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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

FICHA CLINICA DE PERIODONCIA

No. Expediente: _______________

Nombre del paciente: _______________ _______________ _______________ _______________

1er nombre 2do nombre 1er apellido 2do apellido
No. Identidad:
Fecha de nacimiento: _____ / ______ / ______ Edad:
Da Mes Ao

Sexo: Femenino Masculino Profesin u oficio:

Domicilio actual: Telfono:
Persona responsable: Telfono:
En caso de emergencia comunicarse con: Telfono:
Fecha de examen: _____ / ______ / ______
Da Mes Ao
Nombre de Estudiante Operador: ____________ ____________ _____________ ____________
1er nombre 2do nombre 1er apellido 2do apellido
Nombre de Estudiante Asistente: ____________ ____________ _____________ ____________
1er nombre 2do nombre 1er apellido 2do apellido

1. REVISIN POR RGANOS Y SISTEMAS: Marcar con una X en la casilla si la respuesta

del paciente es afirmativa.

Elaborado por Departamento de Odontologa UNAH-VS. 2013

 2

Cardiovascular Gnito Urinario Enfermedades infectocontagiosas

Infarto al miocardio Insuficiencia renal Hepatitis A , B, C,

Fiebre reumtica Infecciones urinarias VIH
Valvulopatias Clculos Tuberculosis
Hipertensin arterial Cistitis ETS
Hipotensin arterial Sndrome nefrtico Toxoplasmosis
Angina de pecho Prostatitis Otros__________
Otros__________ Uretritis
Otros__________
Neurolgico

Cefaleas frecuentes - Migraa Gastrointestinal Msculo Esqueltico

Accidente cerebro vascular
Meningitis Ulceras Dolores musculares
Epilepsia Gastritis Artralgia
Esquizofrenia Reflujo Espasmos musculares
gastrointestinal Rigidez
Estrs
Colitis Otros__________
Otros__________
Otros__________
Endocrino Alergias Aparato reproductor femenino

Diabetes Medicamentos Embarazo

Hipertiroidismo Anestesia Fecha de parto________
Hipotiroidismo Alimentos Fecha de ltima
Bocio y ndulo tiroideo Ltex menstruacin__________
Anticonceptivos
Hipoglicemia Rinitis alrgica
___ Oral
Artritis reumatoidea Detergentes o ___ Inyectado
Enfermedades de la colgena Cloro ___ Parches
Otros__________ Est amamantando
Especifique_______
Abortos
_______
No. Partos________
Respiratorio Otros____________
____ Cesreas_________
Asma
Enfisema Pulmonar
Sinusitis
Resfriados frecuentes Enfermedad
Neumona pulmonar obstructiva
Problemas de adenoides crnica
Tos crnica
Otros_______________
Bronquitis crnica

Otros

Cncer
Especifique___________

Elaborado por Departamento de Odontologa UNAH-VS. 2013

 3

2. ANTECEDENTES MDICOS
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Medicamentos que toma: ______________________________________________________

3. HBITOS DE HIGIENE ORAL

Tipo de Cepillo Dental que usa: ____________________________ Tcnica: ______________

Usa otros instrumentos de higiene dental Si No Cules? _________________
Onicofagia Morder labio Succiona ctricos
Interposicin lingual Apretar dientes Alcoholismo
Interposicin de objetos Bruxismo Tabaquismo
Succin Digital Respirador Bucal Otros_______________

4. ANTECEDENTES ACTUALES DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

Dolor en dientes Si No Dolor en enca Si No

Otros: ______________________________________________________________________
Sangrado gingival Espontneo Provocado Explique: ___________________
Movilidad Dental Si No
Halitosis Si No
Antecedentes familiares Padre Madre Hermanos Otros: ____________
Explique: ____________________________________________________________________

5. EXAMEN PERIODONTAL
a. Descripcin de las caractersticas de la enca

Color:

Forma:

Posicin:

Tamao:

Consistencia y superficie:

Elaborado por Departamento de Odontologa UNAH-VS. 2013

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FACTOR DIENTE(S) EFECTO PROVOCADO

b. Factores etiolgicos locales

Alteraciones muco-gingivales Si No
Describa:

6. EXAMEN OCLUSL

Elaborado por Departamento de Odontologa UNAH-VS. 2013

 5

7. PERIODONTOGRAMA EDAD _____ FECHA: _____/_____/_____

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Supuracin
Apertura Bucal: Aumentada Normal (4,2-4,4 cm) Disminuida
Sangrado
Desviacin: No S Izquierda Derecha
Movilidad
Gua Incisal: No Si Dientes en Contacto:
Furca: V
_____________________________
Niv. Insercin
Protrusin
Sondeo Interferencias: No Si Piezas en
contacto:_______________________

Movimientos de lateralidad derecha: Aumentado Normal Disminuido

Gua Canina No Si Piezas en Funcin de Grupo:
___________________________
Interferencia en Balance: No Si Piezas en
contacto:_______________________

Movimientos de lateralidad izquierda: Aumentado Normal Disminuido

Gua Canina No4.8 4.7
Si 4.6Piezas
4.5 en
4.4 Funcin
4.3 4.2de4.1
Grupo:
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Supuracin
___________________________
Sangrado en balance:
Interferencia No Si Piezas en
Movilidad
contacto:_______________________
Furca: V
Niv. Insercin
Sondeo
Dolor en la A.T..M: No S
Derecho Izquierdo Provocado
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Espontneo
Supuracin
Sangrado
Ruidos Articulares: No S Click Crepitacin
Furca: MP Apertura Cierre Unilateral Bilateral
Furca: DP
Niv. Insercin
Dificultad en: Apertura Cierre
Sondeo Apertura mxima _______ mm Apertura mnima _______ m.m
Dolor al masticar: No Si

Desgaste dental Atricin Abfraccin Erosin Abrasin

Mordida abierta Mordida cruzada anterior Mordida cruzada posterior

Mordida borde a borde Overjet ________ m.m Overbite ________ m.m

Clasificacin de Angle
4.8 4.7
Relacin canina derecha 4.6 4.5 4.4 Relacin
__________ 4.3 4.2 canina
4.1 3.1 3.2 3.3
izquierda 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
__________
Supuracin
Relacin molar derecha __________ Relacin molar izquierda __________
Sangrado
Furca: L
Forma de la arcada:
Niv. Insercin Cuadrada Oval Triangular
Sondeo

Elaborado por Departamento de Odontologa UNAH-VS. 2013

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8. Indice gingival (G.I.): LE & SILNESS 1963

Anote en cada cara de cada diente en la boca las graduaciones 0, 1, 2 y 3 segn
corresponda.
0: enca normal, no inflamacin, ni cambio de color ni sangrado.
1: leve inflamacin y alteracin de la superficie gingival. No hay sangrado.
2: inflamacin moderada, eritema y edema, sangrado al sondaje o bajo el efecto de la presin.
3: inflamacin severa, eritema de importancia y edema. Tendencia al sangrado espontneo.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
VESTIBULAR
MESIAL
PALATINO
DISTAL
ndice Grupo I: ndice Grupo II: ndice Grupo III:

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR
MESIAL
LINGUAL
DISTAL
ndice Grupo IV: ndice Grupo V: ndice Grupo VI:

8. INDICE DE OLEARY (control de placa)

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

Elaborado por Departamento de Odontologa UNAH-VS. 2013

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1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

FECHA: ______________ Porcentaje de placa ________

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

9. DIAGNSTICO

Elementos relevantes para el diagnstico:

Trauma oclusal: Si No

Piezas involucradas:

Diagnstico Periodontal:

Fundamentos del diagnstico:

10. PRONSTICO

Disposicin psicolgica Nervioso Indiferente Cooperador

Otra observacin:

