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A LIMENTACIN E NTERAL
del Recin Nacido Prematuro
Menor o Igual a 32 Semanas de
Edad Gestacional
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-418-10
Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad
Gestacional. Mxico: Secretaria de Salud, 2010.
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Pediatra IMSS CUMAE. Divisin de Excelencia Clnica
Autores :
Validacin interna:
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
ndice
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
1. Clasificacin.
Poblacin Recien nacido prematuro menor o igual de 32 semanas de edad gestacional con peso al nacer menor o igual a 1750 gramos. Se excluyen recien nacidos con enterocolitis necrosante,
blanco. malformaciones congenitas de tubo digestivo y hernia diafragmtica congnita.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
CUMAE. Divisin de Excelencia Clnica
Fuente de
UMAE HGO CMNO, Guadalajara Jalisco
financiamiento
UMAE HE CMN Lic. Ignacio Garca Tllez, Mrida Yucatn
/ patrocinador.
UMAE HGO 3 CMN La Raza, Mxico D.F.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
El peso bajo al nacimiento es definido por la Organizacin Mundial de la Salud como un peso al nacer
menor de 2500 gramos. El peso bajo al nacer puede ser consecuencia de un peso menor para la edad
gestacional, un nacimiento prematuro o a la coincidencia de ambas situaciones (WHO, 2006).
El nacimiento prematuro es causa directa del 27% de las muertes neonatales que ocurren cada ao a
nivel mundial. La experiencia de pases tanto desarrollados como no desarrollados seala claramente
que los cuidados apropiados de los nios con peso bajo al nacer, incluyendo alimentacin,
mantenimiento de la temperatura, higiene del cordn, as como deteccin y tratamiento temprano de
las infecciones puede reducir sustancialmente la mortalidad en ste grupo vulnerable (WHO, 2006).
El anlisis histolgico realizado en modelos animales y en nios que fallecieron en situacin de ayuno
prolongado, muestra prdida de la arquitectura gastrointestinal, an en aquellos que recibieron aporte
nutricional adecuado a travs de nutricin parenteral total, adems, se observa acortamiento
significativo de las vellosidades, disminucin del DNA total en las mucosas, as como menor contenido
proteico y actividad enzimtica (Villalon UH et al, 2008).
Un estudio descriptivo realizado en diferentes unidades neonatales de Mxico, cuyo objetivo fue
documentar las prcticas en la alimentacin enteral del recin nacido prematuro y de trmino encontr
que las formas, mtodos y prcticas de introducir, aumentar, modificar o suspender la alimentacin
neonatal tuvieron mucha variacin (Udaeta-Mora et al, 2005).
La mayora de los neonatos prematuros acumulan dficit significativo de energa, protenas, minerales y
de otros nutrientes al momento del alta hospitalaria. Aunque los neonatos prematuros alimentados
segn la demanda consumen mayores volmenes de leche que los neonatos a trmino despus del alta
hospitalaria, el dficit del crecimiento persiste en toda la infancia y posteriormente. El crecimiento
postnatal deficiente, especialmente de la cabeza, de los neonatos prematuros se asocia con un mayor
riesgo de trastornos del desarrollo neurolgico en la infancia, as como con deficientes resultados
cognitivos y educacionales. Los neonatos prematuros que han acumulado dficits de calcio y fosfato en
el momento del alta hospitalaria estn en mayor riesgo de una deficiente mineralizacin sea,
enfermedades seas metablicas y de un crecimiento esqueltico ms lento comparado con los
neonatos nacidos a trmino. Tambin constituye una preocupacin que la carencia nutricional y el
retraso del crecimiento, tanto in tero como en el perodo neonatal, puedan tener consecuencias para la
salud cardiovascular a largo plazo (Henderson G et al, 2007).
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
3.2 Justificacin
Informacin obtenida del Instituto Mexicano del Seguro Social (www.imss.gob.mx) seala que en el
ao 2009 la taza de prematurez a nivel nacional fue de 84.3 recin nacidos prematuros por cada 1 000
recin nacidos vivos. Considerando los datos de 3 Unidades Mdicas de Alta Especialidad, (en donde se
concentran embarazos de alto riesgo), la tasa de prematurez oscil entre 380 y 410 prematuros por
cada 1 000 recin nacidos vivos, el 35% fueron menores de 1 750 gramos y alrededor del 27% tenan
menos de 32 semanas de edad gestacional (grupo considerado con mayor morbilidad y mortalidad).
