Captulo 5
MARCO CONCEPTUAL PARA
LA PRCTICA MDICA
Introduccin
Marco Conceptual para la Intervencin Mdica
Proceso de Toma de Decisiones Mdicas
Prctica Mdica Orientada por la Hiptesis
Modelos de Discapacidad
Modelo de la OMS
Modelo de Nagi
Modelo de Schenkman
Implicancias Mdicas
Teoras del Control Motor
Desarrollo Paralelo de la Prctica Mdica y
de la Teora Cientfica
Rehabilitacin Neurolgica: Mtodos de
Neurofacilitacin Basados en el Reflejo
Suposiciones
Control Motor Normal
Control Motor Anormal
Recuperacin Funcional y Readquisicin
de Habilidades
Implicancias Mdicas
Limitaciones
Prcticas Cambiantes
Mtodo Orientado a la Actividad Basado en los
Sistemas
Suposiciones
Control Motor Normal
INTRODUCCIN
Los mdicos responsables de reentrenar el
movimiento en pacientes con deficiencias
neurolgicas deben tomar un abrumador nmero de
decisiones. Cul es la forma ms apropiada de
evaluar a mi paciente? Cunto tiempo debo usar en
la documentacin de la capacidad funcional y en la
evaluacin de los problemas que producen la
disfuncin? Qu criterios debo usar para decidir
cules son los problemas prioritarios? Cmo puedo
establecer objetivos realistas y significativos? Qu
debo tratar? Cul es el mejor mtodo de tratamiento
y la manera ms efectiva de estructurar las sesiones
de terapia? Cules son los resultados ms apropiados
para evaluar los efectos de mi tratamiento?
Estas preguntas reflejan la necesidad crtica de
un marco conceptual para la prctica mdica, es
decir, de una estructura lgica que le ayude al mdico
a organizar los procedimientos relacionados con la
84
Control Motor Anormal
Recuperacin Funcional y Readquisicin
de Habilidades
Marco Conceptual Orientado a la Actividad para la
Intervencin Mdica
Evaluacin
Evaluacin Funcional Basada en el
Desempeo
Taxonoma General de las Actividades
Motoras
Limitaciones de las Pruebas Funcionales
Evaluacin de la Estrategia
Limitaciones
Evaluacin de la Deficiencia
Integracin de la Comprobacin de una
Hiptesis en la Evaluacin
Transicin de la Evaluacin al Tratamiento
Interpretacin de los Datos de la Evaluacin
Establecimiento de los Objetivos del
Tratamiento
Objetivos a Largo Plazo
Objetivos a Corto Plazo
Implicancias Mdicas: Tratamiento
Estrategias de Reentrenamiento:
Recuperacin y Compensacin
Resumen
evaluacin y el tratamiento dentro de un plan
coherente e integral. Proporciona una pauta a seguir
durante el proceso de intervencin mdica.
Las prcticas relacionadas con la reeducacin
de pacientes con problemas motores estn cambiando
por una variedad de factores, los que incluyen nuevas
perspectivas sobre la base fisiolgica del control
motor. A medida que evolucionan nuevos modelos,
los procedimientos clnicos se modifican para reflejar
los conceptos vigentes sobre la forma en que el
cerebro controla el movimiento. As, un marco
conceptual para estructurar la prctica mdica es
dinmico, vara en respuesta a las nuevas teoras
cientficas.
El propsito de este captulo es triple: (a)
considerar los elementos que contribuyen a un marco
completo para la prctica mdica; (b) discutir el
aspecto verstil de esta prctica y su relacin con las
teoras sobre el control motor; y (c) describir un
marco conceptual para el reentrenamiento de
 Captulo Cinco
pacientes con trastornos motores, al que llamamos
enfoque orientado a la actividad. Se utiliza dicho
mtodo en captulos posteriores puesto que constituye
la base para reeducar la postura, movilidad y control
de las extremidades superiores en pacientes con
deficiencias neurolgicas (1).
MARCO CONCEPTUAL PARA LA
INTERVENCIN MDICA
Nuevamente, un marco conceptual proporciona
una estructura para la intervencin mdica. Orienta al
terapeuta a travs del proceso de intervencin,
unificando los procedimientos relacionados con la
evaluacin y el tratamiento. Proponemos que existen
cuatro conceptos o elementos clave que contribuyen a
un marco conceptual integral. Estos incluyen:
1. El proceso de toma de decisiones mdicas, o
sea, un procedimiento de recoleccin de la
informacin esencial para desarrollar un plan
de cuidados consistente con los problemas y
necesidades del paciente;
2. Una prctica mdica orientada por la
hiptesis, la cual proporciona los medios para
probar sistemticamente las suposiciones
sobre la causa y naturaleza del control motor;
3. Un modelo de discapacidad, que impone un
orden sobre los efectos de una enfermedad y
permite que el mdico desarrolle una lista
jerrquica de los problemas hacia los cuales
puede dirigirse el tratamiento; y
4. Una teora del control motor de la cual se
derivan suposiciones sobre la causa y
naturaleza del movimiento normal y anormal.
Estas suposiciones orientan la toma de
decisiones del mdico sobre los elementos clave para
evaluar y tratar al momento de reentrenar a pacientes
con alteraciones motoras.
Proceso de Toma de Decisiones Mdicas
La Sra. Claire Stern ha sido remitida a
terapia con un historial de cadas frecuentes.
Tiene 72 aos y vive sola en una casa de reposo.
Camina con un bastn y aunque sola ser bastante
activa, caminaba media milla cada da con su
vecino, desde sus ltimas dos cadas se resiste a
salir de su habitacin. Se vuelve cada vez menos
activa, le es ms difcil caminar por la casa y ha
sido enviada a terapia para un reentrenamiento del
equilibrio y movilidad, con el propsito de reducir
la probabilidad de una nueva cada.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRCTICA MDICA 85
El Sr. George Johnson es un hombre de 68
aos, hace aproximadamente 15 aos le
diagnosticaron la enfermedad de Parkinson. Vive en
una casa propia con su esposa, quien, en general,
goza de buena salud. Pasa ms y ms tiempo
sentado y su equilibrio y marcha se han vuelto cada
vez peores al igual que su capacidad de trasladarse
solo, para su esposa es cada vez ms difcil
ayudarlo. Ambos han sido enviados a terapia para
tratar de aumentar la capacidad de movimiento del
Sr. Johnson, en particular, para mejorar su
independencia en el traslado.
Sam Churchill tiene 18 aos y recientemente
tuvo un accidente vehicular en el cual sufri una tec
cerrado en la cabeza. La anomala primaria se
encuentra en el cerebelo. Adems, Sam presenta
deficiencias cognitivas significativas, que incluyen
problemas de atencin y memoria. No puede
ponerse de pie ni caminar por si mismo debido a una
ataxia grave y es dependiente en la mayora de las
actividades de la vida diaria (AVD) por una
dismetra y descoordinacin. Pas 4 semanas en
coma pero cuando recuper la conciencia fue
trasladado a la unidad para comenzar la
rehabilitacin.
Sara es una nia de 3 aos nacida con
parlisis cerebral y padece de hemiplejia espstica
moderada. Ha estado en un programa de
intervencin desde los 4 meses. Recientemente fue
trasladada a una nueva rea y fue remitida para
continuar con su terapia para mejorar la postura,
movilidad y control de las extremidades superiores.
Esta diversidad de pacientes es tpica de
quienes son enviados a terapia para reentrenar
trastornos del control motor que afectan la capacidad
para moverse y realizar las actividades diarias. El
mismo mtodo empleado para evaluar el control
motor de un anciano con Parkinson ser apropiado
para un paciente de 18 aos con una lesin en la
cabeza? Puede emplearse el mismo mtodo para
reentrenar los problemas posturales y motores de una
persona de 72 aos para habilitar la movilidad en una
nia de 3 aos con parlisis cerebral?
Como ver, la respuesta a estas preguntas es s.
A pesar de las diferencias entre estos pacientes, el
proceso de toma de decisiones mdicas utilizado para
reunir la informacin y disear un programa de
intervencin es similar para todos. Aunque los
trastornos de control motor y las soluciones
teraputicas de cada paciente sean diferentes, el
proceso empleado para identificar los problemas y
establecer el plan de cuidados es sistemtico.
