NEUROFISIOLOGA CLNICA

Cmo aporta a la psicologa el campo de la Neurofisiologa Clnica?

El trabajo revisa los avances en Psicofisiologa, destacando los estudios anatmicos y

bioqumicos de los mecanismos cerebrales que intervienen en La conducta. Estas
investigaciones permiten ampliar campo de la Psicologa Clnica, tanto en la prevencin como
en el diagnstico y teraputica de los desrdenes de la conducta. En este objetivo, el psiclogo
clnico podr realizar estudios de investigacin en la comunidad con la metodologa de
correlacionar factores de riesgo epidemiolgicos, tests neuropsicolgicos y estudios por
imgenes.

Los ltimos estudios de anatoma, fisiologa y bioqumica del cerebro han revelado interesantes
correlaciones clnicas en el rea de la conducta. El despistaje de factores biolgicos de riesgo,
en un vasto grupo de alteraciones de la conducta humana, as como las investigaciones
bioqumicas y el diagnstico por imgenes (Resonancia Magntica Cerebral, Tomografa por
emisin de positrones con estudios de flujo sanguneo y metabolismo cerebral), han permitido
progresar en nuevas perspectivas de La psicologa clnica.

La experiencia de los psiclogos y neurlogos, en amplias casusticas, ha demostrado la

interrelacin entre los hallazgos de los tests neuropsicolgicos y las anormalidades anatmicas
y bioqumicas, descritas en los estudios por imgenes, as como por los exmenes
neurofisiolgicos (electroencefalografa y potenciales evocados).

Este informe presenta los ltimos estudios anatmicos, neurofisiolgicos y bioqumicos que
permiten ampliar el campo de prevencin, diagnstico y tratamiento de los problemas de
conducta con el mayor conocimiento de los factores biolgicos en el rea de la psicologa
clnica.

ESTUDIOS ANATMICOS

Los estudios morfolgicos y neuropatolgicos han demostrado la importancia del cerebelo en

funciones cognitivas y tambin en la expresin de desrdenes afectivos (Schmanhman, 1991)
dando lugar a un nuevo desorden descrito como el sndrome cognitivo-afectivo cerebeloso
(Schmanhman, 1998). Igualmente, se han descrito variantes del tamao del cerebelo y lbulos
cerebrales, controladas por estudios de Resonancia Magntica Cerebral (MRI), en relacin con
el desorden de hiperquinesia y dficit de atencin (Berquin, 1998; Filipek, 1997), denominado
sndrome de ADHD (Atention Deficit Hyperactivity Disorder). En fin, los nios con autismo que
presentan defectos de sociabilidad, lenguaje y comunicacin, asociados a retardo mental en
muchos casos, tambin presentan anomalas en el desarrollo morfolgico del cerebelo con
reemplazo de neuronas de Purkinje por gliosis, adems, alteraciones de la estructura de la
oliva bulbar (paleocerebelo) y otras anormalidades del tronco enceflico (Raplin 1998; Bayley
1998).

Cuando se compar dos sndromes cromosmicos caracterizados por alteraciones cognitivas y

lingsticas, tales como el sndrome de Willlams (delecin del cromosoma 7) y el sndrome de
Down (trisoma del cromosoma 21), se encontr el cerebelo dramticamente reducido en este
ltimo sndrome de tamao normal en el primero (Jernigan, 1993). Sin embargo, en el sndrome
de Willlams se ha podido demostrar severas alteraciones bioqumicas, consistentes en una
disminucin del marcador neuronal del aminocido neurotransmisor N Acetil aspartato, de gran
importancia en la performance de una variedad de tests cognitivos (Rae, 1998). Mediante los
circuitos frontosubcorticales y los inputs del cerebelo al lbulo frontal, se ha descrito un grupo
de pacientes con agresividad y violencia en relacin con lesiones del cerebelo, especialmente
ubicadas en el dermis, de tal manera que, actualmente, en neurofisiologa se propone que el
neocerebelo, como el neocrtex, intervenga en la coordinacin de las funciones cognitivas,
mientras que el paleocerebelo, como el sistema lmbico, se relacionara con la expresin
emocional (Cummings, 1993).