A pesar de la importancia que representa la nutricin enteral en los recin nacidos prematuros de 32
semanas de edad gestacional, existe una gran variabilidad en la prctica mdica en cuanto a cundo,
cmo y con qu se deben alimentar. Considerando que la mejora del estado nutricional disminuye el
tiempo de estancia hospitalaria y de separacin del binomio madre hijo as como el riesgo de
infecciones nosocomiales y el costo de la atencin mdica, se decidi elaborar la presente gua como un
instrumento de apoyo para los profesionales de la salud involucrados en la atencin de los recin
nacidos prematuros.
Es conveniente sealar que la gua contempla los aspectos bsicos de la alimentacin enteral a partir del
primer da de vida extrauterina, sin embargo las recomendaciones se pueden aplicar tambin en los
recin nacidos que estuvieron en condiciones de ayuno.
3.3 Propsito
Ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para la alimentacin enteral del recin
nacido prematuro 32 semanas de edad gestacional con peso al nacimiento < 1 750 gr con base en la
mejor evidencia cientfica disponible.
La gua de prctica clnica: Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32
Semanas de Edad Gestacional, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas
de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional
de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
3.5 Definicin
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.
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E Evidencia
R Recomendacin
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III
En los primeros das de vida el intestino se encuentra
E muy vulnerable al efecto de la hipoxia.
[E. Shekelle]
Villalon UH et al, 2008
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III
La alimentacin de los recin nacidos prematuros con [E. Shekelle]
leche materna se asocia con baja incidencia de WHO, 2006
E enterocolitis necrosante e infecciones, as como con 2+
mejor desarrollo neurolgico. Monash Newborn Feeding
Guideline Steering Group,
2008
C
[E. Shekelle]
Se recomienda iniciar la alimentacin enteral con WHO, 2006
leche materna (si no existe contraindicacin) no C
R fortificada en todos los prematuros menores de 32 [E. Shekelle]
semanas. En caso de no disponer de ella, se puede Gutirrez MC et al, 2007
utilizar sucedneo de leche humana de pretrmino. C
[E. Shekelle]
Villaln UH et al, 2008
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
C
[E. Shekelle]
Hay WW, 2008
Indicar alimentacin enteral mnima (en adicin a la B
nutricin parenteral) en las primeras 48 horas de vida Monash Newborn Feeding
extrauterina en los siguientes casos: Guideline Steering Group,
2008
R Peso al nacimiento < 750 gramos C
Insuficiencia de alguna vlvula cardaca [E. Shekelle]
aurculo ventricular WHO, 2006
Restriccin al crecimiento intrauterino A
Dificultad respiratoria significativa [E. Shekelle]
Bombell S et al, 2009
A
[E. Shekelle]
Mosqueda E et al, 2008
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C
Se recomienda iniciar la alimentacin enteral (tanto [E. Shekelle]
prematuros que recibieron alimentacin enteral Cho et al, 2010
R mnima como los que no la requirieron) con volumen D
de 10 a 20 ml/kg/da (ver anexo 5.3, cuadro I). [E. Shekelle]
NHS, 2009
WHO, 2006
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C
Independientemente del peso al nacimiento, se [E. Shekelle]
R recomienda incrementar el volumen de leche de 10 a Xiao-Ming, 2008
35 ml /kg/da a todos los recin nacidos prematuros C
menores de 32 semanas (ver anexo 5.3, cuadro I). [E. Shekelle]
Yu VY, 2005
C
Indicar alimentacin a libre demanda cuando se
[E. Shekelle]
hayan alcanzado los requerimientos lquidos totales
R Xiao-Ming, 2008
por va enteral y cuando el patrn de
C
succin/deglucin este establecido (alrededor de las
[E. Shekelle]
34 semanas de edad gestacional).
WHO, 2006
III
El mtodo de alimentacin con bolos intermitentes
[E. Shekelle]
E por sonda gstrica es ms fisiolgico ya que estimula
Hoyos A, 2006
el incremento cclico de las hormonas intestinales.