86 Seccin I MARCO TERICO
La toma de decisiones mdicas es el proceso de
recoleccin de aquella informacin esencial para
desarrollar un plan de cuidados consistente con los
problemas y necesidades del paciente (2, 3). Este
proceso implica (a) la evaluacin del paciente, (b) un
anlisis e interpretacin de los datos de la evaluacin,
(c) la determinacin de objetivos a corto y largo
plazo, (d) el desarrollo de un plan de tratamiento
apropiado para lograr dichos objetivos, (e) llevar a
cabo el plan de tratamiento y (f) la reevaluacin del
paciente y de los resultados del tratamiento.
El propsito de la toma de decisiones es
establecer un plan de cuidados cientficamente slido
y eficaz orientado a los problemas y necesidades de
cada paciente en particular. El primer paso en fijar un
plan de cuidados es la evaluacin. Una buena
definicin de evaluacin es la adquisicin sistemtica
de informacin relevante y significativa que
proporcione al mdico una imagen integral de las
capacidades y problemas del paciente. La
planificacin de un programa de tratamiento efectivo
requiere que el terapeuta identifique los problemas
funcionales y determine su(s) causa(s).
El proceso de identificacin de los problemas y
sus orgenes no siempre es fcil. La mayora de las
patologas del SNC afectan sistemas mltiples, lo que
produce un diverso grupo de anomalas. Esto significa
que con frecuencia los problemas funcionales de una
persona con deficiencias neurolgicas se asocian con
muchas causas posibles. Cmo un terapeuta
establece un vnculo entre la anomala y la
discapacidad funcional? Cules anomalas son
fundamentales para la prdida de funcin? Cules
deberan ser tratadas y en qu orden? Cul es la
forma ms efectiva de tratamiento? La prctica
mdica orientada por la hiptesis puede ayudar a
responder algunas de estas preguntas (4).
Prctica Mdica Orientada por
la Hiptesis
Qu es una hiptesis y cmo la utilizamos en
la medicina? Una hiptesis puede ser definida como
una propuesta para explicar ciertos hechos. En la
prctica mdica, puede ser considerada como una
explicacin posible sobre la causa o causas de los
problemas de un paciente (4, 5). En gran parte, las
hiptesis generadas reflejan las teoras de un mdico
sobre la causa y naturaleza de la funcin y disfuncin
de personas con una enfermedad neurolgica (6).
Como se seal en el Captulo 1, existen muchas
teoras sobre el control motor que presentan
perspectivas variadas sobre la naturaleza y causa del
movimiento. Como resultado, pueden haber muchas
hiptesis diferentes sobre el o los orgenes
subyacentes a los problemas del control motor en
pacientes con un trastorno neurolgico.
Aclarar los problemas motores funcionales
requiere que el mdico (a) genere varias hiptesis
alternativas sobre la o las causas potenciales; (b)
determine la o las pruebas decisivas y sus resultados
esperados, los cuales descartaran una o ms
hiptesis; (c) realice las pruebas; y (d) contine el
proceso de generar y evaluar hiptesis,
perfeccionando el entendimiento de la o las causas del
problema (5).
La generacin y evaluacin de las hiptesis
constituye una parte importante de la prctica mdica.
No obstante, existe una diferencia entre la evaluacin
de una hiptesis en un laboratorio de investigacin y
en una clnica. En el laboratorio, con frecuencia es
posible establecer un experimento cuidadosamente
controlado para la evaluacin. El resultado es limpio,
es decir, acepta una hiptesis y rechaza la alternativa.
En cambio, en una clnica, a menudo no podemos
obtener un resultado limpio. En general las pruebas
clnicas no son lo suficientemente sensibles y
especficas para diferenciar claramente entre dos
hiptesis. Ms bien, indican la probabilidad del origen
de un problema. A pesar de las limitaciones de las
pruebas clnicas, la generacin, evaluacin y revisin
de hiptesis alternativas son importantes para el
proceso de toma de decisiones mdicas.
Modelos de Discapacidad
Aunque el proceso de toma de decisiones
mdicas sugiere cmo continuar, no indica cmo
evaluar. Se necesita un planteamiento distinto para
responder estas preguntas: Qu debo evaluar?
Hacia qu objetivos debera dirigir el tratamiento?
En que orden debera resolver los problemas? Un
modelo de discapacidades propone una base para
estructurar los efectos de la enfermedad en un
individuo. Sugiere un sistema jerrquico para
clasificar los problemas de los pacientes y puede ser
empleado como un marco para organizar e interpretar
los datos de la evaluacin y para desarrollar un plan
de tratamiento integral (7). En este captulo
revisaremos tres modelos.
MODELO DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL
DE LA SALUD
La Clasificacin Internacional de Deficiencias,
Discapacidades y Minusvalas es un modelo de
 Captulo Cinco
discapacidades elaborado por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) (8). Este modelo clasifica
los problemas segn cuatro niveles de anlisis:
patologa, deficiencia, discapacidad y minusvalidez.
Se ilustra en la Figura 5.1A.
El primer nivel, el nivel de anlisis patolgico,
corresponde a una descripcin del proceso de la
enfermedad o lesin a nivel del rgano. El segundo,
deficiencia, incluye los problemas fisiolgicos,
sicolgicos o anatmicos relacionados con la
estructura o funcin, como una disminucin en la
fuerza o en el rango de movilidad (RM) o la presencia
de hemiplejia espstica. El tercer nivel, discapacidad,
representa una alteracin en el comportamiento
funcional o en las actividades, como caminar, escalar,
trasladarse, levantar o tomar objetos, o mantener la
postura. Finalmente, el cuarto nivel, minusvalidez, se
define segn el crculo social y familiar del paciente.
Las categoras de este ltimo incluyen dependencia
fsica y movilidad, ocupacin, integracin social y
autosuficiencia econmica. El grado de minusvalidez
no lo establece un solo profesional, sino que se
efecta mediante una evaluacin integral de un
equipo de profesionales.
MODELO DE NAGI
El modelo de Nagi, ilustrado en la Figura 5.1B,
tambin contiene cuatro niveles de disfuncin (9-11).
Los primeros dos niveles, patologa y deficiencia,
A Modelo de la OMS
Patologa Deficiencia
B Modelo de Nagi
Patologa Deficiencia
C Modelo de Schenkman
Patologa Deficiencia
Directa
Indirecta
Combinadas
Ejemplo
AVC Control de la fuerza
Tono
Coordinacin
Prdida sensorial
Equilibrio
etc.
Figura 5.1. Modelos de discapacidades. Se ilustran tres modelos. A, De la OMS. B, De Nagi. C, De
Schenkman. Adems se describen los efectos de un accidente vascular cerebrar (AVC) en los distintos niveles.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRCTICA MDICA 87
concuerdan con la terminologa de la OMS. Los dos
restantes son similares desde un punto de vista
conceptual al modelo de la OMS, pero los trminos
son distintos. En el modelo de Nagi, el nivel de
disfuncin siguiente al de deficiencia es la limitacin
funcional (comparable con el nivel de discapacidad).
Las limitaciones funcionales describen los problemas
de un paciente en relacin con actividades prcticas.
En lo alto de la jerarqua se encuentra el nivel de
discapacidad de la disfuncin, el cual refleja la
imposibilidad de los individuos para desenvolverse en
la sociedad. Esto es casi equivalente al nivel de
minusvalidez del modelo de la OMS. Muchos
mdicos prefieren el modelo de Nagi debido a la
creciente presin social por suspender el uso del
trmino minusvlido (10).
