You are on page 1of 9

Cancerul colorectal

epidemiologie
Cancerul colo-rectal reprezinta una dintre cauzele cele mai importante de mortalitate si
este in continua crestere mai ales in tarile dezvoltate. Reprezinta 15% din toate cancerele
umane cu rate crescute de morbiditate ( apr. 1.4 mil. cazuri pe an) si mortalitate ( cca 400000
pe an) fiind plasat pe locul trei intre malignitati (OMS).

Cea mai mare rata de crestere a incidentei CCR sa inregistrat in Australia si Noua
Zeilanda,Europa si America de Nord.

Conform datelor Asociatiei Americane de Cancer in SUA in 2014 sau inregistrat


136.830 noi cazuri de CCR,iar 50.310 au decedat.

Se estimeaza ca in 2017 in SUA se vor inregistra 95.270 noi cazuri de cancer de colon si
39.220 noi cazuri de cancer de rect.

In 2012 Europa sau inregistrat 447.136 noi cazuri de CCR reprezentand 13% din totalul
de neoplazii din aceasta zona .

In tarile Uniunii Europene incidenta CCR este de 58/100000 pe an si o mortalitate de


30/100000 pe an.

In Romania incidenta CCR a crescut de trei ori din1989 pana in prezent ajungandu-se
acum la 23/100000 locuitori, si este in continua crestere.In 2013 sau inregistrat 8.660 cazuri
noi de CCR cu 5.190 decese.

Per total frecventa cancerului colorectal este mai mare in regiunile mai industrializate
si mai urbanizate cu standart socioeconomic ridicat. Majoritatea pacientilor cu cancer
colorectal au peste 60 ani la momentul diagnosticarii, cancerul colorectal la varsta sub 40 ani
fiind rar.

Cancerul colorectal este cel situat la nivelul colonului si rectului cu exceptia


apendicelui si canalului anal.

LOCALIZARE: - 75% dintre cancerele colonului sunt situate deasupra unghiului splenic.

- 60% deasupra jonctiunii rectosigmoidiene si accesibile


sigmoidoscopului.
- 30% din tumori sunt accesibile tuseului recta.
Factorii de risc in dezvoltarea CCR:
1. Varsta de 50 ani si mai mult.90% din CCR este diagnosticat la pacientii in varsta de
peste 50 ani.
2. Istoric personal de polipi adenomatosi ca leziune premaligna si factor de risc
major.Statisticele arata ca 95% de cancer colorectal sporadic sa dezvoltat pe fondul
polipilor adenomatosi.Este cel mai frecvent cancer 80-90%.
3. Istoric familial. Circa 20% din cancerele colorectale apar in context familial.Daca o
ruda de gradul intai are CCR, riscul de a dezvolta aceasta maladie se dubleaza.
4. Sindroamele ereditare:
- Sindromul de polipoza adenomatoasa familiala (FAP).Este un sindrom
autosomal dominant si reprezinta 1% din cancerele colorectale,iar riscul de a dezvolta
cancer la acesti indivizi este de 100%.

- Sindromul Lynch sau cancerul colorectal nonpolipozic


ereditar(HNPCC).Aproximativ 5-10% din totalul pacientilor cu
CCR.Pacientii cu aceasta suferinta prezinta anumite mutatii care
determina esecul mecanismelor de reparare a ADN-lui si, ca consecinta o
tumora benigna poate e volua spre cancer in 2-3 ani. HNPCC se
caracterizeaza prin aparitia precoce a CCR si a unor cancere extra
colonice (cancer de endometru,stomac,tract urinar,intestin subtire).
- Sindromul Peutz Eghers.
- Sindromul polipozei juvenile.
- Cancerul colorectal discret ereditar.

5.Bolile inflamatorii intestinale cum ar fi: Boala Crohn sau colita ulcerativa care produc
inflamatii de durata iar aceasta ducand la displazie. Pacientii ci Boala Crohn au un riec de 4-
20% mai mare de adezvolta CCR decat populatia generala.

In faza initiala cancerul colorectal este asimptomatic,iar 10-20% dintre pacienti cu


aceasta neoplazie au metastaze la distanta la momentul prezentarii la medic.Deaceea
depistarea CCR in stadiu precoce este foarte importanta astfel putandu-se prelungi
supravietuirea.

CRITERIILE CLINICE DE DIAGNOSTIC AL HNPCC

CRITERIILE AMSTERDAM (I)

1. 3 sau mainmulti membri aiunei familii cu diagnostic de HNPCC dintre care unul este
ruda de gradul I cu ceilalti doi;
2. Doua generatii succesive afectate;
3. 1 sau mai multe persoane diagnosticate cu tumori maligne de colon inainte de varsta
de 50 ani.

