You are on page 1of 8

Lembar Semikuantitatif Food Frequency Questionnary (SQ-FFQ)

Nama Makanan Berat Porsi S Frekuensi Porsi Rata- Berat


(gram) rata
x/ x/ x/ x/ K S B x/ H g/ H
H M B T
A. Sumber Karbohidrat
Nasi 100 gelas
Roti tawar 80 4 lb
Singkong 120 1,5 ptg
Ubi jalar 150 1 bj
Biscuit 40 4 bh
Bihun 50 gelas
Kentang 200 2 bh
Gula pasir 10 1 sdm
B. Sumber Protein Hewani
Daging ayam 50 1 ptg
Daging sapi 50 1 ptg
Daging bebek 50 1 ptg
Daging babi 50 1 ptg
Telur ayam 50 1 btr
Telur bebek 60 1 btr
Telur bebek asin 60 1 btr
Ikan asin 15 1 ptg
Ikan lele 40 ekor
Ikan bandeng 25 1 ptg
Bakso 170 10 biji
Udang 35 5 ekor
Susu bubuk 8 1 sdm
Susu sapi 200 1 gls
C. Sumber Protein Nabati
Tempe 25 1 ptg
Tahu 75 1 bj
Oncom 25 1ptg
Kacang hijau 20 2 sdm
Kacang tanah kupas 20 2 sdm
Kacang Kedelai 20 2 sdm
D. Sayuran
Bayam 25 1 sdm
Kangkung 75 gelas
Wortel 50 1 ptg
Tomat 25 1 bh
Sawi Hijau 60 gelas
Tauge 70 1 gelas
Terong 30 1 sdm
Buncis 20 1 sdm
Kacang panjang 10 1 sdm
Kembang Kol 12 1 sdm
Labu Siam 20 1 sdm
E. Buah-buahan
Jambu Biji 75 1 bh
Jambu Air 40 1 bh
Apel 85 bh
Mangga 90 bh
Jeruk 110 1 bh
Pisang 50 1 bh
Pepaya 110 1 ptg
Nanas 95 1 ptg
Duku 80 8 bh
Manggis 80 1 bh
Anggur 165 8 bh
Nangka 45 3 bh
Rambutam 75 4 bh
Semangka 180 1 ptg
Belimbing 140 I bh
Melon 150 1 ptg
Alpukat 60 buah
F. Serba-serbi
Teh 5 1 sdm
Kopi 5 1 sdm
Sirup 10 1 sdm
Madu 15 1 sdm
G. Lemak dan minyak
Minyak goreng 5 sdm
Minyak ikan 5 sdm
Margarine 5 sdm
Kelapa 30 1 ptg kcl
Kelapa Parut 30 5 sdm
Santan 50 gelas
H. Camilan

I. Lainnya
Nama Makanan Berat Porsi S Frekuensi Porsi Rata- Berat
(gram) rata
x/ x/ x/ x/ K S B x/ H g/ H
H M B T
Fast food
Ayam Goreng
Kentang Goreng
Burger
Pizza
Spaggetti
Donat
Mie Instan
Soda
Soda
Lainnya

(Zuhdy, 2015)

Zuhdy, N. (2015). Hubungan Pola Aktivitas Fisik dan Pola Makan dengan Status Gizi Pada Pelajar Putri SMA
Kelas 1 di Denpasar Utara. Universitas Udayana Denpasar , 108-110.
FORMULIR FOOD RECALL 2x24 JAM

Nama :

Jenis kelamin :

Alamat :

Hari ke :

Waktu Masakan Bahan Makanan


Makan Nama/Menu Makanan Jenis Banyak (Jumlah)
(Nama Bahan Makanan) Gram URT

Sumber : (Martaliza, 2010)


FORMULIR KARAKTERISTIK RESPONDEN

No. Responden :

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
0 Nama
1
0 Tanggal Lahir :..././
2
0 Umur
3
0 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4
0 Agama : 1. Islam
5 2. Kristen
3. Katholik
4. Budha
5. Hindu
0 Pendidikan : 1. SD
6 2. SMP
3. SMA
4. Perguruan Tinggi
0 Riwayat : 1. Hipertensi
7 Penyakit (Ya/Tidak)
2. Diabetes Melitus
(Ya/Tidak)
3. Dislipidemia
(Ya/Tidak)
4. Lainnya
II. Data Antropometri
0 Berat ..kg
8 Badan
0 Tinggi ..cm
9 Badan
1 IMT
0
III. Data Labolaturium
1 Kadar .mg/dl
1 Trigliserida

Klasifikasi IMT ( Klasifikasi Asia Pasific ):


BB kurang = IMT < 18,5
BB Normal = IMT 18,5 - 22,9
BB Kegemukan = IMT 23,0 - 24,9
BB Obesitas I = IMT 25,0 - 29,9
BB Obesitas II = IMT > 30