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1. INTRODUO............................................................................................ 3
a. Avaliao e preparao pr-operatria .............................................................................................4
6. DISCUSSO............................................................................................. 18
7. CONCLUSO ........................................................................................... 19
8. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 20
A cirurgia baritrica actualmente o nico tratamento efectivo para doentes que sofram
de obesidade mrbida, diminuindo os custos e aumentando inclusive a sobrevida destes
doentes(1).
O tratamento cirrgico da obesidade est indicado em doentes que possuam 45 kgs
acima do peso ideal, ou um IMC igual ou superior a 40 kg/m2, um IMC entre 35 e 40
kg/m2 desde que possuam pelo menos duas comorbilidades de alto risco (apneia sono,
diabetes, hipertenso,etc.) ou problemas fisicos major que afectem adversamente o seu
estilo de vida, incluindo emprego, mobilidade e actividades familiares(2)
A aplicao na ltima dcada das tcnicas laparoscpicas a todas as reas da cirurgia
geral tem-se intensificado e a cirurgia baritrica no excepo, alis citando Henry
Buchwald provavelmente a maior inovao na cirurgia baritrica a revoluo
laparoscpica (3). cada vez mais aceite que a cirurgia laparoscpica, na obesidade,
deve ser o mtodo de eleio (4) para realizar cirurgias que levem a perda de peso,
desde que os princpios da cirurgia baritrica sejam mantidos e sejam realizadas com
toda a segurana; beneficiando o paciente das conhecidas vantagens da cirurgia
laparoscpica: recuperao e mobilizao precoce com menos dor, consequente
melhoria da funo respiratria e cicatricial e diminuio do risco de infeco.
Introduzidas em 1978 por Lawrence H. Wilkinson, utilizando uma rede de Marlex
volta da parte alta do estmago, realizando bolsas gstricas com volume entre 25 e 50
mls sem seco do estmago e desde ento amplamente utilizadas, em particular na
dcada seguinte por Molina que, embora nunca tivesse publicado o seu trabalho, foi o
grupo que mais bandas no ajustveis por via clssica realizou em todo o Mundo como
nos explica Oria que teve a oportunidade de trabalhar com Molina, na reviso por si
feita(5). Foi no entanto, com o aparecimento das bandas de volume ajustvel no fim da
dcada de 80 e inicio de 90 desenvolvidas por Kuzmak e Peter Forsel (6,7) que estas se
tornaram o mtodo preferencial no tratamento desta patologia, em particular na Europa,
Austrlia, alguns Pases da Amrica Latina e a partir de Junho 2001 nos Estados Unidos
da Amrica com aprovao da Lap-band pela FDA. A simplicidade do processo, a baixa
morbimortalidade, a inexistncia de invaso de um rgo oco (estmago) e,
particularmente a sua completa reversibilidade, fizeram da banda gstrica a tcnica
cirurgica mais inqua para o controle da obesidade severa.
Na ltima reunio de consenso na ASBS em 2004 sobre as indicaes para a utilizao
de banda gstrica ficou definido (8 ):
Apropriao dos critrios de NIH
Nos ltimos anos a cirurgia emergiu como o tratamento mais eficaz dos doentes com
obesidade mrbida (9), em particular com o advento da cirurgia laparoscpica, tirando
proveito de todas as suas potencialidades. No entanto, com o aumento do nmero de
doentes operados, constatou-se que a cirurgia s por si, embora ocupasse o papel
fundamental no tratamento desta patologia, pelas caractersticas muito prprias da
doena, no era suficiente para a sua resoluo, atribuindo-se cada vez mais importncia
multidisciplinaridade da equipa de cirurgia bariatrica, no sentido de melhorar os
resultados obtidos atravs do esclarecimento e corresponsabilizao do paciente no
processo teraputico (10). Se este facto importante em todas as cirurgias, na cirurgia
com colocao de banda gstrica torna-se um instrumento fundamental para o sucesso,
porque ao contrrio das outras cirurgias s tem uma caracterstica restrio e, a maior
parte dos pacientes apresentam maus hbitos alimentares que a cirurgia por si s no
resolve. necessrio o apoio de uma ptima equipe de suporte com o intuito de
trabalhar esta vertente da doena, tornando o doente o mais participativo possvel,
corresponsabilizando-o nos resultados, atravs do conhecimento completo da cirurgia e
uma participao activa no processo de emagrecimento, nica forma de obter um bom
resultado a longo prazo, pois como Van Houf et al (11) comenta, a cirurgia baritrica
uma modificao comportamental forada.
