CENTRO DE RESPOSO Y ENFERMEDADES NEUROPSIQUITRICAS

SAGRADO CORAZN DE JESS

Dr. Guillermo Bastidas Tello.
Ambato, Huachi la Magdalena, Antiguo camino a Tisaleo-Tungurahua-Ecuador

Nombre: Rafael Antonio Guaraca Saei

Gnero: Masculino Edad: 36
Fecha nacimiento: 9/Nov/ 2014 Residencia Actual Ambato
Estado civil: Casado
CI o HC:
Domicilio: Huachi Totoras Lugar de Trabajo:Ecuatech
Ocupacin: Obrero
Telfonos: NO
Familiar: Esposa
Nombre: Gladys Pulloganda
Direccin: Huachi Totoras
Telefono: 0993069508
Otros datos generales: No

Fecha de consulta: 23 de oct. de 14

MOTIVO DE CONSULTA: Agitacion, impaciente, agresividad hacia familiares, quiere

matarse, cambios de humor drasticos.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Ideas delirantes persecucin( le quieren hacer dao)
Alucinaciones de tipo visual( amigo, pap y abuelo), se acompaa de agitacion
Suicidio por posible culpabilidad
Somnolencia
Ansiedad
Amnesia de causa afectiva
Ideas Paranoicas
Incontinencia emocional
Trastornos psicomotrises
Distraibilidad
Pensamiento Interrumpido-Bloqueos
Ecolalia

Antecedentes heredo familiares:

Esquizofrenia (no)
Trastorno afectivo bipolar (SI )
Depresin mayor, Demencia (SI ABUELO)
La corea de Huntington (NO)
Hipertensin Arterial (SI Mam)
Diabetes (NO)
Hipotiroidismo (NO)
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Dr. Guillermo Bastidas Tello.
Ambato, Huachi la Magdalena, Antiguo camino a Tisaleo-Tungurahua-Ecuador
Epilepsia. (NO)

Antecedentes personales:
PRIMERA INFANCIA:

Parto (normal)
Lactancia (normal)
Control de esfnteres (normal)
Deambulacin(no)
Locucin (normal)
Enfermedades (ninguna)

PSICOPATOLOGA INFANTIL:

Aislamiento (Si por parte de los padres)

Enuresis (NO)
Terrores nocturnos (NO)
Timidez (NO)
Sadismo (NO)
Hiperactividad (SI)
Fobias (OSCURIDAD, SOLEDAD)
Mentiras (NO)
Robos (NO)
Trastornos conductuales (SI, conducta agresiva)
Conducta alimentaria (NO)

SEGUNDA INFANCIA:
Vida escolar: Poco sociable
El rendimiento escolar: El paciente afirma haver tenido siempre buenas notas
Relaciones con compaero y maestros: Solo tenia una amigo y era el consentido de
la maestra
Actividades sexuales precoces: ninguna

LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA
Socializacin y el grado de adaptacin al medio social: Limitada
Cambios corporales: Normales
Menarquia: no aplica
Actividades sexuales: precoses a los 15 aos manifiesta el paciente
Estudios superiores: estudio a distancia por falta de apoyo de los padres
Inicio de las actividades laborales 11 aos trabajo en una bananera
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Dr. Guillermo Bastidas Tello.
Ambato, Huachi la Magdalena, Antiguo camino a Tisaleo-Tungurahua-Ecuador
Consumo de alcohol o drogas ilcitas : 12 aos

MADUREZ:
Actividad laboral: Estable sin problemas
Las relaciones sentimentales: Tuvo dos parejas ambas con hijos (es muy lanzado
manifiesta)
El matrimonio: Normal
Hijos: 3 (dos varones y una nia)
Relaciones sociales: Sale con los amigos del trabajo
Antecedentes somticos:
Enfermedades fsicas relevantes: Ninguna
Consumo de Alcohol y otras sustancias: Rara vez, odia a las personas que fuman
Actividad Sexual: Normales
Los trastornos fsicos:
Las enfermedades mentales:
Los sntomas pre mrbidos: Ideas paranoicas, alucinaciones, bloqueos del
pensamiento
Los trastornos del carcter: agresividad, llora (por aparente culpabiliadad)

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

Con quin vive usted?: Esposa y 3 hijos
Vive usted tranquilo en su casa?: Si, pero tine dias muy agitados
Dnde vive usted?: En su propia casa
qu relaciones tiene usted con la familia?: Su relacion es buena
qu hacen sus hijos?: Estudiar

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD:

