FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KELUARGA

( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : .
b. Alamat : .
c. Telpon : .
d. Pekerjaan : .
e. Pendidikan : .
f. Komposisi : .

Status Imunisasi Ket

Hub.
Nama JK Umur Pendidikan Polio DPT Hepatitis Campak
Dng KK
BCG

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

2. Genogram

3. Tipe Keluarga

4. Suku Bangsa


5. Agama

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

7. Aktivitas rekreasi keluarga

8. Riwayat Dan Tehap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini ( penjelasan umur anak2, + umur anak pertama )
...

b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

...

c. Riwayat keluarga inti (riwayat kesehatan masing2x anggota keluarga, penyakit keturunan,
Pel kesehatan.

d. Riwayat keluarga sebelumnya riwayat ksehatan dr pihak suami+istri

B. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah melihat luas, tipe rumah, jumlah ruang, denah rumah
...

...


...
...
 2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW ( kebiasaan,lingk. Fisik, aturan/kesepakatan yg
berpanguruh pada kesehatan.
...


...
...

3. Mobilitas geografis keluarga kebiasaan keluarga untuk berpindah2 tempat.

...

...


...

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat (interaksi dengan warga sekitar )
...
...
...
...
...
...

5. Sistem pendukung keluarga ( dukungan anggota keluarga , fisik,psikologi, untuk mendukung

kesehatan)
...
...
...
...
...
...

C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga ( cara berkomunikasi keluarga)
...
...
...
...
...

2. Struktur kekuatan keluarga

...
...
...
...
 ...

3. Struktur peran (menjelaskan peran dan masing2 anggota keluarga baik secara formal maupun
informal )
...
...
...
...
...

4. Norma keluarga ( nilai dan norma yg dianut keluarga )

...
...
...
...

D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif ( gambaran diri anggota keluarga,
...
...
...
...

2. Fungsi sosialisasi ( bagaimana interaksi atau hub,keluarga, sejauh mana

disiplin,norma,budaya)
...
...
...
...

3. Fungsi perawatan kesehatan (sejauh mana keluarga mengenal masalah kesehatan,

mengambil keputusan,dan tindakan keuarga merawat anggota keluarga )
...
...
...
...

4. Fungsi reproduksi ( jumlah anak, metode mengendalikan jumlah anggota keluarga )

...
...
...
...

5. Fungsi ekonomi memenuhi keb. Sandang, pangan, papan , ikut posbindu, posyandu ?)
 ...
...
...
...

E. TUGAS PERAWATAN KELUARGA

1. Mengenal masalah keluarga
...
...
...
...

2. Mengambil keputusan
...
...
...
...

3. Merawat anggota keluarga yang sakit

...
...
...
...

4. Memelihara lingkungan
...
...
...
...

5. Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

...
...
...
...

F. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stress jangka pendek dan panjang ( masalah yg pernah dihadapi dengan menyelesaikan
sampai < 6 bulan, atau > 6 bulan
...
...
...
...

 2. Kemampuan keluarga ( respon keluarga terhadap stresor )
...
...
...
...

3. Strategi koping ( bagaimana pemecahan permasalahan )

...
...
...
...

4. Strategi adaptasi ( adaptasi strategi disfungsional yg digunakan keluarga bila menghadapi

masalah )
...
...
...
...

G. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tanda tanda Vital:
Tensi : . Nadi : .
RR : . Suhu : .
BB : . TB : .
LL : . LK : .

Pemeriksaan Fisik Head to Toe / Persistem ( anggota keluarga ) ditambah format dari
puskesmas.

Kepala : bentuk, rambut, kulit kepala kelainan, mata : konjungtiva, simetris, visus lapang
pandang, , hidung : bersih, tulang hidung, sinus,septum, adanya perdarahan atau tidak.
Telinga:, kebersihan, gangguang pend., bibir, gigi, gusi, tonsil, leher. Kelenejra tiroid,
integumen/kulit, kuku. Thorak : paru, jantung, abdomen : benjolan, nyeri, muskulos, atropi,
kekuatan otot, neurologis CM,

Terapi medis

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Lab
H. HARAPAN KELUARGA ( tehadap kesehatan saat ini )
......
.
...
..
...
...
..
.

Bandung, . 2012

Mahasiswa

___________________________
 ANALISA DATA

Nama Klien :

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI

Data subyektif : Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah.
Data obyektif : Kesehatan pada anggota keluarga dengan...
..

Data subyektif : Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan

Data obyektif : untuk mengatasi anggota keluarga dengan ..