MODELO DE SCHENKMAN
Margaret Schenkman, una fisioterapeuta,
tambin sugiri un modelo de discapacidad para
emplear como base de la evaluacin y el tratamiento
de sistemas mltiples para individuos con deficiencias
neurolgicas (12). Su modelo, Figura 5.1C, se
compone de tres niveles: patologa fisiolgica,
deficiencia y discapacidad. En forma similar a los
modelos anteriores, deficiencia se refiere a anomalas
dentro de rganos y sistemas especficos que limitan
la capacidad del paciente para funcionar
normalmente, por ejemplo, la espasticidad, debilidad
Discapacidad Minusvalidez
Limitaciones Discapacidad
funcionales
Limitaciones
funcionales
Tomar AVD
Caminar Cuidado personal
Trasladarse Movilidad
Levantarse Trabajo
88 Seccin I MARCO TERICO
o la prdida de movilidad articular. La discapacidad
representa las restricciones funcionales, por ejemplo,
problemas de la marcha, movilidad en la cama o del
traslado.
Adems, Schenkman divide las deficiencias en
aquellas que son efecto directo de una patologa
fisiolgica, las que son resultado indirecto de la
patologa y en las que corresponden a efectos
combinados de deficiencias tanto directas como
indirectas. Es importante distinguir entre deficiencias
directas o primarias y deficiencias indirectas o
secundarias. Estas ltimas se desarrollan como
consecuencia de las primarias, no por la patologa en
s misma. Por ejemplo, en un paciente con
alteraciones en las NMS, las contracturas
musculoesquelticas pueden desarrollarse por la
debilidad e inmovilidad (las deficiencias primarias).
No obstante, las deficiencias secundarias con
frecuencia pueden prevenirse con el tratamiento
apropiado.
IMPLICANCIAS MDICAS
Cmo los modelos de discapacidades ayudan
a los mdicos a formular el plan de intervencin? La
Figura 5.1D ilustra cmo estos tres modelos podran
describir potencialmente los efectos de un accidente
vascular cerebral (AVC) en los distintos niveles. Los
mdicos estn involucrados principalmente en la
identificacin y documentacin de los efectos de una
patologa tanto en el nivel de deficiencia como en el
de discapacidad (10, 12). Durante la evaluacin, los
mdicos identifican y documentan las limitaciones de
la capacidad funcional, por ejemplo, la posibilidad de
caminar, trasladarse, tomar algo y manipular objetos.
Adems, determinan y documentan las deficiencias
sensoriales, motoras y cognitivas que limitan las
capacidades funcionales. Estas deficiencias pueden
ser el resultado directo de una lesin neurolgica,
como por ejemplo, la debilidad, o el efecto indirecto
de otra deficiencia, como las contracturas en un
paciente dbil e inmvil.
Teoras del Control Motor
El cuarto elemento que contribuye a un marco
conceptual ntegro para la prctica mdica es una
teora del control motor. Estas teoras han originado el
desarrollo de las prcticas mdicas, las que luego
aplican las suposiciones de dichos planteamientos
para mejorar el control del movimiento. De esta
forma, el mtodo que un mdico escoge al evaluar y
tratar un paciente con trastornos motores se basa, en
parte, en aquellas presunciones implcitas y explcitas
asociadas con una teora sobre el control motor (1, 13-
15).
DESARROLLO PARALELO DE LA PRCTICA
MDICA Y DE LA TEORA CIENTFICA
ltimamente se ha escrito bastante sobre la
influencia de las cambiantes teoras cientficas sobre
el tratamiento de pacientes con alteraciones motoras.
Diversos y excelentes artculos analizan en detalle el
desarrollo paralelo entre la teora cientfica y la
prctica mdica (1, 13-15).
Los investigadores del campo de la
neurociencia identifican la base cientfica del
movimiento y de sus trastornos, pero depende de los
mdicos desarrollar las aplicaciones de esa
investigacin (13). Por lo tanto, la teora cientfica
proporciona un marco que permite la integracin de
las ideas prcticas dentro de una filosofa coherente
para el tratamiento. Como se mencion en el Captulo
1, una teora no es correcta ni equivocada en un
sentido absoluto, sino que se le considera ms o
menos til en resolver los problemas que presenta un
paciente con disfuncin motora (1, 13).
Al igual que cambian las suposiciones
cientficas sobre los elementos fundamentales que
controlan el movimiento, varan las prcticas mdicas
relacionadas con la evaluacin y el tratamiento de
personas con deficiencias neurolgicas. Las nuevas
suposiciones sobre la causa y naturaleza del
movimiento reemplazan las antiguas. La prctica
mdica evoluciona en forma paralela a la teora
cientfica, a medida que los terapeutas asimilan y
aplican los cambios de los planteamientos.
Exploremos en ms detalle la evolucin de la prctica
mdica en vista de las cambiantes teoras sobre el
control motor.
REHABILITACIN NEUROLGICA:
MTODOS DE NEUROFACILITACIN
BASADOS EN EL REFLEJO
A fines de los cincuenta y principios de los
sesenta, se desarrollaron los mtodos de la llamada
neurofacilitacin, lo que produjo un drstico cambio
en el tratamiento mdico de pacientes con
deficiencias neurolgicas (1, 13). Para la mayora,
estas tcnicas an rigen la evaluacin y el tratamiento.
Los mtodos de neurofacilitacin incluyen el
mtodo Bobath, desarrollado por Karl y Berta Bobath
(16-18), el mtodo Rood, desarrollado por Margaret
 Captulo Cinco
Rood (19-20), el mtodo Brunnstrom, desarrollado
por Signe Brunnstrom (21), la Facilitacin
Neuromuscular Propioceptiva (FNP), desarrollada por
Kabat y Knott y ampliada por Voss (22) y la Terapia
de Integracin Sensorial, desarrollada por Jean Ayres
(23-25). Estos mtodos se basaron en gran parte en
suposiciones extradas de las teoras refleja y
jerrquica del control motor (1, 13, 15).
Antes del desarrollo de las tcnicas de
neurofacilitacin, la terapia para el paciente con
alteracin neurolgica se diriga, en gran parte, a
cambiar la funcin del mismo msculo. Esto ha sido
llamado mtodo de reeducacin muscular (1, 13), y
aunque fue eficiente en el tratamiento de trastornos
motores producto de la polio, tena menos resultados
en modificar patrones motores de pacientes con
lesiones en las neuronas motoras superiores. As, las
tcnicas de neurofacilitacin se desarrollaron en
repuesta al descontento de los mdicos con las formas
de tratamiento anteriores y por un deseo de crear
teoras que fueran ms efectivas en resolver los
problemas de pacientes con disfuncin neurolgica
(13).
Los mdicos que trabajan con personas con
lesiones en las NMS comenzaron a dirigir sus
esfuerzos hacia la modificacin del SNC (13). Las
formas de neurofacilitacin se centraron en reentrenar
el control motor mediante tcnicas diseadas para
facilitar y/o inhibir los diferentes patrones de
movimiento. La facilitacin corresponde a las formas
de tratamiento que aumentan la capacidad del
paciente para moverse en formas consideradas
apropiadas por el mdico. Las tcnicas inhibitorias
disminuyen la utilizacin de patrones motores
considerados anormales.
Suposiciones
CONTROL MOTOR NORMAL
Los mtodos de neurofacilitacin se asocian
enormemente con las teoras refleja y jerrquica sobre
el control motor (1, 13, 15). Por lo tanto, las prcticas
mdicas se han creado basndose en las suposiciones
relacionadas con la causa y naturaleza del control
motor normal y anormal y de la recuperacin
funcional (1, 13; vase tambin el Captulo 1 de esta
obra).
Por ejemplo, se considera que los reflejos son
la base del control motor. Esta teora sugiere que el
movimiento normal es, probablemente, el resultado
de una cadena de reflejos organizados
jerrquicamente dentro del SNC. De este modo, el
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRCTICA MDICA 89
control motor es vertical. El movimiento normal
requiere que los niveles superiores del SNC, la
corteza, tengan el control de los niveles intermedio
(tronco enceflico) e inferior (mdula espinal). Esto
significa que el proceso del desarrollo normal, a veces
llamado corticalizacin, se caracteriza por la
aparicin de comportamientos organizados en niveles
consecutivamente ms y ms altos del SNC. Se
coloca un gran nfasis en la nocin de que la
informacin sensorial que ingresa estimula, y por lo
tanto conduce, un patrn motor normal (1).