b. Avaliao mdica
60
50
40 P= 0,0015
30
20
10
-10
IMC inicial IMC cirurgia Variao
100
80
60
40
20
0
-20
Peso inicial Peso cirurgia Variao
O impacto que a perda de peso ter na sade e na qualidade de vida sempre valorizado
nestas reunies, colocando-se sempre o mote que a cirurgia no um milagre ou um
passe de mgica, mas uma pea fumdamental no combate obesidade e que, tem
sempre uma equipe pronta a ajud-lo e a orient-lo no sentido de utilizar esta ferramenta
da melhor forma, com o objectivo de tirar dela o mximo partido. O paciente deve
sentir-se apoiado e esclarecido e no julgado e sobretudo sentir a garantia de que tem ao
dispor um vasto leque de profissionais das mais variadas reas, prontos a ajudar,
esclarecer e orient-lo no processo teraputico.
Para que o trabalho desenvolvido pelas equipas multidisciplinares seja eficaz, o seu
funcionamento ter que assentar em vrias premissas:
Existir empatia entre as pessoas que o constituem, fundamental para
evitar desentendimentos entre os membros do grupo que podem afectar a
imagem e o prprio desempenho do grupo
Manter informao actualizada entre os membros do grupo, cada
elemento deve ter conhecimento do trabalho desenvolvido pelo outro
membro da equipa, de forma a que as informaes transmitidas no
sejam contraditrias
Estabelecer relao de empatia com os pacientes fazendo-os sentir que
no esto ss no caminho que traaram
Ter a capacidade de diminuir o medo e a ansiedade nos pacientes, em
particular relativamente ao medo de falhar, nunca julgar o paciente, pois
na maioria das vezes esta a reaco quando o emagrecimento falha ou
se verifica recuperao de algum peso; fundamental procurar as causas
para estes factos, a que por vezes os doentes so alheios (ruptura do
port,etc.).
Proporcionar ambiente em que o paciente no receie expor todas as suas
experincias, quer antigas como a perda da autoestima, a forma como so
tratados pela sociedade, bem como as novas sensaes at a nunca
experimentadas, a perda de peso, as novas oportunidades que se
deparam, a nova imagem e, no menos importante o medo de falhar ou
ganhar peso novamente.
Durante a preparao, alm do esclarecimento dos riscos que o acto cirrgico por si s
comporta, so valorizadas e esclarecidas a forma de prevenir pelo menos trs situaes
que podem por em perigo a vida do paciente, no s no acto operatrio, mas tambm
ps operatorio:
Tromboembolismo pulmonar
Hiperglicemia ps operatria
Infeco
b. Hiperglicemia ps-operatria
c. Preveno da infeco
3. TCNICA CIRRGICA
Houve desde o incio uma grande variabilidade nas tcnicas cirrgicas utilizadas, no s
na via de abordagem, em que a via inicial era a via clssica (laparotomia), e que o
advento da laparoscopia revolucionou pois esta via parecia perfeitamente desenhada
para a cirurgia bariatrica, nomeadamente para a colocao de banda gastrica ajustvel.