Los estudios anatmicos del cuerpo estriado y sus correlaciones neuropatolgicas han
demostrado que, adems de liderar el movimiento automtico por sus componentes
bioqumicos, tiene relacin con el rea afectivo-volitiva. De este modo, diversas lesiones del
ncleo caudado y globo plido en un grupo de pacientes determinan el desorden obsesivo-
compulsivo y estados anormales afines, tales como despersonalizacin, hipocondras, anorexia
nerviosa, compulsiones sexuales, tricotilomana, cleptomana, torticolis, sndrome de Tourette
(enfermedad de los tics), autismo, corea de Sydenham y diversos desrdenes impulsivos que
pueden llegar a la violencia compulsiva (Cummings, 1993; Cia, 1997).

Mediante el anlisis volumtrico de la Resonancia Magntica Cerebral y una batera de tests

neuropsicolgicos realizada en 15 pacientes de sexo masculino, portadores de sndrome de
atencin e hiperquinesia (sndrome de ADHD), se comprobaron anomalas estructurales en las
regiones prefrontal-frontal derecha y sus conexiones bilaterales con el ncleo caudado,
respondiendo a la hiptesis de una disfuncin de la va de la dopamina fronto-estriada y la
desinhibicin del hemisferio derecho, resultado en sntomas de hiperactividad e impulsividad
(Filipek, 1997).

Los adelantos en el estudio de la organizacin de la corteza cerebral y la substancia blanca

subcortica al en relacin con diversos procesos patolgicos han demostrado que la
organizacin columnar de la corteza (antiguamente se consideraba organizacin laminar)
permite un sistema de distribucin funcional verstil, por el cual una lesin focal cortical puede
degradar una funcin, pero de ningn modo alteraria del todo. En la organizacin columnar,
existen reas corticales sensoriales -motrices que intervienen en cognicin, percepcin y
personalidad (reas hetereotpicas), y otras reas que trabajan en toda la asociacin de
funciones (reas homotpicas) (Mounteastle, 1997).

Desde el punto de vista funcional, las antiguas reas numeradas de Broadmann han sido
reemplazadas por un grupo de reas unimodales que responden bsicamente a una sola
informacin o una sola respuesta (reas motoras-sensoriales), mientras que otras reas a
diferentes tipos de estimulaciones, generalmente localizadas en la regin prefrontal y se
denominan multimodales (reas que procesan las estimulaciones del sistema lmbico).

De este modo, la interpretacin de lesiones corticales, pueden variar si compromete un sistema

funcional cognitivo-perceptivo u otro sistema funcional que relacione personalidad y expresin
afectiva, (Mesulman, 1998).

La revisin de la anatoma funcional de la substancia blanca subcortical revela que sta ocupa
la mitad del volumen de los hemisferios en el cerebro adulto y la substancia blanca de los
lbulos frontales establece relaciones de asociacin con todas las regiones del cerebro. En fin,
que la proporcin de substancia blanca es definitivamente mayor en el hemisferio cerebral
derecho, especialmente en el lbulo frontal. Esta consideracin anatmica determina que las
lesiones difusas de la sustancia blanca originan perfectamente disturbios de los sistemas de
atencin, habilidades visoespaciales, funciones del lbulo frontal y defectos emocionales,
mientras que las habilidades lingsticas, estn conservadas. Los desrdenes patolgicos, que
afectan la sustancia blanca (esclerosis mltiple, leucoencefalopatas, enfermedad de
Biswanger, contusin cerebral, leucodistrofa metacromtica, complejo demencial del SIDA y
otros), producen demencia con prdida cognitiva, desrdenes del estado afectivo, apata,
abulia, inatencin, depresin y psicosis (Filley, 1998).

