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www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 101, N 2, Supl.

3, Agosto 2013

I Diretriz de Ressuscitao
Cardiopulmonar e Cuidados
Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia
CONTRAINDICAO: PACIENTES COM GLAUCOMA. INTERAO MEDICAMENTOSA: EM PACIENTES RECEBENDO
FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS.
Sustrate (propatilnitrato). Apresentao: comprimido - embalagem com 50 comprimidos. Indicaes: no tratamento de episdios agudos na angina pectoris e para preveno de crise aguda de anginaproduzida por exerccios em pacientes com insuficincia coronariana crnica.
Contraindicaes: em pacientes com as seguintes condies: glaucoma, anemia grave, trauma craniano, aumento na presso intracraniana, hemorragia cerebral, quadro agudo de infarto do miocrdio e insuficincia cardaca congestiva. Em pacientes que esto utilizando citrato de
sildenafila ou outros inibidores da 5-fosfodiesterase,uma vez que estes frmacos tm demonstrado potencializar os efeitos hipotensivos de propatilnitrato. Os pacientes que utilizarem nitratos devem ser avisados das consequncias potencialmente srias de utilizarem sildenafila nas 24
horas subsequentes utilizao de preparao de nitrato. A utilizao de propatilnitrato em at 24 horas antes ou aps o uso de sildenafila ou outros inibidores da 5-fosfodiesterase tem sido associada hipotenso profunda, infarto do miocrdio e, at mesmo, bito. Em pacientes com
hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da frmula. Advertncias e precaues: Sustrate deve ser prescrito com cautela nos pacientes com: depleo de volume sanguneo, hipotenso, hipotenso ortosttica, deficincia renal ou heptica grave, hipotireoidismo, desnutrio
ou hipotermia. Tolerncia ao propatilnitrato: assim como a tolerncia s outras formas de nitratos, o efeito de propatilnitrato sublingual na tolerncia ao exerccio, ainda que observado, desprezvel. Ateno: este medicamento contm acar (lactose), portanto, deve ser usado com cautela por
portadores de diabetes. Interaes medicamentosas: em pacientes recebendo frmacos anti-hipertensivos, bloqueadores beta-adrenrgicos ou fenotiazinas, associados ao propatilnitrato devem ser observados em virtude de possvel efeito hipotensivo aditivo. Hipotenso ortosttica tem
sido relatada quando bloqueadores de canal de clcio e nitratos orgnicos, como propatilnitrato, so utilizados concomitantemente. O uso concomitante de propatilnitrato e lcool pode causar hipotenso. Os efeitos vasodilatadores e hemodinmicos do propatilnitrato podem ser aumentados
pela administrao concomitante da aspirina. Antidepressivos tricclicos (p. ex. amitriptilina, desipramina e doxepina) e frmacos anticolinrgicos causam boca seca e reduo das secrees salivares, podendo dificultar a dissoluo do propatilnitrato sublingual. Deve-se evitar a prescrio
concomitante de propatilnitrato sublingual com ergotamina e frmacos relacionados, ou deve-se monitorar os sintomas de ergotismo nos pacientes, se no for possvel evitar essa associao. A administrao de propatilnitrato contraindicada em pacientes que esto utilizando citrato de
sildenafila ou outros inibidores da 5-fosfodiesterase. Estes frmacos tm demonstrado potencializao dos efeitos hipotensivos de nitratos orgnicos. Os nitratos, inclusive o propatilnitrato, podem interferir com a reao de colorao Zlatkis-Zak causando um relatrio falso de colesterol
srico diminudo. Reaes adversas: reaes incomuns: cefaleia, vertigem, tontura, fraqueza, palpitao, taquicardia, vermelhido da pele e inquietao. Reao muito rara: nusea, rubor, vmito, sudorese, palidez, pele fria, colapso, sncope, cianose, respirao prejudicada, bradicardia,
metemoglobinemia, erupo medicamentosa e dermatite esfoliativa. No perodo do tratamento com propatilnitrato, os seguintes sintomas podem ocorrer durante o exerccio fsico: cefaleia, palpitao e hipotenso. Altas doses podem causar vmitos, inquietao, hipotenso, sncope, cianose
e metemoglobinemia. Pode seguir-se pele fria, respirao prejudicada e bradicardia. Posologia: deve ser administrado como um comprimido sublingual na dose de 10 mg, trs ou quatro vezes ao dia no excedendo 40 mg em 24 horas. M.S: 1.0390.0182 Farmoqumica S/A. CNPJ
33.349.473/0001-58. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SAC 08000 25 01 10. Para ver o texto de bula na ntegra, acesse o site www.fqm.com.br. Material destinado exclusivamente aos profissionais de sade habilitados a prescrever e dispensar medicamentos.
Referncias: 1. Manfroi WC, Koppe V, Vieira SR et al. Efeitos hemodinmicos e cineangiogrficos agudos do propatilnitrato na cardiopatia isqumica sintomtica. Arq Bras Cardiol 1987;48(3):147-51. 2. Batlouni M. Nitratos: Farmacologia clnica e aplicaes teraputicas. Arq Bras
Cardiol 1988;47(5):363-377. 3. Revista Kairos - Julho/2013.
506911 - Agosto 2013
Material destinado exclusivamente classe mdica.
I Diretriz de Ressuscitao
Cardiopulmonar e Cuidados
Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Autores da Diretriz:
Gonzalez MM, Timerman S, Gianotto-Oliveira R, Polastri TF, Canesin MF, Schimidt A, Siqueira AW,
Pispico A, Longo A, Pieri A, Reis A, Tanaka ACS, Santos AM, Quilici AP, Ribeiro ACL, Barreto ACP, Pazin-Filho A,
Timerman A, Machado CA, Franchin Neto C, Miranda CH, Medeiros CR, Malaque CMS, Bernoche C,
Gonalves DM, SantAna DG, Osawa EA, Peixoto E, Arfelli E, Evaristo EF, Azeka E, Gomes EP, Wen FH,
Ferreira FG, Lima FG, Mattos FR, Galas FG, Marques FRB, Tarasoutchi F, Mancuso FJN, Freitas GR,
Feitosa-Filho GS, Barbosa GC, Giovanini GR, Miotto HC, Guimares HP, Andrade JP, Oliveira-Filho J,
Fernandes JG, Moraes Junior JBMX, Carvalho JJF, Ramires JAF, Cavalini JF, Teles JMM, Knopfholz J, Lopes JL,
Lopes LNGD, Piegas LS, Hajjar LA, Brunrio L, Dallan LAP, Cardoso LF, Rabelo MMN, Almeida MFB,
Souza MFS, Favarato MH, Pavo MLRC, Shimoda MS, Oliveira Junior MT, Miura N, Filgueiras Filho NM,
Pontes-Neto OM, Pinheiro PAPC, Farsky OS, Lopes RD, Silva RCG, Kalil Filho R, Gonalves RM,
Gagliardi RJ, Guinsburg R, Lisak S, Arajo S, Martins SCO, Lage SG, Franchi SM, Shimoda T, Accorsi TD,
Barral TCN, Machado TAO, Scudeler TL, Lima VC, Guimares VA, Sallai VS, Xavier WS, Nazima W,
Sako YK
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Diretor Cientfico Cardiologia Intervencionista Epidemiologia/Estatstica


Luiz Alberto Piva e Mattos Pedro A. Lemos Lucia Campos Pellanda
Editor-Chefe Cardiologia Peditrica/Congnitas Hipertenso Arterial
Luiz Felipe P. Moreira Antonio Augusto Lopes
Paulo Cesar B. V. Jardim
Arritmias/Marcapasso
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Cardiologia Clnica Mtodos Diagnsticos No-Invasivos Ricardo Stein
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Cardiologia Cirrgica Pesquisa Bsica ou Experimental Primeiro Editor (1948-1953)
Paulo Roberto B. Evora Leonardo A. M. Zornoff Jairo Ramos

Conselho Editorial
Brasil Eulgio E. Martinez F (SP) Orlando Campos Filho (SP)
Adib D. Jatene (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Otvio Rizzi Coelho (SP)
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Carlos Eduardo Negro (SP) Jos Pricles Esteves (BA) Wilson A. Oliveira Jr (PE)
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Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Lurildo Saraiva (PE) Alan Maisel (Estados Unidos)
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Dcio Mion Jr (SP) Marco Antnio Mota Gomes (AL) Fausto Pinto (Portugal)
Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Marcus V. Bolvar Malachias (MG) Hugo Grancelli (Argentina)
Dikran Armaganijan (SP) Maria Cecilia Solimene (SP)
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Enio Buffolo (SP) Nelson Souza e Silva (RJ) Piero Anversa (Itlia)
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Volume 101, N 2, Supl. 3, Agosto 2013


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Sumrio
1. Epidemiologia da Parada Cardiorrespiratria e Apresentao da diretriz.............. pgina 3
1.1. Aspectos epidemiolgicos da PCR........................................................................................................ pgina 3
1.2. O sucesso de uma RCP......................................................................................................................... pgina 3
1.3. Evidncias cientficas............................................................................................................................ pgina 4

2. Suporte Bsico de Vida no adulto.......................................................................................... pgina 4


2.1. Introduo............................................................................................................................................. pgina 4
2.2. Sequncia do SBV do adulto para profissionais da sade...................................................................... pgina 4
2.3. Compresses torcicas......................................................................................................................... pgina 5
2.4. Ventilaes............................................................................................................................................ pgina 6
2.5. Desfibrilao......................................................................................................................................... pgina 8
2.6. Sequncia do SBV do adulto para leigos............................................................................................. pgina 10
2.7. Consideraes finais............................................................................................................................ pgina 11

3. Terapias eltricas: Desfibrilao, Cardioverso e Marca-passo Transcutneo........ pgina 11


3.1. Introduo........................................................................................................................................... pgina 11
3.2. Caractersticas do desfibrilador/cardioversor...................................................................................... pgina 11
3.3. Marca-passo transcutneo.................................................................................................................. pgina 13

4. Dispositivos que auxiliam as manobras de ressuscitao cardiopulmonar......... pgina 15


4.1. Introduo........................................................................................................................................... pgina 15
4.2. Tcnicas em ressuscitao cardiopulmonar........................................................................................ pgina 15
4.3. Equipamentos..................................................................................................................................... pgina 16
4.4. Concluso........................................................................................................................................... pgina 17

5. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia no Adulto................................................. pgina 17


5.1. Introduo........................................................................................................................................... pgina 17
5.2. Manejo da via area............................................................................................................................ pgina 18
5.3. Monitorizao durante a PCR.............................................................................................................. pgina 21
5.4. Manejo da parada cardaca................................................................................................................. pgina 23
5.5. Tratamento da PCR conforme o ritmo................................................................................................. pgina 24
5.5.1. Fibrilao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso................................................................ pgina 24
5.5.2. Assistolia e atividade eltrica sem pulso......................................................................................... pgina 27
5.6. Vias para administrao de medicamento.......................................................................................... pgina 29
5.7. Via area avanada............................................................................................................................. pgina 29
5.8. Intervenes medicamentosas na ressuscitao cardiopulmonar....................................................... pgina 30
5.9. Intervenes no recomendadas rotineiramente durante a PCR......................................................... pgina 31
5.10. Bradicardia....................................................................................................................................... pgina 32
5.11. Taquiarritmias................................................................................................................................... pgina 36
5.11.1. Taquicardias com QRS estreito..................................................................................................... pgina 37
5.11.2. Fibrilao atrial e flutter atrial....................................................................................................... pgina 40
5.11.3. Taquicardias com QRS largo......................................................................................................... pgina 41

6. Cuidados Ps-Ressuscitao.................................................................................................. pgina 44


6.1. Introduo........................................................................................................................................... pgina 44
6.2. Reconhecendo a sndrome ps-PCR.................................................................................................... pgina 45
6.3. Cuidados com o paciente crtico.......................................................................................................... pgina 46
6.4. Terapia neuroprotetora........................................................................................................................ pgina 48
6.5. Prognstico aps RCP......................................................................................................................... pgina 50
6.6. Suporte especfico............................................................................................................................... pgina 50
6.7. Perspectivas futuras............................................................................................................................ pgina 52

7. Manejo Inicial da Sndrome Coronria Aguda................................................................. pgina 52


7.1. Introduo........................................................................................................................................... pgina 52
7.2. Epidemiologia da doena arterial coronariana..................................................................................... pgina 53
7.3. Morte sbita........................................................................................................................................ pgina 53
7.4. Sndrome coronariana aguda.............................................................................................................. pgina 53
7.5. Estratgias de reperfuso.................................................................................................................... pgina 62
7.5.1. SCA sem supradesnvel de ST......................................................................................................... pgina 62
7.5.2. IAM com supradesnvel de ST......................................................................................................... pgina 63
7.6. Complicaes relacionadas SCA....................................................................................................... pgina 65

8. Acidente Vascular Enceflico.................................................................................................. pgina 66


8.1. Introduo........................................................................................................................................... pgina 66
8.2. Aspectos epidemiolgicos................................................................................................................... pgina 66
8.3. AVC: uma emergncia neurolgica...................................................................................................... pgina 67
8.4. Imagem na fase aguda do AVC........................................................................................................... pgina 69
8.5. Exames complementares na fase aguda do AVC................................................................................. pgina 70
8.6. Exames na fase subaguda para definir a nosologia e atuar sobre fatores de risco.............................. pgina 70
8.7. Tratamento da fase aguda do AVC isqumico...................................................................................... pgina 71
8.7.1. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetrios e estatinas.............................................................. pgina 71
8.7.2. Protocolo de tromblise intravenosa.............................................................................................. pgina 72
8.7.3. Protocolo de tromblise intra-arterial............................................................................................ pgina 74
8.7.4. Protocolo de tromblise combinada (EV e IA)................................................................................ pgina 74
8.7.5. Protocolo de tromblise mecnica................................................................................................. pgina 75
8.7.6. Agioplastia e stent........................................................................................................................... pgina 75
8.7.7. Fragmentao mecnica do trombo................................................................................................ pgina 75
8.7.8. Remoo do trombo........................................................................................................................ pgina 75
8.7.9. Trombectomia por suco............................................................................................................... pgina 75
8.7.10. Trombectomia com stent autoexpansvel...................................................................................... pgina 75
8.8. Classificao dos centros de referncia para o diagnstico e tratamento do AVC................................ pgina 76
8.9. Manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontnea............................. pgina 76

9. Parada cardiorrespiratria associada a situaes especiais................................... pgina 83


9.1. Condies de hipoxemia..................................................................................................................... pgina 83
9.2. PCR em pacientes com asma grave.................................................................................................... pgina 84
9.3. PCR na anafilaxia................................................................................................................................ pgina 84
9.4. PCR na gravidez.................................................................................................................................. pgina 85
9.5. PCR na embolia pulmonar.................................................................................................................. pgina 86
9.6. PCR nos distrbios hidroeletrolticos................................................................................................... pgina 86
9.7. PCR no trauma.................................................................................................................................... pgina 87
9.8. Commotio cordis................................................................................................................................. pgina 87
9.9. PCR no quase-afogamento.................................................................................................................. pgina 87
9.10. PCR na hipotermia acidental............................................................................................................. pgina 88
9.11. PCR no choque eltrico..................................................................................................................... pgina 88
9.12. PCR por intoxicaes......................................................................................................................... pgina 88
10. Suporte Bsico de Vida em Pediatria.............................................................................. pgina 89
10.1. Introduo......................................................................................................................................... pgina 89
10.2. Definio das faixas etrias para o atendimento nas emergncias peditricas................................. pgina 89
10.3. Sequncia de Suporte Bsico de Vida em Crianas para profissionais de sade com 1 socorrista........ pgina 90
10.4. Sequncia de Suporte Bsico de Vida em Crianas para profissionais de sade com 2 socorristas...... pgina 92
10.5. Utilizao do desfibrilador externo automtico (DEA)........................................................................ pgina 93
10.6. Sequncia de Suporte Bsico de Vida em Lactentes para profissionais de sade com 1 socorrista...... pgina 93
10.7. Sequncia de Suporte Bsico de Vida em Lactentes para profissionais de sade com 2 socorristas..... pgina 94
10.8. RCP com via area avanada ........................................................................................................... pgina 94
10.9. Atendimento a PCR por pblico leigo................................................................................................ pgina 95
10.10. Atendimento obstruo de vias areas por corpo estranho.......................................................... pgina 95

11. Suporte Avanado de Vida em Pediatria........................................................................ pgina 96


11.1. Introduo........................................................................................................................................ pgina 96
11.2. Terapia eltrica................................................................................................................................. pgina 97
11.3. Vias areas....................................................................................................................................... pgina 99
11.4. Medicaes administradas durante a parada cardaca/ressuscitao cardiopulmonar.................. pgina 100
11.5. Medicamentos para a manuteno do dbito cardaco adequado.................................................. pgina 103
11.6. Arritmias......................................................................................................................................... pgina 104
11.6.1. Bradiarritmias.............................................................................................................................. pgina 104
11.6.2. Taquiarritmias............................................................................................................................. pgina 108
11.7. Situaes especiais em pediatria.................................................................................................... pgina 113
11.7.1. Choque sptico........................................................................................................................... pgina 113
11.7.2. Choque hipovolmico................................................................................................................. pgina 113
11.7.3. Trauma........................................................................................................................................ pgina 113
11.7.4. Parada cardaca por afogamento................................................................................................ pgina 114
11.7.5. Anafilaxia..................................................................................................................................... pgina 115
11.7.6. Crise hipoxmica......................................................................................................................... pgina 116
11.7.7. Cardiopatia congnita ventrculo nico................................................................................... pgina 117
11.7.8. Hipertenso pulmonar................................................................................................................ pgina 117
11.7.9. Morte sbita................................................................................................................................ pgina 117
11.7.10. Canalopatias.............................................................................................................................. pgina 117
11.7.11. Transplante cardaco................................................................................................................. pgina 118
11.7.12. Disfuno miocrdica aguda em ps-operatrio - oxigenao por membrana extracorprea (ECMO).pgina 118
11.8. Cuidados ps-ressuscitao............................................................................................................ pgina 121

12. Ressuscitao neonatal....................................................................................................... pgina 122


12.1. Introduo....................................................................................................................................... pgina 122
12.2. O preparo para a assistncia do recm-nascido em sala de parto................................................... pgina 122
12.3. Avaliao da vitalidade ao nascer................................................................................................... pgina 123
12.4. Assistncia ao recm-nascido com lquido amnitico meconial...................................................... pgina 123
12.5. Passos iniciais................................................................................................................................. pgina 123
12.6. Equipamentos para a ventilao..................................................................................................... pgina 124
12.7. Massagem cardaca........................................................................................................................ pgina 125
12.8. Medicaes..................................................................................................................................... pgina 126
12.9. Aspectos ticos da assistncia ao recm-nascido na sala de parto................................................. pgina 126
12.10. Quando no iniciar a reanimao................................................................................................. pgina 126
12.11. Quando interromper a reanimao............................................................................................... pgina 127
12.12. Consideraes finais..................................................................................................................... pgina 127

13. Suporte Avanado de Vida em Insuficincia Cardaca........................................... pgina 128


13.1. Introduo....................................................................................................................................... pgina 128
13.2. Insuficincia cardaca descompensada........................................................................................... pgina 129
13.2.1. Insuficincia cardaca descompensada aguda............................................................................ pgina 129
13.2.2. Insuficincia cardaca descompensada hipertensiva.................................................................. pgina 129
13.2.3. Insuficincia cardaca descompensada por edema agudo de pulmo....................................... pgina 129
13.2.4. Insuficincia cardaca descompensada por choque cardiognico.............................................. pgina 129
13.2.5. Insuficincia cardaca descompensada por alto dbito.............................................................. pgina 129
13.2.6. Insuficincia cardaca descompensada direita........................................................................... pgina 129
13.3. Fisiopatologia.................................................................................................................................. pgina 129
13.4. Classificao funcional.................................................................................................................... pgina 130
13.5. Abordagem inicial........................................................................................................................... pgina 130
13.5.1. A Avaliao clnica/hemodinmica........................................................................................... pgina 131
13.5.2. B Boa ventilao e adequada oxigenao................................................................................ pgina 132
13.5.3. C Circulao e reposio volmica.......................................................................................... pgina 133
13.5.4. D- Diurticos............................................................................................................................... pgina 133
13.5.5. E Eletrocardiograma................................................................................................................. pgina 134
13.5.6. F Frequncia cardaca e controle de arritmias......................................................................... pgina 134
13.5.7. G Garantir a no suspenso de drogas.................................................................................... pgina 134
13.5.8. H Heparina (profilaxia de TVP e TEP)...................................................................................... pgina 134
13.6. Padro de abordagem e drogas vasoativas..................................................................................... pgina 135
13.7. Concluso........................................................................................................................................ pgina 138

14. Times de Resposta Rpida e Registro de Parada Cardiorrespiratria............ pgina 139


14.1. Times de resposta rpida................................................................................................................ pgina 139
14.1.1. Cdigo Azul................................................................................................................................. pgina 139
14.2. Registro da parada cardiorrespiratria intra-hospitalar................................................................... pgina 140
14.2.1. Importncia................................................................................................................................. pgina 140
14.2.2. Aplicao do modelo................................................................................................................... pgina 140
14.2.3. Variveis do modelo Utstein....................................................................................................... pgina 140
14.2.4. Padronizao do carro de emergncia........................................................................................ pgina 143

15. Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte.................................................................... pgina 147


15.1. Introduo....................................................................................................................................... pgina 147
15.2. Regulao mdica das urgncias e emergncias............................................................................ pgina 147
15.3. Classificao da ambulncia e tripulao necessria para atendimento pr-hospitalar
e transporte de pacientes......................................................................................................................... pgina 148
15.4. Etapas do atendimento pr-hospitalar............................................................................................ pgina 149
15.5. Reconhecimento e aes do mdico regulador em casos de vtimas com dor torcica................... pgina 149
15.6. Reconhecimento e aes do mdico regulador em casos de vtimas com parada
cardiorrespiratria.................................................................................................................................... pgina 149
15.7. Inter-relacionamento do pronto-socorro e o APH............................................................................. pgina 150
15.8. O atendimento pr-hospitalar.......................................................................................................... pgina 150
15.9. Cuidados ps-parada cardaca no APH e transporte........................................................................ pgina 154
15.10. Quando interromper os esforos e declarar morte........................................................................ pgina 154
15.11. Atendimento de vtimas de trauma fora do hospital..................................................................... pgina 155

16. Primeiros Socorros: emergncias clnicas, traumticas e ambientais........... pgina 156


16.1. Introduo....................................................................................................................................... pgina 156
16.2. Atendimento ao paciente consciente.............................................................................................. pgina 156
16.3. Atendimento ao paciente inconsciente............................................................................................ pgina 157
16.4. Dor torcica sugestiva de isquemia miocrdica.............................................................................. pgina 158
16.5. Acidente vascular enceflico (AVE).................................................................................................. pgina 158
16.6. Desmaio ou sncope........................................................................................................................ pgina 159
16.7. Obstruo de vias areas por corpo estranho (OVACE)..................................................................... pgina 160
16.8. Crise de Asma................................................................................................................................. pgina 161
16.9. Anafilaxia........................................................................................................................................ pgina 162
16.10. Convulses.................................................................................................................................... pgina 164
16.11. Hipoglicemia................................................................................................................................. pgina 164
16.12. Envenenamento............................................................................................................................ pgina 165
16.13. Abordagem a vtima em situao de trauma................................................................................ pgina 166
16.14. Queimaduras................................................................................................................................ pgina 168
16.15. Hipotermia.................................................................................................................................... pgina 168
16.16. Acidentes por animais peonhentos.............................................................................................. pgina 168
16.17. Acidentes causados por aranhas................................................................................................... pgina 171
16.18. Acidente por lagartas do gnero Lonomia sp................................................................................ pgina 172
16.19. Acidente por himenpteros........................................................................................................... pgina 172

17. Princpios ticos na Ressuscitao Cardiopulmonar............................................... pgina 173


17.1. Introduo....................................................................................................................................... pgina 173
17.2. Princpios ticos.............................................................................................................................. pgina 173
17.3. O conceito de futilidade................................................................................................................... pgina 173
17.4. Ordens de no ressuscitar............................................................................................................... pgina 174
17.5. Comunicao com pacientes e familiares....................................................................................... pgina 174
17.6. Aspectos jurdicos............................................................................................................................ pgina 174
I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Harry Correa Filho

Coordenadores da Diretriz
Maria Margarita Gonzalez, Manoel Fernandes Canesin, Carlos Alberto Machado, Jadelson Pinheiro de Andrade, Sergio Timerman

Comisso de Redao e Planejamento


Maria Margarita Gonzalez, Thatiane Facholi Polastri

Grupos de Trabalho
Grupo 01 - Epidemiologia da Parada Cardiorrespiratria. Apresentao da diretriz.
Participantes: Flvio Rocha Brito Marques, Roberto Kalil Filho
Grupo 02 - Suporte bsico de vida no adulto
Participantes: Ana Paula Quilici, Elaine Peixoto, Jos Mrio Meira Teles, Manoel Fernandes Canesin,
Maria Margarita Gonzalez, Renan Gianotto-Oliveira, Tatiane Christine Nunes Barral, Thatiane Facholi Polastri, Willian Nazima
Grupo 03 - Terapias eltricas: Desfibrilao, Cardioverso e Marca-passo Transcutneo
Participantes: Antonio Pazin-Filho, Carlos Henrique Miranda, Glaucylara Reis Giovanini
Grupo 04 - Dispositivos que Auxiliam a Ressuscitao Cardiopulmonar
Participantes: Carlos Franchin Neto, Flvio Tarasoutchi, Luiz Francisco Cardoso, Sergio Timerman,
Tarso Augusto Duenhas Accorsi
Grupo 05 - Suporte Avanado de Vida em Cardiologia no Adulto
Participantes: Andr Schmidt, Elerson Arfelli, Fernando Ramos de Mattos, Frederico Jos Neves Mancuso,
Jose Antonio Franchini Ramires, Joo Batista de Moura Xavier Moraes Junior, Manoel Fernandes Canesin, Maria Helena Favarato,
Maria Margarita Gonzalez, Maria Lcia Ribeiro Cury Pavo, Sebastio Arajo, Sergio Timerman, Thiago Luis Scudeler,
Willian Nazima
Grupo 06 - Cuidados Ps-Ressuscitao Cardiorrespiratria
Participantes: Claudia Bernoche, Everton Padilha Gomes, Leonardo Nicolau Geisler Daud Lopes, Luis Augusto Palma Dallan,
Sergio Timerman, Silvia Gelas Lage, Weiber Silva Xavier
Grupo 07 - Manejo da Sndrome Coronariana Aguda
Participantes: Ari Timerman, Gilson Soares Feitosa-Filho, Leopoldo Soares Piegas, Mrcia M. Noya Rabelo,
Nivaldo Menezes Filgueiras Filho, Pedro Silvio Farsky, Rodrigo Marques Gonalves
Grupo 08 - Acidente Vascular Enceflico
Participantes: Alexandre Longo, Alexandre Pieri, Eli Faria Evaristo, Gabriel Rodriguez de Freitas, Jamary Oliveira-Filho,
Jefferson Gomes Fernandes, Joo Jos Freitas de Carvalho, Octvio Marques Pontes-Neto, Rubens Jos Gagliardi,
Sheila Cristina Ouriques Martins
Grupo 09 - Ressuscitao Cardiopulmonar em Situaes Especiais
Participantes: Hlio Penna Guimares, Renato Delascio Lopes
Grupo 10 - Suporte Bsico de Vida em Peditria
Participantes: Ana Maria Santos, Dirley Glizt SantAna, Renan Gianotto-Oliveira, Thatiane Facholi Polastri, Yara Kimiko Sako
Grupo 11 - Suporte Avanado de Vida em Pediatria
Participantes: Adailson Wagner Siqueira, Amlia Reis, Ana Cristina Sayuri Tanaka, Anna Christina de Lima Ribeiro,
Estela Azeka, Filomena G Galas, Jos Fernando Cavalini, Ludhmila A. Hajjar, Mnica Satsuki Shimoda, Nana Miura,
Sonia Meiken Franchi, Tnia Shimoda, Vanessa Alves Guimares
Grupo 12 - Ressuscitao Neonatal
Participantes: Maria Fernanda Branco de Almeida, Ruth Guinsburg
Grupo 13 - Suporte Avanado de Vida em Insuficincia Cardaca
Participantes: Antonio Carlos Pereira Barreto, Manoel Fernandes Canesin, Mcio Tavares de Oliveira Jr., Willian Nazima
Grupo 14 - Times de Resposta Rpida e Registro de Parada Cardiorrespiratria
Participantes: Fatima Gil Ferreira, Diego Manoel Gonalves, Felipe Gallego Lima, Juliana de Lima Lopes, Ludimila Brunrio,
Maria Francilene Silva Souza, Patricia Ana Paiva Correa Pinheiro, Rita de Cassia Gengo e Silva, Vanessa Santos Sallai
Grupo 15 - Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte
Participantes: Agnaldo Pspico, Gisele Corra Barbosa, Samir Lisak, Valria Cristina Lima
Grupo 16 - Primeiros-Socorros: emergncias clnicas, traumticas e ambientais
Participantes: Carlos Roberto de Medeiros, Ceila Maria SantAna Malaque, Fan Hui Wen, Heberth Csar Miotto, Maria
Margarita Gonzalez, Renan Gianotto-Oliveira, Thatiane Facholi Polastri, Thiago Arthur Oliveira Machado
Grupo 17 - Princpios ticos na Ressuscitao Cardiopulmonar
Participante: Eduardo Atsushi Osawa

Palavras-chave:
Cardiologia, Suporte Bsico de Vida, Suporte Avanado de Vida em Cardiologia, Insuficincia Cardaca,
Arritmias, Ressuscitao Cardiopulmonar, Parada Cardiorrespiratria, Desfibrilao.
Keywords:
Cardiology, Basic Life Support, Advanced Cardiac Life Support, Heart Failure, Heart Failure, Arrhythmia,
Cardiopulmonary Resuscitation, Cardiac arrest, Defibrillation.

Esta diretriz dever ser citada como:


Gonzalez M.M., Timerman S., Gianotto-Oliveira R., Polastri T.F., Canesin M.F., Lage S.G., et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade Brasileira
de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(2Supl.3): 1-221

Correspondncia:
Maria Margarita Castro Gonzalez
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 - 2 andar - 05403-900 - So Paulo/SP;
e-mail: maria.gonzalez@incor.usp.br

DOI: 10.5935/abc.2013S006
I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Alterar para: Diretriz em Cardiologia do Esporte - Avaliao pr-participao,
preveno de eventos e morte sbita em esportes, no lazer e nos paratletas
Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:

Participou
Foi ()
de estudos Foi
membro do Participou
clnicos e/ou palestrante
conselho de comits Elaborou textos
experimentais em eventos
consultivo normativos Recebeu auxlio cientficos em
subvencionados ou atividades Tem aes
Nomes Integrantes ou diretivo de estudos pessoal ou peridicos
pela indstria patrocinadas da
da Diretriz da indstria cientficos institucional da patroci-
farmacutica ou pela indstria indstria
farmacutica patroci- indstria nados pela
de equipamentos relacionados
ou de nados pela indstria
relacionados diretriz em
equipa- indstria
diretriz em questo
mentos
questo
Adailson Wagner Siqueira No No No No No No No
Agnaldo Pspico No No No No No No No
Alexandre Longo No No No No No No No
Boheringer
Alexandre Pieri No No No No No No
Ingelheim
Amlia Reis No No No No No No No
Ana Cristina Sayuri Tanaka No No No No No No No
Ana Maria Santos No No No No No No No
Ana Paula Quilici no Sanofi no no no no No
Andr Schmidt No No No No No No No
Anna Christina de Lima
No No No No No No No
Ribeiro
Abbott,
Baldacci, Abbott, Baldacci,
BMS, Servier e Biolab, EMS, Libbs, Pfizer,
Antonio Carlos Pereira Barreto No No No No
Quintiles Pfizer, Sanofi Sanofi Aventis e
Aventis, Servier Torrent.
e Torrent.
Antonio Carlos Sobral Sousa No No No No No No No
Antonio Pazin-Filho No No No No No No No
Ari Timerman Astra Zeneca Sanofi Sanofi No No No No
Carlos Alberto Machado No No No No No No No
Carlos Franchin Neto No No No No No No No
Carlos Henrique Miranda No No No No No No No
Carlos Roberto de Medeiros No No No No No No No
Ceila Maria SantAna Malaque No No No No No No No
Claudia Bernoche No No No No No No No
Diego Manoel Gonalves No No No No No No No
Dirley Glizt Sant Ana No No No No No No No
Eduardo Atsushi Osawa No No No No No No No
Elaine Peixoto No No No No No No No
Elerson Arfelli No No No No No No No
Eli Faria Evaristo No No No No No No No
Estela Azeka No No Novartis No sim No No
Boeringher
Everton Padilha Gomes No No No No No No
Ingelheim
Fan Hui Wen No No No No No No No

Fatima Gil Ferreira No No No No No No No

Felipe Gallego Lima No No No No No No No

Fernando Ramos de Mattos No No No No No No No


I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
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Diretrizes

Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Alterar para: Diretriz em Cardiologia do Esporte - Avaliao pr-participao,
preveno de eventos e morte sbita em esportes, no lazer e nos paratletas
Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:

Participou de Foi Foi ()


Participou
estudos clnicos e/ palestrante membro do
de comits Elaborou textos
ou experimentais em eventos conselho
normativos Recebeu auxlio cientficos em
subvencionados ou atividades consultivo Tem aes
Nomes Integrantes de estudos pessoal ou peridicos
pela indstria patrocinadas ou diretivo da
da Diretriz cientficos institucional da patroci-
farmacutica ou pela indstria da indstria indstria
patroci- indstria nados pela
de equipamentos relacionados farmacutica
nados pela indstria
relacionados diretriz em ou de
indstria
diretriz em questo questo equipamentos

Filomena G Galas No No No No No No No
Flvio Rocha Brito Marques No No No No No No No
Flvio Tarasoutchi No No No No No No No
Frederico Jos Neves
No No No No No No No
Mancuso
Gabriel Rodriguez de Freitas No No No No No No No
Schering-Plough e Sanofi-Aventis
Gilson Soares Feitosa-Filho No No No No No
Novartis e Boehringer
Gisele Corra Barbosa No No No No No No No
Glaucylara Reis Giovanini No No No No No No No
Harry Correa Filho No No No No No No No
Heberth Csar Miotto No No No No No No No
Hlio Penna Guimares No No No No No No No
Jadelson Pinheiro de Andrade No No No No No No No
Jamary Oliveira-Filho No No No No No No No
Jefferson Gomes Fernandes No No No No No No No
Joo Batista de Moura Xavier
No No No No No No No
Moraes Junior
Joo Jos Freitas de Carvalho No Boehringer No No Boehringer, Ipsen No No
Boston Scientific,
Jose Antonio Franchini Biolab, MSD,
No No No No No No
Ramires Boehringer
Ingelheim e Pfizer
Jos Fernando Cavalini No No No No No No No
Jos Mario Meira Teles No No No No No No No
Jos Knopfholz No No No No No No No
Juliana de Lima Lopes No No No No No No No
Leonardo Nicolau Geisler
No No No No No No No
Daud Lopes
Boehringer
Leopoldo Soares Piegas No No No No Astrazeneca No
Ingelheim
Ludhmila A. Hajjar No No No No No No No
Ludimila Brunrio No No No No No No No
Luis Augusto da Palma Dallan No No No No No No No
Luiz Francisco Cardoso No No No No No No No
Abbot e Sanofi Abbot, Sanofi Avents,
Manoel Fernandes Canesin No Phillips Medical No No No
Avents EMS, Merck
Mrcia M. Noya Rabelo No No No No No No No
Maria Fernanda Branco de
No No No No No No No
Almeida
Maria Francilene Silva Souza No No No No No No No
Maria Helena Favarato No No No No No No No
Maria Lcia Ribeiro Cury Pavo No No No No No No No
Maria Margarita Gonzalez No No No No No No No

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 14


I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
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Diretrizes

Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Alterar para: Diretriz em Cardiologia do Esporte - Avaliao pr-participao,
preveno de eventos e morte sbita em esportes, no lazer e nos paratletas
Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:

Participou
Foi ()
de estudos Foi
membro do Participou
clnicos e/ou palestrante
conselho de comits Elaborou textos
experimentais em eventos
consultivo normativos Recebeu auxlio cientficos em
subvencionados ou atividades Tem aes
Nomes Integrantes ou diretivo de estudos pessoal ou peridicos
pela indstria patrocinadas da
da Diretriz da indstria cientficos institucional da patroci-
farmacutica ou pela indstria indstria
farmacutica patroci- indstria nados pela
de equipamentos relacionados
ou de nados pela indstria
relacionados diretriz em
equipa- indstria
diretriz em questo
mentos
questo
Mnica Satsuki Shimoda No No No No No No No
Abbott, Roche
Bristol Myers Squibb, Diagnostica, Roche Diagnostica,
Pfizer, Novartis, SanofiAventis, Sanofi-Aventis, SanofiAventis,
Mcio Tavares de Oliveira Jr. No No No
Roche Diagnstica, Boehringer Boehringer Ingelheim Merck Serono,
Biosite Ingelheim, Merck Baldacci
Serono, GSK
Nana Miura No No No No No No No
Merck-Sharp-Dohme
Nivaldo Menezes Filgueiras Filho No No No No no no
Novartis
Octvio Marques Pontes-Neto No No No No No No No
Patricia Ana Paiva Corra Pinheiro No No No No No No No
Pedro Silvio Farsky No No No No No No No
Renan Gianotto-Oliveira No No No No No No No
Renato Delascio Lopes No No No No No No No
Rita de Cassia Gengo e Silva No No No No No No No
Roberto Kalil Filho No No No No No No No

Eli Lilly, Ach, Novo


Nordisk, Merck,
Rodrigo Marques Gonalves No No No No Nycomed Pharma No
Boehringer Ingelheim,
Bristol-Myers Squibb
Daiichii Sankio,
Rubens Jos Gagliardi No No No No D-Pharma, Bayer No No
Pharma, Shering-Ploug
Ruth Guinsburg No No No No No No No
Samir Lisak No No No No No No No
Biolab
Sebastio Arajo No No No No No No
Farmactica
Sergio Timerman No No No No No No No
Boehringer Ingelheim,
Sheila Cristina Ouriques Martins Lundbeck No No No No No
Bayer, Ferrer
Silvia Gelas Lage No No No No No No No
Sonia Meiken Franchi No No No No No No No
Tnia Shimoda No No No No No No No
Tarso Augusto Duenhas Accorsi No No No No No No No
Tatiane Christine Nunes Barral No No No No No No No
Thatiane Facholi Polastri No No No No No No No
Thiago Arthur Oliveira Machado No No No No No No No
Thiago Luis Scudeler No No No No No No No
Valria Cristina Lima No No No No No No No
Vanessa Alves Guimares No No No No No No No
Vanessa Santos Sallai No No No No No No No
Weiber Silva Xavier No No No No No No No
Willian Nazima No No No No No No No
Yara Kimiko Sako No No No No No No No

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I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

Editorial

Esta edio traz as Diretrizes Brasileiras sobre o Manejo da Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP).
Embora a ressuscitao tenha uma longa histria que remonta aos tempos bblicos e se prolonga
atravs dos sculos1, o seu nascimento moderno amplamente considerado como tendo ocorrido
em 1960, quando Koewenhoven, Jude e Knickerbocker publicaram seu memorvel artigo2 sobre o
uso da compresso torcica: eles salientaram que tudo o que se precisa so duas mos e de fato
escreveram sobre 14 sobreviventes em um universo de 20 tentativas em que utilizaram esta tcnica.
Conquanto manobras semelhantes tenham sido descritas inmeras vezes em perodos anteriores3,
naquele momento, elas assumiriam uma nova importncia, porque Safar j havia feito experimentos com
a ventilao boca a boca e a desfibrilao externa j era uma realidade. Tudo o que restava era juntar
esses trs componentes-chave, o que aconteceu em setembro de 1960, em um simpsio organizado
pelo Corpo Docente de Medicina e Cirurgia do Estado de Maryland, onde se consagrou que esses
componentes no podiam mais ser considerados como elementos isolados, e sim como parte de uma
abordagem completa para a ressuscitao4.
Naquele momento, no entanto, a ressuscitao era considerada um procedimento estritamente
mdico; at mesmo enfermeiros e dentistas eram impedidos de executar a prtica. De modo que seu
impacto era limitado, apesar do grande interesse internacional. Gradualmente, os pontos de vista foram
mudando e, por volta de 1974, as grandes vantagens de envolver o pblico em geral tornaram-se mais
evidentes quando a American Heart Association publicou suas primeiras diretrizes destinadas tanto aos
profissionais da sade quanto a leigos5.
A publicao das novas diretrizes de RCP em uma importante revista mdica tomou, como ponto
de partida, dois princpios. O primeiro princpio consistia no fato de que um mtodo ideal poderia ser
definido para todas as situaes de parada cardaca inesperada; e o segundo, de que a disseminao
desse procedimento poderia e deveria ser posta em prtica no mbito da sociedade em geral. Embora
esses pontos de vista parecessem plausveis, no eram compartilhados universalmente naquela poca.
Mais alguns anos se passariam antes que as diretrizes de ressuscitao viessem a tornar-se
verdadeiramente internacionais. Mais uma vez, foi a American Heart Association que assumiu a
liderana nesse sentido. Mais de 25% dos participantes de sua conferncia em Dallas, no ano de 1992,
vinham de fora dos Estados Unidos. Nesse encontro, decidiu-se criar uma comisso internacional de
especialistas dos cinco continentes para orientar a prtica de ressuscitao, um grupo que mais tarde
seria conhecido como a Aliana Internacional dos Comits de Ressuscitao (International Liaison
Committee on Resuscitation - ILCOR)6. Ao longo dos anos, este rgo consultivo evoluiu em termos de
sua importncia e influncia devido reconhecida competncia dos seus membros.
No que diz respeito sua aplicabilidade em situaes diversas, os diferentes requisitos voltados
para crianas e, posteriormente, aos lactentes e recm-nascidos, tornaram-se rapidamente aceitos.
Mais tarde, tambm, foram surgindo diferenas nacionais baseadas em parte nos costumes locais, mas
tambm nas variaes epidemiolgicas. Por este motivo, o termo diretriz foi descartado pelo comit
internacional dando lugar ao consenso, fazendo com que grupos regionais fossem adaptando as
prticas s suas necessidades especficas.
A aceitao da necessidade de promulgar diretrizes no mbito da sociedade no sofreu qualquer
tipo de oposio aps meados dos anos 1970, mas at relativamente h pouco tempo, observavam-se
grandes diferenas no nvel de aplicao dessas diretrizes. A capacitao em grande escala depende
da existncia de organizaes locais capazes de disseminar a formao voltada para essas tcnicas.
Poucos pases tiveram grupos fortes capazes de aceitar este desafio, uma situao que mudou, em parte,
porque foram criados inmeros conselhos e comits de ressuscitao, e organizaes como a Cruz
Vermelha Internacional que vm desempenhando um papel crescente nessa iniciativa. Um aspecto
da prtica de ressuscitao, no entanto, enfrentou obstculos. Em diversos pases, principalmente na
Europa, considerava-se ilegal o uso de desfibriladores por parte de pessoas no qualificadas na rea
mdica. Embora essas barreiras tenham sido transpostas, ainda se observa uma espcie de relutncia
em algumas reas gerada por consideraes equivocadas sobre questes de segurana, principalmente
para os membros do pblico em geral (leigos), que no possuem certificao em cursos de treinamentos
reconhecidos. Este pensamento inadequado quando se trata de desfibriladores modernos automticos,
para os quais aspectos de segurana no so uma grande preocupao.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 1


I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

As diretrizes brasileiras de 2012 se baseiam no Consenso Cientfico da ILCOR de 20107, tendo sido
muito bem-vindas. O novo consenso no introduziu ideias radicais. De fato, enfatizou-se a primazia
das compresses como sendo a chave para o sucesso da ressuscitao em casos de parada cardaca,
com recomendaes adicionais destinadas a reduzir atrasos particularmente na administrao de
choques em vtimas com fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso. Outros captulos
da diretriz apresentam orientaes sobre temas como sndromes coronarianas agudas, qualificao e
primeiros socorros. Esta diretriz necessita ser bem-conhecida e divulgada na comunidade, devendo-se
coletar dados em todas as regies do pas, sobre a frequncia na qual pessoas leigas que presenciam os
eventos so capazes de iniciar os primeiros socorros ou as manobras de ressuscitao cardiopulmonar
antes da chegada de profissionais da sade.
No estamos no final do processo evolutivo, o qual comeou em 1960. A cadeia de sobrevivncia
exige a rpida notificao de paradas cardacas, assistncia das pessoas prximas vtima, desfibrilao
precoce, mesmo antes da chegada dos servios de emergncia e de cuidados especializados. Em
nenhum pas, pode-se afirmar que todos esses requisitos so atendidos de forma satisfatria. Assim
como a implementao mais efetiva dos conceitos existentes sobre as melhores prticas, as diretrizes
propriamente ditas no permanecero inalteradas, mas continuaro evoluindo no mesmo passo da
evoluo da cincia da ressuscitao. O papel da terapia farmacolgica vem sendo analisado de perto,
porm a cincia bsica tambm apresenta possibilidades interessantes para a rea clnica. Pode-se
tambm questionar se o suporte bsico de vida administrado pelos membros da comunidade (para
quem a simplicidade um fator-chave) deve ser quase idntico ao suporte dado pelos profissionais da
sade, que podem fazer maior uso de habilidades adaptadas a diferentes circunstncias.