CONTROL MOTOR ANORMAL
En su mayora, las explicaciones sobre la base
fisiolgica del control motor anormal desde una
perspectiva refleja y jerrquica proponen que un
trastorno de los mecanismos reflejos normales es la
causa de un control anormal del movimiento. Se cree
que las lesiones en los niveles corticales superiores
del SNC producen una autonoma de los reflejos
anormales generados en los niveles inferiores. La
liberacin de estos reflejos de nivel inferior limita la
capacidad del paciente para moverse normalmente.
Otra suposicin frecuente es que los patrones motores
anormales o atpicos vistos en personas con lesiones
en las NMS son el resultado directo de la misma
lesin, a diferencia de considerar que algunos
comportamientos se desarrollan en forma secundaria
o en respuesta a la lesin, es decir, en compensacin a
ella (13). De esta forma, se conjetura que en un nio
con lesiones en las NMS se deteriora el proceso de
aumento de la corticalizacin, y como resultado, el
control motor es dominado por patrones primitivos
organizados en los niveles inferiores del SNC.
Adems, en adultos con lesiones adquiridas en las
NMS, un dao en los niveles superiores
probablemente produce una autonoma de los niveles
inferiores en relacin con los superiores. Asimismo,
los comportamientos primitivos y patolgicos
organizados en estos niveles reaparecen y
predominan, evitando que acten los patrones
motores normales (1, 14, 15).
RECUPERACIN FUNCIONAL Y
READQUISICIN DE HABILIDADES
Una hiptesis central acerca de la recuperacin
funcional en pacientes con lesiones en las NMS es
que el restablecimiento del control motor normal no
puede ocurrir a no ser que los centros superiores del
SNC readquieran nuevamente el control sobre los
inferiores. Segn esta teora, la recuperacin
90 Seccin I MARCO TERICO
funcional reconstruye, en cierto sentido, el desarrollo,
donde los centros superiores recuperan gradualmente
el predominio sobre los inferiores.
Dos suposiciones clave son que (a) las
habilidades funcionales retornarn automticamente
una vez que sean inhibidos los patrones motores
anormales y que sean facilitados los normales; y (b) la
repeticin de estos patrones normales se transferir
automticamente a las actividades funcionales.
Implicancias Mdicas
Cules son algunas de las implicancias
mdicas de estas suposiciones? Primero, la evaluacin
del control motor debera enfocarse en identificar la
presencia o ausencia de reflejos normales o anormales
en el control del movimiento. Igualmente, el
tratamiento debera estar dirigido a modificar los
reflejos que controlan el movimiento. La importancia
de los impulsos sensoriales en la estimulacin de las
reacciones motoras normales sugiere un tratamiento
centrado en la modificacin del SNC mediante la
estimulacin sensorial (1, 13). Una teora jerrquica
propone que un objetivo de la terapia es readquirir el
control motor independiente de los centros superiores.
Por lo tanto, el tratamiento se orienta a ayudar al
paciente en la reintegracin de los patrones motores
normales como una forma de facilitar la recuperacin
funcional.
Limitaciones
Ms recientemente, se han formulado
preguntas acerca de las suposiciones relacionadas con
los modelos de neurofacilitacin (13-15). La
insatisfaccin con estas teoras se refleja en un
creciente nmero de preguntas sobre sus suposiciones
subyacentes, las que incluyen: Inhibir slo los
reflejos anormales puede producir ms patrones
motores normales? Esto se mantendr al mejorar la
funcin? Los patrones motores atpicos vistos en
pacientes con deficiencias neurolgicas son el
resultado de un SNC anormal o son equivalentes al
problema? Es apropiado entrenar un paciente para
utilizar un patrn motor particular cuando la
caracterstica de la funcin normal es la variabilidad
de las estrategias motoras?
Prcticas Cambiantes
Las teoras de la neurofacilitacin an dominan
la forma en que los mdicos evalan y tratan a
pacientes con daos en las NMS. No obstante, al igual
que la teora cientfica sobre la causa y naturaleza del
movimiento se ha modificado durante los ltimos 30
aos, muchos de los planteamientos sobre la
neurofacilitacin han cambiado su enfoque en la
prctica. Actualmente, dentro de estos mtodos existe
un mayor nfasis en entrenar la funcin directamente
y una menor importancia en la inhibicin de reflejos o
en el reentrenamiento de los patrones motores
normales. Adems, existe ms consideracin por los
principios del aprendizaje motor al momento de
elaborar los planes de tratamiento. Los lmites entre
las teoras estn menos definidos ya que cada una
integra nuevos conceptos relacionados con el control
motor dentro de su base terica.
MTODO ORIENTADO A LA ACTIVIDAD
BASADO EN LOS SISTEMAS
Uno de los ltimos mtodos para la
reeducacin es el enfoque orientado a la actividad
para la intervencin mdica, el cual se basa en una
teora de sistemas del control motor. Como se
mencion en el Captulo 1, un enfoque orientado a la
actividad para el reentrenamiento es un trmino
empleado para describir un mtodo de rehabilitacin
ms actual que evoluciona en paralelo con las nuevas
teoras sobre el control motor (1). Otros se han
referido a estas nuevas prcticas mdicas como
mtodo del control motor (13). En el pasado, lo
hemos denominado mtodo de sistemas (14-15, 26).
Sin embargo, recientemente se ha sugerido que se
otorguen nombres distintos a cada uno para distinguir
entre las tcnicas de tratamiento mdico y sus bases
tericas (1).
Suposiciones
CONTROL MOTOR NORMAL
A continuacin presentaremos algunas
suposiciones que fundamentan el mtodo dirigido a la
actividad. Primero, el movimiento normal surge como
una interaccin entre muchos sistemas diferentes,
cada uno contribuye con diferentes aspectos. Adems,
el movimiento se organiza alrededor de un objetivo
conductual; por lo tanto, los mltiples sistemas se
organizan segn las necesidades inherentes de la
actividad realizada. Estas conjeturas proponen que
cuando se reentrena el control motor, es esencial
trabajar en actividades funcionales identificables, y no
en patrones motores con el solo fin del movimiento.
Otra suposicin clave en este planteamiento es
el reconocimiento de que la organizacin de los
 Captulo Cinco
diversos elementos que contribuyen al movimiento
tambin est determinada por los variados aspectos
del entorno. Esto significa que las estrategias para
sentir y moverse surgen de una interaccin del
individuo con el ambiente para llevar a cabo una
actividad funcional. As, tanto los objetivos
funcionales como las limitaciones ambientales tienen
un papel fundamental en la determinacin del
movimiento.
Finalmente, la funcin de la sensacin en el
movimiento normal no se limita a una forma de
reflejo estmulo-respuesta. Ms bien, se plantea que
tambin contribuye al control motor predictivo y
adaptativo.
CONTROL MOTOR ANORMAL
Desde una perspectiva de sistemas, el control
motor anormal es causado por deficiencias dentro de
uno o ms sistemas que controlan el movimiento.
Adems, el movimiento de pacientes con dao en las
NMS representa el comportamiento que surge de la
mejor combinacin de los sistemas restantes que
participan. Esto significa que lo observado no es slo
el resultado de la lesin, sino que son los esfuerzos de
los sistemas restantes para compensar la prdida sin
dejar de ser funcionales. No obstante, las estrategias
compensatorias desarrolladas por los pacientes no
siempre son ptimas. De esta forma, un objetivo del
tratamiento puede ser mejorar la eficiencia de las
estrategias utilizadas para desempear actividades
funcionales.
RECUPERACIN FUNCIONAL Y
READQUISICIN DE HABILIDADES
Una perspectiva de sistemas sugiere que los
pacientes aprenden al intentar resolver en forma
activa los problemas de una actividad funcional, en
vez de mediante la practica repetida de patrones
motores normales. La adaptacin a los cambios en el
contexto ambiental constituye una parte esencial de la
recuperacin funcional. En estas circunstancias, se
ayuda a los pacientes a conocer una variedad de
formas de lograr el objetivo de una actividad en vez
de que aprendan a activar un nico patrn muscular.
