ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY NB DENGAN DHF

DIRUANGAN SP2KP INTERNA KELAS II DAN III

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny NB
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Buladu kec kota barat
Tanggal MRS : 18/01/2017
Tanggal dikaji :18/01/2017
Diagnosa medik : DHF
No.RM : 002660
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn A
Umur : 53 tahun
Hubungan dengan klien : Suami
No.telp : 085241101659
3. Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk rumah sakit : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan demam,
nyeri kepala, nyeri tengkuk, pusing dan badan terasa dingin sejak 3 hari yang
lalu
b. Keluhan utama : Demam
c. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan demam dirasakan sejak 3 hari
yang lalu disertai menggigil. Sebelumnya, 2 minggu lalu klien membersihkan
halaman samping rumah dari sampah bekas minuman pada saat musim hujan.
d. Riwayat kesehatan dahulu : Klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit yang sama sebelumnya. Tetapi sekitar 2 bulan yang lalu klien pernah
didiagnosa demam typoid. Klien juga memiliki riwayat DM.
e. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang pernah menderita DHF, namun keluarga klien ada yang memiliki riwayat
DM.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis E : 4 M : 6 V: 5
c. Tanda-tanda vital
- TD : 110/70 mmHg
- N : 81 x/menit
- R : 20 x/menit
 - SB : 38 c
d. Pemeriksaan Head to Toe
- Kepala
Inspeksi : bentuk normosefalus, tidak terdapat lesi, tidak ada
pembengkakan keadaan rambut berminyak, rambut tidak bercabang,
distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Mata
Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada strabismus, pupil
isokor, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya (+),
pergerakan bola mata normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak
- Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, rongga hidung bersih, tidak ada lesi, tidak
terdapat sekret (rinore), tidak ada peradangan, fungsi penciuman normal,
klien tidak mengalami epistaksis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak
- Telinga
Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada otore,
tidak terdapat lesi, tidak ada radang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan bengkak pada Os mastoid
- Mulut dan gigi
Inspeksi :rongga mulut dan gigi bersih, mukosa mulut kering, dan lidah
tampak kotor, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, bibir tampak kering,
- Leher
Inspeksi : tidak terdapat distensi vena jugularis, pergerakan leher agak
kaku
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
- Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pola pernafasan klien
normal, tidak ada terdapat tanda-tanda ketidaknyamanan bernafas
Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri tekan
Perkusi : terdapat bunyi sonor paru, dan bunyi redup jantung
Auskultasi : suara nafas normal vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan,
irama jantung reguler
- Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat stria, tidak ada pembengkakan
Auskultasi : terdengar bising usus 10 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kuadran abdomen
Perkusi : terdapat bunyi timpani
- Ekstermitas atas dan bawah
Ekstermitas atas
Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada bengkak,tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah
 Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri tekan

6 . Pola ADL (Activity Daily Life)

a. Nutrisi (makan)
Klien mengatakan saat sakit,makan sebanyak 3 kali dalam sehari
dengan porsi penuh dan dihabiskan. Jenis makanan yang dimakan adalah
bubur,lauk,dan sayur pada pagi hari dan pada siang dan malam hari klien
makan nasi lunak,lauk,dan sayur.
b. Cairan
Klien mengatakan saat sakit sering minum kurang lebih 10 gelas/hari.
Klien mengatakan sering mengkonsumsi jus jambu dalam kemasan dan
madu kurma (suplemen trombosit). Turgor kulit baik.
c. Eliminasi
- BAB
Klien mengatakan saat sakit pola BAB-nya normal dengan
frekuensi 1 kali dalam sehari dengan konsistensi lunak.
- BAK
Klien mengatakan saat sakit lebih sering buang air kecil dengan
frekuensi kurang lebih 10 kali dalam sehari.

d. Personal Hygene
Klien mengatakan saat sakit klien mandi 1 kali dalam sehari dengan
menggunakan sabun. Klien menggosok gigi sebanyak 3 kali sehari.