General:

Fundamentos del Pronstico:

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 8

11. PLAN DE TRATAMIENTO (vlido con la firma del docente)

FASE DE COST
DESCRIPCIN DE TRATAMIENTO No. CITAS
TRATAMIENTO O

___________________________ ___________________________
Nombre de paciente Firma de paciente I.D.

___________________________ ___________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.

___________________________ ___________________________
Nombre de docente Firma docente I.D.

Elaborado por Departamento de Odontologa UNAH-VS. 2013

 9

12. EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO

Firma del Firma del Firma del

Fecha Actividades clnicas realizadas paciente estudiante docente

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 10

13. TERAPIA DE MANTENIMIENTO

Fecha: ______ / ______ / ______

Programa de Mantenimiento Periodontal:

___________________________ ___________________________
Nombre de paciente Firma de paciente I.D.

___________________________ ___________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.

___________________________ ___________________________

Elaborado por Departamento de Odontologa UNAH-VS. 2013

 11

Nombre de docente Firma docente I.D.

CONTROL DE PAGOS

No.
Fecha Nombre del paciente Abono Saldo Firma paciente Firma estudiante
recibo

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ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO DE PERIODONCIA

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Yo ____________________________________________________, identificado(a) con documento nacional de

identidad _________________________________, con residencia en
_________________________________________________________.
Declaro que el estudiante _____________________________________________________ me ha informado
sobre la necesidad y conveniencia de realizar un tratamiento de PERIODONCIA, al respecto entiendo que:
1 El Tratamiento Periodontal est indicado en los siguientes casos: encas inflamadas, acumulacin de placa
bacteriana y sarro, movilidad de los dientes por perdida de los tejidos que lo sostienen, abscesos
periodontales, agrandamiento de la enca, lesiones mucocutneas.
2 La terapia Periodontal est estructurada de la siguiente manera:
a Tratamiento conservador: consiste en la instruccin sobre las tcnicas de higiene oral adecuadas, toma
de datos relevantes para el diagnostico como ser la profundidad de las bolsas periodontales y otros
datos clnicos importantes. Se utilizaran aparatos manuales y snicos, los cuales se colocan entre el
diente y la enca. Estos instrumentos se utilizaran para la eliminacin de bacterias, sarro y cemento
infectado que se acumula sobre la raz del diente y en las bolsas periodontales. Esta fase del
tratamiento podr llevarse en varias citas, adems la administracin de anestsicos locales, antibiticos
o antispticos pueden formar parte del tratamiento.
b Tratamiento quirrgico: consiste en la administracin de anestsico local antes de cortar y abrir la enca
para permitir un mejor acceso a la raz y al hueso erosionado, y la superficie de la raz ser limpiada a
fondo. La administracin de antibiticos y antispticos pueden formar parte de este tratamiento.
c Las condiciones imprevistas pueden exigir una modificacin o cambios que no estaban previstos en el
plan quirrgico. Estos pueden incluir: la extraccin de las piezas dentarias sin esperanza para mejorar
la curacin de las piezas adyacentes, la eliminacin de una raz sin esperanza de una pieza dentaria
con races mltiples a fin de preservar el diente, o la terminacin del procedimiento previo a la
realizacin de todos los de la ciruga esbozado inicialmente.
d El consumo de alcohol, fumar o las enfermedades sistmicas no controladas, puede afectar
negativamente a la cicatrizacin de la enca y pueden limitar el xito de cualquier ciruga. Es importante
que los pacientes cumplan las prescripciones especficas y las instrucciones dadas por los estudiantes.
e El tratamiento requiere la aplicacin de anestesia para procurar efectuar el tratamiento odontolgico sin
dolor, aplicndola mediante una inyeccin de sustancias que bloquean de manera reversible los
impulsos nerviosos de modo tal que se interrumpe transitoriamente la sensibilidad de la zona a tratar, lo
que producir una sensacin de adormecimiento; dicho efecto normalmente desaparecer
espontneamente en dos o tres horas.
f El NO cumplimiento de las indicaciones dadas puede ocasionar que la infeccin retorne o se agrave,
provocando la prdida continua de los tejidos periodontales, finalizando con prdida parcial o total de
los dientes.

RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES

1 Por aplicacin del anestsico local: lceras en la mucosa, dolor, hematoma y en algunas ocasiones
limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, hipotensin, mareos, alteraciones de la sensibilidad,
manifestaciones alrgicas y en casos extremos shock anafilctico.
2 Por medicamentos: reacciones alrgicas provocando inflamacin y enrojecimiento de los tejidos, dolor,
picazn, vomito y/o shock anafilctico.

Elaborado por Departamento de Odontologa UNAH-VS. 2013

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3 Es frecuente despus del tratamiento se advierta un aumento de la sensibilidad dentaria y movilidad de los
dientes.
4 Dolor, edema, inflamacin y/o hemorragia.

Habiendo comprendido todo lo enunciado anteriormente sobre el tratamiento, riesgos, posibles complicaciones;
habindose dado la oportunidad de aclarar dudas y preguntar todo lo necesario, estoy satisfecho con la
informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones:
1 Doy mi consentimiento para que se administre la anestesia sealada previamente.
2 Doy mi consentimiento para que en la ejecucin del tratamiento participen estudiantes en periodo de
formacin acompaados por el docente responsable.
3 Doy mi autorizacin para que se realicen los procedimientos diagnsticos que se consideren necesarios
(toma de modelos de estudio, radiografas periapicales y panormica, fotografas) para la obtencin de un
correcto diagnstico.
4 Estoy consciente que en caso de abandonar el tratamiento, el estudiante no se har responsable de los
daos que esta pueda producir.
5 Manifiesto que he sido informado de los riesgos y complicaciones, adems me los explicaron y los entiendo
perfectamente, comprendo que el estudiante no puede garantizar el resultado del tratamiento.
6 El pago del tratamiento se efectuar dando el _____% del monto total antes de comenzar el tratamiento y
_____% durante la realizacin del mismo.
7 Por tanto y en pleno conocimiento de lo antes expuesto, doy mi total consentimiento para realizarme los
respectivos procedimientos periodontales.

AUTORIZACION

Certifico que he ledo o que se me ha ledo, y he comprendido este documento en su totalidad antes de firmarlo y
autoriza al doctor(a) _________________________________ y a los estudiantes asignados quienes estarn bajo
su responsabilidad y supervisin directa, para que me realicen el procedimiento propuesto.

______________________________ ______________________________
Nombre del paciente Firma del paciente I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del testigo Firma del testigo I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del docente Firma del docente I.D.

______________________________ ______________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.

Si el paciente es civilmente incapaz de firmar este documento, diligenciar la siguiente informacin:

El paciente es incapaz civilmente de dar el consentimiento informado y de firmar este documento debido a que:
Es menor de edad:____________
Est comprometido su estado mental:_________________
Relacin de quien la autorizacin del procedimiento y forma el consentimiento informado escrito, con el paciente
_______________________________________

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San Pedro Sula, __________ de ______________________________ del _____________

Este documento debe conservarse como anexo obligatorio de la historia clnica.

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ____________________________________________ identificado(a) con documento __________________,

he decidido revocar el consentimiento informado, por lo tanto no deseo continuar con el tratamiento.

Dado en la ciudad ________________________, el da ______ mes ______ ao ______

______________________________ __________________________________________
Nombre del paciente Firma del paciente I.D.

______________________________ __________________________________________
Nombre del testigo Firma del testigo I.D.

______________________________ __________________________________________
Nombre del docente Firma del docente I.D.

______________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.

El odontlogo respetar la voluntad del paciente para prescindir de sus servicios, siempre y cuando este tenga
capacidad de manifestar libremente su voluntad.

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