Professional Documents
Culture Documents
PROIECT DE CERTIFICARE A
COMPETENELOR PROFESIONALE
COORDONATOR: DIRECTOR:
ASISTENT: MATEI ELENA PROF. STOICA ANA
ABSOLVENT:
BOBE MARIA MAGDALENA
- 2015
1
NGRJIREA
PACIENILOR CU
ULCER
GASTROINTESTINAL
OPERAT
CUPRINS
2
Motto Pag 5
Argument Pag 5
Capitolul I Anatomia i fiziologia aparatului digestiv Pag 7
1.1 Aparatul digestiv Pag 7
1.2 Stomacul i duodenul Pag 12
1.2.1 Anatomia Pag 12
1.2.2 Fiziologia Pag 15
Capitolul II Ulcerul gastro-duodenal operat Pag 24
2.1 Etiologie Pag 24
2.2 Anatomie patologic Pag 30
2.4 Complicaiile ulcerului gastroduodenal Pag 34
2.5 Incidenta i prevalenta ulcerului gastroduodenal Pag 40
2.6 Clasificarea anatomo-topografica descriptive Pag 40
2.7 Simptomatologie Pag 42
2.8 Diagnostic Pag 47
2.8.1 Diagnostic pozitiv Pag 47
2.8.2 Diagnostic diferenial Pag 47
2.9 Tratament Pag 48
2.9.1 Generaliti Pag 48
2.9.2 Tratament iniial Pag 49
2.9.3 Tratament de ntreinere Pag 50
2.9.4 Tratament n cazul agravrii bolii Pag 51
2.9.5 Regimul alimentar Pag 51
2.9.6 Tratament medicamentos Pag 54
2.9.7 Tratament chirurgical Pag 57
Capitolul III Examene complementare Pag 60
3.1 Examenul radiologic al ulcerului gastric i duodenal Pag 60
3.2 Studiul secreiei gastrice Pag 61
3.3 Tubajul duodenal Pag 64
3.4 Examenul citologic Pag 64
Capitolul IV Prezentarea cazurilor Pag 68
Caz 1 Pag 68
Caz 2 Pag 79
Caz 3 Pag 91
Capitolul V Prezentarea tehnicilor Pag 103
5.1 Msurarea i notarea tensiunii arteriale Pag 103
5.2 Captarea vrsturilor Pag 105
5.3 Injecia intramuscular Pag 106
Bibliografie Pag 109
3
D bolnavilor tiina i talentul tu,
dar nu uita dragostea i compasiunea.
4
T. Ghiescu
ARGUMENT
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
cavitatea bucal;
faringe;
esofag;
stomac;
intestin subire;
intestin gros;
anus.
CAVITATEA BUCAL
FARINGELE
ESOFAGUL
STOMACUL
INTESTINUL SUBIRE
duoden;
jejun;
ileon.
INTESTINUL GROS
10
colonul;
rectul.
Cecul reprezint poriunea iniial a intestinului gros i este situat sub
unghiul ileo-cecal. Extremitatea lui superioar se continu cu colonul
ascendent, iar cea inferioar se ngusteaz n form de fund de sac i se
continu cu apendicele vermior.
1.2.1 ANATOMIA
12
Configuraia stomacului - extern
Este format din:
faa anterioar;
faa posterioar;
marginea dreapt ( mic curbur);
marginea stng (marea curbur);
orificiul superior (cardia);
orificiul inferior (pilor).
Stomacul cuprinde dou pri: poriunea vertical format din fundul
stomacului (formix), corpul stomacului, regiunea cardiei i poriunea
orizontal format din: antrul piloric i canalul piloric.
Poziia stomacului este asigurat de ctre ligamente, care l fixeaz de
organele vecine.
Tipuri de stomac
n funcie de tonicitatea musculaturii stomacul are urmtoarele tipuri
morfofuncionale:
A. stomacul hiperton - deosebirea dintre cele dou poriuni, nu mai
este evident;
B. stomacul ortoton n form de J, cu aspect de corn de bou;
C. stomac hipoton cele dou curburi se apropie, iar partea
orizontal tinde spre verticalizare;
D. stomac aton este complet relaxat.
Raporturile stomacului
14
stnga, a inimii superior, iar inferior, al arcului costal. Este o zon timpanic
de percuie.
Cu peretele anterior, stomacul, vine n contact direct pe o zon mic,
numit triunghiul Lobbe.
Faa posterioar, prin intermediul unui diverticul al cavitii
peritoneale, numit bursa omental, vine n raport cu rinichiul stng,
suprarenala stng, corpul i coada pancreasului, splina i artera splenic, iar
n partea inferioar este n raport cu mezocolonul transvers, cu unghiul
duodeno-jejunal i cu ansele intestinului subire.
Curbura mic este legat de ficat printr-o formaiune peritoneal
numit ligamnetul gastro-hepatic.
Curbur mare este n raport cu colonul transvers, de care este legat
printr-o alt formaiune peritoneal, numit ligamentul gastro-colic; n partea
superioar este n raport cu splina de care este legat prin ligamentul gastro-
splenic.
Fundul stomacului (formixul) este n raport cu cupola diafragmatic i
prin intermediul acesteia cu pleura, plmnul stng i cu inima.
1.2.2 FIZIOLOGIA
19
nervoase formeaz n peretele stomacului plexul mezenteric i plexul
submucos
Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic
(nervul vag) i simpatic (plexul celiac). Nervii vagi (drept i stng) coboar
de-a lungul esofagului i se unesc la nivelul micii curburi, de un trimit ramuri
pe ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri care se
ndreapt spre stomac i la nivelul regiunii pilorice se unesc cu ramurile
nervului vag.
Fibrele nervoase simpatice i parasimpatice formeaz n pereii
stomacului doua plexuri: unul n tunica submucoasa, numit plexul submucos
(Meissner) i altul n tunica muscular, numit plexul mienteric (Auerbach).
Plexurile sunt formate din fibre nervoase i din celule nervoase.
Din aceste plexuri pornesc fibre nervoase care se distribuie la fibre
musculare, la epitelilul mucoasei gastrice, precum i la glande.
Intestinul subire
Intestinul subire este cel mai lung segment al tubului digestiv,
msurnd peste 4 metri.
El se ntinde de la pilor pn la valvula ileocecala (locul n care
comunic cu intestinul gros). Intestinul subire are trei poriuni:
- duodenul;
- jejunul ;
- ileonul
20
Duodenul i pancreasul
Duodenul reprezint poriunea iniial a intestinului subire i se
ntinde de la sfincterul piloric pn la unghiul pe care acesta l face cu jejonul,
numit unghi duodenojejunal.
El are o lungime de circa 30 cm. Cea mai mare parte a acestui segment
al intestinului subire este situat napoia peritoneului parietal, unde ocupa o
regiune profund i unde este fixat pe peretele posterior al abdomenului, la
nivelul vertebrelor 11-12. Mijloacele de fixare ale duodenului sunt:
- continuitatea cu stomacul i jejonul;
- ligamentele peritoneale;
- pediculi vasculari.
CAPITOLUL II
23
ULCERUL GASTRODUODENAL OPERAT
2.1. ETIOLOGIE
a) Cauze genetice
Existena unuia sau mai multor factori genetici implicai n apariia
ulcerului duodenal a fost de foarte mult timp bnuita. Diverse studii au
dezvluit o parte din componena genetic a etiopatogeniei ulcerului
duodenal. Agregarea familial a cauzelor de ulcer duodenal a fost evideniat
de mult timp, ns interpreatarea cauzalitii este dificil deoarece se regsesc
dou posibiliti de explicare a fenomenului i anume: pe de o parte ereditatea
comun poate justifica apariia cauzelor de ulcer cu frecvena crescut n
anumite familii; pe de alt parte, ipoteza contrara afirma existena unor
obiceiuri alimentare i/sau boli infecioase comune, familiale. Studii relative
recente au realizat totui, certificarea interveniei factorului ereditar n
etiopatogenia ulcerului duodenal. Aceste studii au urmrit, comparativ,
apariia ulcerului la gemeni mono- i dizigoi iar, pe de alt parte au cutat i
stabilit legtura dintre expresia antigenic a unor celule i frecvena de
apariie a ulcerului duodenal (antigenul de grup sanguine ABO). Se admite, n
principiu c, dac boala ulceroas este eminamente de cauz genetic
concordan ar fi fost de 100% pentru gemenii monozigoi i s-ar fi gsit un
procent nerelevant n cazul gemenilor dizigoi. Raionamentul invers
apreciaz c, dac factorul genetic nu este implicat, ulcerul duodenal ar fi avut
aceasi incidenta att la monozigoi ct i la dizigoi. Rezultatele au artat ns
valori intermediare ntre cele dou situaii teoretice anterioar prezentate, ceea
ce reprezint un argument pentru explicaia acceptat azi, i anume c exist
cu certitudine o corelaie genetic pentru boala ulceroas dar aceasta nu este o
afeciune n principal genetic ci asociaz n etiologie i ali factori cu
pondere variabil.
Un alt argument n favoarea acestui determinism genetic parial al
ulcerului duodenal l constituie i datele care arat legtura cu grupul
sanguine (ABO) i respective cu statutul de secretor-nonsectretor al bolnavilor
respective. Aird a artat c exist o frecven cu 30-40% mai crescut a
ulcerului duodenal la cei cu grup sanguine O. n plus, 75% dintre cei cu ulcer
24
duodenal i grup O sunt i secretori pentru antigenul de grup ( antigenul H se
regsete n saliv i sucul gastric) i doar 25% sunt non-secretori.
Surprinztor ns, nonsecretorii au o frecven mai mare cu 35-40% a
ulcerului duodenal (modul n care antigenul de suprafaa protejeaz mucoasa
gastro-duodenala este nc neelucidat). Astfel, riscul calculat pentru non-
secretori de a face ulcer duodenal este de 2,5. Alte studii au gsit corelaii
variate intre grupul sanguin i complicaiile bolii ulceroase i chiar leagate de
momentul debutului i de clinic acesteia. Se pare c bolnavii cu grup O i
ulcerul duodenal au o rata mai mare de apariie a complicaiilor hemoragice i
perforative. Totodat, s-a constat o preponderent crescut a ulcerului
duodenal familial cu debut precoce n cadrul anumitor populaii dar,
surprinztor, fr a apare cu o inciden crescut la cei grup O din cadrul
acelai populaii (China, Cehoslovacia, Scoia).
b) Cauze de mediu
Aceti factori sunt variai iar ponderea lor n etiopatogenia ulcerului
duodenal i n producerea perforaiei este, de asemenea variabil. Cei mai
cunoscui sunt:
I. Antiinflamatoarele nesteroiidiene (AINS) i steroidiene
II.Fumatul
III.Stresul
IV.Consumul de droguri (cocaine)
Fumatul
Fumatul este un important factor etiologic n apariia ulcerului
duodenal. La fumtori incidenta ulcerului duodenal este dubl. S-a stabilit i o
relaie cantitativ intre numrul de igri fumate i intervalul de timp pn la
apariia ulcerului duodenal. Fumatul intervine i ca factor de recidiva, dup
25
unii autori ca cel mai important factor de recidiva ulceroasa. Modalitile de
aciune a nicotinei, cosiderata actualmente ca cea mai important component
din tutun n raport cu etiologia ulcerului sunt variate:
nicotina induce leziuni microscopice ale mucoasei gastrice i,
totodat agraveaz leziunile produse de etanol la acest nivel;
nicotina reduce fluxul sanguine duodenal (nu i pe cel gastric) i
determin inhibarea sintezei de prostaglandine, n special PGE 2 (effect deja
evident dup fumatul a 3 igri)
nicotina determina scderea PGE 2 din sucul gastric (aceasta este
creditata i cu aciune protective local);
administrarea de nicotin conduce la hiperplazia masei celulelor
paretale;
att nicotina ct i fumatul ca atare au efecte de inhibare a secreiei
bicarboantate duodeno-pancreatice ceea ce scade capacitatea de aprare a
mucoasei duodenale.