Douglas Chamberlain

2 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

1. Epidemiologia da Parada composta por elos que refletem em aes importantes a


serem realizadas, cujos impactos na sobrevivncia de uma
Cardiorrespiratria e Apresentao da Diretriz vtima de PCR so grandes e que no podem ser considerados
Esforos no sentido de reunir o conhecimento cientfico a isoladamente, pois nenhuma destas atitudes sozinha pode
respeito da PCR (parada cardiorrespiratria) e de estabelecer reverter a maioria das PCRs. As evidncias cientficas
um padro e uniformidade para o seu tratamento vm publicadas recentemente tm apontado para uma necessidade
sendo realizados desde o incio dos anos 1960. Com o de mudana de foco do estudo de melhorias pontuais de
estabelecimento do ILCOR (Aliana Internacional dos Comits procedimentos isolados para uma viso de melhoria de fluxo,
de Ressuscitao), esses esforos foram sistematizados atravs alterando-se toda a sequncia de aes da RCP.
de uma ampla reviso da literatura cientfica publicada
Ainda que muitas novas evidncias cientficas tenham sido
atinente ao tema, culminando com o primeiro consenso
incorporadas nestas novas diretrizes, a reviso sistemtica
cientfico internacional, no ano de 2000. Duas revises
da literatura apontou para algumas questes que ainda se
deste consenso, em 2005 e em 2010, incorporaram o vasto
mostram sem resposta e podem direcionar futuras pesquisas.
conhecimento cientfico que vem se avolumando no decorrer
Os pontos principais de desenvolvimento nos ltimos anos
dos ltimos anos a respeito do tema, alis, uma das reas de
podem ser resumidos em:
grande produo cientfica mundial dentro da cardiologia.
RCP de qualidade, sobretudo com reduo das
Este consenso cientfico internacional de 2010, atualizado
interrupes das compresses torcicas. O foco da RCP
com algumas novas evidncias cientficas recolhidas dos
deve ser colocado em compresses torcicas de qualidade,
ltimos dois anos, reflete-se nestas diretrizes de Emergncias
com frequncia e profundidade adequadas. O prprio
Cardiovasculares e RCP da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
sucesso de uma desfibrilao depende da qualidade das
compresses torcicas realizadas.
1.1. Aspectos epidemiolgicos da PCR
Fatores que influenciam a performance do socorrista.
A PCR permanece como um problema mundial de sade Uma simplificao de procedimentos, principalmente
pblica. Apesar de avanos nos ltimos anos relacionados voltada para o socorrista leigo, pode proporcionar uma
preveno e tratamento, muitas so as vidas perdidas maior aderncia a possveis tentativas de ressuscitao de
anualmente no Brasil relacionadas PCR, ainda que no sucesso. O melhor entendimento de eventuais barreiras
tenhamos a exata dimenso do problema pela falta de para a realizao de uma RCP podem gerar aes que
estatsticas robustas a este respeito. Os avanos tambm se aumentem as taxas de RCP, sobretudo no ambiente
estendem legislao sobre acesso pblico desfibrilao e extra-hospitalar.
obrigatoriedade de disponibilizao de DEAs (desfibriladores Registros hospitalares de RCP. Informaes sobre
externos automticos), bem como no treinamento em RCP epidemiologia e desfechos da RCP tm contribudo com
(ressuscitao cardiopulmonar), misso esta em que a Sociedade informaes valiosas para um maior sucesso das tentativas
Brasileira de Cardiologia apresenta, h muitos anos, uma posio de ressuscitao.
de destaque. Podemos estimar algo ao redor de 200.000 PCRs ao
ano, no Brasil, sendo metade dos casos ocorrendo em ambiente Evidncias insuficientes sobre drogas e dispositivos no
hospitalar, e a outra metade em ambientes como residncias, suporte avanado de vida. Existe uma falsa impresso de
shopping centers, aeroportos, estdios, etc. que existam evidncias cientficas fortes sobre drogas e
dispositivos para o tratamento da PCR. Infelizmente, as
Estima-se que a maioria das PCRs em ambiente extra- dificuldades de pesquisas em seres humanos, nesta rea,
hospitalar sejam em decorrncias de ritmos como fibrilao fazem com que as evidncias venham, em sua maioria,
ventricular e taquicardia venticular sem pulso, enquanto de pequenas sries de casos, sendo ainda raros os estudos
que, em ambiente hospitalar, a atividade eltrica sem pulso cientficos sistematizados, multicntricos, com grupos
e a assistoloia respondam pela maioria dos casos. Esta controles, randomizados e com ocultao de alocao.
diferena deve-se provavelmente a um perfil diverso do Portanto, maior ainda a importncia de registros de
paciente internado, em que a PCR um evento que reflete grande porte, que refletem a prtica do mundo real
uma deteriorao clnica progressiva, diferentemente do que e que tm direcionado importantes mudanas em
acontece fora do hospital, em que a maioria das PCRs sbita protocolos de RCP.
e devida, em grande parte, a arritmias decorrentes de quadros
Importncia dos cuidados ps-ressuscitao. Muitas
isqumicos agudos ou a problemas eltricos primrios.
vtimas de PCR ressuscitadas morrem nas primeiras
A maior parte das PCRs ocorre em adultos, mas crianas 24 a 36 horas de disfuno miocrdica, e outras
tambm so afetadas, com ateno para o ambiente hospitalar. tantas sobrevivem com disfuno e sequelas cerebrais
O perfil etiolgico/epidemiolgico da criana totalmente importantes. necessria uma ateno especial aos
diferente do adulto, o que se reflete em diferenas importantes momentos iniciais ps-ressuscitao, com ventilao
no tratamento. e oxigenao adequadas, controle da presso arterial,
indicao precisa e implementao da hipotermia
1.2. O sucesso de uma RCP teraputica e deciso sobre necessidade de reperfuso
Uma RCP bem-sucedida depende de uma sequncia de miocrdica de emergncia.
procedimentos que pode ser sistematizada no conceito de Educao, implementao e retreinamento. Infelizmente,
corrente de sobrevivncia. Esta corrente de sobrevivncia as habilidades adquiridas aps um treinamento em RCP

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Diretrizes

podem ser perdidas em tempo muito curto (3 a 6 meses), 2. Suporte Bsico de Vida no Adulto
caso no utilizadas ou praticadas. Tal fato refora a
necessidade da simplificao do treinamento para leigos 2.1. Introduo
com intuito de que aspectos importantes e de impacto
A realizao imediata de ressuscitao cardiopulmonar
nos desfechos tenham maior chance de ser retidos por
(RCP) em uma vtima de parada cardiorrespiratria (PCR),
maiores intervalos de tempos. Por sua vez, quanto maior
ainda que for apenas com compresses torcicas no pr-
a necessidade de um profissional de sade atender um
hospitalar, contribui sensivelmente para o aumento das taxas
caso de PCR (equipes de pronto-socorro, equipes de de sobrevivncia das vtimas de parada cardaca8-13.
atendimento pr-hospitalares, equipes de cdigos de
parada cardaca intra-hospitalares, intensivistas, etc.), Cerca de 56 a 74% dos ritmos de PCR, no mbito pr-
hospitalar, ocorrem em fibrilao ventricular (FV)14,15. O
maior a necessidade de treinamento contnuo para
sucesso da ressuscitao est intrinsecamente relacionado a
que domine todas as habilidades, procedimentos e
uma desfibrilao precoce, ideal, dentro dos primeiros 3 a 5
dispositivos.
minutos aps o colapso. A cada minuto transcorrido do incio
do evento arrtmico sbito sem desfibrilao, as chances de
Implementar processos de melhoria contnua de sobrevivncia diminuem em 7 a 10%8,16. Com a RCP, essa
qualidade no so desafios apenas para instituies, reduo mais gradual, entre 3 e 4% por minuto de PCR8,9,17.
mas, tambm, para toda a sociedade. Em nosso meio, Programas internacionais de RCP e desfibrilao externa
as disparidades de treinamento, registros e resultados automtica precoce, realizada por leigos, com taxas de
so muito grandes, tanto pr quanto intra-hospitalares, sobrevivncia da ordem de at 85%, podem servir de modelo
e estas diretrizes podem vir a contribuir com uma maior para melhorar o manejo da parada cardaca em outras
uniformidade e com a implementao destes processos de comunidades15,18-22.
melhoria contnua. O maior desafio, sobretudo no Brasil, ampliar o
acesso ao ensino de RCP, estabelecer processos para a
1.3. Evidncias Cientficas melhora contnua de sua qualidade, alm de minimizar o
tempo entre a RCP e a aplicao do primeiro choque pelo
Em relao ao substrato cientfico e fora de cada
desfibrilador11-13.
recomendao, estas diretrizes seguem o padro de outras
diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e podem ser Portanto, as aes realizadas durante os minutos iniciais
sistematizadas da seguinte maneira: de atendimento a uma emergncia so crticas em relao
sobrevivncia da vtima. O suporte bsico de vida (SBV)
define essa sequncia primria de aes para salvar vidas. Por
Grau de Recomendao mais adequado e eficiente que seja um suporte avanado, se
Classe I: Condies para as quais h evidncias conclusivas, as aes de suporte bsico no forem realizadas de maneira
na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro adequada, ser extremamente baixa a possibilidade de
e til/eficaz. sobrevivncia de uma vtima de PCR.

Classe II: Condies para as quais h evidncias conflitantes Esse captulo mantm o padro de atendimento da Aliana
Internacional dos Comits de Ressuscitao com adaptaes
e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/
realidade brasileira.
eficcia do procedimento.
Classe IIA: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento.
2.2. Sequncia do SBV do adulto para profissionais da sade
Aprovado pela maioria dos profissionais.
Em uma situao de PCR, um mnemnico pode ser utilizado
Classe IIB: Segurana e utilidade/eficcia menos bem- para descrever os passos simplificados do atendimento em
estabelecidas, no havendo predomnio de opinies a favor SBV: o CABD primrio23,24. O C corresponde a Checar
do procedimento. responsividade e respirao da vtima, Chamar por ajuda,
Classe III: Condies para as quais h evidncias e/ou Checar o pulso da vtima, Compresses (30 compresses),
consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em Abertura das vias areas, Boa ventilao (2 ventilaes),
alguns casos, pode ser prejudicial. Desfibrilao. A seguir, a sequncia completa de um
atendimento a uma vtima que se encontra em colapso sbito.

Nvel de Evidncia
Segurana do Local
Nvel A: Dados obtidos a partir de mltiplos estudos
randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise Primeiramente, avalie a segurana do local. Certifique
robusta de estudos clnicos randomizados. se o local seguro para voc e para a vtima, para no se
tornar uma prxima vtima. Caso o local no seja seguro
Nvel B: Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta,
(por exemplo, um prdio com risco de desmoronamento,
por meio de um nico estudo randomizado ou de estudos uma via de trnsito), torne o local seguro (por exemplo,
no randomizados (observacionais). parando ou desviando o trnsito) ou remova a vtima
Nvel C: Dados obtidos de opinies consensuais de para um local seguro. Se o local estiver seguro, prossiga
especialistas. o atendimento.

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Diretrizes

Avalie a responsividade e respirao da vtima Na tabela 1, as classes de recomendao e nveis de


Avalie a responsividade da vtima chamando-a e tocando-a evidncia para a sequncia de atendimento a uma vtima
pelos ombros. Se a vtima responder, apresente-se e converse com inconsciente pelo profissional de sade.
ela perguntando se precisa de ajuda (ver Sesso de Abordagem da
vtima consciente, no Captulo Primeiros Socorros). Se a vtima Tabela 1 Orientao para a abordagem de vtima inconsciente
no responder, avalie sua respirao observando se h elevao do pelo profissional de sade.
trax em menos de 10 segundos. Caso a vtima tenha respirao,
fique ao seu lado e aguarde para ver sua evoluo, caso seja Classe de Nvel de
Indicaes
necessrio, chame ajuda. Se a vtima no estiver respirando ou recomendao evidncia
estiver somente com gasping, chame ajuda imediatamente25-27. Avaliao da responsividade e
Classe I C
respirao da vtima

Chame ajuda Classe I Acionamento de ajuda C

Em ambiente extra-hospitalar, ligue para o nmero local de Realizao de RCP antes de acionar
Classe IIa C
emergncia (por exemplo, Sistema de Atendimento Mvel de ajuda em casos de hipxia e vtima criana
Urgncia - SAMU 192) e, se um DEA estiver disponvel no local, Classe IIa
Checagem de pulso e incio da RCP se
C
v busc-lo. Se no estiver sozinho, pea para uma pessoa ligar e pulso ausente ou se estiver em dvida
conseguir um DEA, enquanto continua o atendimento vtima25-27. Realizao de 30 compresses e 2
importante designar pessoas para que sejam responsveis em ventilaes se dispositivo de barreira
Classe IIa B
realizar essas funes. disponvel em vtimas com suspeita
de PCR
A pessoa que ligar para o Servio Mdico de Emergncia
(SME) deve estar preparada para responder s perguntas como
a localizao do incidente, as condies da vtima, o tipo de 2.3. Compresses torcicas
primeiros socorros que est sendo realizado, etc. Para realizao das compresses torcicas (Figura 2):
Nos casos de PCR por hipxia (afogamento, trauma, Posicione-se ao lado da vtima e mantenha seus joelhos
overdose de drogas e para todas as crianas), o socorrista com certa distncia um do outro para que tenha melhor
dever realizar cinco ciclos de RCP e, depois, chamar ajuda, estabilidade.
se estiver sozinho. Afaste ou, se uma tesoura estiver disponvel, corte a roupa
da vtima que est sobre o trax para deix-lo desnudo.
Cheque o pulso Coloque a regio hipotnar de uma mo sobre o esterno da
Cheque o pulso carotdeo da vtima em menos de 10 vtima e a outra mo sobre a primeira, entrelaando-a47-50.
segundos. Caso a vtima apresente pulso, aplique uma Estenda os braos e posicione-os cerca de 90 acima da
ventilao a cada 5 a 6 segundos, mantendo uma frequncia vtima51-54.
de 10 a 12 ventilaes por minuto, e cheque o pulso a cada Comprima na frequncia de, no mnimo, 100 compresses/
dois minutos. Se no detectar pulso na vtima ou estiver em
minuto55.
dvida, inicie os ciclos de compresses e ventilaes28,29.
Comprima com profundidade de, no mnimo, 5cm52-54,56,57.
Estudos mostram que tanto profissionais da sade quanto
socorristas leigos tm dificuldade de detectar o pulso, sendo Permita o retorno completo do trax aps cada
que os primeiros tambm podem levar muito tempo para compresso, sem retirar o contato das mos com o
realiz-lo, por isso, no enfatizada a checagem de pulso30-38. mesmo58-64.
Minimize interrupes das compresses65-69.
Inicie ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes Reveze com outro socorrista, a cada dois minutos, para
evitar a fadiga e compresses de m qualidade70-72.
Inicie ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes (Figura 1),
considerando que existe um dispositivo de barreira (por
exemplo, mscara de bolso para aplicar as ventilaes)39-45.
Compresses torcicas efetivas so essenciais para promover
o fluxo de sangue, devendo ser realizadas em todos pacientes
em parada cardaca10-13,46.

Figura 1 - Realizao de compresses e ventilaes. Figura 2 - Posicionamento para realizao das compresses torcicas.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 5


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Diretrizes

Recomenda-se a utilizao de equipamentos que avaliam cada, fornecendo a quantidade de ar suficiente para promover
a qualidade das compresses durante a RCP, fornecendo um a elevao do trax82.
bom parmetro para os socorristas53,54,62,73-79. A hiperventilao contraindicada, pois pode aumentar a
As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto se a presso intratorcica e diminuir a pr-carga, consequentemente
vtima se movimentar, durante a fase de anlise do desfibrilador, diminuindo o dbito cardaco e a sobrevida80,81. Alm disso,
na chegada da equipe de resgate, posicionamento de via area aumenta o risco de insuflao gstrica, podendo causar
avanada ou exausto do socorrista. regurgitao e aspirao83-85.
No caso de uma via area avanada instalada, realize Embora evidncias de contaminao com a realizao
compresses torcicas contnuas e uma ventilao a cada 6 de ventilao boca a boca sejam mnimas, indicado que
a 8 segundos (8 a 10 ventilaes por minuto). o socorrista utilize mecanismos de barreira para aplicar as
O termo duty cycle refere ao tempo que gasto ventilaes, como o leno facial com vlvula antirrefluxo,
comprimindo o trax, como proporo do tempo entre o mscara de bolso (pocket-mas k) ou bolsa-vlvula-mscara.
incio de uma compresso e o incio da prxima compresso. Independentemente da tcnica utilizada para aplicar
O fluxo de sangue coronariano determinado em parte pelo ventilaes, ser necessria a abertura de via area, que
duty cycle. Embora a mdia do duty cycle esteja entre poder ser realizada com a manobra da inclinao da cabea e
20 e 50%, resultando em adequada perfuso coronariana elevao do queixo (Figura 3) e, se houver suspeita de trauma,
e cerebral, um duty cycle de 50% recomendado, pois a manobra de elevao do ngulo da mandbula (Figura 4)86.
facilmente de ser atingido com a prtica57.
As classes de recomendao e nveis de evidncia sobre as
compresses torcicas so apontadas na tabela 2.

Tabela 2 Orientao para realizao das compresses torcicas


em adultos.

Classe de Nvel de
Indicaes
recomendao evidncia
Realizao de compresses torcicas
Classe I efetivas em todos pacientes em parada B
cardaca.
Posicionamento da regio hipotnar de
Classe I uma mo sobre o esterno e da outra C Figura 3 - Manobra da inclinao da cabea e elevao do queixo.
mo sobre a primeira, entrelaando-as.
Realizao de compresses
Classe IIa na frequncia mnima de 100 B
Quando o socorrista no conseguir realizar a manobra de
compresses/minuto. elevao do ngulo da mandbula e o mesmo apenas suspeita de
Realizao de compresses na trauma cervical, sem evidncia de leso na cabea, deve-se utilizar
Classe IIa B
profundidade mnima de 5cm. a manobra de inclinao da cabea e elevao do queixo, pois
Permitir retorno completo do trax aps apenas 0,12 a 3,7% das vtimas apresentam leso espinal, sendo
Classe IIa B
cada compresso. o risco elevado quando h leso craniofacial ou Glasgow <887-91.
Minimizar interrupes das
Classe IIa B
compresses.
Revezamento da RCP a cada dois
Classe IIa minutos para evitar fadiga e diminuir B
qualidade das compresses.
Classe IIb Realizao de duty cycle de 50%. C
Utilizao de equipamentos que
Classe IIa avaliam a qualidade das compresses B
durante a RCP.
As manobras de RCP devem ser
ininterruptas, exceto se a vtima se
movimentar, durante a fase de anlise
Classe IIa C
do desfibrilador, na chegada da equipe
de resgate, posicionamento de via area
avanada ou exausto do socorrista.
Figura 4 - Manobra de elevao do ngulo da mandbula.

2.4. Ventilaes
Ventilao com leno facial e vlvula antirrefluxo
Para no retardar o incio das compresses torcicas, a
(unidirecional)
abertura das vias areas deve ser realizada somente depois
de aplicar trinta compresses80,81. Esse dispositivo descartvel consiste em um leno facial
As ventilaes devem ser realizadas em uma proporo de dotado de uma vlvula unidirecional ao centro que impede o
30 compresses para 2 ventilaes, com apenas um segundo retorno do ar pela boca da vtima, dessa maneira, protegendo

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Diretrizes

o socorrista (Figura 5). Atente para os lados indicados no Ventilao com bolsa-vlvula-mscara
leno (qual lado voltado para a vtima e qual voltado A ventilao com a bolsa-vlvula-mscara deve ser
para o socorrista) e posicione a vlvula antirrefluxo na boca utilizada na presena de dois socorristas, um responsvel
da vtima. Abra a via area, estabilize a mandbula tentando pelas compresses; e outro, por aplicar as ventilaes com o
vedar o leno facial o mximo possvel na boca da vtima, dispositivo (Figura 8).
pince o nariz da vtima e realize as ventilaes.

Figura 8 - Exemplos de bolsa-vlvula-mscara.


Figura 5 - Exemplos de mscara facial com vlvula unidirecional.
Com uma das mos, faa uma letra C com os dedos
polegar e indicador e posicione-os acima da mscara, que se
Ventilao com a mscara de bolso (pocket-mask)
tiver um lado mais estreito deve estar voltado para o nariz da
Esse tipo de mscara envolve a boca e o nariz da vtima e vtima, e faa presso contra a face da vtima a fim de ved-la
pode ter formato redondo ou uma parte mais estreita, a qual o melhor possvel. Posicione os outros trs dedos na mandbula
fica voltada para o nariz da vtima (Figura 6). Uma vlvula para estabiliz-la e abra a via area da vtima (Figura 9).
unidirecional, geralmente, acompanha a mscara e deve ser Pressione a bolsa durante 1 segundo para cada ventilao. Essa
encaixada na mesma. quantidade geralmente suficiente para produzir elevao do
trax e manter oxigenao em pacientes sem respirao92-94.
Se disponvel oxignio complementar, conecte-o na bolsa-
vlvula-mscara assim que possvel, de modo que oferea
maior porcentagem de oxignio para a vtima.

Figura 6 - Exemplos de mscaras de bolso.

Depois de posicionar a mscara de bolso na face da vtima,


faa uma letra C com os dedos indicador e polegar de uma
das mos e posicione na parte superior da mscara; com a
outra mo, posicione o polegar na parte inferior da mscara
e os outros dedos na mandbula da vtima, desse modo,
vedando o mximo possvel a mscara contra a face da vtima e
certificando de no pressionar as partes moles abaixo do queixo.
Outra tcnica de vedao da pocket-mask a realizao do Figura 9 - Demonstrao da ventilao utilizando bolsa-vlvula-mscara.
duplo C: com uma das mos faa uma letra C, como j dito
anteriormente; com a outra mo, faa outro C e posicione Ventilao com via area avanada
na parte inferior da mscara, ambos fazendo certa presso para
baixo a fim de vedar a mscara ao rosto da vtima; atente que Quando uma via area avanada (por exemplo, intubao
os outros dedos da mo que est na parte inferior da mscara endotraqueal, combitube, mscara larngea) estiver instalada,
devem ficar encolhidos para que no pressionem as partes o primeiro socorrista ir administrar compresses torcicas
moles abaixo do queixo, prejudicando as ventilaes. contnuas, e o segundo socorrista ir aplicar uma ventilao a
cada 6 a 8 segundos, cerca de 8 a 10 ventilaes por minuto,
A tcnica de posicionamento e vedao da mscara de
em vtimas de qualquer idade (Figura 10). No se devem
bolso face da vtima deve ser realizada rapidamente. Depois
pausar as compresses para aplicar as ventilaes, no caso
disso, abra a via area e realize as ventilaes (Figura 7).
de via area avanada instalada95.

Figura 7 - Demonstrao da ventilao utilizando mscara de bolso com


hiperextenso da cabea. Figura 10 - Demonstrao da ventilao com via area avanada.

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Diretrizes

Ventilao em vtima com apenas parada respiratria


Em vtima que no respira ou respira de forma anormal
(somente gasping), porm apresente pulso, encontra-se,
portanto, em parada respiratria. Nesses casos, realize uma
ventilao a cada 5 a 6 segundos (aproximadamente 10 a 12
ventilaes por minuto) para vtimas adultas. Para crianas Figura 11 - Fibrilao Ventricular grosseira.
e lactentes, aplique uma ventilao a cada 3 a 5 segundos
(aproximadamente 12 a 20 ventilaes por minuto)95. A desfibrilao precoce o nico tratamento para parada
Na tabela 3, temos as classes de recomendao e os nveis cardiorrespiratria em FV/taquicardia ventricular sem pulso,
de evidncia para a realizao de ventilaes. pode ser realizada com um equipamento manual (somente
manuseado pelo mdico) ou com o DEA, que poder ser
Tabela 3 Orientao para a realizao de ventilaes. utilizado por qualquer pessoa, assim que possvel102,103.
O DEA um equipamento porttil, capaz de interpretar
Classe de Nvel de o ritmo cardaco, selecionar o nvel de energia e carregar
Indicaes
recomendao evidncia automaticamente, cabendo ao operador apenas pressionar o
boto de choque, quando indicado (Figura 12)104-107.
Aplicao de ventilaes com
fornecimento da quantidade de ar
Classe IIa C
suficiente para promover a elevao
do trax.

Evitar hiperventilao, pois aumenta o


Classe III risco de insuflao gstrica, podendo B
causar regurgitao e aspirao.

Abertura da via area com a inclinao


Classe IIb da cabea/elevao do queixo ou C
elevao do ngulo da mandbula.

Inclinao da cabea quando o


socorrista no conseguir realizar Figura 12 - Ilustrao de um DEA.
a manobra de elevao do ngulo
Classe IIa B
da mandbula, e o mesmo apenas
suspeita de trauma cervical, sem Assim que o DEA estiver disponvel, se o mesmo estiver
evidncia de leso na cabea.
sozinho, dever parar a RCP para conectar o aparelho,
Ao ventilar com bolsa-vlvula-mscara,
porm, se houver mais do que um socorrista, enquanto o
pressionar a vlvula durante 1 segundo primeiro realiza RCP; o outro manuseia o DEA e, nesse caso,
para cada ventilao que geralmente s ser interrompida quando o DEA emitir uma frase como
Classe IIa C
suficiente para produzir elevao analisando o ritmo cardaco, no toque o paciente e/ou
do trax e manter oxigenao em choque recomendado, carregando, afaste-se da vtima. Os
pacientes sem respirao.
passos para a utilizao do DEA so descritos a seguir:
Ventilao a cada 6 a 8 segundos 1. Ligue o aparelho apertando o boto ON - OFF (alguns
Classe IIb quando na presena de via area C aparelhos ligam automaticamente ao abrir a tampa).
avanada.
2. Conecte as ps (eletrodos) no trax da vtima,
No se devem pausar as compresses observando o desenho contido nas prprias ps,
Classe III para aplicar ventilaes quando h via B
mostrando o posicionamento correto das mesmas
area avanada instalada.
(Figura 13).
3. Encaixe o conector das ps (eletrodos) ao aparelho.
2.5. Desfibrilao Em alguns aparelhos, o conector do cabo das ps j
Desfibrilao precoce o tratamento de escolha est conectado.
para vtimas em FV de curta durao, como vtimas que
apresentaram colapso sbito em ambiente extra-hospitalar,
sendo este o principal ritmo de parada cardaca nesses locais
(Figura 11)8,9.
Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em FV, o
corao se encontra em ritmo de FV grosseira, estando o
corao altamente propcio ao choque.12 Aps 5 minutos de
PCR, diminui a amplitude de FV por causa da depleo do
substrato energtico miocrdico. Portanto o tempo ideal para
a aplicao do primeiro choque compreende os primeiros 3
a 5 minutos da PCR96-101. Figura 13 - Posicionamento das ps do DEA.

8 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Quando o DEA disser analisando o ritmo cardaco, no Excesso de pelos no trax: remova o excesso de pelos,
toque no paciente, solicite que todos se afastem e observe somente da regio onde sero posicionadas as ps, com uma
se h algum tocando na vtima, inclusive se houver outro lmina que geralmente est no Kit DEA; outra alternativa
socorrista aplicando RCP. depilar a regio com um esparadrapo ou com as primeiras
4. Se o choque for indicado, o DEA dir choque ps e, depois, aplicar um segundo jogo de ps116,117.
recomendado, afaste-se do paciente. O socorrista que Trax molhado: seque por completo o trax da vtima; se
estiver manuseando o DEA deve solicitar que todos se a mesma estiver sobre uma poa dgua no h problema,
afastem, observar se realmente no h ningum (nem porm se essa poa dgua tambm envolver o socorrista,
ele mesmo) tocando a vtima e, ento, pressionar o remova a vtima para outro local, o mais rpido possvel95.
boto indicado pelo aparelho para aplicar o choque. Adesivos de medicamentos/hormonais: remova o adesivo
5. A RCP deve ser iniciada pelas compresses torcicas, se estiver no local onde ser aplicada as ps do DEA118.
imediatamente aps o choque. A cada dois minutos, Crianas de 1 a 8 anos: utilize o DEA com ps peditricas
o DEA analisar o ritmo novamente e poder indicar e/ou atenuador de carga. Se o kit DEA possuir somente
outro choque, se necessrio. Se no indicar choque, ps de adulto, est autorizada a utilizao das mesmas,
reinicie a RCP imediatamente, caso a vtima no porm se o trax for estreito pode ser necessria a aplicao
retome a conscincia. de uma p anteriormente (sobre o esterno) e outra
6. Mesmo se a vtima retomar a conscincia, o aparelho no posteriormente (entre as escpulas), para que as ps no se
deve ser desligado e as ps no devem ser removidas ou sobreponham119-121. As ps infantis no devem ser utilizadas
desconectadas at que o SME assuma o caso. para adultos, pois o choque aplicado ser insuficiente.
7. Se no houver suspeita de trauma e a vtima j apresentar Lactentes (0 a 1 ano): um desfibrilador manual prefervel,
respirao normal e pulso, o socorrista poder coloc-la porm se no estiver disponvel, utilize o DEA com ps
em posio de recuperao, porm dever permanecer peditricas e/ou atenuador de carga. Se este tambm no
no local at que o SME chegue (Figura 14). estiver disponvel, utilize as ps de adulto, uma posicionada
anteriormente (sobre o esterno) e a outra posteriormente
(entre as escpulas); o prejuzo para o miocrdio mnimo
e h bons benefcios neurolgicos122,123.

As orientaes para o uso do DEA com as classes de


recomendao e nveis de evidncia so definidas na tabela 4.

Tabela 4 Orientao para uso do DEA.


Figura 14 - Posio de recuperao.

Classe de Nvel de
Indicaes
Quanto ao posicionamento das ps do DEA, quatro posies recomendao evidncia
so possveis, sendo que todas elas tm a mesma eficcia no Desfibrilao o tratamento de escolha
Classe I A
tratamento de arritmias atriais e ventriculares: anterolateral, para FV de curta durao.
anteroposterior, anterior-esquerdo infraescapular, anterior- Se possvel, a RCP deve ser realizada
Classe I B
direita infraescapular22,108-112. enquanto o desfibrilador preparado.
As quatro posies das ps
Existem algumas situaes especiais para a utilizao do DEA: (anterolateral, anteroposterior, direita-
Portador de marca-passo (MP) ou cardioversor-desfibrilador Classe IIa anterior infraescapular, esquerda- B
implantvel: se estiver na regio onde indicado o local anterior infraescapular) so equivalentes
quanto eficcia do choque.
para aplicao das ps, afaste-as, pelo menos, 8cm ou opte Para facilitar a memorizao e
por outro posicionamento das ps (anteroposterior, por Classe IIa educao, considerar a posio das B
exemplo), pois, estando muito prximas, pode prejudicar ps anterolateral um padro aceitvel.
a anlise do ritmo pelo DEA (Figura 15)113-115. Para crianas de 1 a 8 anos,
Classe IIa recomenda-se utilizar atenuador de C
carga se disponvel.
Para crianas <1 ano de idade, um
desfibrilador manual prefervel; se
no estiver disponvel, um DEA com
Classe IIb atenuador de carga pode ser usado; C
se nenhuma dessas opes estiverem
disponveis, poder utilizar o DEA com
ps para adultos.
Se houver um desfibrilador/cardioversor
implantado no local onde posicionada
Classe IIb uma das ps do DEA, deve-se manter C
uma distncia de pelo menos 8cm ou
optar por outra posio das ps.
Figura 15 - Aparncia do marca-passo sob a pele.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 9


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Diretrizes

Classe de Nvel de
Por ser mais fcil do leigo realizar, o SME deve orientar a
Indicaes realizao de compresses torcicas contnuas para vtima no
recomendao evidncia
responsiva que estejam sem respirao normal129. A maioria
Em pacientes com excesso de pelos no
trax, necessrio remover o excesso
dessas vtimas est em parada cardaca e a frequncia de leses
Classe IIb C srias devido s compresses torcicas realizadas em vtimas
somente no local onde sero aplicadas
as ps do DEA. que no estavam em PCR muito baixa130.
Se a vtima estiver com o trax Ao entrevistar leigos que presenciaram e/ou participaram
Classe IIb molhado, antes de aplicar as ps do C de atendimento de parada cardaca, eles apontaram o pnico
DEA, dever sec-lo.
como o maior obstculo para realizar ventilaes boca a boca.
Remover adesivos medicamentosos/
A realizao de compresses torcicas contnuas pode diminuir
Classe IIb hormonais, caso estiverem no local onde C
sero posicionadas as ps do DEA. o pnico e a hesitao de comear o atendimento. Outro
Recomenda-se programas de acesso
ponto que muitas vtimas exibem gasping ou respiraes
pblico desfibrilao em locais onde agnicas, e a troca de gases durante as compresses permite
Classe I B alguma oxigenao e eliminao do dixido de carbono,
existe grande chance de ocorrer parada
cardaca (aeroportos, cassinos, clubes). sendo benfico para a vtima131-133.
Programas de acesso pblico Nos primeiros minutos de uma parada cardaca em
Classe IIa desfibrilao deve ser implementado C fibrilao ventricular, as ventilaes no so importantes
continuamente para socorristas leigos.
como so as compresses. A realizao de compresses
torcicas contnuas aumenta substancialmente a sobrevida
de indivduos que sofreram parada cardaca extra-hospitalar,
O algoritmo abaixo resume as etapas do atendimento ao se comparar com aqueles que no receberam nenhum
PCR pelo profissional de sade: atendimento de ressuscitao11-13,46,129,134.
Contudo as compresses precisam ser de boa qualidade, e
estudos recentes revelam que, ao realizarem-se compresses
torcicas contnuas, elas tendem a diminuir sua qualidade ao
longo do tempo. Por isso, sugere-se que, ao aplicar compresses
torcicas contnuas, o revezamento de socorristas seja feito a
cada um minuto, ou pelo menos antes de dois minutos a fim
de proporcionar compresses de boa qualidade134-138.
Estudos de programas de acesso pblico ao DEA por
indivduos leigos em aeroportos e cassinos e experincia
recente de estudo realizado no Japo, onde existe um intenso
treinamento anual de pessoas leigas e onde os programas de
acesso pblico desfibrilao esto amplamente disseminados,
por exemplo, tm revelado taxas de sobrevida que chegam
at 85% de vtimas que tiveram colapso sbito, apresentaram
fibrilao ventricular e foram atendidos imediatamente por
espectadores leigos que realizaram RCP e desfibrilao no
intervalo de tempo de aproximadamente 3 a 5 minutos15,18-22.
A sequncia do atendimento a uma vtima que sofreu
um colapso sbito, para indivduos leigos, no difere
substancialmente da sequncia praticada pelo profissional de
sade. A seguir, a sequncia simplificada do atendimento de
um adulto que se encontra cado, por um leigo:
1. Confira a segurana do local.
2. Avalie a responsividade da vtima tocando-a pelos
ombros e perguntando Voc est bem?
3. Caso a vtima responda, pergunte se pode ajudar.
Se a vtima no responder, chame ajuda ou pea a
algum para faz-lo (ligar para o SME, por exemplo
SAMU - 192 e conseguir um DEA).
Figura 16 - Algoritmo do atendimento PCR pelo profissional de sade. 4. Observe o trax e abdome da vtima para avaliar sua
respirao (em menos de 10 segundos).
2.6. Sequncia do SBV do adulto para leigos
5. Posicione as mos e realize compresses torcicas
Estudos revelam que o treinamento de indivduos leigos pode contnuas na frequncia de, no mnimo, 100
elevar substancialmente a probabilidade de um espectador realizar compresses/min, profundidade igual ou maior que
a RCP e aumentar a sobrevida de uma vtima que sofreu parada 5cm, sempre permitindo o retorno do trax aps cada
cardaca, alm disso, devem ser treinados para desempenhar as compresso (ver item 5.1. Compresses torcicas - da
instrues dadas pelo SME atravs do telefone25,124-128. sequncia de atendimento por profissionais de sade).

10 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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6. Assim que o DEA chegar, ligue-o e siga suas uma vtima de PCR no recebe RCP, ela perde de 7 a 10% de
instrues (ver item 6. Desfibrilao - da sequncia chance de sobreviver. O uso do DEA, assim que disponvel,
de atendimento por profissionais de sade). permite maior sucesso no atendimento, pois a maioria das
Na tabela 5, encontramos as classes de recomendao e vtimas que tm parada cardaca em ambiente extra-hospitalar
nveis de evidncia sobre o atendimento a parada cardaca se encontram em FV.
por indivduos leigos. A participao da populao leiga no atendimento PCR
configura fundamental importncia, uma vez que grande
Tabela 5 Orientao do SBV realizado por leigos. parte delas ocorre em ambiente extra-hospitalar, como
residncias139.
Classe de Nvel de O Brasil, mesmo nas escolas mdicas, encontra deficincia
Indicaes
recomendao evidncia
em relao ao aprendizado de atendimento PCR, sendo
Treinamento de indivduos leigos extremamente importante que se d maior nfase nesse
em RCP e uso do DEA pode elevar
assunto e haja tambm expanso do SME com o suporte para
substancialmente a probabilidade
Classe I B todo o territrio nacional e orientaes aos profissionais de
de um espectador realizar a RCP e
aumentar a sobrevida de uma vtima sade140. Alm disso, a implementao do acesso rpido ao
que sofreu parada cardaca. DEA deve ser instituda por todo o pas, com treinamento
O SME deve orientar a realizao de da populao na utilizao do equipamento e preparo no
Classe I
compresses torcicas contnuas para
B
atendimento emergncia, assim como orientaes para o
leigos que se depararem com vtima no incio precoce da RCP141.
responsiva e sem respirao normal.

A frequncia de leses srias devido


realizao de compresses torcicas 3. Terapias eltricas: Desfibrilao,
Classe I B
em vtimas que no estavam em Cardioverso e Marca-passo Transcutneo
parada cardaca muito baixa.

3.1. Introduo
A figura 17 resume o atendimento a uma PCR por um leigo. A desfibrilao e cardioverso eltrica consistem na
aplicao de corrente eltrica de alta energia para reverso
de arritmias cardacas geradas pelo mecanismo de reentrada.
Na desfibrilao, esta corrente eltrica aplicada em qualquer
momento do ciclo cardaco; enquanto, na cardioverso
eltrica, esta corrente sempre sincronizada com os complexos
QRS do eletrocardiograma para que no seja administrada
durante o perodo vulnervel da repolarizao ventricular
(onda T), quando pode potencialmente desencadear uma
fibrilao ventricular142.

3.2. Caractersticas do desfibrilador/cardioversor


Os desfibriladores/cardioversores podem ser classificados
de acordo com o modo de operao em: a) manuais, no
qual o reconhecimento do ritmo cardaco e a administrao
do choque dependem do operador; e b) semiautomticos,
tambm, conhecidos como DEA, nos quais o reconhecimento
do ritmo realizado pelo dispositivo que informa se o choque
eltrico recomendado ou no no tratamento do paciente,
sendo que a deciso de aplicar o choque continua sendo do
operador. Estes desfibriladores semiautomticos so muito
empregados no cenrio pr-hospitalar, todavia tambm
podem ser utilizados no ambiente hospitalar, principalmente
em locais onde os profissionais tm pouca experincia no
reconhecimento destas arritmias graves, na tentativa de
Figura 17 - Algoritmo do atendimento PCR pelo leigo. propiciar a desfibrilao precoce (preferivelmente menor que
3 minutos aps o colapso)142-144.
2.7. Consideraes finais Eles tambm podem ser classificados em externos
O reconhecimento da PCR tanto por profissionais da e internos. Nos externos, a corrente eltrica aplicada
sade quanto por leigos de extrema importncia e qualquer atravs da superfcie externa do trax do paciente por meio
retardo, por parte do socorrista, atrasa o acionamento do SME de ps manuais ou adesivas; enquanto, nos internos, a
e o incio das compresses, diminuindo a chance da vtima corrente eltrica aplicada por cabos eletrodos geralmente
sobreviver. importante ressaltar que, a cada um minuto que implantados atravs do sistema venoso.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 11


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Quanto ao formato da onda, podem ser classificados em Para a realizao da cardioverso eltrica, os nveis de
monofsicos ou bifsicos. Nos monofsicos, toda a energia energias esto padronizados para o cardioversor monofsico,
eltrica selecionada aplicada em um nico sentido vetorial; considerando-se a seguinte sequncia crescente de energia:
enquanto, nos bifsicos, parte da corrente administrada em 100J, 200J, 300J e 360J. No caso de flutter atrial ou taquicardia
um sentido, e a outra parte no sentido inverso (inverso de supraventricular, considera-se iniciar o procedimento com
polaridade). Parece que os aparelhos bifsicos apresentam 50J; e se o ritmo for fibrilao atrial, considera-se o uso de
maior taxa de sucesso de reverso da fibrilao ventricular, energia inicial de 200J.
porm nenhum estudo mostrou benefcio em desfechos No cardioversor bifsico, os nveis de energia no
clnicos como diminuio de mortalidade145-151. esto bem-padronizados, geralmente, pode-se iniciar com
Nos desfibriladores externos, o choque eltrico aplicado energias menores que aquelas definidas anteriormente para
por intermdio das ps manuais, as quais o operador posiciona o desfibrilador monofsico150,158-160.
sobre o trax, exercendo presso de aproximadamente 13kg.
Tambm deve-se ter o cuidado de colocar gel na interface
Sequncia dos choques
entre as ps e o trax, visando diminuir a resistncia
passagem da corrente eltrica; j as ps adesivas so coladas Na situao de desfibrilao, utilizada em situaes
sobre o trax do paciente, dessa maneira, dispensando a de parada cardiorrespiratria, os choques sucessivos
utilizao do gel e da compresso. Parece no haver diferenas devem ser intercalados por 2 minutos de ressuscitao
pertinentes s taxas de sucesso de reverso em relao a estes cardiopulmonar68,158.
dois dispositivos para aplicao do choque152-155. Na cardioverso eltrica, pode-se realizar o choque
Em relao ao posicionamento das ps manuais e adesivas, sequencial com um nvel crescente de energia se o primeiro
o local mais adequado a posio anterolateral, onde uma das choque no reverteu a arritmia, lembrando sempre de
ps colocada na regio infraclavicular direita e a outra p na sincronizar o cardioversor antes de cada procedimento158.
regio precordial. Posies alternativas como anteroposterior,
laterolateral podem ser utilizadas em situaes especiais, Etapas do procedimento
como presena de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador
Na desfibrilao, no h necessidade de sedao visto
implantvel, no qual as ps devem ser obrigatoriamente
que o paciente est em parada cardiorrespiratria. Na
posicionadas, pelo menos, 8cm de distncia do gerador112,142,156,157.
cardioverso, deve-se administrar um sedativo antes da
administrao do choque para minimizar o desconforto e
Indicaes a dor do procedimento. Geralmente, so empregadas as
A desfibrilao est indicada no tratamento da fibrilao seguintes drogas para sedao do paciente: midazolam,
ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso, ambas fentanil, etomidato e propofol.
situaes compatveis com parada cardiorrespiratria. Este No h necessidade de intubao orotraqueal imediata
procedimento tambm est indicado para reverso de antes da realizao do procedimento, porm cuidado
taquicardia ventricular polimrfica sustentada devido adicional deve ser dado na abertura das vias areas e na
dificuldade de sincronizao com os diferentes complexos ventilao pulmonar do paciente, geralmente, utilizando-se
QRS observados nesta arritmia. Nesta situao, na maior da bolsa valva-mscara (amb).
parte das vezes, o paciente estar instvel ou em parada Durante a cardioverso, deve-se acionar o boto de
cardiorrespiratria158. sincronizao antes da administrao de cada choque, nesta
A cardioverso eltrica est indicada para reverso das situao, geralmente, aparece um sinal grfico no monitor
taquiarritmias com instabilidade hemodinmica. Considera- confirmando a sincronizao.
se como critrios de instabilidade a presena de pelo menos Selecionar o nvel adequado de energia de acordo com a
um dos quatro critrios seguintes: hipotenso e sinais arritmia, conforme mencionado.
de choque circulatrio, dor torcica anginosa, dispneia
Aplicar gel nas ps e posicion-las sobre a superfcie do
associada congesto pulmonar e rebaixamento do nvel de
trax do paciente na posio adequada. Aplicar uma presso
conscincia158.
sobre as ps, correspondente a 13kg. Carregar o desfibrilador/
A cardioverso eltrica tambm pode ser empregada para cardioversor.
reverso de taquiarritmias estveis aps tentativa de controle
Verificar se o operador e os demais socorristas no esto
farmacolgico sem sucesso e, tambm, para reverso de
mantendo contato com o paciente ou com a maca ou cama,
fibrilao atrial persistente em pacientes nos quais se decidiu
pois existe o risco de conduo da corrente eltrica para estes
pela estratgia de controle do ritmo+.
indivduos, podendo causar graves complicaes. Tambm,
verificar a ausncia de administrao de oxignio em alto fluxo
Seleo do nvel de energia prximo ao desfibrilador devido ao risco de formao de fascas.
Na desfibrilao, deve-se utilizar a mxima energia do Aplicar o choque eltrico, mantendo as ps sobre o trax
aparelho; sendo aplicada 360J no desfibrilador monofsico e do paciente por alguns segundos, principalmente, durante
de 120 a 200J no desfibrilador bifsico, conforme orientao a cardioverso, pois pode haver um pequeno atraso na
do fabricante. Se esta orientao desconhecida deve ser administrao do choque devido necessidade de adequada
administrado choque de 200J. sincronizao142,158.

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Tabela 6 Recomendaes para seleo do desfibrilador/ Tabela 8 Aspectos tcnicos para realizao da cardioverso/
cardioversor. desfibrilao.

