V12N2

Aprovado em 20/02/2012

Anquilose da articulao temporomandibular tratada por

Recebido em 13/12/2011

artroplastia interposicional com enxerto costocondral:

relato de caso clnico
Ankylosis of the temporomandibular joint treated with interpositional arthroplasty
and a costochondral graft: a case report
Leonardo Morais godoy Figueiredo I | gardnia Matos Paraguass II | Rmulo oliveira de Hollanda Valente III |
Wilson Rodrigo Muniz Costa IV | Soraya Castro Trindade V| Viviane Almeida Sarmento VI

RESUMO
A anquilose da articulao temporomandibular (A.T.M) refere-se unio intracapsular do complexo
disco-cndilo superfcie articular do osso temporal, restringindo, dessa forma, os movimentos articulares.
A anquilose da A.T.M possui etiologia multifatorial, podendo estar ligada a processos infecciosos agudos
na regio articular, exposio a trauma, radioterapia e tumores na A.T.M. A anquilose causa distrbios
funcionais nos pacientes acometidos, como capacidade de mastigar limitada, dificuldade de fonao,
limitao da higiene bucal, problemas na respirao, impedimento da erupo normal dos molares infe-
riores. o diagnstico feito pela correlao dos aspectos clnicos e imaginolgicos. o tratamento para
anquilose da A.T.M constitudo de terapia cirrgica, com a finalidade de remover a massa anquiltica,
reconstruir a articulao e devolver ao paciente as funes que foram comprometidas em decorrncia
47
dessa patologia.o presente artigo tem por objetivo relatar um caso de anquilose na A.T.M e seu trata-
mento por artroplastia interposicional com enxerto costocondral em uma paciente peditrica. Conclui-se
que a artroplastia interposicional com reconstruo, utilizando enxerto costocondral, representa uma boa
alternativa para o tratamento de paciente com anquilose da ATM que se encontra em fase de crescimento,
por se tratar de uma reconstruo com enxerto autgeno e material de interposio autgeno, evitando
a rejeio, alm das vantagens morfolgicas apresentadas.
Descritores: Anquilose; Articulao temporomandibular; Artroplastia.

ABSTRACT
Ankylosis of the temporomandibular joint (TMJ) refers to the fusion of the capsule of the disc-condyle
complex with the joint surface of the temporal bone, which restricts the movement of the joints. Ankylosis
of the TMJ is multifactorial and may be related to acute infectious processes in the joint region, exposure
to trauma, tumors and radiation therapy. Ankylosis produces functional changes in those affected, such
as limitation of the ability to chew, difficulty in speaking, limited oral hygiene, respiratory problems, and
difficulty with the normal eruption of the lower molars. diagnosis is made by correlating the clinical features

I. Cirurgio-dentista, Mestrando pelo Instituto de Cincias da Sade da universidade Federal da Bahia.

II. Cirurgi-dentista, Mestre em Clnica odontolgica pela universidade Federal da Bahia. doutoranda em diagnstico Bucal pela universidade
Federal da Bahia.
III. Cirurgio Buco-Maxilo-Facial, doutor em estomatologia uFBA/uFPB, Preceptor da residncia em cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital
getlio Vargas/ H.g.V- Recife- Pernambuco.
IV. especialista em cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela uFPe, Cirurgio Buco-Maxilo-Facial do Centro de Ateno aos defeitos da Face (CAdeFI)
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira/ IMIP-Recife-Pernambuco.
V. doutora em Imunologia pela uFBA, Professora Adjunta de diagnstico oral da universidade estadual de Feira de Santana - Bahia.
VI. doutora em estomatologia PuC-RS, Professora Titular de diagnstico oral da universidade estadual de Feira de Santana, Professora Associada
de estomatologia da Faculdade de odontologia da universidade Federal da Bahia - Salvador - Bahia.

ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.12, n.2, p. 47-52, abr./jun. 2012
figueiredo, et al.

with the results of imaging. The surgical treatment of ankylosis of the TMJ consists in removing the ankylotic
mass, reconstructing the joint and restoring the patients functions that have been impaired as a result of
the pathological condition. This article reports a case of ankylosis of the TMJ treated by an interpositional
arthroplasty and a costochondral graft in a pediatric patient. We conclude that interposicional arthroplasty
with reconstruction using a costochondral graft, represents a good option in the treatment of patients with
ankylosis of the TMJ, which is in a phase of growth, because it is a reconstruction using an autogenous
graft and autogenous interposition material, thereby preventing rejection, in addition to its morphological
advantages.
Key Words: Ankylosis; Temporomandibular Joint; Arthroplasty.

