FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama : ___________________________ C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur : ___________________________
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Jenis Kelamin : ___________________________ Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Suku : ___________________________
Ada Konflik
Alamat : ___________________________ D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
No. Telp
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
______________________________________ - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
Tugas Perkembangan Keluarga: - Perawatan penyakit : Baik/Tdk
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan - Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________________

Gender Hubungan Status

No Nama (Inisial) Umur Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK Kesehatan
52 th SMA tamat Tdk bekerja sakit
1
Tn. M.K.
21 th L Anak SMA tamat Swasta sehat
2
Sdr. G kandung
Sdr. R 15 th L Anak SMP tdk Blm bekerja sehat
3
kandung tamat
Sdr. D 13 th P Anak SD blm tamat Blm bekerja sehat
4
kandung
5

Tipe Keluarga : H. Spiritual:

Keluarga Inti Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
Distress Spiritual Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: I. Psikososial:
1 2 3 4 5 Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Makan Marah Ya / Tidak
Pola Minum Sedih Ya / Tidak
Istirahat Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAK Putus asa Ya / Tidak
Pola BAB Stres Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Olahraga Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Penurunan harga diri Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
dan zat adiktif Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Status gizi kurang Ya / Tidak
digunakan: _______________________________________
Keluhan utama yang dirasakan:

________________________________________________
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk
K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan

TD 1 2 3 4 5
Laboratorium
Nadi GDP/2JPP/acak
RR Asam Urat
BB dan TB Cholesterol
Suhu Hb

Status mental: 1 2 3 4 5 Sistem kardiovaskuler 1 2 3 4 5

Bingung Aritmia
Cemas Nyeri dada
Disorientasi Distensi vena jugularis
Depresi Jantung berdebar
Menarik diri

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5

Lokasi Stridor
Tipe Wheezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi sputum

Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5

Cianosis Disuria
Akral Dingin Hematuria
Diaporesis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut
Kapiler refil time
lebih 2 detik

Sistem Sistem pencernaan:

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang Intake cairan kurang
Paralisis Mual/muntah
Hemiparesis Nyeri perut
ROM kurang Muntah darah
Gangg.Keseimb Flatus
Distensi abdomen
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5 Colostomy
Nyeri kepala Diare
Pusing Konstipasi
Tremor Bising usus
Reflek pupil anisokor Terpasang Sonde

Paralisis : Lengan
kiri/ Lengan kanan/
Riwayat pengobatan
1 2 3 4 5
Kaki kiri/ Alergi Obat
Kaki kanan
Anestesi daerah Jenis obat yang
perifer dikonsumsi

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Kunjungan Pertama : Perawat : Kunjungan Keempat : Perawat :

Kunjungan Kedua : Perawat : Kunjungan Kelima : Perawat :

Kunjungan Ketiga : Perawat : Kunjungan Keenam : Perawat :


Tgl Data
S: klien mengatakan nyeri pada
tangan kiri dan kaki kiri, nyeri
dirasakan terus menerus + 1 tahun,
bila minum obat nyeri berku
rang
O: telapak tangan danjari2 tangan
kiri bengkak, kaki kiri tampak b
Engkak
S: klien mengatakan bisa berdiri
dengan bantuan anaknya, dicoba
menggunakan alat bantu tidak bisa,
hanya dengan kursi roda
O: klien duduk di tempat tidur,
segala aktivitas diban
tu anaknya
S: Klien mengatakan tidak bisa
melakukan perawatan kebersihan
diri, klien merasakan gatal2 pada
tangan kiri dan pada kaki kanan dn
kiri
O: klien ta
mpak kurang bersih, terdapat bintik
merah pada sela2 jari tangan kiri
dan pada kaki kanan d
an kiri
S: Klien mengatan kecewa dengan
pengobatan yang diterimanya saat
di rumah sakit
O:-
S: Klien tidak bisa melakukan
aktivitas sehari hari
O: rumah tampak kotor dan t
idak tertata
CATATAN KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Nyeri - Kaji tingkat nyeri - Nyeri berkurang
- Observasi ttv - Klien tampak
- Anjurkan untuk relaksasi tenang
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi pemberian obat anti
nyeri
Gangguan aktivitas - Kaji derajat ketidak mampuan - Klen meningkat
melakukan aktivitasu jika klien dalam aktivitas visik
memerlukan memperagakan
- Berikan alat bant penggunaan alat
- Ajarkan pasien dan keluarga bantu untuk
tentang tehnik ambulasi mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan, termasuk ADL secara
mandiri
- Dampingi pasien saat mobilisasi
Devisit perawatan diri - Anjurkan pada klien dan - Klien dan
keluarga untuk mandi keluarga mengerti
menggunakan sabun, dan ganti dan mau
pakaian 2 kali sehari membersihkan diri
- Anjurkan keluarga untuk sendiri
membesrsihkan tempat tidur setiap - Klien tidak
hari, dan mengganti sprei 1 minggu merasakan gatal-
sekali gatal
- Kolaborasi pemberian salep
kulit pada tangan dan kaki yang
mengalami gatal-gatal
Kurang pengetahuan - Jelaskan tentang proses penyakit - Pasien mampu
tentang penyakitnya dan identivikasi tentang menjelaskan kembali
kemungkinan penyebab. tentang penyakitnya
- Jelaskan tentang program - Klien mengenal
pengobatan dan alternatif kebutuhan perawatan
- Diskusikan tentang terapi dan dan pengobatan
pilihannya
- Intetruksikan kapan harus ke
pelayanaan kesehatan
Sanitasi - Anjurkan pada keluarga untuk - Keluarga
membersihkan rumah setiap hari mengerti dan
- Berikan penyuluhan pada klien memahami tentang
keluarga tentang kebersihan pentingnya
rumah dalam hubungannya kebersihan rumah
dengan kesehatan