MARCO CONCEPTUAL ORIENTADO A LA
ACTIVIDAD PARA LA INTERVENCIN
MDICA
Al principio de este captulo, analizamos la
importancia de un marco conceptual integral para la
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRCTICA MDICA 91
orientacin de la prctica mdica. Sugerimos que
existan cuatro elementos clave: el proceso de toma
de decisiones mdicas, la prctica orientada por la
hiptesis, los modelos de discapacidad y una teora
sobre el control motor. Ya examinamos las
suposiciones que fundamentan un mtodo para el
reentrenamiento orientado a la actividad, basado en
una teora de sistemas del control motor. Ahora
incorporamos este mtodo dentro de un marco
conceptual completo que incluye los otros elementos.
Empleando el proceso de toma de decisiones
mdicas, podemos identificar los pasos a seguir
durante el transcurso de la intervencin, incluyendo la
evaluacin, la identificacin de los problemas y
objetivos y el establecimiento de un plan de
tratamiento para alcanzar tales objetivos. Los dos
niveles de anlisis del modelo de Schenkman nos
ayudan a identificar los problemas que son evaluados
y tratados comnmente por un fisioterapeuta y
terapeuta ocupacional: las deficiencias y las
discapacidades funcionales. Adems, aadimos un
tercer nivel de anlisis que se centra en la
identificacin de las estrategias que los pacientes
utilizan para desempear actividades funcionales a
pesar de sus deficiencias. Esto representa un nivel de
anlisis intermedio, entre la discapacidad funcional y
las deficiencias subyacentes.
Finalmente, recurrimos a una teora de sistemas
sobre el control motor para generar hiptesis acerca
de las potenciales causas de los trastornos motores
funcionales y su tratamiento. Continuaremos
refirindonos a este marco como un mtodo orientado
a la actividad. La seccin restante analiza en ms
detalle los elementos esenciales de la evaluacin y el
tratamiento basados en un enfoque de la actividad. En
captulos posteriores, expondremos la aplicacin
especfica de este mtodo para recuperar la postura,
movilidad y funcionamiento de las extremidades
superiores en pacientes con disfuncin neurolgica.
Evaluacin
Comenzamos con el primer paso en el proceso
de toma de decisiones. Una evaluacin orientada a la
actividad calcula la conducta motora en tres niveles:
(a) la medicin objetiva de las habilidades
funcionales, (b) una descripcin de las estrategias
empleadas para lograr tales habilidades y (c) la
cuantificacin de las deficiencias sensoriales, motoras
y cognitivas que limitan el desempeo (27-29).
Debido a que no se cuenta con un nico
anlisis para recolectar la informacin de todos los
niveles, los mdicos deben realizar una serie de
92 Seccin I MARCO TERICO

Niveles de Evaluacin

Evaluacin Funcional Evaluacin de la Estrategia Evaluacin de la deficiencia

Ejemplos de Pruebas y Medidas

Pruebas de Marcha
Caminata de 3 min.
ndice de Marcha Dinmica
Prueba de Movilidad de Tinetti
Pruebas de Equilibrio
Prueba de Alcance Funcional
Prueba de Equilibrio de Tinetti
Pruebas de Ataxia
Estrategias para la Marcha Pruebas de Fuerza
Movimiento Pruebas de AM
Sensorial Pruebas de Coordinacin
Adaptativa Pruebas de Tono Muscular
Pruebas de Reflejo
Pruebas Sensoriales
Pruebas Cognitivas
Estrategias para el Equilibrio
Movimiento
Sensorial
Adaptativa

Pruebas de AVD Estrategias para Sentarse e Incorporarse

ndice de Katz Movimiento
MIF Sensorial
ndice de Barthel Adaptativa

Pruebas de AIVD
OARS
Lawton
EAIVD

Figura 5.2. Una conceptualizacin de la relacin entre los tres niveles de estudio dentro de un modelo
orientado a la actividad y los tipos de pruebas que un mdico puede escoger de cada uno de los niveles
pruebas, lo que les permite documentar los problemas
de los tres niveles de anlisis. Este concepto se
presenta en la Figura 5.2, la cual examina los tres
niveles dentro de un modelo dirigido a la actividad y
los tipos de estudios que un mdico puede escoger de
cada uno. La figura no intenta presentar un listado
completo de todas las pruebas y medidas disponibles
para cada nivel, sino que expone el concepto en s.
EVALUACIN FUNCIONAL BASADA EN EL
DESEMPEO
Las herramientas de evaluacin que se enfocan
en calcular el primer nivel de desempeo, las
capacidades funcionales, son denominadas medidas
funcionales basadas en el desempeo. Estas pruebas
permiten la documentacin sobre el grado de
independencia de un paciente para la realizacin de
actividades diarias y son una parte importante de la
justificar la terapia para el paciente, su familia y
aseguradoras.
Existe una cantidad de mtodos diferentes para
evaluar el comportamiento funcional. Por ejemplo, se
han desarrollado herramientas generalizadas de
evaluacin para analizar las Actividades de la Vida
Diaria (AVD) o las Actividades Instrumentales de la
Vida Diaria (AIVD). Las escalas de AVD analizan la
capacidad del paciente para realizar actividades
personales como: baarse, vestirse, arreglarse,
alimentarse, moverse y la capacidad de continencia.
Ejemplos de escalas de AIVD son el ndice Katz (30);
la Medida de Independencia Funcional (FIM) y el
ndice Barthel (32).
Las escalas de AIVD evalan aquellas
actividades en las cuales la persona interacta con el
entorno, incluyendo: usar del telfono, viajar,
comprar, preparar alimentos, tareas domsticas y
finanzas. Un ejemplo es la Escala para las
Actividades Instrumentales del la Vida Diaria (AIVD)
(33).
Algunas escalas de evaluacin limitan su
enfoque en actividades especficas como el equilibrio,
la movilidad o el control de las extremidades
superiores. Ejemplos de este tipo de herramientas son:
la Prueba de Tinetti para el Equilibrio y la Movilidad
(34), la Batera de Pruebas de Ataxia (35)o la Prueba
de Erhardt de Habilidades de Manipulacin (36). Se
han creado estos anlisis para proporcionar a los
mdicos un panorama ms claro de las habilidades
funcionales relacionadas con un conjunto limitado de
acciones en cuyo reentrenamiento estarn
involucrados directamente. Estas pruebas especficas
 Captulo Cinco MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRCTICA MDICA 93

a una actividad sern tratadas en captulos posteriores,
los cuales analizarn el reentrenamiento de la postura,
movilidad y funciones de las extremidades superiores.
Se han creado diversas herramientas para la
evaluacin de limitaciones funcionales y deficiencias
de grupos especficos de pacientes. Wl anlisis de este
tipo ms frecuente se relaciona con la evaluacin de
la funcin despus de una hemiplejia. Ejemplos
incluyen la Escala de Evaluacin Motora para
Pacientes con Hemiplejia (37), la Prueba Fugl-Meyer
(38) o la Evaluacin Motora de la Hemiplejia de
Signe Brunnstrom (39). Se han elaborado diversas
escalas para evaluar la severidad de los sntomas
asociados con la enfermedad de Parkinson,
incluyendo la Escala Unificada de Valoracin del
Parkinson (40) y la Clasificacin de Schwab de la
Progresin del Parkinson (41).
Taxonoma General de las Actividades Motoras
Ann Gentile, una cientfica del control motor
de la Universidad de Columbia, Nueva York, propuso
un mtodo integral para clasificar las acciones
motoras funcionales (correspondiente al nivel 1 del
anlisis) basado en los objetivos de la actividad y en
el contexto ambiental en el cual se realiza (29, 42).
Seala que las diferentes acciones tienen necesidades
intrnsecamente distintas respecto al ambiente, por lo
cual exigen elementos distintos de los procesos
sensoriales, motores y cognitivos. Estos
requerimientos pueden emplearse para clasificar las
actividades en forma jerrquica segn sus
necesidades.
Cmo ayuda esta clasificacin de las acciones
motoras funcionales a la evaluacin y tratamiento de
los trastornos motores en pacientes con alteraciones
neurolgicas? Esta clasificacin en distintas
categoras proporciona un orden o estructura especial
de las actividades que involucran al paciente, la
actividad y el entorno.