Stresul
Stresul are nc un rol insuficient elucidat. Studiile efectuate s-au
concentrat pe legtura dintre trsturile de personalitate i pe impactul
evenimentelor stresante. Studiile efectuate de Alp i de ctre Ellard au
demonstrate ca agenii de stress cronic de tipul frustrrilor importante sunt, n
mod independent, asociai cu apariia sau recderile ulcerului duodenal. De
asemenea, a fost studiat legtura dintre trsturile de personalitate i boala
ulceroas. Un studiu efectuat pe 2000 de recrui a artat c cei cu conflicte de
personalitate sunt predispui la ulcer. Se accepta ca bolnavii cu ulcer au, n
mod semnificativ, o dependent marcat, sunt mai pesimiti i au frecvent
tendine hipocondrice
26
unui ulcer duodenal este bine evideniata astzi pentru cocaine i derivai. n
plus, statutul social mai redus al acestor bolnavi explica de ce infecia cu
H.pylori este practice 100% prezenta la acetia.
c) Helicobacter pylori
Rolul germenului Helicobacter pylori n genez ulcerului duodenal ca
i n cazul ulcerului gastric a fost intens studiat n ultimii ani. Helicobacter
pylori, este un cocobacil Gram negative cu 5 flageli descoperit de Howard
Steer n 1975.
Rolul su n etiopatologia bolii ulceroase a fost demonstrat i afirmat de
J.R. Warren i B.J. Marshall n 1989. Forma sa de urub i permite s se
insinueze n mucusul gastric ajungnd la nivelul mucoasei. Aceasta l apra de
acidul clorhidric din stomac permindu-I sasupravietuiasca. n plus,
microorganismul poseda i o puternic ureaz s scindeze urea din sucul
gastric cu producerea de amoniu i CO 2. Aceast atmosfer este cea care
protejeaz germenele de aciunea acidului clorhidric.
Helicobacter pylori prezint antigene de suprafa care i permit s se
lege de receptorii celulelor epiteliale gastrice. Microorganismul exercita o
aciune inflamatorie asupra mucoasei care mrete exudatul. Rezult o
cretere a nutrienilor necesari germenelui.
Helicobacter pylori este un germene ntotdeauna pathogen, determinnd
gastrita de tip B. n general, gastrita este antrala darn u rareori cuprinde
ntregul stomac. Iniial, aceasta are aspect acu (are o durat de sptmni)
dup care devine cronic.
27
Helicobacter pylori
28
S-a demonstrat c efectul H' pylori depinde i de rspunsul gazdei la
prezena germenului. Exist studii care au evideniat i ali germeni n craterul
ulceros (inclusive levruri). Aceste date fac dificil estimarea rolului exact al
H. pylori n etiopatogenia ulcerului duodenal. Argumente pro i contra sunt
nc discutate i disputate, dar cert este c, la ora actual, nu exista o dovad
clar ca folosirea numai a agenilor antiHelicobacter conduce la vindecarea
ulcerului duodenal. Un studiu (1997) efectuat de Lee s.a. arata c nu exista
diferene semnificative n ceea ce privete evoluia bolnavilor care au
necesitat intervenie chirurgical pentru ulcerul duodenal n raport cu prezena
sau absena Helicobacter pylori. Ali autori gsesc H. pylori n perforaia
ulceroas duodenala n peste 92% din cazuri i cu o gravitate crescut a
infeciei n aceste cazuri. n plus, tratarea postoperatorie a bolnavului cu ulcer
duodenal perforat n vederea eradicrii germenilor scade numrul recurentelor
ulceroase. n ceea ce privete ulcerele duodenale acute perforate, se pare c H.
pylori nu are nici un rol. De asemenea, un studiu recent demonstreaz c nu
exist nicio relaie ntre perforaia ulcerului duodenal (acut sau cronic) i
infecia cu H. pylori. Helicobacter pylori este, se pare, un factor adjuvant
important n producerea perforaiei la utilizatorii de crack ( combinaie de
droguri pe baz de cocaine)
Sintetiznd modalitile prin care acioneaz Helicobacter pylori n
producerea ulcerului duodenal sunt acceptate urmtoarele ipoteze:
disrupia direct a mucoasei prin aciunea echipamentului enzimatic
al germenului i influena acestuia asupra citokinelor sau fosfolipazei;
stimularea factorilor de agresiune (secreia acido-peptica);
activarea monocitelor i macrofagelor cu eliberarea de TNF (Tumor
Necrosis Factor), de Interleukina 1 (L 1) precum i de radicalii liberi de
oxigen;
producerea de autoanticorpi care acioneaz cu esuturile pastrice;
inhibiia somatostatinei i consecutive creterea secreiei de gastrina;
Determinarea prezenei germenilor se face prin numeroase teste, unele
foarte accesibile i uoare cum ar fi cel respirator co dozarea C, sau cel rapid
cu urez. De asemenea, endoscopic se poate evidential pe lama germenele n
coloraii de tip Giemsa.
29
progresiune de la nivelul mucoasei spre seroas.
Este cunoscut predilecia ulcerului de a avea anumite localizri.
Localizare
Localizarea dup clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer
gastric:
Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul capului
gastric, care alturi de tulburrile de motilitate i vascularizaie reprezint
principalii factori incriminai n apariia ulcerelor.
Ulcerul gastric tip I este localizat tot la nivelul capului gastric dar este
asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoz piloro-bulbar) n care staz
antral i hipersecreia gastric acid consecutiv joac rol principal n
patogenez, astfel ulcerul gastric tip I este secundar i determinat patogenic
de ulcerul duodenal stenozant.
Ulcerul gastric tip III are o localizare antral n special prepiloric
(comportndu-se ca un ulcer duodenal) fiind caracterizat de creterea masei
celulelor parietale, hipersecreie gastric acid (uneori normosecreie),
deplasarea distal a jonciunii mucoasei antrale cu cea oxintic i absena
modificrilor inflamatorii gastrice (care apar ns la nivelul regiunii piloro-
duodenale).
La aceast clasificare Csendes a adugat nc dou tipuri care se
ntlnesc n practic:
Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte sus, sub
cardia
Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbur n vecintatea unirii
poriunii orizontale cu poriune vertical.
Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele anterior
(52%) urmat de localizarea pe peretele posterior (33%), mic curbur (5%),
marea curbur (7%) i vrful bulbului duodenal (3%).
30
2.3. EVOLUIE
31
Eroziunea, eventual pe ulceraia acut superficial ce intereseaz n
exclusivitate mucoas, fr a depi muscularis mucosae; vindecarea se face
prin restituio ad integrum, fr a lsa cicatrice. Eroziunile realizeaz cel
mai frecvent aspecte de gastrit hemoragic, fiind dispuse difuz pe toat aria
mucoasei gastrice.
32
coledocul i cu ampula Vater. Ulcerele feei anterioare sunt acelea care
realizeaz diferitele forme de perforaie, iar cele ale feei posterioare sunt de
obicei caloase, stenozante sau penetrante n pancreas, unde, producnd
eroziuni vasculare, devin hemoragice. La rndul lor ulcerele duodenale pot fi
unice sau, relativ frecvent, multiple. Coexistena unui ulcer bulbar anterior i
a altuia situat posterior poart denumirea de ulcere n oglind sau kissing-
ulcers.
Este posibil asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar precum i
asocierea unui ulcer gastric cu unul duodenal. Ulcerele asociate, gastrice i
duodenale, numite i etajate, au fost ncadrate de Johnson n tipul I al
clasificrii sale.
33
perforaiei ulceroase.
Perforaia se prezint pe suprafaa peritoneului visceral ca un orificiu
circular, de civa milimetri diametru, n general, perforaiile duodenului sunt
mai mici.
esutul nconjurtor prezint un grad de edem, iar supleea peretelui
este n funcie de vechimea ulcerului;
- ulcerelea recente, acute la tineri au pereii din jurul perforaiei suple i
declaneaz, de obicei, peritonita generalizat.
- Ulcerele vechi cu pereii rigizi, ns de multe ori produc peritonita
localizat.
Cantitatea de aer i lichid rspndit n cavitatea peritoneal este mult
mai mare n ulcerul gastric i variaz n raport cu timpul scurs de la ultimul
prnz.
Aici, n cadrul perforaiei, durerea este primul i cel mai constant
simptom; ea este intens, survine brusc i brutal ( n lovituri de cuit) i
imobilizeaz fiecare micare sau respiraie profund, exacerbnd durerea.
Intensitatea durerii este mai mare n perforaia gastric, unde aciditatea
mare a lichidului irita violent peritoneul.
Sediul iniial al durerii este n epigastru sau paraombilical drept ulterior
durerea iradiaz n hemi-abdomenul drept spre fosa iliac dreapta i fundul de
sac Douglas, urmnd drumul de scurgere a lichidului prin firida perieto-colica
dreapt spre micul bazin.
Examenul clinic ne ofer urmtoarele semne:
- Bolnav palid, cu transpiraii abundente i reci, moderat obnubilat,
respiraia superficial, tahicardie, tensiunea arterial se menine normal n
primele ore.
Examenul obiectiv al abdomenului evideniaz net sindromul de iritaie
peritoneal: abdomen imobil care nu urmeaz micrile respiratorii. Palparea
releva contractura peretelui abdominal care poate ajunge la peretele de
lemn, palparea este foarte dureroas, n special la manevra Blumerg (detensa
brusc a peretelui).
Toate semnele clinice ale peritonitei acute sunt, de obicei, prezente.
Contractura abdominal generalizat este, totui, de intensitate maxim
n etajul supraombilical (epigastru i hipocentru drept) i are intensitate
maxim n ulcerul gastric perforat (hiperaciditatea lichidului).
