Professional Documents
Culture Documents
Skenario Kasus
Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas rawat inap PONED. Ia mengalami
perdarahan setealah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar
2500 gram, bugar dan langsung menagis.
Meurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba
lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara
memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. B
banyak dan perkirakan lebih dari 500 cc.
Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena
tidak ada biaya. Pada saat itu Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 gr/dl.
Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.
Pemeriksaan fisik (Post partum)
Keadaan umum: somnolen.
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg, N: 124x/mnt, lemah, regular, isi kurang, RR: 124 x/mnt, T: 360C.
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: konjungtiva pucat.
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal.
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal.
Ekstremitas: akral dingin.
Status Obstektikus:
Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat.
Inspeculo: flukus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.
Pemeriksaan Laboraturium:
Hb: 6 gr%, golongan darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l.
Leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18 mg%.
Identifikasi Masalah
1. Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas rawat inap PONED.
2. Ia mengalami perdarahan setealah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang
dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menagis.
3. Meurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba
lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan
cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan
perdarahan Ny. B banyak dan perkirakan lebih dari 500 cc.
4. Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan
karena tidak ada biaya.
5. Pada saat itu Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 gr/dl. Bidan telah
menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.
6. Pemeriksaan fisik (Post partum)
Keadaan umum: somnolen.
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg, N: 124x/mnt, lemah, regular, isi kurang, RR: 124 x/mnt, T: 360C.
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: konjungtiva pucat.
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal.
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal.
Ekstremitas: akral dingin.
7. Status Obstektikus:
Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat.
Inspeculo: flukus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.
8. Pemeriksaan Laboraturium:
Hb: 6 gr%, golongan darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l.
Leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18 mg%.
Prioritas Masalah
No :
Alas an :
Analisis Masalah
1. Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas rawat inap PONED.
a. Apa makna P5A0 ?
Jawab :
Makna P5A0 adalah pasien sudah 5 kali melahirkan (multiparitas) dan tidak pernah abortus.
b. Apa hubungan usia ibu dan jumlah kehamilan dengan kasus ini ?
Jawab :
Usia (42 tahun) berhubungan dengan proses degeneratif sehingga terjadi penurunan fungsi
uterus (daya kontraksi uterus menurun).
Jumlah kehamilan yang multiparitas (paritas tinggi) merupakan faktor risiko terjadinya
perdarahan postpartum karena jumlah pembuluh darah uterus menurun sebagai akibat dari
implantasi plasenta pada kehamilan-kehamilan sebelumnya.
B. Neonatal
1) Asfiksia pada neonatal
2) Gangguan napas pada bayi baru lahir
3) Berat badan lahir rendah (BBLR)
4) Hipotermi pada bayi baru lahir
5) Hipoglikemia dari ibu dengan diabetes melitus
6) Ikterus
7) Kejang pada neonatus
8) Infeksi neonatus
d) Puskesmas telah dimanfaatkan masyarakat dalam/luar wilayah kerjanya sebagai tempat pertama
mencari pelayanan, baik rawat jalan ataupun rawat inap serta persalinan normal.
e) Mampu menyelenggarakan UKM dengan standar.
f) Jarak tempuh dari lokasi pemukiman sasaran, pelayanan dasar dan Puskesmas non PONED ke
Puskesmas mampu PONED paling lama 1 jam dengan transportasi umum mengingat waktu
paling lama untuk mengatasi perdarahan 2 jam dan jarak tempuh Puskesmas mampu PONED ke
RS minimal 2 jam.
2. Ia mengalami perdarahan setealah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat
bayi yang dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menagis.
a. Bagaimana fisiologi persalinan normal ?
Jawab :
Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa
bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
Kala I : waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10cm.