A qu cree usted que se deba su enfermedad?: Que l es el culpable de todo
Cmo cree usted que podra curarse?: Tomando los medicamentos
Qu har usted cuando se cure?: Nadar

Antecedentes personales patolgicos:

Intervencion Quirurgica: Hemorragia craneal (sin aprente causa)

Hospitalizacin: 1 mes
Accidentes: Transito (muerte posible de un amigo)

Cuadro clnico, resumen de sntomas principales

Ideas Paranoicas
Ansiedad
Cambios de humor drasticos (Pasiente llora espontaneamente)
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Agresividad (Hacia la familia)
Suicidio
Alucinaciones visuales(amigo, pap, abuelo)
Trastornos psicomotrises
Ecolalia

HBITUS EXTERIOR:
Qu hace usted cuando no trabaja?: Nadar, Jugar futbol o volley
Tiene usted amigos?: 1 solo
Es usted religioso?: Si (catolico)
Bebe mucho usted?: No
Fuma mucho?: No
Otras drogas? No
Qu ideas polticas tiene?: Ninguna
Concepciones filosficas?: Ninguna
Hbitos alimentario: Ninguno
Hbitos miccional y defecatorio: Normales

SIGNOS VITALES:

PA: 125/ 70 mm/Hg

Pulso: 123
Saturacion de O2: 95
Temperatural: 36 (axilar)

EXAMEN FSICO:

Posicin activa, deambulacin, facie caracterstica.

Consciente, orientada en tiempo y espacio.
Constitucin, peso, talla, MC.
Signos carenciales en la piel.: Ninguno
Piel turgor , elasticidad, presencia de nevos pigmentados y localizacin.: Ninguno
Se palpan adenopatas.: No
Pulso arterial: 123
En las extremidades inferiores se palpan los pulsos :
P.Carotdeo: X P.Braquial: X P.Radial: XP.Femoral: X P.Poplteo: X P.Tibial P: X
P.Pedio:X
Frecuencia Respiratoria: 18
Temperatura: 36 C
TA BI = mm de Hg: en el brazo derecho: sentado:
TABD = mm de Hg: en el brazo derecho: sentado:

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO:

Cabeza:
Ojos pupilas isocricas y reactivas a la luz y acomodacin: SI

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Anictrica: SI
Conjuntiva palpebral rosada: SI
Visin adecuada de lejos: SI
Visin de cerca usa lentes pticos: SI
Campo visual por confrontacin normal: SI
Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias dimetro con
aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada,
sin exudados ni hemorragias. : SI
Fosas nasales permeables, tabique constitucin. : SI
Boca: prtesis dental parcial: NO
Resto de los dientes en buen o mal estado: BUEN ESTADO
Mucosa hmeda y rosada; faringe rosada.: HUMEDA
Oidos: No alteracin evidente de la audicin, conductos permeables, no otorragia. SI

Cuello: Glndula tiroides palpacin. Adenopatas. Se auscultan soplos carotdeos. No hay

ingurgitacin yugular. NINGUNO DE LAS ALTERACIONES ANTES MENCIONADAS

Trax:
Caja torcica sin alteraciones: SI
En las mamas no se palpan ndulos: SI
Axilas sin adenopatas: SI
Pulmones: Expansin pulmonar; sonoridad a la percusin; vibraciones vocales se palpan
normales
Murmullo pulmonar presente o ausente, ruidos agregados: MV normal sin ruidos
agregados
Corazn: choque de la punta en qu espacio intercostal, a nivel de la lnea
medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular: SI
Presencia de soplos: NO
Abdomen:
Blando o duro: BLANDO
depresible o no, Indoloro, DEPRESIBLE INDOLORO
presencia de masas, palpacin de la aorta abdominal: NO
Se auscultan posibles soplos en la regin del epigastrio o a los vasos ilacos: NO
Ruidos intestinales normales: SI
En las regiones inguinales no buscan hernias. SIN HERNIAS
Hgado: palpacin de los lmites superior y borde inferior, tipo de borde y consistencia.:
NORMAL
Bazo: palpacin: NORMAL
Riones: palpacin y puo percusin.: NORMAL
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral. Alteraciones de las
articulaciones, buscar ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas
distales de las manos. Pulsos en las extremidades. La piel consistencia, varicosidades.
Presencia de ulceraciones. Presencia de edema.: SIN NINGUNA ALTERACION ANTES
MENCIONADA
Consistencia de las uas: NORMALES
Genitales: Descripcin de tumoraciones, ulceraciones, secreciones.: NORMAL