Dup 20-30 minute de la perforaie, n poziie semisezanda, putem
constata la percuie dispariia, matitii hepatice provocat de gazele care au
34
invadat cavitatea peritoneal i se interpune ntre perete i ficat (pneumo-
peritoneul).
Tueul rectal completeaz examenul obiectiv clinic i poate constata o
bombare i declaneaz durere, la nivelul fundului de sac Douglas.
n primele ore dup perforaie predomina net simptomatologia
abdominal; dac nu se ia nici o msur terapeutica se instaleaz progresiv
starea de oc, n timp ce la nivelul abdomenului contractura este treptat
nlocuit cu distensia peretelui, iar semnele de absomen acut se estompeaz.
Formula sanguin indica o leucocitoz accentuat, cu predominanta
neutrofilelor tinere. Amilazemia crete moderat (nu ca n pancreatita acut).
Azotemia se poate, de asemenea instala. Hematocritul evideniaz
hemoconcentratia care este preludiul ocului hipovolemic.
Examenul radiologic poate furniza date preioas pentru stabilirea
diagnosticului. Prezena de aer sub cupola diafragmatic (pneumo-peritoneu).
Diagnosticul este sugerat de anamneza, antecedente ulceroase i, mai
ales, durerea vie aprut brusc n timpul unui puseu acut de ulcer; uneori, mai
ales la tineri, perforaia poate fi primul simptom al ulcerului.
n absena antecedentelor digestive n primele momente trebuie fcut
diagnosticul diferenial cu un accident vascular, cu pancreatita acut,
colecistita acut, ocluzia intestinal.
n al doilea timp, trebuie nlturat apendicit acut perforat.
Perforaia ulceroas acoperit de epiploon sau viscer nvecinat poate fi
posibil. Tabloul clinic iniial crete identic cu perforaia liber, dar n orele
urmtoare, mai ales sub tratament intensiv, simptomele se pot amenda treptat.
Aceast form se poate vindeca spontan sau poate evolua spre o
peritonit n doi timpi.
Perforaia n peritoneul izolat, septat, poate evolua spre peritonita
localizat, abces subfrenic sau supuraie nchistata retrogastrica, dac nu se
intervine n aceste cazuri exista posibilitatea peritonitei n doi timpi.
Perforaia acoperit i penetraia reprezint varieti evolutive ale
ulcerului perforat.
Cnd leziunea a ajuns la seroasa peritoneala, reacia inflamatorie a
acesteia se extinde i la esuturile care se gsesc adiacente de sediul ulcerului.
Se produce, astfel, o aderent a peretelui stomacului sau duodenului la
structurile sau organele cu care acestea vin n raport.
Cnd ulceraia depete seroasa peritoneala, coninutul gastric nu mai
poate ptrunde n cavitatea peritoneal din cauza esutului conjunctiv din jur,
35
realizndu-se aa numita perforaie acoperit. Cnd procesul ulcerativ
continua, fundul ulcerului care a depit seroasa peritoneala, se afla la data
aceasta n esutul sau organul vecin. n acest caz vorbim de procesul de
penetraie sau aa numitul ulcer penetrant.
Dac organul n care ulcerul penetreaz este caviar, ca de exemplu,
vezica biliar, canalul coledoc, pericardul, atunci se produce o fistul.
Penetraia poate interesa pancreasul (cel mai frecvent), vezic i cile biliare,
ficatul, diafragmul, pericardul. n raport cu sediul, penetraia atrage dup sine
complicaii variate ca icterul, abcesul hepatic, abcesul subfrenetic,
pneumotoraxul cu sau fr compresie. Pe ramurile venei porte i sindromul de
hipertensiune portala.
Simptomele sunt foarte variate simulnd diferite boli, datorit sediilor
foarte diferite ale penetraiei.
La un bolnav cu simptom ulceros tipic, penetraia, odat instalat,
atrage dup sine modificarea caracteristicilor acestui sindrom.
Localizarea epigastric a durerii nu mai este att de circumscrisa nct
s permit bolnavului s o indice cu un singur deget.
Ea devine mai difuz, bolnavul indicnd-o cu toat palma.
Ritmicitatea este modificat de penetraie: durerea este agravata de
mese, iar intervalul dintre mese este de asemenea ocupat de durere.
Periodicitatea nu mai este respectat, sindromul dureros devenind permanent.
Durerile nu se mai calmeaz prompt dup indigestia de alimente sau
alcalice.
Semne fizice. Permanentizarea sindromului ulceros mpiedica aportul
caloric adecvat, explicnd pierderea ponderal i uneori starea de denutriie a
unora din bolnavi.
Penetrarea posterioar n pancreas determina dureri provocate prin
hiperextensia coloanei i percuia apofizelor spinoase ale vertebrelor T6-T10.
Penetraia n cile biliare, ficat i marele epilon, genereaz o sensibilitate
crescut a peretelui abdominal anterior, ca i o aprare muscular modulata,
localizat n epigastrul superior.
36
rezultate n 48-72 de ore.
n ulcerul vechi, cronic i evolutiv, stenoza devine organic ce se
datoreaz n primul rnd esutului de scleroza periculoas , retractila,
ireversibilia, la care, ca elemente secundare,se adauga edemul i spasmul.
n aceste cazuri, tratamentul medical este foarte puin eficace, reuind
s reduc elementul funcional supraadugat i s pregteasc bolnavul pentru
tratamentul chirurgical.
Simptomatologia stenozei este dominat de vomismente, acestea sunt
acide, ru mirositaore, lipsite de bila i prezint alimente nedigerate i
ingerate cu multe ore nainte. Bolndavul acuza distensie epigastric, care,
uneori cuprinde mare parte din abdomen, imediat dup mese, apetitul este
mult diminuat i slbirea este accentuat i continu. Bolnavul prezint dureri
tardive, nocturne rebele la orice ingerare de alimente sau medicamente i care
uneori se amelioreaz prin vomismente (spontane sau provocate).
Examenul obiectiv fizic evideniaz un bolnav cu semne evidente de
denutriie i deshidratare: punga gastric se reliefeaz uneori sub peretele
abdominal i prezint contracii vii peristaltice. n cazurile avansate de
stenoza duodenal, stomacul devine inert i la palpare se adauga clapotajul
gastric, care are valoare de semn patognomonic cnd apare dimineaa pe
nemncate i este prezent subombilical, uneori pn sub crestele iliace.
Aspiraia gastric aduce precizri n diagnosticul stenozei ulceroase
duodenale, chiar n stadiile incipiente.
Aspiraia efectuat seara la 6 ore postprandial recolteaz mai mult de
300 ml coninut, n loc de 75-100 ml; aspiraia practicat dimineaa la dejun
obine peste 100 ml coninut gastric, valorile normale variind ntre 20 i 30
ml. n cazurile avansate, aspiraia gastric depete 1000 ml i este
amestecat cu resturi alimentare.
Vomismentele determin rapid perturbri hidroelectrolitice grave;
testele biologice pun n eviden o alcaloz metabolic asociat cu
hipocloremie, hiponatremie i hipocaliemie.
Azotemia este crescut ca urmare a tulburrilor hidroelectrolitice
(azotemie extrarenala) i uneori i datorit alterrii pasagere a funciei renale.
Examenul radiologic arata un stomac mult mrit de volum, coninnd
abundent lichid de staz, n care substana baritata cade n fulgi de zpad.
Ostructia piloroduodenala este mai mult sau mai puin completa i
evacuarea coninutului gastric este foarte ntrziat i dificil sau, uneori,
chiar absent, n unele cazuri (15-20%) se observ o distensie reflex a
37
poriunii a doua i a treia a duodenului.
Dac ulcerul este localizat la nivelul bulbului, pilorului sau antrului,
tabloul clinic i radiologic este identic. n cazul ulcerului gastric stenoza
mediogastrica (mult mai rar dect stenoza duodenal) prezint o
simptomatologie clinic asemntoare; tranzitul baritat stabilete diagnosticul
diferenial; imaginea stomacului n ceas de nisip fiind caracteristic.
Cnd ulcerul este, ns, localizat, postbulbar sau chiar mai jos de
ampula Vater, stenoza se manifesta printr-un sindrom grav: vomismente,
bilioase, denutriie pronunat, durere vie i diaree rebel la tratament.
Singurul tratament al stenozei ulceroase este chirurgical. Internarea n spital
se impune pentru a corija, pe ct posibil, deficitele metabolice,
hidroelectrolitice, n vederea interveniei operatorii care trebuie s rezolve,
dac este posibil, definitiv, leziunea ulceroase.
38
baritat, care poate fi fcut imediat dup hemoragie.Cheagurile aderente la
craterul leziunii ulceroase pot ns s vicieze vizualizarea ulcerului. n ulcerul
gastric gastroscopia poate fi de un real folos n stabilirea diagnosticului
etiologic al hemoragiei.
Diagnosticul deferenial trebuie fcut cu celelalte afeciuni sau cauze
care pot produce hemoragii digestive superioare i anume: gastrite, ulcer
esofagian, cancer i tumor benigne gastrice, medicamente (aspirin, steroizi).
Diagnosticul diferenial cel mai important ns trebuie stabilit intre
hemoragia ulceroas i hemoragia determinat de ruperea varicelor esofagiene
prezente n sindromul de hipertensiune portala. Antecedentele hepatice ale
bolnavului, splenomegalia, testele bioumorale ale insuficientei hepatice i
explorarea radiologic i endoscopica a varicelor esofagiene, sunt elemente
principale ale disgnosticului de hipertensiune portala de decompensare
vascular.
39
DESCRIPTIV
b) Ulcerele gastrice:
Ulcerul nalt juxta-cardial
Ulcerul versantului vertical al micii curburi, reprezint ulcerul gastric
tipic cu un procent mic de malignizare;
Ulcerul versantului orizontal al micii curburi, impune frecvent
diagnosticul diferenial cu cancerul gastric ulcerat
Ulcerul prepiloric, a crui patogenie, simptomatologie i evoluie se
apropie mult de ulcerul duodenal
Ulcerele gastrice ale fornixului, feelor, sau ale marii curburi gastrice,
sunt confruntate, cnd sunt unice, cu suspiciunea de cancere exulcerate; cnd
sunt multiple i superficiale sunt considerate de stres.
Ulcerul gastric al micii curburi, secundar i asociat cu ulcer duodenal
realizeaz, etajarea specific tipului Johnson I.
c) Ulcerele duodenale:
Ulcerul bulbar cu urmtoarele variante:
- anterior (se complic cu perforaii sau cu penetraii n vezicula biliar)
- posterior (penetrant n pancreas i hemoragic)
- ambele variante precedente, n localizare mediobulbar, pot genera
stenoz
- ulcere ale micii curburi duodenale penetrante n pediculul hepatic (cu
potenial de fistule duodeno-biliare)
- ulcere duble n oglind sau duble bulbar-postbulbare
- ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenial stenozant)
40
Ulcerul postbulbar, poate fi unic sau multiplu.
d) Ulcerul postoperator
Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau marginal,
survine la un bolnav la care s-a executat o operaie cu viz patogenic.
