You are on page 1of 8

A.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Keluhan utama pada pasien hemodialisa antara lain:
a. Sindrom uremia
b. Mual, muntah, perdarahan GI.
c. Pusing, nafas kusmaul, koma.
d. Perikarditis, cardiac aritmia
e. Edema, gagal jantung, edema paru
f. Hipertensi
2. Manifestasi klinik
a. Kulit : kulit kekuningan, pucat, kering dan bersisik, pruritus atau gatal-gatal
b. Kuku ; kuku tipis dan rapuh
c. Rambut : kering dan rapuh
d. Oral ; halitosis / faktor uremic, perdarahan gusi
e. Lambung ; mual, muntah, anoreksia, gastritis ulceration.
f. Pulmonary ; uremic lung atau pnemonia
g. Asam basa ; asidosis metabolik
h. Neurologic ; letih, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan otot : pegal
i. Hematologi : perdarahan
3. Diagnosa Keperawatan
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
4. Rencana Keperawatan
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
NOC :
1. Electrolit and acid base balance
2. Fluid balance
3. Hydration
NIC :
Fluid management
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
7. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan diuretik sesuai interuksi
10. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
11. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari odema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

Hemodialysis therapy
Menurut Lynda Juall Corpenito, 1999 asuhan keperawatan pada klien dengan kelebihan volume
cairan sebagai berikut :

a. Pengkajian

Denyut nadi kuat, pernafasan cepat, hipertensi, distensi vena leher, peningkatan tekanan vena,
suara krakels di paru- paru, peningkatan berat badan yang cepat

b. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder :


volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)
Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria
hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output
Intervensi:
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital
b. Batasi masukan cairan
R: Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, haluaran urin, dan
respon terhadap terapi
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam
pembatasan cairan
d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan
terutama pemasukan dan haluaran

R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output

2. Kelebihan volume cairan adalah kondisi ketika individu mengalami atau beresiko
mengalami kelebihan beban cairan intraseluler atau interstisial.

BATASAN KARAKTERISTIK

Mayor :
1) Edema

2) Kulit tegang, mengkilap

Minor :

1) Asupan melebihi haluaran

2) Sesak napas

3) Kenaikan berat badan

Factor yang berhubungan :

1. Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan, sekunder akibat gagal


jantung.
2. Berhubungan dengan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung,
sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, penyakit katup jantung
3. Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic, koloid plasma yang rendah,
retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, serosis hepatis, asites, dan kanker
4. Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat varises vena,
thrombus, imobilitas, flebitis kronis
5. Berhubungan dengan retensi natrium dan air, sekunder akibat penggunaan kortikosteroid
6. Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/cairan
7. Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak, malnutrisi
8. Berhubungan dengan venostasis/bendungan vena, sekunder akibat imobilitas, bidai atau
balutan yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam waktu yang lama
9. Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada saat hamil

10. Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat, sekunder akibat mastetomi

c. Tujuan

Kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh klien.

d. Kriteria Hasil
Individu akan :

Mengungkapkan faktor-faktor penyebab dan metode-metode pencegahan edema memperlihatkan


penurunan edema perifer dan akral.

e. Intervensi

1. Kaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya retensi cairan
2. Anjurkan individu untuk menurunkan masukan garam
3. Ajarkan individu untuk
1. Membaca label untuk kandungan natrium
2. Hindari makanan yang menyenangkan, makanan kaleng, dan makanan beku.
3. Masak tanpa garam dan gunakan bumbu-bumbu untuk menambah rasa (lemon,
kemangi, mint)
4. Gunakan cuka mengganti garam untuk rasa sop, rebusan, dan lain-lain
5. Kaji adanya tanda-tanda venostatis pada bagian tergantung.
6. Jaga ekstremitas yang mengalami edema setinggi diatas jantung apabila mungkin
(kecuali jika terdapat kontraindikasi oleh gagal jantung)
7. Instruksikan individu untuk menghindari celana yang terbuat dari kaos/korset,
celana setinggi lutut, dan menyilangkan tungkai bawah dan latihan tetap
meninggikan tungkai bila mungkin.
8. Untuk drainase yang tidak adekuat :
1. Jaga ekstremitas ditinggikan diatas bantal
2. Ukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit
3. Jangan memberi suntikan atau memasukan cairan intravena pada lengan
yang sakit.
4. Lindungi lengan yang sakit dari cedera.
5. Anjurkan individu untuk menghindari deterjen yang kuat, membawa
kantong yang berat, merokok, mencederai kulit ari atau bintil pada kuku,
meraih kedalam oven yang panas, menggunakan perhiasan atau jam
tangan, atau menggunakan bando.
6. Peringatkan individu untuk menemui dokter jika lengan menjadi merah,
bengkak, atau keras lain dari biasa.
7. Lindungi lengan yang edema dari cedera.

f. Evaluasi

Evaluasi keperawatan berdasarkan dari hasil yang telah dicapai meliputi volume cairan
adekuat atau volume cairan seimbang dengan kebutuhan tubuh.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISIS


Pada pasien yang baru pertama kali hemodialisis, jika kondisi pasien memungkinkan, pasien
diorientasikan pada ruangan paviliun II dan alat-alat yang ada. Selain itu pasien diberikan
penjelasan ringkas tentang prosedur yang akan dijalankan, prinsip hemodialisis, diet, pembatasan
cairan, perawatan cimino, hal-hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan selama hemodialisis dan
efek dari hemodialisis.
Pada pre hemodialisis, kegiatan perawatan meliputi : menghidupkan mesin, meyediakan alat-
alat, memasang alat pada mesin, sirkulasi cairan NaCl pada mesin, mengawasi penimbangan
berat badan pasien, mengukur suhu badan, mengukur tekanan darah dan menghitung denyut
nadi.
Pada tahap pemasangan alat dan selama pemasangan, kegiatannya meliputi : desinfeksi daerah
penusukan, pemberian anestesi lokal (kalau perlu), penusukan jarum, pemasukan heparin (bolus),
selanjutnya menyambung jarum pada arteri blood line. Lalu menekan tombol BFR, membuka
klem venous dan arteri blood line, memprogram penurunan berat badan, waktu pelaksanaan,
venous pressure, kecepatan aliran heparin dan UFR. Kemudian menghubungkan heparin
contnous ke sirkulasi, monitoring pernafasan, makan dan minum, pengaturan posisi tubuh,
monitoring alat-alat dan kelancaran sirkulasi darah, mengukur tekanan darah dan menciptakan
suasana ruangan untuk mengisi kegiatan pasien selama hemodialisis berlangsung.
Pada tahap penghentian hemodialisis meliputi : penghentian aliran darah, mencabut jarum inlet
dan menekan bekas tusukan sambil menunggu sampai aliran darah pada venous blood line habis.
Langkah selanjutnya adalah mencabut jarum out line dan menekan bekas tusukan, mengganti
gaas bethadine dan fiksasi dengan plester. Setelah penghentian hemodialisis, dilakukan
pengukuran tekanan darah, mengukur suhu, mengawasi penimbangan berat badan, membereskan
alat-alat dan dilanjutkan dengan desinfeksi alat.
Semua kegiatan baik pada tahap pre hemodialisis selama pemasangan dan penghentian
hemodialisis dilakukan oleh perawat kecuali penimbangan berat badan dan minum yang pada
beberapa pasien dilakukan sendiri. Disamping itu beberapa pasien telah dapat melaporkan pada
perawat apabila ada ketidakberesan pada mesin atau akses vaskular, setelah mencoba mengatasi
sendiri.
Sistem pencatatan dan pelaporan yang dijalankan dalam bentuk lembaran observasi pasien yang
berisi tentang : TTV sebelum atau selama dan sesudah HD, BB sebelum dan sesudah HD, dosis
heparin, program penurunan BB , priming dan keluhan pasien setelah HD.
Pembuatan rencana perawatan pasien sudah berjalan dimana dalam pengkajian meliputi data
fisik dan psikososial. Data psikososial yang dikaji sebatas pada adanya rasa cemas dan bosan.
Intervensi keperawatan yang dilakukan mengarah kepada pemberian bantuan sepenuhnya. Hal
ini dapat terlihat dari kegiatan :
a.Pada tahap persiapan
Persiapan alat dan mesin
Selama ini pasien dipersilahkan masuk ke ruangan HD dalam keadaan mesin sudah siap pakai
karena perawat sudah menyiapkannya. Pada saat itu pasien menunggu di ruang tunggu.
Sebenarnya bagi pasien yang memungkinkan bisa dilibatkan sejak awal, dari mulai
menghidupkan mesin, mempersiapkan alat-alat, memasang alat pada mesin sampai mesin
tersebut dipakai.
Menimbang BB
Penimbangan BB bagi pasien yang mampu memang sudah dilakukan sendiri oleh pasien begitu
mereka masuk ruangan. Pasien menyebutkan berapa BBnya dan perawat mencatatnya dalam
lembaran observasi. Dalam hal ini pasien dapat diberi kesempatan untuk mencatat Bbnya sendiri,
namun tetap dalam pengawasan perawat.
Mengukur suhu badan, tekanan darah dan menghitung denyut nadi
Kegiatan-kegiatan ini semuanya masih dilakukan oleh perawat. Sebenarnya dapat mulai
dikenalkan kepada pasien mengenai alat-alat dan cara pengukurannya, mulai dari hal-hal yang
sedrhana tapi dapat menarik minat untuk belajar.
b.Pada tahap pelaksanaan
c.Pada tahap penghentian

1. Ukur berat badan sebelum hemodialisa


2. Monitor vital sign setiap jam atau bila diperlukan
3. Lakukan program ultrafiltration goal sesuai kenaikan berat badan
4. Monitor komplikasi yang mungkin terjadi selama hemodialisa
5. Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan
6. Monitor tanda dan gejala kekurangan cairan
7. Ukur berat badan setelah hemodialisa

3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder :


volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)
Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria
hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output
Intervensi:
e. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan
haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital
f. Batasi masukan cairan
R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon
terhadap terapi
g. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan
cairan
h. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama
pemasukan dan haluaran
R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output