Ruang Rawat : Kenanga Tanggal Dirawat :06 Juni 2015

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. N Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2015
Umur : 33 Tahun No Reg: 02 40 98
Informan : Kliendan status

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

Klien mengamuk, sering berbicara, ketawa sendiri dan memukuli ibunya.
Pada saat pengkajian klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan yang
mengatakan Pergi .., klien gelisah dan klien mengatakan setiap saat mendengarkan
suara itu.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : Ya
2. Pengobatan sebelumnya : kurang berhasil
3. Pelaku usia korban usia saksi usia
Aniaya fisik (62)
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga (62)
Tindakan kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3 : klien dirawat di RSKD PROVINSI SUL-SEL

MAKASSAR untuk ketiga kalinya. Klien pernah melakukan aniaya fisik
dimana klien sebagai pelaku yaitu memukul ibunya.

Masalah Keperawatan : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?ada, nenek dan
saudara

Masalah Keperawatan :faktor genetik

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien memukuli ibunya

Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan

IV. FISIK :
1. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 88 x/menit, SB : 36,40C,
Pernapasan : 20 x/menit.
2. Ukur : TB : 160 cm, BB : 52 kg
3. Keluah fisik : tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan : : Perempuan hidup / : peremp/laki-laki

meninggal.
: laki : Laki hidup

: Klien

: Tinggal serumah

Masalah Keperawatan : -

2. Konsep Diri :
a. Citra Tubuh : Klien menganggap tubuhnya biasa-biasa saja
dan tidak ada yang istimewa, klien menyukai semua bagian
tubuhnya.
b. Identitas : KLien adalah anak pertama dari 6
bersaudara.
c. Peran : Klien merupakan ibu dari seorang putrinya
d. Ideal diri :Klien berharap dapat sembuh dari penyakitnya.
e. Harga Diri : Klien merasa malu dengan kondisi
penyakitnya sekarang

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah.

3. Hubungan Sosial
Orang terdekat : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :Klien mengatakan tidak
pernah ikut serta dalam kegiatan di lingkungan tempat tinggalnya.
c. Peran dalam hubungan dengan orang lain : klien mengatakan tidak pernah
bergaul dengan orang lain di lingkungan tempat tinggalnya.
d. Pola Asuh : dari kecil klien tinggal bersama keluarga
e. Pola komunikasi : Klien kooperatif jika di tanya
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga : klien mengatakan ibunya yang selalu
menentukan keputusan di dalam keluarganya.

Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mempunyai keyakinan bahwa
penyakit jiwa biasa sembuh.
b. Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan shalatnya tidak pernah
teratur

Masalah Keperawatan : Distress Spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Tidak rapi
Jelaskan : Pasien nampak tidak rapi, rambut tampak acak-acakan

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan : jelas, nada suara rata.

Masalah Keperawatan : -

3. aktivitas motorik : Gelisah

Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara

Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

4. Alam Perasaan : Takut

Masalah Keperawatan : -

5. Afek :
Jelaskan : sesuai, emosi sesuai dengan stimulus yang ada.

Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara :

Jelaskan : kooperatif
 Masalah Keperawatan : tidak ada

7. Persepsi :
Halusinasi : dengar
Jelaskan : klien mendengar suara-suara yang mengatakan Pergi....Suara-suara
itu didengar setiap saat.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi sensori : halusinasi dengar.

8. Proses Pikir :
Jelaskan : tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir : Obsesi

Waham : -
Jelaskan : Pikiran klien suara itu selalu muncul walaupu klien berusaha melawan

Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

10. Tingkat Kesadaran : Bingung

Masalah Keperawatan : -

11. Memori :
Jelaskan : tidak ada gangguan daya ingat.

Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

Jelaskan : mampu berhitung dengan sederhana.

Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan Penilaian : Tidak ada gangguan

Masalah Keperawatan : tidak ada

14. Daya Tilik Diri :

Jelaskan : Klien menyadari dirinya sakit.

Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

 1. Makan : Bantuan minimal.
2. BAB/BAK : Bantuan minimal
3. Mandi : Bantuan minimal
4. Berpakaian /berhias : Bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur :
Tidur siang lama : pkl. 14.00 wita s/d 16.00 wita
Tidur malam lama : pkl. 22.00 wib s/d 06.00 wita
Aktivitas sebelum dan sesudah tidur :
6. Penggunaan obat : Bantuan minimal
7. Pemeliharaan Kesehatan :
Perawatan lanjutan : Ya
Sistem pendukung : Ya
8. Aktivitas didalam rumah :
Mempersiapkan makanan : Ya
Menjaga kerapihan rumah: Ya
Mencuci pakaian : Ya
Pengaturan keuangan : Ya
9. Aktifitas diluar rumah :
Belanja : Ya
Transportasi : Tidak

