FORM : 01/PJ.

JJP-01

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI 1
Jln Raya Kintamani - Bangli Kode Pos 80652
Telepon (0366) 51040

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI 1

N Kompo Kesesuai
Keterangan
o nen Indikator an
1 Input Ya
a Perda Pelayanan Jejaring Tidak
Ya
b Visi dan Misi Puskesmas Tidak
Ya
c SIK Petugas Tidak
d Ya
STR Petugas Tidak
e Ya
Tupoksi Petugas Tidak
f Ya
Poster Informasi Kesehatan Tidak
g Protap GCS Anak dan Ya
Dewasa Tidak
h Ya
Kelengkapan alkes Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang Ya
diamati Tidak
b Ya
Sterilisasi Alat Tidak
c Ya
Tata cara Penyimpanan Alat Tidak
d Ya
Pemantauan Kondisi Alat Tidak
e Ya
Penyimpanan Obat Tidak
f Ya
Penataan Obat Tidak
g Ya
Pengisian Rekam Medis Tidak
3 Output a Ya
Administrasi Pembukuan Tidak
b Kelengkapan Laporan Ya
Program Tidak
c Ya
Form Rujukan Tidak
d Ya
Form Inform Consent Tidak
e Form Pemeriksaan Ya
Laboratorium Tidak
f Ya
Capaian Program Tidak
g Gambaran 10 besar Ya
penyakit Tidak
h Ya
Shock Anafilaksis Tidak
4 Tata a Ya
Ruang Kebersihan Ruangan Tidak
(K3) b Kebersihan Lingkungan Ya
Pustu Tidak
c Ya
Tata Ruang Tidak
d Apar Ya
FORM : 01/PJ.JJP-01

Tidak
e Ya
Jalur Evakuasi Tidak
f Ya
Titik Aman Berkumpul Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Kintamani,
2016
Mengetahui Petugas
Pustu ............................

dr. Dewa Ayu Trisna Diana

(..........................................................)
NIP. 198607282014092001
NIP. ....................................................