La investigacin de factores biolgicos en el desarrollo de la violencia, (Beteta, 1992), ha sido

estudiada en 2,306 casos de pacientes y criminales portadores de tres tipos de violencia:
episdica por sndrome del descontrol, psicoptica secundarla a lesiones orgnico-cerebrales y
compulsiva en desordenes compulsivos (Elliot, 1992). En esta casustica, como factores de
riesgo para el desarrollo de violencia se han encontrado disfunciones cerebrales en nios con
problemas de aprendizaje, sndrome de ADHI), autismo, sndrome de Tourette, disfunciones del
cerebelo y desrdenes obsesivo-compulsivos, casos de correlacin anatmica-clnica ya
descritos en prrafos anteriores.

La hiptesis de que las lesiones ventromediales del lbulo frontal incrementan el riesgo de
conducta agresiva y violenta ha sido confirmada en el estudio de 1,221 sobrevivientes de la
guerra de Vietnam, entre 1967 y 1970, portadores de heridas penetrantes en el crneo. El
estudio realizado 15 aos despus en el centro mdico del Ejercito (Walter Reed Army Medical
Center, Washington, D.C.), mediante estudios neuropsicolgicos, Electroencefalograma,
potenciales evocados, y Tomografa Cerebral, demostr en 520 traumatizados, una buena
correlacin entre los valores de la escala de agresin/violencia y las lesiones ventromediales
del lbulo frontal, en comparacin con un grupo de sujetos control, (Grafman, 1996).

Entre los factores biolgicos de riesgo, en el desarrollo de violencia, (Beteta, 1992), tambin se
ha reportado los pacientes con historia de epilepsia, especialmente la epilepsia del lbulo
temporal. La etiologa de este tipo de epilepsia se relaciona con una predisposicin gentica
que determina malformaciones del hipocampo y, subsecuentemente, convulsiones febriles que
terminan en la denominada esclerosis mesial de lbulo temporal, un desorden anatmico-
patolgico caracterizado por muerte neuronal y su reemplazo por clulas de la gla,
constituyndose en un foco epileptognico. Los estudios clnicos, han sido corroborados-por
exmenes de Electroencefalografa y Resonancia Magntica Cerebral, demostrndose la
correlacin entre la anormalidad bioelctrica cerebral y la atrofia del hipocampo del lbulo
temporal, (Fernndez, 1998; Herman, 1997; Paesschen, 1997).

Por ltimo, en el diagnstico diferencial de episodios de violencia y epilepsia del lbulo

temporal, debe mencionarse los estados disoactivos del sueo y la vigilia, en los cuales las
investigaciones del Centro de Investigaciones en sueo, de Minnesota, U.S.A., han reportado
graves casos de violencia durante el estado de sueo que han terminado en homicidios y
suicidios, constituyendo esta rea de investigacin, de gran importancia en psicologa forense y
en medicina legal (Ahowald, 1992).

ESTUDIOS BIOQUMICOS

Estn referidos a los defectos genticos, que en diferente material cromosmico, pero
especialmente en el cromosoma 21, se encuentra una correlacin entre el sndrome de Down y
la enfermedad de Alzheimer. En ambas entidades, existe un defecto de -amiloide, la
apolipoprotena E4 y la protena TAU. El nio con Down tiene un envejecimiento prematuro y
despus de los 35 aos desarrolla alteraciones patolgicas en el cerebro que son la expresin
clnica de la enfermedad de Alzheimer, sugiriendo que la protena anormal, asociada a un
defecto del neurotrasmisor Acetil colina, refleja un proceso de envejecimiento y demencia
progresiva. Similar protena, la Sindelfina, se ha encontrado en una variedad de canarios que
slo trinan cuando la protena aumenta en el cerebro pero cuando envejece este pajarito, se
constata su disminucin y la prdida del trino (George, 1998).

En el autismo se ha podido encontrar un defecto de la serotonina (Raplin, 1998), y la alteracin

del equilibrio entre serotonina y vasopresina se ha demostrado experimental y clnicamente en
casos de violencia (Cummings, 1993).