INTRODUO RELATO DE CASO

A anquilose da articulao temporomandibular
(ATM) refere-se unio intracapsular do complexo
disco-cndilo superfcie articular do osso tempo-
ral, restringindo, dessa forma, os movimentos arti-
culares. 1,2
A etiologia pode ser oriunda de trauma,
radioterapia, cirurgias para exciso de tumores
da ATM, artrite reumatoide e infeco . A anqui- 3
48
lose da articulao temporomandibular, quando
ocorre na infncia, pode prejudicar o crescimento
mandibular, causando, posteriormente, uma assi-
metria facial severa. A desfigurao mandibular
caracterizada por um desvio do mento para o lado
afetado, e observa-se uma retrognatia acentuada.
O comprometimento das funes orofaciais inclui:
capacidade de mastigar limitada, dificuldade de
fonao, limitao da higiene bucal, problemas na
respirao, impedimento da erupo normal dos
molares inferiores4,5. As anquiloses podem ser classi-
ficadas de acordo com a localizao (intra-articular
ou extra-articular),tipo de tecido envolvido(sseo,
fibroso ou misto) e na medida da fuso (completa e
incompleta) 5. O tratamento cirrgico, sendo com-
posto basicamente por trs tcnicas: Artroplastia em
GAP, Artroplastia Interposicional e Reconstruo
articular total. 5,6,7
O presente artigo tem por objetivo
fazer um relato de caso sobre anquilose da ATM e
seu tratamento por artroplastia interposicional com
enxerto costocondral em paciente peditrico.
Paciente com 7 anos gnero feminino, foi enca-
minhada pela clnica de Odontopediatria do IMIP
(Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira) ao Centro de Ateno aos Defeitos da Face
(CADEFI) do referido hospital, relatando ausncia
de mobilidade mandibular, dificuldade para falar,
impossibilidade de mastigao e dificuldade de
deglutio, na sua histria mdica pregressa. No
houve relatos de infeces recorrentes nem de do-
enas sistmicas, mas a responsvel pela paciente
relatou que seu parto foi realizado com frceps
obsttrico. Ao exame fsico, extraoral, notou-se
assimetria facial acentuada, com desvio do mento
para o lado direito e retrognatia considervel (Fi-
gura 1). A tomografia computadorizada nos cortes
coronal e axial demonstrou a presena da massa
anquiltica no ramo direito da mandbula (Figura2).
Diante do quadro apresentado pela paciente, foi
proposta uma artroplastia interposicional com en-
xerto costocondral. O tratamento cirrgico realizado
foi constitudo das seguintes etapas: anestesia geral,
realizao do acesso pr-auricular modificado aps
a visualizao da massa anquiltica, realizao da
osteotomia e ostectomia do bloco anquiltico, aps
liberao da massa anquiltica, remodelao a
cavidade glenoide. Em seguida, delimitou-se o ped-
culo do msculo temporal que seria utilizado como
material interposicional, aps a rotao do retalho
do msculo temporal sobre o arco zigomtico, foi
iniciada a remoo do enxerto costocondral para

