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ARTCULO DE REVISIN
Guas Europeas de
L
a hipertensin arterial es una enfermedad comn y el
principal factor de riesgo de infarto de miocardio, ac-
Hipertensin 2013 cidente vascular cerebral, insuficiencia renal y muerte
cuando no se detecta y trata oportunamente. Existe suficiente
Avances del JNC 8 evidencia de estudios clnicos controlados, con asignacin al
azar, que demuestran que el tratamiento con frmacos antihi-
Guas NICE pertensivos reduce, significativamente, el riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso. Los resultados de los estudios ms
representativos estn considerados en las principales guas de
hipertensin arterial.
David Castro Serna,1 Germn Vargas Ayala2
1
Mdico internista, Departamento de Medicina Interna. Aqu se expone el anlisis de tres guas recientes que, por su re-
2
Mdico internista, jefe del Departamento de Medicina Interna. percusin, es necesario conocer en nuestra comunidad para la
Hospital Ticomn, Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal. atencin y tratamiento de los pacientes con hipertensin arterial.
Las guas son un instrumento de Enseguida se comentan los aspectos ms relevantes de estas
formacin mdica continuada, guas y su posible aplicacin en nuestra sociedad porque su
diseo original es para Europa, Reino Unido y Estados Unidos.
actualizan definiciones relacionadas
con el proceso hipertensivo en los De los puntos decisivos citados como novedosos en las Guas
aspectos de evolucin y diagnstico Europeas (en total 18) destacan dos por sus implicaciones:
y facilitan la toma de decisiones
teraputicas. Su objetivo principal es 1) Que el objetivo de reduccin de la presin arterial sistli-
ofrecer al clnico la forma prctica y ca es de menos de 140 mmHg para pacientes con alto y bajo
riesgos cardiovasculares. Incluye pacientes diabticos y con
til del tratamiento farmacolgico
enfermedad renal crnica.
con base en la informacin cientfica
nacional e internacional ms reciente En el avance del JNC-8 la meta para pacientes hipertensos entre
y aplicable a la realidad. 30 y 59 aos de edad es una presin arterial diastlica menor
de 90 mmHg; se comenta que no existe evidencia suficiente para Hipertensin arterial y riesgo
establecer una meta en la presin arterial sistlica entre estos cardiovascular total
grupos etarios, tambin incluyen pacientes diabticos y con en-
fermedad renal crnica. En la revisin actual permanece la clasificacin en riesgo bajo,
intermedio, alto y muy alto de versiones anteriores, referida al
2) Por lo que se refiere al anciano hipertenso consideran redu- riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 aos de la Gua Eu-
cir la presin arterial sistlica a niveles de 140-150 mmHg (ESH/ ropea de Prevencin Cardiovascular del 2012 (modelo SCORE).
ESC). Para el JNC-8 la meta de la presin arterial para pacientes
hipertensos mayores de 60 aos es menos de 150/90 mmHg. Destaca que en la figura correspondiente se elimin la columna
de presin arterial normal, y la enfermedad renal crnica esta-
Definicin y clasificacin dio 3 se sita en el mismo nivel que la diabetes no complicada
y otras lesiones subclnicas de rganos diana.
Los valores de las Guas 2007 siguen vigentes en las de 2013;
esto quiz obedezca a que tales cifras siguen proponiendo las Adems, de acuerdo con otros documentos se consideran algu-
mejores metas de control para el paciente. En el caso de la pobla- nos de los siguientes modificadores del riesgo: vida sedentaria,
cin infantil se remite a un documento ad hoc del 2009. En los obesidad abdominal, factores psicosociales y concentraciones
avances del JNC-8 no se propone una clasificacin, mientras que elevadas de protena C reactiva (PCR) de alta sensibilidad. La
en la NICE corresponde a las Guas europeas 2007. Estas cifras son evaluacin del riesgo cardiovascular total y la toma de decisio-
las de la presin arterial medida en el consultorio. Cuadro 1 nes teraputicas basadas en el mismo se consideran de nivel IB.