La clasificacin de las acciones motoras de
Gentile, la cual se ilustra en la Tabla 5.1, representa
una jerarqua de actividades que podra ser la base
para un esquema de evaluacin, as como para el
progreso de la recuperacin del control motor en
pacientes con trastornos neurolgicos. Las actividades
que poseen una variacin mnima y caractersticas
ambientales relativamente fijas son consideradas
como actividades de cierre simple. Estas acciones
requieren patrones motores fijos y usuales y, por lo
tanto, son bastante limitadas en cuanto al
procesamiento de la informacin y a las exigencias
atencionales. En cambio, las actividades abiertas
varan enormemente de ejercicio en ejercicio, poseen
ambientes cambiantes y, como resultado, requieren un
enorme procesamiento de la informacin y exigen
una atencin considerable. Los movimientos
utilizados para realizar tareas abiertas cambian
constantemente, adaptndose a las variaciones de las
exigencias de la actividad y del entorno.
Una limitacin del esquema de clasificacin de
Gentile para las acciones motoras es que, aunque

Tabla 5.1. La Taxonoma de Gentile de las Actividades Motoras

Estabilidad Corporal Traslado del Cuerpo
Contexto Ambiental Sin Manipulacin Manipulacin Sin Manipulacin Manipulacin

Estacionario Cerrado Cerrado Cerrado Cerrado

Sin variabilidad Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Transporte corporal Transporte corporal
entre ejercicios ms manipulacin ms manipulacin
Estacionario Variable Variable Variable Variable
Variabilidad entre Sin movimiento Sin movimiento Sin movimiento Sin movimiento
ejercicios Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal
ms manipulacin ms manipulacin
Movimiento Consistente Consistente Consistente Consistente
Sin variabilidad Movimiento Movimiento Movimiento Movimiento
entre ejercicio Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Transporte del cuerpo Transporte del cuerpo
ms manipulacin ms manipulacin
Abierto Abierto Abierto Abierto
Variabilidad entre Estabilidad Corporal Estabilidad Corporal Transporte del cuerpo Transporte del cuerpo
ejercicios ms manipulacin ms manipulacin

De Gentile A. Skill acquisition: action, movement, and neuromotor processes. In: Carr J, Shepherd R, Gordon J, et al., eds.
Movement science: foundations for physical therapy in rehabilitation. Rockville, MD: Aspen Systems, 1987: 115.
94 Seccin I MARCO TERICO
representa un interesante marco terico para evaluar y
reentrenar el control motor, no se ha propuesto una
aplicacin formal de este sistema
Limitaciones de las Pruebas Funcionales
Existen diversas limitaciones dentro del
anlisis funcional basado en el desempeo. Sus
clculos no necesariamente entregarn la informacin
de porqu el paciente es dependiente en el desempeo
de habilidades funcionales. Como resultado, las
pruebas no permitirn que el terapeuta analice las
hiptesis sobre la causa de la alteracin motora. Por lo
tanto, este tipo de anlisis no indicar qu tratar, ya
que las estrategias de tratamiento generalmente se
dirigen a las deficiencias sensoriales y motoras
fundamentales que limitan la funcin.
Los clculos basados en el desempeo evalan
la eficacia cuantitativamente en vez de
cualitativamente. Es decir, determinan el grado al cual
el paciente puede realizar una tarea, pero no cmo la
efecta. Para comprender la forma en que una
persona desempea una actividad, necesitamos
centrarnos en un nivel de anlisis de la estrategia.
Otra limitacin de las pruebas funcionales es que
examinan el desempeo en un intervalo de tiempo,
bajo un conjunto de circunstancias bastante limitado.
Los resultados de una evaluacin basada en el
funcionamiento no siempre predicen el desempeo en
situaciones no ideales. Por ejemplo, el que un
paciente pueda caminar en forma segura e
independiente con un bastn en la clnica no significa
necesariamente que podra (o puede) caminar del
mismo modo en el sobrecargado y mal iluminado
ambiente de su hogar.
EVALUACIN DE LA ESTRATEGIA
El segundo nivel de evaluacin para el control
motor analiza las estrategias empleadas para llevar a
cabo actividades funcionales. El trmino estrategia
no se limita a la evaluacin de los patrones motores
utilizados para realizar una accin, sino que incluye la
forma en que la persona organiza la informacin
sensorial y perceptiva necesaria para efectuar una
tarea y cmo sta cambia bajo condiciones variadas.
Por qu es importante para los mdicos
estudiar las estrategias que un paciente utiliza al
realizar una accin funcional? Una respuesta es que
determinan enormemente el nivel de desempeo.
Segn Welford (43), un psiclogo de Inglaterra, el
desempeo depende de cuatro factores distintos. El
primero se relaciona con las exigencias de la tarea y
con el deseo de la persona por un nivel de satisfaccin
particular. El segundo corresponde a las capacidades,
tanto mentales como fsicas, que se utilizan en el
ejercicio. El tercero, a las estrategias que el individuo
emplea para satisfacer las necesidades de la accin,
mientras que el cuarto se refiere a la capacidad de
escoger la estrategia ms eficiente para una actividad
determinada.
Observe que dos de los cuatro factores se
relacionan con estrategias, destacando su importancia
en determinar nuestro nivel de desempeo. De esta
forma, las estrategias que empleamos relacionan las
exigencias de la accin con nuestra capacidad para
efectuarla. Si elegimos malas estrategias y la tarea es
difcil, llegaremos a los lmites de nuestras
capacidades mucho antes de cumplir los
requerimientos de la actividad. En cambio, estrategias
ineficientes an pueden ser efectivas para realizar
acciones simples y menos exigentes. A medida que la
capacidad para realizar una tarea disminuye con la
edad o por una enfermedad, podramos no ser capaces
de satisfacer las exigencias de una accin, a no ser
que utilicemos estrategias alternativas para mantener
el desempeo.
Por ejemplo, un adulto joven se levanta
rpidamente de la silla sin la necesidad de usar los
brazos. Depende de la capacidad de generar el
impulso empleando el movimiento del tronco para
incorporarse desde un asiento. A medida que
envejece, la fuerza puede disminuir lentamente sin
afectar la capacidad de utilizar dicha estrategia. Pero
en un momento, la prdida de fuerza ya no permite
levantarse utilizando el impulso que haba sido
efectivo hasta entonces. En cambio, la persona
comienza a emplear los brazos para ponerse de pie,
mediante lo cual mantiene la capacidad funcional de
levantarse de una silla, aunque con una nueva
estrategia.
De este modo, para el individuo con una
deficiencia neurolgica, mantener el desempeo
funcional depende de la capacidad de satisfacer las
exigencias de la actividad en un entorno determinado.
Cuando las anomalas dificultan la capacidad de
utilizar estrategias aprendidas, el paciente debe
adquirir nuevas formas de realizar las acciones
funcionales a pesar de las limitaciones.
Limitaciones
La capacidad de los mdicos para evaluar las
estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas
para realizar actividades cotidianas se ve
obstaculizada debido a que actualmente las
 Captulo Cinco
herramientas para su anlisis estn en desarrollo. Slo
se cuenta con una limitada informacin que defina las
estrategias sensoriales, motoras y cognitivas de
individuos neurolgicamente sanos. Adems,
sabemos muy poco sobre la forma en que se
desarrollan las estrategias compensatorias producidas
por deficiencias neurolgicas.
Los investigadores han comenzado a
cuantificar las estrategias motoras empleadas en
actividades funcionales como la marcha, el control
postural durante la bipedestacin y otras habilidades
motoras como el cambio desde una posicin sentada a
una erguida, de estar tendido a estar boca abajo o a
levantarse. Las herramientas clnicas para evaluar las
estrategias motoras han surgido de estos anlisis. Un
ejemplo es el uso de anlisis observacionales de la
marcha para determinar las estrategias motoras
utilizadas durante el traslado.
EVALUACIN DE LA DEFICIENCIA
Finalmente, el tercer nivel de evaluacin se
concentra en la identificacin de las deficiencias que
limitan potencialmente las habilidades motoras
funcionales. Esto requiere una evaluacin de los
sistemas sensorial, motor y cognitivo que contribuyen
al control del movimiento. La evaluacin del sistema
motor implica un anlisis de los sistemas
neuromuscular y msculoesqueltico. Puesto que la
percepcin es esencial para la accin, la evaluacin
del control motor requiere el estudio de las
capacidades sensoriales y motoras para el control del
movimiento. Y debido a que el movimiento
especfico de una actividad es realizado dentro de un
contexto de intencin y motivacin, deben evaluarse
los aspectos cognitivos, incluyendo el estado mental,
la atencin, la motivacin y las consideraciones
emocionales.
Las anomalas que afectan el control motor
pueden ser efecto directo o indirecto de una lesin
neural (12). Adems, como lo describi Hughlings
Jackson, un trastorno en las neuronas motoras
superiores (NMS) puede ocasionar seales o
deficiencias positivas o negativas (44). Las seales
positivas corresponden a la aparicin de
comportamientos que no estn presentes en forma
normal y que limitan la funcin motora. Ejemplos son
la presencia de un aumento en el tono muscular o de
movimientos involuntarios como temblores. Las
seales negativas corresponden a la ausencia de
comportamientos que normalmente se encuentran. Un
ejemplo asociado con una enfermedad en las NMS
podra ser la debilidad o la prdida sensorial.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRCTICA MDICA 95
INTEGRACIN DE LA COMPROBACIN DE
UNA HIPTESIS EN LA EVALUACIN
Anteriormente, describimos la importancia de
la comprobacin de una hiptesis para aclarar la
causa o causas de los problemas del movimiento
funcional. Sugerimos que se requera que el mdico
generara y analizara varias hiptesis alternativas sobre
el origen potencial, y el proceso deba continuar hasta
lograr un entendimiento completo de la causa o
causas de la aparicin del problema (5).
Por ejemplo, un paciente con hemiplejia es
remitido para un reentrenamiento del equilibrio
debido a cadas frecuentes. Durante el transcurso de la
evaluacin, se observa que al estar de pie, tiende a
caerse principalmente de espaldas. El conocimiento
del control postural normal seala la importancia de
los msculos del tobillo durante la recuperacin del
equilibrio postural. Se generan tres hiptesis que
podran explicar por qu la persona cae hacia atrs:
(a) un msculo tibial anterior dbil, (b) un
acortamiento de los gemelos, (c) un problema al
coordinar el msculo tibial anterior durante una
sinergia de respuesta postural. Qu anlisis mdicos
pueden utilizarse para diferenciar estas hiptesis? El
estudio de la fuerza indica que el paciente es dbil
pero capaz de generar fuerza voluntariamente, por lo
tanto disminuye el apoyo para la primera hiptesis.
Las pruebas del rango de movilidad sugieren un rango
normal pasivo en el tobillo, quitando respaldo para la
segunda. En respuesta a la Prueba de Nudge (un
pequeo desplazamiento hacia atrs), el paciente no
lleva a dorsal el pie de la pierna afectada. La
imposibilidad para realizar esta accin, aunque la
persona posea la capacidad de generar fuerza
voluntariamente, sugiere un sustento por la tercera
hiptesis. Si fuera posible, podra realizarse una
electromiografa de superficie para investigar
mayormente la posibilidad de que el tibial anterior sea
activado como parte de una sinergia postural que
responde a la inestabilidad.
Cunta confianza podemos tener en que
nuestras pruebas clnicas nos han entregado un
resultado limpio, es decir, aquel que claramente
apoya una hiptesis y rechaza las dems? Un
resultado limpio depende de aquellos estudios que son
medios vlidos para diferenciar los trastornos. A
veces no es as. Por ejemplo, en el caso presentado
anteriormente, las pruebas pasivas del rango de
movimiento pueden no ser una forma vlida de
predecir el rango activo de un msculo durante
actividades dinmicas. Adems, las pruebas
musculares manuales pueden no ser una forma vlida
96 Seccin I MARCO TERICO
de analizar la fuerza en pacientes con una enfermedad
en las neuronas motoras superiores.
A pesar de las limitaciones de los exmenes, la
generacin, el anlisis y la revisin de hiptesis
alternativas son una parte importante del proceso de
toma de decisiones mdicas. La generacin de
hiptesis ayuda al mdico a determinar la relacin
entre las limitaciones funcionales y las deficiencias
fundamentales. Se tratan aquellas deficiencias que se
relacionan directamente con las limitaciones
funcionales y que se encuentran dentro del campo de
tratamiento disponible (4).
En resumen, un mtodo orientado a la
actividad para la evaluacin se dirige a responder las
siguientes preguntas:
1. Hasta qu grado el paciente puede realizar
actividades funcionales?
2. Cules estrategias utiliza para ejecutar las
actividades y puede adaptarlas a condiciones
cambiantes de la accin?
3. Cules son las deficiencias sensoriales,
motoras y cognitivas que limitan la forma en
que el paciente realiza la accin y pueden ser
modificadas mediante la intervencin?
4. El paciente se desempea en forma ptima
dado el conjunto de deficiencias actual o la
terapia puede mejorar las estrategias que
emplea para realizar las actividades funcionales
a pesar de las anomalas?
Transicin de la Evaluacin al Tratamiento
Los prximos tres pasos en el proceso, que
corresponden al anlisis e interpretacin de los datos
de la evaluacin, al desarrollo de objetivos a corto y
largo plazo y al establecimiento de un plan de
tratamiento apropiado, establecen el vnculo entre la
evaluacin y el tratamiento.
INTERPRETACIN DE LOS DATOS DE LA
EVALUACIN
La interpretacin de los datos recolectados
durante el proceso de evaluacin no es una tarea fcil.
Se presenta una cantidad de importantes elementos al
momento de analizar la informacin. Por ejemplo,
qu criterios utilizamos para determinar la
normalidad? Generalmente, la evaluacin se realiza
para distinguir el comportamiento motor normal del
anormal y para determinar el mtodo ms apropiado
para reentrenar el trastorno y recuperar la
independencia funcional. Esto requiere que contemos
con algunas pautas para determinar qu es normal.
Los mdicos ven obstaculizada su capacidad de
discriminar lo normal de lo anormal debido a que no
existen modelos para calificar la funcin motora
normal. Con frecuencia, la determinacin del
desempeo normal se basa en observaciones y
suposiciones visuales, si la persona emplea una
estrategia para el movimiento tpica, el o ella es
normal. En cambio, el paciente que utiliza una
estrategia atpica es considerado anormal y necesita
terapia. Sin embargo, un aspecto importante de la
evaluacin del control motor es determinar la
posibilidad de que el paciente emplee una estrategia
ptima (aunque sea atpica) dado el conjunto de
problemas sensoriales, motores y cognitivos
implicados.
Una vez completados los tres niveles de
evaluacin, el mdico puede traspasar estos datos a un
listado de problemas clasificados segn la
discapacidad funcional, las dificultades asociadas con
las estrategias para una accin especfica y las
deficiencias sensoriales, motoras y cognitivas. A
partir de un listado integral, terapeuta y paciente
identifican los problemas ms complejos, los cuales
sern el blanco de las estrategias de intervencin
iniciales. De este modo, se establece una lista de
objetivos a corto y largo plazo para el tratamiento y se
formula un plan especfico para cada uno de los
problemas identificados.
ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Elaborar un plan de tratamiento moderado y
racional requiere la fijacin de objetivos a corto y
largo plazo que sean apropiados y consistentes con
los deseos y necesidades del paciente y que estn
dentro de sus capacidades.
Objetivos a Largo Plazo
Generalmente, los objetivos a largo plazo
definen el nivel de desempeo del paciente que se
espera al trmino del proceso de tratamiento. Con
frecuencia se expresan en relacin con resultados
funcionales, como (a) porcentaje de independencia,
(b) supervisin o nivel de asistencia requerida para
realizar una accin o (c) en segn el equipo y la
adaptacin ambiental que necesita para realizar la
actividad. Un ejemplo de objetivo a largo plazo sera:
el paciente podr caminar 107 metros utilizando una
ortesis tobillo-pie sin prdida de equilibrio; o, el
paciente necesitar una supervisin mnima para
vestirse.