Classe de Nvel de Classe de Nvel de


Indicaes Indicaes
recomendao evidncia recomendao evidncia
Os desfibriladores automticos (DEA) Sempre utilizar sedativos antes da
Classe I C
Classe I devem ser empregados no ambiente B cardioverso eltrica.
pr-hospitalar. Sempre acionar o sincronismo antes da
Classe I B
Os desfibriladores automticos (DEA) realizao da cardioverso eltrica.
podem ser utilizados no ambiente Realizar desfibrilao bifsica com
Classe IIa hospitalar, principalmente em locais C Classe I a dose inicial recomendada pelo B
com pouca experincia na identificao fabricante (120 200 J)
de graves arritmias. Utilizar energia mxima (200J no
Os desfibriladores bifsicos desfibrilador bifsico se a dose inicial
apresentam maior taxa de sucesso recomendada pelo fabricante for
Classe I B Classe IIb C
na reverso de fibrilao ventricular desconhecida e 360J no desfibrilador
quando comparados aos monofsicos. monofsico) durante o procedimento
de desfibrilao.
Os desfibriladores monofsicos podem
Classe IIa ser utilizados quando no estiver C Utilizar a sequncia de energia de
disponvel um desfibrilador bifsico. 100J, 200J, 300J e 360J durante a
Classe IIa B
cardioverso eltrica, utilizando-se do
Parece no haver diferenas entre a cardioversor monofsico.
utilizao das ps manuais e das ps
Classe IIa B O nvel de energia no est padronizado
adesivas nas taxas de sucesso de
para os cardioversores bifsicos;
reverso das arritmias.
Classe IIa devendo-se utilizar nveis de energia C
A posio anterolateral a mais inferiores queles padronizados para o
Classe I B
adequada para colocao das ps. desfibrilador monofsico.
Posies alternativas podem ser Sempre realizar um ciclo de
utilizadas; principalmente em pacientes Classe IIa ressuscitao cardiopulmonar (2 minutos) B
Classe IIa C aps cada procedimento de desfibrilao.
portadores de marca-passo ou
cardioversor desfibrilador implantvel. Realizar choques sucessivos se o
Classe IIa paciente mantm o mesmo ritmo aps C
a tentativa de cardioverso inicial.
Tabela 7 Indicaes para desfibrilao/cardioverso. A intubao orotraqueal obrigatria
Classe III antes da realizao da desfibrilao ou C
Classe de Nvel de cardioverso eltrica.
Indicaes
recomendao evidncia
A desfibrilao dever ser utilizada no
tratamento da fibrilao ventricular,
Classe I taquicardia ventricular sem pulso e B
taquicardia ventricular polimrfica
sustentada.
A cardioverso dever ser utilizada
Classe I no tratamento das taquiarritmias B
associadas a sinais de instabilidade.
A presena de hipotenso associada a
Classe I sinais de choque define a presena de B
instabilidade.
A presena de dispneia associada
congesto pulmonar, dor torcica
Classe IIa anginosa ou rebaixamento do nvel C
de conscincia indicam a presena de
instabilidade. Figura 18 - Exemplo esquemtico da liberao de energia nos desfibriladores/
cardioversores monofsicos (A) e bifsicos (B).
A cardioverso poder ser empregada
Classe IIa
para reverso de taquiarritmias
C
3.3. Marca-passo Transcutneo
estveis refratrias ao tratamento
farmacolgico.
A estimulao cardaca temporria, atravs do marca-passo
transcutneo (MPTC), um procedimento de emergncia
A cardioverso eltrica poder ser e tem a vantagem de ser uma tcnica no invasiva e de
empregada para reverso de fibrilao instalao praticamente imediata. O MPTC um dispositivo
Classe IIa B
atrial persistente quando for optado
pela estratgia de controle do ritmo. que pode estimular o ritmo cardaco pelo fornecimento
de corrente eltrica por eletrodos colados na pele. H
Tentativa de cardioverso na vigncia despolarizao eltrica que levar contrao cardaca. A
de taquicardia sinusal e outras principal indicao de seu uso em pacientes com bradicardia
Classe III C
arritmias nas quais a reentrada no o
mecanismo fisiopatolgico.
sintomtica. Pode tambm ser utilizado na superestimulao
para supresso de taquicardias refratrias com o intuito de

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eliminar taquicardia supraventricular (TSV) e taquicardias posterior nas costas, diretamente atrs do eletrodo
ventriculares (TV) malignas. No mais recomendado para anterior e esquerda da coluna torcica (Figura
pacientes em PCR por assistolia (Classe III, Nvel de Evidncia 19). Alternativa a essa posio dos eletrodos a
B), visto que trials randomizados no indicaram melhora nos colocao semelhante a do DEA: uma das ps deve
ndices de sobrevida na admisso hospitalar, nem na alta ser posicionada na regio sobre o pice do corao e
hospitalar, em pacientes submetidos colocao do MPTC a outra sobre a regio paraesternal direita (Figura 20).
em PCR por assistolia tanto pr como intra-hospitalar161-164. 6. Ligue o marca-passo transcutneo (passo A da Figura
A desvantagem do MPTC a necessidade de alta energia 21) com o paciente j previamente monitorizado pelos
em razo da necessidade de fazer a energia aplicada eletrodos. Procure a opo PACER ou MARCA-PASSO
vencer a impedncia transtorcica e chegar ao miocrdio. A no aparelho.
impedncia transtorcica consiste na resistncia da parede 7. Selecione inicialmente a frequncia cardaca desejada
torcica ao fluxo da corrente eltrica e pode tambm ser (geralmente em torno de 80 batimentos por minuto,
influenciada pelo tamanho dos eletrodos. O aumento das em casos de bradicardias) (passo B da Figura 21).
placas de eletrodos para oito ou dez centmetros de dimetro 8. Em seguida, ajuste a corrente eltrica a ser administrada
minimizam a densidade de corrente eltrica, alm da melhor (passo C da Figura 21), aumentando gradualmente o
conduo. valor de corrente eltrica a partir do valor mnimo,
at que se obtenha captura eltrica. Geralmente, a
Quadro 1 Situaes de indicao de marca-passo transcutneo captura se caracteriza pelo alargamento do complexo
QRS com uma onda T larga e oposta polaridade do
QRS (Figuras 22 e 23).
Indicaes No indicao
9. Observe qual o ponto de corte para que haja captura
Bradicardia de alto grau (incluem bloqueios de praticamente todas as espculas do MP. A partir
atrioventriculares de 2 grau Mobitz II e o de desse ponto, deixe o valor da corrente eltrica com
3 grau ou total) sintomticas, com pulso. Assistolia margem de segurana de 10% acima desse limiar.
Falncia do tratamento da bradicardia
sintomtica com atropina. 10. Avalie a resposta hemodinmica do MP pelo pulso e
pela presso arterial.
11. Fornea analgesia e sedao, conforme necessrio167.
Em bradicardia sintomtica com pulso, dois trials randomizados
compararam o MPTC com terapia medicamentose e no
revelaram diferena na sobrevida. Portanto, a recomendao
atual para bradicardia sintomtica com pulso 165,166:
Considere o uso de atropina 0,5mg IV, enquanto aguarda
o marca-passo. A dose de atropina pode ser repetida at
um total de 3mg. Se no eficaz, inicie o MPTC.
Considere o uso de epinefrina (2 a 10g/min) ou infuso
de dopamina (2 a 10g/Kg/min) enquanto aguarda a
colocao do MPTC, ou se este no for eficaz.

Como utilizar o MPTC


Figura 19 - Colocao anteroposterior do marca-passo transcutneo.
1. Verifique se h a opo de MPTC em seu monitor/
desfibrilador/cardioversor. Lembrete: nem todos os
aparelhos dispem dessa funo.
2. Monitorize o paciente por meio dos eletrodos,
assegurando-se de que o monitor mostre o ritmo
adequadamente.
3. Aps a deciso por utilizar o marca-passo transcutneo,
no se esquea de avisar ao paciente sobre o
procedimento, se possvel.
4. Considere analgesia e sedao do paciente, tendo
o cuidado com a ventilao do paciente, deixando
prximos a bolsa-valva-mscara e o material para uma
possvel intubao orotraqueal.
5. Fixe as ps autoadesivas no trax despido da vtima.
Colocar o eletrodo anterior esquerda do esterno,
centralizado e o mais prximo possvel do ponto
de mximo impulso cardaco. Colocar o eletrodo Figura 20 - Colocao anterolateral do marca-passo transcutneo.

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Brasil, os dados sobre mortalidade so imprecisos, entretanto


as doenas cardiovasculares continuam sendo a principal
causa de mortalidade.
Fato relevante a ser considerado que as tentativas de RCP
padro so geralmente infrutferas, dependendo do cenrio
em que ocorrem. Muitos esforos foram feitos nas ltimas
trs dcadas com a incorporao de tcnicas alternativas a
RCP padro com o objetivo de melhorar estes resultados.
Entretanto estas tcnicas alternativas necessitam de um
nmero maior de pessoas treinadas e capacitadas, alm
de investimentos em novos equipamentos. Fator adicional
Figura 21 - Passos para o funcionamento do marca-passo transcutneo. a ser considerado o cenrio em que o atendimento est
A: Ligar o MP; B: Ajustar a frequncia cardaca; C: Escolher a corrente eltrica.
acontecendo, bem como as condies clnicas do paciente e,
muitas vezes, da necessidade de interrupo da RCP padro
para a aplicao destas tcnicas.

4.2. Tcnicas em Ressuscitao Cardiopulmonar

Frequncia e durao da compresso cardaca externa


Figura 22 - Ritmo no comandado totalmente pelo MP (setas largas e curtas).
Frequncia e durao da compresso so variveis que
O comando do MP pode ser visualizado pela espcula do MP (setas finas e tm sido analisadas para determinar sua influncia sobre a
longas) seguida de complexo QRS alargado. fora despendida para a circulao do sangue durante as
compresses torcicas externas.
Particularmente, RCP com alta frequncia de compresses
(> 120/min) foi estudada com o objetivo de melhorar o seu
resultado168. Todavia os trabalhos na literatura so controversos.
Apesar de alguns autores169,170 terem demonstrado melhora
hemodinmica com esta tcnica, no houve substancial
melhora na evoluo clnica. Desta forma, no h evidncia
suficiente para recomendar esta tcnica como mais eficiente
que a RCP padro. Permanecendo indicada como tcnica
Figura 23 - Toda espcula do MP conduz um complexo QRS alargado. Agora,
alternativa para equipes treinadas (Classe IIb, Nvel de
o ritmo est totalmente comandado pelo MP. Evidncia C) (Tabela 9).

Massagem Cardaca Interna


Consideraes importantes MPTC
A massagem cardaca interna (MCI) superior RCP
O MPTC um dispositivo que, em geral, causa
padro, pois apresenta maior dbito cardaco. Maior presso
desconforto e dor ao paciente, visto que correntes
de perfuso coronariana, aumento de perfuso cerebral, maior
eltricas de 50 a 100 miliampres (mA) so necessrias.
fluxo sanguneo cerebral, maior taxa de ressuscitao e maior
Considerar analgesia e sedao do paciente. sobrevida. Entretanto existem poucos estudos em humanos
A seleo de corrente varia de 0 a 200mA. comparando as duas tcnicas171-173. Muitos trabalhos referem-
se a bons resultados da MCI aps trauma fechado ou aberto,
Por ser eficaz, rpido, seguro e no invasivo bastante
na sobrevida e com pequenos dficits neurolgicos. No h
til em servios
evidncia suficiente para indicar como rotina esta tcnica.
De emergncia. Porm, o MPTC um procedimento. Contudo pode ser utilizada durante cirurgia com trax ou
Temporrio e deve ser utilizado como ponte at abdome abertos174-178 (Classe IIa, Nvel de Evidncia C). Pode
a colocao de um marca-passo transvenoso ou ser indicada em situaes de atendimento pr-hospitalar de
permanente, se indicados. ferimento por trauma perfurante e com tempo de transporte
elevado at o servio avanado179,180 (Classe IIb, Nvel de
Evidncia C).
4. Dispositivos que Auxiliam a
Ressuscitao Cardiopulmonar Compresso torcica e abdominal intercalada
A compresso torcica e abdominal intercalada (CTAI)
4.1. Introduo inclui a necessidade de mais um ressuscitador durante
As doenas cardiovasculares esto entre as principais causas o atendimento. Esse ressuscitador deve ser colocado ao
de morte no mundo. Anualmente, mais de 800 mil eventos lado daquele que faz as compresses torcicas. medida
de PCR so registrados na Europa e nos Estados Unidos. No que um realiza a compresso, o outro deve iniciar a fase

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de relaxamento. A CTAI aumenta o retorno venoso e a ressuscitador capaz de prover as manobras. Uma metanlise
presso diastlica da aorta. Dois estudos randomizados indicou que tanto em ambiente hospitalar quanto em
intra-hospitalares mostraram diferena em relao ambiente pr-hospitalar no houve diferena significativa
sobrevida imediata e tardia quando compararam CTAI com em relao ao retorno da circulao espontnea (RCE)
RCP padro181,182. Todavia um estudo pr-hospitalar no ou sobrevida quando comparado com a RCP padro194.
mostrou diferena significativa na sobrevida183. Dessa forma, Entretanto a CDA pode ser utilizada por pessoal treinado195-201
recomenda-se CTAI em ambiente hospitalar com equipe (Classe IIb, Nvel de Evidncia C) (Tabela 10).
treinada (Classe IIb, Nvel de Evidncia B).
Vlvula de impedncia respiratria
Tosse A vlvula de impedncia respiratria (VIR) um
A solicitao para uma vtima ainda consciente tossir equipamento que acoplado ao tubo endotraqueal e tem,
vigorosamente pode produzir presses intratorcicas e por funo, impedir a entrada de ar inspiratrio durante a
sistmicas superiores quelas produzidas pela RCP padro, fase de descompresso da RCP, o que provoca um aumento
permitindo que o paciente fique consciente por breves do retorno venoso para o corao.
perodos. Esta tcnica frequentemente utilizada em A VIR e o CDA podem agir sinergicamente. Em um estudo,
laboratrios de hemodinmica184-187 (Classe II b, Nvel de o uso do CDA com ou sem a VIR no mostrou diferena
Evidncia C). significativa nos resultados de sobrevida202. Contudo um
outro estudo encontrou melhor sobrevida no uso de CDA
acoplado a VIR203.
Soco precordial
A VIR tambm pode ser empregada durante a RCP padro.
Existem relatos de que o soco precordial pode reverter
Em um estudo, foi demonstrado melhora da sobrevida em
taquicardia ventricular188. Entretanto outros estudos no
pacientes admitidos na emergncia204. Por sua vez, quando
foram to conclusivos189-193. Esta tcnica no tem valor em
se comparou o uso da VIR durante RCP padro ou RCP
PCR no presenciada e somente deve ser empregada em
com CDA, demonstrou-se melhora da RCE e da sobrevida
PCR presenciada, em ritmo de TV sem pulso em paciente imediata, porm no se individuou melhora neurolgica
monitorizado e na ausncia de um desfibrilador (Classe IIb, na alta hospitalar205. Dessa forma, no foi possvel observar
Nvel de Evidncia C). melhora na evoluo dos pacientes que utilizaram a VIR e o
seu uso pode ser considerado apenas em cenrios com equipe
Tabela 9 Orientaes quanto s tcnicas utilizadas durante a treinada (Classe IIb, Nvel de Evidncia B).
ressuscitao cardiopulmanar

Classe de Nvel de Pisto Mecnico


Indicaes
recomendao evidncia um equipamento que produz a depresso do esterno
Realizao de massagem cardaca por meio de um pisto acionado por gs ou por eletricidade.
Classe IIa externa em pacientes em PCR durante C Alguns trabalhos mostraram a sua eficcia em melhorar o CO2
cirurgia com trax ou abdome abertos. exalado e a presso mdia arterial206-208. Entretanto no houve
Realizao de massagem cardaca diferena significativa em relao sobrevida a curto e a longo
externa em situaes de atendimento
Classe IIb pr-hospitalar de ferimento por trauma C
prazos quando comparado com a RCP padro206,209. Alm
perfurante, com tempo de transporte disso, observou-se demora para adaptao do equipamento
elevado at servio avanado. ou muitas interrupes foram feitas na RCP. Portanto no h
Realizao de compresso torcica e suficiente evidncia para indicar ou contraindicar o seu uso.
Classe IIb abdominal intercalada em ambiente B Deve ser considerado em cenrios especficos, por exemplo,
hospitalar, com equipe treinada. RCP prolongada e difcil, onde existe pessoal treinado (Classe
Utilizao de tosse vigorosa, permitindo IIb, Nvel de Evidncia C).
que o paciente fique consciente por
Classe IIb breves perodos, durante prcedimentos C
percutneos em laboratrio de Faixa de Distribuio de Fora
hemodinmica.
O mecanismo de compresso por faixa de distribuio de
Realizao de soco precordial em PCR
presenciada em ritmo de TV sem pulso, fora (FDF) funciona como uma bomba de perfuso no invasiva
Classe IIb C e composto por uma prancha e uma faixa pneumtica que
em paciente monitorizado na ausncia
de um desfibrilador. se ajusta automaticamente ao trax do paciente no momento
em que o equipamento acionado, promovendo compresses
4.3. Equipamentos consistentes e contnuas. Ao se ajustar automaticamente, a faixa
se adapta a diferentes circunferncias de trax, resistncia e
complacncia torcica, utilizando uma fora de compresso
RCP com compresso-descompresso ativa personalizada para cada paciente, evitando, dessa forma,
Na tcnica de compresso-descompresso ativa (CDA), leses e proporcionando fluxo sanguneo e cerebral prximo
utiliza-se um equipamento que aplica, alm da compresso, aos nveis normais. Estudos revelam melhora hemodinmica210
um mecanismo de descompresso por suco. Um nico do RCE211,212 e sobrevida na alta hospitalar212 com o uso da FDF.

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Um estudo multicntrico comparando o uso de FDF e RCP 4.4. Concluso


padro no cenrio pr-hospitalar apontou no ocorrer melhora Novas tcnicas ou equipamentos, na maior parte dos
na sobrevida em quatro horas e piora neurolgica com o uso estudos, no inferem superioridade quando comparadas com
do FDF213. Esse estudo foi interrompido precocemente quando a RCP convencional em termos de resultado de sobrevida
resultados conflitantes foram detectados por problemas de erros ou RCE. Estas tcnicas podem promover atraso do incio da
de conduo do protocolo e de sua execuo. Recentemente, RCP em muitas situaes, quando no existe treinamento
foi apresentado o resultado do CIRC Trial pelo investigador especfico com o dispositivo. A sua aplicao deve ser
principal desse estudo, em que foram includos 4.231 pacientes, considerada em cenrios especficos cuja equipe precisa estar
e chegou-se concluso de que as compresses mecnicas bem-capacitada e ser constantemente retreinada.
foram equivalentes s compresses manuais de alta qualidade
em termos de sobrevida alta hospitalar. Adicionalmente,
o estudo CIRC Trial apresentou novos dados importantes 5. Suporte Avanado de Vida em
que sugerem a superioridade do uso da RCP mecnica em Cardiologia no Adulto
relao RCP manual e a necessidade de novas pesquisas
nesta rea do conhecimento. Esse estudo apresentou a maior
5.1. Introduo
taxa de sobrevivncia extra-hospitalar para um estudo desta
magnitude. As fraes de RCP (porcentagem de tempo em que A parada cardiorrespiratria (PCR) uma das situaes
as compresses so realizadas durante o atendimento), neste clnicas de maior emergncia na medicina. A rapidez e
estudo, em ambos os grupos (RCP mecnica com FDC e RCP a eficcia das intervenes adotadas so fundamentais e
manual de alta qualidade), foram prximas a 80%, enquanto interferem diretamente no prognstico da vtima. Dos adultos
essas fraes em RCPs manuais habitualmente variam somente vtimas de parada cardaca em ambiente intra-hospitalar,
entre 60 e 71%, e, nesses casos, as taxas de sobrevivncia grande parte apresenta ritmo de atividade eltrica sem
usando a FDF mostraram-se at 3,4 vezes maior do que as pulso (37%) e Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR219.
obtidas com RCP manual. Dessa maneira, recomenda-se Os ritmos de fibrilao ventricular e taquicardia ventricular
a utilizao do FDF em cenrios especficos com pessoal sem pulso (FV/TVSP) so responsveis por 23% a 24% dos
treinado* (Classe IIa, Nvel de Evidncia B). eventos de PCR em ambiente intra-hospitalar, apresentando
as maiores taxas de sobrevida, 36% a 37%. A sobrevida geral,
*Apresentao do Circ Trial, na reunio cientfica do considerando todos os ritmos de PCR, de 18%219,220. Alm da
Instituto do Corao, no dia 22/03/2012, pelo investigador FV/TVSP como ritmo inicial de PCR, outros fatores tm sido
Lars Wik. relacionados com maior sobrevida hospitalar, como o local
onde acontece o evento, dias da semana quando comparados
com finais de semana, eventos que acontecem no perodo
Circulao extracorprea
diurno quando comparados com o perodo noturno, eventos
A oxigenao por membrana extracorprea (ECMO) presenciados, idade menor de 65 anos, presena de funo
pode ser empregada em situaes especficas em que esteja normal do ventrculo esquerdo antes do evento, durao do
disponvel rapidamente, exigindo pessoal altamente treinado evento, entre outros220-223.
para sua aplicao e manuteno. A maioria dos estudos
revela poucos casos, no existindo estudos randomizados Os principais aspectos no Suporte Avanado de Vida em
comparativos com RCP padro. Entretanto o uso da ECMO Cardiologia no Adulto discutidos na presente diretriz so
pode melhorar a sobrevida em indivduos <75 anos com resumidos na sequncia:
condies pr-PCR corrigveis214-218. No h evidncia para nfase na realizao das manobras de Ressuscitao
indicar o seu uso rotineiro (Classe IIb, Nvel de Evidncia C). Cardiopulmonar (RCP) de boa qualidade.
Administrao de drogas vasopressoras e antiarrtmicas
Tabela 10 Orientaes quanto s tcnicas utilizadas durante a no tem associao ao aumento das taxas de sobrevida
ressuscitao cardiopulmanar hospitalar.
Caso uma via area avanada seja estabelecida, as
Classe de Nvel de compresses torcicas devem ser aplicadas continuamente
Indicaes
recomendao evidncia
(frequncia igual ou maior que 100 compresses/minuto),
Utilizao de um equipamento que aplica
Classe IIb C e as ventilaes devem ser aplicadas com frequncia de 8 a
compresso-descompresso ativa.
10 por minuto, ou seja, 1 ventilao a cada 6 a 8 segundos.
Utilizao da vlvula de impedncia
Classe IIb B
respiratria por equipe treianada. Atropina no mais recomendada para o tratamento da
Uso do pisto mecnico substituindo PCR em assistolia e atividade eltrica sem pulso (AESP).
as compresses torcicas externas em
Classe IIb C nfase na monitorizao fisiolgica durante a realizao
RCP prolongada e difcil onde existe
pessoal treinado. das manobras de RCP, com o objetivo de otimizar a
Uso da faixa de distribuio de fora qualidade da RCP e como indicador de retorno da
Classe IIa B
por pessoa treinada. circulao espontnea (RCE). Assim como a capnografia
Uso de circulao extracorprea quantitativa de onda durante a RCP um indicador de
Classe IIb dutrante a ressuscitao C intubao orotraqueal adequada, ela tambm indicadora
cardiopulmonar.
da qualidade das manobras de RCP e do RCE.

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Drogas cronotrpicas podem ser uma alternativa para o Durante a RCP, devem ser realizadas 2 ventilaes aps
tratamento das bradicardias sintomticas. cada 30 compresses torcicas. Cada ventilao com este
A administrao intravenosa (IV) ou intrassea (IO) de dispositivo deve ser efetuada durante 1 segundo, com uma
medicamentos prefervel administrao endotraqueal. pausa de 3 a 4 segundos entre uma ventilao e outra158. O
socorrista deve garantir que a via area esteja adequadamente
Os cuidados ps-parada so fundamentais e devem ser aberta. Para isso, faz-se necessria a inclinao da cabea e a
iniciados prontamente assim que a circulao espontnea elevao da mandbula contra a mscara segurando-a contra
for restabelecida. a face da vtima o que garante uma boa vedao.
A tcnica correta de insero da mscara, com um
5.2. Manejo da Via Area socorrista, consiste em coloc-la no rosto do paciente,
Recomenda-se o suporte ventilatrio durante as manobras cobrindo a boca e o nariz; com os dedos polegar e indicador
de RCP com o intuito de manter uma adequada oxigenao (formando um C) de uma das mos. O reanimador trata de
do paciente. Ventilao e compresses torcicas so medidas manter uma adaptao adequada entre o rosto e a mscara
importantes para as vtimas de PCR em FV/TV sem pulso e e, com os trs dedos restantes (formando um E), mantm a
AESP/assistolia. trao para cima da mandbula.
Trabalhos atuais reforam a necessidade da realizao A bolsa comprimida com a outra mo, observando-se a
da boa compresso torcica e da boa ventilao158,224. Em expanso do trax durante cada ventilao (Figura 24). Uma
recente estudo, Ornato e cols. avaliaram os erros mais comuns tcnica mais efetiva requer dois reanimadores: uma opo
cometidos pelos profissionais socorristas em pacientes com utilizar ambas as mos, mantendo a cabea estendida e a
PCR intra-hospitalar e seus impactos sobre a sobrevida. Os mscara firmemente ao redor da boca e nariz do paciente,
resultados revelaram que os erros mais comuns aconteceram enquanto o outro usa suas duas mos para comprimir a bolsa
no manejo da via area, na desfibrilao e na administrao (Figura 25); a outra opo utilizar os indicadores e polegares
das medicaes. Entre os erros mais comuns no manejo da de ambas as mos, formando dois Cs para manter uma
via area, destacaram-se: atraso na colocao de via area adaptao adequada da mscara contra a face do paciente, e os
definitiva, atraso no reconhecimento da colocao inadequada outros dois dedos de ambas as mos formando dois Es, dessa
de uma via area definitiva, tentativas mltiplas de intubaes maneira, realizando a trao para cima da mandbula, enquanto
e insucesso na realizao da intubao orotraqueal225. o outro socorrista usa suas mos para comprimir a bolsa.

Administrao de oxignio durante a RCP


O uso de oxignio a 100% razovel durante as manobras
de RCP (Classe IIa, Nvel de Evidncia C), com o objetivo de
aumentar a oxi-hemoglobina arterial e a oferta de oxignio158.
Embora a exposio prolongada a 100% seja txica, no
existem evidncias de que ocorra toxicidade com a exposio
breve, como no cenrio da RCP em adultos226,227.

Ventilao com dispositivo bolsa-vlvula-mscara Figura 24 - Ventilao com dispositivo bolsa-vvula-mscara.


O dispositivo bolsa-vlvula-mscara (Figuras 24 e 25)
consiste numa bolsa autoinflvel, uma vlvula unidirecional,
que impede a inalao do ar expirado, e uma mscara facial,
que deve ser transparente para detectar a presena de vmitos
e secrees. Pode ser utilizada com ou sem acoplamento a
uma fonte de oxignio. Sem o acoplamento a uma fonte
de oxignio, o dispositivo fornece ao paciente uma frao
inspirada de oxignio de 21% (ar ambiente).
A ventilao com dispositivo bolsa-vlvula-mscara um
mtodo aceitvel para a ventilao durante as manobras de
RCP (Classe IIa, Nvel de Evidncia B), mas requer treinamento Figura 25 - Ventilao com dispositivo bolsa-vlvula-mscara por dois
socorristas.
contnuo para seu uso adequado. Prioritariamente, este
dispositivo deve ser utilizado por dois socorristas228-230.
A ventilao com o dispositivo bolsa-vlvula-mscara Dispositivos auxiliares para manejo das vias areas durante
pode causar distenso gstrica, podendo levar a vmitos, a RCP
broncoaspirao e reduo da complacncia pulmonar231,232.
Para minimizar o risco de hiperinsuflao gstrica, os
socorristas devem fornecer um volume corrente em torno A) Presso cricoide
de 600ml em 1 segundo para permitir a elevao do trax A presso cricoide pode prevenir o refluxo gstrico
do paciente93,158. durante a intubao traqueal233. Porm ela pode prejudicar

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a ventilao do paciente e dificultar a intubao orotraqueal,


pois pode produzir uma deformao da cartilagem cricoide
com a completa obstruo da via area, dependendo da fora
aplicada234. O papel da presso cricoide, durante a PCR em
ambiente extra e intra-hospitalar, no foi estudado, e seu uso
rotineiro, portanto, no recomendado (Classe III, Nvel de
Evidncia C).

Figura 27 - Cnula nasofarngea.


B) Cnula orofarngea
A cnula orofarngea pode ser utilizada para facilitar a
realizao de ventilaes com a bolsa-vlvula-mscara, visto Tabela 11 Orientaes para realizao das ventilaes no SAVC
que impede a obstruo da via area pela queda da lngua.
Classe de Nvel de
Em pacientes inconscientes ou em PCR pode-se utiliz-la Indicaes
recomendao evidncia
em associao a outro dispositivo ventilatrio como mtodo
auxiliar ventilao (Classe IIa, Nvel de Evidncia C)228. Classe IIa
Oxignio a 100% durante as manobras
C
de ressuscitao cardiopulmonar.
Existem cnulas orofarngeas dos mais diversos tamanhos.
Para a escolha do tamanho adequado da cnula, posicione-a Ventilao com dispositivo bolsa-valva-
da rima bucal at o ngulo da mandbula, ou at o tragus da Classe IIa B
mscara na parada cardiorrespiratria.
orelha. A utilizao correta da cnula orofarngea faz-se a
partir de sua introduo na cavidade oral com a concavidade Utilizao da presso cricoide na
Classe III C
voltada para cima, dirigindo sua extremidade para o palato parada cardiorrespiratria.
duro. A seguir, executa-se um movimento de rotao de 180
Cnula orofarngea na parada
sobre ela mesma, posicionando-a sobre a lngua (Figura 26). Classe IIa C
cardiorrespiratria.

Cnula nasofarngea na parada


Classe III C
cardiorrespiratria.

Via area avanada: Intubao orotraqueal (Tabela 12)


A escolha do melhor mtodo de ventilao deve basear-se
na experincia do socorrista, sendo aceitvel a utilizao do
dispositivo de bolsa-vlvula-mscara, isoladamente ou em
combinao com o cnula orotraqueal, assim como a mscara
Figura 26 - Cnula orofarngea. larngea, o combitube ou o tubo larngeo.
As principais indicaes de intubao orotraqueal (IOT) na
emergncia so: impossibilidade de fornecer uma ventilao
C) Cnula nasofarngea adequada com o dispositivo bolsa-vlvula-mscara em
pacientes inconscientes, em pacientes comatosos ou em PCR.
A cnula nasofarngea (Figura 27) pode ser utilizada
para facilitar a realizao de ventilaes torcicas com Em estudo de PCR extra-hospitalar, os pacientes que foram
o dispositivo bolsa-vlvula-mscara, em pacientes com intubados apresentaram taxa de sobrevida maior do que
obstruo das vias areas ou para aqueles com risco de aqueles que no foram intubados235.
desenvolver obstruo das vias areas, em pacientes com Em estudo mais recente, Nagao e cols. compararam os
impossibilidade de receber uma cnula orofarngea. efeitos de duas estratgias de ventilao (dispositivo bolsa-
recomendada sua colocao por socorristas treinados. valva-mscara versus via area avanada) em pacientes com
No existem estudos publicados sobre a utilizao deste PCR e verificaram que os pacientes submetidos ventilao
dispositivo durante as manobras de RCP (Classe III, Nvel atravs de uma via area avanada tiveram uma maior taxa
de Evidncia C). Na presena ou suspeita de fratura de base de retorno circulao espontnea, porm sem diferenas
de crnio ou coagulopatia grave, deve-se optar pela cnula na taxa de sobrevida hospitalar230.
orofarngea (Classe IIa, Nvel de Evidncia C). No entanto, o OPALS study no mostrou aumento na
Existem cnulas nasofarngeas de diferentes tamanhos. sobrevida quando a intubao orotraqueal e medicaes
Para a escolha do tamanho adequado, basta medir a cardacas foram associadas ao suporte bsico de vida/
distncia entre a extremidade do nariz e o lobo da orelha. uso de desfibrilador externo automtico em PCR extra-
Esta distncia indica aproximadamente o comprimento da hospitalar236.
via area nasofarngea. No caso de PCR intra-hospitalar por FV/TV refratria e,
A tcnica de insero consiste em lubrificar a cnula e principalmente, por AESP/assistolia, a ventilao com cnula
pass-la suavemente pela narina; se houver resistncia orotraqueal o mtodo mais recomendado no manejo da via
passagem, tenta-se pela outra narina (Tabela 11). area (Classe IIa, Nvel de Evidncia C).

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A interrupo da realizao das compresses torcicas Deve-se manter a ventilao e oxigenao com intervalo
por motivo da intubao orotraqueal dever ser minimizada de uma ventilao a cada 6 a 8 segundos, o que corresponde
ao extremo, e a intubao dever ser realizada somente em a 8 a 10 ventilaes por minuto (Classe IIb, Nvel de Evidncia
momento oportuno, quando no for interferir com as outras C), de maneira assncrona s compresses torcicas, que
manobras de ressuscitao. devem ser mantidas em frequncia igual ou superior a cem
A intubao orotraqueal considerada o mtodo ideal de por minuto85,252 (Tabela 12).
manejo da via area durante a RCP. Quando realizada por
mdicos pouco treinados, a incidncia de complicaes Tabela 12 Orientao de ventilao com via area avanada
inaceitavelmente alta237-239. O treinamento e retreinamento
nesta habilidade so recomendados para socorristas que Classe de Nvel de
Indicaes
realizam este procedimento (Classe I, Nvel de Evidncia B). recomendao evidncia

Durante uma PCR, o procedimento deve ser, Intubao orotraqueal na parada


preferivelmente, realizado sem a interrupo das compresses cardiorrespiratria intra-hospitalar
Classe IIa por fibrilao ventricular/taquicardia C
torcicas ou, ento, com interrupo das compresses por at
ventricular sem pulso refratria ou
10 segundos, para permitir a visualizao das cordas vocais. atividade eltrica sem pulso/assistolia.
Se a intubao inicial foi sem sucesso, uma segunda tentativa
Treinamento dos socorristas para
pode ser aceitvel. Classe I
realizao de intubao orotraqueal.
B
No h evidncias na literatura sobre o melhor momento Capnografia quantitativa para
para realizar-se a intubao orotraqueal. Em estudo Classe I checagem do posicionamento do tubo A
envolvendo pacientes com PCR extra-hospitalar, Shy e cols.240 orotraqueal.
verificaram que os pacientes intubados em at 12 minutos Detectores esofgicos para checagem
apresentaram melhor sobrevida do que aqueles com mais de do posicionamento do tubo orotraqueal
Classe IIa B
13 minutos do incio do evento. na ausncia de capnografia
quantitativa.
Em recente estudo, Xanthos e cols. avaliaram o uso da
videolaringoscopia no cenrio da RCP em manequins. Os Fixao do tubo orotraqueal aps
Classe I C
posicionamento do tudo orotraqueal.
autores concluram que, em relao laringoscopia direta,
a videolaringoscopia reduziu o nmero de tentativas de Manter uma ventilao a cada 6 a 8
Classe IIb B
segundos aps intubao orotraqueal.
intubao com sucesso e reduziu o tempo para a insero
da cnula orotraqueal241. No entanto so necessrios mais
estudos para validar esta tcnica. Alternativas para Intubao orotraqueal
Aps a colocao da cnula traqueal, necessrio checar se o
seu posicionamento est correto, o que feito inicialmente pela
Tubo esofgico traqueal (Combitube)
avaliao clnica. A avaliao clnica consiste na visualizao
da expanso torcica e da condensao do tubo durante a Consiste num dispositivo composto de 2 tubos em paralelo.
ventilao e na ausculta em 5 pontos: epigstrio, base pulmonar O tubo nmero 1, com cuff proximal, e um tubo nmero
esquerda, base pulmonar direita, pice pulmonar esquerdo e 2, com cuff distal. A intubao ocorre s cegas. Com isso,
pice pulmonar direito, preferencialmente, nessa ordem. Isso na maioria dos casos (mais de 90% dos casos), intuba-se o
poder ajudar a detectar precocemente uma possvel intubao esfago. Aps a insero do tubo, insufla-se primeiro o cuff
esofgica ou introduo excessiva do tubo orotraqueal, que proximal com 85ml de ar e, aps, o cuff distal com 12ml de
geralmente causa intubao seletiva do brnquio fonte direito, ar. Conecta-se o dispositivo bolsa-vlvula-mscara ao tubo
gerando diminuio dos sons pulmonares do lado esquerdo do nmero 1 e realiza-se a ventilao dos pulmes. Caso haja a
trax. Alm disso, o posicionamento correto do tubo deve ser expanso do trax, o tubo foi inserido no esfago e, portanto,
confirmado com a utilizao de um dispositivo. O mais indicado deve-se manter a ventilao por este tubo. Caso no haja
a capnografia quantitativa (Classe I, Nvel de Evidncia A)242,243. expanso do trax ao ventilar pelo tubo nmero 1, o tubo foi
Os dispositivos detectores esofgicos e detectores de CO2 para a traqueia; e, portanto, deve-se ventilar o paciente pelo
so recomendados na ausncia de capnografia quantitativa tubo nmero 2 e observar a expanso do trax.
(Classe IIa, Nvel de Evidncia B)244,245. Como observado na Figura 28, quando se intuba o esfago,
Sempre que disponvel, a capnografia com onda contnua ocorre um isolamento deste e o ar passa pelas fenestraes
quantitativa recomendada para pacientes intubados durante do tubo, ventilando os pulmes.
o perodo peri-PCR. Quando as ondas quantitativas da O combitube uma alternativa para manejo da via area
capnografia so usadas em adultos, suas aplicaes incluem: em pacientes em PCR. Seu uso oferece vantagens similares
confirmao do correto posicionamento endotraqueal do as da intubao orotraqueal, as quais so: isolamento da via
tubo, controle da qualidade da RCP e avaliao do RCE area, reduo no risco de aspirao e ventilao segura239,253.
baseada nos valores da deteco de dixido de carbono Todavia trata-se de uma via area avanada provisria.
(PetCO2) ao final da expirao246-248. Em metanlise, Hubble e cols.254 verificaram taxa de
Aps o correto posicionamento do tubo, deve-se fix- sucesso com esta tcnica de 85,4%. Para profissionais da
lo com fitas convencionais, bandagens ou com fixadores rea da sade treinados com seu uso, o combitube uma
comerciais (Classe I, Nvel de Evidncia B)249-251. alternativa ao dispositivo de bolsa-vlvula-mscara (Classe IIa,

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Nvel de Evidncia C) ou para manejo da via area avanada


como alternativa intubao orotraqueal durante a PCR
(Classe IIa, Nvel de Evidncia A)255,256.

Figura 30 - Tubo larngeo.

Ventilao com o uso de ventiladores


H poucos estudos publicados que tenham avaliado o
papel dos ventiladores automticos no contexto da PCR.
No existem evidncias at o momento para indicar o uso
Figura 28 - Tubo esofgico traqueal (Combitube). rotineiro deste mtodo nos pacientes em PCR (Classe III, Nvel
de Evidncia C).

Mscara larngea Tabela 13 Orientao para alternativas de intubao orotraqueal


durante a parada cardiorrepiratria.
Embora a mscara larngea (Figura 29) no oferea proteo
absoluta das vias areas contra aspirao, a frequncia desta
Classe de Nvel de
complicao menor do que quando a ventilao realizada Indicaes
recomendao evidncia
com dispositivo bolsa-vlvula-mscara. Mscara larngea como alternativa
Classe IIa B
Quando comparada com a intubao orotraqueal, a intubao orotraqueal.
mscara larngea oferece ventilao equivalente. Ventilao Classe IIa
Mscara larngea como alternativa ao
B
com sucesso entre 72 a 97% tem sido reportada durante a dispositivo bolsa-valva-mscara.
realizao das manobras de RCP. Para profissionais da rea Tubo larngeo como alternativa
Classe IIb C
intubao orotraqueal.
da sade treinados no seu uso, a mscara larngea uma
Tubo larngeo como alternativa ao
alternativa ao dispositivo bolsa-vlvula-mscara (Classe IIa, Classe IIb C
dispositivo bolsa-valva-mscara.
Nvel de Evidncia B) ou intubao orotraqueal durante a
Combitube como alternativa
PCR (Classe IIa, Nvel de Evidncia B)257-259. Classe IIa A
intubao orotraqueal.
Combitube como alternativa ao
Classe IIa C
dispositivo bolsa-valva-mscara.

5.3. Monitorizao durante a PCR

Parmetros mecnicos
Dispositivos mecnicos podem auxiliar a realizao das
manobras de RCP com boa qualidade. Estes podem ser desde
Figura 29 - Mscara larngea.
dispositivos simples, como os metrnomos visuais ou auditivos,
at mais sofisticados, como monitores desfibriladores que
fornecem retorno da frequncia, profundidade e pausa das
Tubo larngeo compresses torcicas, todos os parmetros em tempo real.
O tubo larngeo (Figura 30) apresenta a vantagem, quando No entanto estes ltimos parmetros ainda encontram-se
comparado com o combitube, de ser mais compacto e mais em estudo, cabendo aguardar resultados para orientar sua
fcil de ser colocado. Quando comparado intubao recomendao. Evidncias recentes reforam a possibilidade
orotraqueal, tem a vantagem de ser mais rpido de colocar da RCP ser assistida por equipamentos como metrnomos
e de atingir maior taxa de sucesso no posicionamento260,261. convencionais ou softwares para telefones celulares com
contagem de tempo, com o objetivo de promover uma RCP
Existem dados limitados na literatura sobre seu uso durante
mais adequada265.
a PCR. Heuer e cols. verificaram que o tubo larngeo na PCR
De modo similar, a introduo de mecanismos didticos
extra-hospitalar um mtodo seguro e efetivo de ventilao262.
e mnemnicos durante o treinamento de socorristas tambm
Para profissionais da rea da sade treinados em seu pode produzir impacto positivo, imediato e sustentado na boa
uso, o tubo larngeo pode ser uma alternativa ao dispositivo execuo das compresses torcicas266. A utilizao desses
bolsa-vlvula-mscara (Classe IIb, Nvel de Evidncia C) ou dispositivos favorece a realizao de correlao da qualidade
intubao orotraqueal durante a PCR (Classe IIb, Nvel de da RCP com a sobrevida dos pacientes (Classe IIa Nvel de
Evidncia C), tabela 13 263,264. evidncia B).

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Parmetros fisiolgicos alguns parmetros de qualidade de RCP. Saturao venosa central


O dixido de carbono exalado no final da expirao <30% tem sido relacionada impossibilidade de atingir o RCE275,
(expressado em mmHg - PETCO2), detectado pela capnografia sugerindo-se, ento, que, durante a PCR, necessrio manter
quantitativa em pacientes intubados, tem sido correlacionado valores acima de 30% (Classe IIb Nvel de evidncia C).
com a qualidade da RCP e com o RCE. Durante a PCR no Em alguns casos, possvel haver suspeita clnica quanto
tratada, a produo de CO2 mantida, porm no existe ao fator que possa ter deflagrado a PCR. Frente a isso, o uso
liberao pelos pulmes, sendo a presena de dbito cardaco da ecocardiografia transtorcica ou transesofgica pode ser
a maior determinante da liberao do PETCO2. Os valores considerado para o diagnstico de causas especficas e tomada
do PETCO2 tm sido correlacionados com o RCE e com a de deciso em situaes como tamponamento cardaco,
presso de perfuso coronria. Valores <10mmHg revelam disseco de aorta e embolia pulmonar (Classe IIb Nvel de
pouca probabilidade de RCE, indicando a necessidade de evidncia C)276-279. Estudos mais recentes tm caminhado no
melhora na qualidade da RCP (Classe IIa Nvel de evidncia sentido de organizar a avaliao ultrassonogrfica, realizada
B) (Figura 31)267-270. por operador treinado no cenrio da PCR no arritmognica,
como sendo o nico mtodo subsidirio passvel de ser
utilizado sem comprometer a execuo de uma RCP de
qualidade e eventualmente agregando informaes que
possam aumentar a chance de sobrevida280.

Dispositivos em avaliao
Figura 31 - Nvel de dixido de carbono exalado de 15mmHg - sugestivo de
Com o intuito de aperfeioar as manobras de RCP, diversos
reanimao adequada. dispositivos esto em desenvolvimento, sendo que alguns deles
j possuem evidncias iniciais, dessa maneira, sugerindo que
possam ser teis na monitorizao da RCP adequada e na
As mesmas evidncias sugerem que, se o paciente mantiver identificao do RCE. Entre estes, destaca-se como dispositivo
valores baixos de PETCO2 por longos perodos, a despeito de promissor a aferio da saturao de hemoglobina no crtex
condies ideais de RCP, dificilmente o RCE ser atingido. cerebral frontal por meio de infravermelho (near infrared
Este valor pode ser levado em considerao por ocasio da spectroscopy)281. Parnia e cols.282, recentemente, estudaram,
definio de cessao de esforos. No entanto, se durante as em uma srie de 19 pacientes, o uso da monitorizao de
manobras de RCP, existe aumento abrupto do PETCO2 (para saturao cerebral de oxignio durante a RCP e observaram
35 a 40mmHg), razovel considerar que houve RCE (Classe que seus valores e comportamento podem predizer as chances
IIa Nvel de evidncia B) (Figura 32)271,272.
de sobrevida, assim como identificar o RCE. No entanto, at o
momento, ainda, no dispomos de evidncias suficientes que
permitam qualquer tipo de recomendao sobre tais dispositivos,
cabendo ento aguardar que maiores estudos sejam realizados.

Tabela 14 Orientao para monitorizao da PCR

Figura 32 - Aumento abrupto de dixido de carbono exalado de 15 para Classe de Nvel de


Indicaes
35mmHg sugerindo o retorno da circulao espontnea. recomendao evidncia
Utilizao de dispositivos visuais ou
auditivos que ofeream retorno da
Classe IIa B
Para os pacientes que no esto intubados, ainda, no realizao das manobras de RCP para
melhorar a qualidade da reanimao.
existem evidncias da utilidade da capnografia quantitativa.
Monitorizao do dixido de carbono
Outro mecanismo muito til para a monitorizao da Classe IIa exalado (> 10mmHg) como indicador B
RCP a medida da presso arterial diastlica (PAD) naqueles de qualidade de reanimao.
pacientes que dispem de monitorizao arterial invasiva Monitorizao do dixido de carbono
Classe IIa exalado (35 - 40mmHg) como indicador B
no momento da PCR. Seu valor tem sido correlacionado
de retorno circulao espontnea.
com a presso de perfuso coronria e com o RCE273,274. Utilizao de aferio invasiva de
Nas situaes em que a presso de relaxamento (diastlica) presso arterial diastlica (> 20mmHg)
<20mmHg, razovel considerar melhorar a qualidade Classe IIb como parmetro de qualidade de C
compresses e utilizao adequada de
da RCP, melhorando as compresses torcicas e as drogas
drogas vasoativas.
vasoativas (Classe IIb Nvel de evidncia C). Vale ressaltar que Monitorizao de saturao venosa
a presena de dispositivos arteriais tambm pode reduzir o Classe IIb central (>30%) como indicador da C
tempo de interrupo da RCP na checagem de pulso, em qualidade da reanimao.
pacientes com atividade eltrica organizada. Utilizao de ecocardiografia
transtorcica na identificao de
Classe IIb C
Muito frequentemente, os pacientes podem possuir acesso possveis causas tratveis de parada
venoso central na ocasio da PCR, o que pode auxiliar fornecendo cardiorrespiratria.

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5.4. Manejo da Parada Cardaca mmHg - PETCO2), detectado pela capnografia quantitativa,
A parada cardaca pode ser causada por quatro ritmos: presso arterial diastlica e saturao venosa central243,275,290-293.
fibrilao ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso Existem evidncias insuficientes para recomendar o momento
(TVSP), atividade eltrica sem pulso (AESP) e assistolia. A especfico e a sequncia de obteno de acesso venoso e via
sobrevida dos pacientes depende da integrao do suporte area avanada. Muitas vezes, o momento destas intervenes
bsico de vida (SBV), do suporte avanado de vida em cardiologia depende do nmero de socorristas envolvidos no atendimento.
(SAVC) e dos cuidados ps-ressuscitao. Para vtimas de FV/TVSP, O atraso no incio da administrao de vasopressores para
a realizao de RCP e desfibrilao precoce tm demonstrado alm dos primeiros cinco minutos de PCR, bem como a
aumento significativo da sobrevida225,283. demora em instalar via area avanada, pode estar associado
Intervenes do SAVC, como medicaes e a colocao a pior prognstico225. Assim, pode-se sugerir o incio do uso de
de uma via area avanada precocemente, apesar de terem vasopressores nos primeiros dois ciclos de RCP294-296.
demonstrado aumento do RCE, no aumentaram a sobrevida
Durante a tentativa de ressuscitao, o socorrista deve tentar
hospitalar284. Porm esses dados so provenientes de estudos
identificar a causa da PCR - diagnstico diferencial. Deve-se
publicados antes da nfase na RCP de boa qualidade e dos
tentar obter dados, para tanto, examinando o paciente ou
cuidados ps-ressuscitao, como hipotermia teraputica e
intervenes coronrias precoces em pacientes aps o RCE285-289. conversando com os familiares, que permitam definir a possvel
causa e a estratgia teraputica particularmente para as causas
Os algoritmos das figuras 33 a e 33 b, sintetizam o atendimento reversveis de PCR. A maioria das causas de parada pode ser
da PCR, com nfase permanente na qualidade da RCP. As resumida na memorizao mnemnica cinco Hs e cinco Ts,
pausas durante as manobras de RCP devem ser minimizadas e
como pode ser observado na tabela 15158,297,298.
restritas checagem de ritmo, desfibrilao, checagem de pulso
quando houver ritmo organizado e breve pausa para obteno e Detectar a causa da PCR, mesmo para profissional treinado,
confirmao de uma via area avanada225,283. A monitorizao pode ser difcil, o que leva necessidade de reavaliao frequente
da qualidade da RCP recomendada e pode ser realizada atravs do paciente, histria e dados objetivos colhidos antes do
de dispositivos mecnicos que fornecem parmetros como evento. Estudo que analisou a concordncia entre o diagnstico
a frequncia e a profundidade das compresses torcicas. A presumido pela equipe e a causa detectada em autpsia
monitorizao fisiolgica da qualidade de RCP pode ser realizada verificou congruncia em 74,4% dos casos299. Novos estudos so
por meio de: quantificao do dixido de carbono exalado necessrios para se determinar o papel de novos instrumentos
no final da expirao em pacientes intubados (expressado em como ecografia e ultrassonografia durante a PCR280,300-302.

Figura 33a - Condutas realizadas no atendimento da PCR. Figura 33b - Algoritmo Central de Atendimento PCR.

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Tabela 15 Possveis causas em todas as modalidades de PCR 5.5. Tratamento da PCR conforme o ritmo

- Hipxia - Txicos
5.5.1. Fibrilao Ventricular/Taquicardia Ventricular
- Hipovolemia - Tamponamento cardaco sem Pulso
- Tenso no trax (pneumotrax Quando a monitorizao com desfibrilador manual revela
- Hidrognio (acidose)
hipertensivo)
ritmo de FV/TVSP, a prioridade deve ser a desfibrilao o
- Trombose coronria mais precoce possvel, assim que disponvel, uma vez que
- Hiper/hipocalemia
(infarto agudo do miocrdio)
a durao da arritmia fator prognstico para o sucesso da
- Hipotermia - Tromboembolismo pulmonar desfibrilao309, sendo mximo se a desfibrilao ocorre em at
10 a 30 segundos do incio da FV, devido ao grau de organizao
Aps o RCE, os cuidados organizados ps-parada cardaca do do impulso eltrico310-312. Um exemplo um estudo em que
nfase a programas multidisciplinares com foco na otimizao foram observados 22 pacientes com cardioversor-desfibrilador
neurolgica, hemodinmica, ventilatria e metablica, cujo implantado (CDI), no qual a desfibrilao foi efetiva em 82%
objetivo melhorar a sobrevida alta hospitalar entre as vtimas dos pacientes, sendo aplicada em menos de cinco segundos
que conseguem RCE, aps a parada cardaca dentro ou fora de seu incio; e, em 45%, a desfibrilao ocorreu aps 15
do hospital, como pode ser observado na tabela 16, sendo segundos de vigncia da arritmia311. Considerando o ambiente
abordados em maior detalhe em outra seo da diretriz303. intra-hospitalar, de modo ideal, a desfibrilao deve ocorrer at
trs minutos do incio da PCR17.
Para o ideal atendimento da PCR, alm de nfase na RCP
de boa qualidade, deve-se atentar ao papel de cada um na Um socorrista carrega o desfibrilador e outro reinicia as
equipe de ressuscitao. O treinamento do atendimento compresses torcicas at o dispositivo estar pronto para
de PCR em equipe minimiza erros e recomendado304. Os desfibrilar. Realiza-se prvio aviso para todos se afastarem
dois princpios fundamentais do bom trabalho em equipe e, imediatamente aps o choque, as compresses torcicas
so: liderana e comunicao efetiva305,306. Assim, a cada devem ser reiniciadas, mantendo-as continuamente por 2
atendimento, deve haver um profissional que assuma o papel minutos, ao fim dos quais, todos devem se afastar do paciente
de lder na conduo do caso. Esta pessoa deve garantir que para que o ritmo seja reavaliado. Nesse momento de pausa
todas as tarefas foram compreendidas e executadas pelos para anlise do ritmo, que no deve exceder 10 segundos,
diferentes membros da equipe, incorporar novas informaes, os socorristas responsveis pelas compresses devem fazer
reavaliar o caso e centralizar a comunicao entre os membros rodzio visando a manter a boa qualidade da RCP. Ainda,
da equipe. seu papel, tambm, avaliar o desempenho de durante a desfibrilao, as fontes de oxignio devem ser
seus colegas, garantindo RCP de boa qualidade, controle desconectadas do paciente313. Mantendo o paciente ritmo
adequado da via area e segurana na manipulao do chocvel, ou seja, FV ou TVSP, nova desfibrilao deve ser
desfibrilador. Cada membro da equipe deve dominar o aplicada, ao fim da qual, as compresses devem ser retomadas
escopo de sua atuao, reconhecendo suas limitaes. O por mais um ciclo de dois minutos. Durante a reanimao,
ideal que o lder se coloque de fora, executando o mnimo devem se consideradas drogas vasopressoras e antiarrtmicas,
de tarefas possvel. bem como identificar e tratar causas potencialmente
A comunicao efetiva deve se dar em ala fechada, ou reversveis (Figura 34)158,298.
seja, cada membro repete a ordem compreendida antes de
execut-la e sinaliza a ao aps t-la realizado. Intervenes
Estratgias de desfibrilao
construtivas pertinentes devem ser dirigidas ao lder, que,
por sua vez, deve abrir espao aos membros da equipe para Se um desfibrilador bifsico estiver disponvel, a energia
sugestes durante o atendimento306,307. do choque deve ser entre 120-200J, conforme as orientaes
do fabricante (Classe I, Nvel de Evidncia B). Se o socorrista
Para otimizar o trabalho em equipe e o atendimento de
desconhece as orientaes do fabricante, o choque deve ser
urgncias, deve-se, ao final de cada atendimento, retomar
administrado com a energia mxima disponvel no aparelho
os pontos principais da conduo com todos os membros,
(Classe IIb, Nvel de Evidncia C). Choques subsequentes
enfatizando erros e acertos, para aprimoramento contnuo
devem ser com energia equivalente ou superior (Classe IIb,
da equipe308.
Nvel de Evidncia B). Se um desfibrilador monofsico estiver
Tabela 16 Principais objetivos iniciais e subsequentes dos disponvel, o choque deve ser administrado com 360J, assim
cuidados ps-PCR como os choques subsequentes158.
As duas modalidades de posicionamento das ps mais
1 Otimizar a funo cardiopulmonar e a perfuso de rgos vitais aps o RCE. utilizadas so: anterolateral, em que as ps devem ser
2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo posicionadas na projeo do pice cardaco e abaixo da
sistema de tratamento ps-PCR. clavcula direita, ou anteroposterior314-316. No existe tamanho
3. Identificar e tratar Sndromes Coronrias Agudas e outras causas reversveis. ideal recomendado de p, mas uma superfcie maior da p
gera menor resistncia e maior corrente, associando-se a
4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperao neurolgica.
menor leso miocrdica317-319. No h preferncia de uso
5. Prever, tratar e prevenir a disfuno mltipla de rgos. Isto inclui evitar de ps autocolantes ou posicionadas com as mos. Deve-se
ventilao excessiva e hiperxia.
utilizar o tipo de p que estiver disponvel320-322.

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Figura 34 - Algoritmo do Tratamento da Parada Cardaca em Fibrilao Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso.

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Alguns estudos compararam o uso de desfibriladores com Medicaes para a Fibrilao Ventricular ou Taquicardia
onda bifsica e monofsica para desfibrilao e detectaram Ventricular sem Pulso
equivalncia ou superioridade dos dispositivos de onda Aps o primeiro choque, preferencialmente com
bifsica, sendo que, com este tipo de dispositivo, a carga desfibrilador bifsico, procede-se RCP por 2 minutos,
de energia menor, o que estaria associado menor leso seguida de checagem de ritmo no monitor. Se a FV/TV
miocrdica148,323-325. persistir, procede-se a um novo choque de alta energia,
O estudo ORCA - Optimized Response to Cardiac Arrest seguido por RCP durante 2 minutos. O momento timo
- avaliou 115 pacientes randomizados para receberem carga para administrar o vasopressor no tem sido estabelecido,
de 150J bifsicos ou 200 a 360J monofsicos159. Neste estudo, devendo-se considerar seu incio aps o estabelecimento do
a probabilidade de RCE com choque bifsico foi maior (76 acesso venoso. A administrao precoce poderia otimizar o
contra 54% dos pacientes). Apesar de no haver diferena em fluxo sanguneo miocrdico antes do prximo choque. H
termos de alta hospitalar, entre os pacientes que tiveram alta, evidncias sugerindo que o incio precoce das drogas melhore
o prognstico cerebral foi melhor no grupo da desfibrilao o prognstico225,295,296.
bifsica. Em qualquer ritmo de PCR, a primeira droga a ser utilizada
No estudo ORBIT, do qual participaram 169 pacientes deve ser um vasopressor. Embora o nvel de evidncia seja
com parada cardaca extra-hospitalar, choques bifsicos limitado, recomenda-se administrao de adrenalina 1mg a
(escalonados 120, 150 ou 200J) foram mais eficazes que os cada trs a cinco minutos332 sendo aceitvel a administrao
monofsicos (escalonados 200, 300 ou 360J) para restaurao da primeira dose no segundo ciclo de RCP.
de ritmo, sem efeitos no RCE (47% em ambos os grupos) ou A primeira ou segunda dose de adrenalina pode ser
sobre a alta hospitalar (9% e 7%, respectivamente)326. substituda por vasopressina 40U. Embora no haja evidncia
No estudo TIMBER - Transthoracic Incremental Monophasic clara sobre o papel dessa abordagem, existe um nico ensaio
versus Biphasic defibrillation by Emergency Responders - 168 clnico randomizado que encontrou maiores taxas de RCE e
pacientes foram randomizados para receberem desfibrilao sobrevida em 24 horas com a vasopressina em comparao
bifsica ou monofsica, ambas com a mesma dose de energia: com a adrenalina333, resultado este no confirmado em
200J, seguidos de choques subsequentes de 200 e 360J, ensaios clnicos subsequentes e em metanlise334-336. Estudo
caso necessrio150. No houve diferena significativa entre os multicntrico com 1442 pacientes no demonstrou desfechos
grupos no que diz respeito reverso para ritmo organizado, favorveis na combinao de vasopressina com adrenalina,
mortalidade ou desfechos neurolgicos150. em comparao ao uso isolado da adrenalina isoladamente337.
Quanto dose ideal de energia bifsica a ser aplicada, o Caso haja persistncia de FV ou TVSP, apesar da RCP,
estudo BIPHASIC327 avaliou desfibrilao de baixa energia desfibrilao e vasopressor, indica-se um antiarrtmico,
contra alta energia bifsica em srie de 221 pacientes. podendo este ser amiodarona (antiarrtmico de escolha) ou
Observou-se que os pacientes que necessitaram de mltiplos lidocana. A amiodarona (Classe IIb, Nvel de Evidncia A),
choques tiveram maior probabilidade de sucesso quando se um antiarrtmico classe III de Vaughan-Williams, a droga
utilizaram doses mais altas. A frequncia de pacientes que antiarrtmica de primeira escolha que deve ser considerada no
reverteram o ritmo aps o primeiro choque foi semelhante tratamento da FV/TVSP refratria aps a droga vasopressora
nos dois grupos (37 e 38%). No houve diferenas quanto e nova desfibrilao. Com amiodarona, foi demonstrado
a eventos adversos como elevao de enzimas cardacas e aumento do RCE e sobrevida a admisso hospitalar em adultos
disfuno sistlica de ventrculo esquerdo. com FV/TVSP refratria (ARREST Trial)295.
Recomenda-se manter as compresses torcicas enquanto Na ausncia de amiodarona, deve ser administrada
se prepara o desfibrilador para o choque (Classe I, Nvel lidocana. Na comparao entre amiodarona e lidocana, a
de Evidncia B)328,329. No h evidncia suficiente para primeira foi superior em termos de admiso hospitalar (23%
recomendar atraso no primeiro choque para realizao versus 12% da lidocana, Razo de Chances 2,17, IC 95%
de RCP por 1,5 a trs minutos (classe IIb, nvel de 1,21-3,83) (ALIVE Trial)296.
evidncia B), devendo-se realizar a desfibrilao assim que A amiodarona pode reduzir a recorrncia de arritmias
possvel102,103,330,331. ventriculares em mais de 50% dos pacientes, devendo ser
administrada por pelo menos 24 horas aps o RCE, em bomba
Tabela 17 Orientao para desfibrilao de infuso contnua. A dose de 900mg em 24 horas (360mg
nas primeiras seis horas; e, ento, 540mg por 18 horas).
Classe de Nvel de Caso no tenha sido administrada amiodarona durante a
Indicaes
recomendao evidncia PCR, deve-se fazer dose de ataque de 150mg em 10 a 20
Choque bifsico seguindo as minutos, seguida da dose em infuso contnua. A manuteno
Classe I B
recomendaes do fabricante. da infuso alm das 24 horas iniciais deve ser decidida pela
Choque bifsico com carga mxima, equipe de especialistas338,339.
Classe IIb se desconhecidas as orientaes do C
fabricante. O sulfato de magnsio no deve ser utilizado de maneira
Realizar RCP enquanto se prepara a rotineira no tratamento da PCR. Estudos observacionais
Classe I B
desfibrilao. demonstram benefcio do uso de sulfato de magnsio para
Atrasar desfibrilao para realizar RCP FV ou TVSP associada ao prolongamento do intervalo QT
Classe IIb B
por 2 minutos. por drogas ou TV polimrfica do tipo toro das pontas340.

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Tabela 18 Orientao das medicaes para FV ou TVSP (em ganho mximo, espera-se identificar com facilidade
uma FV) e mudando a derivao de monitorizao, seja no
Classe de Nvel de aparelho, seja mudando a posio das ps para abaixo da
Indicaes
recomendao evidncia clavcula esquerda e paraesternal direita. Caso mantenha-se
Classe IIb
Vasopressor para PCR refratria
A
a linha reta, o ritmo de assistolia. Todas essas manobras
desfibrilao e RCP. de confirmao na avaliao de uma linha reta devem ser
Amiodarona para PCR refratria realizadas em menos de 10 segundos, pois se trata de um
Classe IIb A
desfibrilao, RCP e vasopressor.
perodo em que as manobras de RCP estaro suspensas.
Lidocana como antiarrtmico se
Classe IIb B Quando assistolia j o ritmo em tratamento, pode-se checar
amiodarona no estiver disponvel.
apenas a posio dos cabos158,298.
Sulfato de magnsio para toro das
Classe IIb B
pontas associada a QT longo. Se, no momento da checagem de ritmo, aps dois minutos
contnuos de RCP, houver um ritmo organizado no monitor,
procede-se checagem do pulso central carotdeo por cinco
Tratando as causas reversveis
a 10 segundos. Caso no haja pulso palpvel nesse perodo,
Diagnstico e tratamento das causas reversveis de PCR identifica-se AESP.
so fundamentais na abordagem de todos os ritmos de PCR,
lembrando sempre dos 5Hs e 5Ts297.
Medicaes para Assistolia e Atividade Eltrica sem Pulso
No caso de FV/TVSP refratria, considerar como causa
potencial a Sndrome Coronria Aguda (SCA). Estudos tm Para ritmo de assistolia ou AESP, um vasopressor, adrenalina
demonstrado benefcios com estratgias de reperfuso ou vasopressina, (Classe IIb, Nvel de Evidncia A) pode ser
precoce341. Teraputica tromboltica durante a RCP no administrado com o objetivo de incrementar o fluxo sanguneo
demonstrou melhora dos desfechos342-344. cerebral e miocrdico345. O uso rotineiro de atropina no
recomendado (Classe III, Nvel de Evidncia B).
O benefcio da adrenalina na assistolia no bem
Retorno Circulao Espontnea aps Fibrilao Ventricular
sustentado por ensaios clnicos. Em estudo com 1.183
e Taquicardia Ventricular sem Pulso
pacientes randomizados para receber RCP com e sem infuso
Iniciam-se protocolos de cuidados ps-ressuscitao com de drogas, os pacientes que receberam drogas tiveram maiores
reavaliao de exame clnico e monitorizao de parmetros taxas de sobrevida em curto prazo, mas indicaram taxas
hemodinmicos, ventilatrios, metablicos e neurolgicos. semelhantes de alta hospitalar e sobrevida a longo prazo346.
O uso da vasopressina, no lugar da primeira ou segunda
Tabela 19 Orientao se RCE aps FV ou TVSP dose de adrenalina, pode ser realizado, contudo metanlise
no demonstrou diferenas entre as duas para nenhum dos
Classe de Nvel de ritmos de PCR336.
Indicaes
recomendao evidncia
Identificar e tratar infarto com
No h evidncia clara de benefcio teraputico com uso
Classe I supradesnivelamento do segmento B rotineiro de atropina no tratamento da PCR em AESP. Numa
ST no RCE. coorte de 1.029 pacientes com PCR, considerou-se como
Hipotermia teraputica para pacientes desfecho o prognstico neurolgico em 30 dias, com uso de
Classe I com RCE comatosos empacientes com B atropina associada adrenalina em comparao adrenalina
ritmo inicial de FV/TVSP.
isoladamente, no encontrando diferenas. Ao mesmo tempo,
a sobrevida foi significativamente menor nos pacientes
5.5.2. Assistolia e Atividade Eltrica Sem Pulso tratados com a combinao de atropina e adrenalina (3,2%
So ritmos em que a desfibrilao no est indicada. Deve- versus 7,1%, Razo de Chances 0,43, IC95% 0,19 a 0,91)347.
se, ento, promover RCP de boa qualidade, aplicar as drogas Para assistolia, em coorte de 6.419 pacientes, o RCE
indicadas e procurar identificar e tratar as causas reversveis foi significativamente maior entre aqueles que utilizaram
(Figura 35)297. adrenalina e atropina (33% contra 19% com adrenalina
Assistolia como ritmo inicial de parada, est associada a isoalda), porm a mortalidade e o prognstico neurolgico
prognstico extremamente reservado, com cerca de 7% de em 30 dias foram semelhantes entre os grupos.
alta hospitalar. Na maior parte das vezes, a assistolia um
evento secundrio na evoluo tardia da FV, ou como via final Tabela 20 Orientao de medicaes para assistolia e AESP
de hipxia prolongada, acidose ou necrose miocrdica219.
Classe de Nvel de
Uma vez que a amplitude do traado da FV no monitor recomendao
Indicaes
evidncia
dependente das reservas de ATP do miocrdio, a visualizao
Iniciar vasopressor assim que
de uma linha reta no monitor deve levantar duas hipteses: Classe IIb A
disponvel para AESP/Assistolia.
Assistolia ou FV fina. Como deixar de desfibrilar uma FV Atropina rotineiramente recomendada
inadmissvel e desfibrilar assistolia piora ainda mais seu Classe III B
para AESP/Assistolia
prognstico, o diagnstico de assistolia deve ser confirmado, Hipotermia teraputica para pacientes
assim, verificando-se se os cabos de monitorizao esto Classe IIb com RCE comatosos empacientes com C
devidamente conectados, aumentando o ganho do aparelho ritmo inicial de AESP/Assistolia.

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Figura 35 - Algoritmo do Tratamento da Parada Cardaca em Atividade Eltrica sem Pulso ou Assistolia

28 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Tratando as causas reversveis pelo acesso intravenoso. Embora o maior nmero de estudos
AESP e assistolia podem ser causadas por condies reversveis e publicados incluram pacientes com perfuso normal
tratadas com sucesso se estas condies forem detectadas. Durante ou choque hipovolmico, aceitvel que os socorristas
os 2 minutos de RCP, os socorristas devem lembrar dos 5Hs e estabeleam um acesso IO quando no possvel a obteno
5Ts. Na AESP, quando existe a suspeita de um tromboembolismo de um acesso IV (Classe IIa, Nvel de Evidncia C)358-361.
pulmonar, a administrao emprica de trombolticos deve ser
considerada (Classe IIa, Nvel de Evidncia B)297,348. Acesso intravenoso central
A administrao de medicamentos por um acesso central
Retorno circulao espontnea aps assistolia e atividade pode ser considerada se no houver nenhuma contraindicao
eltrica sem pulso (Classe IIb, Nvel de Evidncia C). Essa via de administrao
Iniciam-se protocolos de cuidados ps-ressuscitao com de medicamentos oferece a vantagem de viabilizar maior
reavaliao de exame clnico e monitorizao de parmetros concentrao plasmtica e menor tempo de circulao, alm
hemodinmicos, ventilatrios, metablicos e neurolgicos. de permitir a determinao da saturao venosa central e
estimar a presso de perfuso coronariana durante a RCP.
Esses dois ltimos parmetros so preditores de RCE. A
Cessao de esforos obteno de acesso venoso central contraindicao relativa
No existe recomendao clara quanto ao momento para administrao de trombolticos e requer treinamento
de cessao dos esforos durante a RCP. A determinao especfico362-364.
de cessar esforos difcil e deve basear-se em consenso
entre os membros da equipe349-353. Alguns instrumentos de Acesso endotraqueal
monitorizao, como ecografia durante a RCP e o valor da
capnografia, podem vir a ser utilizados como parmetros para Estudos relatam que drogas como lidocana, adrenalina,
auxiliar tal deciso270,354,355. atropina, naloxone e vasopressina podem ser absorvidas
por via endotraqueal. A administrao dessas drogas pela
Para PCR de atendimento intra-hospitalar, diversos fatores via endotraqueal, durante a RCP, resulta em menores
devem ser considerados: PCR presenciada ou no; estado pr- concentraes plasmticas quando comparadas com as
PCR; se RCE ocorreu em algum ponto do atendimento; tempo mesmas doses administradas por via IV. Estudos em animais
at iniciar RCP e tempo de RCP; ritmo inicial detectado. No sugerem que baixas concentraes plasmticas de adrenalina,
h regras determinadas e estas devem ser prospectivamente aps administrao endotraqueal, podem produzir efeitos
validadas antes de serem adotadas356. beta-adrenrgicos, resultando em vasodilatao. Esses efeitos
podem provocar hipotenso, presso de perfuso coronariana
5.6. Vias para administrao de medicamento (PPC) baixa e menor RCE. Dessa forma, embora seja possvel a
administrao de medicamentos pelo acesso endotraqueal, os
acessos IV e IO devem ser sempre preferidos durante a RCP.
Momento de obteno de acesso intravenoso/intrasseo
Diante da impossibilidade da obteno de acessos IV ou IO,
Durante a parada cardaca, a prioridade sempre ser administrar adrenalina, lidocana e vasopressina podem ser administradas
RCP de boa qualidade e desfibrilao imediata; a administrao pela via endotraqueal (Classe IIb, Nvel de Evidncia B). As
de drogas ser secundria. Depois da tentativa de desfibrilao, doses recomendadas so de 2 a 2,5 vezes maiores que as
os socorristas devem estabelecer um acesso intravenoso (IV) doses administradas por via IV. As medicaes devem ser
ou intrasseo (IO), sem interrupo das compresses torcicas. diludas em 5 a 10ml de soluo salina ou gua estril365-368.
Existem, at o momento atual, evidncias insuficientes para
determinar o momento ideal a administrao de medicamentos,
Tabela 21 Orientao para acesso de medicaes
mas parece que o incio precoce de drogas (com menos de cinco
minutos de PCR) est associado melhor prognstico225.
Classe de Nvel de
Indicaes
recomendao evidncia
Administrao intravenosa perifrica Acesso IO, se IV no disponvel
Classe IIa C
durante RCP.
Deve-se escolher, de preferncia, o acesso venoso perifrico
nos membros superiores (veia antecubital). O acesso perifrico Insero de acesso venoso central
Classe IIb durante RCP, se no houver C
de fcil obteno, fcil aprendizado, apresenta menor risco contraindicaes.
de complicaes e no necessita de interrupo das manobras
Uso da via endotraqueal na
de RCP. Recomenda-se, aps administrao (em bolus) de cada Classe IIb B
impossibilidade de acesso IV ou IO.
droga por uma veia perifrica, a infuso em bolus de 20ml de
soluo salina e elevao do membro por 10 a 20 segundos357.
5.7. Via area avanada
Existem evidncias insuficientes para definir o momento
Administrao intrassea timo para colocao de uma via area avanada durante
Se no for possvel estabelecer acesso IV, a via intrassea a RCP. Entretanto existem algumas vantagens, como a
(IO), para administrao de drogas, pode proporcionar eliminao de pausas das compresses torcicas para
concentraes plasmticas adequadas, similares s alcanadas realizao das ventilaes e a melhora da oxigenao e da

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ventilao do paciente. Ainda, reduz o risco de aspirao, IV versus 1mg de adrenalina). No entanto esses resultados
oferece a possibilidade de monitorizar a qualidade de RCP e promissores iniciais no puderam ser confirmados por
determinar o RCE atravs da capnografia quantitativa de onda. grandes estudos randomizados posteriores334,335,337,376 e uma
Alguns estudos mostram melhor prognstico com insero metanlise de cinco estudos clnicos336. Assim, uma dose de
precoce de via area avanada294. vasopressina 40U pode substituir a primeira ou a segunda
As principais desvantagens so: a provvel interrupo das dose de adrenalina no tratamento da PCR (Classe IIB, Nvel
compresses torcicas durante a sua colocao e avaliao e de Evidncia A).
o risco de intubao esofgica225,369.
c) Noradrenalina
5.8. Intervenes Medicamentosas na Ressuscitao
Teoricamente, a noradrenalina, por no apresentar
Cardiopulmonar
efeitos beta-2-adrenrgicos importantes, promove maior
Diferentes intervenes medicamentosas (vasopressores, aumento da presso arterial diastlica, causa menos
antiarrtmicos, atropina, clcio, bicarbonato de sdio, taquicardia e, assim, poderia ser interessante no manuseio
fibrinolticos) e no medicamentosas (soco precordial e marca- da PCR. Porm h poucos estudos na literatura que do
passo) tm sido indicadas no manuseio da PCR desde longa suporte ao seu uso nesta condio clnica. Aparentemente,
data. A seguir, discutiremos algumas dessas intervenes com a administrao de noradrenalina no tem demonstrado
base nas evidncias cientficas que lhes do ou no suporte benefcios adicionais durante a RCP, no sendo portanto
para o uso na RCP158,161. recomendada377.

Vasopressores
Recomendaes atuais
O racional para o uso de vasopressores durante a RCP
Apesar da ausncia de dados conclusivos sobre sua
aumentar a presso de perfuso coronariana, definida
utilidade e forma de uso em seres humanos, parece ser
como a diferena entre a presso artica e a presso no
razovel o emprego rotineiro de adrenalina na RCP na dose
trio direito durante a fase de relaxamento (descompresso)
de 1mg IV/IO a cada 3 - 5min (a cada dois ciclos), durante a
torcico. Uma presso de perfuso coronariana 15mmHg
continuidade das manobras de RCP158.
preditiva do RCE274,370, correlacionando-se tambm com uma
melhora da taxa de sobrevida de 24 horas em animais371,372.
No entanto, at a presente data, nenhum estudo placebo- Antiarrtmicos
controlado evidenciou que a administrao de qualquer tipo Os agentes antiarrtmicos tm sido empregados em PCR,
de medicao vasopressora, durante as manobras de RCP,
em FV ou TVSP, como medicaes coadjuvantes, ou para
aumente as taxas de sobrevida na alta hospitalar com estado
prevenir suas recorrncias. No h evidncias de que seu uso,
neurolgico intacto158,373,374. Na sequncia, abordaremos a
durante as manobras de RCP, aumentem as taxas de sobrevida
adrenalina, vasopressina e noradrenalina.
na alta hospitalar.

a) Adrenalina
a) Amiodarona
A adrenalina tem sido utilizada no manuseio da PCR,
Um ensaio clnico em adultos com FV/TVSP observou-
basicamente devido a seus efeitos pressores alfa-adrenrgicos,
se que a administrao de amiodarona 300mg ou 5mg/
por conseguinte, possibilitando aumento das presses de
perfuso cerebral e coronariana375. Apesar de seu uso de longa kg melhorou a sobrevida admisso hospitalar quando
data e de aparentemente melhorar a sobrevida de curto prazo, comparada com placebo ou administrao de lidocana. A
todavia, no h evidncias cientficas de que a administrao de amiodarona pode ser considerada para FV/TVSP que no
adrenalina, durante a PCR, tenha efeitos favorveis na sobrevida responde RCP, desfibrilao e teraputica vasopressora
de longo prazo, em seres humanos374. Ademais, a dose tima de (classe IIb, nvel de evidncia B). A dose inicial deve ser de
adrenalina ainda no se encontra estabelecida373. Dessa forma, 300mg IV/IO e pode ser administrada uma dose adicional de
a adrenalina deve ser utilizada da seguinte forma durante as 150mg IV/IO, intercalada com vasopressor295,296,338,339.
manobras de RCP: 1) FV e TV sem pulso: 1mg IV, podendo ser
repetida a cada 3 - 5min, se necessrio (Classe IIb, Nvel de b) Lidocana
Evidncia A); 2) Assistolia e AESP: 1mg IV to logo obtenha-se
um acesso vascular, podendo ser repetida a cada 3 - 5min, se Embora indicada e utilizada durante dcadas para o
necessrio158. Ressalta-se que as manobras de RCP no devem manuseio da FV ou TVSP refratrias s manobras de RCP,
ser interrompidas para a administrao de medicaes332. ou recorrentes, no h evidncias cientficas que mostrem
seu benefcio nas taxas de alta hospitalar em vtimas de
PCR 296,378,379. A lidocana pode ser considerada como
b) Vasopressina medicao de segunda escolha, caso a amiodarona no esteja
A vasopressina, um potente vasoconstritor no adrenrgico, disponvel. A dose inicial recomendada de 1,0 a 1,5mg/kg IV.
mostrou-se bastante eficaz, superior adrenalina, na RCP, Se a FV/TVSP persistem ou so recorrentes, doses adicionais
em animais (0,08U/kg versus 0,045mg/kg de adrenalina) e de 0,5-0,75mg/kg podem ser administradas a cada 5 - 10
pequenos estudos clnicos nos anos de 1990 (na dose 40U minutos, at uma dose mxima de 3mg/kg379.

30 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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c) Sulfato de Magnsio aumentando a frequncia de disparos do n SA e facilitando


Dois estudos observacionais mostraram que a administrao a conduo AV, o que, teoricamente, podia torn-la til
de sulfato de magnsio IV pode finalizar taquicardia ventricular para uso em casos de assistolia ou AESP. No entanto diversos
polimrfica do tipo toro das pontas, porm no efetiva estudos 236,385-387 mostraram que a atropina no esteve
para taquicardia ventricular polimrfica em pacientes com associada com benefcios consistentes no manuseio da PCR
intervalo QT normal. A dose deve ser 1 a 2g, diludo em intra ou extra-hospitalar. Essa droga no , portanto, mais
10ml de soro glicosado 5% (Classe IIb, Nvel de Evidncia C). recomendada no tratamento da PCR (classe III, nvel de
Suas indicaes so: 1) Suspeita de hipomagnesemia; 2) TV evidncia B)347.
com padro eletrocardiogrfico de toro das pontas. No
se recomenda seu uso rotineiro na RCP (classe III, nvel de Bicarbonato de sdio
evidncia A)298,340,380. O melhor tratamento da acidose na PCR a compresso
torcica adequada, alm disso h algum benefcio ganho com
Recomendaes atuais a ventilao. Durante a PCR/RCP, a gasometria arterial no se
correlaciona com o estado metablico tecidual388. Ademais,
No cenrio de FV ou TVSP, refratrias ou recorrentes
o uso de bicarbonato pode ter alguns efeitos deletrios,
s manobras de RCP (incluindo desfibrilao e uso de
tais como aumento na gerao de CO2, exacerbando a
vasopressores), amiodarona IV indicada como medicao
acidose intracelular; efeito inotrpico negativo no miocrdio
de primeira escolha, na dose inicial de 300mg IV, seguida de isqumico; aumento da osmolaridade srica e desvio da curva
uma dose adicional de 150mg, se necessrio. A lidocana pode de dissociao da hemoglobina para a esquerda, entre outros.
ser considerada como uma medicao alternativa, na dose
inicial de 1,0-1,5mg/kg IV. Se a FV/TVSP so recorrentes, doses Maior nmero de estudos relata que no existem benefcios
adicionais de 0,5-0,75mg/kg podem ser administradas a cada com a administrao rotineira de bicarbonato de sdio
durante a PCR (Classe III, nvel de evidncia B). Em situaes
5 - 10 min, at uma dose mxima de 3mg/kg. O sulfato de
especiais, como acidose metablica prvia, hipercalemia e
magnsio, 1 a 2 g IV, pode ser administrado em casos suspeitos
intoxicao por antidepressivos tricclicos, a administrao
de hipomagnesemia ou toro das pontas.
de bicarbonato pode ser benfica. Quando for usado para
essas situaes especiais, a dose inicial de 1mEq/kg389,390.
Tabela 22 Orientao do uso de medicaes na PCR

Classe de Nvel de Clcio


Indicaes
recomendao evidncia O clcio apresenta papel importante no mecanismo celular
Adrenalina 1mg cada 3 a 5 minutos de contrao miocrdica e da musculatura lisa vascular. No
Classe IIb A
durante RCP. entanto, embora introduzido no manuseio da PCR no incio
Vasopressina 40U em substituio dos anos de 1950, no h evidncias cientficas que deem
Classe IIb A
primeira ou segunda dose de adrenalina. suporte ao uso rotineiro do clcio na RCP391-393. Ademais,
Amiodarona para FV/TVSP refratria altos nveis sricos de clcio aps sua administrao IV podem
desfibrilao, RCP e vasopressor. ser deletrios para o miocrdio isqumico, alm de piorar a
Clasee IIb B
Dose 300mg, seguida de dose 150mg, recuperao neurolgica.
se necessrio.
Lidocana para FV/TVSP, quando
A administrao rotineira de clcio, durante a PCR, no
Classe IIb B recomendada (Classe III, Nvel de Evidncia B). Seu uso
amiodarona no estiver disponvel.
pode ser considerado, na dose de 0,5 a 1g (Gluconato
Sulfato de magnsio 1 a 2 g para FV/
Classe IIb C de Clcio 10% - 15 a 30ml ou Cloreto de Clcio 10% 5 a
TVSP associado toro das pontas.
10ml), nas seguintes condies de PCR: 1) hiperpotassemia;
Classe III Uso rotineiro de sulfato de magnsio. A 2) hipocalcemia; 3) intoxicao por agentes bloqueadores
dos canais de clcio. No utilizar solues de clcio e
5.9. Intervenes no recomendadas rotineiramente bicarbonato de sdio simultaneamente na mesma via de
durante a PCR administrao391-396.

Reposio volmica Fibrinolticos


No h evidncias definitivas quanto administrao Os estudos iniciais com administrao de trombolticos,
rotineira de fluidos intravenosos durante a PCR. Considerar durante a PCR, foram promissores. Entretanto dois estudos
infuso quando houver suspeita de PCR por hipovolemia381-384. clnicos no revelaram melhora na sobrevida quando
administrados fibrinolticos, durante a PCR, sendo que, em
um deles, inclusive, houve aumento do risco de hemorragia
Atropina intracerebral. Fibrinolticos no devem ser administrados
A atropina antagoniza a ao da acetilcolina, um rotineiramente na PCR (Classe III, Nvel de Evidncia B)342-344.
neurotransmissor parassimptico, nos receptores muscarnicos. Quando houver suspeita de embolia pulmonar, ou esta for
Dessa forma, ela bloqueia o efeito do nervo vago tanto no a causa da PCR, a teraputica fibrinoltica emprica pode ser
n sinoatrial (NSA) como no n atrioventricular (NAV), considerada (Classe IIa, Nvel de Evidncia B)341,348.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 31


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Marca-passo na PCR tireoide; distrbio eletroltico, fatores neurolgicos e reflexos


No existem estudos que indiquem benefcios na sobrevida autonmicos; fatores situacionais, como o repouso prolongado
de pacientes em PCR com a colocao de marca-passo, no leito; e autoimunidade158,161,224. As causas de origem
durante a PCR (Classe III, Nvel de Evidncia B)162,163,397,398. cardaca incluem a doena cardaca isqumica aguda ou
crnica, doena cardaca vascular, doena cardaca valvular,
ou doena degenerativa primria eltrica158,161,224.
Soco precordial
As bradicardias podem causar sintomas e sinais importantes.
O soco precordial pode ser considerado para finalizao de Alguns dos sintomas encontrados so: sncope ou pr-
taquicardia ventricular instvel em pacientes monitorizados, sncope, tontura, sensao de cabea vazia, fraqueza, fadiga,
quando um desfibrilador no est imediatamente pronto para diminuio do nvel de conscincia, falta de ar e desconforto
uso (classe IIb, nvel de evidncia B). Contudo no se deve ou dor torcica158,161,224.
retardar a cardioverso eltrica. No existem evidncias para Os sinais incluem sudorese, congesto pulmonar detectada
recomendar ou no o uso do soco precordial em pacientes ao exame fsico ou pela radiografia, hipotenso ortosttica,
em assistolia. As evidncias disponveis mostram que o soco hipotenso arterial, insuficincia cardaca evidente ou edema
precordial no capaz de reverter FV399-401. pulmonar, e TV ou complexos ventriculares prematuros (CVPs)
frequentes, relacionados bradicardia158,161,224.
Tabela 23 Orientao para as interveno no recomendadas Os sinais e sintomas podem ser leves e os pacientes
rotineiramente durante a PCR assintomticos no necessitam de tratamento. Os pacientes
devem ser monitorados procura dos sinais de deteriorao
Classe de Nvel de
recomendao
Indicaes
evidncia
das condies. Deve-se fornecer terapia imediata para
pacientes com hipotenso, convulses e outros sinais de
Atropina de rotina para PCR em
Classe III B choque relacionados bradicardia161,224,405.
AESP/Assistolia.
Classe III Uso rotineiro de bicarbonato na PCR. B Do ponto de vista eletrocardiogrfico, os bloqueios
atrioventriculares (BAV) podem ser divididos de acordo com
Classe III Uso rotineiro de clcio na RCP. B
a gravidade e so chamados de161,224,406,407:
Classe III Uso rotineiro de fibrinoltico na RCP. B
1. BAV do primeiro grau.
Uso de fibrinoltico na suspeita de 2. BAV do segundo grau.
Classe IIa tromboembolismo pulmonar como B
causa da PCR. Tipo I ou Mobitz I ou fenmeno de Wenckebach.
Classe III Uso de marca-passo durante RCP. B
Tipo II ou Mobitz tipo II.
Avanado, tipo 2:1, 3:1, etc.
5.10. Bradicardia 3. BAV total ou de terceiro grau.
Na maioria das vezes, a morte sbita causada por
arritmias cardacas. A monitorizao do Eletrocardiograma 1. Bloqueio Atrioventricular de primeiro grau
(ECG) e as informaes do ritmo devem ser interpretadas Caracteriza-se pelo retardo na chegada do estmulo aos
dentro do contexto da avaliao total do paciente161,224,402. ventrculos. A relao atrioventricular permanece 1:1, uma
A bradiarritmia uma alterao do ritmo cardaco com onda P para um complexo QRS. O intervalo PR fixo,
uma frequncia cardaca menor que 60 batimentos por mas no varia, medindo mais de 0,20 segundos, ou 200
minuto (bpm). Este termo utilizado alternadamente com a milissegundos161,224,406,408.
bradicardia161,224,403. A maioria localiza-se no n atrioventricular (NAV) e
Essa frequncia cardaca pode ser fisiologicamente normal, ocasionalmente nos trios, raramente sendo infranodal.
adequada e pode produzir a perfuso sistmica eficaz para observado em indivduos com aumento do tnus vagal, como
muitas pessoas, como, por exemplo, nos atletas161,224,403. A em atletas, crianas, vmitos, manobra de Valsalva ou estmulo
bradicardia definida como uma frequncia cardaca inferior retal. As sndromes coronrias agudas envolvendo a artria
a 60bpm, quando a bradicardia a causa de sintomas, a coronria direita podem afetar a circulao para o n AV, levando
frequncia geralmente menor que 50bpm. Este limite isquemia do n AV e retardando a conduo AV161,224,406,408.
individual e frequncias menores do que essas podem ser Agentes que atuam no NAV, como betabloqueadores,
consideradas fisiolgicas para alguns pacientes e inadequadas digitlicos, bloqueadores dos canais de clcio e outros, podem
para outros7,163,201. prolongar o intervalo PR. Em geral, os pacientes so assintomticos
e no necessitam de maiores cuidados ou investigao mais
Os pacientes assintomticos no devem receber nenhum
aprofundada. Se sinais e sintomas surgirem, deve-se procurar
tratamento. O tratamento indicado somente nos casos
uma causa alternativa para o bloqueio161,224,406,408.
em que a bradicardia, independente do seu tipo ou causa,
provoca uma reduo significativa da presso arterial sistmica
com sinais clnicos de baixo dbito cardaco158,161,224,404. 2. Bloqueio Atrioventricular de segundo grau
As causas podem ser: no cardacas, como uso de No BAV de segundo grau ocorre a interrupo na conduo
drogas; causas metablicas ou endcrinas, especialmente na do estmulo para os ventrculos, alterando a relao P: QRS

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Diretrizes

usual, que de 1:1. No ECG, surgem ondas P isoladas, como o digital, deve-se apenas observar e, caso se torne
ditas bloqueadas, tambm chamadas descasadas pelos sintomtico, retirar o agente causador161,224,406,408.
franceses, porque aparecem isoladas, sem o complexo QRS Quando o BAV ocorre em indivduos com cardiopatia
correspondente161,224,406,408. de base e durante atividades dirias, quando o tnus vagal
So classificados em: menor, a indicao de marca-passo controversa. Nos
A) BAV do segundo grau tipo I ou Mobitz tipo I ou pacientes sintomticos, com tonturas e sncope, est indicado
fenmeno de Wenckebach. marca-passo161,224,406,408.
B) BAV do segundo grau tipo II ou Mobitz tipo II.
C) BAV do segundo grau, avanado, tipos 2:1 e 3:1. B) Bloqueio atrioventricular do segundo grau tipo II
Conhecido tambm como Mobitz tipo II, considerado
de maior gravidade que o do tipo I, com mortalidade
A) Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I Mobitz
I ou Wenckebach elevada161,224,406,408. Caracteriza-se pelo aparecimento de
ondas P bloqueadas, sem alterao no intervalo PR, que se
Eletrocardiograficamente, caracteriza-se pelo aumento mantm constante. Em geral, acompanha-se de complexo
progressivo do intervalo PR, acarretando em uma onda P QRS largo, entretanto pode ocorrer com QRS estreito.
bloqueada, ou isolada, gerando uma pausa no traado. Em Localiza-se abaixo do NAV, e a evoluo para o bloqueio
torno de 85 a 90% desses bloqueios localizam-se no n AV, atrioventricular total (BAVT) muito frequente, o que lhe
sendo o restante infranodal161,224,406,408.
confere prognstico ruim161,224,406,408.
Ocorrem nas situaes em que h aumento importante do
Pode localizar-se dentro do feixe de His, sendo o QRS
tnus vagal, como no atleta bem-condicionado, nas crianas e
estreito nestes casos. Quando est localizado abaixo do feixe
durante o repouso. Nestes casos, observa-se desaparecimento
de His, o QRS largo. A presena desse tipo de bloqueio
do bloqueio durante o exerccio, quando o tnus simptico
significa doena avanada do sistema de conduo161,224,406,408.
aumentado e o vagal diminudo161,224,406,408.
A presena do BAV do segundo grau tipo II indica
Os frmacos que atuam no NAV como os betabloqueadores,
doena do sistema His-Purkinje e, mesmo assintomtico,
os bloqueadores dos canais de clcio, os agentes da classe III,
sua evoluo para o BAVT inevitvel. Em funo disso,
como a amiodarona, e os da classe IC, como a propafenona,
indicado marca-passo cardaco, mesmo nos pacientes
prolongam a velocidade de conduo do NAV, causando BAV
assintomticos161,224,406,408.
do segundo grau tipo I. O digital, por sua ao vagomimtica,
e sua ao indireta no n AV, tambm, pode causar esse tipo
de alterao. necessria ateno para a associao desses C) Bloqueio do segundo grau avanado
frmacos, principalmente nos pacientes idosos, em funo da O BAV avanado do segundo grau classificado como do
ao sinrgica sobre o n atrioventricular161,224,406,408. tipo 2:1 e 3:1, etc., ou seja, para cada complexo QRS existem
Eletrocardiograficamente, nota-se aumento progressivo do duas ou trs ondas P, respectivamente. Isso significa que no
intervalo PR e o surgimento de uma pausa, causada por uma h intervalos PR consecutivos para serem comparados, ou seja,
onda P bloqueada. Verifica-se a existncia de agrupamentos no possvel avaliar se o intervalo PR mantm-se constante
de batimentos no ECG, separados por pausas. Isto se observa ou prolonga-se antes de surgir a onda P bloqueada. Portanto,
sempre que ocorre o fenmeno de Wenckebach, em qualquer quando no conseguimos flagrar um traado de ECG com duas
nvel do sistema de conduo161,224,406,408. ou mais ondas P que conduzam sucessivamente, para avaliar
A pausa caracteriza-se por ser menor que dois ciclos o comportamento do intervalo PR, este bloqueio definido
bsicos menores, e o PR ps-pausa sempre igual ou como avanado161,224,406,408.
menor que o intervalo PR do incio de cada sequncia. Cerca de dois teros dos BAV avanados so localizados
Sequncias variadas podem ocorrer como 3:2, 4:3, 5:4, etc., abaixo do NAV, no sistema His-Purkinje, de onde talvez se
significando que h sempre um complexo QRS a menos, uma origine a concepo equivocada de classific-los como BAV
vez que sempre existe uma onda P bloqueada, sem o QRS tipo II. Nos casos em que est associado a complexos QRS
correspondente161,224,406,408. alargados, que so a maioria, est localizado no sistema
Quando o BAV acompanhado por bloqueio de ramo, His-Purkinje161,224,406,408.
como bloqueio de ramo direito ou esquerdo, a possibilidade O BAV avanado pode ser assintomtico ou sintomtico,
de ser uma leso no sistema His-Purkinje maior; ao contrrio apresentando-se sob a forma de tontura, pr-sincope
do QRS estreito, que aponta para uma alterao em nvel ou mesmo episdios sincopais intermitentes. Em geral,
nodal. Vale ressaltar que existem excees, ou seja, nem secundrio a leso anatmica bem-definida do sistema de
todo BAV do segundo grau com QRS largo est localizado conduo, como na cardiopatia isqumica406-408. Nos pacientes
no sistema His-Purkinje, nem todo BAV com QRS estreito se assintomticos com QRS estreito, recomenda-se o estudo
origina no n atrioventricular161,224,406,408. eletrofisiolgico para determinar o nvel da leso, quando
Nos casos em que h predominncia do tnus vagal, ela se localiza no NAV, pode-se optar por uma conduta
como em crianas, atletas e assintomticos, no necessrio expectante. Nos pacientes sintomticos, h indicao de
tratamento. Se ocorrer o bloqueio por efeito de medicamentos, marca-passo definitivo.

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3.Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT) O BAVT congnito assintomtico no requer implante de


O BAVT ou BAV de terceiro grau a interrupo completa marca-passo, o qual se torna necessrio quando aparecem
do estmulo de conduo para os ventrculos. Os estmulos os sintomas de baixo dbito cardaco, como dificuldade no
gerados na regio supraventricular so todos bloqueados, crescimento, fadiga fcil, baixo rendimento escolar, alm de
causando uma dissociao atrioventricular completa de tonturas e aumento da rea cardaca aos raios X de trax e
modo que os trios tenham sua frequncia prpria, sendo ecocardiograma161,224,406,408.
sinusal ou no, e completamente independente da frequncia O BAVT adquirido sintomtico tem indicao formal de
ventricular161,224,406,408. Portanto, quando os ventrculos ficam marca-passo cardaco. Nos casos agudos, como no infarto
privados de sua fonte estimuladora, tornam-se dependentes de agudo do miocrdio, a passagem de um cabo de marca-
um outro grupo de clulas, que assume a funo de marca-passo, passo temporrio pode ser necessria como medida de
sendo chamado de foco de escape. A frequncia ventricular emergncia161,224,406,408.
completamente dissociada da atrial e depende exclusivamente
da capacidade cronotrpica do foco de escape161,224,406,408.
medida que se afastam do n sinusal em direo aos Avaliao e Tratamento
ventrculos, as clulas especializadas apresentam frequncias O algoritmo para bradicardia (Figura 36) enfoca o manejo
de despolarizao cada vez menores 161,224,406,408. O n da bradicardia clinicamente significativa (ou seja, uma
atrioventricular um bom foco de escape, sofrendo influncia bradicardia que inadequada para determinada condio
do sistema nervoso autnomo e podendo alcanar frequncias clnica)161,165,224.
elevadas, em torno de 120 a 140bpm161,224,406,408. O tratamento inicial para qualquer paciente com
As clulas do sistema His-Purkinje, como o prprio feixe, bradicardia deve enfocar o suporte da via area e ventilao.
tm frequncia em torno de 35bpm, e os ramos do feixe de Deve-se fornecer suplementos de oxignio, monitorar o ritmo
His, de 25 a 30bpm. Logo, quanto mais baixo for o bloqueio, e os sinais vitais e estabelecer acesso IV e realizar ECG para
menos confivel e mais instvel ser o foco de escape, alm definir o ritmo do paciente161,165,224.
de apresentar frequncias baixas161,224,406,408.
No diagnstico diferencial, determina-se se o paciente
O BAVT adquirido no nosso meio mais comumente tem sinais ou sintomas de perfuso inadequada e se eles so
causado por cardiopatia chagsica, alm de doena isqumica, causados pela bradicardia161,224.
cardiopatia dilatada, ps-cirurgia cardaca, causa degenerativa,
etc.161,224,406,408 O nvel do bloqueio baixo, frequentemente
infranodal, e o foco de escape s vezes fornece frequncia Terapia nas Bradicardias
muito baixa, como 15 a 20bpm, configurando quadro de
emergncia161,224,406,408.
Atropina
Todo BAVT significa dissociao atrioventricular, mas nem
Atropina a droga de escolha para bradicardia
toda dissociao AV significa BAVT. Nos casos de BAVT, a
sintomtica aguda na ausncia de causas reversveis (Classe
frequncia atrial sempre maior que a ventricular161,224,406,408.
IIa, Nvel de Evidncia B). Os estudos clnicos em pacientes
A frequncia atrial pode ser qualquer uma, desde o prprio
adultos mostraram que a atropina IV melhorou a frequncia
ritmo sinusal, at o flutter, a fibrilao atrial ou qualquer outro
ritmo atrial161,224,406,408. cardaca e os sinais e sintomas associados bradicardia409-411.
O sulfato de atropina reverte as bradicardias mediadas
No ECG, observam-se ondas P bloqueadas, dissociadas do por colinrgicos e deve ser considerada uma medida
complexo QRS, que pode ser estreito ou alargado, com padro
temporria, enquanto se aguarda a colocao de um marca-
de bloqueio de ramo161,224,406,408. Podem ser assintomticos.
passo transcutneo, nos pacientes com BAV sintomtico de
Com frequncia, o BAVT congnito s causa repercusso
alto grau. A atropina til para tratar a bradicardia sinusal
clnica na adolescncia ou no adulto jovem161,224,406,408.
sintomtica e pode ser benfica para qualquer tipo de BAV
A sintomatologia vai depender da frequncia ventricular. em nvel nodal161,224,411.
Com a interrupo do fluxo sanguneo para o crebro, o
indivduo pode apresentar tontura, vertigem, pr-sncope A dose recomendada para a atropina na bradicardia de
e sncope. A sncope do BAVT conhecida como ataque 0,5mg IV a cada 3 a 5 minutos, com dose mxima total de
de Stokes-Adams, em homenagem aos dois cientistas que 3mg. As doses de sulfato de atropina menores que 0,5mg
a descreveram. A sncope cardiolgica provoca a perda paradoxalmente podem causar lentificao adicional da
total dos sentidos por curto perodo de tempo, sem aviso frequncia cardaca. A administrao de atropina no deve
prvio, acarretando, frequentemente, leso corporal, e o retardar a aplicao de um marca-passo transcutneo nos
paciente recupera-se imediatamente, sem ter noo do que pacientes com baixa perfuso158,161,224.
aconteceu161,224,406,408. Deve utilizar-se atropina cautelosamente na presena
Deve-se lembrar que o BAVT pode ser intermitente, de sndrome coronariana aguda; o aumento da frequncia
quando ocorre esporadicamente, trazendo problemas de cardaca pode piorar a isquemia ou aumentar a rea do
diagnstico, ou permanente, sendo detectado facilmente no infarto. A atropina provavelmente ser ineficaz em pacientes
ECG convencional. Alm disso, pode ser iatrognico, causado que se submeteram a transplante cardaco, porque o corao
por frmacos ou cirurgia cardaca; ou transitrio, como em transplantado no possui inervao vagal e pode causar BAV
alguns infartos agudos do miocrdio161,224,406,408. de alto grau158,161,224.

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Figura 36 - Algoritmo do Tratamento da Bradicardia.

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Drogas Alternativas 5.11. Taquiarritmias


Embora no sejam agentes de primeira linha para o tratamento Ritmo taquicrdico aquele cuja frequncia superior a
sintomtico de bradicardia, a dopamina e a adrenalina so drogas 100 batimentos por minuto. O espectro de apresentao das
alternativas, levando em considerao quando a bradicardia no taquicardias amplo, de casos completamente assintomticos,
responde atropina e como medida transitria, enquanto se identificados durante investigao para outra queixa clnica,
aguarda a disponibilidade de um marca-passo158,161,224,409. at eventos com instabilidade hemodinmica significante, que
podem ser fatais caso nenhuma interveno seja realizada. A
Dopamina menos que disfuno ventricular importante esteja presente,
consenso entre os especialistas que somente ritmos
O cloridrato de dopamina tem aes alfa e beta-adrenrgica acima de 150 batimentos por minuto causam sintomas de
(Classe IIb Nvel de Evidncia B). A infuso de 2 a 10mcg/kg comprometimento hemodinmico.
por minuto, e pode ser associada adrenalina ou pode ser
administrada isoladamente. A dose deve ser titulada de acordo Em indivduos assintomticos, uma ampla gama de
com a resposta do paciente. Avalie o volume intravascular e taquiarritmias pode ser identificada e no necessitar qualquer
d suporte, caso necessrio158,161,224,409. tratamento especfico imediato, j que no determinam
alteraes clnicas. Devem, contudo, ser documentadas
de modo a permitir reavaliao posterior para definio
Adrenalina diagnstica e conduta teraputica apropriada.
A adrenalina pode ser usada nos pacientes com bradicardia Nos pacientes sintomticos, h que se estabelecerem dois
sintomtica ou presso baixa, aps o fracasso do uso de aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito intensidade
atropina ou de marca-passo (Classe IIb Nvel de Evidncia dos sintomas. Assim, pacientes sintomticos podem apresentar
B). Comece a infuso a uma velocidade de 2 a 10mcg/min e sintomas desconfortveis, como palpitaes, tontura e/ou
titule de acordo com a resposta do paciente. Avalie o volume dispneia leve, mas no apresentar qualquer sinal clnico de
intravascular e d suporte, caso seja necessrio158,161,224,409.
comprometimento hemodinmico. A consequncia funcional
de uma taquiarritmia a reduo do dbito cardaco. Sendo
Marca-passo transcutneo assim, diversos sistemas manifestam sinais e sintomas como os
Conhecimento com a tcnica de estimulao cardaca listados a seguir, que so indicativos deste comprometimento
artificial temporria essencial para aqueles envolvidos no hemodinmico:
atendimento de pacientes em unidade coronariana, ps- Alterao no nvel de conscincia
operatrio e emergncia cardiolgica161,224,406,408. Hipotenso arterial sistmica (PAS <90mmHg) ou choque
O conhecimento das indicaes, tcnicas, vias de acesso, circulatrio com alterao da perfuso perifrica
cuidados ps-operatrios e risco-benefcio para cada paciente Congesto pulmonar
fundamental para uma estimulao segura e confivel161,224,406,408.
Dor precordial anginosa
O marca-passo transcutneo uma interveno para o
tratamento da bradicardia sintomtica. O incio deve ser
imediato para pacientes instveis, principalmente aqueles O segundo aspecto fundamental o estabelecimento de
com bloqueio de alto grau: de segundo grau tipo II ou de uma relao causal entre a presena da taquiarritmia e os
terceiro grau (Classe IIa, Nvel de Evidncia B). O marca-passo sintomas. Em que pese o fato de existir comprometimento
transcutneo pode ser doloroso e no produzir uma captura hemodinmico que necessite tratamento imediato,
mecnica eficaz. Se os sintomas cardiovasculares no forem nem sempre possvel estabelecer uma relao direta.
causados pela bradicardia, o paciente pode no apresentar Por exemplo, em situaes de hipovolemia secundria
melhoras, apesar da colocao de um marca-passo158,161,224,403. a uma hemorragia interna ou a um estado de choque
O marca-passo transcutneo no invasivo, devendo-se sptico, pode ocorrer taquicardia sinusal reacional, a qual
iniciar sua colocao imediatamente, caso no haja resposta pode ser sintomtica, mas cujo tratamento deve ser da
atropina, caso acredite que a atropina no ter eficcia, ou causa primria. Se tais eventos ocorrerem em indivduos
se o paciente apresentar sintomas graves158,161,224,403. com bloqueios de ramo ou fibrilao atrial podem
Se o marca-passo transcutneo no for eficaz, deve- determinar registros eletrocardiogrficos compatveis
se colocar um marca-passo transvenoso e considerar a com taquiarritmias potencialmente letais. Cabe, portanto,
possibilidade de solicitar a avaliao de um especialista158,161,403. SEMPRE tratar o indivduo e no o eletrocardiograma.
Em todas as situaes mandatria uma histria clnica
breve de modo a estabelecer a relao causa-efeito entre
Tabela 24 Orientao para o tratamento farmacolgico e no
a taquiarritmia e os sintomas presentes.
farmacolgico das bradicardias sintomticas
Pode-se, de um ponto de vista prtico, classificar
Classe de Nvel de inicialmente as taquicardias em dois grupos, independente do
Indicaes
recomendao evidncia diagnstico eletrocardiogrfico: instveis e estveis.
Classe IIa Atropina B As primeiras so aquelas que apresentam frequncia
Classe IIa Marca-passo transcutneo B cardaca so geralmente superior a 150bpm (caso no haja
disfuno ventricular acentuada) e pelo menos um dos
Classe IIb Adrenalina e Dopamina B
sinais ou sintomas de comprometimento hemodinmico

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acima listados. Neste caso, independente do diagnstico maioria das vezes, suficiente para o cenrio da sala de
eletrocardiogrfico, a cardioverso eltrica sincronizada emergncia413-417. O algoritmo para as taquiarritmias de QRS
deve ser prontamente instituda de modo a restaurar estreito est sumarizado na figura 37.
um ritmo cardaco organizado e com frequncia menor
capaz de produzir dbito cardaco mais efetivo. Os
procedimentos para a realizao de CARDIOVERSO B) Manobras vagais (manobra de valsalva e massagem do
ELTRICA SINCRONIZADA esto descritos no captulo de seio carotdeo)
Terapias Eltricas. As manobras vagais so efetivas no tratamento das
A seguir, descreveremos a abordagem das taquicardias taquicardias supraventriculares418,419. Elas induzem uma
estveis. Do ponto de vista de atendimento emergencial, diminuio temporria da atividade do n sinusal e da
podemos dividi-las em dois tipos, de acordo com a conduo do n AV, por estimular barorreceptores da aorta
durao do complexo QRS: QRS estreito (< 120ms) e que, por sua vez, deflagram reflexo de aumento de reposta
QRS largo ( 120ms). vagal e diminuio de resposta simptica. Na massagem do
seio carotdeo (MSC), temos esse mesmo reflexo, deflagrado
pela presso externa no bulbo carotdeo, estimulando seus
5.11.1. Taquicardias Com QRS Estreito (QRS <120ms) barorreceptores.
As taquicardias de QRS estreito podem ser subdivididas, A manobra de valsalva exige que o paciente force a
de acordo com International Liaison Committee on
expirao contra a glote fechada. Para tanto, deve-se colocar
Resuscitation (ILCOR)412, em irregulares como fibrilao
o dorso da mo do paciente na boca de modo a evitar a
atrial (FA), flutter atrial e taquicardia atrial multifocal, ou
sada de ar, ocluir o nariz e colocar a mo do profissional
regulares como taquicardia por reentrada nodal (TRN),
de sade no abdome para criar resistncia e, em seguida,
taquicardia por reentrada trio ventricular (TRAV), flutter
solicitar que o paciente faa o movimento de expirao
atrial e taquicardia atrial (TA).
contra esta resistncia420,421.
Para melhor raciocnio teraputico, tambm, possvel dividi-
A MSC realizada com o paciente em posio supina,
las de acordo com a dependncia do n AV para seu incio e
com o pescoo hiperestendido. Antes do procedimento,
manuteno. Assim, temos as taquicardias em que o circuito da
arritmia utiliza o n AV (TRN, TRAV, Taquicardia juncional) e as deve-se observar a presena de sopro carotdeo que
que no o utilizam (taquicardia sinusal, TA, taquicardia atrial uma contraindicao formal. Outras contraindicaes
multifocal, FA, flutter). A tabela 15 integra ambas as classificaes para MSC incluem: AVE ou AIT prvios (exceto se exame
que apresenta aspecto puramente didtico. de imagem de cartidas sem doena aterosclertica),IAM
nos ltimos 6 meses e histria de arritmia ventricular
grave (TV/FV)422. Realiza-se uma presso estvel em regio
Tabela 25 Classificao das taquiarritmias supraventriculares de
acordo com regularidade e trajeto pelo n atrioventricular. inferior ao ngulo da mandbula, na altura da cartilagem
tireoidea, perto do pulso arterial carotdeo (localizao do
seio carotdeo) por 5 a 10 segundos420,423. Se no houver
Independentes do n AV Dependentes do n AV
uma resposta positiva, pode-se repetir a manobra do outro
Taquicardia por reentrada lado, aps 2 minutos.
Taquicardia sinusal
nodal A MSC , em geral, segura e bem-tolerada. Porm podem
ocorrer algumas complicaes: hipotenso importante,
Taquicardia sinusal Taquicardia por reentrada
inapropriada trio ventricular bradicardia com BAV avanado e sncope, AVE, AIT
e arritmias. Assim, toda MSC deve ser realizada sob
Regulares Taquicardia por reentrada monitorizao eletrocardiogrfica e pressrica. Por se tratar de
Taquicardia juncional
sino nodal uma resposta fisiolgica do tipo tudo ou nada, recomenda-se
que a massagem seja interrompida assim que for observado
Taquicardia atrial
incio na reduo na frequncia cardaca.
Flutter
C) Adenosina
Taquicardia atrial
multifocal Adenosina uma droga que diminui a conduo pelo NAV
Irregulares
e que promove vasodilatao coronria424. Possui meia-vida
Fibrilao atrial de menos de 5 a 10 segundos, tendo assim, efeito fugaz,
porm efetivo no trmino da maioria das taquicardias de QRS
estreito425-428. Efeitos colaterais podem ocorrer em at 60%
Abordagem inicial na sala de emergncia
dos casos. Os principais efeitos colaterais da adenosina esto
listados na tabela 26429-431. importante orientar previamente
A) Tratamento inicial das taquicardias com QRS estreito o paciente que poder apresentar presso torcica importante
Em pacientes estveis, uma abordagem rpida e dirigida com sensao de morte iminente, porm tais efeitos so
visando ao diagnstico genrico e teraputica , na transitrios.

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Figura 37 - Algoritmo para a abordagem teraputica nas taquiarritmias supraventriculares. *-vide texto para o tratamento da Fibrilao e Flutter Atriais.

Tabela 26 Efeitos colaterais da adenosina As contraindicaes absolutas adenosina so432,433:


BAV de 2 ou 3 graus
Flush facial (185)
Palpitao
Disfuno do n sinusal
Hipotenso Fibrilao atrial pr-excitada
Dor torcia
Cardiovasculares Bradicardias (BAV de qualquer grau)
Taquicardias D) Diagnstico diferencial das taquicardias de QRS estreito
Extrassstoles ventriculares, taquicardia ventricular
no sustentada, taquicardia ventricular monomrfica A MSC e a adenosina podem produzir quatro resultados em
e polimrfica (toro das pontas) pacientes com taquicardia de QRS estreito (Figura 38)425-428:
Dispneia (12%) Diminuio da atividade do n sinusal, causando
Respiratrias Hiperventilao
Broncoespasmo diminuio transitria da atividade atrial (pacientes com
Cefaleia (8 a 25%)
taquicardia sinusal). Nestes casos, a onda P fica evidente
Tonturas e vertigens (20%) no traado eletrocardiogrfico e o retorno da frequncia
SNC
Parestesias cardaca aos nveis basais sugere ser esta decorrente de
Turvao visual
resposta fisiolgica.

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O atraso da conduo pelo n AV pode levar a um BAV, deve ser de forma mandatria e feito com um registro de ECG
podendo revelar a atividade atrial (TA, Flutter) no sinusal. de 12 derivaes e tira de ritmo longa. Algoritmos que levam
Trmino da taquicardia por interrupo do circuito de em considerao os dados eletrocardiogrficos de regularidade
reentrada, nas taquicardias dependentes do n AV (TRN, do intervalo RR, presena ou ausncia de onda P, frequncia
TRAV). atrial, morfologia de atividade atrial, intervalo RP e relao
atrioventrculo auxiliam no diagnstico da taquiarritmia.
Ausncia de resposta. Para o clnico emergencista, a conduta clnica independe do
O diagnstico diferencial das taquiarritmias de QRS estreito diagnstico preciso, mas o registro eletrocardiogrfico de 12

Figura 38 - Algoritmo para diagnstico diferencial das taquicardias com QRS estreito de acordo com a resposta infuso de adenosina.

derivaes obtido previamente poder auxiliar o cardiologista Betabloqueadores, como nadolol, metoprolol ou esmolol,
a programar as investigaes e tratamento posterior. tambm, podem ser usados, porm poucos estudos clnicos
A taquicardia de QRS estreito e regular mais frequente randomizados embasam o efeito de reverso para ritmo
a taquicardia por reentrada nodal, respondendo por mais de sinusal441,443,444.
50% dos casos434. Aps, temos a taquicardia por reentrada Outras drogas antiarrtmicas recomendadas so
atrioventricular435 e taquicardia atrial436. amiodarona, sotalol, flecainida, propafenona e disopiramida,
A fibrilao atrial e o flutter atrial situam-se em um grupo porm tambm so poucos os estudos que assinalam a eficcia
de maior risco para eventos cardioemblicos, tendo, assim, dessas drogas em reverso de taquiarritmia supraventricular
suas abordagens baseadas em horas do incio da arritmia, para ritmo sinusal444-446.
tratamento antitrombtico prvio e deciso entre reverso do importante ressaltar que as drogas antiarrtmicas tm
ritmo e controle de frequncia437. Assim, abordaremos este potencial pr-arrtmico e causam hipotenso arterial e
tema separadamente mais frente. bradicardias aps reverso de uma arritmia, quando vrios
antiarrtmicos so utilizados em sequncia. Desse modo, com
exceo da adenosina, no se recomenda a administrao
E) Drogas antiarrtmicas sucessiva de vrias drogas antiarrtmicas. Aps a adequada
Caso, aps realizao de manobras vagais e adenosina, no utilizao de uma droga at sua dose mxima, se no houver
houver resoluo da arritmia, procede-se administrao de reverso da arritmia ou comprometimento hemodinmico,
outros bloqueadores do NAV, como os bloqueadores de canal o paciente deve ser considerado como instvel, e a
de clcio no di-idropiridnicos e betabloqueadores. cardioverso eltrica sincronizada deve ser realizada.
Verapamil e diltiazem mostraram-se efetivos em reverso Para pacientes com disfuno ventricular sistlica, a
para ritmo sinusal em diversos trials425-428,438-442 e permanecem amiodarona e a digoxina so as drogas mais utilizadas.
como tratamento de primeira linha para o tratamento das Bloqueadores de canal de clcio e betabloqueadores
taquicardias supraventriculares. intravenosos devem ser evitados quando houver esta suspeita

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clnica (rea cardaca aumentada, edema de membros 5.11.2. Fibrilao atrial e flutter atrial
inferiores, hepatomegalia, turgncia jugular a 45 e histria Na abordagem da fibrilao atrial e do flutter atrial de alta
clnica de insuficincia cardaca). resposta ventricular, alguns pontos devem ser definidos para
No h evidncias consistentes de benefcio do uso de a programao da teraputica. Sinais de comprometimento
magnsio nas taquicardias de QRS estreito447-449. hemodinmico so indicao formal para cardioverso eltrica

Tabela 27 Indicaes, doses e efeitos colaterais dos antiarrtmicos

Medicao Quando Como Efeitos Colaterais (EC) - Ateno

EC: rubor facial, tosse, dispneia,


6mg, IV, em bolus rpido
broncoespasmo
Caso no haja resposta, repetir 12mg
Efeitos so transitrios
Adenosina TSV estvel Dose total- 30mg
Evitar em pacientes com asma
Cada dose deve ser seguida de 20ml
No eficaz nos pacientes em uso de
de soluo salina EV rpido
metilxantinas

Verapamil- 2,5 a 5mg IV lento. Pode


se repetir 5 a 10mg aps 15 a 30
EC: Bradicardia
minutos da primeira dose at total
TSV estvel com funo ventricular Contraindicaes: Graus avanados
Bloqueadores de Canal de Clcio de 20mg
preservada de BAV, IC, choque cardiognico,
Diltiazem- 0,25mg/kg IV em 2 minutos.
hipotenso arterial
Pode-se repetir 0,35mg/kg aps 15
minutos da primeira dose

EC: Bradicardia
Metoprolol Contraindicaes: Graus avanados
TSV estvel com funo ventricular 5mg IV lento at 15mg. de BAV, IC, choque cardiognico,
Betabloqueadores
preservada Propranolol hipotenso arterial
1mg IV a cada 5min at 5mg Pode precipitar/agravar
broncoespasmo

Ataque Fora da PCR


EC: Hipotenso arterial
150mg em 100ml em 15 minutos,
TSV Bradicardia
podendo ser repetido a cada 15
FA/ Flutter Diminui metabolismo da digoxina
Amiodarona minutos
FV/TV sem pulso e da varfarina
Manuteno 1mg/min nas primeiras 6h
Efeito aditivo com outras medicaes
e 0,5mg/min nas 18h consecutivas
que prolongam QT
Dose mxima diria: 2,2g

Toxicidade determina:
Graus variados de BAV e Bradicardia
TSV Lanatosdeo C Interaes medicamentosas:
Digital
Controle de frequncia em FA Flutter 0,8 a 1,6mg em 4 doses fracionadas quinidina, antagonista do clcio,
amiodarona, espironolactona,
eritromicina, tetraciclina
Ataque
20mg/min at resoluo da arritmia,
Contraindicaes: Lupus Eritematoso
TSV estvel hipotenso, alargamento do QRS
Sistmico, QT longo e
Procainamida Reverso de FA e flutter >50% do basal ou dose mxima de
Reao de hipersensibilidade a
Controle de FC em WPW 17mg/kg
procanas
Manuteno
1 a 4mg/min
Contraindicaes:
Reverso de FA flutter atrial
450 a 600mg VO IC, doena do n sinusal, bradicardia
Proprafenona Controlar FC e reverso de FA em
Primeiro uso sempre intra-hospitalar grave, BAV, DPOC, hipotenso,
WPW
choque cardiognico

Contraindicaes: Asma, bradicardia,


BAV de grau avanado, Sd. QT longo,
TSV estvel
1 a 1,5mg/kg EV lento a no mximo choque cardiognico, ICC
Sotalol Controlar FC e reverso de FA na
10mg/min Pacientes com hipocalemia ou
WPW
hipomagnesemia- predisposio a TV
polimrfica

1 a 1,5mg/kg em Bolus. Manuteno


Lidocana TV monomrfica estvel Efeito pr-arrtmico descrito.
de 1 a 4mg/min.

40 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Tabela 28 Orientao para o tratamento farmacolgico das O sotalol e a dronedarona no so recomendados para a
taquicardias QRS estreito cardioverso da FA467. A digoxina est indicada apenas para
o controle da resposta ventricular (Tabela 29).
Classe de Nvel de
Indicaes
recomendao evidncia
Tabela 29 Orientao para reverso farmacolgica de FA com
Classe I Adenosina, verapamil, diltiazem A menos de 48 horas
Classe IIa Betabloqueadores B
Classe de Nvel de
Classe IIb Amiodarona, sotalol, propafenona B Indicaes
recomendao evidncia
Classe III Magnsio C Classe I Propafenona VO B
Classe IIa Amiodarona EV B
Classe III Digoxina, Sotalol, Dronedarona A
sincronizada. Em pacientes estveis, dados como frao
de ejeo de ventrculo esquerdo, tempo de durao da
arritmia (menor ou maior que 48 horas) e presena de pr- Incio >48 horas ou durao desconhecida
excitao ventricular (Sndrome de Wolf-Parkinson-White) so
Aumenta-se o risco de formao de trombo em trio
imprescindveis para tomada de decises acerca de indicao
esquerdo e de eventos cardioemblicos. Assim, deve-se iniciar
de anticoagulao, reverso do ritmo ou controle da resposta anticoagulao e decidir posteriormente sobre a reverso do
ventricular e avaliao da segurana para a reverso do ritmo. ritmo. Duas abordagens so possveis:
-- Realizar anticoagulao efetiva (INR teraputico) por 3
Incio <48 horas semanas, proceder cardioverso e manter anticoagulao
A cardioverso eltrica a terapia de escolha para se por mais 4 semanas.
restaurar o ritmo sinusal, tendo em vista o baixo risco de -- Realizar ecocardiograma transesofgico para excluso
embolismo neste perodo (ateno com pacientes com de trombo, iniciar anticoagulao e realizar cardioverso
eventos tromboemblicos prvios, portadores de valvopatia do ritmo no mesmo tempo. Manter anticoagulao por
e insuficincia cardaca)450. mais 4 semanas.
A terapia farmacolgica tambm pode ser recomendada, Para controle de frequncia em pacientes com disfuno
mas no a terapia de primeira escolha (reservar para ventricular, a droga recomendada a digoxina. Betabloqueadores
casos em que a cardioverso eltrica e o seu preparo e amiodarona tambm podem ser usados468-470.
sedao impe risco alto para o paciente). Vrios estudos
foram realizados para definir a eficcia de medicaes na
cardioverso qumica da FA450-454. Tratamento de FA/Flutter em pacientes com Sndrome de
Wolf Parkinson White
A flecainida (no disponvel no Brasil) muito efetiva na
cardioverso da FA com menos de 24 horas, em apresentao O tratamento de escolha a cardioverso eltrica.
intravenosa IV (reverso de 67 a 92% em 6 horas), sendo mais A proprafenona, amiodarona, procainamida e ibutilida
devem ser usadas para reverso farmacolgica e controle de
efetiva que procainamida, sotalol, propafenona e amiodarona.
frequncia nos pacientes estveis com FA/Flutter com durao
A apresentao oral, plula de bolso, tambm, mostrou-se
menor de 48 horas.
to eficaz quanto apresentao IV455-458.
Adenosina, betabloqueadores, bloqueadores de canal
Outra droga, a propafenona VO, plula de bolso,
de clcio e digoxina esto contraindicados pela ao
mostrou-se muito efetiva na reverso do ritmo em FA em
predominante no n AV471-473.
um estudo, com sucesso em 56 a 83% dos pacientes459,460.
Se FA/Flutter com mais de 48 horas de durao e
Ibutilida IV, antiarrtmico da classe III, ainda no disponvel
estabilidade hemodinmica, o especialista deve ser
no Brasil, tambm, mostrou-se eficaz na reverso de FA em
consultado.
trials, porm nunca foi comparado com as drogas supracitadas.
Possui a vantagem de poder ser utilizado em paciente
com doena cardaca estrutural, mas sem insuficincia 5.11.3. Taquicardia com QRS largo (QRS 120ms)
cardaca453,455,461,462. A taquicardia de QRS largo ( 120ms) representa sempre
A eficcia da amiodarona na cardioverso qumica da FA um desafio clnico na sala de emergncia, at mesmo para
controversa, estando o seu uso reservado para controle de equipes mais experientes (Figura 39). Isto se deve a duas
frequncia e para pacientes com doena estrutural. Alguns principais razes:
estudos referiram a mesma eficcia que o placebo451, e outros Apesar da maioria das taquicardias de QRS largo ser de
que a compararam com antiarrtmicos diversos demonstraram origem ventricular (TV), uma srie de arritmias podem se
uma eficcia inferior463. Outros estudos observaram eficcia, manifestar com este padro morfolgico (por exemplo,TSV
porm com reverso aps mais de 8 horas451,464. com conduo aberrante, taquicardia antidrmica via
O vernakalant, nova droga bloqueadora de correntes de acessria, taquicardia mediada por marca-passo, TSV com
sdio e potssio, tambm no disponvel no Brasil, mostrou- hipercalemia)474. O diagnstico diferencial por meio de
se eficaz em alguns estudos clnicos na reverso da FA465,466. algoritmos complexo e muitas vezes imperfeito475,476.

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Terapia imediata frequentemente necessria, Abordagem inicial na sala de emergncia


tendo em vista que os pacientes se apresentam j
No cenrio da sala de emergncia, as duas opes de
hemodinamicamente instveis e/ou a deteriorao
tratamento das taquiarritmias de QRS largo so cardioverso
hemodinmica pode ocorrer a qualquer momento do
eltrica ou qumica. A deciso teraputica depende da
curso clnico.
estabilidade clnica e do ritmo (monomrfica x polimrfica).

Figura 39 - Algoritmo do Tratamento da Taquicardia com QRS Largo.

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Apesar da dificuldade em estabelecer o diagnstico, ser considerada entre as alternativas teraputicas. importante
importante salientar que cerca de 80% das apresentaes ressaltar que tanto a procainamida (EUA), como a ajmalina (Europa)
de taquicardia de QRS largo tm origem ventricular e, em no esto disponveis comercialmente em nosso pas, mas a
pacientes com doena cardaca estrutural, esse valor pode importao direta por diversos servios realizada. Portanto, em
atingir 90%477. Sendo assim, racional que a abordagem nosso meio, a amiodarona IV passa ser a droga de primeira escolha
teraputica seja direcionada para TV. A taquicardia de QRS para o tratamento das taquiarritmias de QRS largo.
largo deve ser interpretada como TV, se o diagnstico ainda A amiodarona administrada via intravenosa, na dose
no estiver esclarecido. (Classe I, Nvel de Evidncia C). de ataque 150mg durante um perodo de 10 minutos.
O comprometimento hemodinmico pode estar presente Posteriormente, infuso de 1mg/minuto durante seis horas e,
em qualquer taquicardia de QRS largo. Digno de nota, a ento, dose de manuteno 0,5mg/minuto. A dose nas 24h
presena de instabilidade hemodinmica no diferencia TSV no deve ultrapassar 2,2g. A amiodarona IV geralmente
de TV. Em pacientes com taquicardia de QRS largo, instveis bem-tolerada, inclusive em pacientes com disfuno ventricular
hemodinamicamente, a CVE a terapia de escolha. esquerda. Entretanto, nos casos que apresentam disfuno
A cardioverso eltrica sincronizada deve ser realizada com ventricular sistlica acentuada, a infuso deve ser cautelosa
choque de 100 a 200J (monofsico) ou 100J (bifsico), com pelo risco de hipotenso arterial. Na maioria dos estudos
aumento gradativo da carga, conforme a necessidade478,479. publicados, a amiodarona IV foi administrada em pacientes com
taquiarritmias ventriculares somente aps a falha de outras DAA.
Em pacientes no responsivos ou TV sem pulso, o Kudenchuk e cols.295 estudaram 504 pacientes randomizados
atendimento deve seguir o protocolo para PCR de acordo com PCR fora do hospital devido a arritmias ventriculares
com os algoritmos de parada cardiorrespiratria. Portanto, refratrias (ARREST study) e demonstraram que o tratamento
nesses casos, choque de alta energia no sincronizado, 360J com amiodarona (300mg IV) resultou em uma taxa maior
(monofsico) e 200J (bifsico), deve ser aplicado. de sobrevida na admisso hospitalar (44%) comparado com
Alm disso, condies associadas ou predisponentes placebo (34%) (p = 0,03). Recentemente, Taylor284 reportou
devem ser tratadas (isquemia miocrdica, insuficincia o papel da amiodarona como droga na emergncia, e hoje, a
cardaca, distrbios hidroeletrolticos e intoxicaes). amiodarona a droga de escolha para pacientes com TV e FV,
quando falha a terapia por choque.
A) TV monomrfica em paciente estvel O verapamil no deve ser utilizado em casos em que exista
A TV definida como sequncia de 3 ou mais batimentos acima dvida sobre origem da taquicardia de QRS largo. Estudos
de 100bpm, que se origina abaixo do feixe de His, podendo surgir demonstraram efeitos deletrios quando administrado em
no sistema especializado de conduo, no msculo ventricular pacientes com TV, necessitando de cardioverso eltrica
ou em combinao de ambos. Pode acometer indivduos com imediata478.
corao normal ou com cardiopatia estrutural. Quanto morfologia
e apresentao clnica, a TV poder ser dividida em monomrfica Tabela 30 Orientao para abordagem teraputica de
ou polimrfica, estvel e instvel hemodinamicamente. O Taquicardias QRS largo
conhecimento de tais caractersticas essencial no manuseio
adequado dos pacientes na sala de emergncia. Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
A estabilidade hemodinmica permite um tempo adicional
para o diagnstico e, com isso, a terapia pode ser direcionada A taquicardia de QRS largo deve ser
para taquiarritmia especfica. Em pacientes com taquicardia de interpretada como TV, se o diagnstico
ainda no estiver esclarecido.
QRS largo, estveis hemodinamicamente, a CVE, sob sedao
Em pacientes com taquicardia de QRS
adequada, uma conduta usualmente apropriada. largo, instveis hemodinamicamente, a
Classe I C
As drogas antiarrtmicas (DAA) so tambm utilizadas CVE a terapia de escolha.
no manejo de pacientes estveis. As DAA da classe I e III Em pacientes com taquicardia de QRS
largo, estveis hemodinamicamente, a CVE,
da classificao de Vaughan Willians podem ser teis no
sob sedao adequada, uma conduta
s na reverso inicial, mas tambm nos casos refratrios e usualmente apropriada.
na preveno de recorrncias. As DAA mais eficazes so
Amiodarona IV opo aceitvel para o
procainamida, lidocana, sotalol, amiodarona e ajmalina.
Classe IIa tratamento inicial dos pacientes com TV B
Em pacientes com TV sustentada, estvel hemodinamicamente, sustentada, estvel hemodinamicamente.
a amiodarona configura um importante papel na reverso Amiodarona IV opo para paciente com
da arritmia, apesar de poucos e controversos estudos TV sustentada, refratria CVE e/ou com
pertinentes sua eficcia na reverso da TV 480-483 . recorrncia da taquiarritmia.
Podemos utilizar 150 mg endovenoso em 10 minutos, sempre A lidocana IV opo aceitvel para o
Classe IIb C
atentos para hipotenso secundria infuso Alternativas tratamento inicial dos pacientes com TV
sustentada, estvel hemodinamicamente,
teraputicas so procainamida (at 17mg/kg IV) ou ajmalina
especialmente se associado isquemia
(50100mg IV durante 5min), pois ambas podem proporcionar miocrdica aguda.
altas taxas de reverso484. Nos pacientes com TV e IAM, a lidocana Os bloqueadores de canais de clcio,
foi, por muito tempo, o tratamento de escolha, porm seu efeito verapamil e diltiazem, devem ser evitados
pr-arrtmico e sua limitada eficcia comparada ao sotalol, Classe III para pacientes com taquicardia de QRS largo C
procainamida, amiodarona e ajmalina, limitou seu uso atual de origem desconhecida, especialmente em
neste contexto485. Contudo, em outras situaes, ela ainda pode pacientes com histria de disfuno ventricular.

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B) Taquicardia Ventricular Polimrfica Classe de Nvel de


Indicao
Neste caso, a TV deve ser sempre tratada como fibrilao recomendao evidncia
ventricular e, portanto ser submetida desfibrilao imediata Sulfato de magnsio EV em pacientes com
com 200J (bifsico) ou 360J (monofsico). QT longo.
Classe IIa Marca-passo transvenoso provisrio B
para pacientes com TdP recorrentes e
C) Toro das Pontas (TdP) bradicrdicos.
A toro das pontas (Torsades de pointes) um subtipo de Reposio de potssio para nveis no
taquicardia ventricular polimrfica marcada pela mudana Classe IIb limite superior da normalidade, mesmo em
cclica, sinusoidal e progressiva do eixo e da morfologia do QRS. pacientes com potssio srico normal.
Geralmente, autolimitada e recorrente. Tais caractersticas a
diferenciam da FV. Ocorre em pacientes com intervalo QT longo
desenvolvido ou congnito e est associada a alguns fatores 6. Cuidados Ps-Ressuscitao
predisponentes e potencialmente tratveis487,488. Cardiorrespiratria
Esses fatores predisponentes incluem: drogas que prolongam
intervalo QT, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia. 6.1. Introduo
Eventos isqumicos raramente causam TdP e ainda controverso A parada cardiorrespiratria (PCR) uma sndrome e,
sua causa, tendo em vista que h casos de aumento de QT em por definio, com diferentes etiologias. De acordo com
vigncia de isquemia. Bradicardia, pelo aumento do QT, tambm estatsticas americanas, em torno de 10% dos pacientes que
est envolvida no desenvolvimento de TdP489-494. sofreram algum tipo de parada cardiorrespiratria (PCR)
Assim, em pacientes que se apresentam com TdP assistida obtiveram alta hospitalar, sendo possvel constatar
hemodinamicamente instveis, o tratamento de escolha a que, entre os que foram reanimados em decorrncia de
desfibrilao eltrica, tendo em vista que a morfologia dos QRS taquicardia ventricular sem pulso/fibrilao ventricular (TVSP/
na TdP dificulta a sincronizao. FV), a sobrevida chega aproximadamente aos 30%.
Em pacientes estveis, o tratamento envolve tratamento No entanto aqueles que apresentaram PCR em ritmos
dos fatores predisponentes, marca-passo transvenoso (MPTV) diferentes de TVSP/FV, o ndice de alta hospitalar foi de
provisrio e algumas drogas antiarrtmicas. somente 6%. Desse contingente de sobreviventes, uma parcela
O tratamento de primeira linha o sulfato de magnsio IV, de 30% apresentou algum grau de leso neurolgica sequelar
mesmo em pacientes com magnsio srico normal340,487,488. A na alta, podendo esta variar de um dficit cognitivo a um
dose recomendada de 1 a 2g de sulfato magnsio 50% em estado de encefalopatia anxica permanente499,500.
5 a 20 minutos, seguido, se necessrio, de mais 2g aps 15 Cuidados organizados ps-PCR, com nfase em programas
minutos340. Em alguns casos, pode-se administrar uma infuso multidisciplinares, tm como finalidade diminuir, numa fase
contnua de 3 a 20mg/min. inicial, a mortalidade associada instabilidade hemodinmica
O MPTV deve ser utilizado para pacientes que no respondem e, como consequncia, limitar o dano cerebral e a leso nos
ao magnsio, especialmente em pacientes bradicrdicos. Deve-se demais rgos. O suporte avanado de vida nesta fase, atravs
manter uma estimulao atrial ou ventricular de 100 a 120bpm, que de cuidados intensivos, busca atingir um potencial de sobrevida,
ir diminuir487,488 o QT e a predisposio para fenmenos R sobre T495. assim como um planejamento sequencial que oferea qualidade
de vida para aqueles que evoluram com sequelas (Figura 40)499.
O isoproterenol, droga que aumenta a FC, tambm, pode
ser utilizado como medida ponte at o posicionamento
adequado do MPTV.
Drogas antiarrtmicas, como lidocana e fenitona,
evidenciaram-se efetivas em algumas sries de casos496,497.
A reposio de potssio tambm deve ser realizada, mesmo
em pacientes com nveis normais de potssio, objetivando
nveis no limite superior da normalidade, porm poucos estudos
demonstraram sua eficcia498.
Pacientes com sndrome do QT longo congnito devem ser
avaliados por especialista.

Tabela 31 Orientao para o Tratamento Toro das Pontas

Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia

Suspenso de drogas que aumentam o QT e


correo de distrbios hidroeletrolticos.
Classe I A
Marca-passo transvenoso provisrio em
paciente com bradicardia sintomtica. Figura 40 - Fases Ps-Ressuscitao
Neumar RW, Nola JP, Adrie C. Circulation 2008;118:2452-2483.

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Os cuidados hospitalares para este tipo de paciente ainda 6.2. Reconhecendo a Sndrome ps-PCR
no esto definitivamente estabelecidos e o tratamento O termo sndrome ps-PCR se refere a um processo
deve estar direcionado para disponibilizar um suporte que fisiopatolgico complexo de leso tecidual secundria
inclua ressuscitao volmica, uso de drogas vasoativas, isquemia, com injria adicional de reperfuso502. Evidncias
ventilao mecnica e o emprego de dispositivos de assistncia indicam que indivduos recuperados de PCR podem evoluir
circulatria. Os objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados
com um processo de disfuno de mltiplos rgos, mesmo
ps-PCR esto descritos nos quadros 2 e 3501.
aps restaurao precoce da circulao espontnea503. A
severidade da disfuno depende de fatores como o estado
Quadro 2 Cuidados ps-PCR: Objetivos Iniciais de sade pregresso, a natureza da patologia precipitante e
a durao do insulto isqumico, entre outros504. O tempo
Estabilidade hemodinmica: adequar as condies cardiopulmonares e a
perfuso dos rgos vitais. envolvido no atendimento da PCR fator essencial, sendo
Transportar em segurana as vtimas de PCR extra-hospitalar at um servio
observada uma diminuio de 14% de boa evoluo
que disponha de cuidados cardiovasculares e neurolgicos. Nesta fase, se neurolgica para cada 1,5 minuto de atraso no retorno
indicado, deve-se iniciar hipotermia teraputica. circulao espontnea (RCE).
Transportar em segurana as vtimas de PCR intra-hospitalar at as unidades Nesta sndrome, esto presentes e so reconhecidos
de cuidados intensivos e, se indicado, nesta fase, iniciar hipotermia teraputica.
quatro componentes principais: injria cerebral, disfuno
Reconhecer precocemente as causas desencadeantes do evento, tratar e
miocrdica, isquemia de reperfuso e a interveno na
prevenir a sua recorrncia.
patologia precipitante (Quadro 4)303.
Quadro 3 Cuidados ps-PCR: objetivos subsequentes
Injria cerebral
Controlar a temperatura para minimizar o dano neurolgico.
Trata-se de uma complicao que inicia aps qualquer
Diagnosticar e tratar isquemia miocrdica aguda. situao na qual o fluxo sanguneo cerebral seja inadequado
Garantir suporte respiratrio com ventilao mecnica que limite a leso por mais de 5 minutos, contribui expressivamente para o
pulmonar. aumento da morbimortalidade em pacientes recuperados
Reduzir o risco da insuficincia de mltiplos rgos. de PCR. Nesse momento, aps o RCE, ocorre liberao de
Avaliar um prognstico de recuperao neurolgica. mediadores qumicos, excitotoxicidade de agentes como
o glutamato, perda da homeostase do clcio, liberao
Promover reabilitao aos sobreviventes.
de radicais livres e desencadeada a apoptose celular.

Quadro 4 Sndrome ps-PCR

Fisiopatologia Manifestao Clnica Tratamento


Coma
Hipotermia teraputica
Convulso
Estabilidade hemodinmica
Mioclonias
Perda da autorregulao cerebral Proteo da via area
Perda cognitiva
Leso cerebral Edema cerebral Ventilao mecnica
Estado vegetativo persistente
Neurodegenerao ps-isqumica Controlar convulso
Parkinson secundrio
Adequar oxigenao (Sa02 94% a 96%)
Choque medular
Cuidados intensivos
Morte cerebral
Revascularizao precoce do miocrdio
Adequao hemodinmica
Reduo do dbito cardaco
Disfuno ventricular global Expanso volmica
Hipotenso
Leso miocrdica miocrdio atordoado Inotrpicos
Arritmias
SCA Uso de BIA
Falncia cardaca
Dispositivos de assistncia circulatria
ECMO
Isquemia tecidual Adequao hemodinmica
Sndrome da resposta inflamatria sistmica
Hipotenso Expanso volmica
Perda da vasorregulao
Falncia cardiovascular Uso de vasopressores
Isquemia de Distrbios de coagulao
Febre Hemofiltrao
reperfuso Supresso adrenal
Hiperglicemia Controle rigoroso da temperatura
Queda da oferta de oxignio aos tecidos
Falncia de mltiplos rgos Controle rigoroso da glicemia
Queda da imunidade
Infeco Uso racional de antimicrobianos

Doenas cardiovasculares: IAM, SCA,


cardiomiopatias.
Doenas pulmonares: DPOC, asma. Manifestao clnica de acordo com a Interveno especfica de acordo com a
Patologia Eventos tromboemblicos: embolia pulmonar patologia precipitante, associada sndrome patologia precipitante, associada sndrome
precipitante Intoxicao exgena ps-PCR ps-PCR
Infeces
Hipovolmia: desidratao, hemorragia.

SCA: sndrome coronria aguda; BIA: balo intra-ortico, ECMO: oxigenao por membrana extracorprea, IAM: infarto agudo do miocrdio, DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.
Neumar RW, Nola JP, Adrie C. Circulation 2008;118:2452-2483.

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Esses mecanismos so responsveis pela gnese da injria Persistncia da patologia precipitante


de reperfuso. No contexto da sndrome ps-PCR, frequentemente,
A autorregulao cerebrovascular se encontra ocorre sobreposio das alteraes relacionadas patologia
comprometida nessa fase inicial, notando-se um aumento que ocasionou o evento, com a disfuno secundria
da presso de perfuso cerebral compensatria, podendo reperfuso.
exacerbar o edema cerebral e acentuar a injria de reperfuso.
Doena cardaca: a doena arterial coronariana deve
O fluxo sanguneo cerebral (FSC) e a taxa de consumo sempre ser considerada como hiptese diagnstica
de oxignio cerebral se apresentam reduzidos nas primeiras principal. Um estudo realizado por Spaulding e cols.288
24 - 48 horas, entretanto o FSC suficiente para manter a analisaram a incidncia de ocluso coronariana aguda em
demanda metablica.
oitenta e quatro indivduos ressuscitados no ambiente extra-
Outros fatores contribuem para o dano cerebral, como a hospitalar e que no apresentavam uma causa evidente
leso da microcirculao, ocasionada por trombose intravascular, no cardaca para o evento. Os mesmos foram submetidos
hipoxemia, hipotenso, hipertermia, hiperglicemia e convulses. a cateterismo cardaco. Nessa srie de exames, foi
Cuidados com a hipertermia devem ser institudos precocemente, evidenciado que 60 pacientes (71%) apresentavam doena
pois h intensificao do dano cerebral ps-PCR quando a
coronariana significativa, sendo diagnosticada ocluso
temperatura corprea ultrapassa 37C. Estudos comprovaram
arterial coronria em 40 (48%). Angioplastia transluminal
que ocorre um aumento do risco de morte cerebral em pacientes
percutnea foi realizada em 37 desses pacientes, com
com temperatura >39C nas primeiras 72 horas, aps PCR extra-
hospitalar, sendo que o risco de eventos adversos aumenta para sucesso em 28 deles. A sobrevida intra-hospitalar nesse
cada 1C acima de 37C, consequentemente, a hipertermia deve grupo foi de 38%, sendo que o sucesso na ATC foi um
ser precocemente identificada e tratada505,506. preditor independente de melhora da sobrevida (p=0,04).
A ocorrncia de dor torcica ou eletrocardiograma com
presena de supradesnivelamento do segmento ST no se
Disfuno miocrdica mostraram bons preditores de ocluso coronariana aguda
Assim como a injria cerebral, a disfuno miocrdica pode para esse grupo288.
ser evidenciada minutos aps o RCE, sendo que estudos clnicos
Outra causa de morte de origem cardaca trauma
demonstram que esse fenmeno reversvel e responsivo a
cardaco. No entanto a conduo na ressuscitao com
terapias apropriadas. As manifestaes clnicas iniciais incluem
a utilizao de expanso volmica e hemoderivados
taquicardia, queda na frao de ejeo e aumento da presso
diastlica final do ventrculo esquerdo, podendo evoluir, difere significativamente, o que limita uma abordagem
horas aps, com hipotenso e baixo dbito cardaco. Estudos comparativa.
em sunos nestas condies evidenciaram queda da frao Acometimento pulmonar: o tromboembolismo pulmonar
de ejeo do ventrculo esquerdo de 55% para 20% e um um evento tromboemblico que deve ser considerado
aumento da presso diastlica final do ventrculo esquerdo de como causa de PCR, com uma incidncia de morte sbita
8 a 10mmHg para 20 a 22mmHg aps 30 minutos do RCE. que varia de 2% a 10%, porm no h disponibilidade
Durante a fase de disfuno ventricular, o fluxo coronariano de estudos controlados com pacientes reanimados nesta
no se mostrou reduzido, favorecendo a hiptese do fenmeno condio. A doena pulmonar obstrutiva crnica, asma e
conhecido como miocrdio atordoado507,508. pneumopatias, como causas desencadeantes de PCR, sugerem
Estima-se que a recuperao da funo miocrdica ocorra que o dano cerebral acentuado pela asfixia pregressa,
entre 24 a 48 horas aps o evento, podendo persistir algum sendo mais frequente a ocorrncia de edema cerebral nesses
grau de comprometimento permanente. sobreviventes.
Surgimento de infeces: sepse como desencadeante do
Resposta sistmica evento cardaco e insuficincia de mltiplos rgos acentuam
Seguidamente, a uma condio clnica na qual subitamente a sndrome ps-PCR, sendo a causa mais frequente de bito
cessa a oferta de oxignio aos tecidos, a taxa de extrao entre aqueles reanimados no ambiente hospitalar quando
de oxignio tecidual aumenta, o que evidenciado pela comparados s admises extra-hospitalares, evidenciando o
queda na saturao venosa central de oxignio (SvO2)509. fator facilitador pela infeo.
Mesmo aps o RCE, a oferta de oxignio comprometida Outras situaes clnicas, ao exemplo das intoxicaes
devido instabilidade hemodinmica, disfuno miocrdica exgenas, devero ser conduzidas individualmente,
e alteraes microvasculares. Manifestaes incluem oferecendo suporte avanado de vida especfico.
depleo do volume intravascular, alteraes vasomotoras,
comprometimento da oferta e utilizao de oxignio.
6.3. Cuidados com o Paciente Crtico
O insulto isqumico desencadeia a resposta inflamatria
sistmica, ativando vias imunolgicas, propiciando distrbios Uma abordagem multidisciplinar cerca o paciente vtima
de coagulao e facilitando o surgimento de infeces com de PCR mesmo antes da sua chegada ao ambiente hospitalar
consequente disfuno de mltiplos rgos. Ocorre, nesta e/ou da terapia intensiva. O reconhecimento dos fatores
fase, ativao de leuccitos e injria endotelial, com produo desencadeantes e das comorbidades que levaram condio
de citocinas inflamatrias, molculas de adeso celular, crtica atual deve ser feito prontamente a fim de oferecer um
P-selectinas e E-selectinas510. tratamento adequado.

46 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Medidas de suporte gerais Cuidados com o volume corrente devem ser institudos
O paciente dever permanecer monitorado, o que poder a fim de se evitar barotrauma, volutrama e biotrauma. The
ser feito por meio de mtodos no invasivos e invasivos Survivig Sepsis Campaign recomenda o uso de um volume
especficos, incluindo a monitorizao do sistema nervoso corrente de 6ml/kg (peso corpreo) e uma presso de plat
central quando necessrio (Quadro 5). 30cm H2O na ventilao mecnica, na leso pulmonar
aguda e na sndrome do desconforto respiratrio induzido pela
sepse513. No entanto, essas medidas de proteo pulmonar
Quadro 5 Monitorizao
podem desenvolver uma hipercapnia deletria para estes
1. Monitorizao em ambiente de terapia intensiva: pacientes aps o RCE, sendo, nestes casos, permissivo o uso
Oximetria de pulso de volume corrente superior a 6ml/Kg.
Eletrocardiograma contnuo
Concluindo, condies ideais ainda no foram
Presso venosa central
Saturao venosa de oxignio central definitivamente estabelecidas, sendo recomendado o ajuste
Dbito urinrio precoce da FIO2, e a ventilao assistida com frequncia
Presso arterial invasiva respiratria de 10 a 12 ventilaes por minuto, objetivando-
Temperatura central se: PACO2 de 40 a 45mmHg e nveis de dixido de carbono
Laboratrio geral
Radiografia de trax a beira leito
final expiratrio (PETCO2) de 35 a 40mmHg501.
Lactato srico
2. Monitorizao hemodinmica Estabilidade hemodinmica
Cateter de termodiluio
Cateter de dbito contnuo A monitorizao invasiva: de modo geral, as causas
Ecocardiograma mais frequentes de PCR so a doena cardiovascular e a
3. Monitorizao cerebral isquemia coronria; portanto, um eletrocardiograma de 12
Eletroencefalograma contnuo derivaes dever ser precocemente realizado aps o RCE,
Tomografia do crnio para que possam ser detectadas elevaes do segmento ST
Ressonncia nuclear magntica do crnio
ou bloqueio de ramo esquerdo supostamente novo. Deve-
se fazer eletrocardiogramas seriados at a estabilizao
Assistncia respiratria hemodinmica do paciente. Quando houver forte suspeita de
Aps o RCE, a obteno de uma via area definitiva infarto agudo do miocrdio, protocolos especficos devem ser
adequada para suporte da ventilao mecnica se faz iniciados (verificar o captulo de Sndromes Coronrias Agudas
necessria. neste momento, por exemplo, que uma mscara desta diretriz). Mesmo na ausncia de elevao do segmento
larngea colocada em regime de emergncia deve ser trocada ST, mas na suspeita de SCA, tratamentos medicamentosos
por um tubo traqueal. ou intervencionistas devem ser iniciados e no devem ser
atrasados devido ao estado de coma. A realizao simultnea
A oxigenao do paciente deve ser monitorizada de de interveno coronria percutnea e hipotermia segura e
forma contnua com oximetria de pulso. O capngrafo, apresenta bons resultados514.
quando disponvel, pode auxiliar no estabelecimento da
via area definitiva em local apropriado. Na ausncia de Aps a estabilizao inicial, um acesso venoso central deve
contraindicaes, a cabeceira do leito deve ser mantida ser estabelecido para eventual necessidade de administrao
elevada ao menos a 30 para prevenir edema cerebral, de drogas vasoativas e para a substituio de acessos obtidos
broncoaspirao e pneumonia associada ventilao durante a ressuscitao, como, por exemplo, o acesso intrasseo.
mecnica. Nesse momento, tambm, importante que seja realizada
A respeito da oferta ideal de oxignio, a recomendao monitorizao de presso arterial invasiva com intuito de
que, j na primeira hora, a frao inspirada de oxignio viabilizar a titulao das drogas vasoativas, evitando atrasos
(FIO2) seja ajustada para uma saturao arterial entre 94% em condutas ou erros de medio de presso atravs de
e 96%, evitando assim a hiperoxia, que facilita um aumento equipamentos no invasivos. Alguns parmetros obtidos a
no estresse oxidativo e esta associada a um pior prognstico partir da monitorizao da presso arterial invasiva, como,
neurolgico511. por exemplo, a variao de presso de pulso (delta-PP),
tambm, podem auxiliar na orientao da hidratao dos
Entretanto, no existem evidncias suficientes para que se
pacientes, apesar de haver evidncias conflitantes em relao
recomende um protocolo especfico de ajuste gradual.
melhor forma de se controlar a hidratao.
Quanto ao nvel ideal da presso parcial arterial de
dixido de carbono (PACO2), no h, at o momento, uma
recomendao do valor ideal, porm aferindo dados de outros Tratamento da hipotenso
estudos, a orientao de se manter normocarbia. Estudos em Baseada nafisiopatologia da sndrome ps-PCR,
portadores de leses cerebrais sugerem que a vasoconstrio rotineira autilizao de fluidos endovenosos como parte
cerebral facilitada pela hiperventilao; com o decrscimo da ressuscitao para adequar a presso de enchimento do
da PACO2, h acentuao da leso cerebral isqumica512. ventrculo direito em 8 a 12mmHg. Se o paciente evoluir
Outra considerao a respeito dos riscos da hiperventilao hipotenso aps o RCE, com presso arterial sistlica (PAS)
a reduo do dbito cardaco s custas do aumento da inferior a 90mmHg, deve-se administrar solues salinas
presso intratorcica. endovenosas.

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Diretrizes

A morte decorrente de falncia de mltiplos rgos est dispositivos de suporte circulatrio podero ser empregados,
associada a um baixo ndice cardaco persistente nas primeiras como a membrana de oxigenao extracorprea e dispositivos de
24 horas aps a ressuscitao503,515. O emprego de drogas assistncia transtorcicos287. O uso rotineiro de suporte circulatrio
vasoativas est indicado para adequar o dbito cardaco, as mecnico em pacientesps-PCR que apresentam disfuno
quais devem ser administradas preferencialmente atravs de cardiovascular no dispe ainda de evidncia suficiente.
acesso venoso central. Existem poucas evidncias em relao
qual seria a droga de escolha inical, portanto o mdico deve 6.4. Terapia Neuroprotetora
estar familiarizado com todas elas para tomar a sua deciso.
Estas (por exemplo, norepinefrina e dobutamina) devem
ser tituladas, conforme o necessrio, para otimizar presso Hipotermia teraputica (HT)
arterial, dbito cardaco e perfuso sistmica. Embora os A leso cerebral e a instabilidade cardiovascular so as
estudos em humanos no tenham estabelecido metas ideais, principais determinantes de sobrevida aps PCR504. Pelo
admite-se que uma presso arterial mdia (PAM) 65mmHg fato da HT ser a nica interveno que indicou melhora
e uma SvO2 superior a 70% sejam, em geral, consideradas da recuperao neurolgica, ela deve ser considerada para
adequadas (Tabela 32). qualquer paciente que seja incapaz de obedecer comandos
verbais aps o RCE285,286,499,500.
Tabela 32 Orientaes quanto ao tratamento da hipotenso Uma anlise consistente da indicao e do uso da HT em
sobreviventes de PCR nos ritmos de TVSP/FV foi publicada
Classe de Nvel de pelo grupo HACA (Hipothermia After Cardiac Arrest), que
Indicao
recomendao evidncia randomizou 273 pacientes em nove centros europeus, com
Uso de drogas inotrpicas e vasopressores idades de 18 e 75 anos, atendidos entre cinco e 15 minutos
I para para otimizar presso arterial, dbito B aps o incio do evento, com tempo de RCE inferior a 60
cardaco e perfuso sistmica. minutos, em grupos hipotermia e controle. O desfecho
primrio foi bom status neurolgico alta hospitalar499. Aps
a randomizao, no grupo hipotermia, 55% dos pacientes
Drogas antiarrtmicas
apresentaram bom status neurolgico na alta hospitalar,
No h evidncia suficiente para que se indique uso comparados a 39% no grupo de tratamento tradicional
profiltico de amiodarona ou lidocana em pacientes aps o (p<0,05, IC: 1,09 - 1,82). Uma anlise de subgrupos revelou
RCE. Entretanto, nos casos de PCR decorrente de FV/TVSP, que a taxa de mortalidade foi significativamente menor
seu uso est bem-estabelecido na preveno de recorrncia. no grupo HT (14%, p<0,05, IC: 0,58 - 0,95). Com isso,
constatou-se que o NNT foi de 7, ou seja, necessrio tratar
Fatores desencadeantes sete pacientes para se evitar um bito.
Deve-se prestar ateno identificao e tratamento de O grupo HT teve uma incidncia maior de infeco,
causas de PCR. A regra mnemnica de reviso dos 5 Hs e 5 porm sem diferena estatstica significativa em termos de
Ts til na identificao de alguns desses fatores (Quadro 6). mortalidade. Os autores concluram ser benfica a HT para
este grupo de pacientes499.
Estudo multicntrico desenvolvido na Austrlia, realizado
Quadro 5 Regra dos 5 Hs e 5 Ts
por Bernard e cols., considerou critrios de incluso
semelhantes. A randomizao incluiu 77 pacientes e assinalou
5 "H"s 5 "T"s
uma reduo de risco de sequela neurolgica, (49% no grupo
Hipovolemia Tenso no trax (pneumotrax) controle versus 26% no grupo HT, p=0,046)500. Portanto,
evidncias indicam que pacientes adultos comatosos, ou
Hipxia Tamponamento cardaco
seja, que no expressem respostas adequadas aos comandos
Hipocalemia (ou hipercalemia) Txicos (drogas) verbais e que apresentem RCE, aps PCR, no ritmo de TV/FV,
fora do ambiente hospitalar, devem ser resfriados a 32 a 34C,
Trombose pulmonar
Hidrognio (acidose)
(embolia pulmonar)
por 12 a 24 horas (Classe I, Nvel de evidncia B) (Tabela 33).
Apesar de no haver grandes estudos especficos de
Hipotermia Trombose coronria
hipotermia em subgrupos de pacientes que apresentam PCR
em ritmo no chocvel, a hipotermia induzida tambm pode
Suporte Circulatrio Mecnico beneficiar pacientes adultos em coma, com RCE aps PCR
fora do hospitala partir de outros ritmos, como assistolia ou
Se a perfuso orgnica no for restaurada aps a
atividade eltrica sem pulso, ou nas paradas cardacas intra-
ressuscitao volmica e uso de drogas vasoativas, o
hospitalares (Classe IIb, Nvel de evidncia B)285-287,504,516-519.
emprego de assistncia circulatria deve ser considerado. Os
dispositivos tm como finalidade oferecer suporte na fase da
disfuno ventricular transitria (24 a 72 horas) aps o RCE503. Induo da Hipotermia Teraputica
O balo intra-artico (BIA) o dispositivo de uso mais A temperatura central do paciente deve ser monitorada
difundido e pode requerer ou no radioscopia na passagem, continuamente atravs de termmetro esofgico, cateter
viabilizando seu uso beira do leito. Adicionalmente, outros vesical ou cateter de artria pulmonar. A temperatura

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Diretrizes

aferida atravs de termmetros axilares, retais ou orais no plaquetria podem aumentar a ocorrncia de sangramentos.
adequada para avaliao das mudanas dinmicas da A hipotermia tambm afeta o sistema imune, portanto
temperatura central499,500,520,521. a vigilncia infecciosa deve ser estabelecida. Coleta de
O resfriamento deve ser iniciado prontamente e, culturas recomendada. A pneumonia a infeco mais
preferencialmente, no local do evento ou at 6 horas aps frequentemente diagnosticada, associada ao mtodo.
o RCE. Nessa fase importante salientar que, alm do incio No estudo HACA, a incidncia de infeco no mostrou
precoce, os mtodos devem ser associados para aumentar a diferena significativa como determinante de mortalidade499.
eficcia522-524. A temperatura ideal 32C a 34C deve ser atingida Aumentos no nvel srico de amilase so registrados, porm
o mais rapidamente possvel, desde que no retarde exames seu significado clnico ainda no est bem-estabelecido. O
diagnsticos ou intervenes teraputicas vitais (por exemplo, clearence de sedativos e de bloqueadores musculares pode
terapia de reperfuso coronria). No quadro 7, encontram-se estar diminudo em at 30%, a partir de 34C527.
os principais mtodos de induo e manuteno da HT. O incio da fase do reaquecimento no implica na
descontinuidade imediata dos dispositivos de resfriamento,
Quadro 7 Principais mtodos de induo e manuteno de pois o ganho de temperatura dever ser gradativo. A
hipotermia. velocidade ideal do reaquecimento no conhecida; o
consenso para que o ganho seja de 0,25C a 0,5C a cada
Mtodo Cuidados
hora. Alteraes hemodinmicas e hidroeletrolticas so
esperadas nesta fase.
- Rodiziar locais: axilar, virilha Em resumo, o reaquecimento ativo deve ser evitado nos
- pacotes de gelo e pescoo.
- Prevenir leses de pele.
pacientes comatosos que, espontaneamente, desenvolvam
um leve grau de hipotermia (>32C) aps a reverso da
Resfriamento - Atender especificaes do PCR e durante as primeiras 48 horas (Classe III, Nvel de
de superfcie - mantas trmicas
fabricante. evidncia C).
- dispositivos de aplicao Apesar de limitadas, existem evidncias disponveis
- Atender especificaes do
cutnea: capacetes, sugerindo que a interveno coronria percutnea, durante
fabricante.
coletes, perneiras
a HT, vivel e segura e que pode estar associada a
- soluo salina a 4C, em - Verificar posio adequada melhores desfechos, bem como em pacientes com choque
Resfriamento bolus de 250ml por sonda da sonda gstrica.
por sonda cardiognico287,514,528-531. Ainda h poucas evidncias dos
gstrica, volume final - Aspirar contedo gstrico
gstrica efeitos da HT em combinao com a terapia fibrinoltica nos
30ml/Kg inicial.
pacientes com infarto agudo do miocrdio514,532.
- Empregar perfusor para No h evidncias para que sejam utilizadas rotineiramente
otimizar o tempo de infuso.
- soluo salina a drogas neuroprotetoras durante a HT (por exemplo,
- Suspender infuso de
4C, infuso por via benzodiazepnicos, tiopental, glicocorticoides, nimodipina).
volume se oximetria de pulso
endovenosa, volume final
<94%
de 30ml/Kg
- Limitar uso em pacientes
Resfriamento Controle de Hipertermia
com congesto pulmonar.
endovenoso
A ativao de citoquinas inflamatrias, de forma semelhante
- Necessita de puno femoral
ou venosa central. Risco de ao que ocorre na sepse, parece ser o mecanismo responsvel
- cateter endovascular de pela febre aps o RCE533. Apesar de poucas evidncias,
complicaes: mecnica,
resfrimanto contnuo
sangramento, infeco e pacientes que desenvolvem hipertermia (temperatura
trombose. >37,6C) aps PCR parecem ter menor sobrevida e pior
prognstico neurolgico em relao aos normotrmicos506,534.
A fase de manuteno se inicia ao atingir a temperatura rotineiro tratar a hipertermia, at mesmo a que pode
de 34C e se estende por 24 horas. Os cuidados so ocorrer aps o reaquecimento de pacientes submetidos HT.
direcionados para um controle rigoroso de temperatura Portanto, deve-se monitorizar a temperatura de todo paciente
com intuito de evitar o hiper-resfriamento (temperatura aps o RCE e intervir para que se evite a hipertermia (Classe
<32C). A infuso de solues geladas por via endovenosa I, Nvel de evidncia C).
ou gstrica devem ser descontinuadas nesta fase. A HT
pode induzir bradicardia e poliria, o que pode contribuir Controle das Convulses
para uma deteriorao do estado hemodinmico em Convulses so comuns aps PCR, por isso, deve-se realizar
pacientes hipovolmicos e promovendo distrbios um eletroencefalograma (EEG) para o diagnstico diferencial,
hidroleletrolticos. Essas anormalidades podem estar com pronta interpretao e, se disponvel, monitorizao
presentes s custas de hipofosfatemia, hipocalemia, contnua ou frequente em pacientes comatosos. No h
hipocalcemia e hipomagnesemia, facilitando a ocorrncia evidncia suficiente na indicao de drogas especficas
de arritmias524-526. anticonvulsivantes de uso preventivo neste grupo. Os
Estados de hiperglicemia podem ser deflagrados pela anticonvulsivantes rotineiros podem ser empregados, assim
perda da sensibilidade insulina e por comprometimento como seu uso sequencial nos casos de convulso refratria
na sua produo. Defeitos na coagulao e na agregabilidade (Classe IIb, Nvel de evidncia C).

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Diretrizes

Tabela 33 Orientaes quanto Terapaia Neuroprotetora Identificar pacientes durante o perodo ps-PCR sem
potencial de recuperao neurolgica um grande desafio
Classe de Nvel de clnico, o qual requer maior investigao. Aconselha-se
Indicao
recomendao evidncia cautela nas consideraes de limitar o cuidado ou suspender
Pacientes que no expressem respostas a terapia de suporte de vida, especialmente, logo aps o RCE.
adequadas aos comandos verbais e que Devido necessidade crescente de tecidos e rgos para
Classe I apresentem RCE, aps PCR, no ritmo de TV/ B transplante, toda equipe de profissionais que tratar pacientes
FV, fora do ambiente hospitalar, devem ser ps-PCR deve implantar os procedimentos apropriados para
resfriados a 32 a 34C, por 12 a 24 horas.
uma possvel doao, em tempo hbil e de modo eficaz, de
Hipotermia induzida tambm pode acordo com a vontade do paciente e dos membros da famlia.
beneficiar pacientes adulto sem coma
com RCE, aps PCR, fora do hospital a
Classe IIb B
partir de outros ritmos, como assistolia Tabela 34 Orientaes quanto ao prognstico ps-PCR
ou atividade eltrica sem pulso, ou nas
paradas cardacas intra-hospitalares. Classe de Nvel de
Indicao
O reaquecimento ativo em pacientes recomendao evidncia
comatosos que, espontaneamente,
Classe III desenvolvam um leve grau de hipotermia C Sinais clnicos, como mioclonias, no
(>32C) aps a reverso da PCR e durante Classe III so recomendados para predizer um pior C
as primeiras 48 horas. prognstico neurolgico.

Monitorizar a temperatura de todo paciente Se realizar um EEG para auxiliar na


Classe I aps o RCE e intervir para que se evite a C Classe IIb B
predio de prognstico neurolgico.
hipertermia.
A observao por tempo superior a
Monitorizao eletroencefalogrfica 72 horas recomendada naqueles
contnua ou frequente em pacientes Classe I C
Classe I C submetidos HT antes da avaliao do
comatosos para o diagnstico diferencial prognstico.
de convulses ps-PCR.
Os anticonvulsivantes rotineiros podem
ser empregados, assim como seu uso 6.6. Suporte Especfico
Classe IIb C
sequencial nos casos de convulso Todos os rgos esto em risco durante o perodo crtico
refratria ps-PCR. inicial aps o RCE, e os pacientes apresentam alta probabilidade
de desenvolver disfuno de mltiplos rgos. Portanto, o
6.5. Prognstico aps RCP objetivo imediato adequar a perfuso sistmica, restaurar a
O objetivo das manobras aps o RCE oferecer aos pacientes homeostase metablica e manter a funo dos diversos rgos,
o mesmo nvel de funo neurolgica pregressa na alta. desse modo, visando aumentar as possibilidades de sobrevida
sem danos neurolgicos (Quadro 7).
No existem sinais neurolgicos que possam prever pior
prognstico neurolgico nas primeiras 24 horas aps a PCR.
Em adultos que permaneam em coma aps PCR, que no Controle dos nveis glicmicos
tenham sido submetidos hipotermia e que no tenham Deve ser considerado a partir de estratgias para tratar
outros fatores associados que possam provocar uma piora a hiperglicemia, pois valores de glicemia >180mg/dl em
da funo neurolgica (por exemplo, hipotenso, sedativos pacientes com RCE podem ser deletrios. Esse controle deve
ou bloqueadores neuromusculares), a ausncia do reflexo ser realizado a partir de protocolos institucionais previamente
fotomotor e crneo-palpebral 72 horas aps o RCE indica estabelecidos. A hipoglicemia deve ser evitada.
mau prognstico. Outros sinais clnicos, como mioclonias,
Dessa forma, estratgias para um controle glicmico
no so recomendados para predizer um pior prognstico
moderado glicemias entre 144 e 180mg/dl podem ser
neurolgico (Classe III, Nvel de evidncia C).
institudas para adultos com RCE (Classe IIb, Nvel de evidncia
Vinte e quatro horas aps o RCE, na ausncia de fatores B). Tentativas de controle glicmico com metas mais rgidas
que possam interferir na avaliao neurolgica (sedativos, glicemias entre 80 a 110mg/dl no devem ser implementadas
hipotenso, hipotermia, bloqueadores neuromusculares, nesta populao, devido a um maior risco de hipoglicemia
convulses ou hipoxemia), pode-se realizar um EEG para (Classe III, Nvel de evidncia B)501 (Tabela 35).
auxiliar na predio de prognstico neurolgico (Classe IIb,
Nvel de evidncia B).
Tabela 35 Orientaes quanto ao Controle do Nveis Glicmicos
Muitos estudos tentaram identificar pacientes comatosos
ps-PCR sem perspectivas de recuperao neurolgica Classe de Nvel de
Indicao
significativa. Regras decisrias foram propostas para o recomendao evidncia
prognstico de resultados ruins, porm as regras desenvolvidas Controle glicmico moderado glicemias
em anos anteriores foram estabelecidas com base em estudos Classe IIb entre 144 e 180mg/dl podem ser B
de pacientes ps-PCR que no foram tratados com HT. institudas para adultos com RCE.
Portanto, a observao por tempo superior a 72 horas
Controle glicmico com metas mais rgidas
recomendada naqueles submetidos HT antes da avaliao Classe III B
glicemias entre 80 a 110mg/dl.
do prognstico (Classe I, Nvel de evidncia C) (Tabela 34).

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Terapia com esteroides Deve ser considerada outra situao importante no ps-
No perodo aps o RCE, ocorre uma insuficincia adrenal PCR, a acidose metablica. Esta condio gera hiperventilao,
relativa quando comparada s demandas metablicas basais, cuja reverso efetiva ser possvel atravs de uma perfuso
porm no h evidncias suficientes at o momento para que orgnica adequada.
se indique ou no o uso de corticosteroides rotineiramente Na suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP), aps
nesta condio535,536. o RCE, a terapia fibrinoltica associada heparina pode ser
considerada, apesar de poucas evidncias (Classe IIb, Nvel de
evidncia C), uma vez que a RCP no leva ao aumento do risco
Hemodilise de sangramentos542,543. A embolectomia cirrgica, tambm,
Seu emprego tem sido proposto como um mtodo de pode ser considerada para o tratamento do TEP em pacientes,
modificao da resposta humoral, que ocorre a partir das aps o RCE. H poucos dados sobre tromboembolectomia
leses de isquemia de reperfuso. Entretanto no h evidncia mecnica percutnea, mas ela pode ser benfica e deve
suficiente para que se indique ou no seu uso precoce aps ser ponderada naqueles que apresentam PCR induzida por
o RCE537. embolia pulmonar e que no sejam candidatos terapia
fibrinoltica544.
Disfuno pulmonar
frequente e pode estar associada a diversos mecanismos Cuidados com o sistema nervoso central
fisiopatolgicos, como a presena de edema pulmonar Pacientes sem drive respiratrio ou sem recuperao da
cardiognico, consequncia da disfuno do ventrculo conscincia aps PCR devem ser intubados e mantidos sob
esquerdo e congesto pulmonar no cardiognica de origem ventilao mecnica por um perodo de tempo, submetidos
inflamatria. Outras leses pulmonares, como atelectasias sedao intermitente ou contnua e/ou analgesia. Agentes
e infeco, podem se desenvolver durante as manobras de hipntico-sedativos e opioides devem ser usados, com a
ressuscitao (por exemplo, ventilao com baixo volume finalidade de aumentar a interao ventilador-paciente e
corrente e aspirao do contedo gstrico). diminuir a liberao de catecolaminas endgenas relacionadas
A ocorrncia de distrbios regionais de ventilao/perfuso ao estresse, facilitar a induo de HT, quando indicada,
tambm pode contribuir para o surgimento de hipoxemia. e controlar tremores (Classe IIb, Nvel de evidncia C)501
Em tais condies, o risco da leso pulmonar aguda pode (Tabela 36).
ser avaliado atravs da relao presso arterial de oxignio Em circunstncias especficas, drogas com ao sedativa
e frao de oxignio inspirado (PaO2/FIO2 300). Outra e propriedades tranquilizantes/antipsicticas podero ser
condio clnica importante e comum que se apresenta com utilizadas. O manejo destas medicaes deve ser realizado
hipoxemia (PaO2/FIO2 200) a sndrome do desconforto atravs de mensurao de escalas de sedao e de
respiratrio do adulto, caracterizada por um infiltrado atividade motora, existentes em terapia intensiva. Naqueles
pulmonar bilateral na ausncia de caractersticas de origem cuja agitao cause ameaa vida, agentes de bloqueio
cardiognica, isto , presso de artria pulmonar (PAP) neuromuscular devem ser usados por um curto perodo,
18mmHg ou falta de evidncia de aumento da presso no associado sedao adequada. Esses pacientes demandam
trio esquerdo538,539. a utilizao de monitorizao eleroencefalogrfica contnua
necessrio estabelecer um diagnstico da causa da pelo elevado risco de crises convulsivas545,546.
insuficincia respiratria, que poder ser obtido a partir do A meta ideal para pacientes recuperados de PCR que eles
exame fsico, da histria pregressa e das circunstncias do voltem ao seu nvel funcional pr-evento. Entretanto muitos
evento, assim como da obteno de radiografia do trax e de falecem, permanecem arresponsivos permanentemente ou se
gasometria arterial. A realizao de exames de imagem orienta tornam dependentes para realizar suas atividades de rotina.
o diagnstico de outras causas possveis, que podem ter sido Por isso, a busca por ferramentas de prognstico neurolgico
desencadeadas durante a reanimao, como pneumotrax, e funcional incessante, mas nenhum estudo conseguiu que
fraturas de arcos costais - com instabilidade da parede torcica dados de exame fsico ou de estudo diagnstico se mostrassem
- e aspirao de corpo estranho. preditores de pior resultado neurolgico em sobreviventes
comatosos nas primeiras 24 horas aps o RCE.
Naqueles sob ventilao mecnica, devem ser monitorados os
seguintes parmetros: frequncia respiratria, volume corrente, Aps essas 24 horas, potenciais somatosensoriais evocados
sincronia com o respirador e a gasometria arterial. A oferta da e determinados achados no exame fsico neurollgico
FIO2 deve ser balanceada para conter os efeitos deletrios da (parmetro mais intensamente estudado) so especficos para
produo de radicais livres do oxignio que se instalam durante a predizer piora da resposta final nesses pacientes, desde que
fase de reperfuso. Estudos evidenciam que ventilao com oferta no sejam submetidos hipotermia.
de FIO2 100% gera, em 15 a 60 minutos aps a reanimao, Ausncia de reflexo fotomotor e crneo palpebral, com mais de
uma PaO2 >350mmHg, aumentando a peroxidao lipdica 72 horas ps-PCR, so preditores teis de evoluo neurolgica,
cerebral e desencadeando disfunes metablicas, promovendo enquanto que a ausncia de reflexo vestbulo ocular, aps 24 horas
degenerao neuronal com piora funcional, quando comparada do evento ou Glasgow <5 aps 72 horas, so menos confiveis
com a ventilao com valores do ar ambiente ou quando se porque foram estudados em limitado nmero de pacientes. Estes
oferece oxignio suficiente para atingir saturao de oxignio parmetros descritos devem ser considerados, desde que no
entre 94% e 96% no oxmetro de pulso226,540,541. haja fatores de confuso, por exemplo: hipotenso, hipotermia,

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Diretrizes

convulso, uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares547. Quadro 8 Resumo dos principais cuidados ps-parada
Ferramentas diagnsticas devem ser empregadas como o EEG,
embora estudos no o evidenciem como um preditor confivel A. Otimizao da ventilao e oxigenao
de evoluo nas primeiras 24 horas aps o RCE. Em pacientes -- Aquisio de via area avanada
normotrmicos sem fatores de confuso, a presena de padro
supresso generalizada das ondas <20V, surto supresso -- Manter a saturao de oxignio entre 94 e 99%
associada atividade epilptica generalizada ou complexos -- Evitar hiperventilao
peridicos difusos est relacionada a pior resultado neurolgico -- Utilizao de capnografia se disponvel
(Classe IIb, Nvel de evidncia B)548 (Tabela 36).
B. Otimizao hemodinmica
Outro recurso a avaliao atravs do potencial evocado;
anormalidades esto associadas com um resultado neurolgico -- Procurar manter presso arterial sistlica 90mmHg
pobre, como por exemplo, ausncia bilateral de resposta -- Obteno de acesso venoso/intrasseo rpido
cortical N2O ao estmulo do nervo mediano, avaliado aps
-- Administrao de fluidos endovenosos
24 horas do RCE, desde que os pacientes no tenham sido
tratados com HT (Classe IIa, Nvel de evidncia A)303,501,549. -- Administrao de drogas vasoativas se necessrio

O uso de exames de imagem, como a tomografia -- Realizao de eletrocardiograma de 12 derivaes


computadorizada do crnio para visualizar leses e prever -- Tratar causas reversveis de PCR: 5 Hs e 5 Ts
resultados neurolgicos, apoiado por vrios estudos e,
-- Monitorizao de presso arterial invasiva
alm disso, este exame pode contribuir para o diagnstico
diferencial de causa da PCR, como hemorragia intracraniana -- Obteno de acesso venoso central aps a estabilizao inicial do paciente
e leses estruturais. Leses extensas corticais e subcorticais C. Terapia Neuroprotetora
na ressonncia magntica esto associadas a piores resultados
-- Considerar hipotermia para pacientes no responsivos
neurolgicos, apesar da grande variabilidade de dados
nestes estudos. Outras modalidades de neuroimagem menos -- Evitar hipertermia
utilizadas incluem a tomografia computadorizada por emisso D. Suporte de rgos Especficos
de psitrons, angiografia cerebral e doppler transcraniano.
-- Evitar hipoglicemia
Por este motivo, apesar do grande potencial dos exames
de neuroimagem, eles devem ser submetidos a mais estudos -- Considerar sedao aps PCR em pacientes com disfuno cognitiva
para serem utilizados rotineiramente como preditores de -- Considerar investigao coronria invasiva em pacientes com suspeita de
prognstico em pacientes comatosos ps-PCR. infarto agudo do miocrdio

Conquanto exista um grande nmero de pesquisas E. Prognstico Ps-PCR


envolvendo biomarcadores sanguneos e fluido crebro- -- Avaliao neurolgica 72 horas aps a PCR
espinhal (originados de clulas gliais e de neurnios mortos),
como preditores para estes pacientes, seu uso na rotina no
Interveno Coronria Percutnea
recomendado pela grande variedade de limitaes dos
mesmos (Classe III, Nvel de evidncia B)549,550 (Tabela 36). Intervenes coronrias percutneas devem ser executadas
quando indicadas (consultar o captulo desta diretriz de
Tabela 36 Orientaes quanto aos cuidados com o sistema
Manejo da Sndrome Coronria Aguda).
nervoso central
6.7. Perspectivas futuras
Classe de Nvel de sabidamente comprovada a complexidade dos cuidados
Indicao
recomendao evidncia
ps-PCR. O avano tecnolgico e a interveno precoce
Agentes hipntico-sedativos e opioides
trouxeram maior perspectiva de sobrevida, contudo os
Classe IIb devem ser usados, facilitar a induo de C
HT e controlar tremores. desafios ainda so grandes. Neste contexto, a hipotermia um
Relaciona-se ao pior resultado neurolgico dos tpicos que certamente ainda dever ocupar um maior
quando o paciente apresenta padro espao na teraputica a ser oferecida.
supresso generalizada das ondas <20V,
Classe IIb surto supresso associada atividade B
epilptica generalizada ou complexos 7. Manejo da Sndrome Coronria Aguda
peridicos difusos, estando normotrmico e
sem fatores de confuso
a aliao atravs do potencial evocado
7.1. Introduo
e avaliao de anormalidades esto A sndrome coronria aguda (SCA) pode ser dividida em
Classe IIa associadas com um resultado neurolgico A dois grandes grupos: a SCA com supradesnvel de segmento
pobre. Em paxcientes no tratados com HT
e avaliado aps 24 horas do RCE. ST (quase sempre um infarto agudo do miocrdio com
supradesnvel de segmento ST, antigamente chamado de infarto
Coleta de biomarcadores sanguneos e
fluido crebro-espinhal (originados de transmural); e a SCA sem supradesnvel de segmento ST, que,
Classe III clulas gliais e de neurnios mortos), como B por sua vez, pode tambm ser dividida em angina instvel
preditores para prognstico em pacientes e infarto agudo do miocrdio (IAM) sem supradesnvel de
comatosos ps-PCR. segmento ST, antigamente chamado de infarto subendocrdico.

52 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
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Diretrizes

Nesta Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e um IAM inicial. O efeito destes fatores de risco foi consistente
Emergncias Cardacas, decidimos abordar o tema SCA entre homens e mulheres, em diferentes grupos tnicos e
voltando a ateno particularmente para a primeira hora regies geogrficas, o que torna este estudo aplicvel no
de atendimento, especialmente, no contexto pr-hospitalar. mundo todo561.
Cientes da velocidade de surgimentos de novas evidncias
neste campo da cardiologia, o grupo de autores fez um 7.4. Sndrome Coronria Aguda
grande esforo em abordar o que h de mais atual na O percentual de SCA varia muito nos registros e nos
prtica cardiolgica brasileira. Como qualquer diretriz, as bancos de dados. Conforme o National Registry of Myocardial
recomendaes aqui sugeridas devem levar em conta as Infarct 4 (NRMI-4), aproximadamente, 29% dos pacientes
mltiplas realidades dos distintos servios das regies deste com IAM tm elevao do segmento ST(50). O registro
imenso pas. americano GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
identificou 38% de IAMCSST, enquanto o EHS-ACS-II (Euro
7.2. Epidemiologia da Doena Arterial Coronariana Heart Survey on ACS II) reportou aproximadamente 47% de
A doena arterial coronariana (DAC) continua sendo SCA com elevao do segmento ST562. Dados parciais do
a principal causa de morte e incapacidade em pases Registro Brasileiro ACCEPT, sob a organizao da Sociedade
desenvolvidos551, bem como em pases com a economia Brasileira de Cardiologia, parecem demonstrar frequncias
menos desenvolvida552. aproximadamente semelhantes de IAM com supra-ST, IAM
sem supra-ST e Angina Instvel.
Com base no estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in
Communities Study), as taxas de incidncia de doena cardaca O uso do marcador bioqumico troponina, que se iniciou
coronariana por 1000 pessoas-ano, ajustada para a idade, por volta do ano 2000, levando ao diagnstico de infartos
nos participantes entre 45 e 64 anos, foram as seguintes, pequenos, poderia potencialmente mascarar a reduo da
respectivamente, nos homens brancos, nos homens negros, incidncia de IAM ao longo do tempo563.
nas mulheres brancas e negras: 12,5; 10,6; 4,0 e 5,1. J as Porm as estatsticas mais recentes apontam que os casos de
taxas de incidncia de IAM ajustado para a idade foram: 4,2 IAMCST vm declinando ao longo dos anos. Em uma anlise
nos homens brancos, 3,9 nos homens negros, 1,7 nas mulheres de 46.086 hospitalizaes por SCA, o percentual de casos de
brancas e 2,8 nas mulheres negras553-555. IAMCST diminuiu de 48,5% para 24% de 1999 para 2008556.
Aproximadamente, a cada 25 segundos, um americano ter Modificaes na abordagem de tratamento farmacolgica e
um evento coronariano, e aproximadamente a cada minuto intervencionista tm diminudo as taxas de mortalidade intra-
algum ir morrer deste evento. Estimativas sugerem que a hospitalar, reinfarto e choque cardiognico564.
cada 34 segundos um americano ter um IAM e que cerca de Diagnstico
15% destes iro morrer desta patologia. A estimativa mdia de Infarto agudo do miocrdio definido como um evento
anos de vida perdida aps um ataque cardaco 16,6 anos556. clnico causado por isquemia miocrdica, no qual existe
A tendncia temporal de mortalidade por DAC tem sido evidncia de injria ou necrose miocrdica565. O critrio
diversa em diferentes pases557. Nos EUA, aparentemente, preenchido quando existe um aumento dos biomarcadores
ocorre uma reduo nesta mortalidade, em parte, explicada cardacos, diante da presena de ao menos, um dos
por uma reduo na apresentao de IAM com supra-ST558. seguintes critrios: sintomas tpicos (isqumicos), alteraes
Em um futuro breve, esperamos possuir dados concretos eletrocardiogrficas sugestivas de isquemia ou evidncia
brasileiros atravs de registros em desenvolvimento pela em exames de imagem de perda de miocrdio vivel ou
Sociedade Brasileira de Cardiologia. anormalidade no movimento da parede regional do corao.
Em 2007, uma fora tarefa apoiada por diversas
7.3. Morte Sbita organizaes de cardiologia definiu IAM como o evento
Com base nos dados do Framingham Heart Study e do clnico consequente da morte dos micitos cardacos (necrose
National Heart, Lung and Blood Institute, 50% dos homens miocrdica), que causado por isquemia (contrrio a outras
e 64% da mulheres que morrem subitamente de doenas etiologias como trauma e miocardite)566.
cardiovasculares no apresentam sintomas prvios. A Angina instvel considerada quando pacientes apresentam
incidncia anual de morte sbita 3 a 4 vezes maior em sintomas isqumicos sugestivos de uma SCA, sem elevao
homens do que em mulheres, contudo esta disparidade dos biomarcadores de necrose miocrdica, na presena ou
diminui com a idade. Pessoas que tiveram um IAM tm 4 a no de alteraes eletrocardiogrficas indicativas de isquemia.
6 vezes maior risco de morte sbita comparada com aqueles
que no o tiveram559,560.
Dor torcica
A dor torcica no necessria para o diagnstico de
Fatores de risco IAM, mas, quando presente, particularmente se de forma
Fatores de risco para DAC atuam sinergicamente caracterstica (dor opressiva ou tipo peso, intensa, com
aumentando o risco de doena. De acordo com estudo caso- irradiao para membro superior esquerdo, pescoo, dorso ou
controle realizado em 52 pases (INTERHEART), interveno regio do abdmen superior, podendo vir associado ou no com
em fatores de risco potencialmente modificveis e facilmente sudorese, tonturas e vmitos), influencia no processo de deciso
medidos pode resultar em uma reduo do risco de 90% de e pode exclusivamente definir a SCA. Naqueles pacientes que

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apresentam esta dor caracterstica de isquemia miocrdica Existem algumas condies que levam elevao dos nveis
(angina pectoris), existem trs apresentaes que sugerem uma de troponina por outros mecanismos, que no a obstruo
mudana do padro anginoso, contrrio ao quadro de angina da artria coronria e que devem ser considerados, conforme
estvel (angina do exerccio): angina de repouso com mais a situao clnica (por exemplo, insuficncia cardaca,
de 20 minutos de durao, angina de incio novo que limita fibrilao atrial com resposta ventricular rpida, miocardite,
atividade fsica, angina que aumenta de intensidade, torna-se cardiotoxicidade por antraciclinas, miopericardites, sepse,
mais frequente e com durao mais longa e que ocorre com insuficincia renal crnica, embolia pulmonar, etc.).
uma menor quantidade de exerccio que a angina prvia567. Com o advento das troponinas de alta sensibilidade,
A dor torcica pode no estar presente durante um episdio a elevao destes biomarcadores tornou-se mais comum,
de IAM. Cerca de 430.000 pacientes com IAM, confirmados no havendo o benefcio da excluso com segurana dos
National Registry of Myocardial Infarct 2, 1/3 no apresentaram dor pacientes que apresentem este marcador ausente em uma
torcica na admisso hospitalar Estes pacientes podem apresentar- suspeita de IAM, contudo observa-se uma elevao dos casos
se com dispneia isoladamente, nusea e/ou vmitos, palpitaes, falso-positivos, havendo uma necessidade de um esprito
sncope, ou mesmo, parada cardaca. Esta apresentao, clnico adequado no julgamento desta nova ferramenta
denominada equivalente isqumico, normalmente acomete, diagnstica.
idosos, mulheres e diabticos. A ausncia de dor torcica tem Point-of-care testing (POCT) agora possvel em muitas
implicaes prognsticas devido falha no reconhecimento do reas da medicina de emergncia. POCT em SCA desempenha
IAM e, tambm, pelo prprio reconhecimento tardio, o que um papel importante na identificao rpida e facilita o
implica em ausncia do tratamento adequado, baseado em tratamento. Existem evidncias favorveis do uso clnico do
evidncias, como identificado no registro americano citado,
POCT para troponina T (TnT), em nvel dos cuidados primrios
causando um aumento na mortalidade intra-hospitalar568.
para o diagnstico de SCA, o qual tem apresentado boa
sensibilidade e especificidade571.
Eletrocardiograma A medida de CK-MB pode ser til, especialmente a
O eletrocardiograma (ECG) uma ferramenta fundamental CK-MB massa. Existem algumas poucas descries de
para o diagnstico de uma SCA, devendo ser realizado pacientes com IAM diagnosticados por CK-MB massa, sem
de forma precoce, dentro dos primeiros 10 minutos de elevao da troponina. Portanto, os dois mtodos podem
atendimento. Novas evidncias,tambm, referem sobre a se complementar. Quando a CK-MB massa no for possvel
sua importncia no ambiente pr-hospitalar, na tomada de de ser mensurada, pode-se verificar a atividade de CK-MB.
deciso, com relao indicao da terapia de reperfuso, Para tanto, necessrio aumentar a acurcia do mtodo
como visto no estudo francs FAST-AMI569. fazendo no mesmo soro a mensurao da atividade de CPK
O ECG, ao ser realizado de forma precoce, permite total. Uma relao CK-MB/CPK inferior a 4% sugere leso
classificar o paciente dentro de dois grupos: muscular, enquanto valor superior a 25% sugere presena
de outras enzimas simulando esta atividade (macroquinases).
IAM com elevao do segmento ST (elevao do segmento
Se a CK-MB estiver elevada com uma relao das atividades
ST ou bloqueio do ramo esquerdo novo ou supostamente
de CK-MB/CPK entre 4 e 25%, estabelece-se com tima
novo).
acurcia o diagnstico de leso muscular cardaca.
SCA sem elevao do segmento ST (IAMSST) ou Angina
Instvel (depresso segmento ST, inverso das ondas T ou
elevao transitria do segmento ST). Assim, diante de um paciente com suspeita de SCA,
recomendamos a seguinte abordagem:
O critrio eletrocardiogrfico para IAMCST inclui elevao
do segmento ST de 2mm nas derivaes precordiais e maior Anamnese e exame fsico direcionados, alm do ECG
que 1mm nas demais derivaes. dentro de 10 minutos da admisso.
Em caso de evidncia de isquemia na parede inferior Medida srica da MNM na admisso. Repetir dosagem
(alteraes do segmento ST ou da onda T nas derivaes II, III srica entre 6 e 9 horas. Naqueles pacientes com alto
e AVF), um ECG, com os eletrodos posicionados direita nas ndice de suspeita clnica, em que duas amostras foram
derivaes precordiais (V3R, V4R, V5R e V6R), deve ser realizado negativas, uma terceira amostra poder ser repetida aps
para afastar o diagnstico de IAM do Ventrculo Direito. ECG 12-24 horas.
com derivaes posteriores (V7-V9), tambm, deve ser realizado
na presena de depresso do segmento ST nas derivaes Tabela 37 Recomendao para uso de eletrocardiografia e
correspondentes parede inferior (DII, DIII, AVF), para afastar a marcadores de necrose na avaliao de pacientes com SCA
possibilidade de IAM dorsal.
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Marcadores de Necrose Miocrdica
ECG de 12 derivaes em menos de 10
A troponina o marcador de necrose miocrdica (MNM) Classe I C
minutos da chegada no hospital.
de escolha para o diagnstico de injria miocrdica devido
sua especificidade aumentada e melhor sensibilidade, Coleta sangunea para avaliao de
quando comparado com a creatinofosfoquinase isoforma Classe I marcadores de necrose miocrdica em C
pacientes com suspeita de SCA.
MB (CK-MB)570.

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Estratificao de risco Estratificao de risco um processo contnuo e dinmico,


Existem diversos parmetros e escores para estratificao podendo ser alterado durante as primeiras horas de
de risco para pacientes que se apresentam com IAM com atendimento.
elevao do segmento ST. Todos os pacientes com IAM com Com base em escores prognsticos, pode ser adotada nos
supra-ST (IAMCST) precisam de interveno imediata para pacientes de baixo risco uma estratgia mais conservadora, que
abrir a artria culpada, seja mecnica ou farmacologicamente; seria a utilizao de um teste no invasivo, provocativo de isquemia
sua estratificao, em uma fase muito inicial, carece de mais antes da alta do paciente, aps estabilizao clnica. Pacientes
implicaes prticas e, por isso, no ser abordada nesta diretriz. de alto risco so normalmente encaminhados para realizao da
O prognstico das sndromes coronarianas agudas com angiografia precocemente (dentro das prximas 48 horas).
e sem elevao do segmento ST tem sido avaliado a partir
de uma srie de estudos. O desfecho melhor na angina Escore de Risco TIMI
instvel, enquanto que, nos pacientes com IAM e sem supra-
Anlises dos dados dos estudos clnicos controlados
ST (IAMSST), quando comparados com IAMCST, identifica-se
TIMI 11B e ESSENCE encontraram sete variveis preditoras
uma mortalidade intra-hospitalar mais baixa, mas, na maioria
independentes de desfechos em pacientes com AI e IAMSST.
dos estudos, um desfecho similar ou pior a longo prazo572,573.
A cada uma destas variveis dicotmicas atribuvel o valor de
O prognstico do IAMCST tem melhorado com o aumento
1 em caso de presente e zero em caso de ausente, variando
do uso da interveno coronria percutnea (ICP) em
o escore de 0 at 7 (sendo 7 o maior risco)574-577.
relao tromblise. Tambm o IAMSST e AI tm melhorado
seus prognsticos pelo aumento dos procedimentos de Variveis escore TIMI para SCA sem supra-ST:
revascularizao, implante de stent e terapia antiplaquetria Idade 65 anos
e anticoagulante agressiva. Presena de ao menos 03 fatores de risco para DAC
Pacientes com SCA, sem supra-ST e com os seguintes Estenose coronariana prvia 50%
aspectos so considerados de alto risco e devem ser
Presena de desvio do segmento ST no ECG da admisso
encaminhados para angiografia coronariana imediata, sem
atrasos17: Ao menos dois episdios anginosos nas 24 horas prvias
Choque cardiognico. Biomarcadores cardacos de necrose miocrdica sricos
elevados
Insuficincia cardaca ou disfuno ventricular esquerda
severa. Uso de Aspirina nos ltimos 7 dias
Angina de repouso refratria (persistente ou recorrente)
apesar da terapia mdica tima. Um escore de risco TIMI alto correlaciona- se
Instabilidade hemodinmica devido a complicaes significantemente com o aumento no nmero de eventos
mecnicas (insuficincia mitral aguda, defeito do septo (mortalidade por todas as causas, IAM novo ou recorrente,
ventricular). isquemia grave necessitando revascularizao) aos 14 dias:
Arritmias ventriculares instveis.
Quadro 9 Escore de risco TIMI

Avaliao de Risco Timi


Entre os vrios critrios para estratificar o risco de pacientes Escore 0/1 4,7%
com SCA e sem supra-ST est a prpria definio de angina
Escore 2 8,3%
instvel (AI) e IAMSST. A diferena bsica entre ambas est no
fato de existir isquemia severa o suficiente para causar leso Escore 3 13,2%
miocrdica para liberar quantidades detectveis do marcador Escore 4 19,9%
de injria miocrdica. 26,2%
Escore 5
Entre os pacientes com presumida dor isqumica em
Escore 6/7 40,9%
repouso ou alteraes eletrocardiogrficas sem elevao do
segmento ST:
IAM sem elevao do segmento ST diagnosticado se So considerados de alto risco os pacientes com escores de
houver aumento tpico e queda dos MNM - (troponinas 5, 6 ou 7; e de baixo risco os pacientes com escores 0,1 ou 2.
- aumento tpico e queda gradual) e (CK-MB -aumento e
queda rpida)566. Escore de risco GRACE
Angina instvel diagnosticada se no ocorrer elevao O escore de risco TIMI foi derivado do banco de dados
MNM, com ou sem alteraes eletrocardiogrficas de dois ensaios clnicos. J o escore GRACE foi desenvolvido
indicativas de isquemia (por exemplo, depresso do a partir do registro GRACE, que foi um registro global de
segmento ST ou elevao transitria ou inverso da onda T). pacientes com SCA selecionados de 94 hospitais em 14 pases.
A elevao destes marcadores sricos somente ocorre aps Foram desenvolvidos dois modelos de estimativa de risco
algumas horas do incio dos sintomas. Por isso, o diagnstico para mortalidade intra-hospitalar e em 6 meses em todos
indistinguvel na avaliao inicial. os pacientes com SCA559.

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Oito fatores de risco independentes foram encontrados: concomitante de morfina e nitroglicerina um evento raro, o
Idade qual poder ser minimizado com a adoo da posio supina
e elevao dos membros inferiores, alm do controle rigoroso
Classe Killip da infuso de medicamentos vasodilatadores. Nuseas e
Presso arterial sistlica vmitos podem ser efeitos colaterais incmodos, devendo
Presena de desvio do segmento ST ser tratados com um derivado da fenotiazina. Em pacientes
Parada cardaca durante a apresentao idosos, assim como naqueles portadores de insuficincia
renal e/ou heptica deve-se ajustar doses em decorrncia
Creatinina srica da diminuio do metabolismo da droga591. Em caso de no
Presena de biomarcadores de necrose miocrdica disponibilidade ou hipersensibilidade ao sulfato de morfina,
elevados este pode ser substitudo pelo sulfato de meperidina, em doses
Frequncia cardaca fracionadas de 20mg a 50mg. Na circunstncia especfica
de IAM de parede inferior, deve ser evitada a analgesia com
morfina e seus derivados pelo grande potencial de ocasionar
Pontos foram atribudos a cada varivel de forma a alcanar
hipotenso arterial grave e refratria.
um estimativa de risco de mortalidade intra-hospitalar. Embora
desenhado para avaliar o risco de morte hospitalar, o escore Conquanto habitual, o uso de morfina, isoladamente ou
GRACE tambm estima morte e reinfarto em um ano578. em combinao com nitroglicerina, para controle da dor em
A utilizao destes escores de risco vem aumentando na portadores de SCA, sem supradesnivelamento do segmento
prtica clnica e tem auxiliado na deciso clnica, a partir da ST, foi observada maior mortalidade e recorrncia do infarto
classificao dos pacientes em baixo, moderado e alto risco. do miocrdio anlise de um registro no randomizado
observacional592. Esta anlise, ainda que suscite preocupaes
Outras formas de avaliao de risco, como avaliao da funo
quanto segurana deste frmaco em pacientes nesta
ventricular em repouso579, testes provocativos de isquemia580-585
situao, em face da sua metodologia, pode estar sujeita a
e monitorizao contnua eletrocardiogrfica586-589, com intuito
importantes vieses.
de detectar isquemia silenciosa, podem ser realizadas durante
a observao/internao do paciente, mas fogem ao objetivo Dados da literatura apontam que o uso de inibidores
de atendimento na primeira hora desta diretriz. da Cox aumentam o risco de Infarto Agudo do Miocrdio.
Assim sendo, os anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) no
devem ser utilizados na vigncia de SCA e, se o paciente que
Analgesia/Sedao apresentar este diagnstico fizer uso crnico de AINEs, este
O controle da dor e reduo da ansiedade diminuem o medicamento deve ser imediatamente suspenso593-596.
nervosismo do paciente e a atividade do sistema nervoso O uso rotineiro de ansiolticos no recomendado.
autnomo, com consequente reduo das necessidades Alguns dados da literatura revelam que a administrao de
metablicas do corao, portanto, devendo ser priorizado benzodiazepnicos no produz efeitos sobre a ansiedade,
no atendimento dos pacientes portadores de SCA. Deve-
a presso arterial, a frequncia cardaca ou a dor torcica
se otimizar tanto as intervenes no farmacolgicas para
em pacientes com IAM597. Todavia foi observado melhor
controle da dor, tais como posicionamento adequado e
controle da dor com o uso precoce de lorazepam associado
eliminao de irritantes fsicos e ambientais, quanto o uso de
nitroglicerina em pacientes com dor torcica, relacionada
agentes farmacolgicos visando analgesia imediata. Ainda
ao uso de cocana598.
que nunca tenha sido provado ter impacto no prognstico
dos pacientes, o controle da dor e ansiedade no deve ser
protelado sob a alegao de que isso poderia obscurecer a Tabela 38 Nvel de recomendao para analgesia na SCA
eficcia da teraputica de reperfuso e/ou anti-isqumica.
Classe de Nvel de
A morfina continua sendo a droga de escolha, exceto Indicao
recomendao evidncia
em pacientes com histria de hipersensibilidade bem-
Morfina IV para alvio da dor em SCA com
documentada. A morfina deve ser administrada por via Classe I C
supra do segmento ST.
endovenosa, na dose inicial de 2 a 4mg, quando da no Morfina IV para alvio da dor em SCA sem
resoluo da dor com uso de nitrato. Essas doses podero Classe IIa C
supra do segmento ST.
ser repetidas com intervalos de 5 a 10 minutos at controle Classe IIb Uso de benzodiazepnicos. C
efetivo da dor ou quando da ocorrncia de efeitos colaterais
Anti-inflamatrios no hormonais (exceto
indesejveis, tais como depresso respiratria, hipotenso
aspirina), tanto COX-2 seletivos como no
arterial e vmitos. Alguns pacientes requerem doses totais Classe III C
seletivos, no devem ser administrados
bastante elevadas (25 a 30mg) para controle efetivo da durante a hospitalizao de portadores de IAM.
dor590. A depresso respiratria uma complicao incomum
na presena de dor e/ou edema pulmonar, podendo ser
tratada com o uso de naloxana na dose de 0,1mg a 0,2mg Oxignio
por via endovenosa. A queda da presso arterial, aps uso A hipoxemia, em portadores de SCA, normalmente,
de morfina, est geralmente associada hipovolemia, devido ao acmulo de lquido intersticial e/ou alveolar
instabilidade hemodinmica prvia ou ativao acentuada pulmonar e tambm de alteraes da relao ventilao-
do tnus simptico. A hipotenso resultante da administrao perfuso causadas por shunt arteriovenoso pulmonar

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consequente ao aumento da presso diastlica final do observar atentamente melhora dos sintomas ou alteraes
ventrculo esquerdo599. hemodinmicas. Se a dose inicial for bem-tolerada, pode-se
A utilizao de oxigenioterapia por 24h prtica comum, repetir a medicao, em intervalos de 3 a 5 minutos, em
baseado na suposio de que hipxia e aumento da frao trs oportunidades. A dose sublingual preconizada de:
do oxignio inspirado ir proteger o miocrdio isqumico. nitroglicerina, 0,4mg; mononitrato de isossorbida, 5mg;
Entretanto esta prtica, alm de no ter custo efetivo, no ou dinitrato de isossorbida, 5mg. Vale ressaltar que mesmo
resultar em aumento da oferta de oxignio em pacientes sem pequenas doses podem levar hipotenso e bradicardia
hipoxemia, podendo levar ao aumento da resistncia vascular sbitas, uma reao que pode ser fatal, mas facilmente
sistmica perifrica e da presso arterial600. A suplementao revertida com atropina, se reconhecida rapidamente. Nos
de oxignio reduziu o tamanho da rea isqumica em casos de dor recorrente, disfuno ventricular esquerda
trabalhos experimentais601-604, porm os trabalhos em humanos sintomtica e/ou hipertenso arterial indicado preparao
so limitados e sem reproduo adequada desses dados601. para uso endovenoso com titulao da dose at controle
do quadro clnico ou ocorrncia de efeitos adversos. A
Sendo assim, a administrao precoce de oxignio
indicada a todos os pacientes com SCA complicados nitroglicerina deve ser utilizada diluda em 250ml ou 500ml de
por disfuno ventricular, hipoxemia documentada pela soro glicosado a 5%, ou soro fisiolgico a 0,9%, acondicionada,
saturao de oxignio menor do que 94%, choque ou necessariamente, em frasco de vidro e administrada
quando observado desconforto respiratrio. A monitorizao continuamente, com doses progressivas a cada 5-10 minutos,
contnua pela oximetria de pulso essencial para guiar at a dose anterior quela que reduziu a presso arterial do
a forma de administrao da oxigenioterapia, devendo paciente em >20mmHg ou PAS <100mmHg e/ou aumento
receber suplementao de O2 por meio de cateter nasal ou da frequncia cardaca para >10% do basal. Optando-se
mscara no reinalante, com o objetivo de manuteno da pelo mononitrato de isossorbida deve ser utilizado de forma
saturao de O2 acima de 94%. Na ausncia de hipoxemia, intravenosa e tambm diludo (no h necessidade do frasco
a oxigenioterapia no deve ultrapassar 2-3 horas, podendo de vidro) na dose de 2,5mg/kg/dia em infuso contnua.
at ser omitida605. Em pacientes com hipoxemia grave, O uso de nitratos est contraindicado na presena de
geralmente associada edema pulmonar ou choque hipotenso arterial (PAS <90mmHg ou queda >30mmHg da
cardiognico, a oferta de oxignio por si s pode no PA basal), bradicardia (FC <50bpm), taquicardia na ausncia
ser suficiente para o controle clnico. Nestas condies, de insuficincia cardaca (FC >100bpm), uso de inibidor
preconiza-se a utilizao de presso positiva ou intubao da fosfodiasterase (por exemplo, sildenafil) nas ltimas 24h
orotraqueal com ventilao mecnica. A precocidade do (48h se tadalafila) e em pacientes com infarto do ventrculo
suporte ventilatrio essencial nessas condies606. direito. Tambm, deve ser evitado o uso de nitratos de
liberao prolongada na fase aguda devido possibilidade
Tabela 39 Recomendao para oxigenioterapia em SCA de modificaes do status hemodinmico.
A resoluo da dor torcica com uso de nitrato no
Classe de Nvel de confirma o diagnstico de SCA visto sua falta de especificidade
Indicao
recomendao evidncia e sensibilidade. Alteraes do trato gastrointestinal, assim
Classe I
Congesto pulmonar ou saturao de
C
como outras causas de dor torcica, podem responder
oxignio abaixo de 94%. administrao de nitratos609-611.
Classe IIb Todos os pacientes nas primeiras 3 horas. C
Tabela 40 Recomendao para uso de nitrato em SCA
Classe III Todos os pacientes aps 6 horas. C

Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Nitrato/Nitroglicerina
Nitrato por via endovenosa, por at
Os nitratos so indicados para os pacientes com SCA
48 horas; e, aps, por via oral, para
em decorrnciada capacidade de levar a vasodilatao Classe I recorrncia da dor de origem isqumica, B
coronariana com consequente aumento do fluxo sanguneo hipertenso arterial ou congesto
coronariano, alm de aumentar a capacitncia venosa levando pulmonar.
diminuio da pr-carga ventricular. Apesar dos aparentes Nitratos no tratamento do infarto de
efeitos benficos, nenhuma evidncia foi conclusiva para Classe III C
ventrculo direito.
dar suporte ao uso rotineiro de nitrato IV, oral ou tpico Obs.: o uso de nitrato est contraindicado em pacientes que fizeram uso de inibidores
em pacientes portadores de SCA. A utilizao rotineira foi da fosfodiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 horas (48 horas para tadalafila).
testada nos estudos ISIS-4607(Fourth International Study of
Antiagregantes plaquetrios
Infarct Survival) e GISSI-3608 (Gruppo Italiano per lo Studio
dela Sopravvivenza nellnfarto Miocardico III) sem que fosse
demonstrada vantagem nesta utilizao. cido acetilsaliclico
No atendimento do paciente com suspeita de SCA O uso do cido acetilsaliclico (AAS) em pacientes com SCA
e na vigncia de dor de provvel etiologia isqumica, associado diminuio da mortalidade em vrios ensaios
aps verificao da presso arterial, deve-se administrar clnicos612-615. A despeito das evidncias robustas para este
um comprimido de nitrato sublingual ou aerossol e uso, os registros GRACE616 (Global Registry of Acute Coronary

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Events) e Euro Heart Survey ACS617 (Euro Heart Survey of Acute AVC. Os desfechos de segurana (sangramento intracraniano,
Coronary Syndromes) referem que a incorporao na prtica sangramento com necessidade de transfuso e sangramento
clnica ainda merece ser otimizada. fatal) no diferiram de forma significativa entre os grupos
Ensaios clnicos randomizados apontam para reduo (clopidogrel 0,58% versus placebo 0,55%; p = 0,59).
de mortalidade quando o AAS (75-325mg) utilizado em J no contexto de SCA sem supradesnivelamento do
pacientes portadores de SCA hospitalizados. Contudo a segmento ST, o estudo CURE624 (Clopidogrel in Unstable
utilizao precoce do AAS, antes da hospitalizao, ainda no angina to prevent Recurrent Events) testou o papel do
est devidamente comprovada612,618.E, at o momento, porm, clopidogrel em adio ao AAS em mais de 12.000 pacientes,
no temos evidncias que contraindiquem o seu uso em acompanhados por 3 a 12 meses (mdia de 9 meses). Ao
ambiente extra-hospitalar619,620. Sendo assim, o AAS deve ser final do seguimento, individuou-se uma diminuio de 20%
administrado a todos os pacientes com SCA, to rpido quanto (RR 0,80; 95% IC 0,72-0,89; p=0,00005) na incidncia
possvel, aps o diagnstico ser considerado provvel, na dose dos eventos (bito cardiovascular, IAM e acidente vascular
de 160-325mg/dia, devendo a primeira dose ser mastigada cerebral), a favor do grupo clopidogrel + AAS, em relao ao
para facilitar sua absoro, evitando formulao de liberao grupo AAS + placebo, custa de um aumento na incidncia
entrica. A terapia deve ser mantida sem interrupo, na dose de sangramento (RR 1,38, P=0,001). Anlises subsequentes
diria de 100mg por dia615. demonstraram que existe benefcio adicional com a utilizao
Existem poucas contraindicaes utilizao do AAS do clopidogrel aps o primeiro ms e at 1 ano aps o evento
no cenrio da SCA, destacando-se as seguintes condies: agudo625, que o clopidogrel particularmente til no subgrupo
hipersensibilidade conhecida, lcera pptica ativa, submetido interveno coronria percutnea durante o
discrasia sangunea ou hepatopatia grave. Outros AINEs so perodo de internao hospitalar626 e que o aumento de
contraindicados e devem ser interrompidos em pacientes com sangramento com a utilizao de aspirina + clopidogrel ocorre
SCA devido ao risco aumentado de mortalidade, reinfarto, fundamentalmente com o uso de doses maiores de AAS627.
hipertenso arterial e ruptura miocrdica593,594,621. At o momento, entretanto, no dispomos de ensaio clnico
randomizado que tenha testado a administrao pr-hospitalar
do clopidogrel em pacientes com SCA. Est bem-demonstrado
Clopidogrel
que a adio do clopidogrel teraputica padro em SCA
um derivado da tienopiridina, antagonista seletivo e melhora o prognstico a longo prazo. Sendo assim, com base
irreversvel dos receptores de difosfato de adenosine de nesses achados, devemos administrar clopidogrel em adio
superfcie de membrana, bloqueando a ligao induzida ao tratamento padro para pacientes portadores de SCA
por difosfato de adenosina do fibrinognio ao complexo IIb/ sem supradesnivelamento do segmento ST com moderado
IIIa. Observa-se que, apesar da inibio da cicloxigenase a alto risco e naqueles com IAMCST. Nos pacientes com
pelo AAS, a ativao plaquetria continua a ocorrer por vias idade menor do que 75 anos, uma dose de carga dever
independentes levando agregao plaquetria e formao ser guiada pela estratgia de reperfuso adotada: 600mg
de trombina. Atualmente, a administrao do clopidogrel, em naqueles que sero submetidos estratgia intervencionista
adio teraputica padro (aspirina, anticoagulao e/ou e 300mg quando a estratgia adotada no invasiva ou o
reperfuso), para pacientes que se apresentam com SCA sem uso de fibrinolticos. A dose ideal para pacientes com idade
supra de ST e SCA com supra de ST altamente recomendada. maior do que 75 anos ainda no est definida, mas devem ser
Dois ensaios clnicos randomizados, com clopidogrel utilizadas doses entre 75mg a 600mg. razovel administrar
adicionado aspirina e a outras terapias-padro para infarto 300mg para pacientes intolerantes a AAS ou com problemas
agudo do miocrdio com elevao do segmento ST, indicaram gastrointestinais em substituio ao cido acetilsaliclico.
importantes benefcios da terapia antiplaquetria dupla
(AAS com clopidogrel) em pacientes com IAMCST elegveis
Prasugrel
para terapia fibrinoltica. O primeiro deles, publicado em
2005, foi o estudo CLARITY622 Clopidogrel as Adjunctive No existe evidncia para a utilizao do prasugrel no
Reperfusion Therapy (n = 3.491), que incluiu pacientes com cenrio pr-hospitalar. Extrapolando ensaios clnicos de uso
sintomas iniciados em at 12 horas, sendo randomizados de intra-hospitalar, foi observado que o acrscimo de prasugrel
forma duplo-cega para placebo ou clopidogrel (dose inicial teraputica padro est associado a uma reduo na taxa
de 300mg e dose de manuteno de 75mg/dia) at o dia da de eventos combinados (morte cardiovascular, infarto no
angiografia. O tratamento com clopidogrel promoveu uma fatal e AVC no fatal) sem nenhum benefcio na mortalidade
reduo de 36% do desfecho combinado de revascularizao em comparao com clopidogrel, porm com um aumento
do vaso-alvo, morte ou IAM recorrente (p <0,001), com global na taxa de sangramento quando administrado aps
baixa taxa de sangramento em ambos os grupos. No estudo angiografia em pacientes com SCA sem supradesnivelamento
COMMIT/CCS-2623 Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial do segmento ST628-630.
Infarction Trial (n = 45.852), realizado apenas na China, foram Prasugrel poder ser utilizado em portadores de SCA
includos pacientes com IAMCST e sintomas iniciados nas 24 sem supradesnivelamento do segmento ST, aps angiografia,
horas antecedentes incluso. Os pacientes includos foram quando indicado interveno coronria percutnea em leses
randomizados para clopidogrel 75mg por dia (sem dose de factveis para colocao de endoprteses, quando da no
ataque) ou placebo. O tratamento com clopidogrel reduziu utilizao de clopidogrel. So consideradas contraindicaes
em 9% o desfecho primrio combinado de morte, IAM ou ao seu uso: peso <60kg, idade >75 anos e histria de

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acidente vascular isqumico ou ataque isqumico transitrio padro, na fase intra-hospitalar, de portadores de SCA sem supra
prvio. No recomendado seu uso em pacientes com do segmento ST. Entretanto, nos pacientes encaminhados a
IAMCST associado fibrinlise. procedimento intervencionista, foi evidenciado aumento do risco
de trombose no cateter no grupo que utilizou fondaparinux636,637.
Ticagrelor
Bivalirudina
A utilizao de ticagrelor para pacientes com SCA sem
supradesnivelamento do segmento ST est baseada em um No foram observados melhores resultados quando
ensaio clnico randomizado que documentou a reduo da avaliao de eventos combinados na comparao de
da mortalidade global e de eventos combinados (morte bivalirudina e heparina no fracionada administradas na fase
cardiovascular, infarto agudo do miocrdio e acidente vascular intra-hospitalar, em portadores de SCA sem supra do segmento
cerebral), associado a um aumento discreto de sangramento ST. Contudo foi evidenciada reduo do sangramento com
quando utilizado em pacientes com SCA comparado ao a bivalirudina, principalmente quando necessrio ajuste da
dose em pacientes renais crnicos638-641.
clopidogrel em ambiente intra-hospitalar567.
Sendo assim, quando da adoo de estratgia conservadora
Ticagrelor poder ser utilizado em portadores de SCA com
para o tratamento intra-hospitalar de portadores de SCA sem
ou sem supradesnivelamento do segmento ST, com dose de
supra do segmento ST, o uso de fondaparinux (Classe IIa, Nvel
ataque de 180mg, associado teraputica padro, quando
de Evidncia B) ou enoxaparina (Classe IIb, Nvel de Evidncia
da adoo de estratgia invasiva em opo ao clopidogrel. Os B) so razoveis alternativas utilizao de heparina no
riscos e benefcios do uso de ticagrelor associado fibrinlise fracionada. queles pacientes que se planeja uma estratgia
ainda no est determinado. invasiva so opes para o tratamento anticoagulante tanto a
enoxaparina quanto a heparina no fracionada (Classe IIa, Nvel
Tabela 41 Antiagregantes plaquetrios de Evidncia A). Em pacientes com insuficincia renal, podemos
utilizar bivalirudina ou heparina no fracionada (Classe IIb, Nvel
Classe de Nvel de de Evidncia B). Para aqueles pacientes com elevado risco de
Indicao
recomendao evidncia sangramento so opes o fondaparinux (Classe IIa, Nvel de
AAS (100-325mg) a todos os pacientes Evidncia B), ou bivalirudina (Classe IIa, Nvel de Evidncia B), ou
Classe I A
com SCA. pode-se considerar, ainda, o uso de heparina no fracionada com
Clopidogrel para SCA sem supra de monitorizao restrita do TTPa (Classe IIb, Nvel de Evidncia B).
Classe I A No h evidncia para o uso pr-hospitalar dos anticoagulantes.
moderado a alto risco.
Clopidogrel em substituio a AAS
Classe IIa para os pacientes intolerantes ou com B Tabela 42 Uso dos anticoagulantes
hipersensibilidade.
AINEs (exceto AAS) para os pacientes Classe de Nvel de
Classe III C Indicao
com SCA. recomendao evidncia
Uso de heparina no fracionada com
Classe IIb A
Anticoagulantes monitorizao do TTPa.
Uso de enoxaparina em pacientes com
Classe IIb A
SCA sem supra de ST.
Anticoagulantes e Sndrome Coronariana Aguda sem
Uso de foundaparinux em pacientes com
Supradesnivelamento do Segmento ST Classe IIa SCA sem supra de ST que no sero B
encaminhados hemodinmica.

Enoxaparina Uso de foundaparinux em pacientes


Classe III com SCA sem supra de ST que sero B
Diversos ensaios clnicos randomizados, na fase intra- encaminhados hemodinmica.
hospitalar, assim como metanlises apontam para um efeito
Uso de bivalirudina em pacientes com SCA
benfico do uso da enoxaparina comparada a heparina Classe IIa B
sem supra de ST.
no fracionada em desfechos compostos (morte, infarto
do miocrdio, angina recorrente ou revascularizao),
em pacientes portadores de SCA sem supra do segmento Anticoagulantes e Sndrome Coronariana Aguda com
ST, quando iniciada entre 24 a 36 horas do incio dos Supradesnivelamento do Segmento ST
sintomas631,632. Apesar da enoxaparina aumentar a ocorrncia
de sangramentos menores, no foi evidenciado aumento de A. Anticoagulantes em IAM com supra tratados com
sangramentos maiores. fibrinolticos

Fondaparinux Enoxaparina
A ocorrncia de eventos combinados (morte, infarto Diversos ensaios clnicos randomizados em pacientes
domiocrdio ou revascularizao) similar633-635 ou superior636,637 com IAMCST tratados com fibrinolticos demonstram a
e sem observao de aumento do sangramento se compararmos superioridade do uso da enoxaparina quando comparado
fondaparinux heparina no fracionada, associada teraputica a heparina no fracionada independente do fibrinoltico

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utilizado (Classe IIa, Nvel de Evidncia B). Porm observado angioplastia primria
um aumento discreto do sangramento nos pacientes com Devido escassez de estudos sobre o incio da terapia
idade maior do que 60 anos e naqueles com baixo peso com anticoagulantes em pacientes submetidos angioplastia
(menor do que 60kg)642-644. Nesses casos recomendada a primria na fase pr-hospitalar, as recomendaes sero
reduo da dose da enoxaparina com a manuteno de sua extrapoladas a partir de estudos de uso intra-hospitalar.
eficcia teraputica e reduo do sangramento645.
Dose recomendada da enoxaparina: Enoxaparina
a. para pacientes com idade <75 anos: 30mg IV em bolus Diversos registros e estudos com pequena amostra populacional
seguido de 1mg/kg a cada 12 horas (primeira dose referem efeitos favorveis ou neutros quando comparada heparina
subcutnea logo aps a dose endovenosa). no fracionada enoxaparina em pacientes com IAMCST,
b. para pacientes com idade >ou igual a 75 anos: encaminhados para realizao de angioplastia primria (Classe
0,75mg/kg a cada 12 horas (no usar bolus endovenoso). IIb, Nvel de Evidncia B)647,648. No existem dados suficientes para
recomendar qualquer outra heparina de baixo peso molecular que
c. pacientes com clearance de creatinina <ou igual a 30ml/ no a enoxaparina para uso em angioplastia primria. Mudar de
min: 1mg/kg a cada 24 horas. enoxaparina para heparina no fracionada ou vice-versa, pode
levar a um risco aumentado de hemorragia e, portanto, deve
Fondaparinux ser evitado636. O ajuste da dose da enoxaparina necessrio em
pacientes portadores de disfuno renal.
Diversos ensaios clnicos randomizados em pacientes com
IAM com supra do segmento ST tratados com fibrinolticos
demonstram a superioridade ou efeito neutro do uso do Fondaparinux
fondaparinux quando comparado heparina no fracionada646. O fondaparinux resulta em desfechos clnicos semelhantes
O uso do fondaparinux (2,5mg subcutneo por dia) poder ser quando comparado heparina no fracionada, porm com
considerado especialmente em pacientes com creatinina srica menor ocorrncia de sangramentos quando utilizada no contexto
<3mg/dl associado ao uso de fibrinolticos no especficos, da angioplastia primria (Classe IIb, Nvel de Evidncia B)646. No
como a estreptoquinase (Classe IIb, Nvel de Evidncia B). entanto a ocorrncia de trombos no cateter leva necessidade
de dose adicional de heparina no fracionada. necessrio ajuste
da dose do fondaparinux em pacientes com insuficincia renal.
Bivalirudina
At o momento no se dispe de dados suficientes para
Bivalirudina
recomendar a bivalirudina para o tratamento de pacientes
com IAMCST tratados com fibrinolticos. Uma vez que o risco Dois grandes estudos randomizados individuaram reduo
de hemorragia est relacionado troca dos anticoagulantes, a de sangramento e da mortalidade a curto e longo prazo
quando bivalirudina foi comparada heparina no fracionada,
droga inicial deve ser mantida, com exceo do fondaparinux,
associada ou no GP IIb/IIIa em pacientes com IAM, quando
onde heparina no fracionada adicional necessria quando da
da realizao de angioplastia648-651. Vrios outros estudos e
realizao de estratgia invasiva no laboratrio de hemodinmica647.
srie de casos tambm apresentaram resultados melhores ou
neutros quando bivalirudina foi comparada heparina no
Tabela 43 Anticoagulantes em IAM com supra tratados com fracionada. Portanto, bivalirudina uma alternativa segura
fibrinolticos a heparina no fracionada. No entanto foi observado um
discreto aumento da taxa de trombose do stent nas primeiras
Classe de Nvel de 24h aps a interveno coronria percutnea649.
Indicao
recomendao evidncia
Uso de enoxaparina em pacientes com Tabela 44 Anticoagulantes em IAM com supra encaminhados
Classe IIa IAM e com supra de ST submetidos a A
angioplastia primria
tratamento fibrinoltico.
Uso de heparina no fracionada em Classe de Nvel de
Classe IIb pacientes com IAM e com supra de ST C Indicao
recomendao evidncia
submetidos a tratamento fibrinoltico.
Uso de heparina no fracionada ou
Uso de fondaparinux em pacientes com Classe IIb enoxaparina em pacientes com IAM com A
Classe IIb IAM e com supra de ST submetidos a A supra submetidos angioplastia primria.
tratamento fibrinoltico.
Uso de fondaparinux associado heparina no
Uso de bivalirudina em pacientes com Classe IIb fracionada em pacientes com IAM com supra C
Classe IIb IAM e com supra de ST submetidos a C de ST submetidos angioplastia primria.
tratamento fibrinoltico.
Uso isolado de fondaparinux em pacientes
Realizao de 30 compresses e 2 Classe III com IAM com supra de ST submetidos C
Classe IIa ventilaes se dispositivo de barreira B angioplastia primria.
disponvel em vtimas com suspeita de PCR.
Troca do tipo de heparina inicialmente Uso de bivalirudina em pacientes com IAM
Classe III B Classe IIa A
administrada (no fracionada ou baixo peso). com supra submetidos angioplastia primria.

b. Anticoagulantes em IAM com supra encaminhados Betabloqueadores

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A administrao de bloqueadores beta-adrenrgicos doena cardiovascular existem dados sugerindo que so


no cenrio das SCA controversa. Vrios estudos relatam deletrios664,665. Portanto, o seu uso rotineiro no indicado.
que a administrao precoce dos betabloqueadores estaria
relacionada reduo da mortalidade650,651 e reduo
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina e
da rea do infarto652,653. Embora a administrao precoce
Bloqueadores da Angiotensina
do betabloqueador possa ajudar a prevenir ocorrncias de
taquiarritmias e reduzir reinfarto observado aumento da Inibidores do sistema renina angiotensina orais reduzem
incidncia de choque cardiognico651,653-655. mortalidade aps o infarto agudo do miocrdio, com e
sem terapias de reperfuso. Seus efeitos benficos so mais
Evidncias recentes no indicam benefcios do uso precoce pronunciados em pacientes acometidos de infarto anterior,
dos betabloqueadores na mortalidade, reduo do tamanho congesto pulmonar e frao de ejeo <40%. Em pacientes
do infarto, preveno de arritmias ou reinfarto656-662. Entretanto intolerantes, devem ser utilizados os BRAs. No devem
foi observada uma reduo, estatisticamente significativa, a ser utilizados se a presso arterial sistlica for menor que
curto prazo, quando do uso venoso em pacientes de baixo 100mmHg na admisso. O seu uso intravenoso demonstrou
risco (Killip 1)658. uma tendncia a maior mortalidade quando iniciado nas
So consideradas contraindicaes para o uso dos primeiras 24 hs do incio dos sintomas666.
betabloqueadores: disfuno moderada a severa do ventrculo Apesar de vrios estudos terem demonstrado reduo
esquerdo e edema pulmonar, bradicardia (FC <60bpm), de mortalidade e remodelamento do Ventrculo Esquerdo
hipotenso (PAS <100mmHg), hipoperfuso perifrica, (VE) com o uso de inibidores da enzima conversora
bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus e hiper-reatividade de angiotensina(IECA) e bloqueadores dos receptores
das vias areas. da angiotensina (BRA) nos pacientes acometidos de
At o momento no h evidncia para apoiar a infarto agudo do miocrdio, nenhum estudo avaliou
administrao rotineira de betabloqueadores no cenrio de especificamente seu uso no ambiente pr-hospitalar ou na
atendimento pr-hospitalar ou durante a avaliao inicial chegada ao pronto-socorro.
na unidade de emergncia. Porm a utilizao desta terapia A reduo da dilatao do VE um dos mecanismos
pode ser considerada razovel em situaes especficas, tais propostos para reduo da mortalidade. Uma metanlise667
como hipertenso grave ou na presena de taquiarritmias avaliou trs estudos randomizados placebo-controlados com o
em pacientes sem contraindicaes (Classe IIa, Nvel de uso de IECA nas primeiras horas do infarto, seguido do uso de
Evidncia B). Na ausncia de contraindicaes, devemos trombolticos. No foi detectada reduo do remodelamento
iniciar o uso de betabloqueadores por via oral nas primeiras do VE aps trs meses do evento. Hipotenso arterial esteve
24 horas a todos os pacientes com suspeita de SCA (Classe mais associada ao grupo IECA.
I, Nvel de Evidncia A). Pacientes com contraindicaes Portanto, apesar da comprovada reduo de mortalidade
iniciais devem ser reavaliados periodicamente. Considera-se com estes medicamentos, ainda insuficiente as evidncias
razovel iniciar betabloqueador em baixa dose por via oral, que apoiam o seu incio rotineiro no ambiente pr-hospitalar
aps estabilizao inicial, antes da alta hospitalar (Classe IIa, e nas primeiras horas da chegada ao pronto-socorro668.
Nvel de Evidncia A).
HMG Inibidores da Coenzima A Reductase (estatinas)
Tabela 45 Uso de betabloqueadores
As estatinas reduzem a incidncia de eventos
cardiovasculares maiores quando iniciada nos primeiros dias
Classe de Nvel de
Indicao aps incio da SCA669,670. Seu incio deve ser considerado nas
recomendao evidncia
primeiras 24 horas, a no ser que contraindicada, com uma
Uso de betabloqueadores orais em
Classe IIa pacientes com SCA e estabilidade A
meta de reduo do LDL colesterol para valores <70mg/dl.
hemodinmica. Se os pacientes estiverem em uso de estatinas, esta no deve
ser interrompida.
Vrios estudos documentam a reduo de eventos
Antagonistas de Clcio
cardiovasculares maiores a curto e longo prazo com o
Existem poucas evidncias sugerindo que os antagonistas uso de estatinas nas primeiras 24 horas aps admisso na
dos canais de clcio possam ser utilizados com segurana emergncia669-675. Muitos estudos demonstraram reduo da
como uma alternativa segura ou terapia adicional aos mortalidade a curto prazo e reduo da incidncia de bito
betabloqueadores, quando estes so contraindicados ou sua e infarto no fatal durante os primeiros 30 dias, com o incio
dose mxima atingida. e manuteno de estatinas, comparado com a interrupo
No existem evidncias de efeito benfico na reduo de estatinas na admisso aps SCA676,677. Um aumento da
do tamanho do infarto ou taxa de reinfarto. Os resultados mortalidade a curto prazo e maior incidncia de eventos
so similares nos estudos de fase aguda e em estudos a cardacos so observados com a interrupo da estatina na
longo prazo. No existem evidncias de heterogeneidade internao por SCA678.
entre as diferentes classes de antagonistas do clcio em Tambm foi observada reduo dos marcadores de necrose
qualquer desfecho. Antagonistas dos canais de clcio no ou inflamao nos pacientes que recebem estatina e so
demonstraram reduo de mortalidade aps o infarto agudo submetidos interveno percutnea coronria, bem como
do miocrdio, e em determinados pacientes portadores de infarto agudo do miocrdio679.

