ADHD

Curs 7

Etiologie
Studiile recente scot n eviden faptul c hiperactivitatea cu deficit de aten ie este o tulburare de
spectru.
Acest lucru nseamn c n familiile copiilor diagnosticai cu ADHD exist i alte persoane care prezint
o parte dintre simptomele tulburrii, chiar dac nu ndeplinesc n totalitate criteriile DSM-IV-TR pentru
diagnostic.
Hiperactivitatea cu deficit de atenie are att o determinare genetic, ct i de mediu.
Evoluia tulburrii este afectat de relaiile interpersonale, evenimentele de via i tratament.
Tulburarea are o puternic baz neurologic i este asociat cu complicaii prenatale sau din timpul
naterii mai mari dect normal, iar n unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau traume la
nivelul sistemului nervos central.

Factori genetici n ADHD

Studiile de psihopatologie n familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenie, studiile de
adopie i studiile pe gemeni sugereaz prezena unei contribuii genetice n etiologia acestei tulburri.
Studiile pe gemeni au fost utilizate pentru a estima contribuia relativ a factorilor genetici i a mediului
la variana fenotipic a ADHD-ului n populaie. Estimarea se face prin compararea ratelor de
concordan a diagnosticului de ADHD, sau a trasturilor specifice tulburrii, la gemenii monozigo i i
dizigoi. Datele rezultate din 20 de astfel de studii au artat c datele genetice explic aproximativ 76%
din variana tulburrii la copii i adolesceni, n timp ce la aduli aceast rat este doar de 30% (Faraone
& all, 2005).
alt metod utilizat pentru a testa dac factorii genetici au influen asupra transmiterii familiale a
tulburrii a fost cea a studiilor de adopie. Rata apariiei ADHD la rudele biologice ale copiilor
diagosticai cu ADHD a fost mai mare dect la familiile adoptive.
Nikolas i Burt public n anul 2010 rezultatele unei metaanalize n care au selectat 79 de studii pe
gemeni i studii de adopie realizate pe copii diagnosticai cu ADHD, att tipul inatenie, ct i tipul
hiperactivitate-impulsivitate. Din aceste studii, autorii au reinut pentru analiz 13 eantioane cu ADHD
tipul inatenie i 9 eantioane de copii diagnosticai cu ADHD tipul hiperactivitate-impulsivitate.
Rezultatele au relevat faptul c ambele dimensiuni ale tulburrii au o foarte ridicat component de
determinare genetic. Astfel, factorii genetici s-au dovedit relevani pentru 71% dintre pacienii cu
ADHD tipul inatenie i pentru 73% dintre pacienii cu ADHD tipul hiperactivitate-impulsivitate. n
schimb, efectele factorilor de mediu s-au dovedit a fi neglijabile pentru ambele dimensiuni ale tulburrii.
Efectele genetice nonaditive (de exemplu, interaciunile dintre alele ntre i n cadrul locilor) au
influente mai puternice asupra inateniei, comparativ cu hiperactivitatea (15% versus 2%), ceea ce
sugereaz ideea c fiecare dimensiune a tulburrii este influenat de factori etiologici specifici. (Nikolas
& Burt, 2010)

Kaplan, Sadock, 2000

Ratele de concordan pentru ADHD sunt ntre 51 i 80 % pentru gemenii monozigoi i ntre 29 i 33%
pentru gemenii dizigoi.
Caracterul erditar al hiperactivitii a fost calculat n studiile pe gemeni ca fiind ntre 64 i 77%, iar cel
al comportamentelor legate de inatenie ntre 76 i 98%.
Expunerea prenatal la substane (alcool, nicotin), greutatea mic la natere, complicaii ale sarcinii i
din timpul naterii au fost corelate cu tulburri n controlul comportamentului i reglarea emoional.
1
 Studii mai recente dezvluie o legtur complex ntre leziunile cerebrale severe i problemele de atenie
i de comportament la copii i adolesceni. n aceste studii s-au luat n considerare: severitatea leziunii,
deteriorarea esutului creierului i vrsta la momentul leziunii.
Elemente semnificative n dezvoltarea tulburrilor de comportament disruptiv au fost identificate ca
fiind leziunile severe i vrsta mic avut la momentul leziunii, aceasta sugernd faptul c leziunile
timpurii pot mpiedica dezvoltarea normal a creierului i pot afecta funcii executive precum atenia
(Kaplan, Sadock, 2000).
Neurofizioligia ADHD
Studiile anatomice la nivel cerebral realizate pe pacienii cu ADHD au artat clar implicarea lobilor
frontali (Castellanos et al., 2002), parietali (Sowell et al., 2003), ganglionilor bazali (Castellanos and
Giedd, 1994), corpului chalos (Giedd et al., 1994) i cerebelului (Berquin et al., 1998).
De asemenea, studiile imagistice de fiziologia creierului sprijin ideea implicrii circuitului pe partea
dreapt lob frontal ganglioni bazali, cu o influen modulatorie puternic din partea cerebelului.
(Giedd & Rapoport, 2010)