2.7. SIMPTOMATOLOGIE
a) Durerea
Durerea abdominal este semnul principal i este determinat de
hiperperistaltismul musculaturii gastrice i duodenale i de hiperaciditate.
Durerea are caracterul de cramp cu senzaia de arsur, de roadere, sau de
torsiune, o senzaie de foame dureroas sau de gol dureros n regiunea
epigastric.
Localizare: durerea este localizat n epigastru, cu maxim de intensitate
n punctul xifoidian, epigastric i periommbilical.
41
n ulcerul gastric durerea este localizat n epigastrul mediu i iradiaz
n hipocondrul stng sau chiar subcostal stng.
n ulcerul duodenal durerea mbrac forma de arsur sau cramp
sfietoare situat n epigastrul inferior sau paraombilical drept n punctul
duodenal i iradiaz n hipocondrul drept. Sediul durerii poate fi uneori
localizat cu un singur deget.
Particularitile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicitatea i
periodicitatea.
- Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de
ingestia de alimente i este oarecum diferit la ulcerul gastric fa de ulcerul
duodenal. n ulcerul gastric secvena fenomenului dureros este oarecum tipic:
ingestia de alimente calmarea durerii pentru 30-90 minute durere
calmarea spontan a durerii. n acest tip de ulcer durerea poate fi exacerbat
de alimente i chiar s se accentueze postprandial.
n ulcerul duodenal secvena durerii este: ingestia de alimente
calmarea durerii pentru 90-180 minute reapariia durerii i persistena ei
pn la o nou ingestie de alimente. Este o colic continu, atroce, ce dureaz
de la 15 minute la o or. Durerea care apare n momentul cnd stomacul este
gol se numete foame dureroas, este calmat odat cu ingerarea
alimentelor neiritabile i neacide n special lapte, apare deseori noaptea ntre
orele 1-5 dimineaa fie sub efectul hiperaciditii nocturne fie datorit
existenei unei nie profunde.
- Episodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n
mai multe zile succesive. Fr tratament durerea persist 2 sptmni la 30-
40% dintre pacieni i 6 sptmni la 60 dintre acetia. Sub tratament
antisecretor durerea dispare n 2-6 zile.
- Periodicitatea const n reapariia durerii atunci cnd se produce
recurena bolii, ceea ce coincide cu reapariia niei. Aceast periodicitate este
dubl:
- mic periodicitate atunci cnd durerea apare la ore fixe n cursul
unei zile dup ingerarea de alimente.
- marea periodicitate cnd perioada dureroas este urmat de intervale
lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonier, crizele dureroase
aprnd mai ales primvara i toamna, sau ori de cte ori domin diverse
forme de stres psihic i dureaz aproximativ dou sptmni. Pe msur ce
boal se cronicizeaz, perioadele dureroase devin mai lungi i mai dese.
Modificarea caracterelor durerii are importan clinic i prognostic i
42
este necesar a fi evideniat anamnestic.
Durerea ulceroas poate prezenta caractere variabile n funcie de
localizare. Ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca i ulcerul esofagului, prezint o
simptomatologie mai mult esofagiana dect gastrica, durerea este retrosternala
i se poate nsoi se disfagie.
Simptomatologia ulcerului gastric este, n generel, mai puin
caracteristica dect a ulcerului duodenal, durerea radieaza spre stnga la
limita dintre epigastru i hipocondrul stng sau chiar subcostal stng i se
calmeaz de cele mai multe ori cu alcaline. Dac leziunea este localizat n
regiunea juxta-pilorica, ea apar mai trziu, se calmeaz prin ingerarea de
alimente i alcaline i se nsoete adesea de vomismente, care pot fi datorate
diskineziei pilorice sau prevestesc instalarea leziunilor morfo-functionale ce
duc la stenoza.
Semnele ulcerului duodenal sunt cele mai caracteristice. Durerea
mbraca forma de arsur sau de durere sfietoare situat n epigastru sau
paraombilical drept. Sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget;
este o durere continua, atroce uneori, care dureaz de la 15 min la 1 or i
survine dup 1 ora de la ingararea alimentelor (uneori dup 2-3 ore).
Caracteristica este absenta, n general, a durerii naintea ingerrii
alimentelor.
Ulcerul anastomotic prezint o simptomatologie puin mai particular,
n cazul unei anastomoze gastro-duodenale, durerea este situat la drepata,
uneori subcostal drept; se pot aduga semne de mprumut, pancreatice sau
biliare.
n cazul ulcerului situat la nivelul anastomozei gastro-jejunale,
simptomatologia este mai zgomotoas, mai acut i cu evoluie mai rapid.
Durerea este situat mai jos, subombilical i spre stnga, greurile i
vominsmentele sunt frecvente (stomina) din cauza edemului obstructiv al
gurii de anastomoza. Pierderea n greutate este frecvena, rapid i apare
diareea i hemoragia. Dac starea general se agraveaz rapid, diareea apare
la puin timp dup ingerarea alimentelor care sunt eliminate, nedigerate iar
bolnavul prezint halena fetid, trebuie s se suspecteze fistula gastro-jejuno-
colica.
43
a ulcerului n profunzimea peretelui gastric sau duodenal i eventual
interesarea seroasei.
- cnd durerea devine constant i nu se mai calmeaz la ingestia de
alimente sau la antiacide, nsoit de iradiere n spate (adeseori ntre omoplai)
ne putem gndi la un ulcer penetrant n pancreas.
- cnd durerea este accentuat de ingestia de alimente i este nsoit de
vrsturi sugereaz o stenoz piloric.
- o durere extrem de sever cuprinznd ntregul abdomen, cu
contractura abdomenului, sugereaz ulcer perforat n cavitatea peritoneal.
- n ulcerul postbulbar durerea este deplasat nspre dreapta, i se poate
confunda cu o durere vezicular, fiind o durere cu intensitate sczut uneori i
apare tardiv postalimentar.
- ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca i ulcerul esofagului prezint o
simptomatologie mai mult esofagian dect gastric, durerea este retrosternal
i se poate nsoi de disfagie.
b) Vrsturile
Vrsturile cnd apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive,
dup localizarea gastric sau duodenal a ulcerului, ele fiind determinate de
mese mai copioase, de abateri de la diet, de consumul de buturi alcoolice.
Vrsturile sunt precedate de grea i durere, conin alimente, sunt abundente
i au miros caracteristic acid; uneori, bolnavul vars numai suc gastric pur.
O caracteristic a vrsturilor este aceea c atenueaz durerea, deseori chiar o
face s dispar, motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuri vrsturile.
Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vrsturi acide n cantiti mari,
fr resturi alimentare, care survin noapte de noapte trezind bolnavul din
somn. Aceste tipuri de vrsturi apar la hipersecretorii nocturni att n ulcerul
gastric ct i n cel duodenal. Atunci cnd apar vrsturile de staz, acestea
exprim complicaia orificial piloro-bulbar, cu edem i spasm i constituie
semnul caracteristic al stenozelor n formare.
c) Hemoragia
Hemoragia constituie mai degrab o complicaie dect un simptom;
uneori un sindrom ulceros activ se poate nsoi de sngerri minime, care se
manifest frecvent prin prezena sngelui sub form de hemoragii oculte
(reacia Adler este pozitiv) sau chiar de mici melene. Hematemeza i melena
masive sunt complicaii grave ale ulcerului gastro-duodenal.
44
d) Pirozis-ul
Pirozis-ul senzaia de arsur retrosternal - este un semn des ntlnit,
care uneori nlocuiete durerea i are caracter ritmic i periodic.
45
i-l autoimpune, de teama durerilor.
46
Acesta poate fi schematizat astfel:
- este sugerat de anamneza corect i atent fcut;
- este sprijinit de semnele clinice i semnele de laborator (chimismul,
hemoragiile oculte);
- este impus de examenul radiologic i endoscopic
2.9.1.Tratament - generaliti
Dac pacientul a fost diagnosticat cu ulcer peptic de cauz bacteriana
(Helicobacter pylori), va avea nevoie de un tratament cu antibiotice al cror
spectru s includ H.Pylori (bactericide sau bacteriostatice).
47
Dac ulcerul este datorat utilizrii antiinflamatoarelor nesteroidiene, se
ncearc oprirea utilizrii lor pe ct posibil. Antiinfalamatoarele nesteroidiene
pot ncetini sau preveni vindecarea unui ulcer.
Medicamentele care reduc cantitatea de acid secretata de stomac sunt
folosite pentru tratamentul oricrei forme de boala ulceroas peptica. Acestea
sunt antagonitii receptorilor H i inhibitorii pompei protonice.
Modificri ale stilului de via, renunarea la fumat, limitarea
consumului de cafea i buturi alcoolice, reducerea stressului pot accelera
vindecarea ulcerului i pot preveni recurenta ulcerului.
Ulcerele care nu rspund la tratament pot fi ulcere complicate sau pot fi
cancere. Se recomanda efectuarea unei endoscopii, verificarea existenei H.
pylori sau prelevarea de material pentru o biopsie, pe baza creia se poate
verifica existena unui cancer.
Dac ulcerul erodeaz peretele stomacului sau intestinului pn la
perforaie n cavitatea abdominal sau dac ulcerul continua s sngereze n
ciuda terapiei, este posibil s fie nevoie de intervenie chirurgical. Totui, n
prezent, aceste complicaii sunt rare. Majoritatea cazurilor de boala ulceroas
peptica sunt cauzate de o infecie cu H. pylori sau utilizarea medicamentelor
antiinflamatoare nesteroidiene .
Medicamentele care inhiba secreia de acid gastric sunt recomandate
pentru toate formele de boala ulceroas peptica. Dac se identifica prezenta
H. pylori sunt utilizate antibioticele care au aciune asupra acestor bacterii, n
combinaie cu alte medicamente.
Medicamentele eliberate fr prescripie medical i unele modificri la
stilul de via, pot ajuta, de asemenea, la accelererea vindecrii unui ulcer i
pot reduce riscul de recurente.
Deoarece tratamentul farmacologic administrat n bolile ulceroase
peptice este att de eficient, intervenia chirurgical este aplicat rar n
tratamentul bolii ulceroase peptice. n general, tratamentul chirurgical este
rezervat oamenilor care fac complicaii ale ulcerului, care pot fi fatale, c
hemoragia sever, perforaia, obstrucia. n unele cazuri, chiar i aceste
complicaii pot fi tratate fr intervenie chirurgical.
2.9.2.Tratamentul iniial
Tratamentul iniial depinde de cauz ulcerului.
