ANALGESIA MULTIMODAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR POSOPERATORIO

La analgesia multimodal es una tcnica utilizada en grandes y en pequeos animales,

donde se le suministra al animal algunas combinaciones de analgsicos para controlar el
dolor, que es difcil de controlar con un simple o solo analgsico.

QU ES LA ANALGESIA MULTIMODAL?

La analgesia multimodal implica el uso de dos o ms de los siguientes analgsicos que

actan por diferentes modos de accin:

Opiceos (morfina, petidina, buprenorfina, butorfanol

Antiinflamatorios no esteroideos (carprofeno, meloxicam, ketoprofeno, flunixin
Anestsicos locales (lidocana, bupivacana, ropivacana
n-metil D-aspartato antagonistas de los (ketamina, amantadina)
agonistas alfa 2 (medetomidina, dexmedetomidina romifidine, xilacina)
xido nitroso
otros agentes (tramadol, gabapentina)

Se busca maximizar la analgesia y reducir el riesgo de efectos adversos asociados con el

uso de un agente solo.

PERCEPCIN Y PROCESAMIENTO DEL DOLOR

El dolor, activa los nociceptores, dan transmisin hacia la mdula espinal, donde informa
la presencia del dolor al cerebro.

La ventaja de utilizar agentes que tienen diferentes modos de accin es que se golpean
las vas del dolor en mltiples lugares, aditivo o, con algunas combinaciones. Esto suele
ocurrir sin un efecto acumulativo sobre los eventos adversos.

PLASTICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO

Existen dos tipos de sensibilizacin del dolor, el perifrico y el central. La sensibilizacin

perifrica se localiza en el sitio de la herida y se produce como resultado de cambios
locales y centrales. La sensibilizacin central se refleja en todo el cuerpo, resultado del
sistema nervioso central.

El sistema nervioso central se puede regular por medio de los analgsicos preventivos,
los cuales actan a niveles plasmticos que son eficaces ante los estmulos dolorosos.

FRMACOS ANALGSICOS

Opioides: Actan en diferentes receptores opioides, principalmente en el SNC, pero

tambin en tejidos perifricos. Estos producen analgesia sin la prdida de conciencia o
propiocepcin y son la mejor manera para controlar el dolor agudo o postoperatorio. La
duracin seguridad amplio.
La morfina es utilizada en perros, gatos y caballos pero no tiene licencia de uso en
veterinarias. Los opioides que tienen licencia veterinaria son petidina en perros y gatos,
en perros la buprenorfina y en caballos, perros y gatos el butorfanol. Otros opiceos que
son usados como el Remifentanilo (infusin), aunque fentanilo tiene licencia cuando se
combina con fluanisone. No hay licencia en opiceos para ganado, ovejas, cerdos,
conejos o roedores porque producen efectos secundarios.

Los opiceos son a menudo ms utilizados en pacientes que no estn sufriendo y que
presentan:

Depresin respiratoria: Muy notoria durante la anestesia. La respiracin puede

mejorar posoperatoriamente cuando se administran opioides, en tanto que el alivio
del dolor puede permitir la respiracin.
Depresin del reflejo de la tos: que puede ser o no ser deseable, dependiendo
de la situacin.
Efectos gastrointestinales: Produce vmitos en perros y gatos. Los opiceos
han sido implicados en casos de clicos postoperatorios en caballos.
Efectos sobre el musculo liso biliar: La morfina, petidina y el fentanilo pueden
causar constriccin del esfnter, as que puede ser contraindicado en casos de
pancreatitis.
Hormona antidiurtica aumentada: Puede causar que la produccin de orina
disminuya hasta un 90 %.
Liberacin de histamina: La Petidina no debe ser administrada por va
intravenosa por este motivo, y la morfina debe administrarse con cautela por esta
va.
Efectos cardiovasculares: La bradicardia es el ms comn (responde a los
anticolinrgicos como la atropina). La Petidina deprime la contractilidad del
miocardio.
Agitacin o disforia: Ms frecuentemente en caballos y gatos que en perros,
sobre todo cuando se administran dosis muy altas.
Hipertermia: En gatos cuando se las aplica morfina. Pueden ser necesarios los
antipirticos.

Si los efectos adversos son graves, algunos antagonistas opiceos especficos pueden
ser administrados, pero bajaran la analgesia.

AINES

Los AINES son un grupo de diversos compuestos que tienen propiedades analgsicas,
antiinflamatorias y anti-piretico. Su accin analgsica se cree que es perifrico
principalmente, pero tambin puede haber algunos efectos colaterales. Pueden ser
eficaces en dolores moderados o leves y tiene una accin de ms de 12 horas.

AINES ,principalmente actan contra la ciclooxigenasa (COX), que es la enzima

responsable de la produccin de prostaglandinas. Las prostaglandinas realizan una
variedad de funciones alrededor del cuerpo, uno de ellos es inducir la inflamacin de los
tejidos. Existen dos isoenzimas COX-1, que es constitutiva, y COX-2, que es inducible.
Los AINES como la aspirina, tienen ms efectos secundarios, por lo cual tienen ms
accin contra COX-1. Los AINEs especficos COX-2 podran reducir los efectos
secundarios asociados con la administracin de estos frmacos.