Ia
[E. Shekelle]
Premji S et al, 2002
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C
[E. Shekelle]
Hoyos A, 2006
A
Ofrecer la alimentacin enteral en forma [E. Shekelle]
intermitente, en bolos y por sonda orogstrica a Premji S et al, 2002
D
R gravedad (gavage) hasta que el recin nacido cumpla
Monash Newborn Feeding
34 semanas de edad corregida, despus de esta edad Guideline Steering Group,
ofrecerla mediante de succin. 2008
C
[E. Shekelle]
Salinas-Valdebenito L et al,
2010
WHO, 2006
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Ib
E La suplementacin temprana con hierro tiene efectos
[E. Shekelle]
benficos a largo plazo en el desarrollo neurolgico.
Steinmacher J et al, 2007
C
En los prematuros sin anemia indicar suplemento
[E. Shekelle]
profilctico con hierro, ofrecerlo a partir de las 68
R WHO, 2006
semanas de vida extrauterina y suspenderlo hasta
A
cumplir 12 meses de edad. Se recomienda dosis de
[E. Shekelle]
23 mg/kg/da de hierro elemento.
Steinmacher J et al, 2007
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
C
Los fortificadores de leche humana estn indicados
[E. Shekelle]
en los prematuros alimentados exclusivamente con
Xiao-Ming, 2008
R leche materna. Se deben iniciar hasta que el recin
WHO, 2006
nacido tenga ms de una semana de vida extrauterina
C
y se recomienda suspenderlos cuando el nio alcance
[E. Shekelle]
peso de 1 800 a 2000 gr.
Villalon UH et al, 2008
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
A
[E. Shekelle]
Rouje C et al, 2009
B
[E. Shekelle]
R Por el momento no es posible recomendar el uso de I-Ching et al, 2010
probiticos. A
[E. Shekelle]
Deshpande G et al, 2007
C
[E: Shekelle]
Villares M, 2008
A
La adiccin de glutamina en la alimentacin de los
R prematuros no se recomienda.
[E: Shekelle]
Tubman TRJ et al, 2007
IV
No hay evidencias que identifiquen o determinen la
[E: Shekelle]
E utilidad o valor de la medicin del permetro
Monash Newborn Feeding
abdominal en nios prematuros con alimentacin
Guideline Steering Group,
enteral.
2008
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
III
[E: Shekelle]
E En nios prematuros sin signos de enfermedad
Monash Newborn Feeding
gastrointestinal, el permetro abdominal despus de
Guideline Steering Group,
la alimentacin puede variar hasta 3.5 cm.
2008
D
No se recomienda medir rutinariamente el permetro
R Monash Newborn Feeding
abdominal ni el residuo gstrico como mtodos para
Guideline Steering Group,
evaluar la tolerancia de la va oral.
2008
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
D
Cuando sea necesario medir el residuo gstrico Monash Newborn Feeding
R deber realizarse en tomas alternas. Guideline Steering Group,
2008
IV
[E. Shekelle]
No hay evidencia que permita identificar o clasificar
E la severidad de la intolerancia a la alimentacin.
Monash Newborn Feeding
Guideline Steering Group,
2008
IV
[E. Shekelle]
E El vmito teido de bilis es potencialmente serio y
Monash Newborn Feeding
puede sugerir la presencia de obstruccin abdominal
Guideline Steering Group,
2008
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
IV
[E. Shekelle]
Child Development and
Rehabilitation Center,
La frmula para recin nacidos prematuros es
Nutrition Services Oregon
E inapropiada para la mayora de los pacientes cuando
Department of Human
ingieren ms de 500 ml al da o cuando el peso es
Services, Nutrition &
mayor de 2 500 gramos.
Health Screening WIC
Program Oregon Pediatric
Nutrition Practice Group,
2006
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
IIb
[E. Shekelle]
Se espera que durante la primera semana de vida
Martin C et al, 2009
ocurra una prdida del 5% al 15% del peso al nacer,
IV
E ste debe recuperarse 10 a 14 das despus del
[E. Shekelle]
nacimiento. La velocidad de crecimiento intrauterino
Metropole Pediatric
es de aproximadamente 15 gr/kg/da.
