Ciudad, fecha.

SEOR SUPERINTENDENTE DE LA INFORMACIN Y COMUNICACIN.

Yo, (nombres y apellidos completos), con documento de identificacin nmero: (cdula

o pasaporte), domiciliado en: (ciudad y provincia), ante usted debidamente
comparezco y presento la siguiente denuncia en los trminos que a continuacin paso
a describir:

PRIMERO.- IDENTIFICACIN. La identificacin en contra de quien se presenta esta

denuncia es: (sealar el nombre de la persona natural o jurdica)

SEGUNDO.- RELATO DEL HECHO. De conformidad con lo determinado en el artculo

8 numeral 3 del Reglamento para el Procesamiento de Infracciones Administrativas a
la Ley Orgnica de Comunicacin, expongo y relato los hechos que generan la
presente denuncia de la siguiente manera: (Determinar la fecha, hora, lugar y el medio
de comunicacin social a travs del cual se produjo la presunta infraccin
administrativa, as como el relato o transcripcin de lo expuesto en el medio de
comunicacin que presuntamente afectaron los derechos del denunciante)

TERCERO.- ELEMENTOS PROBATORIOS. Las evidencias o pruebas que dispongo,

y, que solicito a su autoridad sean consideradas conforme a derecho corresponda, son
las que procedo a indicar y a su vez adjunto: (detallar las evidencias, sealando si
stas corresponden a documentos, grabaciones, unidades de almacenamiento de
datos, entre otros y anexar a la presente denuncia)

CUARTO.- NOTIFICACIONES. Notificaciones que me correspondan dentro del

procedimiento administrativo las recibir en: (indicar, ciudad, provincia y las calles
domicilio fsico.), adicionalmente autorizo a la Superintendencia de la Informacin y
Comunicacin para que me notifique en la siguiente direccin electrnica:
(ejemplo@ejemplo.com)

Atentamente,

f)
Denunciante