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Examen neurolgico:
Consciencia y estado mental: paciente con somnolencia, orientada en tiempo y espacio.
Estado anmico y afectivo: incontinencia emcoional
Revisin de Pares craneanos: normales
Fondo de ojo:
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin
Presencia o ausencia de movimientos anormales: Movimientos de entrecruzamiento de
dedos persistente
Fuerza muscular 3/5.
Descripcin de la masa musculare.: Ectomorfico
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor: NORMAL
Sensibilidad propioceptiva: NORMAL
Sensibilidad vibratoria: NORMAL
Discriminacin de los estmulos tctiles:
Signos menngeos: NO
Romberg, reflejos arcaicos: NO se valoro paciente se encontro muy desorientado

EXAMEN PSIQUITRICO

DESCRIPCIN GENERAL

-Apariencia. ALINEADO

-Comportamiento y Actividad psicomotora:

Gestos de ansiedad e inconformidad, contracciones musculares repetitivas, comportamiento
esteriotipado(NO), ecopraxia(NO), hiperactividad(SI), agitacin(SI), combatividad(si),
flexibilidad(si), rigidez(no), marcha y agilidad.(disminuidad)
El retorcimiento de manos,(SI) , caminata(como borracho ).

-Actitud hacia el examinador. Colaboradora, amigable, , franca, defensiva, cautelosa Rapport:

atencion mutua

HUMOR Y AFECTO

-Humor. Paso un momento de la risa y buen aspecto con los familiares y el examinador y despues
paso al llanto desesperado

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-Afecto. Un tiempo estaba con un aspecto en completa normalidad. Dificil mantener una
conversacion sobre algo sentimental

-Propiedad. Se mostro preocupado y ansioso al momento de hablr sobre los padres.

LENGUAJE.
Paciente hablador, voluble, reactivo a las indicaciones del entrevistador, discurso lento(en relacion
a lo afectivo). Presento tambien un rato ecolalia

ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS.
Alucinaciones visuales( 3 personas, la primera era el amigo, la segunda el padre q lo perseguia para
golpear y el ultimo el abuelo que era el unico que le podia ayudar)

PENSAMIENTO.
Curso lgico y coherente .Contenido: preocupaciones, obsesiones(todo debe tener un plan ).

Bloqueo de pensamiento incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo que pretenda decir.
Todo dirigido a lo afectivo. Aporta con comentarios .
Las alteraciones en el curso del pensamiento
Conexiones incoherentes (SI)
Neologismos (NO)

-Contenido del pensamiento.

Delirios(SI persecucin )
Preocupacione(SI)
Obsesiones(perfeccionismo)
Fobias(oscuridad)
Ideas recurrentes sobre suicidio(SI)

SENSORIO Y COGNICIN

-Alerta y nivel de conciencia.

Somnolencia

-Orientacin.
Los trastornos de orientacin
Tiempo(no sabia cuanto tiempo estab en el hospital)
Espacio(conciente del lugar donde estaba)
Persona (Si reconoce a familiares y al examinador)

-Memoria.
Memoria remota (SI, recuerdo de la infancia)
memoria del pasado reciente (SI)
memoria reciente (Alterada)

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Retencin inmediata y recuerdo.(alterada recuerda los numeros pero no en orden como se le ordeno
decir)

-Concentracin y Atencin.
La concentracin y la atencio resultaron alteradas no supo restar 100 menos 7 , su respuesta fue
103

-Habilidad Visoespacial.
Alterada se le pidio que dibuje un reloj y no pudo terminarlo por que no se acordaba de cmo era
completamente.

-Pensamiento abstracto.
agua pasada no mueve molino (No supo dar ni una idea acerca de esta frase, sabia que era pero no
como expresarla)

-Consolidacin de la informacin e inteligencia.

Normal (estudio solo hasta la secundaria)

CONTROL DE IMPULSOS.
No es capaz de controlar en ciertas ocasiones sus impulsos, el paciente manifesto que se enojaba con
el mismo o en otras ocasiones golpeava a su esposa.

JUICIO E INSIGHT
Juicio. El paciente si comprendia el echo de golpear a su familia y sentia cierto grado de culpa pero
no en su totalidad
Insight (Introspeccin).
Conciencia de enfermedad pero culpando a los dems, a factores externos o a factores orgnicos.
(en unos momentos el paciente se culpo a si mismo)

FIABILIDAD.
Fiabiliadad del paciente es buena.(los familiares que se encontraron ah afirmaban que lo dicho ah
es verdad)

Exmenes de laboratorio y gabinete:

Diagnstico:
En estudio

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Tratamiento:
No anotado

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