Kala II : kala pengeluaran janin, sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengejan mendorong janin keluar hingga lahir.
canalis Cervicalis keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), apabila his sudah mencapai
puncaknya kepala janin melintasi PAP dan terfiksasi pada PAP (engagement) kepala janin
turun dan masuk ke dalam rongga panggul penekanan pada otot-otot dasar panggul refleks
mengejan kepala janin mengadakan fleksi maksimal di dalam rongga panggul akibat tahanan
dari jaringan di bawahnya kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan
dari belakang atas ke bawah depan his yang berulang mengkombinasikan elastisitas
diafragma pelvis dan tekanan intrauterin kepala mengadakan rotasi interna (putaran paksi dalam)
di dasar panggul rotasi UUK akan berputar ke arah depan sehingga di dasar panggul UUK
berada di bawah simfisis pubis kepala mengadakan defleksi sehingga terjadi ekspulsi kepala
janin (UUBdahimukadagu) kepala segera mengadakan rotasi eksterna (putaran paksi
luar) bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring di dalam rongga panggul bahu
akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya ekspulsi total (lahirkan bahu
depanbahu belakangseluruh tubuhekstremitas) partus normal atau partus spontan.
b. Bagaimana fisiologi uterus post partum hingga kembali normal ? (masa nifas)
Jawab :
Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (berinvolusi) hingga akhirnya kembali seperti
sebelum hamil.
Involusi Tinggi Fundus Uteri Berat Uterus
Bayi lahir Setinggi umbilikus 1000 gram
Plasenta lahir 2 jari di bawah umbilikus 750 gram
1 minggu Pertengahan umbilikus simfisis pubis 500 gram
2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50 gram
8 minggu Sebesar normal 30 gram
c. Bagaimana hokum islam mengenai wanita setelah melahirkan dan masa nifas ?
Jawab :
d. Apa makna perdarahan yang terjadi pada kasus ini ? (perdarahan post partum)
Jawab :
Perdarahan postpartum (pasca persalinan) atau Hemoragic Post Partum (HPP).
f. Apa saja penyebab perdarahan post partum ? (retensio plasenta, atonia uteri, sisa plasenta,
laserasi jalan lahir, gangguan pembekuan darah )
Jawab :
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
Atonia uteri
Multiparitas
Distensi uterus berlebihan
- Janin gemeli,
- Janin besar,
- Hidramnion,
- Distensi dengan bekuan.
Miometrium kelelahan
- Partus lama, partus kasep
- Partus presipitatus / partus terlalu cepat (persalinan cepat)
- Stimulasi oksitosin atau prostaglandin
- Korioamnionitis
Anestesia atau analgesia
- Agen anestetik berhalogen
- Analgesia konduksi dengan hipotensi
Induksi Persalinan
Riwayat atonia uterus
Sisa plasenta
Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
Plasenta susenturiata
Plasenta akreta, inkreta, perkreta (retensio plasenta)
Perdarahan karena robekan atau Robekan jalan lahir
Maneuver Zangemeister
Maneuver Fritch
Kompresi bimanual ()
Kompresi aorta
Tamponade utero-vaginal
Jepitan arteri uterine dengan cara Henkel.
Tamponade utero-vaginal meski secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih
memuaskan, terutama di daerah pedesaan dimana fasilitas lainnya sangat minim
atau tidak ada. ()
Tahap III: jika belum juga berhenti,, rujuk
h. Apa penyebab perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu pada
kasus ini ?
Jawab :
Berdasarkan saat terjadinya Perdarahan post partum dibagi menjadi :
Perdarahan post partum primer yang terjadi dalam 24 jam dan biasanya disebabkan oleh
atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan sisa plasenta
Perdarahan post partum sekumder yang terjasi setelah 24 jam persalinan biasanya oleh
karena sisa plasenta
Jadi pada kasus penyebab perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang
lalu merupakan perdarahan post partum primer yakni akibat atonia uteri
elastisitas
dan
Suplai nutrisi kolagen
dan oksigen ke miometrium
miometrum
Miometriu
m kaku
Daya kontraksi
miometrium inadekuat
(Atonia Uteri)
Miometrium tidak
mampu menjepit
luka tempat
implantasi
Penjepitan
arteri spiralis
terganggu
HPP
3. Meurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim
teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan
perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien
dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. B banyak dan perkirakan lebih dari 500 cc.
a. Bagaimana proses keluarnya plasenta secara fisiologis ? (kala III)
Jawab :
Kontraksi uterus otot-otot uterus menguncup dinding uterus menjadi lebih tebal dan keras
dari sebelumnya ukuran uterus menjadi lebih kecil pengurangan area implantasi plasenta
bagian plasenta yang longgar dan lemah pada uterus terlepas (mula-mula sebagian, kemudian
seluruhnya) pengumpulan darah di belakang plasenta (perdarahan antara plasenta dan desidua
basalis hematoma retroplasenta) plasenta lengkap terlepas bebas dalam cavum uteri dan uterus
masih berkontraksi pendorong plasenta yang sudah terlepas ke segmen bawah rahim plasenta
terus masuk ke rongga panggul penekanan pada otot-otot dasar panggul refleks mengejan
peningkatan tekanan abdomen pengeluaran plasenta melalui vagina plasenta lahir (kala III).
Masase fundus
Segera setelah plasenta dan selaputnya dilahirkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik atau jika perdarahan hebat terjadi,
mulailah segera melakukan kompresi bimanual.
g. Apa makna perdarahan Ny B banyak dan diperkirakan lebih dari 500 cc?
Jawab :
untuk menegakkan diagnosis HPP
4. Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan
8 bulan karena tidak ada biaya.
a. Apa tujuan pemeriksaan ANC ?
Jawab :
Tujuan pemeriksaan ANC adalah sebagai berikut:
1) Membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan.
2) Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi di kandungannya.
3) Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya.
4) Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan risiko tinggi.
5) Memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas kehamilan dan
merawat bayi.
6) Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan keselamatan
ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.
5. Pada saat itu Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 gr/dl.
Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.
a. Apa kemungkinan penyebab Ny B selalu terlihat pucat dan lemas ?
Jawab :
Faktor sosioekonomi nutrisi inadekuat
Perubahan fisiologis kehamilan pada hematologi (hemodelusi akibat hipervolemia)
Pucat
Kehamilan peningkatan viskositas darah maternal, sistem vaskuler uterus mengalami hipertrofi
hebat serta kebutuhan oksigen + nutrisi meningkat kompensasi tubuh ekspansi volume
plasma dan peningkatan produksi eritropoietin tetapi tidak seimbang ketidakseimbangan
peningkatan volume plasma dan eritrosit (volume plasma >>> eritrosit) + nutrisi inadekuat
hemodilusi (pengenceran) penurunan konsentrasi dan pembentukan hemoglobin (Hb) oxygen
carrying capacity oksigen lebih diprioritaskan ke janin dan organ-organ vital maternal
vasokontriksi pembuluh darah perifer dan superfisial suplai oksigen ke jaringan pucat.
Lemas
Kehamilan peningkatan viskositas darah maternal, sistem vaskuler uterus mengalami hipertrofi
hebat serta kebutuhan oksigen + nutrisi meningkat kompensasi tubuh ekspansi volume
plasma dan peningkatan produksi eritropoietin tetapi tidak seimbang ketidakseimbangan
peningkatan volume plasma dan eritrosit (volume plasma >>> eritrosit) + nutrisi inadekuat
hemodilusi (pengenceran) penurunan konsentrasi dan pembentukan hemoglobin (Hb) oxygen
carrying capacity suplai oksigen ke otot menurun metabolisme sel energi (ATP) yang
dihasilkan lemas.
Kini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 20 g asam folat untuk profilaksis
anemia.
Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena
atau 2 x 10 ml/im pada gluteus, dapat meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2 g/dl. Pemberian
parenteral ini mempunyai indikasi berupa intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang
berat dan kepatuhan yang buruk. Efek samping utama ialah reaksi alergi, untuk mengetahuinya
dapat diberikan dosis 0,5 ml/im dan bila tidak ada reaksi dapat diberikan seluruh dosis.
(Terapi besi oral 60 mg/hari, penyuluhan gizi pada ibu hamil dan menyusui).
16-24x/meni: Normal
>24x/menit : Takipnea
Temperatur < 350C: Hipotermia 360C Normal
Anemia Multiparita
Usia 42
Gravidarum s (P5A0)
tahun
elastisitas
dan
Suplai nutrisi kolagen
dan oksigen ke miometrium
miometrum
Miometriu
m kaku
Daya kontraksi
miometrium inadekuat
(Atonia Uteri)
Miometrium tidak
mampu menjepit
luka tempat
Penjepitan
implantasi
arteri spiralis
terganggu
BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK
16
XVII
ATONIA UTERI
Hb HPP
Konjungtiv
Cardiac output
a pucat
Kompensasi
TD (hipotensi) tubuh:
Takikardi
Takipnea
Perfusi
jaringan
Metabolism Hipotensi
e
7. Status Obstektikus:
Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat.
Inspeculo: flukus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.
a. Bagaimana interpretasi stasus obstetrikus ?
Jawab :
Pemeriksaan Kategori Kasus Interpretasi
Palpasi kontraksi Atonia uteri
uterus lembek
dan teraba
fundus uteri
setinggi pusat.
inspekulo flukus (-) flukus (+) Perdarahan
darah aktif banyak dan
stolsel (-) aktif
Miometrium tidak
mampu menjepit
luka tempat
implantasi
Penjepitan
arteri spiralis
terganggu
8. Pemeriksaan Laboraturium:
Hb: 6 gr%, golongan darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l.
Leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18 mg%.
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium ?
Jawab :
Daya kontraksi
miometrium inadekuat
(Atonia Uteri)
Miometrium tidak
mampu menjepit
luka tempat
implantasi
Penjepitan
arteri spiralis
terganggu
Hb dan HPP
Ht
9. Cara diagnosis
Jawab :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
10. DD
Jawab:
Atonia Uteri : uterus teraba lembek
Retensio Plasenta : plasenta belum lahir
12. WD
Jawab :
Atonia uteri
13. Tatalaksana
Jawab :
atalaksana atonia uteri
Promotif : melakukan penyuluhan dan edukasi mengenai factor resiko Perdarahan post
partum dan bahayanya. Diperlukan juga tentang pentingnya ANC.
Preventif : melakukan secara rutin manajemen aktif kala III
Kuratif
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi
dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital,
monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah
dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
Rangsang kontraksi uterus dengan cara :
Masase fundus uteri dan merangsang putting susu
Pemberian 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9 % / ringer
laktat dengan kecepatan 60 tetes / menit dan 10 unit IM
Memberikan derivate prostaglandin F2 (carboprost tromethamine) yang kadang
memberikan efek samping berupa diare, hipertensi,mual, muntah, febris dan
takikardi
Pemberian misoprostol 800-1000g per-rektal
Kompresi bimanual eksterna dan atau interna
Kompresi bimanual eksterna
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan saling mendekatkan kedua
belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang ke luar.
Bila perdarahan berkurang, kopresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat
15. Prognosis
Jawab :
Ibu
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam
Janin
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam
16. KDU
Jawab :
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
3B. Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah
keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang
paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti
sesudah kembali dari rujukan
17. PI
Kesimpulan
Ny. B 43 tahun , P5A0 mengalami perdarahan postpartum karena diduga atonia uteri dengan riwayat anemia
dalam kehamilan
Kerangka Konsep
FR (usia tua, grade multipara, anemia defisiensi Fe) gangguan kontraksi otot uterus kemampuan
kontraksi menurun atonia uteri perdarahan post partum syok hipovolemik/hemoragik