 4 + + + + 5
6. Nadi (60-100x/mnt) + + + + 5 + + + + 5
7. Gambaran ECG - + + + 4 + + + + 5
(normal)
8. MAP (70-105 mmHg) + + + + 5 + + + + 5
9. Keseimbangan input - + + + 4 + + + + 5
dan output (seimbang)
Keterangan penilaian:
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : skoring
Keterangan skoring:
1 :-
2 :+
3 : ++
4 : +++
5 : ++++
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d agens cedera biologis ( Injury miokard)
NOC: Pain level

Tanggal
No Indikator 13-5-2016 14-5-2016
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Klien melaporkan nyeri - + + + 4 + + + + 5
dada berkurang
2. Skala nyeri numeric (2) - + + + 4 + + + + 5
3. RR (18-20x/m) - + + + 4 + + + + 5
4. TD Sistolik (100-140 + + + + 5 + + + + 5
mmHg)
5 TD Diastolik (60-90 + + + + 5 + + + + 5
mmHg)
6 Nadi Radialis (60- + + + + 5 + + + + 5
100x/m)
7 Keringat dingin (tidak - + + + 4 + + + + 5
ada)
8 Agitasi (tenang) - + + + 4 + + + + 5
- : tidak sesuai
S : skoring
Keterangan skoring:
1 :-
2 :+
3 : ++
4 : +++
5 : ++++
Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolar kapiler
NOC: Respiratory status :Gas exchange
Tanggal
No Indikator 13-5-2016 14-5-2016
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Klien melaporkan sesak - + + + 4 + + + + 5
berkurang
2. RR (18-20x/mnt) - + + + 4 + + + + 5
3 PH (7,35-7,45) + + + + 5 + + + + 5
4 PCO2 (35-45 mmHg) - + + + 4 - + + + 4
5 PO2 (80-100 mmHg) - + + + 4 - + + + 4
6 HCO3 (21-28 mmol/L) - + + + 4 - + + + 4
7 Kelebihan basa (BE) - + + + 4 - + + + 4
(-3)-(+3)
8 SaO2 (>95%) + + + + 5 + + + + 5
9` Sianosis (-) - + + + 4 + + + + 5
- : tidak sesuai
S : skoring
Keterangan skoring:
1 :-
2 :+
3 : ++
4 : +++
5 : ++++
EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
13 Mei 1 S:
2016 - klien mengatakan nyeri dadanya berkurang dengan skala 2
- Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan posisinya berbaring sudah nyaman
O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- TTV :TD 110/70 mmHg, RR: 20x/mnt, N : 96x/mnt
- Keringat dingin (-)
- Hasil pemeriksaan EKG (sinus rythm, stemi anterior,
normoaxis )
- Input: makan + minum : 400 cc/7jam , IVFD Ns 140
cc/7jam,
Output :P.U 490 cc/7 jam, Iwl 200c/7 jam
Jadi balance cairan : 540 690 =-150
NOC: Cardiac pump effectiveness: vital sign

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien melaporkan nyeri dada berkurang 3 5 4
2 TD Sistolik (100-140 mmHg)
5 5 5
3. TD Diastolik (60-90 mmHg)
5 5 5
4. Urine output (0,5-1 cc/kgBB/jam)
4 5 4
5 Keringat dingin (tidak ada)
3 5 4
6 Nadi (60-100x/m)
5 5 5
7 Gambaran ECG (normal)
2 5 4
8. MAP (70-105 mmHg)
5 5 5
9 Keseimbangan input dan output
(seimbang antara input dan output) 4 5 4
A: Masalah sesuai dengan NOC

belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1.1,2.1,3.1

4.1, 6.1, 7.1, 9.1
*Coret yang tidak perlu

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
tangan
Jam Kep
13 Mei 2 S:
2015 - klien mengatakan nyeri dadanya berkurang dengan skala 2
- Klien mengatakan posisi berbaring sudah nyaman
O:
- TTV :TD 110/70 mmHg, RR: 24x/mnt, N : 96x/mnt
- Keringat dingin (-)
NOC: Pain Level
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien melaporkan nyeri dada berkurang 3 5 4
2 Skala nyeri numeric (2)
3 5 4
3. RR (18-20 x/m)
1 5 4
4 TD Sistolik (100-130 mmHg)
5 5 5
5. TD Diastolik (60-90 mmHg)
5 5 5
6. Nadi radialis (60-100x/m)
5 5 5
7 Keringat dingin (tidak ada keringat dingin)
3 5 4
8. Agitasi (tenang)
3 5 4
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1.1, 2.1, 4.1,