Entre 30 y 45% de la poblacin general es hipertensa; es decir, Los objetivos de la evaluacin diagnstica del paciente hi-
que 1 de cada 4 adultos es hipertenso, prevalencia similar a la de pertenso no han variado: 1) confirmacin del diagnstico, 2)
nuestro pas; de ah la relevancia y la repercusin de esta afeccin. identificacin de las posibles causas de la hipertensin arterial
secundaria, 3) evaluacin del riesgo cardiovascular, coexisten- cin experimental sin una clara utilidad en la prctica clnica. Las
cia de lesiones subclnicas de rganos diana y comorbilidades. evidencias ms recientes del valor pronstico de la hipertensin
arterial clnica aislada (bata blanca) y, de manera especial, de
Medicin de la presin arterial la hipertensin arterial enmascarada, permiten establecer una
serie de recomendaciones teraputicas importantes.
En relacin con la determinacin de la presin arterial en el con-
sultorio destacan las siguientes consideraciones: 1) el uso cada Con respecto a la anamnesis
vez ms extensivo de esfigmomanmetros semiautomticos en
detrimento de los mercuriales, 2) la diferencia de presin arterial Es un apartado con un contenido formal y clnico; los estudios
sistlica mayor de 10 mmHg entre ambos brazos y la hipotensin de laboratorio y de imagen pueden parecer rutinarios pero
ortosttica como factores pronstico de riesgo cardiovascular, 3) constituyen una herramienta de valor trascendental como se
la automedicin de la presin arterial en consulta como aproxi- detalla enseguida:
macin a las cifras obtenidas con automedicin domiciliaria o
monitorizacin ambulatoria y 4) la recomendacin de medir Deteccin de una lesin asintomtica de rgano diana. La lesin
sistemticamente la frecuencia cardiaca. asintomtica en un rgano diana aumenta el riesgo cardiovas-
cular, por lo que en lo posible debern realizarse los estudios
En relacin con el empleo de estas tcnicas de automedicin que orienten hacia su deteccin mediante tcnicas adecuadas
domiciliaria y monitorizacin ambulatoria se actualizan los co- porque los resultados que de ellos se derivan tambin se re-
nocimientos acerca del valor pronstico de los valores de presin conocen como marcadores pronstico de afectacin a rgano
arterial obtenidos con estas tcnicas y, especialmente, de los diana o dao subclnico:
diferentes patrones nocturnos registrados con la monitorizacin
ambulatoria. La clasificacin y definiciones no varan respecto al Electrocardiograma: es de especial valor en pacientes ms o
documento publicado en 2009 en las guas europeas. Las Guas menos mayores de 55 aos en bsqueda de criterios de hiper-
NICE recomiendan la automedicin domiciliaria y la monitoriza- trofia ventricular izquierda mediante el ndice Sokolow-Lyon.
cin ambulatoria con cifras mayores de 140/90 mmHg. A este En las guas previas el criterio era > 3.5 mV y en las guas del
respecto, las Guas Europeas tienen indicaciones, aunque ms 2013 se propone que sea > 1.1 mV. La sobrecarga indica un
estrictas, ms oportunas y puntuales que las britnicas. En las peor pronstico, al igual que la isquemia o las alteraciones del
Guas NICE las tcnicas de medicin de la presin arterial son un ritmo cardiaco, incluida la fibrilacin auricular. La deteccin
pilar central para el diagnstico de hipertensin arterial, mien- temprana de fibrilacin auricular facilita la prevencin de ictus
tras que para los europeos la monitorizacin ambulatoria tiene con tratamiento anticoagulante.
un nivel de evidencia IIaB para establecer el diagnstico de hiper-
tensin arterial, porque para ellos la determinacin de la tensin Ecocardiografa: para definir hipertrofia ventricular izquierda:
arterial en consulta sigue siendo el mtodo de referencia para ndice de masa ventricular izquierda mayor de 115 g/m2 en va-
el tamizaje diagnstico y tratamiento general de la hipertensin rones y ms de 95 g/m2 en mujeres (en la gua anterior 2007:
arterial con nivel de evidencia 1B, mientras que en el avance JNC- 125 g/m2 en varones y 110 g/m2 en mujeres). Permanece la
8 no se contemplan estos mtodos. definicin de hipertrofia concntrica: incremento del ndice de
masa ventricular izquierda y grosor relativo de la pared (GRP)
La determinacin de la presin arterial central con esfig- mayor de 0.42 (en la gua anterior 0.42) y se introducen nue-
momanmetros no invasivos an no cuenta con evidencia vos parmetros de disfuncin diastlica: velocidad septal de e
suficiente para considerarla el mejor factor pronstico de ries- menor de 68 cm/s, velocidad lateral de e menor de 10 cm/s,
go cardiovascular. volumen de la aurcula izquierda 34 mL/m2 y presin de lle-
nado ventricular izquierdo: E/e 13.
Una serie de factores adicionales, como la variabilidad ten-
sional, el incremento matutino de la presin arterial, la carga El tamao de la AI, clsicamente expresado mediante el di-
tensional o el ndice de rigidez arterial son objeto de investiga- metro, se sustituye por el volumen AI, un parmetro con mayor
sensibilidad y factor predisponente independiente de muerte, ante: elevacin sbita y grave de la presin arterial o empeo-
insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular e ictus isqumico. ramiento brusco de la hipertensin arterial previa, respuesta
pobre al tratamiento antihipertensivo agresivo o despropor-
Arterias cartidas: su examen con media del grosor de la ntima cin entre la afectacin a rganos diana y la duracin de la
media o la existencia de placas se correlaciona con la incidencia hipertensin arterial. El diagnstico de formas secundarias de
de ictus o infarto de miocardio, de forma independiente a los hipertensin arterial, especialmente las de causa endocrina,
factores de riesgo tradicionales, y podra ser de utilidad en su- debera establecerse, de preferencia, en centros de referencia.
jetos con riesgo cardiovascular intermedio.
Teraputica. Consideraciones generales: para lograr las metas de
Velocidad de la onda del pulso (VOP): la velocidad de la onda control cada paciente hipertenso es nico y requiere ser tratado
del pulso carotdea-femoral es el patrn de referencia para de- de manera personalizada por eso es importante estratificar los
terminar la rigidez artica. La relacin entre la velocidad de la niveles de presin arterial y los riesgos de cada paciente.
onda del pulso y el riesgo cardiovascular es una continua; en
esta ESC/ESH 2013 se propone como valor de corte el mayor Inicio del tratamiento antihipertensivo
de 10 m/s a diferencia de la gua 2007 que estableca un valor
menor de 12 m/s. El tratamiento farmacolgico debe iniciarse de inmediato en
los grados 2 y 3 (niveles de presin arterial sistlica de 159
ndice tobillo-brazo: se mantiene sin modificaciones menores mmHg o de presin arterial diastlica 99 mmHg). Este he-
de 0.9. cho tiene un nivel de evidencia A y clase de recomendacin I.
Afectacin renal: no se marcan diferencias en relacin con el
filtrado glomerular estimado pero s con la microalbuminuria, En pacientes con grado 1 de hipertensin, con cifras entre
donde el valor de corte es arbitrario (riesgo continuo). Se ho- 140-159/90-99 mmHg que sean diabticos, tengan enfer-
mogeniza el valor para considerar microalbuminuria igual para medad cardiovascular previa o enfermedad renal crnica se
ambos gneros: mayor de 30 mg/g a diferencia de la gua 2007 recomienda el inicio inmediato del tratamiento (clase I) pero
donde los valores eran mayores a 22 mg/g para mujeres y ms con evidencia slo B. El JNC-8 hace la misma consideracin en
de 31 mg/g para varones. pacientes de 18 aos con enfermedad renal crnica, diabe-
tes mellitus, o ambas, disminuir la presin arterial sistlica
No hay cambios respecto a la valoracin del fondo de ojo ni a 140 mmHg o la presin arterial diastlica 90 mmHg, lograr
la afectacin cerebral y continan como pilares en la deteccin la meta y mantener la presin arterial sistlica menor a 140
temprana de complicaciones cardiovasculares. mmHg y la presin arterial diastlica menor a 90 mmHg.
En relacin con las guas NICE, adems de los estudios sangu- Para pacientes menores de 60 aos de edad el JNC-8 recomien-
neos habituales, la proteinuria y el fondo de ojo slo consideran da el inicio de tratamiento farmacolgico con presin arterial
al electrocardiograma de 12 derivaciones, y el avance 2014 JNC diastlica 90 mmHg; la meta la establece en menos de 90
8 no lo menciona. mmHg para pacientes entre 29 y 30 aos de edad, nivel de
recomendacin A. Para edades de 18 a 29 aos slo como opi-
Despistaje de hipertensin arterial secundaria: aunque slo un nin de experto con grado E mientras que para la poblacin en
pequeo porcentaje de casos corresponde a formas de hiper- general de menores de 60 aos el inicio del tratamiento ser
tensin arterial secundaria, en la poblacin general representa cuando la presin arterial sistlica sea 140 mmHg sobre la
un nmero importante de pacientes hipertensos en trminos opinin del experto grado B.
absolutos cuando se refiere a pacientes jvenes.
En los pacientes hipertensos grado I con riesgo bajo o modera-
El despistaje e hipertensin arterial secundaria se basa en la do por primera vez se considera el tratamiento farmacolgico
historia clnica, la exploracin fsica y una determinacin anal- (clase IIa, nivel B) slo si las cifras de presin arterial son persis-
tica bsica. Debe sospecharse hipertensin arterial secundaria tentemente altas y luego de un tiempo razonable de medidas
no farmacolgicas, o cuando esto se confirme con monitoriza- mantener en metas a este tipo de pacientes con un nivel de
cin ambulatoria o automedicin domiciliaria. recomendacin alto grado A. La disminucin de la presin ar-
terial a menos de 140/90 mmHg en este grupo etario no ha
Guas ESH/ESC 2013. En ancianos propone iniciar el tratamien- reportado ventajas y se han observado ms efectos adversos.
to si la presin arterial sistlica es 160 mmHg (I A). Con
valores de presin arterial sistlica de 140-159 mmHg la clase En el paciente con presin arterial normal-alta (130-139/85-89
de recomendacin para el inicio del tratamiento es slo IIb y el mmHg), cualquiera que sea la enfermedad asociada, no se ha
nivel de evidencia es C. Tambin es novedoso. recomendado el inicio del tratamiento farmacolgico.
Para pacientes hipertensos mayores de 60 aos de edad la Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configu-
JNC-8 recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico para rado un cambio sustancial en la clsica figura en cuadrculas
disminuir la presin arterial sistlica a menos de 150 mmHg de la ESH/ESC que sintetiza las recomendaciones del inicio del
y la presin arterial diastlica a menos de 90 mmHg para tratamiento y la rapidez de aqul. Cuadro 2
Objetivos de la reduccin de la presin de verificar mayor beneficio con cifras de presin arterial inferio-
arterial res a 130/80 mmHg. Slo en los casos de proteinuria 0.5 g/24
horas podra considerarse un objetivo de reduccin de los niveles
Previo a la publicacin de las ESH/ESC 2013, las metas eran de de TA a menos de 130/80 mmHg (IIb B).
reduccin a valores menores a 140/90 mmHg en hipertensos con
riesgo moderado o bajo, y menos de 130/80 mmHg en pacientes TRATAMIENTO
con riesgo alto o muy alto (diabetes, enfermedad renal crnica o
enfermedad cerebrovascular asociada). En la actualidad, el objetivo Cambios en el estilo de vida
propuesto simplifica a cifras de tensin arterial menores a 140/90
mmHg para todos los casos. Puesto que no existen estudios que Las recomendaciones universales (restriccin de sal y de alcohol,
soporten las ventajas conseguidas en pacientes hipertensos dieta mediterrnea o dieta DASH, reduccin de peso y del per-
con riesgo alto o muy alto, es cuestionable si deben alcanzarse metro abdominal, ejercicio fsico y cese del tabaco) se consideran
reducciones a cifras menores a 130/80 mmHg. Las estrictas reco- en los tres documentos y con una clase I y nivel de evidencia
mendaciones de las guas previas, basadas slo en opiniones de A. En ningn otro epgrafe de la Gua se alcanza un grado tan
expertos, han desaparecido. As se reconocen hechos que, pensa- uniformemente alto. Las medidas no farmacolgicas son tan
mos, ya eran habituales en el quehacer clnico cotidiano. importantes que, inclusive, se equiparan con la terapia farmaco-
lgica pues est demostrado que con el apego estricto a la dieta
La recomendacin ms firme, nivel de evidencia IA, es que en los (como disminuir el consumo de sal a 4-6 g/da) y el ejercicio se
diabticos la meta de presin arterial sistlica debe ser menor de pueden diferir o necesitarse menos agentes farmacolgicos.
140 mmHg.
Recomendacin en los tres documentos
Tambin es una recomendacin IA que en ancianos menores de
80 aos, con presin arterial sistlica 160 mmHg, el objetivo de An sin la evidencia clnica suficiente para una recomendacin
reduccin se establezca entre 140-150 mmHg. firme en relacin con el consumo de caf y los niveles de presin
arterial la ESH/ESC 2013 reconoce que los programas para pro-
La Gua 2013 eleva el nivel de cifras tensionales para el inicio mover el cese del hbito de fumar slo son eficaces en 20-30%
del tratamiento y aminora el nivel de reduccin de stas. En de los casos por lo que a pesar de estas cifras debe seguirse insis-
individuos mayores de 80 aos de edad los objetivos son simi- tiendo en el abandono de este hbito.
lares siempre que el estado fsico y mental sea aceptable. En los
ancianos ms frgiles los objetivos deben ser ms prudentes y En relacin con el consumo de alcohol debe aconsejarse al pa-
adaptados a la tolerabilidad individual. En el paciente menor de ciente hipertenso que reduzca su consumo a un mximo de 20
80 aos y con situacin general excelente podran fijarse obje- a 30 g/da para el hombre y de 25 a 20 g/da para la mujer. El
tivos de presin arterial sistlica menores a 140 mmHg (IIb C). consumo mximo acumulado semanal no debe exceder 140 g de
etanol en los varones y 80 g en la mujer. Como aspecto relevante
El objetivo universal de presin arterial diastlica menor a 90 no recomendar el consumo de suplementos como: calcio, mag-
mmHg excluye a los diabticos, en quienes debe ser menor a 85 nesio, potasio para disminuir las cifras de tensin arterial porque
mmHg (IA) e, incluso, 80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios no ofrece ningn beneficio pero s una alta posibilidad de con-
HOT y UKPDS). dicionar un desajuste electroltico. Lo que s es vlido y vigente
es incrementar el consumo de vegetales, frutas, leguminosas y
La recomendacin para una reduccin slo a menos de 140/90 lcteos descremados. Reduccin de peso a un IMC de 15 y circun-
mmHg en pacientes con enfermedades cardiaca, cerebrovascular ferencia de la cintura menor a 102 cm para varones y menos de
o renal previas es IIa B. Si bien no existen estudios con asignacin 88 cm para mujeres, la actividad fsica regular recomendada es
al azar para este tema especfico los resultados disponibles en de tipo dinmico 30 minutos diarios durante 5 o 7 das a la sema-
enfermedad cerebrovascular no lo hacen aconsejable. Un meta- na; en el paciente hipertenso esto reduce de 6.9-4.9 mmHg. Estos
nlisis enfocado a enfermedad renal crnica fracas en el intento conceptos estn considerados en los tres documentos.
farmacolgico con diurticos tiazdicos, bloqueadores de los bidores de la ECA y ARA II con base en los resultados del estudio
canales de calcio (BCC), IECA y ARA II, con un nivel de recomen- ONTARGET, incluida la combinacin de estos con aliskirn se-
dacin moderado, grado B. gn el estudio ALTITUDE (Clase III A).
Para los pacientes afroamericanos hipertensos, incluso con Del resto de combinaciones seala que deben elegirse, pre-
diabetes, se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico ferentemente, las que hayan demostrado su efectividad en
con un diurtico tiazdico o BCC. Nivel de recomendacin mo- ensayos teraputicos o que hayan demostrado mayor efecto
derado, grado B; para afroamericanos con diabetes nivel de antihipertensivo (IIa C). Llama la atencin que se aconseja la
recomendacin bajo o dbil (Grado C). combinacin de betabloqueadores con diurticos, aunque con
la limitacin de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva
Para el JNC-8, en pacientes hipertensos 18 aos de edad con aparicin. La combinacin de betabloqueadores con el resto de
enfermedad renal crnica, inicial o tarda, el tratamiento anti- antihipertensivos es posible, pero las evidencias son menores.
hipertensivo puede incluir IECA, ARA II para disminuir el dao
renal. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad renal La superioridad de la combinacin de un inhibidor de la ECA
crnica con hipertensin, independientemente de la raza y su con un antagonista del calcio versus inhibidor de la ECA-diu-
control diabtico. Nivel de recomendacin moderado (Grado B). rtico (estudio ACCOMPLISH), y a pesar de que en la actualidad
es la ms utilizada por sus aparentes mejores efectividad y
Monoterapia y combinaciones seguridad, no est plenamente reconocida y aconseja confir-
teraputicas marla con nuevos estudios.
Se corrobora el principio de que la combinacin de dos frma- Combinaciones de dosis fijas en un mismo
cos antihipertensivos es ms efectiva y mejor tolerada que la comprimido
monoterapia, incluso a dosis muy altas, mejora el apego al tra-
tamiento y disminuye los efectos adversos. Debe considerarse Confirman su beneficio con la aparicin de nuevos estudios y
en pacientes con presin arterial basal muy alta o con riesgo nuevas combinaciones. Expresa que podra ser recomendable
cardiovascular elevado (IIa C). (IIb B) porque reduce el nmero de comprimidos diarios y me-
jora el apego que suele ser bajo en los pacientes hipertensos;
Para el JNC-8 el objetivo del tratamiento de la presin arterial es lograr adems son ms econmicas.
las metas del control; si no se consigue al mes de iniciado el tratamien-
to deber incrementarse la dosis del medicamento inicial o agregar Estrategias de tratamiento en situaciones
otro de alguna de las clases recomendadas. Deber continuarse la especiales
evaluacin de la presin arterial y ajustar el rgimen de tratamien-
to hasta que la meta de presin arterial se alcance. Si no se alcanza En la ESH/ESC 2013 las pautas de tratamiento en situaciones
la meta con dos frmacos deber agregarse otro ms. Si la meta de especiales, contempladas en la gua 2007, incorporan modifi-
presin arterial no puede alcanzarse slo con los medicamentos caciones, sobre todo en la meta teraputica, plasmadas en el
mencionados o que el paciente tenga alguna contraindicacin o la documento de Reevaluacin 2009. Tambin incorpora nuevas
necesidad de administrarse ms de tres medicamentos para alcanzar situaciones especiales, de relevancia para la toma de decisiones
la meta de control, se deber recurrir a otra clase de frmacos no reco- de tratamiento en la prctica clnica, como la hipertensin ar-
mendadas antes. Opinin de expertos Grado E. terial de bata blanca, la hipertensin arterial enmascarada, en
el paciente joven, el sndrome de apnea obstructiva del sueo
Combinaciones teraputicas (SAOS). En este apartado no se abordan varios aspectos como
preferenciales el tratamiento de la hipertensin arterial en la fase aguda del
ictus, o el de la elevacin de la presin arterial en el contexto
Se resumen en el hexgono que, a diferencia de la Gua ESH/ de urgencias o urgencias hipertensivas. Enseguida se resumen
ESC 2007, en las de 2013 desaconsejan la combinacin de inhi- los aspectos ms relevantes de esta nueva edicin de la gua.
l El efecto de los anovulatorios orales en la presin arte- En los pacientes diabticos aparentemente normotensos es
rial y su posible impacto en el riesgo cardiovascular; la comn encontrar hipertensin enmascarada; en ellos es til
semanas. Una vez alcanzados los objetivos de control de la pre- que se mueve por las evidencias cientficas. En resumen, las
sin arterial las consultas pueden espaciarse entre 3-6 meses. cuestiones pendientes son las siguientes:
Si en las visitas de seguimiento se observa un mal control de 1) Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y ries-
las cifras tensionales, hay que considerar de manera individual go cardiovascular bajo o moderado?
todas las posibles causas y, cuando sea preciso, modificar el 2) Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de
tratamiento (sustitucin del frmaco o terapia combinada) presin arterial sistlica entre 140-160 mmHg?
con objeto de evitar la inercia clnica. La variabilidad tensional 3) Hay que tratar a los pacientes con hipertensin arterial
entre diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pro- de bata blanca?
nstico y, por lo tanto, extremarse las medidas para reducir el 4) En la toma de decisiones teraputicas hay diferencias
riesgo cardiovascular. entre este tipo de pacientes?
5) En qu pacientes con presin arterial normal alta hay
Durante el seguimiento hay que considerar la regresin de que indicar tratamiento farmacolgico?
las lesiones subclnicas de rganos diana, como la hipertrofia 6) Cules son los objetivos ptimos de control tensional
ventricular izquierda y la microalbuminuria. Si bien los datos (con mayor proteccin cardiovascular, adems de la se-
son ms consistentes en el primer caso, la determinacin del guridad que ofrecen) en diferentes reas geogrficas o
filtrado glomerular, la caliemia y el perfil lipdico conforman el situaciones clnicas diversas?
paquete mnimo de exmenes peridicos. 7) Las estrategias basadas en el control ambulatorio de
la presin arterial tienen alguna ventaja (menor n-
Mejora del control de la hipertensin mero de frmacos y sus efectos adversos, reduccin de
arterial la morbilidad y mortalidad cardiovasculares) sobre las
determinaciones que se obtienen en la consulta?
Las diferencias importantes entre el alto grado de control 8) Cul es la cifra ptima de control ambulatorio de la pre-
tensional en los ensayos clnicos y el observado en la prctica sin arterial?
clnica obligan a considerar tres grandes barreras: 1) la inercia 9) En pacientes de alto riesgo cardiovascular los objetivos
clnica del mdico, 2) el incumplimiento teraputico por parte de control tensional han de ser ms o menos estrictos?
de los pacientes y 3) las propias deficiencias del sistema sani- 10) Cul es el papel de la presin arterial central?
tario. ESH/ESC 2013 11) Qu ventajas aportan los procedimientos invasivos para
tratar la hipertensin arterial resistente (como la dener-
Mejora de la hipertensin arterial vacin renal) sobre el control tensional a largo plazo y el
riesgo cardiovascular?
En un enfoque ms amplio destaca el papel del trabajo en 11) Cul es el valor pronstico de los cambios inducidos por
equipo y de las nuevas tecnologas de la comunicacin, entre el tratamiento sobre las lesiones asintomticas de rga-
las que destaca la telemonitorizacin de la presin arterial o la nos diana? Y cul de ellas tiene ms valor?
compatibilidad entre los diferentes sistemas de registro elec- 12) En qu medida son capaces los cambios de estilos de
trnico de la historia clnica del paciente hipertenso. vida de reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovas-
culares?
Cuestiones no resueltas y necesidad de 13) La disminucin de la variabilidad tensional de 24 h aa-
futuros ensayos clnicos de algo en la proteccin cardiovascular del hipertenso?
14) La reduccin de la presin arterial en la hipertensin ar-
Este apartado es especialmente importante en una sociedad terial resistente disminuye el riesgo cardiovascular?