Los AINES ms recientes tienden a ser ms especficos de la COX-2 y son acompaados

por menos efectos secundarios.

Los AINES son administrados preoperatorio y analgesia pos operatoria, no se utilizan

cuando la perfusin renal se reduce notablemente (por ejemplo, en caso de hipotensin
severa, hipoproteinemia o hemorragia), como inhibicin de las prostaglandinas que
protegen a los riones la cual pueden causar dao renal.

Los AINES que se incluyen en medicina veterinaria: carprofen (gatos, ganado y caballos),
eltenac (caballos), fen (gatos, perros, vacas, caballos y cerdos), meloxicam (gatos, perros,
vacas, pings y caballos), nimesulida (perros), tepoxalin (perros), cido tolfenamic (gatos,
perros, vacas y cerdos) y vedaprofen (caballos). Algunos se usan para la infeccin y su
administracin es oral. No hay licencia para productos de uso en conejos o roedores.

Se debe revisar las contraindicaciones de cada AINE. Pero, en general, debe evitarse su
uso en situaciones que implican:

Insuficiencia renal o heptica

Volumen disminuido en la sangre (por ejemplo, shock, deshidratacin,
hipotensin o ascitis)
Confirmado o suspender en coagulopatas (esto puede ser menos importante
con frmacos selectivos COX-2)
Enfermedad gastrointestinal activa
Prdida de sangre activa conocida o sospechada
Enfermedad pulmonar (otra vez, esto puede ser menos importante con
frmacos selectivos COX-2)

ANESTSICOS LOCALES

Los anestsicos locales actan bloqueando los canales de sodio en la membrana del
nervio, lo que inhibe la generacin y conduccin de los impulsos nerviosos. Las fibras
nerviosas se diferencian en su susceptibilidad a bloqueo anestsico local, con fibras
mielnicas siendo ms sensibles que las fibras amielnicas del mismo dimetro y las
pequeas fibras B y C son ms sensibles que las ms grandes fibras. Esto es porque,
despus de bloqueo anestsico local, la prdida de funcin generalmente progresa y,
finalmente, la funcin de motor. La excepcin son los grandes troncos del nervio
perifricos, tales como el plexo braquial, en el cual motor se bloquea, esto ocurre
antes de bloqueo sensorial. Esto es porque se encuentran los anestsicos los cuales
se dividen en dos distintos grupos: qumicos-aminoamides y aminoesters-que varan
en su disposicin dentro del cuerpo. Son administrados y utilizados de diversas
maneras:
 ANESTESIA SUPERFICIAL: La anestesia local se aplica directamente
sobre las membranas de las mucosas o la piel.
INFILTRACIN: El anestsico se inyecta directamente en el tejido. Con un
vasoconstrictor como la adrenalina se utiliza para impedir que el anestsico
local se extienda a la circulacin sistmica.
ANESTESIA ESPINAL O EPIDURAL: Para la anestesia raqudea, el agente
se inyecta en el lquido espinal central del espacio subaranoides, mientras
que para la anestesia epidural se inyecta en el espacio entre la duramadre
y la mdula espinal. En ambos casos, principalmente las races nerviosas
espinales que estn bloqueadas, en contraposicin a la mdula espinal
misma.
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA: Tambin se llama Bloque Bier.
Se utiliza un torniquete para para bloquear la circulacin, y se diluye con
anestesia local por va intravenosa para que la extremidad se bloquee por
el torniquete.
ANESTESIA INTRAVENOSA: Lidocana, se ha utilizado por va intravenosa
para proporcionar analgesia, se usa especialmente en los caballos y en
aquellos sometidos a ciruga de clico.

Los efectos secundarios de los anestsicos locales estn principalmente asociados con la
propagacin del agente en la circulacin sistmica. Incluyen: efectos del SNC como
inquietud, confusin, temblores.

EJEMPLOS DE ANECTESICOS MULTIMODAL

PERROS Y GATOS: Premedicacin con acepromazine (0.03 a 0.05mg/kg) y buprenorfina

(0.02mg/kg), induccin anestsica con Propofol (4kg/mg) Anestesia de mantenimiento con
meloxicam al 0.2mg/kg y carprofeno a 4mg/kg.

Triple combinacin: Medetomidina 0.08 mg/kg, Ketamina 5mg/kg y Butorfanol 0.4 mg/kg,
adminatrado con NSAID ;meloxicam 0.2mg/kg o carprofeno 4mg/kg al final del
procedimiento.

