KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Identitas responden diisi oleh peneliti :

Inisial : .............................Usia : ....tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Diagnosa medis :...........................
Sudah berapa lama dirawat :...............................

Berilah tanda () pada salah satu pilihan di bawah ini sesuai ketentuan
N Pernyataan YA TIDAK
o
Tangibility (bukti fisik):
1 Ruang rawat inap tertata rapi dan bersih
2 Ruang rawat inap nyaman
3 Tempat tidur telah disiapkan dalam keadaan rapi, bersih dan siap
pakai.
4 Alat makan dan minum bersih dan baik
Reliability (Handal):
5 Perawat sigap dan tanggap saat merawat pasien
6 Perawat melaporkan secara rinci perubahan pasien kepada dokter
sewaktu melakukan kunjungan ke pasien
7 Perawat memberikan obat sesuai jadwal
8 Perawat memperhatikan keluhan keluarga pasien
Responsiveness (tanggap):
9 Perawat bersikap ramah dan sopan
10 Perawat memperhatikan kebutuhan dan keluhan pasien
Assurance (Jaminan):
11 Perawat terdidik dan mampu melayani pasien
12 Perawat memberikan perawatan tepat sesuai dengan masalah yang
saya hadapi
Empathy (Perhatian):
13 Perawat meluangkan waktu untuk berkomunikasi dengan pasien
14 Perawat selalu mengingatkan keamanan akan menyimpan barang
berharga pasien dan keluarganya.
15 Perawat memberikan dorongan/motivasi kepada pasien supaya cepat
sembuh dan mendoakan mereka.

Sumber: Martina. 2011. Thesis. Pengaruh Kualitas Pelayanan Kesehatan Terhadap Kepuasan
Pasien Rawat Inap Di RSUD Cut Meutia. Universitas Sumatera Utara
KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Identitas responden diisi oleh peneliti :

Inisial : .............................Usia : ....tahun
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Diagnosa medis :...........................
 Sudah berapa lama dirawat :...............................

Berilah tanda () pada salah satu pilihan di bawah ini sesuai ketentuan
N Pernyataan YA TIDAK
o
Tangibility (bukti fisik):
1 Ruang rawat inap tertata rapi dan bersih
2 Ruang rawat inap nyaman
3 Tempat tidur telah disiapkan dalam keadaan rapi, bersih dan siap
pakai.
4 Alat makan dan minum bersih dan baik
Reliability (Handal):
5 Perawat sigap dan tanggap saat merawat pasien
6 Perawat melaporkan secara rinci perubahan pasien kepada dokter
sewaktu melakukan kunjungan ke pasien
7 Perawat memberikan obat sesuai jadwal
8 Perawat memperhatikan keluhan keluarga pasien
Responsiveness (tanggap):
9 Perawat bersikap ramah dan sopan
10 Perawat memperhatikan kebutuhan dan keluhan pasien
Assurance (Jaminan):
11 Perawat terdidik dan mampu melayani pasien
12 Perawat memberikan perawatan tepat sesuai dengan masalah yang
saya hadapi
Empathy (Perhatian):
13 Perawat meluangkan waktu untuk berkomunikasi dengan pasien
14 Perawat selalu mengingatkan keamanan akan menyimpan barang
berharga pasien dan keluarganya.
15 Perawat memberikan dorongan/motivasi kepada pasien supaya cepat
sembuh dan mendoakan mereka.

Sumber: Martina. 2011. Thesis. Pengaruh Kualitas Pelayanan Kesehatan Terhadap Kepuasan
Pasien Rawat Inap Di RSUD Cut Meutia. Universitas Sumatera Utara