CRITERIILE AMSTERDAM (II)

1.Trei sau mai multi membri ai unei familii diagnosticati cu cancere asociate cu HNPCC
(colorectale,endometriale,de intestin subtire,gastric,ovarian) dintre care unul este ruda de
gradul I cu ceilalti doi;

2.Afectarea trebuie sa includa cel putin doua generatii;

3.Una sau mai multe persoane diagnosticate cu tumori maligne de colon inainte de varsta
50 ani;

4.Polipoza adenomatoasa familiala trebuie exclusa.

SCREENINGUL SI PROTOCOL DIAGNOSTIC


Incidenta mare,mortalitatea ridicata au determinat multe tari la inpunerea unui program
sistematic de screening in scopul depistarii starilor precanceroase sa a cancerului colorectal in
stadiu precocee.

In Europa programul este recomandet barbatilor si femeilor asimptomatici fara risc de a


dezvolta CCR incepand cu vrsta de 50 ani si mai mult.
Pacientii cu risc crescut de a dezvolta CCR screeningul trebuie inceput mai devreme.

Screeningul este adresat pacientilor asimptomatici.

Metode de screening:
1.Detectarea hemoragiilor oculte fecale (FOBT)-cel mai practicat fiind testul
HEMOCCULT,Hemoccult SENSA,HemoSelect,HemoQuant. In fiecare an.

- testarea imunochimica a scaunului (FIT). In fiecare an.

- testarea genetica a scaunului carec se bazeaza pe detectarea mutatiilor ADN-lui


celulelor exfiliate (colonocite) din scaun(sDNA).La 3 ani.

In cazul testului pozitiv (FOBT) se efecueaza:

2.Sigmoidoscopia flexibila,Colonoscopia cu prelevarea materialului


histologic,Colonoscopia virtuala si Irigografia cu dublu contrast.

Suspiciunea de cancer colorectal apare urma unei simptomatologii (pacient simptomatic).

1.SIMPTOME (Apare in cadrul unui cancer de colon avansat).


-discomfort abdomenal general asociat cu dureri.

-oboseala prelungita,dispnee de efor,palpitatii,vertij,febra.

-scadere ponderala inexplicabila,inapetenta.

-alternanta de scaune(diaree-constipatie), tenesme, scaune cu sange,mucus sau


puroi,rectoragii,.

2.EXAMENUL CLINIC.
- semne generale: paliditate,icter tegumentar,tahicardie,suflu sistolic.

- examinarea fizica a abdomenului care poate evidentia: asimetrie si balonare, tumora


palpabila abdomenala,hepatomegalie care sugereaza prezenta metastazelor,ascita.

- tuseul rectal: este gestul clinic obligatoriu in cazul suspiciunii unei tumori rectale
si poate evidentia sediul tumoraii,forma tumorii,consistenta ei,caracterul secretiilor care
pateaza manusa.

3.INVESTIGATIILE PARACLINICE.
- Rectosigmoidoscopia flexibila cu identificarea tumorii la acest nivel si prelevarea
materialului bioptic.
- Colonoscopia totala cu prelevarea materialului bioptic dar si cu miza curativa in
cazul unor polipi colonici.

- Colonoscopia virtuala,aceasta implica o scanare computer tomografica


tridimensionala a colonuli si este utila in tumorile stenozante acolo,unde nu este posibila
colonoscopia (cand nu se poate trece cu colonoscopul de segmentul stenozat),sau cand
colonoscopia este prost tolerata de catre pacient.Are o specifitate de numai 80-93%.

- Irigoscopia cu dublu contrast- este utilizata ocazional atunci cand este dificil de
examinat portiunea proximala a colonului cu colonoscopul.

- Markerii tumorali; pot ajuta la diagnosticarea in faza incipienta a unei recurente a


cancerului dupa tratamentul initial sau la urmarirea evolutiei cancerului in timp.Se efectueaza
determinarea Antigenului carcinoembrionar (CA 19-9,CEA-Carcinoembryonic antigen)
printr-o analiza de sange.Nivelul seric al acestuia scade dupa rezectia tumorii
primare,cresterea acestuia fiind un marker al recidivei sau a metastazei.Totodata nivelul
crescut de CEA semnifica cresterea riscului de recidiva tumorala si reducerea sperantei de
supravietuire.

- Este important de supliniat importanta testelor genetice in depistarea precoce a


cancerului colo-recta care au inceput sa aiba o specificitate din ce in ce mai mare.Sunt teste
care detecteaza mutatiile genelor responsabile de majoritatea cazurilor de sindroame ereditare
in cancerul colorectal.

4.EXAMENUL HISTOPATOLOGIC care trebuie sa includa; tipul histologic,gradul


de diferentiere(gr.1-4),nivelul de invazie in polipii colorectali maligni.Se examineaza tesutul
tumoral prelevat prin colonoscopie.Daca sa efectuat interventia chirurgicala se va examina
tumora rezecata,ganglionii limfatici (limfadenectomie cel putin 12-14 ganglioni) si posibil
tumora metatsatica.