CONEJOS: Premedicacin con fentanil fluanisona al 0.15 o 0.3 ml/kg. Se induce la

anestesia con Midazolam a 1 o 2 mg/kg y meloxicam 0.2mg/kg

Otras combinacin: Metedomina 0.25 o 0.5 mg/kg, ketamina 15mg/kg administradas junto
NSAID; meloxicam 0.2mg/kg o Carprofeno 4 mg/kg. El atipamezol es usado para
contrarestar el sedante.

CABALLOS:
Sedacin con Detomidina 0.005 a 0.01 mg/kg, ms Butorfanol 0.02 a 0.05mg/kg , se
induce a la anestesia con ketamina 2 o 2.5 mg/kg, ms NSAID ; carprofeno 0.7mg/kg o
Fluxinina 1.1 mg/kg.

RUMIANTES:

Xilacina 0.05 a 0.3 mg/kg, ms un anestesiante local. Procaina y adrenalina al 2 o 5 ml.

Ms un NSAID para ganado como carprofeno 1.4 mg/kg o meloxicam 0.5 mg/kg.

CERDOS:

Premedicacin con Azaperona 1 a 2 mg/kg, anestesia inducida con Diacepam 0.25 mg/kg
y ketamina 2mg/kg ms NSAID; meloxicam al 0.4 mg/kg

Estos analgsicos son indicados en sangre, y administrados preventivamente

intramuscular, intravenoso, subcutneo, intraperitoneal.
NSAID: No esteroidales y drogas antinflamatorios Medicamentos antiinflamatorios no
esteroidales

ANALGESIA CONTINUA

Lo recomendado es utilizar un opiode ms NSAID. Son inyecciones dolorosas,

intramusculares. A largo plazo se utiliza intravenosa a travs de catter, oral se usa
transmucosal, Subcutneo de aplicacin transdermal o tpico con cremas o spray.

EJEMPLOS DE MULTIMODAL CONTINUA POR COMBINACIONES ANALGSICA

POSTOPERATORIAS

PERROS: NSAID; carprofeno o meloxicam , opiodes como

buprenorfina,butorfanol,petidina, morfina.

GATOS: NSAID; carprofeno o meloxicam. Opiodes como buprenorfina transmucosal

efectiva en gatos, petidina, morfina y fentanyl.

CONEJOS Y CONEJILLOS DE INDIAS: Meloxicam 0.2 mg/kg dos veces al da y

Buprenorfina 0.05 mg/kg.

CABALLOS: Opiode como morfina,Butorfanol y NSAID; fluxina,Fenilbutazona,

Ketoprofeno y carprofeno. Otras combinaciones como: Epidural morfina ms
detomidina.

-2 ANTAGONISTA

Medetomidina (gatos y perros) , romidifina ( Perros,gatos y caballos), Xilacina

(Perros,gatos , caballos y ganado). Estos son primordialmente sedativos y tienen
propiedades analgsicas. AES ctan en un -2-adreoreceptores localizado en la
periferia, en la mdula espinal y cerebro. La analgesia es mediada por receptores
del asta dorsal y perifricos, la sedacin es mediada supraespinalmente con varias
drogas.
Las limitaciones de los algunos de los efectos por los sedantes son:

1. Se maneja en dosis relativas (propiedades y el requerimiento)

2. Efectos cardiovasculares; bradicardia y bradiarritmias
3. Disminucin respiratoria, disminucin del volumen tidial, que mantiene la
ventilacin alveolar.
4. Emesis (frecuentemente en gatos)
5. Efectos renales
6. Efectos Hormonales

El atipamezol ayuda a contrarrestar estos efectos de los sedantes/analgesia.

OXIDO NITROSO

Considerado como un intraoperativo que contribuye al rgimen multimodal. En un mximo

de 2 a 3 inspiraciones de gas, mezclado con oxgeno.

OTROS AGENTES: Un nmero de drogas como tramadol y ganapentina actan como

analgsicos.

TRAMADOL: Es un no opiode,acta sobre receptores -opiodes, inhibiendo la captacin

de noradrenalina y serotonina actuando como un -2 antagonista. En humanos es
equianalgesico con petidina, usado para dolores crnicos y agudos, para osteoartritis,
diabetes, fibromialgia y dolor neuroptico, alodinia. En veterinaria es usado en dolores
crnicos (cncer y osteoartritis). Administracin en 50mg en capsulas, tambin inyectable
por sistema neuroaxial. Tiene efectos adversos como vmito y somnolencia.

GABAPENTINA: Desarrollado como anticonvulsionante,efectivo en dolores neuropticos

en humanos . Es un modulador de la actividad presinptica dependiente del voltaje de los
canales de calcio, reduciendo el glutamato. Bloquea los nociceptores, y no siempre
actan especficamente como analgsicos. Es usado en combinacin con opiodes para
dolores de cncer. Reduce la hiperalgesia, es profilctico, el nervio perineal y lesiones
trmicas. Es evitado en preez, reduce la enfermedad renal.

RESUMEN

La analgesia multimodal es muy prctica de usar en veterinaria, primordialmente en

posoperatorios , tambin usados para traumas, o dolores crnicos.