Infecia cu H. pylori. Tratamentul recomandat pentru
distrugerea H. pylori include asocierea a doua antibiotice cu un
48
inhibitor al pompei de protoni sau cu un preparat din bismut
coloidal. Eliminarea bacteriei accelereaz vindecarea unui ulcer
i previne reapariia lui. Este esenial s se administreze
combinaia corect de antibiotice pentru eradicarea bacteriei.
Dac bacteria nu este eliminat de antibioticele folosite, aceasta
poate obine rezisten mai trziu (este mai dificil de distrus).
AINS. Se ncearc stoparea tratamentului cu antiinflamatoare
nesteroidiene. n unele cazuri, sunt nlocuite cu alte
antiinflamatoare cu risc sczut de a produce ulcere. Dac
pacientul trebuie s continue tratamentul cu antiinflamatoare, se
pot asocia cu alte medicamente folosite pentru protecia
stomacului.
Hipersecreia acid a stomacului. Inhibitorii secreiei
acide sunt folosii frecvent n tratamentul ulcerului peptic de
cauze hipersecretorii (n care stomacul are o secreie exagerat de
acid gastric). Medicul va face i alte teste pentru determinarea
altor cauze de ulcer.
Cauze necunoscute. Dac nu se identifica nici o cauz (ulcer
idiopatic), ulcerul va fi tratat cu cu un inhibitor de secreia acid.
Tratamentul de lung durat depinde de severitatea ulcerului i a
altor factori, c mrimea ulcerului, prezenta complicaiilor i
tratamentele deja urmate.
Oricare ar fi cauza ulcerului, pacientului i se recomand s nu mai
utilizeze cantiti mari de AINS. S-a constatat c AINS duc la ulcer peptic.
Unele modificri ale stilului de via ca renuntatul la fumat, limitarea
consumului de cafea i alcool i reducerea stressului pot ajuta la accelerarea
vindecrii ulcerului i la prevenirea recidivei.
Majoritatea tratamentelor se vor continua pentru 4, 8 sptmni i
perioada depinde de factori variai, incluznd mrimea ulcerului.
50
gastric. Medicul va recomanda o biopsie din ulcerul gastric nainte de
nceperea tratamentului. Aceast metod ajuta la eliminarea suspiciunii de
cancer.
Cnd se discut nceperea unui tratament cu AINS n timpul
tratamentului pentru ulcer este mai important reevaluarea altor boli pe care le
poate avea pacientul, cardiace, respiratorii sau renale. Aceste boli pot crete
riscul de deces dac ulcerul este hemoragic.
Tratamentul medical. n plin perioada sezonier, tratamentul este
igieno-dietetic i medicamentos. Eficacitatea tratamentului este semnalata
prin dispariia durerilor ulceroase, paralel cu amelioararea semnelor
radiologice.
n cazuri grave, se impune ndeprtarea bolnavului din mediul lui
obinuit de via i de munc, avnd n vedere strns legtur dintre factorii
psihogeni i apariia bolii. Internarea n spital este recomandat n caz de
dureri remitente sau complicaii iminente ori manifestate.
Este cunoscut faptul c un repaus n stare culcat de 10-15 minute alina
uneori durerea bolnavului.
51
or, timp de 12h. ntre dou alimentaii cu lapte, se administreaz cte un praf
alcalin.
Acest regim nu acoper, ns, necesitile calorice ale organismului,
nici mcar n cazul bolnavilor care pstreaz repausul la pat. Trebuie s
adiionm n msura ameliorrii simptomelor supe cu lapte cu fin de orez,
fulgi de ovz, pireu de cartofi, lapte de pasre. Apoi vom introduce pinea
alb i prjit n felii subiri, petele fiert, carnea de pasre i de viel, unc
slab i fiart, zarzavaturi i legume fierte ca spre exemplu: morcovii,
spanacul, dovleacul. Regimul dietetic trebuie s in seama i de starea de
nutriie a bolnavului. La cei denutriti i slabii vom asigura n curnd caloriile
necesare. Dup trecerea perioadei dureroase, regimul bolnavului se va
mbogi treptat. n fine, va trebui s acoperim din plin necesitile calorice
ale bolnavilor care i rencep activitatea lor obinuit. Se vor interzice, ns,
categoric alimentele cu aciune excitatoare asupra stomacului. i cele cu o
faz de digestie de durata lung. Alimentele excluse din regim sunt
urmtoarele: borul, supa de carne, carnea gatita cu condimente, tocan,
chiftelele, conservele de carne sau de pete, pinea neagr, buturi spirtoase,
brnzeturile fermentate mult, zarzavaturile crude, ceap, usturoiul, sosurile
picante i grele, oteltul, mutarul, piperul, ardeiul iute, mslinele i orice fel
de condiment.
Sunt interzise att n timpul perioadelor dureroase ct i n cele de
acalmie, alimentele traumatizante prin excitaia mecanic, chimic sau
termic pe care o produc, cum sunt: mncrurile prea consistente i greu
digestibile coninnd celuloza mult (gulii, ridichii, varz). Se interzic, de
asemenea, alimentele fierbini ce congestioneaz mucoasa, celor reci
(ngheat), celor care mresc secreia gastric.
Dantura ngrijit i masticaia bun, evitarea ingestiei de lichide,
abundente n timpul meselor, anturajul plcut, evitarea de discuii n sala de
mese, precum i clinodigestia prin repaus la pat 30-60 de minute dup
principalele mese, completeaz regulile iniego-dietetice.
52
2.9.6.Tratamentul medicamentos
a) Medicamente antisecretorii
53
- blocanii receptorilor histaminici H2 ce au aciune antisecretorie
puternic
Cimetidina (Tagamet, Histodil) are o durat de aciune de 6-8 ore i
trebuie administrat n trei prize sau dou prize zilnice. Doza zilnic eficient
este de 800 mg administrat inegal n trei doze: 200 mg dimineaa , 200 mg la
prnz i 400 mg seara al culcare.
Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% dup 8
sptmni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8 sptmni.
Din pcate cimetidina are cele mai multe reacii adverse neurologice,
endocrine, cardiologice (bradicardie).
Ranitidina (Zantac) are o durat de aciune de 12-13 ore; posologia
utilizat este de 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg la ora 18. n ulcerul
gastric eficiena ranitidinei se exprim n 90% vindecri la 8 sptmni iar
ulcerul duodenal se exprim n 93-97% vindecri la 8 sptmni.
Famotidina i Nizatidina au aciune asemntoare cu Ranitidina
- blocanii receptorilor muscarinici
Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de tipul Atropinei i
compuilor asemntori atropinei a fost luat de blocanii receptorilor
muscarinici de ip:
Pirenzepin ce are un efect antisecretor moderat dar influeneaz i
factorii de aprare ai mucoasei gastro-duodenale. Posologia eficient este de
150 mg pe zi n dou prize.
Telenzepin ce se administreaz n doz unic de 3 mg seara.
Pirenzepina i Telenzepina nu sunt indicate n ulcerul gastric deoarece ntrzie
evacuarea gastric.
- anticolinergicele contribuie la inhibarea funciilor secretorie i
motorie ale stomacului. Dintre acestea cele mai frecvent utilizate sunt:
Atropina, Lizadonul, Scobutilul, derivaii de belladon (Foladon)
- blocanii receptorilor gastrinici: Proglumidul are un efect mai redus
dect al blocanilor de H2
- blocani ai anhidrazei carbonice se obine cu Acetozalamid care se
gsete n preparatul romnesc Ulcosilvanil
- inhibitorii pompei de protoni cei mai utilizai sunt: Omeprazolul ce se
administreaz dimineaa n doz de 20 mg sau 40mg; Lansoprazolul
administrat sear sau dimineaa 30 mg pe zi i Pantoprazolul. Eficiena
terapeutic: n ulcerul duodenal rata de vindecare la 4 sptmni este de 97-
100% ir n ulcerul gastric de 74%, reaciile adverse sunt rare.
54
b) Medicamente antiacide.
Antiacidele neutralizeaz acidul clorhidric, amelioreaz evoluia
ulcerului i grbete cicatrizarea niei. Se deosebesc dou grupe:
- antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu, Carbonat
de calciu, Citratul de sodiu;
- antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de aluminiu,
Hidroxidul de magneziu.
Modul de administrare al antiacidelor se stabilete n corelaie cu
programul meselor i se folosesc n special asociate. Cnd alcalinele sunt
administrate sub form de tablete efectul este mai limitat; sub form de
pulbere sau dizolvate ele se amestec mai uor cu sucul gastric, au efecte mai
prompte i mai durabile.
Dintre preparatele romneti menionm: Calmogastrin, Ulcerotrat,
Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administreaz 3x1-2 tablete dup mese, iar din
preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate (sfrmate) dup mesele
principale i n caz de dureri; Muthesa se administreaz 2 lingurie de 4 ori/zi,
naintea meselor principale i la culcare. Alte preparate: Phosphalugel,
Almagel, Gastrobent, Colgast.
55
d) Antisecretorii: inhibitori ai pompei de H2 Omeprazol; blocani ai
receptorilor de H2 Ranitidin.
Monoterapia infecie cu Helicobacter Pylori are rezultate
nemulumitoare n ceea ce privete eradicarea n schimb dubl i tripla
asociere are rezultate eficiente.
Dubla terapie const n folosirea unui antisecretor i a unui medicament
antihelicobacter pylori, tripla terapie const n folosirea a dou medicamente
antihelicobacter pylori i a unui antisecretor.
Cele mai utilizate combinaii sunt urmtoarele:
De Nol + Tetraciclin + Metronidazol timp de 14 zile; eradicare 94%
Omeprazol + Amoxicilin + Metronidazol timp de 14-21 zile;
eradicare 94%
Famotidin + Amoxicilin + Metronidazol timp de 7-14 zile; eradicare
92% - aceast schem are cel mai favorabil raport cost/eficien la noi n ar.
Famotidin + Tetraciclin + Metronidazol + De-Nol timp de 14 zile;
eradicare 93%
Amoxicilin + Metronidazol + De-Nol timp de 4 zile cu eficien
de 91% i timp de 28 zile cu eficien de 90%
Omeprazol + Amoxicilin + Claritromicin eradicare 96%.
56
Prostaglandine.
Enprostil se administreaz 75 mg timp de 4 sptmni
Misoprostolul (Cytotec R) 800 mg /zi n 2-4 prize timp de 4-6
sptmni.
Alte medicamente: Arbaprostilul, Timoprostilul, Riboprostilul.
58
CAPITOLUL III
EXAMENE COMPLEMENTARE CLINICE I DE LABORATOR
59
tratamentului.