Data subyektif : Ketidakmampuan keluarga merawatanggota keluarga

Data obyektif : dengan ..................
.............................................................................

Data subyektif : Ketidakmampuan keluarga memelihara

Data obyektif : lingkungan.rumah untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarga dengan .

Data subyektif : Ketidakmampuan keluarga memanfaatkan pelayanan

Data obyektif : kesehatan untuk mengobati anggota keluarga dengan
...

DX Keperawatan Keluarga:
1.
2.
3.
4.
5. Dsb
 SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Justifikasi

1. Sifat Masalah 1
Skala :
Tidak/kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2

Skala :
Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3. Potensial masalah untuk dicegah 1

Skala :
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah 1
Skala :
Masalah berat, harus segera 2
ditangani
Ada masalah tetapi tidak perlu 1
ditangani
Masalah tidak dirasakan 0

JUMLAH

Skoring :

1. Tentukan skore untuk setiap criteria

2. Skor Aktual adalah Skor dibagi dengan angka tertinggi dan dikalikan dengan bobot

Skor
Skor Aktual = x Bobot
Angka Tertinggi

3. Jumlahkan skor aktual untuk semua kriteria

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

CONTOH

Nama anggota keluarga yang sakit :

Tg No
Tujuan Umum
l Dx
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.. minggu
maka (mengacu ke masalah)
mengenal masalah pada
anggota keluarga dengan
Intervensi
Metode Sumber-sumber
Tujuan Khusus kontak yang dibutuhkan
Intervensi Keperawatan
perawat -
keluarga
Setelah dilakukan tindakan Intervensi mengikuti T.U.K
keperawatan selama1-2 X a. BHSP
kunjungan, keluarga mampu b. Jelaskan pada /diskusikan
dengan keluarga tentang ..
yaitu : definisi, tanda dan gejala,
.. penyebab, cara penularan, cara
c. Motivasi keluarga untuk
mengulang penjelasan
d. Berikan pujian atas kemampuan
keluarga mengenal masalah
e. Evaluasi penjelasanperawat
Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tindakan yg dilakukan
keperawatanselama1-2 X keluarga baik, sesuai dan yang
kunjungan, keluarga mampu tidak dengan solusi menurut
mengambil keputusan yang kesehatan
tepat untuk mengatasi masalah b. Jelaskan solusi yang benar
pada anggota keluarga dengan menurut kesehatan yaitu : ..
.. c. Diskusikan dg kelg akibat
bila tidak melakukan tindakan
yaitu : ..

Setelah dilakukan tindakan
keperawatanselama3-4 X
kunjungan, keluarga mampu
merawat pada anggota keluarga
dengan peny
.. 2) yaitu.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatanselama 2-3 X
kunjungan, keluarga mampu
menciptakan/memeliharalingkun
gan yg dapat menunjang
kesehatan pd angg kelg dengan c.
peny .. menciptakan/memeliharalingkung
d. Motivasi keluargauntuk
mengambil tindakan yg sesuai dg
solusiyaitu.
e. Evaluasi sejaumana keluarga
sudah mengambil tindakan
a. Jelaskan cara perawatan angg
kelg dg peny ..
b. Jelaskan dan demontrasikan
perawatan :
1).. yaitu
c. Berikan kesempatan pd angg
kelg untuk
mendemontrasikan
prosedurperawatan
d. Berikan pujian atas
pelaksanaanyg dilakukan
kelg
e. Evaluasi keberhasilan kelg
dalam melakukan perawatan
a. Jelaskan ling fisik rumah yaitu :
kriteria rumah sehat
b. Jelaskan ling psikologis rumah
yaitu : hubungan yg harmonis
antar anggota kelg
Bantu & demontrasikan
an rumah yg dapat menunjang
kesehatan pd angg kelg dengan
peny
d. Motivasi keluargauntuk
menciptakan/memeliharalingkung
 an rumah yg dapat menunjang
kesehatan pd angg kelg dengan
peny
e. Berikan pujian atas
pelaksanaanyg dilakukan kelg
f. Evaluasi keberhasilan kelg dalam
menciptakan/memeliharalingkung
an rumah yg dapat menunjang
kesehatan pd angg kelg dengan
peny

Setelah dilakukan tindakan a. Jelaskanfungsi dan macam2

keperawatanselama 1- 2 X pelayanan yang diberikan kepada
kunjungan, keluarga mampu masyarakat
menggunakan pelayanan b. Motivasi kelguntuk menggunakan
kesehatan untuk mengobati yankes
angg kelg dengan peny c. Evaluasi penggunaan yankes oleh
.. kelg
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien:

No. Register:

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX