Control de calidad
Comunicacin breve
Anlisis de orina: estandarizacin y control
de calidad*
Urine analysis: standardization and quality control
Anlise de urina: padronizao e controle
de qualidade
`` Diego Javier Fernndez1, Sofa Di Chiazza2, Fernando Pedro Veyretou1,
Liliana Mnica Gonzlez2, Mara Cristina Romero3
1 Bioqumico.
2 Tcnico de Laboratorio de Anlisis Clnicos.
3 Licenciada en Ciencias Qumicas. Jefe Sec-
cin Qumica Clnica.
* Seccin Qumica, Laboratorio Central, Hos-
pital General de Agudos Dr. Cosme Argerich.
Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires. Pi y Margal 720. La Boca. Ciudad Aut-
noma de Buenos Aires. Argentina.
Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana
Incorporada al Chemical Abstract Service.
Cdigo bibliogrfico: ABCLDL.
ISSN 0325-2957
ISSN 1851-6114 en lnea
ISSN 1852-396X (CD-ROM)
Resumen
El examen de orina completa data de los tiempos de Hipcrates. En la actua-
lidad se basa en la utilizacin de tiras reactivas y la visualizacin al microsco-
pio, careciendo de una estandarizacin actualizada y control de calidad. En el
presente trabajo se realiz un estudio comparativo entre observadores, estan-
darizando el proceso y elaborando una solucin control junto con una colec-
cin fotogrfica del sedimento para enseanza, entrenamiento y control inter-
no. Se evaluaron 200 muestras de orinas de pacientes al azar. Los parmetros
fisicoqumicos se determinaron en un equipo Urisys 2400 (Roche). El anlisis
microscpico fue realizado por dos operadores experimentados. Se prepar
una solucin control positiva de los parmetros usuales de tiras reactivas. Los
resultados fueron analizados mediante el test Kappa, p<0,05. La correlacin
entre observadores, utilizando el procedimiento propuesto, fue siempre mayor
que con el proceso de rutina. La solucin control fue estable durante los 4 me-
ses que dur la experiencia, dando positivas las determinaciones de glucosa,
protenas, hemoglobina, cetonuria y leucocitos, mantenindose el valor de pH
y de densidad. Se concluye que con la estandarizacin se logr aumentar el
grado de correlacin entre observadores, por lo tanto se propone el uso de esta
metodologa para uniformar criterios; adems, la preparacin de la sustancia
control y de una coleccin fotogrfica permiti controlar el procedimiento de
una forma ms econmica sin dejar de lado la confiabilidad.
Palabras clave: control de calidad * anlisis de orina completa * tiras reac-
tivas * estandarizacin
Summary
Urine analysis is one of the most ancient tests. It dates back from Hyppocrates
times. Nowadays it is based on the use of reactive dipsticks and visual exami-
nations in the microscope, with no quality control or adjusted standardization.
In the present work, a standardized procedure, a positive control solution for
dipsticks and a photographic collection of urine sediment were performed for
teaching, training and control of the laboratory staff. Urisys 2400 (ROCHE) was
used to analyze 200 samples randomly. The microscopic analysis was made
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214 Fernndez DJ et al.

by two experienced operators. A positive control solution of usual parameters of reactive dipsticks was
performed. Data analysis was fulfilled by Kappa test p<0.05. The correlation between observers, using the
proposed procedure, was always higher than in the routine process. The control solution was stable over
the 4-month experience, yielding positive results in glucose, protein, hemoglobin, ketonuria and leukocyte,
keeping pH and density values. It can be concluded that with standardization, the degree of correlation
between observers was increased, for which reason this methodology is proposed to unify criteria; besides,
elaboration of the control substance and a photographic collection makes it possible to control the proce-
dure in a more economic fashion without leaving aside reliability.
Key words: quality control * urine analysis * dipsticks * standardization

Resumo
O exame de urina completa data dos tempos de Hipcrates. Atualmente baseado no uso de tiras-teste
e a visualizao no microscpio, carecendo de uma padronizao atualizada e controle de qualidade.
No presente trabalho foi realizado um estudo comparativo entre observadores padronizando o processo
e elaborando uma soluo de controle juntamente com uma coleo de fotografias do sedimento para
ensino, treinamento e controle interno. 200 amostras de urinas de pacientes selecionados aleatoria-
mente foram avaliadas. Os parmetros fsico-qumicos foram determinados em um equipamento Urisys
2400 (Roche). A anlise microscpica foi realizada por dois operadores experientes. Foi realizada uma
soluo controle positiva dos parmetros usuais de tiras-teste. Os resultados foram analisados atravs do
teste Kappa, p<0,05. A correlao entre observadores, utilizando o procedimento proposto, foi sempre
maior que com o processo de rotina. A soluo controle manteve-se estvel durante os 4 meses em que
foi levada a cabo a experincia, dando positivas as determinaes de glicose, protenas, hemoglobina,
cetonria e leuccitos, mantendo o valor de pH e de densidade. Conclui-se que com a padronizao foi
possvel aumentar o grau de correlao entre observadores, portanto se prope o uso desta metodologia
para uniformizar critrios; alm disso, a elaborao da substncia controle e de uma coleo fotogrfica
permite controlar o procedimento de uma maneira mais econmica, sem deixar de lado a confiabilidade
Palavras-chave: controle de qualidade * exame de urina completa * tiras-teste reagentes * padronizao

Introduccin
El anlisis de orina es el ms antiguo de los exme
nes de laboratorio ya que su existencia data de la poca
de los egipcios. Consiste en un conjunto de pruebas fi
sicoqumicas que se deben realizar en una muestra de
orina segn los requisitos prestablecidos por el National
Committee of Clinical Laboratory Standards en el ao 1995
y que han sido recomendadas por el Comit Nacional
para la estandarizacin de Laboratorios Cl
nicos, sien
do una valiosa estrategia para la mejora continua y la
confiabilidad de los procedimientos analticos.
La importancia de la correcta realizacin del anli
sis de orina, a travs de tiras reactivas y su visualizacin
microscpica, radica en su significancia diagnstica en
diversas patologas, tanto renales como pre renales.
Al realizar un buen examen de orina quedan al des
cubierto afecciones renales y del tracto urinario, he
patopatas, enfermedades hemolticas y trastornos del
metabolismo de los hidratos de carbono. Si bien es un
examen de rutina de gran utilidad, es una tecnologa
con poco prestigio y relegada, que an carece de una
metodologa de control de calidad apropiada y cuya es
tandarizacin ha sido un problema sin resolver hasta el
da de hoy a nivel nacional, ya que no se aplican en for
ma generalizada los criterios internacionales estableci
dos (1) pero que, con cuidado y atencin, puede llegar
a ser el examen ms valioso si se ejecuta con habilidad
y experiencia.
Un trabajo analtico debe proporcionar resultados
con un alto nivel de exactitud y precisin, ser reprodu
cible, tener como objetivo fundamental la obtencin de
resultados clnicamente tiles. Para ello, el bioqumico
debe tener en cuenta las tres etapas fundamentales de
cualquier anlisis:
Fase preanaltica: permite obtener muestra apta y
confiable.
Fase analtica: proporciona una medicin confiable.
Fase postanaltica: aporta un informe confiable.
El presente trabajo tuvo como objetivos aplicar dia
riamente la estandarizacin del proceso propuesta por el
National Committee of Clinical Laboratory Standards (NCCLS)
en 1995 y comprobar que dicha estandarizacin au
mentaba significativamente los parmetros de calidad
del proceso, realizar un estudio comparativo entre ob
servadores, a modo de control de calidad, y elaborar
una solucin control de tiras reactivas y una coleccin
fotogrfica del sedimento para la enseanza, entrena
miento y posterior control interno.
El cumplimiento de estos objetivos llevara a propo
ner un esquema para realizar, en forma metdica, siste

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mtica y econmica, el control de calidad para realizar Se observ al microscopio utilizando aumento 100X
el anlisis de orina completa. A su vez, disminuira el y 400X.
nmero de repeticiones, representando una mejora Solucin Control Positivo de tiras reactivas: para eva
costo-beneficio, tanto para el paciente como para el luar los parmetros clsicos de la prueba de orina com
mdico solicitante. pleta se confeccion una solucin madre conteniendo:
urea (10,0 g), glucosa (1,0 g), cloruro de sodio (5,0 g),
sangre con hematocrito entre 40-45% (0,1 mL), suero
Materiales y Mtodos control (5,4 mL), sometidos ambos a screening serolgico,
acetona (4,0 mL) y formol (4,0 mL), agua destilada csp
Se evaluaron 200 muestras de pacientes elegidos al para llevar la solucin final a 1,000 mL.
azar, primera orina de la maana, recogidas en reci Solucin Control Negativo de tiras reactivas: se utili
pientes adecuados y procesadas antes de las dos horas z agua destilada.
de terminada la recoleccin o en su defecto refrigera Los operadores (dos en total) realizaron el anlisis
das hasta ser procesadas, ya que despus de 2 horas la primero de manera personal y luego de manera estan
muestra se deteriora pudindose perder elementos for darizada sobre la misma muestra y al mismo tiempo.
mes en orinas alcalinas y de baja densidad. Se descar El anlisis estadstico se realiz mediante el test Kappa,
taron las orinas turbias y/o hemticas. Los parmetros considerando significativa p<0,05
fisicoqumicos se determinaron en un equipo Urisys
2400-(Hitachi-ScienceSystems Ltd. IbaraKi-Japn). El
anlisis microscpico del sedimento fue realizado por Resultados
dos operadores experimentados.
El procedimiento propuesto para el anlisis fue: SOLUCIN CONTROL POSITIVA DE TIRAS REACTIVAS
10 mL de primera orina de la maana Las tiras reactivas que se emplean para el anlisis
i fsico qumico de orina suelen deteriorarse o conta
tubo cnico minarse con el tiempo si no estn debidamente alma
i cenadas o manipuladas. Se evaluaron los parmetros
centrifugar a 2.000 rpm / 5 minutos clsicos de la prueba de orina completa como: gluco
descartar 9 mL, suria, proteinuria, hemoglobina en orina, cetonuria
i (se consider la categora vestigios como 0.5, una cruz
resuspender el pellet como 1, dos cruces como 2 y as sucesivamente) segn
i se muestra en la Figura 1. Los valores de pH (x=5,0)
tomar 15 L y de densidad (x =1,0090,001) se mantuvieron estables
i durante toda la experiencia (6 meses) (Fig. 1).
colocar en un portaobjetos El descenso de la cetona podra deberse a la evapo
i racin de la misma tras un perodo de tiempo por la
cubrir con un cubreobjetos (18 x 18 mm2) apertura del recipiente. Se debe alicuotar y refrigerar la

Figura 1. Estabilidad de los parmetros fsico qumicos de la solucin control durante la experiencia.

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solucin control utilizando una alcuota cada vez que se
inicia el proceso. El ascenso de glucosa en un punto se
considera un hecho causado por un error aleatorio de
bido al mantenimiento semestral que requiere el equi
po Urisys 2400 (Fig. 2).
El ensayo del control se realiz cada maana antes de
comenzar el trabajo diario, y tras cada cambio de lote de
tiras reactivas. Si no se cuenta con un equipo automati
zado / semiautomatizado de lector de tiras, el ensayo de
control debera realizarse tras cada cambio de tcnico.
SEDIMENTO URINARIO:
ANLISIS DE CORRELACIN ENTRE OBSERVADORES,
ESTANDARIZACIN DEL PROCESO
El examen microscpico de sedimento urinario se
practica fundamentalmente para detectar la presencia
de elementos formes y partculas microscpicas: glbu
los blancos, glbulos rojos, cilindros, cristales, bacte
rias, clulas epiteliales del tracto urinario y hasta clulas
tumorales (2). El examen microscpico es una valiosa
herramienta diagnstica para la deteccin y evaluacin
de los trastornos renales y del tracto urinario. Es de es
pecial inters la identificacin y cuantificacin de leu
cocitos, eritrocitos y cilindros para diferenciar enferme
dades del parnquima renal.
El valor de este anlisis depende del mtodo estanda
rizado y la experiencia del operador que lo efecte (3).
A) LEUCOCITOS
Se establecieron las categoras descriptas en la Ta
bla I para uniformar criterios entre observadores. Si
bien el criterio es arbitrario, se considera como sedi
mento normal las categoras de muy escasos (ME) y
Figura 2. Estabilidad de los analitos de la solucin control durante la experiencia.
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Tabla I. Categoras adoptadas en el informe del anlisis de orina
para leucocitos
Leucocitos por campo Categora Informe
0a3 muy escaso ME
4a7 escaso E
8 a 11 regular R
12 a 15 abundante A
mayor a 15 muy abundante MA
ME: muy escaso, E: escaso; R: regular, A: abundante, MA: muy abundante.
escasos (E). Y como sedimento de orinas patolgicas
a las categoras regulares (R), abundantes (A) y/o muy
abundantes (MA) leucocitos por campo, por lo que re
sulta crtica la distincin de las dos primeras categoras.
Los analistas bioqumicos informan la cantidad de
leucocitos como una cantidad aproximada de leucoci
tos por campo, por ejemplo 0 a 2 - 1 a 3 - 8 a 10 etc.
Para establecer una correlacin en forma grfica se cal
cul el promedio de cada valor informado para hacer
un grfico de correlacin y tener una impresin visual
de la dispersin de los resultados, calculando tambin,
el coeficiente de correlacin de Pearson que se aplica a
variables independientes entre s obtenindose un r2 de
0,71 (Fig. 3) para el proceso sin estandarizar y un r2 de
0,5 para el proceso estandarizado (Fig. 4).
Los resultados de los analistas fueron agrupados por
categoras. Se evalu la correlacin mediante el Test
Kappa evidenciando una notable mejora en la concor
dancia entre observadores utilizando el procedimiento
propuesto como se visualiza en las Tablas II y III. En
este caso la concordancia obtenida fue muy buena. El
mtodo estandarizado mejora la concordancia entre
operadores para el recuento de leucocitos.
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Correlacin entre operadores

Recuento de leucocitos sin estandarizacin

Figura 3. Leucocitos: variacin entre operadores. metodologa sin estandarizar.

Correlacin entre operadores

Recuento de leucocitos con estandarizacin

Figura 4. Leucocitos: variacin entre operadores. Metodologa estandarizada.

Tabla II. Anlisis por test kappa para el procedimiento sobre leucocitos sin estandarizar.
Interpretacin
Kappa 0,552 k Concordancia
<0,20 Pobre
Varianza 0,00362
0,21-0,40 Dbil
Desvo estndar 0,0602
0,41-0,60 Moderada
mayor que 0,434
Intervalo de confianza para 0,61-0,80 Buena
k; alfa=0,05:
menor que 0,670 0,81-1,00 Muy Buena

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Tabla III. Anlisis por test kappa para el procedimiento sobre leucocitos estandarizado

Interpretacin
Kappa 0,832 k Concordancia
Varianza 0,00247 <0,20 Pobre
Desvo estndar 0,0497 0,21-0,40 Dbil
Intervalo de mayor que 0,734 0,41-0,60 Moderada
confianza para 0,61-0,80 Buena
k; alfa=0,05: menor que 0,929 0,81-1,00 Muy buena

B) HEMATES C) CLULAS

Anlisis de correlacin entre observadores, estandariza- Anlisis de correlacin entre observadores, estandariza-
cin del proceso cin del proceso

Las categoras para uniformar criterios entre obser
vadores se resumen en la Tabla IV.
Se tom como punto de corte arbitrario la detec
cin/no deteccin de hemates. Los resultados para
un proceso similar al desarrollado para los leucocitos
se observa en la Tabla V, proceso sin estandarizar, Ta
bla VI proceso estandarizado. En este caso la concor
dancia obtenida fue buena.
En el caso de las clulas, al ser un parmetro subje
tivo su valor no fue significativo tras la estandarizacin.
Se elabor una coleccin fotogrfica con ms de 200
imgenes con el objeto de ser utilizadas en la ensean
za y el entrenamiento de alumnos, nuevo personal y el
control peridico del personal de la seccin. Las figuras
5-12 son un ejemplo de la coleccin obtenida de las fo
tografas en el desarrollo del presente trabajo.

Tabla IV. Categoras adoptadas en el informe del anlisis de orina para hemates.

Hemates por campo Categora Informe

0 muy escaso ME
1a6 escaso E
7 a 13 regular R
13 a 20 abundante A
Mayor a 20 muy abundante MA

Tabla V. Anlisis por test kappa para el procedimiento sobre hemates sin estandarizar.
Interpretacin
Kappa 0,487 k Concordancia
Varianza 0,00389 <0,20 Pobre
Desvo estndar 0,0624 0,21-0,40 Dbil

Intervalo de mayor que 0,364 0,41-0,60 Moderada

confianza para k; 0,61-0,80 Buena
alfa=0,05: menor que 0,609 0,81-1,00 Muy buena

Tabla VI. Anlisis por test kappa para el procedimiento sobre hemates estandarizado.
Interpretacin
Kappa 0,613 k Concordancia
Varianza 0,00306 <0,20 Pobre
Desvo estndar 0,0554
0,21-0,40 Dbil
Intervalo de mayor que 0,505 0,41-0,60 Moderada
confianza para 0,61-0,80 Buena
k; alfa=0,05: menor que 0,722
0,81-1,00 Muy Buena

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Figura 5. Cilindro mixto - Corpsculo de grasa - Clulas del epitelio Figura 6. Cilindro leucocitario.
renal. 400X LMG
400X LMG

Figura 7. Hemates conservados / hemates crenados. Figura 8. Levaduras vs. Hemates. Hemate teido con eosina. Le-
400X LMG vadura, no se tie con eosina.
400X LMG

Figura 9. Levaduras Leucocitos- Cilindros granulosos. Figura 10. Clulas de transicin.

400X LMG 400X LMG

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Figura 11. Piocitos Leucocitos Cilindros granulosos.
40OX LMG
Discusin
La metodologa utilizada para el anlisis de rutina
del sedimento urinario depende directamente de las
habilidades del operador, careciendo, en general, de
un mtodo estandarizado intra e inter laboratorios
para tal fin.
Un procedimiento que se acerca a la estandariza
cin es el sistema Kova (4). La desventaja con que
cuenta, en un pas con grandes dificultades econmi
cas en el sector salud como la Argentina, es su elevado
costo que hace prohibitivo su uso.
Existen trabajos donde se intenta evaluar el con
trol de calidad interno en un sistema automatizado,
el sistema Kova y el mtodo manual (5)(6). Otros eva
lan a los profesionales responsables de este anlisis,
el uso de procedimientos estandarizados y la compe
tencia tcnica dentro de un determinado rango de
accin (3).
En el presente trabajo se diagram un mtodo de
control de calidad partiendo de las herramientas en
uso en el laboratorio, personal disponible para tal
fin y que sirva a la vez como mtodo de enseanza
ya que en este laboratorio se reciben alumnos de las
distintas tecnicaturas en Anlisis Clnicos y residentes
bioqumicos de la ciudad, as como tambin nuevo
personal. Teniendo como base las metodologas re
portadas en la literatura sobre el tema (7)(8), fueron
adaptadas y modificadas de acuerdo con nuestras ne
cesidades segn se describe en materiales y mtodos.
Los resultados obtenidos hasta el presente indican
que se logr redactar un protocolo de aseguramiento
de la calidad adecuado sobre las tcnicas empleadas
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Figura 12. Cilindro creo Clulas del epitelio renal.
400X LMG
y el personal idneo. El protocolo empleado tiene
como fortalezas que es econmico y fcil de imple
mentar.
Conclusiones
De lo expuesto en el presente trabajo se puede con
cluir que se han cumplido los objetivos propuestos: la
aplicacin diaria de la estandarizacin del proceso segn
la NCCLS permiti aumentar el grado de correlacin en
tre observadores, por lo tanto se propone el uso de esta
metodologa para unificar criterios. La elaboracin de
una sustancia control permite controlar el anlisis de
orina de una forma ms econmica sin dejar de lado la
confiabilidad. Una coleccin fotogrfica del sedimento
facilita la capacitacin y enseanza del nuevo personal
y el alumnado.
Lo ideal sera poder implementar este procedimien
to en un nmero considerable de laboratorios teniendo
como base iguales criterios de rechazo de muestras no
adecuadas y una estandarizacin de los tiempos de pro
cesamiento de las mismas siendo ste el menor posible.
CORRESPONDENCIA
LIC. MARA CRISTINA ROMERO
Seccin Qumica. Laboratorio Central.
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich G.C.A.B.A
Pi y Margal 750. La Boca. C.A.B.A.
Repblica Argentina
E-mail: cris@qb.fcen.uba.ar

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