Interest Group: Western
Cape, 2007
III
[E. Shekelle]
Gutirrez MC et al, 2007
E En los prematuros el permetro ceflico mantiene
IV
una curva similar a la de los nacidos a trmino (por
[E. Shekelle]
sta razn presentan aspecto de macrocefalia).
Metropole Pediatric
Interest Group: Western
Cape, 2007
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
C
Se recomienda que durante la hospitalizacin se [E. Shekelle]
evalu: Gutirrez MC et al, 2007
Peso diariamente (se espera ganancia de 15 B
gr/kg/da) [E. Shekelle]
R Martin C et al, 2009
Talla semanalmente (se espera crecimiento D
de 0.8cm a 1 cm por semana) [E. Shekelle]
Permetro ceflico semanalmente (se espera Metropole Pediatric
crecimiento de 0.5 a 0.8 cm semanal) Interest Group: Western
Cape, 2007
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica, meta anlisis, ensayos controlados y
estudios de revisin relacionados con el tema:
Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica, meta anlisis, ensayos controlados
y estudios de revisin, se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Infant,
Premature. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos
(subheadings): abnormalities, growth and development, nursing, prevention and control y therapy, se
limit a la poblacin de infantes. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 224 resultados sin
encontrar guas de prctica clnica.
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Algoritmo de bsqueda
1. Infant, Premature [Mesh]
2. Abnormalities [Subheading]
3.Growth and development [Subheading]
4. Nursing [Subheading]
5.Prevention andControl[Subheading]
6. Therapy [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6
8. #1 And #7
9. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
10. # 8 And # 9
11. Humans [MeSH]
12. # 10 and # 11
13. English [lang]
14. Spanish [lang]
15. #13 OR # 14
16. #12 AND # 15
17. Clinical Trial [ptyp]
18. Meta-Analysis[ptyp]
19. Practice Guideline [ptyp]
20.Randomized Controlled Trial [ptyp]
21. Review [ptyp]
22. #17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21
23. # 16 AND # 23
24. Infants [MeSH]
25. # 23 AND # 24
26. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR # 5 OR # 6) AND # 9 AND # 11 AND ( # 13 OR # 14) AND
(# 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21) AND # 24
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al no haberse encontrado
guas de prctica clnica, se procedi a buscarlas en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 1 de estos sitios se obtuvieron 2 documentos, de los cuales ambos se utilizaron para la
elaboracin de la gua.
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad
Gestacional. Se obtuvieron 68 RS, 4 de las cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de
la gua.
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Niveles de evidencia de acuerdo a la escala del US Preventative Services Task Force 1989
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Niveles de evidencia
1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con muy bajo riesgo
de sesgo
1 + Meta anlisis bien realizados revisiones sistemticas de ECA, o ECA con bajo riesgo de
sesgo
1- Meta anlisis revisiones sistemticas de ECA, o ECA con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o casos control.
Estudios de cohorte o casos control de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo y alta
probabilidad de que la asociacin sea causal
2+ Estudios de cohorte o de casos control bien realizados con bajo riesgo de sesgo y
moderada probabilidad de que la asociacin sea causal
2- Estudios de cohorte o de casos control con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la asociacin no sea causal
3 Estudios no anliticos, casos reportados, series de casos
4 Opinion de expertos
Grados de recomendacin
A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1 + + directamente
aplicables a la poblacin blanco
El cuerpo de la evidencia consiste principalmente de estudios nivel 1 + directamente
aplicables a la poblacin blanco que demuestran consistencia en los resultados
B El cuerpo de la evidencia incluye estudios nivel 2 + + directamente aplicables a la
poblacin blanco que demuestran consistencia en los resultados o
Evidencia extrapolada de estudios nivel 1 + + o 1 +
C El cuerpo de la evidencia incluye estudios nivel 2 + directamente aplicables a la
poblacin blanco que demuestran consistencia en los resultados o
Evidencia extrapolada de estudios nivel 2+ +
D Evidencia nivel 3 o 4, o evidencia extrapolada de estudios 2 + o
Opinin del grupo que desarrollo la gua
Punto de buena prctica
Recomendacin de buena prctica basada en la experiencia clnica del grupo que
desarrollo la gua
Monash Newborn Feeding Guideline Steering Group. Clinical Practice Guideline for the Management of Feeding in Monash Newborn.
[Online]. 13 Nov 2008 [citado 2010 octubre 22]. Disponible en: URL:
http://www.southernhealth.org.au/icms_docs/929_Feeding_guideline.pdf
38
Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Datos obtenidos de: Xiao-Ming B. Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J Gastroenterol 2008; 14
(40): 6133-6139. Yu VY. Extrauterine Growth Restriction in Preterm Infants: Importance of Optimizing Nutrition in Neonatal Intensive
Care Units. Croat Med J 2005; 46 (5): 737-743.
Cuadro II. Variacin del contenido calrico y proteico en leche de madres de prematuros
extremos, segn semanas de vida.
Datos obtenidos de : Villaln UH, Miranda PJ. Nutricin del prematuro. Rev Med Clin Condes 2008; 19 (3): 261-269.
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
Hoyos A. Nutricin enteral del recin nacido prematuro. En: Hoyos A. Guias neonatales de prctica clnica basada en
evidencia. 1 ed. Editrial Distribuna; Bogota Colombia; 2006. p. 2-1 a 2-53.
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Alimentacin Enteral del Recin Nacido Prematuro Menor o Igual a 32 Semanas de Edad Gestacional
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En Alimentacin Enteral Del Recin Nacido Prematuro Menor O Igual A 32 Semanas De Edad
Gestacional
Principio Dosis Tiempo Efectos
Clave Presentacin Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de uso) adversos
SOLUCIN O
Mayores de 1 kg:
EMULSION Hemlisis, ictericia,
1mg IM DU al Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
INYECTABLE hiperbilurrubinemia
nacimiento Disminuye el efecto de frmaco. Deficiencia de glucosa 6
Fitometadiona (Vitamina Cada ampolleta Dosis nica tanto mayores indirecta, diaforesis,
1732 Menores de 1 kg : los anticoagulantes fosfato deshidrogenasa eritroctica,
K) contiene: como menores de 1 kg sensacin de
0.3mg X kg DU al orales. infarto al miocardio,
Fitomenadiona 2 mg opresin torcica,
nacimiento hemorragia cerebral activa o reciente.
Envase con 3 5 colapso vascular.
ampolletas de 0.2 ml.
Desde los 2.5kg hasta los
Frmula de transicin A libre demanda
9 meses de edad
Fortificador de leche 1 gramo por cada Hasta alcanzar 1 800 a 2
humana 25 ml de leche 000 gr peso
Hipersensibilidad a los
Sucedneo de leche Hasta alcanzar 2.5 kg de
0003 ----------------------- No se reportan. componentes de la Ninguna de importancia clnica.
humana de pretrmino peso
frmula
Hipersensibilidad a los componentes de
Sucedneo de leche Vmito, diarrea, Ninguna de
0011 ------------------------ Hasta los 6 meses de edad la frmula, intolerancia a la lactosa y
humana de trmino estreimiento. importancia clnica.
protenas de la leche.
1704 Sulfato ferroso 2 a 3 mg/kg/da de SOLUCIN Hasta cumplir 12 meses Dolor abdominal, Las tetraciclinas, Conraindicaciones: Hipersensibilidad al
hierro elemento Cada ml contiene: de edad nusea, vmito, anticidos reducen su frmaco, enfermedad cido pptica,
Sulfato ferroso diarrea, absorcin y la vitamina hepatitis, hemosiderosis,
heptahidratado 125 mg estreimiento, C la aumenta. La hemocromatosis, anemias no
equivalente a 25 mg pirosis, deferoxamina ferropnicas y en transfusiones
de hierro elemental. obscurecimiento de disminuye los efectos repetidas.
Envase gotero con 15 la orina y heces. La de hierro.
ml. administracin
crnica produce
hemocromatosis.
SOLUCIN
Cada ml contiene:
Palmitato de Retinol Hipersensibilidad a los componentes de
Anorexia, cefalea,
0.1 cc VO cada 24 7000 a 9000 UI Con anticoagulantes la mezcla, hipercalcemia,
Hasta alcanzar 2 kg de gingivitis, fatiga,
1098 Vitaminas A, C, D hs = 6 gotas VO cido ascrbico 80 a presentan hipervitaminosis A o D, osteodistrofia
peso mialgias, resequedad
cada 24 hs 125 mg hipoprotrombinemia renal con
de piel.