60
absolut dar sunt utilizate ca date importante n alegerea i conducerea
tratamentului medical i chirurgical. Dac n ulcerul duodenal majoritatea
bolnavilor prezint hiperaciditate mixt, predominant neurogenain cel gastric
este n limitele normale sau chiar sczut, iar aciditatea hormonal
(gastrinica) variaz de la hiperaciditate la normoaciditate, n funcie de
vechimea ulcerului i forma s anatomica.
Ulcerul gastric cu hipoaciditate trebuie suspectat de degenerare
malign.
Ulcerul anastomotic n schimb se caracterizeaz printr-o hiperaciditate
accentuat n marea majoritate a cazurilor.
Hiperaciditatea se manifesta clinic prin foamea dureroas, durerile
postprandiale, durerile nocturne i se traduce clinic prin arsuri i recurgitatii
acide.
Datele furnizate de studiul secreiei gastrice asociate semnelor clinice
i, coroborate cu alte mijloace de diagnostic, sunt de o real valoare.
Proba cea mai important este cutarea acidului clorhidric liber, adic a
aciditii care corespunde secreiei pepsinei n paralel cu secreia acid sau a
pepsinogenului n snge (furnizeaz date de o importan relativ pentru
diagnosticul ulcerului, deoarece pepsinogenul se poate secreta disociat fa de
acidul clorhidric).
n general, ns, exista, mai ales n ulcerul duodenal, un paralelism intre
hiperclorhidrie i creterea secreiei de pepsina; n ulcerul gastric, ns,
valorile pepsinei sunt, mai ales, la bolnavii normoacizi, mult mai mari, ceea
ce explica puterea peptica a secreiei chiar n lipsa hiperclorhidriei.
Dintre numeroasele metode utilizate pentru determinarea aciditii
gastrice n prezent sunt utilizate:
Testul la histamina.
Histamina are o puternic aciune secretogena, punnd celula parietal
din glandele gastro-fundice n stare de aciditate secretorie. Testul de histamina
maximal prin administrare (dup extragerea complet a stazei) a 0,04
mg/kg.corp de histamina, acid fosfat (0.014 mg/kg corp histamina baza)
intramuscular produce o hiperaciditate maxim la 30-60 min.de la injectare
dnd relaii directe asupra masei de celule secretante i a tipului de secreie
umoral.
Pentru evitarea efectelor nocive ale histaminei maximale (oc
anafilactic, colaps, edem pulmonar), cu 30 min.nainte se injecteaz 50-100
61
mg dintr-un preparat anti-histaminic activ care nu inhiba stimularea secreiei
gastrice.
Ca i n proba cu insulin, se preleveaz cel puin dou eantioane, la
15 min.nainte de injectare i 6-8 eantioane, tot la 15 min.dup injectare,
dozndu-se HC1 liber total cantitatea secreiei i uneori enzimele gastrice.
Testul la histamina consta n dozarea secreiei gastrice (cantitativ) a
acidului clorhidric liber i a aciditii totale, nainte i dup injectarea cu
histamina (6-8 probe la 15 min. Interval).
Se poate utiliza doza limita standard de 1mg. histamina sau doza de
0,04 mg/kg corp de histamina.
Administrarea histaminei maximale se face sub protecia
antihistaminicelor (50-100 mg) i se poate injecta fie subcutanat (tehnica Kay)
fie n perfuzie continua n ser fiziologic (tehnica Lowrie).
Valorile normale de referire ale debitului clorhidric pe or sunt n media
20-22 mEg/h pentru brbai i 16-18 mEg/h pentru femei, dup excitarea cu
histamina maximal.
63
digestiv.
c) aspiraia continua n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale,
precum i dup intervenii chirurgicale pe tubul digestiv.
Gastroduodenoscopia
Examenul endoscopic i radiologic sunt considerate ca metode
complementare, cu capaciti de rezoluie diferite.
Endoscopia permite medicului s analizeze interiorul stomacului i
duodenului i s preleveze material bioptic, care poate fi testat pentru H.
pylori sau alte afeciuni (cancerul gastric) ale stomacului.
n ulcerul duodenal clinic n care radiologia nu constat imaginea de
nia dei ulceraia exista, aceasta poate fi vizualizata duodenoscopic.
Endoscopia este, de asemenea, obligatorie n totalitatea ulcerelor
gastrice, deoarece 4% dintre acestea, considerate ca benigne n urma
examenului radiologic, se dovedesec a fi cancere gastrice la examenul
histopatologic al fragmentului bioptic recoltata din regiunea gastric prin
endoscopie.
La exemenul gastrofibroscopic, ulcerul gastric benign are un aspect de
crater rotund sau ovoid cu marginile netede, regulate i hiperemice, la care
ader pliurile mucoasei orientate radiar. Fundul ulcerului este acoperit de un
64
depozit fibrinos, albicios, vscos i greu detaabil prin manevre mecanice.
Un ulcer gastric mic, cicatrizat are un aspect palid i poate fi acoperit
de pliurile mucoasei.
Spre deosebire de ulcer, n neoplasmul gastric ulcerat, pierderea de
substan are marginile neregulate i modulare, cu baza de implantare larg i
anfracturoasa, iar fundul este neregulat cu zone necrotice i hemoragice.
Pliurile mucoasei sunt lipsite de eleasticitate n apropierea ulceraiei
maligne, de care sunt desprite printr-o suprafa infiltrat, difuz.
La examenul duodenoscopic, ulcerul duodenal se prezint sub mai
multe variante: ulcerul rotund cu tendine la cicatrizare, ulcerul neregulat n
form de stea sau trifoi, care se cicatrizeaz lent, ulcerul cu aspect de salam n
seciune format din eroziuni confluente de inflamaie i fibroz. Acest ultim
tip endoscopic de ulcer duodenal apare n faza de reparaie conjuctiva sau
reprezint o recidiv ulceroasa pe cicatrici mai vechi.
Duodenofibroscopia nu reprezint o investigaie paraclinic de rutin la
bolnavii cu ulcer duodenal deoarece, n majoritatea cazurilor, diagnosticul se
poate pune pe date de anabneza i pe examenul radiologic.
Metod este indicat ns n urmtoarele situaii :
- pentru detectarea unui ulcer duodenal suspect;
- cnd la examenul radiologic lipsete imaginea de ni; - la bolnavul
cu deformri ale tubului duodenal i cu incertitudinea n privina activitii
bolii;
- pentru identificarea unui ulcer care, fiind prea mic sau prea
superficial, nu poate fi evideniat la examenul radiologic.
- pentru identificarea unui ulcer, ca sursa de localizare a unei hemoragii
digestive superioare.
66
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR
DOSAR DE NGRIJIRE 1
DATE DE INDENTIFICARE
NUMELE: I PRENUME: R
VRSTA: 47 SEX: masculin
DOMICILIU: Viioara LOCALITATEA:
STRADA: Principal
JUDEUL: Dmbovia DMBOVIA
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:neag
PERSONALE: - FIZIOLOGICE: nesemnificative
- PATOLOGICE: ulcer gastric n observaie de 8 ani, H.T.A.
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: regim alimentar
dezechilibrat, fumtor, consum moderat de cafea.
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
-Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil
-Soluie glucoz 5%, 500 ml, perfuzabil
- Agocalmin 2 ml n perfuzie
- Metoclopramid 2 ml n perfuzie
- Zantac 2ml i.m.
- Ranitidin cp.150 mg per os
- Omeprazol cp. 20 mg per os
EXAMINRI ( examene de laborator):
Hemoleucogram :
- hematii: 4,7 mil/mm
- hemoglobin 15,2 g %
- hematocrit 45%
- trombocite 300.000 mm
- leucocite 6500 mm
- eozinofile 2%
- bazofile 0%
- limfocite 30%
- monocite 6%
VSH: 5 mm/ h
Uree sangvin : 30 mg%
69
Glicemie 90mg%
Fosfataza alcalin 5 u Bodanski
TGO 12 i
TGP 16 i
Creatinin 0.70mg%
Bilirubinemia - BT 0,57 mg%
- BD 0, 17 mg%
- BI 0,40 mg %
Proteinograma 7,99 g%
- proteine totale : 54,4 %
- albumine: 45,6%
- globuline 1,19%
Sumar de urin- albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetinici,
urobilinogen- absent. Sendiment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare
epitelii.
Electrocardiogram n limite fiziologice.
Ecografie abdominal
Radioscopie gastric
REGIM: Regimul alimentar n boala ulceroas trebuie s fie adaptat i
individualizat pentru stadiul n care se afl boala, alimentele sunt repartizate
n 5-7 mese/ zi, se vor evita alimente excesiv condimentate cu efect iritant
asupra mucoasei gastrice. Se va consuma piure de cartof, iaurt in cantiti
moderate, supe de legume, carne slaba fiart, ceaiuri din plante
OBSEVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIMEA: 1,75 m
GREUTATE : 70 kg
T.A: 140/90 mm Hg
PULS: 70 p/min
TEMPERATUR: 36,7C
RESPIRAIE: 16 r/min
VZ : bun
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: dependent, durere manifestat prin dispnee
70
2. A MNCA : dependent, senzaia de grea i vom
3. A ELIMINA: dependent, prezint constipaie
4. A SE MICA : dependent, postur neadecvat datorat durerii
5. A DORMI, A SE ODIHNII : dependent, imposibilitatea de a odihnii,
datorit pirozisului i durerilor epigastrice
6. A SE MBRCA, A SE DEZBRCA : independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : independent
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-I PRACTICA RELIGIA : independent
12. A SE RECREA: independent
13. A FI UTIL : independent
14. A NVA S-I MENIN SNTATEA: independent
ALERGIC LA: nu este alergic.
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONTIEN: prezent
2. COMPORTAMENT: normal
3. MOD DE INTERNARE : cu familia
4. PARTICULARITI : accept rolul de bolnav
ASPECTE SOCIALE
MODUL DE VIA : de familie
MEDIUL( HABITAT): RURAL
OCUPAII: avocat
PARTICULARITI: nu prezint
PROBLEME SOCIALE: absente
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- NEVOIA DE A RESPIRA
-NEVOIA DE A MNCA
- NEVOIA DE A ELIMINA
- NEVOIA DE A SE MICA
- NEVOIA DE A SE ODIHNI
POSIBILITI DE EVOLUIE
EVOLUIE SPRE STABILIZARE, AMELIORARE
71
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : - hidratare corect
- combaterea sezaiei de grea i vom
- diminuarea durerii i pirozisului
- asigurarea unui somn fiziologic
EPICRIZ
Pacient n vrst de 47 de ani, cu antecedente personale patologice de ulcer
gastric care a debutat n urm cu 8 ani i cu hipertensiune arterial gradul 1, a
fost internat pe secia de Gastroenterologie pentru urmtoarele acuze: dureri
colicative epigastrice, greaa i vrsturi postprandiale tardive, pirozis,
insomnii, astenie, fatigabilitate, scdere ponderal. n secia noastr i s-au
practicat examinri care au decelat necesitatea unei intervenii chirurgicale,
astfel c s-a intervenit prin laparoscopie. Bolnavul se externeaz pe
14.04.2015 cu recomadrile:
1. Regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap,
usturoi, toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul
de alcool, tutun, cafea.
2. Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni
b) Dicarbocalm 3x 1-2 tablete dup mesele principale
c) Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi pe stomacul
gol
3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni
4. Dispensarizarea regulat.
72
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA
MIJLOC DE TRANSPORT: CU MAINA PROPRIE
73
Ziua 1
10.04.2015
75
Ziua 3
12.04.2015
Ziua 4
76
13.04.2015
Ziua 5
13.04.2015
77
Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii Evaluare
Simptome autonome delegate
- dureri - durere - s comunic cu - institui regim hidric - masor funciile - T.A.= 130/65
postperatorii postoperatorie pacientul i alimentar vitale mmHg
reduse redus - s institui regim corespunztor: supe - efectuez - P = 78 P/min
- inapeten - cefalee corespunztor strecurate de legume, pansamentul plgii - T = 36,8 C
- cefalee - stare general explicnd ceaiuri, urmnd ca - administrez - R = 16 R/min
moderat vizibil ameliorat necesitatea dupa 2 zile pacientul tratamentul prescris: - durerile se
- inapeten acestuia s introduc n -Ser fiziologic, 500 diminueaz
- s diminuez alimentaie iaurt, ml, perfuzabil - starea pacientului
durerile supe creme, piureuri -Soluie glucoz este vizibil ameliorat
- s efectuez - comunic cu 5%, 500 ml, - plag ce evolueaz
pansamentul plgii pacientul explicnd perfuzabil spre vindecare
- s monitorizez perioada de - Agocalmin 2 ml n
funciile vitale recuperare perfuzie
- s administrez - aerisesc salon - Zantac 2ml i.m.
tratamentul - explic pacientului - Ranitidin cp.150
prescris necesitatea regimului mg per os
- s asigur un - Omeprazol cp 200
climat adecvat mg per os
78
SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE
SECIA: GASTROENTEROLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE 2
DATE DE INDENTIFICARE
NUMELE: D PRENUME: V
VRSTA: 32 SEX: feminin
DOMICILIU: Moreni LOCALITATEA: Moreni
STRADA: Sperantei, nr 5
JUDEUL: Dmbovia
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: neag
PERSONALE: - FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani -
PATOLOGICE: bronit cronic diagnosticat n 2009, apendicectomie n 2010
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: regim alimentar
dezechilibrat, consum excesiv de cafea, fumtoare, odihn inadecvat
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnva este internat prin serviciul de urgen, acuznd: dureri intense
epigastrice, inapeten, pirozis, dispnee expiratorie de tip bradipneic,
79
transpiraii abundente i reci, cefalee, insomnii, anxietate. Pacienta relateaz
c este fumtoare, consumatoare excesiv de cafea, cu un regim alimentar
dezechilibrat, cu mese neregulate, cu alimente de tip fast-food, prajeli i
grsimi
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
-Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil
-Soluie glucoz 5%, 500 ml, perfuzabil
- Agocalmin 2 ml n perfuzie
- Metronidazol 750-1000mg/zi
- Carbonat de calciu 30mg/zi seara
- Ranitidin cp.150 mg per os
- Claritromicin 200 mg per os
EXAMINRI ( examene de laborator):
Hemoleucogram :
- hematii: 5,1 mil/mm
- hemoglobin 11,9 g %
- hematocrit 35%
- trombocite 135.000 mm
- leucocite 5500 mm
80
- eozinofile 2%
- limfocite 20%
- monocite 5%
VSH: 25 mm/ h
Uree sangvin : 43 mg%
Glicemie 100mg%
Amilazemia 18 Uw
TGO 11 i
TGP 18 i
Creatinin 0.60mg%
Bilirubinemia - BT 0,47 mg%
- BD 0, 27 mg%
- BI 0,30 mg %
Proteinograma 7,99 g%
- proteine totale : 34,4 %
- albumine: 49,6%
- globuline 1,19%
Sumar de urin- albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetinici,
urobilinogen- absent. Sendiment urinar frecvent prezent, epitelii plate, cristale
oxalat de calciu.
Examen bacteriologic al sputei- mucus n cantitate mic, prezint leucocite
i neutrofile
Electrocardiogram n limite fiziologice.
Ecografie abdominal
Radioscopie gastric, Endoscopie
REGIM: se vor evita alimente excesiv condimentate cu efect iritant asupra
mucoasei gastrice, prjelile, grsimile,zaharurile n exces
- se va consuma: carne slab fiart sau fript, iaurt, piureuri de legume si
fructe, supe de legume, ceaiuri din plante sunttoare, tei, coada calului.
OBSEVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIMEA: 1,60 m
GREUTATE : 53 kg
T.A: 130/80 mm Hg
PULS: 90 P/min
81
TEMPERATUR: 36,7C
RESPIRAIE 14 resp/min
VZ : bun
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: dependent, durere manifestat prin dispnee expiratorie de tip
bradipneic
2. A MNCA : dependent, senzaia de grea i vom
3. A ELIMINA: dependent, prezint constipaie
4. A SE MICA : dependent, postur neadecvat datorat durerii epigastrice
5. A DORMI, A SE ODIHNII : dependent, imposibilitatea de a se odihnii,
datorit pirozisului i durerilor epigastrice
6. A SE MBRACA, A SE DEZBRACA : independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : independent
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-I PRACTICA RELIGIA : independent
12. A SE RECREA: independent
13. A FI UTIL : independent
14. A NVA S-I MENIN SNTATEA: independent
ALERGIC LA: nu este alergic.
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONTIEN: prezent
2. COMPORTAMENT: normal
3. MOD DE INTERNARE : cu familia
4. PARTICULARITI : nu sunt
ASPECTE SOCIALE
MODUL DE VIA : de familie
MEDIUL( HABITAT): Urban
OCUPAII: osptar
PARTICULARITI: nu prezint
PROBLEME SOCIALE: absente
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- NEVOIA DE A RESPIRA
82
-NEVOIA DE A MNCA
- NEVOIA DE A ELIMINA
- NEVOIA DE A SE MICA
- NEVOIA DE A SE ODIHNI
POSIBILITI DE EVOLUIE
EVOLUIE SPRE STABILIZARE, AMELIORARE
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : - hidratare corect
- combaterea sezaiei de grea i vom
- diminuarea durerii i pirozisului
- asigurarea unui somn fiziologic
- ameliorarea respiraiei pentru a reduce dispneea expiratorie.
OBIECTIVE SPECIFICE: - asigurarea unor condiii corespunztoare cu salon
curat, aerisit, cu un grad de umiditate corespunztoare a aerului
- asigurarerea lenjeriei curate de corp i de pat
- s asigur repaus la pat n poziie antalgic- decubit lateral stng,ghemuit-
pentru a reduce durerea.
- s recolez probe pentru examenele de laborator
EPICRIZ
Pacient n vrst de 32 de ani, cu antecedente personale patologice de bronit
cronic, diagnosticat n 2009 i apendicectomie n 2010, a fost internat pe
secia de Gastroenterologie pentru urmtoarele acuze: dureri intense epigastrice,
inapeten, pirozis, dispnee expiratorie de tip bradipneic, transpiraii abundente
i reci, cefalee, anxietate. Aici, n urma endoscopiei i a examenelelor
paraclinice se confirm diagnosticul de Ulcer gastroduodenal perforat i se
hotrte intervenirea chirurgical n schema de tratament. Operaia decurge
favorabil. Bolnava se externeaz pe 24.05.2015 cu recomadrile:
1.regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap,
usturoi, toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul de
alcool, tutun, cafea.
83
2.Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni
b) Amoxicilin cps.500 mg, per.os
c) Piafen cps.500, per os
d) Papaverin 100 mg per os
3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni
4. Dispensarizarea regulat.
MOD DE EXTERNARE
84
Ziua 1
20.05.2015
Ziua 2
85
21.05.2015
86
explica necesitatea i regimul alimentar 1000mg/zi
interveniei din perioada de - Carbonat de calciu
chirugicale i a recuperare 30mg/zi seara
regimului - Ranitidin cp.150
alimentar ce va mg per os
urma n perioada - Claritromicin 200
de recuperare mg per os
- Soluie Ringer
Ziua 3
22.05.2015
87
Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii Evaluare
Simptome autonome delegate
- dureri - durere - s schimb - efectuez educaie - monitorizez - T.A.= 120/60 mm
abdominale abdominal lenjeria de pat i pentru sntate funciile vitale Hg
postoperatorii postoperatorie s aerisesc salonul - comunic cu - efectuez - P = 85 P/min
- inapeten - grea - s comunic cu pacientul pansamentul plgii - T = 36,3 C
- fatigabilitate - astenie pacientul pentru a- - pregtesc psihic - administrez - R = 17 R/min
- insomnie progresiv l liniti cu privire pacientul pentru medicaia prescris - pacientul este
- febr - tegumente palide la perioada de perioada de de medic: echilibrat
- greuri - inapeten recuperare recuperare -Ser fiziologic, 500 hidroelectrolitic
- vrsturi - vrsturi cauzate - s administrez - institui regim hidric ml, perfuzabil - pacientul s-a putut
de anestezie corect tratamentul - alimentez pacientul - Agocalmin 2 ml n odihni, ns prezint
- s institui regim cu ceaiuri din plante perfuzie dureri postoperatorii
hidric adecvat - Carbonat de calciu - plaga este curat
- sa echilibrez 30mg/zi seara
pacientul - Ranitidin cp.150
hidroelectrolitic mg per os
- s msor i s - Claritromicin 200
notez funciile mg per os
vitale - Soluie Ringer
Ziua 4
23.04.2015
Ziua 5
24.05.2015
90
SPITALUL:JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE
SECIA: GASTROENTEROLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE 3
DATE DE INDENTIFICARE
NUMELE: A PRENUME: V
VRSTA: 27 SEX: masculin
DOMICILIU: Trgovite LOCALITATEA: Trgovite
STRADA: Calea Domneasca, nr 132
JUDEUL: DMBOVIA
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:neag
PERSONALE: - FIZIOLOGICE: bolile copilriei
- PATOLOGICE: ulcer gastric dignosticat n 2002,
amigdalectomie n 1999.
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: nerespectarea orarului
alimentar, fumtor(20 igri/zi), stres la locul de munc
91
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnavul este internat prin serviciul de urgen, acuznd dureri colicative n
regiunea abdominal superioar, n epigastru cu iradiere n hipocondrul stng,
greuri, vrsturi acide, eructaii, scdere ponderal, astenie fizic, ameeli,
cefalee, insomnii. Pacientul relateaz c este mare fumtor( 20 igri/zi),cu un
regim alimentar dezechilibrat, nu respect orarul alimentar, aceste simpotome
sunt exacerbate de stres.
