Franklin Escobar-Crdoba

MD. MPF. Dr (PhD)

Profesor Titular de Psiquiatra
Correo electrnico: feescobarc@unal.edu.co
Warriner, Elise (1968-) / The Anger Within / LDBTH758
Bethlem Hospital
 URGENCIA MDICA
Es la alteracin fsica y/o mental de una
persona, causada por un trauma o por una
enfermedad de cualquier etiologa que
genere una demanda de atencin mdica
inmediata y efectiva, tendiente a disminuir
los riesgos de invalidez y muerte.

Decreto 412 del 6 de marzo de 1992

URGENCIA PSIQUITRICA

Cualquier perturbacin del

pensamiento, afecto o conducta que
requiere una intervencin teraputica
especializada e inmediata.
URGENCIAS PSIQUITRICAS

Mdicas
Neurolgicas
Psiquitricas
 MDICA/ NEUROLGICA
Delirium. Trastornos
Demencias metablicos.
E. infecciosas. Trastornos
Epilepsia. neurolgicos
crnicos.
Infartos cerebrales.
Traumatismos
Tumores cerebrales. craneales.
SUSTANCIAS Y MEDICAMENTOS:

Alcohol.
Analgsicos.
Anfetaminas.
Ansiolticos.
Anticolinrgicos.
Antidepresivos.
Antipsicticos.
Cocana.
Esteroides.
Hipnticos.
 CAUSAS MDICO GENERALES
Las condiciones mdicas generales
explican cerca del 30% de los episodios
de agitacin psicomotora atendidos por
los equipos de atencin prehospitalaria.

La etiologa del cuadro clnico puede

tratarse de una urgencia vital
 Examen fsico, mental y neurolgico
completos

Sospecharlo si:
Tiempo de inicio del cuadro abrupto.
Fluctuaciones
Hallazgos en el examen mental
 EXAMEN MENTAL

Sndrome Mental Orgnico:

Orientacin
Memoria
Inteligencia
Juicio y raciocinio
Atencin
 EXAMEN MENTAL
Los siguientes hallazgos inclinan la balanza
hacia una etiologa neurolgica o mdica:
Perseveracin
Alucinaciones visuales
Circunstancialidad
Pararespuestas
Falsos reconocimientos
Hipoprosexia o distractibilidad
Amnesia reciente o de fijacin
 DE CAUSA PSIQUITRICA
CLASIFICACIN:

El paciente en pnico
El paciente violento
El paciente suicida
Vctimas y agresores de violencia intrafamiliar
Intoxicacin y abstinencia a SPA
Vctimas de actos violentos
AGITACIN PSICOMOTORA

Estado de fuerte tensin con intensas

manifestaciones motoras (inquietud) y
emocionales (ansiedad, irritabilidad) que
perturban gravemente el comportamiento
del individuo.
 La agitacin psicomotora corresponde al
10% de la consulta psiquitrica en el
servicio de urgencias

En atencin prehospitalaria segn el

Centro Regulador de Urgencias el 60% de
las consultas tienen que ver con agitacin
psicomotora
AGITACIN PSICOMOTORA

INTERVENCIN

AGRESIVIDAD VERBAL

AGRESIVIDAD FSICA

HETERODIRIGIDA
CONTRA
VIOLENCIA
PERSONAS,
ANIMALES U
OBJETOS
 ABORDAJE
DIFICULTADES:
Presiones sobre el mdico
Miedo o rabia en el mdico
El paciente armado
Caractersticas del consultorio
Implicaciones mdico legales
 FASES DEL ABORDAJE:
1. Examen visual breve
2. Intervencin verbal
3. Evaluacin de riesgos
4. Diagnstico probable

Restriccin fsica
Sedacin
 EL CONSULTORIO
Debe tener dos puertas sin seguros
Debe tener un botn de pnico
Las paredes deben ser acolchonadas
Los muebles deben estar fijos al piso
No usar adornos en el consultorio
No debe tener objetos potencialmente
peligrosos
 ENTREVISTA INICIAL

Dar prioridad a su seguridad personal.

No usar collares, aretes, etc.
Evitar todo objeto que pueda ser utilizado
como arma
 ENTREVISTA INICIAL
Dar aviso al equipo tratante antes de
entrevistar al paciente

El paciente violento nunca se debe

examinar si se encuentra armado.

