PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALONG
Jl.Pemuda No.4A Telp(0352) 371793 Kode Pos 63416
PUSKESMAS BALONG
PONOROGO

FORM EVALUASI: KEGIATAN DENGAN PIHAK KETIGA

TGL NO RUMUSAN MASALAH PENYEBAB MASALAH PRIORITAS PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
12-12-2016 1 Belum tersedia tempat pencucian a. Belum ada dana Dibangun tempat khusus
Belum dibangun tempat khusus untuk tempat cuci alat
alat makan pasien b. Belum dibangun tempat khusus makan pasien
2 Belum tersedia alat/rak khusus Pengadaan alat/rak khusus
untuk pengeringan alat
untuk pengeringan alat makan Belum pengadaan alat Belum pengadaan alat
makan pasien
pasien

Ponorogo, 31 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balong

Dr.Akh.Imam Asyari A.K.

NIP.19670515 200212 1 006