Tipuri histologice:
- Adenocarcinomul 90-95% din CCR.
- Carcinoamele mucinoase
- Tumorile schiroase
- Tumorile neuroendocrine
- Melanomul

5.INVESTIGATIILE SPECIALE SUPLIMENTARE.

- CT cu contrast a toracelui abdomenului si pelvisului care poate depista gradul de


extensie a tumorii.

- Ecografie intraoperatorie a ficatului pentru a depista metastazele hepatice si


daca acestea se preteaza rezectiei.

- RMN utila pentru a vizualiza cu precizie gradul de raspandire a tumorii.


- Ecografia endoscopica utila in stadiile incipiente a cancerului rectal pentru a
determina extinderea tumorii si nivelul posibil de rezecabilitate.

- PET CT (emisie cu pozitroni) poate fi utila pentru vizualizarea metastazelor.

- FGS,Renograma cu izotopi,Urografia,Fibrobronhoscopia,Laparoscopia.

6.CONSULTATII DE SPECIALITATE - Ginecolog,Urolog.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
1. Polipi,polipoza colica
2. Tumorile benigne
3. Boala hemoroidala si fisura anala
4. Boala Crohn
5. Rectocolita ulcerohemoragica
6. Diverticuloza colonica.Plastronul apendicular
8. Colita ischemica si colita radica,angiodisplazia colonica
9. Sindromul colonului iritabil

Momente cheie in diagnosticul diferential:


In cazul oricarei suspiciune de afectiune tumorala sau netumorala colorectala se va
efectua TR Sigmoidoscopia flegibila cu prelevare biopsie Irigoscopie Colonoscopie cu
prelevare biopsie.

Diagnosticul diferential cu polipii rectocolici se face doar in baza colonoscopiei cu


examen histopatologic a tesutului.

In cazul BOLII HEMOROIDALE si a FISURII ANALE Tabloul clinic,examenul local


(TR)si colonoscopia cu excluderea altor afectiuni colonice for face diferenta.

In cazul BOALA CROHN- irigografia cu dublu contrast va evidentia; colon cu aspect de


teava, ulceratii superficiale sau fistule,stenoza lumenala,ratatinarea asimetrica a
mezocolonului.Colonoscopia evidentiaza mucoasa cu ulceratii,leziuni aftoase,ulcere
fisurate,stenoza lumenului.Examenul histologic evidentiaza infiltrare leucocitara
transmurala,focare de hiperplazie limfoida,fibroza parietala,pastrarea celulelor caliciforme la
nivelul mucoase intestinale.

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA (RCUH) irigoscopia cu dublu contrast


evidentiaza pierderea haustratiei colonului, in special colonul stg., ulceratii cu aspect de
buton de camasa.In formele usoare aspectul radiologic poate fi normal.colonoscopia
evidentiaza mucoasa opaca,care sangereaza spontan sau la cea mai mica atingere.Se
efectueaza examenul histopatologic.
DIVERTICULOZA COLONICA Irigografia cu dublu contrast evidentiaza unice sau
multiple nise cu retinerea substantei de contrast.

PLASTRONUL APENDICULAR diagnosticul diferential se face in baza colonoscopiei


totale,adesea interventia chirurgicala fiind unica solutie in stabilirea diagnosticului diferential.

COLITA ISCHEMICA si COLITA RADICA RT in anamneza, varsta


inaintata,ateroscleroza,FIA,istoric de interventie chirurgicala pentru anevrizm de aorta,sunt
aorto-iliac,pledeaza pantru colita ischemica.

Strategiile de screening si diagnostic vor trebui indreptate spre detectarea cancerelor


precoce pentru a reduce morbiditatea si mortalitatea si, deasemenea ,spre rezectia polipilor
premaligni pentru a reduce incidenta cancerului colorectal.

BIBLIOGRAFIE:

1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J. Cancer incidence in five continents Lyon:
International Agency for Research on CancerVol. VIII. IARC Scientific Publications
No. 155, 2002
2. Winawer S, Fletcher R, Rex D et al. Colorectal cancer screening and surveillance:
clinical guidelines and rationaleupdate based on new evidence. Gastroenterology
2003; 124: 544560
3. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008,
International Agency for Research on Cancer
4. Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Gastroenterologie i hepatologie - Actualiti 2003,
Editura Medical, 2003.
5. N. Angelescu - Tratat de patologie chirurgical - Ed. Medical, Bucureti, 2003
6. Popescu I. Tratat de chirurgie,Ed. Academiei Romne,2009; 9(2), 226-281
7. Cancer European Observatory, 2008
8. Centrul de Statistic al Ministerului Sntii
9. ACS Colorectal Cancer Research Highlights
10. Jurnal de Chirurgie,Iasi,2007,vol.3,Nr.4(ISSN 1584-9341)
11. http://www.romedic .ro/polipoza-colo-rectala
12. I. Rogoz, Suzana Rogoz, Amelia Dobrescu, F.Burada Rolul mutatiilor dinamice in
patogeneza unor boli ereditare, In Craiova Medicala, vol 8, nr 1, 2006.