Actualmente, por medio de la Tomografa de emisin de positrones (PET), se ha demostrado,

en un grupo de asesinos violentos, que no presentaban deprivacin psicosocial, un defecto en
el metabolismo de la glucosa en la regin prefrontal (Raine, 1998). El avance bioqumico ms
importante est referido al rea inmunolgica. Se ha podido demostrar, en nios que tuvieron
antecedentes de infeccin bacteriana por estreptococo, que un porcentaje de ellos
desarrollaron sndromes de dficit de atencin (Sndrome de ADHD), mltiples tics del tipo
Tourette, movimientos involuntarios de tipo coreico y estereotipias, (Kurlan, 1998; Singer, 1998).
Mediante estudios bioqumicos utilizando los tests de ELISA y Western Blots (similares a los
tests para diagnosticar SIDA), se pudieron definir anticuerpos (que fueron anticuerpos
antibacterianos), que tenan predisposicin para lesionar estructuras cerebrales, es decir
anticuerpos anticerebro, dando lugar a diversos desrdenes cerebrales que pueden lesionar
la estructura neuronal, la mielina, las protenas receptoras de las sinapsis y los
neurotrasmisores.

Estos desrdenes producen alteraciones de las funciones cognitivas afectivas, al lado de

perturbaciones motoras severas como ocurre en la Esclerosis mltiple, enfermedad que
destruye la mielina del sistema nervioso central en pacientes jvenes (Hoelfeld, 1997).

PSICOFISIOLOGA Y PSICOLOGA CLNICA

La psicofisiologa, tambin denominada Psicologa Fisiolgica, referida igualmente a las bases

biolgicas de la conducta, est dedicada al conocimiento de los mecanismos cerebrales que
soportan la conducta humana, la experiencia y la conciencia. En este objetivo, subtiende a la
Psicologa, que es la ciencia de la conducta y la experiencia y usufructa los estudios de la
etologa y la psicologa experimental.

Se han revisado los aportes anatmicos y bioqumicos de los ltimos aos que magnifican el
conocimiento de los mecanismos cerebrales. De este modo, el psiclogo clnico y el neurlogo
deben realizar investigaciones del mayor inters tanto en el rea de la prevencin como en el
terreno diagnstico y teraputico.

En la actualidad, en epidemiologa, los factores de riesgo biolgico en desrdenes de la

conducta deben tomarse en cuenta y despistarse en grupos poblacionales, especialmente en
nios y adolescentes. A continuacin, en estos sujetos de riesgo debe llevarse a cabo
estudios neuropsicolgicos complementados con exmenes radiolgicos de imgenes
cerebrales. De este modo, los profesionales de las neurociencias podrn ayudar de modo ms
certero y eficaz a la comunidad.

La revisin de Psicofisiologa presentada no excluye los estudios de Psicologa Social y

Educacional y, por el contrario, se complementa con las investigaciones clnicas. De este modo,
el estudio de los pacientes y el despistaje de los aparentemente normales se realiza de modo
interdisciplinario y, por lo tanto, pragmtico.

Las investigaciones de Psicofisiologa Clnica, publicadas en mltiples revistas de Psicologa en

USA y Europa, de ningn modo deben nublar la creatividad de los especialistas que defienden
la influencia del ambiente social en el desarrollo de los problemas de conducta. Tampoco debe
descartarse, en el binomio organizacin cerebral-medio ambiente, las hiptesis clsicas de
Pavlov y Luria en la conceptualizacin de la personalidad y la conciencia. En fin, la dualidad
aristotlica de cuerpo y alma, todo lo cual pertenece al campo de la heurstica.

Aportaciones de la neuropsicologa a la psicologa clnica

En nuestra opinin las neuropsicologa aplicada a la psicologa clnica tendra, al menos, tres
cometidos fundamentales:

1.- Explicar los trastornos mentales en general, y los sntomas, en particular, en funcin de
alteraciones estructurales o funcionales en la actividad cerebral.

2.-Dotar a la psicologa clnica de un nuevo discurso donde la terminologa excesivamente

mentalista actual y las conclusiones que de ella se derivan se sustituya o complemente por otra
ms acorde con nuestro conocimiento del cerebro.
3.-Ayudar a explicar la eficacia de las tcnicas psicoteraputicas y psicofarmacolgicas
utilizadas en la actualidad desde un modelo del funcionamiento cerebral.

