ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU PURWODADI

1. Identitas Pasien
- Nama Pasien : Bp. M
- Umur / tanggal lahir : 47 tahun / 06 April 1968
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Kuripan, Purwodadi
- Tanggal Masuk RS. : 05 Desember 2015
- Jam Masuk RS. : 10.00 WIB
- Nomor Rekam Medis : 494xxx
- Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat (CKB)

2. Pengkajian Pasien
a.Pengkajian primer
- Airway / jalan nafas : terdapat obstruksi jalan nafas, penumpukan darah pada
saluran nafas di tenggorokan dan mulut
- Breathing / Pernafasan :
- Frekuensi nafas = 30 x/menit
- Pola nafas tidak efektif
- Dipasang Non Rebreathing Mask (NRM),
kemudian dipasang Endotracheal tube.
- Circulation / Sirkulasi :
- Tekanan darah = 130/90 mmHg
- Nadi = 86 x/menit
- Respirasi = 30 x/ menit
- Pola nafas tidak efektif
- Dipasang NRM, kemudian di pasang endotrakeal
tube
-Circulation : -Tekanan darah: 130/90 mmhg
-Nadi: 86x/menit
-Respirasi: 30x/menit
b. Pengkajian sekunder
1). Kepala: -Terdapat luka sobek sepanjang 5cm
-Terjadi pendarahan di daerah kepala bagian atas
2). Mulut: - Keluar darah melalui mulut
- Mulut pasien tertutupi oleh darah yang menggumpal
3). Ekstermitas: Anggota gerak lemas, tidak dapat digerakan
c. Data fokus
DS:
- Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan di
bawa ke rumah sakit dalam keadaan tidak sadarkan diri.

DO:
- Terdapat luka sobekan di kepala -/+ 5cm
- Keluar darah melalui mulut dan hidng
- Pasien dengan keadaan soporocoma
- GCS 5, E:1, V:2, M:2
- Terdapat perlukaan jalan nafas
- Dipasang mayo ukuran 6, kemudian pasien mengalami reflek muntah
berupa lendir darah
- Kemudian dilakukan suction untuk mengeluarkan penggumpalan darah
- Dipasang ETT dengan ukuran 7,0 dan kedalaman 20cm
- Terpasang infus RL
- Terpasang dower cateter ukuran 18fr
- Terpasang NGT ukuran 16ffr
- Dilakukan EKG
- Tekanan darah: 130/90mmhg, Nadi:86x/menit, Pernafasan: 30x/menit,
Suhu:370C

3. Daftar Diagnosa Keperawatan

a.Analisa data
1. Ketidakefektifan bersih jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
ditandai dengan
DS:-
DO:
- Respirasi: 30x/menit, irama ireguler, cepat
- Terdapat obstruksi jalan nafas
- Terdapat penumpukan darah pada saluran nafas di mulut dan
tenggorokan
- Dilakukan pemasangan NRM dengan O2 8 liter/menit
 - Dilakukan pemasangan mayo ukuran 6 dan pemasangan ETT ukuran 7,0
dengan kedalaman 20cm

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko sumbatan

aliran darah serebral, ditandai dengan
DS: -
DO:
- Pasien tidak sadarkan diri
- Pasien dengan kesadaran soporocoma
- GCS: 5, E:1, V:2, M: 2.
- Terdapat luka sobekan di kepala -/+ 5cm
- Keluar darah melalui mulut dan lubang hidung
- Tekanan darah: 130/90

b. Asuhan keperawatan (Daftar Diagnosa Prioritas)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko sumbatan
aliran darah serebral

4. Asuhan Keperawatan
a. Ketidakefektifan berihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
Intervensi:
1. Membuka jalan nafas, Menggunakan tehnik jawtras
2.Membersihkn terapi O2 menggunakan Non Rebreathing Mask
(NRM) 8 Liter/ menit
3. Memasang mayo ukuran 6, kemudian memasang endotrakeal
tube dengan ukuran 7 kedalaman 20cm
Evaluasi:
S: -
O:
- Pasien tetap tidak sadarkan diri
 -Pasien mengalami reflek muntah berupa lendir darah
berkali-kali
-Respirasi pasien 30x/menit, Nadi: 86x/menit
A: Masalah ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi pasien pindah ICU

b.Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko sumbatan

aliran darah serebral.
Intervensi:
1. Memonitor adanya paretese
2. Memposisikan pasien kaki lebih tinggi dari kepala
3. Mengkolaborasikan dengan dokter
-Pemberian analgetik: Ranitidin
-Pemberian obat untuk serebral: Piracetam: untuk infask serebral
dan citicolin untuk memperbaiki sirculation darah otak

Evaluasi:
S: -
O:
- Pasien masih tidak sadarkan diri
- -Kepala pasien sudah di jahit dengan 3 jahitan dengan benang siede
untuk menghentikan perdarahan.
- -Tekanan darah: 130/90mmhg
A: Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor
resiko sumbatan aliran darah serebral teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi pasien pindah ICU