5.1, 6.1, 7.1, 8.1
EVALUASI
Hari/ No
Tanda
tangan
Jam Kep
13 Mei 3 S:
2016 - klien mengatakan sesaknya berkurang
- Klien mengatakan posisinya berbaring sudah nyaman
- Klien mengatakan bisa bernapas dengan mudah
O:
- SaO2 97%, mulut klien tampak lembab, tidak pucat
- Pola nafas mormal, RR: 20x/mnt
- Hasil BGA
PH arteri 7,39
PCO2 37,8 mmHg
pO2 80,4 mmHg
HCO3 23,0 mmol/l
BE (-2,1 mmol/l)
NOC: Respiratory status : Gas exchange

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien melaporkan sesak berkurang 2 5 4
2. RR (18-20x/m)
1 5 4
3 PH (7,35-7,45 )
5 5 5
4 pCO2 (35-4 5 mmHg)
2 5 4
5 pO2 (80-100mmHg)
2 5 4
6. HCO3 (21-28 mmol/l)
3 5 4
7 Kelebihan Basa (BE) (-3)-(+3)
4 5 4
8 SaO2 (>95%)
4 5 5
9. Sianosis (tidak tampak)
4 5 5
A: Masalah sesuai dengan NOC

belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 2.1, 3.1,

4.1, 5.1, 6.1, 7.1
*Coret yang tidak perlu

Askep IW

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Askep IW

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

[PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

B. Status kesehatan Saat Ini

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D.Riwayat Kesehatan Terdahulu

40 th yll 45 th yll 35 th yll 30 th yll 30 th yll 20 th yll 25 th yll 25 th yll

H. Pola Nutrisi Metabolik

Energi : 1200 kkal makan + minum : 250 cc/7 jam

K. Pola Kebersihan Diri

- Penggunaan sabun iya .......................................... Tidak ......................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

N. Pola Peran & Hubungan

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

(Auskultasi terdengar ronkhi)

4. Payudara & Ketiak

Hasil lab kimia darah , DL, BGA

Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Dewasa Normal

Tanggal 11 Mei 2016

Eritrosit (RBC) 4,31 106/l (4,0 5,5) Normal

Tanggal 12 Mei 2016

Hasil EKG ( Terlampir)

Stemy Anterior dengan aritmia pada PVC

Hasil Photo Thorax (Terlampir)

Ttd & Nama Terang

1. DS: Thrombosis coroner Penurunan curah

- Keringat dingin (+)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

2. 13-05-2016 Nyeri akut b/d agens cedera biologis

3. 13-05-2016 Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolar

4. 13-05-2016 Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan

5. 13-05-2016 Ansietas b/d perubahan dalam status kesehatan.

6. 13-05-2016 Hambatan religiositas b/d penyakit/sakit

7. 13-05-2016 Ketidakefektifan performa peran b/d penyakit fisik

Nama Klien : Tn. N Tanggal : 13 Mei 2016

9 Keseimbangan Tidakseimbang Tidak Tidak Tidak seimbang perfusi arteri koroner.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. N Tanggal : 13 Mei 2016

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT

6. HCO3 (21-28 mmol/l) <12 12-14 15-17 18-20 21-28

9. Sianosis (tidak tampak) Sangat berat sedang Ringan Tidak

Nama Klien : Tn. N Tanggal : 13 Mei 2016

Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

1,2 15.10 1.3.1 DX 1

3 04.34 7.1.1 DX3 Memantau Kelebihan basa (BE) serial

1,2 05.00 4.2.2 DX 1

Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas jantung

NOC: Cardiac pump effectiveness: vital sign

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

NOC: Pain level

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

NOC: Respiratory status :Gas exchange

NOC: Cardiac pump effectiveness: vital sign

2 TD Sistolik (100-140 mmHg)

A: Masalah sesuai dengan NOC

P: lanjutkan intervensi 1.1,2.1,3.1

*Coret yang tidak perlu

NOC: Pain Level

P: Lanjutkan intervensi 1.1, 2.1, 4.1,

NOC: Respiratory status : Gas exchange

A: Masalah sesuai dengan NOC

P: Intervensi dilanjutkan 2.1, 3.1,