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reconstruo do cndilo mandibular. Realizou-se
uma inciso sobre o quinto arco intercostal; em
seguida, foi feita a osteotomia e ostectomia de
uma poro do quinto arco costal, e o enxerto
foi modelado para obter-se uma conformidade
semelhante do cndilo. Por meio de um acesso
submandibular, o enxerto foi fixado ao ramo; logo
aps, foram feitos movimentos mandibulares para
confirmar a adaptao do enxerto cavidade gle-
noide. Finalizando o procedimento, foi realizada a
Figura 1: Observar assimetria facial acentuada.
Figura 2: Tomografia em que se observa massa anquiltica no ramo direito da mandbula.
Figura 3: Aspecto transoperatrio do bloco anquiltico
e sua remoo.
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figueiredo, et al.
sutura por planos e a instalao de um dreno para
prevenir infeces e edema (Figuras 3 E 4). Aps
receber alta hospitalar, a mesma foi encaminhada
para sesses de fisioterapia. Aps 15 dias de cirur-
gia, retornou ao servio para a retirada dos pontos
e avaliao. Verificou-se uma abertura bucal de 15
milmetros, e no houve nenhum comprometimento
das funes do nervo facial (Figura 5). A paciente
encontra-se em proservao h 4 anos, sem sinal
de recidiva.
49
Figura 4: A- Enxerto costocondral B- Adaptao do
enxerto na cavidade glenoide, seguida de fixao do
enxerto no ramo mandibular direito.
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figueiredo, et al.
Figura 5: Ps-operatrio aps 15 dias.
DISCUSSO
Segundo diversos autores, vrios fatores podem
estar associados etiologia da anquilose da ATM,
como: traumas articulares ou fraturas cominutivas,
50
infeces locais ou sistmicas e tumores na ATM.
De acordo com Erol; Tanrikulu e Grgun e Toyama
et al., tem sido proposto que, nos casos de trauma,
9
o hematoma intra-articular, a cicatriz e a formao
ssea excessiva podem originar a hipomobilidade.
No caso das infeces, a anquilose geralmente se
manifesta secundariamente presena de infeces
como mastoidite e otite mdia, no entanto tambm
pode desenvolver-se como resultado de tuberculose,
gonorreia e escarlatina, que se disseminam por via
hematognica. No caso relatado, a histria mdica
5
pregressa revela que foi utilizado frceps obsttrico
no parto da paciente, o que provavelmente gerou
um trauma na ATM e, consequentemente, evolui
para uma anquilose na ATM, extra-articular, mista
e de fuso incompleta.
Clinicamente a anquilose da ATM caracteriza-se
por assimetria facial, retruso mandibular, desvio
do mento para o lado afetado, alm de compro-
metimento das funes, o que leva a dificuldades
de mastigao e deglutio, dificuldades na fala,
alm de m higiene oral. 1-9
No caso apresentado,
observaram-se todas as caractersticas clnicas
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compatveis com os dados apresentados na litera-
tura. Os recursos imaginolgicos empregados no
diagnstico da anquilose da ATM so variveis.
Pode-se utilizar a radiografia panormica que ir
mostrar uma imagem com deformidade articular,
com perda total de espao articular e formao s-
sea anormal ao redor da articulao. Contudo, no
revela a natureza e a extenso total da patologia,
mostrando, apenas, a relao medial e lateral da
massa ssea e o seu envolvimento com estruturas
vitais. 10 Enquanto a tomografia computadorizada
apresenta uma maior riqueza de detalhes, como a
reduo do espao articular e a presena de cres-
cimento sseo anormal, podendo descartar outras
hipteses diagnsticas, como cndilo bfido e outras
alteraes morfolgicas e patolgicas da ATM. 9,11
O diagnstico definitivo foi feito, correlacionando-
se os achados clnicos com as imagens de radiogra-
1-8
fia panormica e tomografia computadorizada, em
8
que se conclui que se tratava de uma anquilose.
Vrios autores relataram o uso combinado do
acesso pr-auricular e inciso submandibular de
Risdon para o tratamento cirrgico de anquilose
da ATM. Estes permitem a visualizao adequada
do campo cirrgico com risco mnimo estrutura
anatmica adjacente, alm de permitir a fixao de
enxerto costocondral na mandbula.12-14 A utiliza-
o do enxerto costocondral tem as vantagens de
possuir semelhana com o cndilo da mandbula,
auxiliar na manuteno da altura do ramo mandi-
bular, impedindo o desenvolvimento de mordida
aberta, alm de possuir potencial de crescimento,
embora possa haver um sobre crescimento e a
necessidade de correo cirrgica em um segundo
momento. Existe morbidade do stio doador, embora
este se regenere espontaneamente.5,6,15 A utilizao
da fscia do msculo temporal como material de
interposio tem as vantagens de possuir stio doa-
dor prximo ao local receptor, manuteno de um
pedculo vascularizado, interposio de um material
autgeno, minimizando os riscos de rejeio, alm
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de impedir a formao de uma pseudoarticulao.
Pode apresentar, entretanto, o risco da formao
de aderncias que possibilitam favorecer a reci-
diva, risco esse que pode ser contornado com a
execuo correta da fisioterapia ps-operatria.5-7
Por se tratar de uma paciente infantil, optou-se
pela reconstruo com enxerto costocondral e in-
terposio da fscia do msculo temporal devido
s vantagens morfolgicas apresentadas por estes,
alm do seu potencial de crescimento no caso do
enxerto costocondral e da interposio de material
autgeno e vascularizado no caso da fascia do
msculo temporal. Tomou-se o cuidado de reali-
zar a inciso no sulco mamrio, j que se trata de
uma paciente do gnero feminino, e, ao longo do
seu desenvolvimento, a mama ir cobrir a cicatriz,
favorecendo um resultado esttico agradvel. Aps
a alta hospitalar, a paciente seguiu para as sesses
de fisioterapia.
CONSIDERAES FINAIS
A artroplastia interposicional com reconstruo
utilizando enxerto costocondral representa uma
boa alternativa para o tratamento de paciente
com anquilose da ATM que se encontra em fase
de crescimento, por se tratar de uma reconstruo
com enxerto autgeno e material de interposio
autgeno, evitando a rejeio, alm das vantagens
morfolgicas apresentadas.
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