No realizar la entrevista a solas con el

paciente.
 HISTORIA CLNICA
Motivo de consulta:
Centrarse en el problema
Averiguar antecedentes psiquitricos
Hospitalizaciones anteriores
Psicofrmacos utilizados
Antecedentes familiares de TM
Al final dar explicaciones claras
 INTERVENCIN VERBAL
Identificarse ante el Hablar de forma
paciente clara, calmada y
Iniciar con un tema repetitiva
neutro y no con Preguntas directas
temas referentes al Asegurar el deseo de
comportamiento ayudar
inadecuado del
paciente.
INTERVENCIN VERBAL
Buscar de parte de l
cooperacin.
Poner lmites claros
No enfrentarse al
paciente
Dejarlo hablar y
prestar atencin a lo
que dice
Explicarle el motivo
de contencin
 INTERVENCIN NO VERBAL
Nunca de la espalda a un paciente
violento o con amenaza de violencia.

Mantenga las manos a la vista del

paciente (no meterlas en los bolsillos).

Evite movimientos bruscos o sbitos.

 INTERVENCIN NO VERBAL
Mantngase fuera del alcance de los
golpes de paciente.

Nunca intente tocar al paciente

Utilizar un tono de voz tranquilo

EVALUACIN DE RIESGOS

Riesgo de suicidio
Riesgo de heteroagresividad
Riesgo de dao al medio ambiente
Riesgo de fuga
 SEALES DE INDICIO DE
VIOLENCIA

Hablar muy rpido

Elevar el tono de voz
Ser sarcstico
Deambular continuamente
 SEALES DE INDICIO DE
VIOLENCIA

Negarse a tomar
asiento
Sealar con el dedo
ndice
Apretar la mandbula
SIGNOS DE INMINENCIA DE
VIOLENCIA

Cerrar los puos y

mostrarlos
Agitar el puo cerrado
Elevar el puo por
encima del hombro
 SIGNOS DE INMINENCIA DE
VIOLENCIA

Golpear la palma de la mano con el puo

Asumir posicin de ataque
Expandir el trax y ensanchar los hombros
Buscar objetos utilizables como armas
 EN LO VERBAL

Accin violenta reciente (predictor ms

confiable)

Alucinaciones que ordenan agredir o

alucinaciones visuales
 TRATAMIENTO
Contencin teraputica (intervencin
verbal)
Se realiza si no hay signos de inminencia de
agresividad

Es un dilogo enfocado a la tranquilizacin y

autocontrol en el paciente

Personal capacitado en el rea.

 TRATAMIENTO
Se debe explicar al paciente la intencin
de ayudarlo

Se propone una solucin no restrictiva

Se llama al equipo (demostracin de

fuerza)
 RESTRICCIN FSICA
Inmovilizacin mecnica:

Procedimiento fsico-mecnico que limita

los movimientos de una persona para
evitar dao a s mismo, a otras personas,
o a objetos. No debe insistirse en razonar
con al paciente si hay inminencia de
agresividad.
 INDICACIONES
Evite o prevenga dao a otros.
Evite o prevenga dao al entorno fsico.
Evite o prevenga dao al paciente.
Proporcione ayuda a solicitud del
paciente.
Realice el estudio y tratamiento adecuado.
 PROCEDIMIENTO
Equipo formado por cinco personas y un
lder
El mdico dirige el equipo y es quien debe
sedar al paciente
Utilizar sujetadores de cuero
preferiblemente
Usar una camilla de 25 cm. de altura
Usar una sabana o camisa de fuerza
 PROCEDIMIENTO
Cada uno de los integrantes del equipo sujetar
una extremidad y uno se encargar de la
cabeza.

Como puntos de apoyo deben usarse los codos,

muecas, rodillas y cuellos de los pies.

El paciente se colocar en el suelo, en decbito

supino, con las extremidades en extensin
(posicin anatmica) controlando la cabeza para
evitar que se golpee.
 PROCEDIMIENTO
Los integrantes del equipo teraputico no
deben mostrarse agresivos ni responder a
los posibles insultos o provocaciones del
paciente.

No se deben subir las rodillas sobre las

extremidades, el trax u otra parte del
organismo.
 PROCEDIMIENTO
Debe explicrsele al paciente y a sus
familiares:
Que se trata de un procedimiento necesario
para evitar que se haga dao o que haga
dao.