Studiile longitudinale indic o ntrziere de dezvoltare a grosimii corticale, n special n lobii frontali.
Zona cu cele mai mari diferene de dezvoltare nregistrate ntre copiii cu ADHD i cei din grupul de
control este cea a cortexului prefrontal mijlociu, care atinge dimensiunile expectate n jurul vrstei de
10.9 ani la copiii cu ADHD, n timp ce la copiii normali ajunge la acelea i dimensiuni n jurul vrstei de
5.9 ani.
Rezultate similare au fost observate i la nivelul hipocampusului: la copiii cu ADHD care rspund la
tratament i simptomele se remit, dezvoltarea hipocampusului este similar cu cea a copiilor normali, n
timp ce la copiii cu ADHD persistent se nregistreaz o scdere progresiv n timp a volumului
hipocampusului. (Giedd & Rapoport, 2010)

Factorii de mediu
Capacitatea de a susine un nivel eficient de concentrare intelectual i afectiv deriv, cel puin n parte,
din abilitatea prinilor de a ntri urmrirea unor scopuri cu sens. Copiii ce provin din cmine haotice
nu reuesc s-i dezvolte aceast capacitate.
Atenia unui copil poate fi fragmentat de un mediu extrem de distractil sau de anxietate (n special
legat de performana la sarcinile colare dificile). Copiii cu ADHD provin deseori din familii
caracterizate prin interaciuni negative i conflicte printe-copil.
De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina preocupare, orientarea ateniei spre interior
i deci disturbane ale mecanismelor atenionale.
Contextul psihologic este variabil.
Mai nti, instabilitatea poate face parte dintr-o stare reacional la o situaie traumatizant.
Cu ct copilul este mai mic, cu att modul n care el exprim o dificultate motorie sau o tensiune psihic
trece mai uor prin corp, determinnd o tensiune reacional.
Copilul de 2-3 ani i chiar mai mare prezint o instabilitate natural, obinuit, manifestat prin atenie
labil i motricitate exploziv, legat adesea de multiplicarea experienelor i descoperirilor.
Anturajul ns nu accept cu uurin aceast conduit i nu o tolereaz. n faa atitudinilor intolerante
ale mediului, copilul cu instabilitate motorie i poate exacerba simptomele i manifestrile, instalndu-
se o veritabil instabilitate reacional.
Deci se pune problema gradului de toleran al anturajului, n special familiar, fa de simptomele
psihomotorii.

2
 Unii copii au ns o instabilitate cu semnificaie patologic mai net, prezentnd conduite
cvasiprovocatoare i periculoase. Copilul se pune n situaii primejdioase sau de reprimare, ca i cnd ar
face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el nsui.
Alteori instabilitatea poate fi un rspuns la o angoas permanent, n particular atunci cnd predomin
mecanismele mentale proiectiv - persecutive. De asemenea, poate fi un echivalent al aprrii maniace
fa de angoasele depresive sau de abandon.
Sunt cazuri cnd instabilitatea psihomotorie este doar un element al unei organizri prepsihotice sau
psihotice.
Tabloul simptomatologic al hiperactivitii cu deficit de atenie
Criteriile de diagnostic

Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association n 2000 (DSM-IV-TR) un copil poate
fi diagnosticat ca avnd hiperactivitate cu deficit de atenie dac:

Se ndeplinete fie condiia 1, fie condiia 2:

Condiia 1: ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie sunt prezente pe o perioad
de cel puin 6 luni, ntr-un grad dezadaptativ i discrepant fa de nivelul de dezvoltare:
o este incapabil adesea de a fi atent la detalii ori face erori prin neglijen n efectuarea temelor
colare sau n alte activiti;
o adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc;
o adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune;
o adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas
(nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile);
o adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;
o adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort mental
susinut;
o adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti;
o adesea este uor de distras de stimuli irelevani;
o adesea este uituc referitor la activitile cotidiene.
Condiia 2: ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate sunt
prezente pe o perioad de cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul
de dezvoltare:
Hiperactivitatea:
adesea d din mini sau din picioare sau se foiete pe scaun;
adesea i prsete locul atunci cnd este de dorit s rmn aezat;
adesea alearg sau se car excesiv, n situaii n care acest lucru este inadecvat;
adesea nu poate desfura activiti ludice sau distractive n linite;
adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor;
adesea vorbete excesiv de mult;
Impulsivitatea:
adesea trntete rspunsuri la ntrebri nainte ca acestea sa fie complet formulate;
are dificulti n a-i atepta rndul n jocuri sau n activiti de grup;
adesea ntrerupe sau deranjeaz pe ceilali. (de exemplu, se amestec n jocurile altor copii);

Debutul unor simptome nainte de etatea de 7 ani.

3
 anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multe situaii (de exemplu, la
coal i acas).
Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea colar, social.
Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al
altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.
n funcie de patternul simptomului predominant (inatenie, hiperactivitate /impulsivitate) n cursul
ultimelor 6 luni avem (DSM- IV-TR):

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat: dac ase (sau mai multe)
simptome de inatenie i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate
au persistat cel puin 6 luni.

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie: dac ase

(sau mai multe) simptome de inatenie, dar mai puin de ase simptome de hiperactivitate-
impulsivitate sunt prezente pe o perioad de cel puin 6 luni.

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant hiperactiv-impulsiv:

dac ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate, dar mai puin de
ase simptome de inatenie, au persistat cel puin 6 luni.

La copiii i adolescenii cu aceast tulburare de hiperactivitate/deficit de atenie, cel mai ntlnit este
tipul combinat.
Manifestarea hiperactivitii cu deficit de atenie
Elemementele eseniale ale acestei tulburri sunt gradele neadecvate din punct de vedere al dezvoltrii,
ateniei, impulsivitii i hiperactivitii. Subiectul prezint o tulburare n fiecare dintre aceste arii, dar n
grade diferite (D.S.M.-TR).
Tulburarea se manifest de regul n majoritatea situaiilor (cas, coal, situaii sociale), n grade
diferite. Unii pot prezenta semnele tulburrii doar ntr-un anumit mediu.
Simptomele se nrutesc n situaiile ce necesit o atenie susinut (ex: audierea profesorului n clas,
efectuarea temelor, etc.). Semnele tulburrii pot fi minime sau absente cnd persoana este stimulat
frecvent sau se afl sub control strict, ori se afl ntr-un mediu nou sau ntr-o situaie de unu la unu.

n clas
Neatenia i impulsivitatea se manifest prin insuficienta consecven n ndeplinirea sarcinilor i
dificulti n organizarea i efectuarea corect a activitii.
Subiectul d impresia c nu ascult sau nu aude ceea ce i se spune iar activitatea sa este dezordonat i
efectuat neglijent i impulsiv.

Impulsivitatea se manifest prin rspunsuri precipitate la ntrebri nainte ca acestea s fie complet
formulate, comentarii imprudente, nu-i ateapt rndul la sarcinile de grup, nu se concentreaz nainte
de a ncepe s rspund la teme, ntrerupe profesorul n timpul leciei, ntrerupe sau vorbete cu ali
colegi n timpul perioadelor de activitate n linite.
Hiperactivitatea se manifest prin dificulti n a rmne aezat, ridicatul excesiv n picioare, alergatul
prin clas, neastmpr, manipularea obiectelor, rsucitul i mersul n zig-zag.
Acas
Nenatenia se manifest prin faptul c nu rspunde la solicitri, nu urmeaz instruciunile celorlali i
prin treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta.

4
 Impulsivitatea se manifest prin ntreruperea sau deranjarea celorlali membri ai familiei i printr-un
comportament nclinat spre accidente (ex: apucarea unei tigi ncinse de pe plit).
Hiperactivitatea se manifest prin incapacitatea de a rmne aezat cnd este de ateptat s fac astfel i
prin activiti excesiv de zgomotoase.
Cu egalii
Neatenia se manifest prin incapacitatea de a urma regulile unor jocuri structurate i incapacitetea de a
asculta ali copii.
Impulsivitatea se manifest prin incapacitatea de a-i atepta rndul la jocuri, deranj, apucarea obiectelor
(fr intenii ru voitoare), angajarea n activiti periculoase fr a lua n consideraie consecinele
posibile.
Hiperactivitatea se manifest prin vorbitul excesiv de mult i prin incapacitatea de a se juca linitit i de
a-i regla activitatea n conformitate cu cerinele jocului.