1.-Neuropsicologa de los trastornos mentales

Conviene destacar que son muy numerosas las patologas neurolgicas y los trastornos
mentales en los que se han descrito alteraciones en alguno o todos de los componentes del
funcionamiento cerebral. Entre los primeros podemos destacar los traumatismos
craneoenceflicos (Anderson, Bigler, Blatter,1995, Ashley, Krych, Fontaine,1999), los
accidentes cerebrovasculares (Leskela, Haitanen, Kalska,1999, Birkett,1996), la enfermedad de
Parkinson (Huber, Shuttleworh, Paulson,1986, Brown, Marsden, 1988), la esclerosis mltiple
(Foong, Rozewicz, Quaghebeur,1997, Beatty,1993), el sndrome de Gilles de la Tourette
(Borstein, 1991).

En lo que respecta a la patologa psiquitrica las alteraciones neuropsicolgicas han sido

estudiadas entre otras en la esquizofrenia (Cuesta, Peralta,1998, Frith, 1995), en el trastorno
obsesivo-compulsivo (Insel, Donnelly, Lalakea, 1983, Head, Bolton, Hymas,1989), en el
trastorno disocial de la personalidad (Raine, Buchsbaum, Lacasse,1997, Deckel, Hasselbrock,
Basuer,1996), en el autismo (Bennetto,1996), o en el trastorno por dficit de atencin (Dery,
Toupin, Pauze, 1999, Barkley,1997).

Cuando revisamos artculos relacionados con dficits neuropsicolgicos en los diferentes

trastornos nos encontramos con datos poco concluyentes que resultan inespecficos y casi
siempre relacionados con el funcionamiento del crtex prefrontal en general y con las funciones
ejecutivas en particular. Esto sugiere que el trmino funcionamiento ejecutivo es un trmino
que se ha empleado para describir de forma genrica un conjunto de procesos diferentes y
adems no depende de una estructura anatmica nica. En la neuropsicologa clsica no
resulta demasiado complicado describir los diferentes cuadros afsicos y su relacin con
lesiones cerebrales especficas, sin embargo, nos encontramos en la clnica cotidiana con
demasiados ejemplos que ponen de manifiesto la alteracin del funcionamiento ejecutivo en
ausencia de afectacin frontal. Dicho de otro modo, hemos de reconocer con humildad que
cuando nos referimos a las funciones ejecutivas, y pretendemos establecer una relacin clara
entre estructura, funcin y conducta no poseemos una teora neuropsicolgica firme. y que la
alteracin de las funciones ejecutivas no resulta un buen marcador cerebral algo as como lo
que ocurre con la serotonina y la psicopatologa ( resulta un marcador biolgico excesivamente
inespecfico). Por otro lado, es importante sealar que el primer problema con el que nos
encontramos es el de la propia definicin clsica de lo que es la neuropsicologa. As, no es
infrecuente plantear que el cometido de la empresa neuropsicolgica es el estudio de la
relacin entre conducta y funciones mentales superiores lo que lleva a apartar de nuestro
objeto de estudio a algo tan importante como son las emociones. Nos encontramos con una
notable ausencia de referencia a las emociones en las ciencias cognitivas, en la
neuropsicologa y en las neurociencias. Los procesos mentales aparecen unidos al cerebro en
una relacin inequvoca, y el cerebro (procesos cognitivos) permanece separado del cuerpo
(dnde sino sentimos las emociones?) en vez de ser visto como una realidad nica
(Damasio,1999).

La nocin de ser humano debe ser entendida como un organismo integrado de cuerpo y
sistema nervioso, si no logramos acercarnos a comprender el dilogo que ambos establecen
difcilmente lograremos comprender nuestro enfermar. La neuropsicologa no se ha preocupado
apenas de las emociones y se ha planteado la psicopatologa desde los modelos del
procesamiento de la informacin buscando alteraciones corticales que casi siempre han llevado
a una conclusin: existe un hipofuncionamiento del cortex prefrontal. Como seala Unamuno
la ciencia despoja a los hombres de la sabidura y suele convertirles en seres fantasmales
cargados de datos. Obtenemos datos con test y a partir de estos datos buscamos
interpretaciones que satisfagan a los datos. Nos ha tocado vivir la poca de los datos, se
estudian muestras de pacientes ms o menos amplias mediante la pasacin de pruebas y se
concluye que existe una alteracin frontal sin una hiptesis previa de partida. Por ejemplo, la
mayora de descripciones de las funciones ejecutivas comparten los procesos bsicos que
seala Lezak (1982,1987) pero esta definicin dista mucho de asentarse en terreno firme ya
que contiene un resumen de las funciones cognitivas de alto nivel. En este sentido
observaremos que la definicin es un tanto vaga e imprecisa donde el argumento de regresin
al infinito es perfectamente aplicable, es decir, que para que el funcionamiento ejecutivo se
ponga en accin precisa de un ejecutivo interior previo y as hasta el infinito (Berrios,
Quemada,1995). En este sentido, tambin puede existir una creencia implcita e ingenuamente
tautolgica entre el supuesto papel causal de los dficits ejecutivos en la ejecucin de los test
frontales, dado que si bien parece un hecho ms o menos contrastado la relacin entre ambos
hechos, no resulta del todo admisible establecer una relacin de causa efecto siguiendo una
argumentacin del tipo se ha producido una mala ejecucin en las pruebas dada la existencia
de disfunciones ejecutivas previas, lo cual es asumido y demostrado evidentemente por la
propia ejecucin en los test. Tal afirmacin ejemplifica el error lgico definido como peticin de
principio por Aristteles.

Otro aspecto conceptual relevante es aquel que plantea que las funciones ejecutivas deben ser
concebidas desde una perspectiva ms dimensional que categorial, as uno debe
preguntarse si estas funciones pueden verse afectadas en diferentes circunstancias lo cual nos
llevara a planearnos una inconsistencia del funcionamiento ejecutivo. En esta lnea se postula
(Montgomery,1995) que las personas afectadas por dao cerebral muestran esta inconsistencia
en su funcionamiento ejecutivo en diferentes circunstancias, y dicha inconsistencia debe ser
atribuida a una interaccin de dficits neuropsicolgicos con otros factores de ndole personal
(pensamientos negativos, tensin, arousal, fatiga, sntomas fsicos) y situacionales (demandas
que requieren atencin compleja, demandas de procesamiento rpido, distracciones externas o
focalizacin de la atencin a aspectos preferentes de la conciencia). Nosotros aadiramos que
no es necesario estar afectado por un dao cerebral para que esto ocurra ya que no es
demasiado infrecuente encontrarse en un congreso con ponentes que exceden su tiempo de
intervencin en muchos minutos o que se muestran incapaces de modificar su discurso en
funcin del feedback externo que reciben. Desde un planteamiento cognitivo, la divisin
conceptual de las habilidades ejecutivas en una serie de componentes precisa una mayor
verificacin. De hecho, son pocas las teoras tanto neurofisiolgicas como cognitivas que se
han acompaado de diseo de pruebas o tareas especficas que permitan estudiar de forma
aislada cada uno de sus componentes. Esto, parece lgico por otra parte ya que analizar cada
uno de los componentes de las funciones ejecutivas y su peso factorial es una tarea que puede
generar cierta confusin, pues cuando se evala el funcionamiento ejecutivo se hace de forma
conjunta con otras funciones, y no es posible realizarlo de otro modo, tal vez porque no se
estudia una funcin sino el acto mental complejo por excelencia. Desde este punto de vista se
podr convenir que las definiciones sobre que son las funciones ejecutivas son descriptivas
pero no ayudan a comprender la etiologa funcional de las actividades cognitivas que las
sustentan por lo que nos encontramos ante mltiples descripciones que no acaban de definir
los procesos responsables de una conducta ejecutiva. A pesar de la importancia de las
funciones ejecutivas en el funcionamiento cognitivo y conductual hemos de reconocer que se
trata de un constructo terico todava no suficientemente validado y no se ha realizado todava
un esfuerzo por consensuar una definicin operativa que sea de utilidad en la clnica y en la
investigacin observando que cada autor arrastra el concepto hacia sus presupuestos de
partida.