Tegumente i mucoase: palide i umede
esut celular subcutanat: normal reprezentat
Sistem limfo- ganglionar: nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular : integru, mobil
Sistemul muscular: tonus muscular sczut
Aparatul respirator: - torace normal conformat, ambele hemitorace prezint
micri simetrice de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expitaiei
- respiraie de tip abdominal, regulat, cu expir prelungit,
ampl, liber pe nas, frecvena respiratorie 19/ min.
Aparat cardio-vascular: cord n limitele normale, ocul apexian n spaiul V
intecostal, pe linia medio-clavicular stng, aria matitii cardiace n limite
normale, zgomote cardiace ritmice, tensiune arterial 120/80mmHg.
Aparatul digestiv: abdomen suplu, elastic , mobil cu micrile respiratorii,
dureros la palpare n epigastru i hipocondrul stng. Ficat, ci biliare, splin n
limite normale, tranzit intestinal fiziologic, apetit diminuat.
Aparat uro-genital morfo-funcional aparent normal, loje renale libere,
nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice 4-5 zi.
S.N.C i organe de sim: echilibrat psihic i orientat temporo-spaial.
PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
-Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil
- Agocalmin 2 ml n perfuzie
- Metoclopramid 2 ml n perfuzie
92
- Zantac 2ml i.m. 1/zi
- Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi
- Ranitidin cp.150 mg per os 3/zi
- Amoxicilin cp 500 mg 4/zi
EXAMINRI ( examene de laborator):
Hemoleucogram :
- hematii: 5,7 mil/mm
- hemoglobin 15,2 g %
- hematocrit 45%
- trombocite 170.000 mm
- leucocite 4500 mm
- eozinofile 2%
- bazofile 0%
- limfocite 30%
- monocite 6%
VSH: 22mm/ h
Uree sangvin : 25 mg%
Glicemie 99mg%
Fosfataza alcalin 5 u Bodanski
TGO 12 i
TGP 16 i
Creatinin 0.67mg%
Bilirubinemia - BT 0,47 mg%
- BD 0, 27 mg%
- BI 0,30 mg %
Proteinograma 7,59 g%
- proteine totale : 34,4 %
- albumine: 435,6%
- globuline 1,19%
Sumar de urin- albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetinici,
urobilinogen- absent. Sendiment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare
epitelii.
Electrocardiogram n limite fiziologice.
Ecografie abdominal: ficat, colecist, pancreas, ci biliare, rinichi aspect
normal ecografic.
Radioscopie gastric, Endoscopie
93
REGIM: alimentele sunt repartizate n 5-7 mese/ zi
- se evit alimente excesiv condimentate cu efect iritant asupra mucoasei
gastrice, citricele, alimentele ce fermenteaz, legumele i fructele crude,
alcoolul, consumul de cafea
OBSEVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIMEA: 1,75 m
GREUTATE : 80 kg
T.A: 120/60 mmHg
PULS: 70 P/m
TEMPERATUR: 36,7C
RESPIRAIE: 19 R/min
VZ : bun
AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: dependent, durere manifestat prin dispnee
2. A MNCA : dependent, senzaia de grea i vom
3. A ELIMINA: independent
4. A SE MICA : dependent, postur neadecvat datorat durerii
5. A DORMI, A SE ODIHNII: dependent, imposibilitatea de a odihnii,
datorit pirozisului i durerilor epigastrice
6. A SE MBRCA, A SE DEZBRCA : independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : independent
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-I PRACTICA RELIGIA : independent
12. A SE RECREA: independent
13. A FI UTIL : independent
14. A NVA S-I MENIN SNTATEA: independent
ALERGIC LA: Cefalosporine
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONTIEN: prezent
2. COMPORTAMENT: normal
3. MOD DE INTERNARE : cu familia
94
4. PARTICULARITI : nu prezint
ASPECTE SOCIALE
MODUL DE VIA : de familie
MEDIUL( HABITAT): URBAN
OCUPAII: agent de vnzri
PARTICULARITI: nu prezint
PROBLEME SOCIALE: absente
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- NEVOIA DE A RESPIRA
-NEVOIA DE A MNCA
- NEVOIA DE A ELIMINA
- NEVOIA DE A SE MICA
- NEVOIA DE A SE ODIHNI
POSIBILITI DE EVOLUIE
EVOLUIE SPRE STABILIZARE, AMELIORARE
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : - hidratare corect, combaterea sezaiei de grea i vom
- diminuarea durerii i pirozisului
- asigurarea unui somn fiziologic.
OBIECTIVE SPECIFICE: - recoltarea sngelui pentru analize de laborator
- msurarea funciilor vitale i vegetative
- pregtirea fizic i psihic a pacientului
- efectuarea educaiei pentru sntate
EPICRIZ
Pacient n vrst de 27 de ani, cu antecedente personale patologice de ulcer gastric
diagnosticat n 2002, a fost internat pentru urmtoarele acuze: dureri colicative n
regiunea abdominal superioar, n epigastru cu iradiere n hipocondrul stng, greuri,
vrsturi acide, eructaii, scdere ponderal, astenie fizic, ameeli, cefalee, insomnii.
n urma examinrilor se practic intervenia chirurgical prin sutur laparoscopic.
Bolnavul se externeaz la cerere pe 02.06.2015 cu recomadrile:
3. Regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap, usturoi,
toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul de alcool, tutun,
cafea.
4. Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni
b) Dicarbocalm 3x 1-2 tablete dup mesele principale
c) Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi pe stomacul gol
3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni
4. Dispensarizarea regulat.
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA
MIJLOC DE TRANSPORT: CU MAINA PROPRIE
96
Ziua 1
28.05.2015
98
- Ranitidin cp.150 mg per necesitatea unei
os 3/zi intervenii
- Amoxicilin cp 500 mg chirurgicale
4/zi
99
Ziua 3
30.05.2015
100
Ziua 4
01.06.2015
101
Ziua 5
02.06.2015
102
CAPITOLUL V
PREZENTAREA TEHNICILOR
ELEMENTE DE APRECIAT:
-tensiunea arterial sistolic(maxima)
-tensiunea arterial diastolic(minima)
MATERIALELE NECESARE:
-aparat pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru
-stetoscop biauricular
-tampon de vat
-tavita renala
-alcool
-creion rou sau pix cu min roie
-foaia de temperatura/carnetel individual
INTERVENIILE ASISTENTEI:
-pregtirea psihic a bolnavului;
-asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute;
-splarea pe mini;
-se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului,sprijinit i n extensie;
-se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu
tampoane cu alcool(inclusiv membrana stetoscopului)
-se pompeaz aer n maneta pneumatic,cu ajutorul pompei de cauciuc
pn la dispariia zgomotelor pulsatile;
-se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea
supapei,pn cnd se percepe primul zgomot arterial(care reprezint valoarea
tensiunii maxime);
-se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat;
-se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese;
-se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care
zgomotele dispar,aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim;
-se noteaz n foia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare roie,socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul
rezultat.
104
5.2 Captarea vrsturilor
Definiie:
Vrstura coninut gastric care se elimin spontan,de obicei n afeciuni
digestive,dar ntlnit i ca un simptom n alte afeciuni(alcoolism,tensiune intra-
cranian)sau sarcin.
Pregtirea materialelor:
-muama i alez,prosop,
-dou tvie renale ,
-pahar cu soluie aromat.
Pregtirea bolnavului:
psihic:
-va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii
fizic:
-se aaz n poziie eznd,sau decubit dorsal cu capul ntr-o parte
-se aaz un prosop sub cap sau n jurul gtului
-se protejeaz lenjeria de pat i de corp cu muamaua i aleza
Execuie:
-se ndeprteaz proteza dentar(cnd este cazul)
-i se ofer tvia renal sau o susine asistenta
-se sprijin fruntea bolnavului
-dup vrstur se ndeprteaz tvia
-i se ofer paharul cu soluie aromat s-i clteasc gura(arunc n alt
tvi)
Scop: - explorator
recolatrea sngelui pentru examnene de laborator :
biochimice,
hematologice,
serologice
bacteriologice
- terapeutic:
administrarea unor medicamente sub forma injeciei i
perfuziei intravenoase
recolatrea sngelui n vederea transfuzrii sale
execuatrea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui
- Locul injeciei:
venele de plica cotului,unde se formeaz Mvenos prin
anastomozarea lor
venele antebraului
venele de pe fata dorsal a minii
venele subclaviculare
venele femurale
venele maleorale interne
venele jugulare i epicraniene(mai ales la sugar i copilul
mic)
- Pregtirea injeciei:
materiale:de protecie
perna elestica pentru sprijinirea braului,muama ,aleza
tampon de vata mbibat n alcool medicinal
instrumentar i material sterile:
- ace i seringi de diferite mrimi n funcie de scopul
injeciei
- garou
106
pacientul: - pregtirea psihica-se informeaz pacientul asupra
scopului punciei
- pregtirea fizica-se aeaz pacientul ntr-o poziie
confortabil
- se aeaz braul pe pernia i muama n abducie i
extensie total
- se dezinfecteaz tegumentele
- - se aplic garoul la o distant de 7-8 cm deasupra
locului injeciei, strngndu-l astfel nct s opreasc
circulaia venoas fr a comprima artera
- se recomand pacientului s strng pumnul,venele
devenind astfel turgescente.
- Execuia injeciei:
mbrac mnuile sterile i m aez vizavi de pacient
fixez vena cu policele minii stngi,la 4-5 cm sub locul
injeciei,exercitnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra
esuturilor vecine
se fixeaz sering,gradaiile fiind n sus,acul ataat cu bizoul
n sus ,n mnadreapt,ntre policele i restul degetelor
se ptrunde cu acul traversnd,n ordine,tegumentul-in
directive oblic,apoi peretele venos-invingandu-se o rezisten elastic
,pn cnd acul nainteaz n gol
se schimba direcia acului 1-2 cm n lumenul venei
se controleaz ptrunderea acului n vena prin aspiraie cu
seringa
se ndeprteaz staz venoas dup executarea tehnicii prin
desfacerea garoului i a pumnului
se aplic tamponul mbibat n alcool medicinal la locul de
ptrundere a acului i se retrage brusc acul
se comprim locul injeciei 1-3 min,braul fiind n poziie
vertical
107
se face toaleta local a tegumentului
se schimba lenjeria dac este murdar
se asigura o poziie comod n pat
se supravegheaz pacientul
- Accidente:
hematom -se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3
min
strpungerea venei-se retrage acul n lumenul venei
ameeli, paloare, lipotimie-se ntrerupe injecia,pacientul se
aeaz n decubit dorsal fr perna,se anun medical.
108
BIBLIOGRAFIE
109