PEDOMAN PENGENDALIAN

DOKUMEN
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS

PADA DINAS KESEHATAN KOTA PROBOLINGGO

A. PENDAHULUAN

Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP

sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan , program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal . Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas sebagai
dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
1
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
11. Peraturan Walikota Probolinggo Nomor 20 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo.
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan Kota
Probolinggo adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan
manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur ( SOP ),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur ( SOP )
klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,

D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS

I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat
Keputusan adalah sebagai berikut :

2
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas dengan menggunakan kertas
ukuran Folio ( 21cm x 33 cm ) dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm ,
margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm
2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5
3. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Arial font
ukuran 12 Bold
4. Nomor ditulis sesuai system penomoran UPT Puskesmas
5. Judul ditulis dengan huruf capital Arial font 12 Bold
6. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT kesmas dengan huruf capital Arial
12 Bold
7. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis,
sosiologis dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan tanda
baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dengan kata bahwa dengan b huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan
filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi )
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi
3) Kata mengingat diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf capital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan
diletakkan ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf
awal kata dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)

3
 3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul
keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan , perubahan,
pembatalan dan sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Arial font 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
dengan gelar dan NIP

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang system
manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio huruf Arial 12 dengan
spasi 1,5 . Susunan Manual mutu meliputi
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai

4
 2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas

5
 d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum

6
 b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif

B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
a. Verifikasi barang yang dibeli
b. Hak dan kewajiban pasien
c. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( rekam medis, specimen
dll )
d. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
7
 e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas Kesehatan
dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana lima
tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio dengan pengetikan tidak
bolak-balik ( satu permukaan kertas ) dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah
Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I : PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
a. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD maupun
kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh target kinerja yang harus dicapai
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data Penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumberdaya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYSUNAN RENCANA
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
8
 b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA )
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA
PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1) Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2) Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3) Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4) Dan seterusnya
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Kendalsari

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor: diisi dengan nomor urut.

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.

9
 h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pela han Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:

Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.

V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan . Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu
pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Bberapa ketentuan umum terkait
penyusunan pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala
Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

10
 BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
6. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

11
VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi . Sistematika
Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART ( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond )
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk
Bentuk Gun chart
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
J. PERAN LINTAS SEKTOR

VII PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan
Nomor 035 Tahun 2012 )

12
 Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi
langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Penyusnan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012

Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul

No. Dokumen :
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
(lambang
Halaman : Puskesmas)
Nama Nama Ka
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas Puskesmas NIP

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Probolinggo dan logo
puskesmas
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama
- Kotak diberi logo Pemerintah Kota Probolinggo dan nama /logo
Puskesmas
- Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas
- Nomor revisi diisi dengan status revisi
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
- Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir
13
 7. Unit terkait
5. Syarat penyusunan SOP
- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan
dan mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik
a) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita ngkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari ap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
o Awal kegiatan:

oAkhir kegiatan:

o Simbol Keputusan:

? Ya

Tidak

o Penghubung:

o Dokumen :
14
 oArsip :

C. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Kota
Probolinggo
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran SK
dan SOP
3. Urutan penomeran meliputi :
SK atau SOP/ Nomor urut dokumen/Kode Unit Kerja/ Bulan/Tahun
dengan ketentuan kode sebagai berikut :
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Program KIA/KB
17 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Program Gizi
19 Pelayanan Program P2P
20 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Lain-lain

Contoh : SK/001/06/I/2017

D. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
1). Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Arial 12 pt
2). Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital
3). Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
4). Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
5). Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
15
 6) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7). Ukuran kertas : Folio
8). Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan
kiri(justify)
9). Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

E. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kota Probolinggo
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)

tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat.
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS
(PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.

16
 3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
aturan Pemerintah Kota Probolinggo yaitu dengan PERATURAN WALIKOTA
PROBOLINGGO NO : 60 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO dengan alur sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk
dan melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi
surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus
untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan
penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
.
1. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
2. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program

1. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

a. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
1) Umum: resep umum,
2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,
2. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Kota Probolinggo, arsip surat keluar dan masuk
disimpan pada unit kearsipan / TataUsaha

17
 3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program,
4. Sistem penomoran:
Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota Probolinggo yang
diatur dalam Peraturan Walikota Probolinngo No 20 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo

G. Penataan Dokumen dan Rekaman

Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada
dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedanngkan rekaman/ hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan
didalam telusurnya.

H. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan

I. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas ........... dilampirkan format-
format sebagai berikut:
1. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2. Format SK
3. Format KA
4. Format rekam Medik,
5. Format resep,
6. Format rujukan
7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8. Format penolakan tindakan,
9. Format permintaan rujukan eksternal,
10. Format penolakan rujukan ekternal
11. Format penolakan pasien pulang,
12. Format Laporan KTD, KNC
13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu
14. Format pemeriksaankir dokter calon pengantin
15. Format permintaan pemeriksaan laboratorium
16. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
17. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah

18
18. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine
19. Format kartu pengobatan pasien TB
20. Format Surat Istirahat/ sakit
21. Format Pemeriksaan kesehatan kir dokter

19