Que es transitorio mientras se evala y

recupera su autocontrol
RESTRICCIN FARMACOLGICA

Va de
Medicamento Dosis Frecuencia administracin
HALOPERIDOL 5 a 10 mg Cada 1 a 2 h IM VO
Halopidol - Apracal

LORAZEPAN 1 a 2 mg Cada 1 a 2 h IM - VO
Ativan

MIDAZOLAM
Dormicum 5 mg Cada 1 a 2 hora IM - IV
 PROCEDIMIENTO
Durante el tiempo que contine
inmovilizado el paciente debe verificarse
por lo menos cada 20 minutos:
Colocacin y estado de los inmovilizadores y
reas de contacto
Signos vitales tras aplicacin de
medicamentos
Perfusin, sensibilidad y movilidad distales
 Paciente con inminencia de Paciente con conductas
violencia violentas

Evaluacin inicial: Ejecute comportamientos de sumisin

Asegure el acceso a la puerta
Haga seal para que intervenga el equipo tratante
El jefe del equipo propondr una solucin no restrictiva al paciente
Hable con el paciente
Ofrzcale ayuda
Tome signos vitales, realice un examen visual y mental breve
Averige antecedentes y elabore la historia mdica

El paciente se calma El paciente sigue violento

Ante orden del jefe del

equipo se realiza
Realice historia clnica y procedimiento de
examen fsico inmovilizacin.
Elabore un plan de estudio Practique un manejo
y manejo segn hallazgos farmacolgico sedante al
paciente
 IMPLICACIONES LEGALES
En la historia clnica el mdico debe
anotar las indicaciones para realizar los
procedimientos de restriccin.

Si se realiza un adecuado manejo

farmacolgico en el paciente agitado, este
no deber permanecer mas de 4 horas en
promedio bajo restriccin fsica.
 LEGISLACIN
Los pacientes con discapacidad mental absoluta solamente podrn
internarse en clnicas o establecimientos especializados por
urgencia calificada por el mdico tratante o un perito del organismo
designado por el Gobierno Nacional para el efecto o del Instituto de
Medicina Legal y Ciencias Forenses.
El Director de la clnica o establecimiento deber poner en
conocimiento del Instituto de Bienestar Familiar, dentro de los cinco
(5) das hbiles siguientes, el ingreso del paciente internado de
urgencia, relacionando los datos sobre identidad del paciente,
estado clnico y terapia adoptada.
PARGRAFO. El internamiento de urgencia no podr prolongarse por
ms de dos (2) meses, a menos que el Juez lo autorice de
conformidad con el artculo siguiente.

Ley 1306 de 2009 de discapacidad mental

 MEDIDAS
Realice siempre una historia clnica completa,
anotando las impresiones diagnsticas e
indicaciones de los procedimientos de
restriccin y sedacin.
Consentimiento informado firmada por un
familiar o por el responsable legal del
paciente, en caso de que la hospitalizacin
deba realizarse contra la voluntad del
paciente.
 HOSPITALIZACION
INVOLUNTARIA

Se hospitaliza el paciente por el

elevado riesgo de auto y/o
heteroagresividad, se advierte al
paciente y a los familiares sobre
lo anterior.
 DEFINICIONES

Suicidio completo: muerte Amenaza suicida: verbalizacin

intencional auto-inflingida. de un intento suicida.
Suicidio crnico: conjunto de Gesto suicida: amenaza suicida
acciones, generalmente de un paciente con los medios
inconscientes, que a largo plazo disponibles para realizar el
determinan la muerte del paciente suicidio.
(dependencia a sustancias). Intento suicida: situacin en la
Ideacin suicida: deseo de morir que una persona realiza gestos o
evidente. Se considera ms severa comportamientos auto- agresivos
si el paciente ha contemplado un no letales.
plan suicida concreto.
 EPIDEMIOLOGA

-Las tasas de suicidio en el mundo varan desde 10 por

100.000/ao en Espaa e Italia y 12.5 por 100.000 en Estados
Unidos (Es la octava causa de muerte), hasta 25 por 100.000 en
Escandinavia, Suiza, Alemania, Austria y los pases del Este
Europeo (El Cinturn de Suicidio).

-En Colombia, las tasas de suicidio son del 4.8 por 100.000 para
hombres y de 1.3 por 100.000 para mujeres. El nmero de muertes
por suicidio en nuestro pas es de aproximadamente 1.000 al ao,
lo cual constituye el 1% de todas las muertes.
 FACTORES
SOCIODEMOGRFICOS
-Sexo: Mujeres con tasas superiores de ideacin y comportamientos suicidas (3-4 veces
mayor). La tasa de suicidios consumados es tres veces mayor en los Hombres.

-Edad: mayor riesgo por encima de 65 aos y entre los15-30 aos. Segunda causa de
muerte entre los 15-24 aos.

-Estado civil: Mayor riesgo en personas divorciadas, viudas (1%) o solteras (67%). El
matrimonio parece ser un medio protector para los varones en trminos del riesgo de
suicidios, pero no es significativo para las mujeres.