Masalah Keperawatan : -

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
1. Bicara dengan orang lain Minum alkohol
2. Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lembut/berlebihan
3. Teknik relokasi Bekerja berlebihan
4. Aktifitas konstruktif Menghindar
5. Olahraga Mencederai diri
6. Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok : Tidak ada
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan : Tidak ada
3. Masalah dengan perumahan :
4. Masalah dengan ekonomi: Klien ditinggalkan oleh suaminya dan dia tidak
bekerja
5. Masalah dengan pelayanan kesehatan:

Masalah Keperawatan : -

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa
 Masalah Keperawatan : -

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik : Schizophrenia paranoid
2. Terapi Medik :
a. Halloperidol 5 mg 3 x 1 tab
b. Trihexypenidil 2 mg 3 x 1 tab
c. Clorpromasin 100 mg 1 x 1 tab
 ANALISA DATA

N DATA SUBJEKTIF/OBJEKTIF MASALAH

O
1. DS : Gangguan Persepsi
Klien mengatakan sering mendengarkan suara- sensori : Halusinasi
suara Pendengaran
DO :
Klien tampak gelisah

2.
DS : Perilaku Kekerasan
Klien mengatakan mudah marah apabila
keinginannya tidak dituruti
DO :
Klien tampak gelisah

3.
DS : Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan kadang merasa
malas mandi
DO :
Klien tampak kurang bersih dan rambut acak-
acakan
POHON MASALAH
(Efek ) Resiko Perilaku Kekerasan

( CP) Perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar Perilaku Kekerasan

(Etiologi) Isolasi sosial Defisit

Perawatan diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Perilaku Kekerasan
3. Defisit Perawatan diri
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI
NO.
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI
Dx.KEP
1. Senin , 15 10.00 DS :
Juni 2015 WITA klien mengatakan sering mendengar
suara-suara
- Mengidentifikasi
halusinasi : isi,
frekuensi, waktu terjadi,
situasi, pencetus,
perasaan, dan respon
- Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi :
hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan
kegiatan
- Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
pertama menghardik
- Menganjurkan untuk
memasukikan ke dalam
jadwal kegiatan harian
Selasa, 16 10.00 DO : Kien tampak gelisah
juni 2015 WITA
- Mengevaluasi kegiatan
latihan menghardik
- Menjelaskan jenis-jenis
obat dan manfaat obat
- Menganjurkan untuk
memasukkan ke dalam
jadwal harian
EVALUASI
S:
Klien senang diajak
bercakap-cakap, jenis
halusinasi pendengaran,
isi halusinasi sering
mendengar suara yang
menyuruhnya pergi,
waktu tidak menentu,
paling sering disaat klien
sendiri, klien takut
dengan suara itu.
O:
Klien dapat menghardik
dengan baik
A : Halusinasi (+)
P : Latihan menghardik
3xsehari : jam 10.00,
14.00 dan 20.00
S : klien senang diajak
bercakap-cakap, klien
masih ingat cara
menghardik, klien
mengerti tentang
macam-macam obat dan
manfaatnya.
O : klien
menyebutkannya nma
obat-obat dan manfaanya
dengan baik.
A : Halusinasi (+)
P : jadwal minum 0bat

Rabu, 17 10.00 DO :
Juni 2015 WITA Klien tampak lebih tenang
- Mengevaluasi kegiatan
menghardik dan obat
- Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
- Menganjurkan untuk
memasukkan ke dalam
jadwal harian
Kamis, 18 14. 00 DS :
Juni 2015 WITA Klien tampak lebih tenang
- Mengevaluasi kegiatan
menghardik, obat, dan
bercakap-cakap
- Malatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan
harian
- Menganjurkan untuk
memasukkan ke dalam
jadwal harian.
yaitu : jam 12.00,
17.00,19.00
S:
Klien mengatakan selalu
melakukan latihan
menghardik jika suara
itu muncul dan klien
terlihat rajin minum
obat.
O : klien mengerti untuk
melakukan bercakap-
cakap dengan teman-
teman dan perawat jika
suara itu muncul
A : Halusinasi (+)
P : Ketika suara itu
muncul langsung
lakukan percakapan
dengan teman-teman dan
perawat.
S:
Klien mengatakan
senang dengan latihan
yang dilakukan, klien
mampu melakukan
kegiatan menghardik,
minum obat, bercakap-
cakap dan kegiatan
harian membaca
syahadat
O :Klien mampu
membaca syahadat
dengan baik.
A : Halusinasi (+)
P : jika suara itu muncul
lakukan cara yang
pernah diajarkan dan
 tambahkan dengan
cara membaca
syahadat kapanpun
suara itu muncul.

Jumat, 19 14.00 DS : S : klien mengatakan

Juni 2015 WITA Klien tampak lebih tenang. senang dengan semua
latihan yang dilalukan.

O : Klien mampu
menyebutkan dan
melakukan semua cara-
cara mengontrol
halusinasi dengan baik.

A:
Halusinasi (-)
Perilaku Kekerasan (-)

P : Halusinasi terkontrol.