e. Pola Tidur
Klien mengatakan saat sakit pola tidurnya normal dengan intensitas
kurang lebih 6-8 jam dalam sehari

Data Penunjang
1. Pemeriksaan Hematologi
- Hb : 12,1 g/dL
- Leukosit : 4100/L
 - Trombosit : 74.000/L
- Hematokrit: 34.4 %
2. Pemeriksaan Faal Ginjal
- Ureum : 29m/dL
- Kreatinin : 1.0 mg /dL
3. Metabolisme Karbohidrat
- GDS : 282 mg/dL
4. Obat-obatan
- Paracetamol tablet 500 mg 3 x 1
- Betahistin 6 mg 2 x 1
- Cefixim 100 mg 2x 1
- Glucodex tab 2 x 1
- Ranitidine tab ktalog 2 x 1
- Ranitidine 2 x 1 ampul IV /12 jam
- Terapi IVFD RL 20-24 tpm
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi (00007) domain 11 keamanan/perlindungan kelas 6 : termoregulasi
2. Nyeri akut (00132) domain 12 kenyamanan kelas 1 : kenyamanan fisik
Rencana Asuhan Keperawatan

N Diagnose NOC NIC

o
1. Hipertermi b/d peningkatan suhu tubuh klien Termoregulasi Observasi
DS: Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
2. Monitor warna dan kelembapan kulit
- Klien mengeluh badannya terasa keperawatan selama 3x24 jam
3. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
dingin masalah teratasi
hipotermi
DO : Dengan criteria hasil : 4. Pantau hidrasi (miss : turgor kulit
- Klien menggigil Suhu tubuh dalam rentang dan membrane mukosa)
- Mukosa mulut tampak kering normal (36,-37,5c) 5. Kaji ketepatan jenis pakaian yang
- lidah tampak kotor - Tidak ada perubahan warna
digunakan sesuai dengan suhu
- Suhu badan 38 C
dan suhu kulit
- Kadar trombosit : 74000 /L Mandiri :
- Hidrasi baik
- Klien tampak pucat
6. Kompres hangat pada dahi, lipatan
paha, dan aksila.
7. Selimuti pasien
8. Berikan minum pada klien (kurang
lebih 2 liter)
HE :
9. Anjurkan pada klien untuk
meningkatkan intake cairan (oral)
(kurang lebih 2 liter sehari) dan
nutrisi.
 10. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan.
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian anti piuretik
(Mis: Paracetamol)
12. Kolaborasi pemberian terapi IVFD
RL
2. Nyeri akut b/d sakit kepala dan tengkuh. Pain Level Observasi :
DS : Pain control 1. Kaji nyeri secara komprohensif
- Klien mengeluh sakit kepala yang Comfort level (lokasi, karakteristik, durasi, kualitas
menjalar ketengkuk dan leher dan factor presipitasi0
- Klien mengeluh pusing 2. Kaji reaksi non verbal dari
Setelah dilakukan tindakan
- Klien mengeluh lehernya agak sulit
ketidaknyamanan
keperawatan selama 3x 24 jam
digerakan
Mandiri :
maslah klien teratasi dengan kriteria
DO :
3. Lakukan manajemen nyeri non
hasil :
- Skala nyeri sedang (6)
farmakologi berupa tehnik relaksasi
- Klien tampak meringis - Klien melaporkan bahwa nyeri
- Klien tampak pucat nafas dalam dan teknik distraksi
berkurang (dari skala sedang
(seperti menonton TV dan
ke skala ringan (skala 1-3))
- Klien menyatakan rasa nyaman mendengarkan music).
setelah nyeri berkurang HE :
- Klien mampu mengunakan
4. Ajarkan klien tentang tehnik
tehnik non farmakologi
manajemen nyeri seperti relaksasi
(misalnya teknik relaksasi
nafas dalam dan teknik distraksi.
nafas dalam) untuk 5. Anjurkan klien untuk meningkatkan
mengontrol nyeri istrahat
Kolaborasi :
6. Berikan analgetik