-Ocupacin: Poblacin desempleada y jubilada. Se ha encontrado profesiones de riesgo

en el rea de la salud sobre todo entre los psiquiatras, otorrinolaringlogos, cirujanos,
anestesilogos, Intensivistas y dentistas. Otros como abogados, farmacuticos, msicos.

-Condiciones socioeconmicas: tasas ms altas en estratos bajos.

 FACTORES DE RIESGO
Indicadores De Alto Riesgo

1. Trastornos psiquitricos 95% (generalmente depresin mayor,

alcoholismo -15%- y trastornos de la personalidad-15%)
2. Comunicacin del intento a otras personas
3. Modificacin de una condicin clnica (empeoramiento).
4. Disolucin de relacin amorosa o prdida significativa reciente.
5. Intoxicacin con alcohol o drogas
6. Iniciacin o interrupcin de medicacin psicotrpica
7. Mejora repentina de un estado de nimo deprimido
8. Cuadros psicticos en especial cuando se acompaan de alucinaciones
de comando (esquizofrenia -10%)
9.Intentos previos (a mayor severidad mayor riesgo-riesgo relativamente alto
hasta 8 aos despus)
10.Familias caticas
 FACTORES DE RIESGO
Otros Indicadores
1. Historia familiar de suicidio, alcoholismo y/u otros
trastornos psiquitricos.

2. Homosexualidad asociada a problemtica VIH/SIDA.

3. Abuso o precocidad sexual.

5. Prdidas escolares.

6. Enfermedades crnicas, dolorosas o pacientes

terminales.

7. Mtodos: Ms del 50% de los hombres suicidas

utilizan armas de fuego, mientras que las mujeres utilizan
mtodos potencialmente menos letales. Los ms
comunes son en su orden: armas de fuego, ingestin de
txicos, ahorcamiento, lanzamiento al vaco, armas
blancas y explosivos.
FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE
INTENTO SUICIDA EN URGENCIAS

CUNDO HOSPITALIZAR UN
PACIENTE?
stas son algunas de las indicaciones
para hospitalizacin inmediata:
Pensamientos recurrentes de
suicidio.
Nivel alto de intencin de morir en el
futuro inmediato (las siguientes horas
o das).
Agitacin o pnico.
Existencia de un plan para usar un
mtodo violento e inmediato.
 Observacin 12 a 24
Pocas posibilidades
RIESGO LEVE horas, salida con
de conducta suicida recomendaciones.
Observacin por 24 a 72
Dudas acerca del RIESGO horas, definir salida vs.
riesgo suicida. MODERADO Hospitalizacin por
Psiquiatra.
Riesgo alto, y altas Hospitalizacin en clnica
psiquitrica para evaluacin
probabilidades de RIESGO SEVERO diagnstica y tratamiento
conducta suicida. adecuado.
 DEFINICIN
Ansiedad intensa de inicio sbito
Clsicamente se asocia al temor a una
calamidad o prdida inminente del control
sobre s mismo o temor a morir
Necesidad de escapar a las circunstancias
en las que tuvo lugar la crisis
Sntomas de activacin vegetativa
Debe distinguirse de la ansiedad
generalizada que se caracteriza por
sntomas de malestar preocupacin y
activacin ms constantes pero de inferior
grado.
SNTOMAS
 CAUSAS DE ANSIEDAD
Psiquitricas
Frmacotxicas (Acatisia, abstinencia, anticolinrgicos,
broncodilatadores, digitlicos, alucingenos, hipotensores, estimulantes)
Cardiovasculares (Angina de pecho, arritmias, ICC, HTA, hipovolemia,
IAM, enfermedad valvular).
Metablicas (Cushing, hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia,
hipotiroidismo, etc.)
Neurolgicas (Encefalopata, temblor esencial, lesiones intracraneales,
sndrome postcontusin, crisis convulsivas, vrtigo.)
Dietarias (cafena, glutamato, dficit vitamnicos, etc.)
Respiratorias (Asma, EPOC, neumona, edema pulmonar, etc.)
Inmunolgicas (anafilaxis, lupus, etc.)
Hematolgicas (anemias)
 TRATAMIENTO

Informar, tranquilizar. Transmitir seguridad.