A 1 insero de banda gstrica via laparoscpica atribuda a Cadire (19) no ano de
1993. Vrias modificaes se deram na tcnica durante estes anos e vrias tcnicas
descritas como R. Weiner(20), Fielding (21) e Belachew (22). O maior impacto obteve-
se quando se passou da tcnica de insero perigstrica em que a banda gstrica era
colocada a cerca de 3 cms abaixo da juno esofagofstrica, com disseco da grande
curvatura acima do 1 vaso curto, disseco directa da pequena curvatura muitas vezes
junto ao vrtice da retrocavidade, a fixao era limitada a um dois pontos centrais,
colocada abaixo de uma bolsa de tamanho varivel entre 15 e 25 mls e a colocao do
port poderia ser em vrios locais desde xifoideu, subcostal, etc., para a tcnica via pars
flcida, onde a banda colocada 1 cm abaixo da juno esofagogstrica, a disseco da
grande curvatura realizada ao nvel do diafragma sobre o ramo esquerdo do pilar, a
disseco da pequena curvatura realizada atravs da pars flcida acima do pequeno
saco, a fixao anterior mais extensa e a bolsa que fica mais virtual, tendo no
mximo 10 mls e o port colocado na bainha dos grandes rectos abdominais
esquerda. Com este tipo de colocao o nmero de complicaes diminuram (23).
Segundo a nossa experincia os casos colocados por via perigstrica possuem um maior
nmero de dilataes e slippages ( 16,6% para 3,5% e 10% para 2 % respectivamente).
Actualmente a tcnica base instituida para se conseguir uma correcta colocao de uma
banda gstrica incide em trs princpios fundamentais:
1. Criao de uma abertura junto ao ngulo de His minimizando o trauma
gstrico (Fig.1)
2. Criao de um tnel retrogstrico logo abaixo da juno esofagogstrica e
assegurando-se que este fica acima da bursa omentalis (Fig.2)
3. Confeco de um tnel anterior livre de tenso, sem apertar o estmago sobre
qualquer rea da banda, minimizando assim o aparecimento de eroso gstrica
(Fig. 3)
5
2
4
1
A mortalidade desta cirurgia muito baixa, varia entre 0 e 0,5% (25,26) nas grandes
sries. Em 1300 doentes operados temos a registar um bito (0.08%) em doente que fez
uma aspirao de vmito no ps-operatrio e veio a falecer 31 dias mais tarde.
Fig. 6
Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 13
posterior recolocao do port (aps a infeco estar completamente tratada) em outro
local e reconexo ao tubo.
Fig.9
Fig.8 Fig.9
Fig.10 Fig.11
Fig. 13 Fig. 14
Fig.15
140
120
100
80 Peso
60 IMC
%EWL
40
20
0
0 6 12 24 48 72 96
Quadro 3 Evoluo peso, %EPP e IMC - 9 anos (A. Srgio comunicao)
O grfico corrobora estes dados e caracteriza uma populao obesa estudada de 1000
doentes, operada entre Novembro de 1996 e Novembro de 2005, com um IMC mdio
de 47 kg/m2, para um mnimo de 33 kg/m2 e mximo de 77,3 kg/m2, um peso mdio de
121 kgs para um mnimo de 86 kgs e mximo de 242 kgs .
A estabilidade do peso conseguida pelo facto de existir sempre a possibilidade de
reajustar a banda com pequenas quantidades de liquido, quando o paciente aumenta de
peso, isto justificado pela possibilidade que o sistema tem, de com o tempo perder
uma pequena percentagem de liquido contido no balo (purosidade) diminuindo a
sensao de saciedade, aps a sua reposio desaparece a sensao de fome e o peso
mantm-se estvel.
De referir a necessidade de estudos com durao mais lonnga e, em particular com
nmero maior de doentes, com follow-up alargado, para se atribuir um papel
fundamental a esta ferramenta para o tratamento da obesidade.