Colecalciferol 1400 a hiperfosfatemia.
1800 UI
Envase con 15 ml.
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5.5. Algoritmos
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6. Glosario.
Das de vida extrauterina: son los das transcurridos desde el momento del nacimiento hasta el
momento de la evaluacin.
Edad gestacional: duracin del embarazo calculada desde el primer da de la ltima menstruacin
normal hasta el nacimiento La edad gestacional se expresa en semanas y das completos (NOM -
007-SSA2-1993).
Edad gestacional corregida: edad que tendra el nio si hubiera nacido a las 40 semanas de
gestacin, si se valora a los nios segn la edad cronolgica, se estar viendo a cada uno de ellos en
un momento diferente del desarrollo. A modo de ejemplo, en la revisin de los 4 meses un nio
nacido con 24 semanas tendr una edad corregida de 0 meses, uno de 28 semanas tendr una edad
corregida de un mes. La nica forma de normalizar las valoraciones del desarrollo es utilizar la edad
corregida.
Fortificador de leche materna: frmula en polvo para adicionar a la leche materna diseada para
recin nacidos prematuros. Cada 4 sobres de fortificador proporcionan 1.1gr de protena, 1 gr de
grasa, 0.4 gr de carbohidratos, 90mg de calcio, 50mg de fsforo, 1.44mg de hierro, osmolaridad de
35 mosm/kg de agua.
Hemodinmica y fisiolgicamente estable: Estado clnico en el cual los signos vitales del paciente
se encuentran en rangos normales para su edad, sin necesidad de soporte farmacolgico
(inotrpicos), principalmente la frecuencia cardiaca y la tensin arterial.
Hemodinmica y fisiolgicamente inestable: Estado clnico en el cual los signos vitales del
paciente se encuentran fuera de rangos normales para su edad, requiriendo soporte farmacolgico
(inotrpicos), para ,mantenerlos en rangos normales.
Lactancia materna exclusiva: alimentacin con leche materna sin la adicin de otros lquidos o
alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.
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Lactancia materna mixta: alimentacin proporcionada al nio con leche procedente de la madre
ms otro tipo de leche o alimento proteico lcteo.
Probiticos: suplementos microbianos vivos que proveen beneficios a la salud del hospedero,
pueden ayudar a modular la micro flora intestinal en el recin nacido prematuro.
Recin nacido pequeo para la edad gestacional: recin nacido con peso para la gestacin por
abajo del percentil 10 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional.
Sucedneo de la leche materna: todo alimento comercializado presentado como sustituto parcial o
total de la leche materna.
Sucedneo de la leche materna de inicio (frmula de inicio): frmula diseada para pacientes de
trmino que no se pueden alimentar de forma exclusiva con leche materna, tambin llamadas
modificadas en protenas dado que su principal modificacin es a este nivel, actualmente ya este
tipo de leches se encuentra modificado tambin en grasas y se les ha agregado otros componentes
como probiticos. Se proporciona de los 0 a 6 meses de edad
Tcnica de Gavage: Procedimiento para alimentacin del recin nacido, en el cual se introduce una
sonda a travs de la nariz o boca hasta el estmago y se introduce la formula lctea a travs de la
sonda por gravedad (cada libre) Es la alimentacin a travs de sonda administrada a gravedad.
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8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Director
UMAE Hospital de Gineco Obstetricia No. 3, CMN
Dr. Oscar Arturo Martnez Rodrguez
La Raza, Mxico D.F.
Director
UMAE Hospital de Gineco Obstetricia, CMN de
Dr. Jernimo Hernndez Arvalo
Occidente, Guadalajara Jalisco.
Director
UMAE Hospital de Especialidades CMN Lic.
Dr. Carlos Enrique Escalante Alcal
Ignacio Garca Tllez, Mrida Yucatn.
Director
UMAE Hospital de Gineco Pediatra No. 48, CMN
Dr. Arturo Estrada Escalante
del Bajo, Len Guanajuato.
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
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Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
del Estado / ISSSTE Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
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