Tcnicas de relajacin sencilla como intervencin inicial.
La mayora de las veces ser preciso indicar un ansioltico
Preferir las benzodiazepinas orales (diazepam 10 mg. oral, lorazepam 2
mg. oral)
Si el paciente est muy agitado se puede usar medicacin IM o IV.
 CIFRAS

Sistema Mdico Forense Colombiano

En los ltimos cinco aos ms de 61 mil nios, nias y adolescentes
sufrieron agresiones fsicas que fueron valoradas en Medicina Legal
261.583 casos de violencia de pareja, de las cuales el 89%, es decir
232.362 fueron mujeres. La mayora de las vctimas son jvenes entre
los 20 y 39 aos de edad.
 ACTUACIN

Deteccin (Manifestacin subaguda)

Atender el motivo de consulta
Intervencin (Privacidad, no culpabilizar)
Valorar riesgo
Intervencin social/mdicolegal
H.C como soporte mdicolegal
 GRACIAS

Charnley, Bryan J (1949-1991) / Broach Schizophrene / LDBTH707

 BIBLIOGRAFA
Mantilla, Carlos. Urgencia Psiquitrica. Gua Mdica prehospitalaria para manejo
primario.
Blanca coll-vinent Puig. Violencia y maltrato de gnero (II). Una aproximacin desde
urgencias. Emergencias 2008; 20: 269-275
Castilla, Jorge. Protocolo Referencia y Contrarreferencia: Urgencias Psiquitricas.
Ministerio de Salud de Espaa
Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del suicidio: un instrumento para
mdicos generales. Ginebra: OMS; 2000.
Gua de prctica clnica de manejo de urgencias psiquitricas de la Asociacin
Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME).
Escobar-Crdoba F. [Medical Liability of the Psychiatrist]. Responsabilidad mdica
del psiquiatra. Rev Colomb Anestesiol. 2012;40(1):1720. Spanish.
Escobar-Crdoba F, Surez-Beltrn MF. [Clinical management of violent patients in
primary care]. Abordaje clnico del paciente violento en atencin primaria. Univ Md.
2011;52(4):42130. Spanish.
 BIBLIOGRAFA
Escobar-Crdoba F, Hernndez-Yasn MA, Pedreros-Velsquez J. [Seclusion of
psychiatric patients]. Aislamiento de pacientes psiquitricos. Rev Psiquiatr Rio Gd
Sul. 2009;31(3 Supl):1-13. Spanish.
Polana-Dussn IG, Toro-Herrera SM, Escobar-Crdoba F. [Midazolam and
haloperidol use in psychiatric emergencies]. Uso de Midazolam y Haloperidol en
emergencias psiquitricas. Rev Colomb Psiquiatr. 2009;38(4):693704. Spanish.
Rojas-Rojas H, Borja-Ballesteros C, Escobar-Crdoba F. [Charles Bonnet syndrome:
two cases]. Sndrome de Charles Bonnet: Presentacin de dos casos. Rev Chil
Neuro-Psiquiatr. 2007;45(2):1615. Spanish.
Romero-Tapia AE, Escobar-Crdoba F. [Algorithm for differential diagnosis of
catatonia in medical emergencies]. Algoritmo para el diagnstico diferencial de
catatonia en emergencias mdicas. Inv Salud. 2006;8(2):1127. Spanish.
Pea-Preciado M, Fernndez W, Escobar-Crdoba F. [Diagnosis and treatment of
acute dystonia]. Diagnstico y tratamiento de la distona aguda. Acta Neurol Colomb.
2005;21(4):30612. Spanish.
 BIBLIOGRAFA
Folino JO, Escobar-Crdoba F, Chica-Urzola HL. [The Malingerers psychiatric
interview]. La entrevista psiquitrica del sujeto simulador. Rev Colomb Psiquiatr.
2005; 34 Suppl 1:S6072. Spanish.
Guevara-Narvez C, Escobar-Crdoba F, Fontecha J. [Restriction in agitated
patients attending primary health care units]. Restriccin en pacientes agitados
atendidos en unidades de cuidado mdico primario. Rev Fac Med. 2004;52(3):199
211. Spanish.
Folino JO, Escobar-Crdoba F. [New contributions to the risk assessment on
violence]. Nuevos aportes a la evaluacin del riesgo de violencia. MedUNAB.
2004;7(20):99105.
Mosquera M, Parra L, Acero M, Escobar-Crdoba F. [Evaluation and management of
suicidal patient]. Evaluacin y manejo del paciente suicida. Nuntius. 1996;5(1):439.
Spanish.
Snchez-Pedraza R, Jaramillo LE, Escobar-Crdoba F. [Guidelines for the
management of the violent patient in the emergency department]. Guas para el
manejo del paciente violento en el servicio de urgencias. Rev Colomb Psiquiatr.
1993;22(1):3148. Spanish.