Os bons resultados no se medem somente pela perda de peso, isto seria o menos
importante se, esta perda de peso no estivesse associada melhoria das comorbilidades
(43,44) e, esta melhoria e por vezes mesmo a resoluo de parte das doenas
associadas com esta doena que inferem de um bom resultado, tabela 1. Na mesma
populao de 1000 doentes estudada 602 (60%) tinham patologia associada e, parte
deles mais do que uma doena:
60% dos doentes tinham osteoartropatia
40% Hipertenso arterial
24% diabetes tipo II
30% roncopatia
14% apneia de sono
6% hrnia hiato
6. DISCUSSO
Na evoluo dos processos cirrgicos desde a dcada de 50, a banda gstrica ajustvel
foi indiscutivelmente o ltimo processo com carcter restritivo e eficcia no tratamento
da obesidade a fazer parte do armamentrio nesta luta constante contra a epidemia deste
sculo. O manter a inviolabilidade gstrica, a ajustabilidade do estoma criado, a sua
reconverso fcil sempre que necessrio, pareciam tornar este acto cirrgico a cirurgia
de eleio para o tratamento da obesidade mas, a colocao de material protsico cuja
longevidade e estabilidade desconhecida, o tratarmos com doentes que tm
caractersticas muito prprias (11), a necessidade de grupos de suporte e a falta de
trabalhos com follow up mais longo, embora no inviabilizem o mtodo, desencadeiam
ainda alguma desconfiana no meio mdico.
No entanto, uma tcnica cirrgica bem conduzida, a possibilidade da sua realizao em
regime ambulatorio (47,48), um follow up adequado (45) com um suporte franco ao
doente (grupos de suporte), tornam a banda gstrica ajustvel, como uma soluo segura
e eficaz no tratamento da obesidade mrbida.
Segurana a mortalidade ps-operatria baixa, apontada entre 0 e 0,5%, a mais
baixa de todas as tcnicas cirrgicas, assim pode-se dizer que 1/10 da mortalidade do
bypass gstrico e Derivao biliopancretica
Eficcia Como referido anteriormente, a perda de peso progressiva e ocorre
normalmente nos primeiros 3 ou mesmo 4 anos, em particular nos superobesos, com
uma variabilidade grande 50-60% de perda do excesso de peso, verificamos na nossa
experiencia 64% EPP aos 8 anos.
Uma franca reduo das comorbilidades, por vezes com cura completa das doenas
associadas acompanha esta perda de peso, com melhorias significativas nas condies
componentes do sndrome metablico, com melhoria ou mesmo cura numa percentagem
grande de diabetes tipo II, minorando assim as suas consequncias. Melhoria
significativa da hipertenso, que juntamente com a melhoria da dislipidmia reduz
francamente o risco de desenvolvimento de doenas cardiovasculares, melhoria de todas
as condies agravadas pela obesidade como incontinncia urinria de esforo, apneia
de sono, melhorando a fertilidade da mulher com gravidezes de menor risco.
A qualidade de vida melhora francamente, com aumento da autoestima, diminuio dos
sintomas depressivos, fumentada no s pela melhoria da imagem corporal bem como
pelo recuperar de actividades por vezes h muito perdidas.
A cirurgia a nica forma de tratamento da obesidade mrbida que oferece uma soluo
a longo prazo do problema, promovendo no s a perda de peso, mas tambm a
melhoria das doenas que lhe esto relacionadas. O tratamento da obesidade mrbida
com banda gstrica ajustvel uma forma de cirurgia baritrica aceitvel pela sua
segurana, eficcia e reversibilidade. No entanto , a sua aplicao deve ser confinada a
centros que promovam um follow up compreensivo para toda a vida, fazendo o doente
entender que parte integrante do tratamento, a cirurgia por si s no traz resultados,
necessario o desenvolvimento de esforos por parte da equipa, de forma a trabalhar em
conjunto com o paciente com o intuito de modificar comportamentos.
A cirurgia no cura a obesidade, mas uma arma muito potente no seu combate.