You are on page 1of 9

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I
DATA SUBJEKTIF
A. BIODATA
KLIEN SUAMI KLIEN
Nama : Tuti Siamti Nama : Ilham Kurniawan
Umur : 31 tahun Umur : 31 tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Kantor :- Alamat Kantor : -
Alamat Rumah : Jl. Cendrawasih RT Alamat Rumah :
1/5 Gg. Asem, Ciputat,
Tangerang Selatan
B. ANAMNESA
Pada tanggal : 11 Mei 2015 Pukul : 12.30 WIB
Keluhan Utama : Ibu mengatakan merasa kencang-kencang pada perut sejak semalam.
Ibu mengeluh keluar lendir bercampur darah.
1. Riwayat Kehamilan ini
HPHT : 16 Agustus 2014
Haid sebelumnya : Teratur
Lamanya : 5 Hari, Banyaknya : 3 x ganti pembalut
Sifat Darah : Kental
Siklus : 30 Hari
Tafsiran Persalinan : 23 Mei 2015
ANC di : Puskesmas, Oleh : bidan
Frekuensi ANC : 13 kali, Teratur

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya


Ana Tahun J. Usia Jenis penolong komp ASI Kompl Kondis
k ke lahir K kehamilan persalinan likasi . Nifas i skrng
1 2010 P 37 mg Spontan Bidan - eksklusif - Baik

3. Riwayat penyakit yang pernah di derita :


Penyakit Asma / TBC : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Diabetes Melitus : Tidak ada
Anemia Berat : Tidak ada
Gangguan jantung : Tidak ada
Gangguan ginjal : Tidak ada

4. Riwayat Psikososial :
Emosi : stabil
Respon terhadap persalinan : ibu merasa khawatir
Hubungan dengan orangtua/mertua : Baik
Jenis kelamin yang diinginkan : laki laki
Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
Status pernikahan : kawin
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas : tidak ada

DATA OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum : Compos Mentis
2. Keadaan umum : Baik
3. Tanda tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 88 x/menit,
S : 36,8C, RR : 24 x/menit
4. BB : 74 Kg, TB : 158 cm,
Kenaikan BB selama hamil : 9 kg
5. Muka : Tidak pucat , tidak oedema
6. Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
7. Payudara
Mammae : membesar, simetris
Benjolan/tumor : tidak ada
Aerola : hyperpigmentasi
Papila mammae : menonjol
Pengeluaran : colostrum
8. Abdomen
o Inspeksi
Membesar, dengan arah : memanjang
Luka bekas operasi : tidak ada
Gerakan janin : terlihat

o Palpasi :
TFU ( Mc. Donald ) : 29 cm
Leopold I
TFU : 3 jari dibawah PX
Pada fundus teraba : satu bagian bundar, lunak, dan tidak melenting
Leopold II
Sebelah kanan : teraba bagian-bagian kecil janin
Sebelah kiri : teraba satu tahanan keras memanjang
Leopold III
Bagian terendah janin teraba : satu bagian keras, bulat, dan melenting
Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk : 2 bagian ( 3/5 )
His : 3 x 10 x 35 , intensitas : teratur
TBJ : ( TFU 12) x 155 = ( 29 12 ) x 155 = 2.790 gram

o Auskultasi :
DJJ : Frekuensi : 140x/menit, intonasi : kuat, teratur
Punctum Maksimum : 1, sebelah kiri di bawah pusat ibu
9. Ektermitas atas dan bawah
Atas : simetris, tidak oedema
Bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varises
Reflek patela : kanan ( +), kiri (+)
10. Anogenital
Vulva / vagina : tidak ada kelainan
Pengeluaran : lendir bercampur darah
Periksa dalam
o Portio
Arah : antefleksi
Konsistensi : tipis, lunak
Penipisan : 50 %
Pembukaan : 5 cm
o Ketuban : positif (+)
o Bagian bawah janin : belakang kepala
o Petunjuk : ubun ubun kecil kiri depan
o Penurunan : HII
o Molase/penyusupan : tidak ada
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah : Hb : 11,5 gr% Gol. Darah : B/+
HbsAg : negative
2. Urine : protein : negative reduksi : negative

ASSESMENT / DIAGNOSA
Ibu : Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu, inpartu kala 1 fase aktif, dilatasi maksimal
Janin : Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala

PLANNING
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai prosedur tindakan dan memfasilitasi
Informed consent.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia untuk
dilakukan tindakan.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya mengenai kondisi ibu dan
janinnya saat ini dalam keadaan normal dan baik-baik saja.
Tanda Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg RR : 24 x/menit
N : 88 x/menit S : 36,8 C
Ketuban : positif
Pembukaan : 5 cm
Presentasi : belakang kepala
DJJ : 150 x/menit
Evaluasi : Ibu dan keluarga telah mengetahui dan mengerti dengan penjelasan bidan.
Ibu dan keluarga merasa senang.
3. Memberitahu ibu agar tidak meneranan sebelum pembukaan lengkap.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia melakukannya.
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi selagi ada his, yaitu dengan menarik nafas yang dalam
dari hidung kemudian dikeluarkan perlahan dari mulut.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan ibu dapat melakukannya.
5. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri untuk mempercepat penurunan kepala
janin.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau bersedia melakukannya.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK karena dapat menghambat kepala
janin masuk jalan lahir.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan ibu bersedia melakukannya.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum untuk sumber tenaga pada saat
meneran.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia melakukannya.
8. Memberikan motivasi kepada ibu agar tetap sabar dan bersemangat dalam proses bersalin.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan bersemangat.
9. Menganjurkan keluarga untuk tetap mendampingi ibu selama proses bersalin dan
memberikan semangat kepada ibu.
Evaluasi : Keluarga mengerti dan bersedia melakukannya. Ibu di damping oleh suami.
10. Mengobservasi His dalam 10 menit per 30 menit dan mengobservasi DJJ dalam 1 menit
per 30 menit.
Evaluasi : Sedang dilakukan
11. Melakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian setelah pemeriksaan dalam sebelumnya.
Evaluasi : Akan dilakukan
12. Melakukan pendokumentasian terhadap asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Telah dilakukan.

KALA II
DATA SUBJEKTIF
Tanggal: 11 mei 2015 Pukul : 15.25 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan mulas semakin sering dan ada keinginan untuk meneran
seperti ingin BAB

DATA OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum : Compos mentis
2. Keadaan umum : Baik
3. Tanda Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,60C, RR : 28x/menit
4. Abdomen
o Inspeksi
Membesar, dengan arah : memanjang
Gerakan janin : aktif
o Palpasi
Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk : 4 bagian (1/5)
His : 3 x 10 x 45 , intensitas : teratur
o Auscultasi
DJJ : Frekuensi : 140x/menit, intonasi : kuat, teratur
Puntum Maksimum : 1, sebelah kiri bawah pusat ibu
5. Anogenital
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Pengeluaran : lendir bercampur darah
Periksa dalam
o Portio
Arah : Anterofleksi
Konsistensi : tidak teraba
Penipisan : 100%
Pembukaan : 10
o Ketuban : (-)
o Bagian bawah janin : kepala
o Petunjuk : ubun-ubun keci depan
o Penurunan : Hodge III+
o Molase/penyusupan : tidak ada

ASSESMENT/DIAGNOSA
Ibu : Ibu G2P1A0 inpartu kala II
Janin : Janin tungggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala

PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya mengenai kondisi ibu dan
janinnya saat ini dalam keadaan normal dan baik-baik saja.
Tanda Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg RR : 28 x/menit
N : 90 x/menit S : 36,6 C
Ketuban : negativ
Pembukaan : 10 cm, lengkap
Presentasi : belakang kepala
DJJ : 140 x/menit
Evaluasi : Ibu dan keluarga telah mengetahui dan mengerti dengan penjelasan bidan.
Ibu dan keluarga merasa senang.
2. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh mengedan jika ada his.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia melakukannya.
3. Menyiapkan partus set dan menggunakan APD
Evaluasi : Telah dipersiapkan dan dilakukan
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk melahirkan.
Evaluasi : Ibu memilih posisi litotomi
5. Mengajarkan ibu teknik meneran yang benar dan teknik relaksasi yang baik, yaitu saat
ada his ibu menarik napas panjang, lalu ibu meneran dengan gigi atas bertemu gigi
bawah, mata melihat ke perut ibu, meneran dari perut seperti BAB keras, dan meneran
tanpa bersuara. Ketika napas habis ibu mengatur napas kembali dan mengambil napas
pendek dan lajutkan meneran jika masih ada his.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan, ibu bersedia melakukannya, dan ibu
dapat melakukannya dengan baik.
6. Memberitahu ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia melakukannya
7. Meminta suami/keluarga untuk tetap mendampingi ibu, dan memberi ibu minum di saat
his hilang.
Evaluasi : Suami mengerti dan bersedia melakukannya. Ibu mau minum.
8. Memimpin persalinan ketika kepala sudah crowning. Melakukan stenneng, tindakan
biparietal, memeriksa lilitan tali pusat, sangga susur, melahirkan bahu dan anggota badan
seluruhnya. Menilai cepat bayi.
Evaluasi : Telah dilakukan. Bayi lahir spontan jam 15.25 WIB, langsung menangis,
warna kulit kemerahan, tonus otot baik, jenis kelamin laki laki.
9. Meletakkan bayi pada perut ibu, mengeringkan bayi, menghisap lendir, mengganti kain
untuk bayi.
Evaluasi : Telah dilakukan
10. Melakukan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) selama 1 jam.
Evaluasi : Telah dilakukan
11. Melakukan pendokumentasian terhadap asuhan yang diberikan.
Evaluasi : Telah dilakukan.