 Captulo Cinco
Objetivos a Corto Plazo
Los objetivos a corto plazo son aquellos cuyo
logro se espera dentro de un periodo de tiempo
razonablemente corto, por ejemplo, en un mes.
Generalmente se definen segn los cambios esperados
en el nivel de deficiencia. Por ejemplo, el paciente
adquirir 15 de flexin en la rodilla, o aumentar la
fuerza del cuadriceps como lo indica un incremento
en el nmero de sentadillas, de cuatro a diez. O bien,
estos objetivos pueden derivarse de aquellos a largo
plazo, los cuales se dividen en pasos intermedios. Por
ejemplo, el paciente caminar 3 metros con un
mnimo de ayuda. De esta forma, las estrategias de
tratamiento dirigidas a alcanzar los objetivos a corto
plazo pueden centrarse en la determinacin de las
deficiencias y/o en lograr los pasos intermedios de las
actividades funcionales.
Implicancias Mdicas: Tratamiento
Los pasos restantes en el proceso de solucionar
los problemas mdicos comprende establecer un plan
de cuidados integral, realizarlo y evaluar su
efectividad en lograr los objetivos a corto y largo
plazo.
Un mtodo orientado a la actividad para la
elaboracin de un plan de cuidados completo incluye
aquellas estrategias motoras diseadas para alcanzar
los siguientes objetivos derivados de los tres niveles
de evaluacin:
1. Resolver o prevenir las deficiencias;
2. Desarrollar estrategias efectivas particulares a
una actividad; y
3. Reentrenar las actividades funcionales dirigidas
al objetivo.
Un aspecto esencial del reentrenamiento de las
habilidades funcionales es ayudar al paciente a
adaptar las estrategias especficas de una accin a los
cambiantes contextos medioambientales.
Estos objetivos no son comprendidos en
secuencia, es decir, en un orden fijo, sino que ms
bien en paralelo. Por lo tanto, un mdico puede
emplear tcnicas diseadas para centrarse en uno o
ms objetivos mencionados anteriormente dentro de
la misma sesin de terapia. Por ejemplo, cuando se
reeduca la movilidad en un paciente que tuvo una
hemiplejia, el mdico puede hacer que trabaje en (a)
ejercicios de fortalecimiento para remediar la
debilidad (deficiencia), (b) aumentar la resistencia al
peso de la pierna afectada, para producir un patrn de
MARCO CONCEPTUAL PARA LA PRCTICA MDICA 97
marcha ms simtrico (estrategia), (c) practicar el
grado de marcha (actividad funcional) y caminar
sobre superficies levemente desniveladas o alrededor
de obstculos (adaptacin).
ESTRATEGIAS DE REENTRENAMIENTO:
RECUPERACIN Y COMPENSACIN
Una pregunta que surge frecuentemente
durante el transcurso de la rehabilitacin del paciente
con una lesin en las NMS es cunto nfasis debe
colocarse en fomentar la recuperacin de las
estrategias normales en vez de ensear formas
compensatorias para realizar una actividad? Las
estrategias compensatorias son mtodos habituales
para satisfacer las necesidades motoras y sensoriales
de una actividad utilizando mecanismos alternativos
que no se emplean corrientemente.
No es fcil determinar cuando facilitar las
estrategias normales en lugar de ensear mtodos
compensatorios, adems, esto cambia de paciente en
paciente. Con frecuencia, la pauta aplicada para
determinar cuando se deben ensear estrategias
compensatorias es el tiempo. Es decir, en un paciente
agudo, se acenta la recuperacin de la funcin
normal, mientras que en uno crnico, el nfasis
cambia a maximizar la funcin mediante estrategias
compensatorias.
Hemos encontrado til para el proceso de toma
de decisiones considerar la naturaleza de las mismas
deficiencias. Las estrategias compensatorias sern
necesarias para deficiencias permanentes e
inalterables, sin importar que el paciente sea agudo o
crnico. Un ejemplo sera el ensear a una persona
con una prdida permanente de la funcin vestibular a
depender de seales visuales y somatosensoriales
alternativas para mantener el equilibrio durante
actividades funcionales. Por otra parte, si las
anomalas son temporales y modificables (mediante la
recuperacin natural o en respuesta a la terapia), el
nfasis estara en remediar las deficiencias y
recuperar las estrategias normales de accin.
Surge un problema cuando se desconoce si el
problema tiene solucin. Por ejemplo, con un paciente
con un ACV y flacidez, a menudo no es posible
predecir si permanecer en ese estado o si recuperar
el control de las extremidades afectadas. En este caso,
el mdico puede aplicar un proceso de toma de
decisiones basado en el tiempo, trabajando hacia la
recuperacin de las estrategias normales en pacientes
agudos y cambiando a un enfoque compensatorio en
crnicos.
Analizaremos las estrategias de tratamiento en
98 Seccin I MARCO TERICO
ms profundidad en los captulos posteriores que se
enfocan en el reentrenamiento de la postura,
movilidad y funcin de las extremidades superiores.
RESUMEN
1. Un marco conceptual integral para la prctica
mdica se fundamenta sobre cuatro elementos
clave: (a) el proceso de toma de decisiones
mdicas que establece los pasos para la
intervencin; (b) la prctica orientada por la
hiptesis, la cual proporciona un mtodo para
analizar las suposiciones relacionadas con la
causa y naturaleza de los problemas del control
motor; (c) un modelo de discapacidades que
impone un orden jerrquico para los efectos de
un trastorno en los individuos; y (d) una teora
sobre el control motor que sugiere los elementos
esenciales para evaluar y tratar.
2. El proceso de toma de decisiones mdicas
implica: (a) la evaluacin del paciente, (b) el
anlisis e interpretacin de los datos de la
evaluacin, (c) el desarrollo de objetivos a corto
y largo plazo, (d) la elaboracin de un plan de
tratamiento apropiado para alcanzar esos
objetivos, (e) llevar a cabo el plan de tratamiento
y (f) la reevaluacin del paciente y el anlisis de
los resultados del tratamiento.
3. Durante el transcurso del tratamiento, el mdico
deber generar mltiples hiptesis, proponiendo
explicaciones posibles en cuanto al problema y a
su causa o causas, tambin debe investigar estas
hiptesis mediante la observacin, los exmenes
y los sistemas de medida.
4. Un modelo de las discapacidades proporciona
un sistema jerrquico para clasificar los
problemas del paciente, pueden usarse como
base para organizar e interpretar los datos de la
evaluacin.
5. Las prcticas mdicas evolucionan en paralelo
con la teora cientfica, a medida que los
mdicos asimilan los cambios en las
suposiciones y los aplican a la prctica. Los
mtodos de neurofacilitacin para el tratamiento
se desarrollaron en paralelo con las teoras
refleja y jerrquica del control motor. Se
elaboran nuevas formas de tratamiento en
respuesta a las cambiantes teoras.
6. Un mtodo orientado a la actividad para la
intervencin mdica se basa en una teora de
sistemas del control motor. Esencial para este
enfoque es la suposicin de que el movimiento
surge como una interaccin entre diferentes
sistemas organizados alrededor de un objetivo
conductual y de los diversos aspectos del
entorno.
7. Una evaluacin orientada a la actividad analiza
el comportamiento en tres niveles, (a) la
evaluacin objetiva de las habilidades
funcionales; (b) una descripcin de las
estrategias empleadas para alcanzarlas; y (c) la
cuantificacin de las deficiencias sensoriales,
motoras y cognitivas fundamentales que limitan
el desempeo.
8. Un mtodo de tratamiento orientado a la
actividad se enfoca en (a) resolver o prevenir las
deficiencias, (b) desarrollar estrategias efectivas
que sean especficas para una actividad y (c) en
reentrenar las actividades funcionales dirigidas a
los objetivos.
9. Un aspecto importante del reentrenamiento de
las habilidades funcionales es ayudar al paciente
a aprender a adaptar las estrategias especficas
de una actividad a contextos ambientales
cambiantes.