KALA III
DATA SUBJEKTIF
Tanggal: 11 Mei 2015 Pukul : 15.30 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan masih terasa mulas dan lemas

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum : Composmentis
2. Keadaan umum : Baik
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg N : 90 x/menit
S : 36,6c Rr : 24x/menit
4. Abdomen
Palpasi : TFU : Sepusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : tidak penuh
5. Tanda-tanda pelepasan plasenta
Uterus globuler, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba
6. Anogenital
Pengeluaran pervaginam : darah segar
7. Data bayi
Lahir jam 15.25 WIB A/S :8/9 BB/PB : 3500gram/ 50 cm

ASSESMENT / DIAGNOSA
Ibu : Ibu P2A0 Partus Kala III

PLANNING
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa bayi sudah lahir tetapi plasenta belum
lahir
Evaluasi : Ibu mengetahui dan ibu mengerti.
2. Memeriksa ada tidaknya janin kedua.
Evaluasi : Telah diperiksa dan tidak ada janin kedua.
3. Melakukan inform consent dan memberikan suntik Oksitosin 10 Unit secara IM di 1/3
SIAS 5 menit setelah bayi lahir.
Evaluasi : Ibu bersedia dan oksitosin telah disuntikan
4. Melakukan pengurutan tali pusat, lalu menjepi tali pusat dengan menggunakan klem tali
pusat, menggunting tali pusat lalu mengikat tali pusat dengan benang tali pusat dengan
kencang.
Evaluasi : Telah dilakukan.
5. Mendekatkan klem tali pusat 2-3 cm depan vulva ibu, lalu melakukan Penegangan Tali
Pusat Terkendali (PTT) dan melakukan penekanan secara dorsokranial.
Evaluasi : Telah dilakukan
6. Menunggu adanya tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah, tali pusat
memanjang, uterus membulat.
Evaluasi : Pukul...plasenta lahir lair spontan, lengkap, berat 450 gr, panjang tali pusat
32 cm, insersi tali pusat centralis.
7. Melakukan masase uterus selama 15 detik.
Evaluasi : Telah dilakukan. Kontraksi uterus baik.
8. Mengajarkan ibu cara melakukan massase uterus dengan tujuan agar kontraksi tetap baik
dan tidak terjadi perdarahan hebat.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan ibu bersedia dan dapat
melakukannya.

KALA IV
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 11 Mei 2015 Pukul : 15.30 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan masih terasa mulas dan lelah

DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran umum : Compos Mentis
2. Keadaan umum : Baik
3. Tanda- tanda Vital
TD : 110/80 mmHg N : 88x/menit
S : 36,6 C Rr : 24x/menit
4. Abdomen
Palpasi : TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung Kemih : kosong
5. Anogenital
Pengeluaran pervaginam : 100 cc
Perineum : ada laserasi. Ruptur daerah kulit perineum grade 2

ASSASMENT / DIAGNOSA
Ibu : Ibu P2A0 Partus Kala IV

PLANNING
1. Melakukan eksplorasi apakah terdapat laserasi atau tidak.
Evaluasi : Telah dilakukan dan terdapat laserasi grade 2
2. Memberitahukan ibu bahwa ibu harus di jahit di bagian perineum
Evaluasi : Ibu mengetahui dan bersedia untuk dijahit.
3. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, bahwa keadaan ibu baik-baik
saja:
T : 110/80 mmHg RR : 24x/menit
N : 88 x/menit S : 36,6 C
TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi : uterus baik
Evaluasi : Ibu mengetahui dan senang atas keadaannya.
4. Memberikan rasa aman dan nyaman pada ibu yaitu menganjurkan ibu untuk beristirahat
guna memulihkan kembali kondisinya.
Evaluasi : Ibu merasa aman dan nyaman dan ibu dapat beristirahat.
5. Dekontaminasi alat-alat dengan cara merendam di larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Evaluasi : Telah dilakukan
6. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya postpartum seperti: perdarahan banyak, bendungan
ASI, demam/febris, dan infeksi masa nifas.
Evaluasi : Ibu mengetahui dan ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
7. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
Evaluasi : Telah dilakukan.
8. Mengobservasi TTV, kontraksi dan lochea pada 2 jam postpartum.
Evaluasi : Sedang dilakukan.
9. Mendokumentasikan Asuhan Persalinan
Evaluasi : Sedang dilakukan.

You might also like