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O pr-tratamento com 80mg de atorvastatina, 12 horas os resultados com esta associao estejam associados a uma
antes da interveno coronria percutnea na SCA, sem melhor evoluo576,688-690, discute-se qual o momento timo
supradesnivelamento do segmento ST e acrescido de 40mg para se proceder a interveno. A interveno precoce pode
imediatamente, antes do procedimento, reduziu significativamente prevenir eventos isqumicos que poderiam ocorrer enquanto
o evento composto de bito, infarto e revascularizao no o paciente aguardasse por um procedimento retardado691.
planejada quando comparado ao placebo670. Alternativamente, tratando o paciente com terapia antitrombtica
Briel e cols.680 publicaram uma metanlise com estudos e retardando a interveno por um perodo maior, eventuais
incluindo pacientes com incio de estatina nos primeiros complicaes relacionadas ao procedimento poderiam ser
14 dias ou placebo, com resultados neutros em relao a evitadas, praticando-se a interveno mais tardiamente em
bito e infarto no fatal nos primeiros 30 dias. No existem uma placa passivada e estabilizada692,693. Algumas publicaes
consideraes relativas ao risco ou segurana do uso precoce sugeriram que a interveno precoce poderia aumentar o risco
da estatina na SCA. nestes pacientes com SCA sem supra-ST685,687,690,694.
O estudo TIMACS (Timing of Intervention in Acute Coronary
Antiarrtmicos Syndrome)695 randomizou 3.031 pacientes com SCA sem
supra-ST para serem submetidos interveno precoce rotineira
No existem evidncias que comprovem o benefcio do uso (angiografia coronria com <= 24 horas aps a randomizao)
profiltico de antiarrtmicos na SCA. A fibrilao ventricular ou interveno retardada (angiografia >= 36 horas aps a
responsvel pela maioria das mortes prematuras na SCA, randomizao). O desfecho principal foi um composto de bito,
sendo sua incidncia mais elevada nas primeiras horas do infarto do miocrdio ou acidente vascular enceflico (AVE) em
incio dos sintomas. Isto explica a razo da realizao de vrios 6 meses. Em 6 meses, o desfecho primrio ocorreu em 9,6% do
estudos com o objetivo de demonstrar o efeito profiltico da
grupo interveno precoce comparado com 11,3% no grupo
terapia antiarrtmica681. A lidocana o antiarrtmico mais
interveno tardia (HR 0,85; IC 95% 0,68-1,06; p=0,15) no
extensivamente estudado. As evidncias relatam ausncia de
mostrando diferena entre os grupos. Entretanto em anlises
benefcios clnicos. Profilaxia com lidocana reduz a incidncia
pr-especificadas, naqueles com alto risco (GRACE escore
de fibrilao ventricular, porm aumenta a mortalidade682.
>140) e que constituam 1/3 do grupo original houve uma
Profilaxia com uso de disopiramida, mexiletina, verapamil, significativa reduo do risco (HR 0,65; IC 95% 0,48-0,89).
sotalol, ou outros antiarrtmicos nas primeiras horas do
As recomendaes atuais para interveno, quer percutnea
incio da SCA no demonstrou reduo de mortalidade. A
ou cirrgica, dependendo dos achados angiogrficos,
amiodarona nas primeiras horas da SCA tambm no indicou
relacionados anatomia coronria e/ou funo ventricular para
reduo de mortalidade, sugerindo efeitos deletrios em altas
correta indicao, levam em considerao duas abordagens.
doses683. O uso de magnsio profilaticamente igualmente
Uma estratgia conservadora inicial, com tratamento
no apresentou reduo de mortalidade. Portanto, o uso
farmacolgico inicial e indicao para angiografia na presena
profiltico de terapia antiarrtmica no deve ser indicado.
de isquemia ou instabilidade hemodinmica ou arrtmica.
E a segunda alternativa a estratgia invasiva precoce, mais
Tabela 46 Outros medicamentos usados na SCA frequentemente utilizada, visto a gravidade habitualmente
apresentada por estes pacientes. A seguir esto descritas as
Classe de Nvel de principais indicaes para estes pacientes de acordo com as
Indicao
recomendao evidncia
ltimas publicaes das sociedades internacionais581.
Uso rotineiro de bloqueadores do canal
Classe III C
de clcio.
Uso de IECA em pacientes com estabilidade Tabela 47 Nvel de recomendao para estratgia conservadora
Classe I A
hemodinmica aps a estabilizao inicial. inicial versus estratgia invasiva inicial
Uso de estatinas potentes nas maiores
Classe I doses possveis nas primeiras 24 horas da A Classe de Nvel de
Indicao
chegada ao hospital. recomendao evidncia

Classe III Uso rotineiro de antiarrtmicos. C Estratgia invasiva precoce (ou seja,
angiografia diagnstica com inteno de
realizar revascularizao) em pacientes
7.5. Estratgias de Reperfuso comAI/IAMSST e angina refratria
Classe I B
ou instabilidade hemodinmica ou
eltrica (sem comorbidades importantes
7.5.1. SCA sem supradesnvel de ST ou contraindicaes para estes
Estudos clnicos controlados assinalam que a interveno procedimentos).
precoce benfica em pacientes de alto risco com SCA
Estratgia invasiva precoce (ou seja,
sem supra-ST684-686. Diferente do IAMST, em que a artria angiografia diagnstica com inteno
culpada pelo infarto habitualmente est ocluda; na SCA, sem de realizar revascularizao) em
supradesnivelamento de ST, angina instvel ou IAM sem supra- Classe I
pacientes com AI/IAMSST inicialmente
B
ST, a artria responsvel no est ocluda e habitualmente existe estabilizados (sem comorbidades
isquemia em evoluo. Estes pacientes costumam ter uma importantes ou contraindicaes para estes
procedimentos) e que tenham um elevado
boa resposta inicial ao tratamento farmacolgico687, o que no risco para eventos clnicos.
dispensa o tratamento intervencionista posterior. Embora todos

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Diretrizes

Classe de Nvel de
Reperfuso precoce traduz-se em mortalidade reduzida e, quanto
Indicao menor o tempo de reperfuso, maior o benefcio. Uma reduo
recomendao evidncia
de 47% na mortalidade foi observada quando a terapia fibrinoltica
Estratgia conservadora inicial (ou foi realizada na primeira hora, aps o incio dos sintomas697,701.
seja, invasiva seletiva) pode ser
considerada como uma estratgia de Os maiores determinantes do salvamento miocrdico
tratamento para pacientes com AI/IMSST e prognstico de longo prazo so o curto perodo para
(sem comorbidades importantes ou reperfuso698,701, patncia completa e sustentada na artria
contraindicaes para tais procedimentos), relacionada ao infarto com fluxo normal (TIMI Grau 3)702,703
Classe IIb com risco elevado de eventos clnicos, C
incluindo aqueles que so troponina
e perfuso microvascular normal704-707.
positiva (Grau de recomendao B). Na ausncia de contraindicaes, a teraputica fibrinoltica
A deciso de implementar uma estratgia recomendada para IAMCST se o incio dos sintomas for
conservadora inicial naqueles pacientes inferior a 12 horas de apresentao e ICPP no estiver
(vs. invasiva inicial) pode considerar a
preferncia do mdico e do paciente.
disponvel no prazo de 90 minutos do primeiro contato
mdico (Classe I, Nvel de Evidncia A). Os pacientes so
Estratgia invasiva pode ser razovel em avaliados em relao ao risco e benefcio, as contraindicaes
Classe IIb C
pacientes com insuficincia renal crnica.
absoluta e relativa para teraputica (Quadro 10).
Estratgia invasiva precoce (ou Se a fibrinlise escolhida para a reperfuso, o mdico
seja, diagnstico de angiografia com
inteno de realizar revascularizao)
deve administrar fibrinolticos aos pacientes elegveis to cedo
no recomendada em pacientes quanto possvel de acordo com um protocolo predeterminado
com comorbidades extensas (por de cuidados desenvolvido pela equipe de cardiologia (Classe I,
Classe III C
exemplo, insuficincia heptica ou Nvel de Evidncia A). A meta um tempo porta-agulha inferior
pulmonar, cncer), nos quais os riscos a 30 minutos, com esforo concentrado na reduo do tempo
da revascularizao e as condies de terapia. Pacientes tratados nos primeiros 70 minutos do
de comorbidades so maiores do que
benefcios da revascularizao.
incio dos sintomas apresentam reduo de 50% no tamanho
do infarto e 75% de reduo na taxa de mortalidade708. Para a
Uma estratgia invasiva precoce (ou seja, terapia fibrinoltica, estima-se que 65 vidas sero salvas para cada
diagnstico de angiografia com inteno
Classe III de realizar revascularizao) no C
1.000 pacientes tratados se os fibrinolticos forem administrados
recomendada em pacientes com dor torcica na primeira hora, com um total combinado de 131 vidas salvas
aguda e baixa probabilidade de SCA. por 1.000 pacientes tratados se os fibrinolticos forem usados
Estratgia invasiva precoce (ou seja,
nas primeiras trs horas do incio dos sintomas709. Embora
diagnstico de angiografia com inteno fibrinolticos possam ser benficos, se dados dentro de 12 horas
de realizar revascularizao), no deve aps o incio dos sintomas, em casos que permaneam com dor
Classe III ser realizada em pacientes que no C ou sinais e isquemia, a mortalidade proporcional ao retardo
concordem com a revascularizao, para administrao. Menores intervalos, menor mortalidade.
independentemente dos achados
angiogrficos.
Quadro 10 Terapia Fibrinoltica Contraindicaes absolutas

7.5.2. IAM com supradesnvel de ST Qualquer hemorragia intracraniana prvia


Conhecida leso vascular cerebral estrutural (por exemplo, MAV)
Conhecida neoplasia maligna intracraniana (primria ou metasttica)
Terapias de Reperfuso AVC isqumico dentro de 3 meses, salvo acidente vascular cerebral
isqumico em at 3 horas
Em pacientes com IAMST, a terapia de reperfuso usando Suspeita de disseco artica
o tratamento com fibrinolticos ou interveno coronria Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (excluda menstruao)
Traumatismo craniano significativo ou traumatismo facial nos ltimos 3 meses
percutnea primria (ICCP) restaura o fluxo na artria relacionada
Contraindicaes relativas
ao infarto696,697. Enquanto a fibrinlise restaura o fluxo coronrio Histria da hipertenso arterial crnica, grave, malcontrolada
normal (TIMI 3) em 50% a 60% de indivduos, a ICCP capaz de Hipertenso arterial grave no controlada, na apresentao (PAS
restaurar o fluxo em 90% dos sujeitos. As taxas de patncia obtidas 180mmHg ou PAD 110mmHg)**
com ICCP se traduzem em reduo da mortalidade e das taxas de Histria de AVC isqumico prvio de 3 meses, demncia, ou patologia
intracraniana conhecida no abrangida nas contraindicaes
reinfarto em relao terapia fibrinoltica684. Este benefcio ainda Ressuscitao cardiopulmonar traumtica ou prolongada (10 minutos) ou
maior em pacientes com choque cardiognico. ICCP tambm cirurgia de grande porte (3 semanas)
produz uma diminuio do risco de hemorragia intracraniana e Hemorragia interna recente (dentro de 2 a 4 semanas)
AVE, tornando a estratgia de reperfuso de escolha em idosos e Punes vasculares no compreensveis
Para estreptoquinase/anistreplase: exposio prvia (5 dias antes) ou
naqueles com risco de complicaes hemorrgicas. reao alrgica prvia a estes agentes
Gravidez
lcera pptica ativa
Fibrinolticos O uso atual de anticoagulantes: quanto maior o INR, maior o risco de
A terapia fibrinoltica precoce uma modalidade de sangramento.
RCP, ressuscitao cardiopulmonar; MAV indica malformao arteriovenosa, PAS,
tratamento bem-estabelecida para pacientes com IAMCST
presso arterial sistlica; PAD, presso arterial diastlica; INR, Razo Normalizada
que se apresentem no prazo de 12 horas do incio dos Internacional. ** Poderia ser uma contraindicao absoluta em pacientes de baixo risco
sintomas e que no tem contraindicaes para seu uso697,698-701. com infarto do miocrdio.

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Pacientes com IAMCST que se apresentam tardiamente Interveno Coronria Percutnea (ICPP)
na evoluo do infarto do miocrdio, muito menos A angioplastia coronria com ou sem colocao de
provvel de se beneficiarem da fibrinlise. A terapia stent o tratamento de escolha para o manejo do IAMCST,
fibrinoltica geralmente no recomendada para pacientes quando pode ser realizada de forma eficaz dentro de 90
que se apresentam entre 12 e 24 horas aps o incio dos minutos (tempo porta-balo), por um profissional qualificado
sintomas, com base nos resultados dos estudos LATE e (realizando 75 ICPPs/ano) em um laboratrio qualificado.
EMERAS710-712, a menos que a dor isqumica persistente (realizando 200 ICPPs anualmente, dos quais pelo menos
esteja presente e associada elevao do segmento ST 36 so ICPP primria para IAMCST) (Classe I, Nvel de
(Classe IIb, Nvel de Evidncia B). A terapia fibrinoltica no Evidncia A)570,716,717.
deve ser administrada para pacientes que se apresentam A ICCP tambm pode ser oferecida aos pacientes de
com mais de 24 horas aps o incio dos sintomas (Classe centros que no dispem desta facilidade, quando uma
III, Nvel de Evidncia B). rpida transferncia pode ser realizada dentro de um tempo
limite de 90 minutos do primeiro contato mdico718. O estudo
Riscos da Terapia Fibrinoltica TRANSFER AMI sugere que a ICP realizada de rotina, dentro
de 6 horas, naqueles pacientes tratados inicialmente com
Quando da administrao de fibrinolticos, deve-se estar
fibrinolticos, em centros que no dispem de laboratrio de
ciente das indicaes, contraindicaes, benefcios e riscos
hemodinmica e transferidos, segura e benfica.
de sua administrao711,712. Este benefcio clnico requer
avaliao das contraindicaes relativas e absolutas versus
ganho clnico potencial. ICPP aps Retorno da Circulao Espontnea
Pacientes que apresentam extensas alteraes no ECG, A cada ano, nos Estados Unidos, 236.000-325.000
logo aps o incio dos sintomas (compatvel com um grande pacientes tm uma parada cardaca fora do hospital, e o
IAMCST), e um baixo risco de sangramento intracraniano prognstico geralmente sombrio, com uma sobrevida mdia
recebem o maior benefcio da terapia fibrinoltica 554. aps alta hospitalar de 8,4%719.
Pacientes que tm sintomas altamente sugestivos de SCA Angiografia coronria e ICPP, quando usados como parte
e ECG compatvel com bloqueio de ramo esquerdo (BRE), de um protocolo padronizado ps-parada cardaca, podem
tambm, so candidatos adequados para a interveno, resultar em maior sobrevida hospitalar287. Ocluso aguda da
porque tm maior taxa de mortalidade quando o BRE artria coronria frequente em pacientes sobreviventes de
devido IAM extenso. IAMCST de parede inferior tambm parada cardaca fora do hospital.
se beneficia de fibrinlise, embora a magnitude deste Um ECG de 12 derivaes deve ser realizado o mais
resultado seja menor. IAMCST inferior extenso assinala rapidamente possvel aps RCE (Classe I, Nvel de Evidncia
maior benefcio quando submetido fibrinlise; IAMCST A). O tratamento adequado da SCA ou IAMCST, incluindo
de parede inferior com envolvimento do VD um exemplo. ICPP ou fibrinlise, deve ser iniciado independentemente
Fibrinolticos tm sido teis em um espectro de subgrupos da presena de coma (Classe I, Nvel de Evidncia B). Coma
de pacientes com comorbidades tal como IM prvio, e o uso de hipotermia induzida no so contraindicados ou
diabetes, taquicardia e hipertenso698. Embora superior razes para atrasar ICPP ou fibrinlise.
ao placebo, a falta de eficcia no quadro de choque Para os pacientes internados em hospitais com instalaes
cardiognico torna a ICCP, a estratgia preferencial neste para ICPP, esta confere o benefcio clnico em relao fibrinlise
cenrio. Conquanto os pacientes mais idosos possuam (tanto em termos de morte e reinfarto ou acidente vascular
maior risco de morte, o benefcio absoluto parece ser cerebral), para a maioria dos pacientes684,720,721. H poucas
semelhante ao de pacientes mais jovens. A incidncia de evidncias de incremento de benefcio da ICPP sobre a fibrinlise
AVE cresce, com o aumento da idade713,714, reduzindo o para subgrupos especficos, tais como ps-revascularizao do
benefcio relativo de teraputica fibrinoltica. miocrdio, ou pacientes com insuficincia renal722.
ICPP a estratgia de reperfuso preferida em pacientes
Hemorragia intracraniana com IAMCST que podem chegar ao laboratrio de
A terapia fibrinoltica est associada a um pequeno, hemodinmica dentro de 90 minutos iniciais da chegada ao
mas definitivo aumento no risco de hemorragia cerebral, hospital (tempo porta-balo).
que contribui para o aumento da mortalidade698. Regimes Pacientes com IAMCST de alto risco com apresentao
fibrinolticos mais eficazes, como o rtPA (alteplase) tardia (ou seja, 3 horas desde o aparecimento dos sintomas
e heparina, representam um risco maior do que a de IAMCST), e indivduos com contraindicao para fibrinlise
estreptoquinase associada aspirina709,715. Dados clnicos so todos candidatos para ICPP tambm. Se o diagnstico de
que ajudam a estratificar pacientes de risco no momento IAMCST no est confirmado, independentemente do motivo,
da apresentao so a idade (<65 anos), baixo peso a angiografia coronria seguida pelo ICPP a estratgia mais
corporal (<70kg), hipertenso arterial na apresentao adequada para diagnstico e teraputica.
(180/110mmHg), e uso de rtPA. O nmero de fatores de Para os pacientes com choque cardiognico, a
risco podem ser usados para estimar a possibilidade de revascularizao precoce est associada com melhora da
aparecimento de AVC, que varia de 0,25% sem fatores de sobrevida em seis meses, especialmente em pacientes com
risco para 2,5%, com 3 fatores de risco570. idade inferior a 75 anos de idade723. Transferncia para ICPP,

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ao invs da fibrinlise imediata, mostrou taxa combinada 7.6. Complicaes relacionadas SCA
de morte, IAMCST no fatal e acidente vascular cerebral
reduzida em 42%.
Complicaes agudas
Resumidamente, para os pacientes, no prazo de 12
As complicaes relacionadas s sndromes coronarianas
horas do incio dos sintomas e achados eletrocardiogrficos
agudas so infrequentes, porm de grande importncia clnica
compatveis com IAMCST, a reperfuso deve ser iniciada to
por conferirem elevada morbimortalidade aos pacientes
logo possvel - independente do mtodo escolhido (Classe
acometidos. Entre elas, as mais frequentes so as complicaes
I, Nvel de Evidncia A). ICPP primria realizada em um
mecnicas, o choque cardiognico e as arritmias cardacas
centro de alto volume dentro de 90 minutos do primeiro
(particularmente as ventriculares).
contato mdico por um experiente operador razovel,
pois melhora a morbidade e mortalidade, comparados com
fibrinlise imediata (30 minutos porta agulha) (Classe I, Nvel Complicaes mecnicas
de Evidncia A). Se a ICPP no pode ser realizada dentro As principais complicaes mecnicas relacionadas ao
de 90 minutos do primeiro contato mdico, independente IAM so: ruptura de parede livre do VE, ruptura do septo
da necessidade de transferncia de emergncia, ento a interventricular e o surgimento de refluxo mitral novo.
fibrinlise recomendada, supondo-se que o paciente no Estas manifestaes esto intimamente relacionadas ao
tenha contraindicaes para a fibrinlise (Classe I, Nvel de
desenvolvimento do choque cardiognico.
Evidncia B). Para aqueles pacientes com contraindicao para
fibrinlise, a ICPP recomendada, apesar do atraso, ao invs Os fatores de risco mais relacionados a estas complicaes
da terapia de reperfuso (Classe I, Nvel de Evidncia A). Para so a demora no atendimento hospitalar, atividades fsicas
aqueles pacientes que apresentam IAMST, em choque, ICPP intra-hospitalar indevidas e a presena de angina ps-infarto724.
(ou CRM) o tratamento de reperfuso preferido. A terapia A ruptura de parede livre do VE acomete menos de 1%
tromboltica deve ser considerada apenas se houver um atraso dos pacientes vtimas de IAM725, porm, entre aos pacientes
considervel para ICPP. que falecem devido IAM, estima-se uma incidncia entre 14

Paciente com dor torcica


tpica

1. Estabilizao hemodinmica
2. Monitorizao com cardioversor/desfibrilador
3. Oxignio (se Saturao 02<94% ou desconhecida ou desconforto respiratrio)
4. Acesso venoso calibroso
5. Administrar Acido Acetilsaliclico 200-300mg
6. ECG de 12 derivaes em menos de 10 min da chegada no hospital
7. Histrias Clinica e exame fsico direcionados (exame fsico do sistema respiratrio e cardiovascular e
palpao de pulso nos 4 membros
8. Coletar amostra de sangue para avaliar marcadores de necrose miocrdica

Supradesnivelamento do Segmento ST Alterao Sugestiva de


ECG normal
ou Bloqueio de Ramos Esquerdo novo Isquemia

Terapia de reperfuso imediata: Porta- Estratificar risco com Realizar ECG e coletar
agulha < 30 min parmetros clnicos e escores marcadores de necrose
Porta balo < 90 min de risco miocrdica seriados

Alto e mdio risco: Baixo risco: avaliao no


Avaliao invasiva invasiva

Figura 41 - Fluxograma de atendimento dor torcica tpica.

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e 26%726,727. mais frequentemente observada em pacientes 8. Acidente Vascular Enceflico


com grandes infartos transmurais, sem boa circulao colateral,
sem passado de IAM ou hipertrofia ventricular728,729. Essa 8.1. Introduo
incidncia reduzida com o uso de aspirina, -bloqueadores
e terapia de reperfuso precoce, melhor controle pressrico O atendimento ao paciente na fase aguda do Acidente
e uso de inibidores de ECA730. Vascular Enceflico (AVE) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC)
deve ser individualizado. Depende fundamentalmente do perfil
A ruptura incompleta ocorre quando o orifcio tamponado demogrfico e clnico do paciente, das condies logsticas e
por um trombo organizado ou pelo prprio pericrdio. A tecnolgicas do local de atendimento e do conhecimento e
ruptura completa de parede livre do VE leva rapidamente experincia do mdico responsvel, contudo so indispensveis
ao tamponamento cardaco, choque cardiognico, parada diretrizes com recomendaes baseadas em nveis de evidncia
cardaca em AESP e morte sbita. Essa situao necessita para que, no Brasil, os seguintes conceitos e regras sejam
tratamento intensivo imediato com drenagem do pericrdio estabelecidos: 1 - AVC uma grave emergncia mdica; 2- A
e cirurgia cardaca de emergncia. populao brasileira, independente da condio social, idade, sexo
Aproximadamente 0,5% das vtimas de IAM evolui com ou raa, deve receber a melhor conduta possvel de acordo com
ruptura do septo interventricular559, com pico de incidncia os postulados da medicina baseada em evidncia; 3- Os mdicos,
entre o 3 e o 5 dia. mais comum em pacientes com infartos particularmente os neurologistas, responsveis pela misso, devem
extensos, com acometimento da descendente anterior e perseguir as condies adequadas para atender seus pacientes.
principalmente no primeiro episdio de IAM731-734. Estas diretrizes so o resultado de vrios encontros da
Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares - SBDCV,
Choque cardiognico website www.sbdcv.org.br, que representa o departamento
O choque cardiognico secundrio s SCA se desenvolve nos cientfico de Doenas Cerebrovasculares da Academia
pacientes com grande extenso de necrose miocrdica (mais Brasileira de Neurologia, responsvel pelos pareceres
de 40% do VE acometido) e mais comum nos pacientes com tcnicos e projetos educacionais relacionados s doenas
cerebrovasculares. O texto final tem o objetivo de guiar
IAMCST735. Esses pacientes apresentam ndices de mortalidade
especialistas e no especialistas na assistncia a pacientes com
superiores a 50%736,737. Para os pacientes em choque cardiognico
AVC isqumico agudo.
e IAMCST, a trombolise no contraindicada, todavia a melhor
estratgia de reperfuso a angioplastia primria, que pode
ser realizada at 36h aps o incio dos sintomas, mas deve ser 8.2. Aspectos epidemiolgicos
preferencialmente realizada at 18h567,736-738. Entre os 58 milhes de bitos mundiais, 5,7 milhes foram
Existem evidncias de que a revascularizao precoce causados por AVC. Portanto, o AVC foi a segunda maior causa
aumenta as taxas de sobrevida em 6 meses nesses pacientes738, de bitos, respondendo por 10% da mortalidade mundial744.
esses benefcios so mais evidentes em pacientes com menos Entretanto a distribuio global destes bitos heterognea,
de 75 anos738. O uso de balo de contrapulsao artica deve pois cerca de 85% ocorreram em pases no desenvolvidos ou
ser considerado em associao a uma estratgia de reperfuso em desenvolvimento e um tero desses eventos atingiu pessoas
precoce739,740. economicamente ativas744,745. Este impacto dever ampliar-se nas
prximas dcadas, porque se espera um aumento de 300% na
populao idosa em pases em desenvolvimento, nos prximos
Arritmias 30 anos, especialmente, na Amrica Latina e na sia746.
As taquiarritmias complexas, como a fibrilao ventricular Em 2005, no Brasil, o AVC foi a causa de 10% dos bitos
(FV), so as principais responsveis pelas mortes ocorridas (90.006 mortes) e responsvel por 10% das internaes
nas primeiras horas de SCA736. O tratamento profiltico hospitalares pblicas746,747. Nesse perodo, estima-se que o
com antiarrtmicos no indicado para os pacientes que Brasil tenha gasto US$2,7 bilhes com doena cardaca, AVC
apresentam SCA737. Alguns estudos mostraram que o uso e diabetes melito (DM)746,747.
de lidocana na SCA reduz no significativamente as taxas
Na Amrica Latina, as taxas de incidncia de AVC ajustadas
de ocorrncia de FV, porm, sem alterar os ndices de alta
por idade variam entre 35 e 183 por 100.000 habitantes748
hospitalar741-743.
e; no Brasil, entre 137 e 168 por 100.000 habitantes749-751.
Em dois recentes estudos de mortalidade foi possvel
Tabela 48 Nvel de recomendao para realizao de demonstrar, em todas as regies do Brasil, uma queda das
angioplastia primria no choque cardiognico e uso rotineiro de
taxas nas duas ltimas dcadas752,753. Entretanto quais seriam
antiarrtmico na SCA.
os motivos da queda da mortalidade nas ltimas dcadas,
no Brasil? Classicamente, considera-se que a mortalidade
Classe de Nvel de
Indicao est relacionada diretamente s taxas de incidncia e de
recomendao evidncia
letalidade754. Por sua vez, a incidncia influenciada pelas
Angioplastia primria o mais precocemente
condies socioeconmicas e qualidade da preveno
Classe I possvel para pacientes em choque A
cardiognico. primria, enquanto a letalidade dependente da gravidade
da amostra e da qualidade da assistncia intra-hospitalar754.
Uso rotineiro de antiarrtmico em pacientes
Classe III A Qualquer combinao desses fatores pode ter melhorado no
com SCA.
Brasil, no perodo focado.

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Diretrizes

8.3. AVC: Uma emergncia neurolgica Estimular o uso do SAMU (telefone 192) ou outro servio
O conceito de AVC como uma emergncia mdica ainda pr-hospitalar no caso do AVC agudo. As possibilidades
muito precrio no Brasil. Em um recente estudo transversal de acesso devem ser amplamente divulgadas em cada
realizado em quatro cidades brasileiras, com 814 indivduos, local para a populao. No caso da eventual dificuldade
verificou-se 29 diferentes nomes para AVC755. Somente 35% de comunicao do paciente, a central de regulao do
reconheciam o 192 como nmero telefnico nacional de servio pr-hospitalar deve ter possibilidade de reconhecer
emergncia mdica, 22% no reconheciam nenhum sinal de o nmero e localizar a chamada (Classe IIa, Nvel de
alerta para AVC e 51% ligaria para um resgate de emergncia Evidncia A).755,770,771,773,775.
se um membro da famlia tivesse sintomas. O SAMU ou outro servio pr-hospitalar mvel deve
O atraso em chegar a um local para o atendimento agudo dar mxima prioridade para os casos de AVC e os seus
do AVC pode ser identificado como um dos fatores que profissionais precisam estar preparados para reconhecer,
aumentam a letalidade. Fatores que diminuem a letalidade fazer o diagnstico diferencial bsico e iniciar o manejo
so o reconhecimento precoce dos sintomas, a lembrana do AVC usando escalas e protocolos especficos. Uma
e o uso correto do telefone nacional de emergncia 192 vez estabilizado, o transporte deve ser priorizado para o
e a eficincia dos servios de resgate e das emergncias hospital com a melhor relao entre distncia e preparo
hospitalares747,756. tcnico, notificando o hospital previamente (Classe IIb,
Nvel de Evidncia A).
Oito estudos no randomizados avaliaram o impacto de
medidas educacionais para AVC e demonstraram que a taxa Treinar e oferecer educao continuada para o SAMU e
de tromblise aumenta, mas, apenas por 6 meses, apontando outros servios pr-hospitalares para que eles rapidamente
que as intervenes educacionais devem ser contnuas para reconheam o paciente com AVC, iniciem a abordagem
manter um resultado positivo757-764. Programas educacionais inicial, transporte e destino final no hospital (Classe IIa,
peridicos para aumentar o alerta da populao sobre o AVC Nvel de Evidncia A)763,775,776.
so recomendados (Classe IIa, Nvel de Evidncia A). Tambm, Adotar, em todo o transporte pr-hospitalar: monitorizao
programas educacionais peridicos para aumentar o alerta ao de saturao de oxignio e em todos aqueles com
AVC para profissionais mdicos, outros profissionais da sade saturao <95% administrar oxignio; avaliao clnica de
e servios de emergncia so recomendados (Classe IIa, Nvel hidratao e, em caso de desidratao, administrar soluo
de Evidncia A). salina 0,9% endovenosa; glicemia capilar por puno
Atendimento pr-hospitalar e transporte digital e administrar fluidos contendo glicose apenas em
AVC uma emergncia mdica e eventualmente caso de hipoglicemia (Classe IIa, Nvel de Evidncia A)780-
cirrgica. Entretanto somente a minoria dos pacientes chega
785
; e no tratar hipertenso arterial de rotina (Classe IIb,
emergncia em tempo de receber o benefcio da terapia de Nvel de Evidncia B)785.
reperfuso ou do controle da hemorragia intracerebral765,766. Adotar, em todo o transporte pr-hospitalar, a utilizao
Este atraso ocorre devido a uma srie de fatores, que inclui sistemtica de escalas de triagem pr-hospitalar como as
desde a falta de conhecimento dos sinais de AVC at a escalas de Cincinnati e Los Angeles para identificar pacientes
subutilizao dos servios especializados de resgate como com AVC, especialmente, aqueles candidatos terapia de
o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) no repercusso (Classe IIa, Nvel de Evidncia A)777,778.
Brasil755,763,767-769. Muitos estudos tm demonstrado que a
utilizao de veculos privados ou contato prvio com o
Atendimento emergencial do AVC
mdico da ateno primria aumenta o tempo entre o incio
do AVC e a admisso hospitalar770-774. Todavia o SAMU no O atendimento a pacientes com AVC na emergncia deve
existe em todas as cidades brasileiras e, em muitas, ele no iniciar pela avaliao das funes vitais (ABC) e instituio
est bem-estruturado e ainda no apresenta um protocolo do suporte bsico, sem o qual no possvel prosseguir com
estabelecido para o atendimento do AVC. Muitas cidades no segurana em qualquer conduta diagnstica ou teraputica.
possuem hospitais de referncia para o AVC. Uma abordagem AVC a principal suspeita diagnstica em pacientes com
multidisciplinar, com protocolos escritos associados a dficit neurolgico de instalao sbita. Nesses casos, um
treinamento de profissionais da sade, envolvendo cada elo protocolo escrito e multiprofissional permite a rpida definio
da cadeia de cuidado um importante diferencial para o diagnstica e teraputica. Escalas de avaliao clnica e
atendimento do AVC agudo775-778. neurolgica auxiliam na padronizao do acompanhamento
Com o objetivo de uma rpida sequncia de evolutivo e estimativa prognstica dos casos. O atendimento ao
reconhecimento, ativao do servio de emergncia pr- paciente por AVC realizado por neurologista parece favorecer
hospitalar, resgate do paciente, transporte e tratamento a preciso diagnstica e o prognstico destes pacientes786-796.
para implementar o cuidado do AVC ideal no Brasil, Considerar a possibilidade de diagnsticos diferenciais
recomendamos: fundamental. Na maioria das vezes, isso possvel pelas
Iniciar campanhas de educao da populao com o informaes da histria clnica, fortalecidas pelos exames
objetivo de reconhecimento dos sinais de alerta do AVC complementares (neuroimagem e exames laboratoriais)797,798.
e imediata ativao dos servios mdicos de emergncia Pacientes com AVC podem apresentar, como causa ou
pr-hospitalar (Classe IIa, Nvel de Evidncia A)755,763,767- consequncia, alterao funcional em outros rgos, desse
769,775,779
. modo, justificando a realizao de outros exames. Algumas

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alteraes da funo cardaca, particularmente arritmias e Tabela 49 Manejo da hipertenso arterial pr-tratamento com
infarto agudo do miocrdio, so comuns aps um AVC799-805. rt-PA.
No existe evidncia da eficcia de suplementao
No iniciar a infuso de rt-PA antes de controlar a presso arterial
de oxignio para todos os pacientes na fase aguda do PAS 110mmHg ou PAS 185mmHg:
AVC. Supe-se, no entanto, a importncia de uma boa Metoprolol ou Esmolol
oxigenao, sobretudo na regio de penumbra, principal Metoprolol: (1 amp = 5ml, 1mg/ml). Aplicar EV: 5mg a cada 10 min, sendo 1mg/
alvo teraputico nesta fase no Acidente Vascular Cerebral min. Mximo 20mg.
Esmolol: (1 amp = 10ml, 10mg/ml). Aplicar EV: 500g/Kg/min em 1 minuto.
Isqumico (AVCI). Rebaixamento do nvel de conscincia,
Seguir com 50g/Kg/min por 4 minutos. Se PA ainda inadequada, novo bolus
crise convulsiva, pneumonia aspirativa, insuficincia cardaca de 500g/Kg/min em 1 minuto e aumentar a dose de manuteno para 100g/
e tromboembolismo pulmonar so possveis complicaes Kg/min. Se PA seguir inadequada nos prximos 4 minutos, novo bolus de
que levam necessidade de cuidados ventilatrios especiais, 500g/Kg/min em 1 minuto e aumentar a dose de manuteno para 150g/
embora a necessidade de entubao orotraqueal determine, Kg/min. Se PA seguir inadequada nos prximos 4 minutos, novo bolus de
500g/Kg/min em 1 minuto e aumentar a dose de manuteno para 200g/Kg/
com frequncia, prognstico ruim782,806,807. min (dose mxima). Aps atingir a presso arterial desejada, manter infuso
A desidratao em pacientes com AVC costuma se associar contnua.
a um pior prognstico. Conquanto no exista evidncia do Nitroprussiato de Sdio*
Nitroprussiato de Sdio: (1 amp = 50mg), diluda em soluo de glicose 5%.
impacto da oferta de fluidos intravenosos na fase aguda do Aplicar EV: 0,5 a 8g/Kg/min, fazendo reajustes, se necessrio, a cada 10
AVC, entende-se que a manuteno de uma hidratao minutos.
adequada favorea a homeostase. Observa-se uma utilizao
mais agressiva de hidratao intravenosa em servios Tabela 50 Manejo da hipertenso arterial durante e aps o
especializados no atendimento do AVC (unidades de AVC). tratamento com rt-PA.
Fluidos hipotnicos, no entanto, podem trazer prejuzo pelo
fato de aumentarem o risco de edema cerebral e hipertenso Monitorizar a presso arterial durante as primeiras 24 horas aps iniciar o
intracraniana, sobretudo nos infartos extensos808,809. tratamento.
Hiperglicemia ocorre em mais da metade dos pacientes Medir a cada 15 minutos, nas primeiras 2 horas. Medir a cada 30 minutos, nas
na fase aguda do AVCI, mesmo sem histria de diabetes prximas 6 horas. Medir a cada 60 minutos, at completar 24 horas.
melito, e se associa maior morbidade e mortalidade, Pacientes que necessitem de tratamento com anti-hipertensivos intravenosos
independente da idade, do mecanismo do AVCI ou da devero ser monitorizados a cada 15 minutos, durante as primeiras 24 horas.
PAS 105mmHg ou PAS 180mmHg.
extenso da leso isqumica. Nveis superiores a 140mg/ Metoprolol ou Esmolol ver tabela 2.
dl esto associados a piores resultados no tratamento Nitroprussiato de sdio: (1 amp = 50mg), diluda em soluo de glicose 5%.
tromboltico e pior prognstico funcional em 90 dias. Aplicar EV: 0,5 a 8g/Kg/min, fazendo reajustes, se necessrio, a cada 10
Entretanto no est claro que a normalizao glicmica minutos.
tenha impacto positivo no prognstico, bem como
permanece controversa qual a melhor forma de correo Hipotenso arterial rara em pacientes com AVC agudo
da hiperglicemia. Por sua vez, a hipoglicemia pode e, geralmente, associa-se a infarto agudo do miocrdio,
causar disfuno neurolgica ou mesmo leso tecidual, insuficincia cardaca congestiva, hipovolemia e septicemia.
constituindo-se em diagnstico diferencial de AVC783,810-818. Numa anlise posterior do International Stroke Trial (IST),
Hipertenso arterial comumente observada na fase nveis de presso sistlica 140mmHg se associaram com
aguda do AVCI. Razes para esse fenmeno incluem pior prognstico, o que foi proporcionalmente maior para
compensao fisiolgica decorrente da isquemia cerebral cada 10mmHg a menos na presso sistlica824.
e aumento reacional da presso arterial mdia secundrio Estudos clnicos e experimentais observacionais mostram
progressiva elevao da presso intracraniana. Alguns associao entre hipertermia e pior prognstico do
estudos demonstram piora neurolgica associada reduo AVC. Possveis razes para isso incluem aumento da
da presso arterial, sobretudo no primeiro dia. Todavia o demanda metablica cerebral em um contexto de isquemia,
recente estudo CHHIPS no detectou piora neurolgica excitotoxicidade e aumento da resposta inflamatria
no grupo ativamente tratado (aps 72 horas de evoluo), local825-828. Quanto ao atendimento emergencial do AVC,
mas o grupo com tratamento anti-hipertensivo iniciado recomendamos portanto:
imediatamente apresentou menor mortalidade em 3 meses.
O tratamento dirigido para o tipo de AVC diagnosticado
Outras questes incluem a possibilidade de diferentes
deve ser iniciado em at 60 minutos da admisso do
repercusses da reduo pressrica sobre o tecido cerebral
paciente no servio hospitalar, observando-se, em
isqumico em indivduos normotensos e hipertensos e
primazia, os tempos relacionados na tabela 51 (Classe II,
a influncia sobre a presso intracraniana, determinada
Nvel de Evidncia B).
por drogas anti-hipertensivas como o nitroprussiato de
sdio e a hidralazina, as quais apresentam propriedade Desenvolvimento e aplicao de protocolos escritos
vasodilatadora intracraniana. Permanece controversa a multiprofissionais e integrados para o atendimento de
resposta sobre quais seriam os valores ideais de presso todo e qualquer caso com suspeita de AVC (Classe II,
arterial e indicaes e melhores formas de controle da Nvel de Evidncia B).
mesma nesse perodo. A tendncia evitar intervenes O tratamento do paciente com AVC deve ser orientado por
agressivas na fase aguda do AVCI819-823. um mdico neurologista (Classe I, Nvel de Evidncia B).

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Realizao de exames laboratoriais para excluso de No reduzir abruptamente a presso arterial na fase aguda
diagnsticos diferenciais e auxlio deciso teraputica do AVC. Por essa mesma razo, o uso da nifedipina est
(Classe IIb, Nvel de Evidncia B). contraindicado (Classe IIa, Nvel de Evidncia B).
Realizao de exame de neuroimagem para orientao A presso arterial deve ser mantida acima de uma
teraputica na fase aguda (tomografia ou ressonncia presso arterial mdia de 90mmHg. Isso deve ser feito
magntica). atravs da administrao de fluidos isotnicos, como
Monitorizao cardiovascular no invasiva (Classe II, Nvel soro fisiolgico, e, quando necessrio, expansores
de Evidncia B). de volume e drogas vasoativas. Algumas drogas so
utilizadas para esse fim, como a noradrenalina, a
A saturao sangunea de oxignio deve ser avaliada na
dopamina e a fenilefrina. Pela ausncia de efeito
fase aguda do AVC, se possvel com oximetria de pulso
(Classe II, Nvel de Evidncia B). inotrpico e cronotrpico (ao -adrenrgica),
reduzindo assim o risco de repercusses cardacas,
Suplementao de oxignio deve ser realizada, apenas a fenilefrina pode ser uma opo prefervel em
se necessrio, para manter a saturao de oxignio em pacientes previamente cardiopatas (Classe II, Nvel
nveis iguais ou maiores que 95% (Classe IIb, Nvel de de Evidncia B).
Evidncia B).
Manter a temperatura axilar abaixo de 37,5C. Quando
A indicao de suporte ventilatrio e proteo de necessrio, devem ser usadas medicaes antitrmicas,
vias areas devem ser cuidadosamente avaliadas,
como o paracetamol e a dipirona (Classe II, Nvel de
especialmente nos pacientes com rebaixamento de nvel
Evidncia B).
de conscincia e quadro neurolgico sugestivo de AVCI
de tronco cerebral (Classe II, Nvel de Evidncia B). Nos casos de hipertermia, investigar causas infecciosas.
Febre de origem central deve ser sempre um diagnstico
O paciente com AVC agudo deve ser adequadamente
de excluso (Classe IIa, Nvel de Evidncia B).
hidratado com solues salinas isotnicas (por exemplo,
soro fisiolgico 0,9%). O volume administrado por via
intravenosa (cerca de 100ml/hora) deve ser considerado Tabela 51 Recomendaes dos tempos ideais no tratamento do
de forma individual, com base na situao basal de AVC na Emergncia
hidratao e eventuais comorbidades que limitem a oferta
hdrica (Classe II, Nvel de Evidncia B). Da admisso avaliao mdica 10 minutos

Avaliar a possibilidade diagnstica de diabetes melito Da admisso ao TC de crnio (trmino) 25 minutos


nos pacientes com hiperglicemia na fase aguda do AVC,
mesmo sem antecedentes mrbidos, atravs do exame Da admisso ao TC de crnio (interpretao) 45 minutos
de hemoglobina glicosilada (nvel de evidncia 5; grau D
de recomendao). Da admisso infuso do rt-PA 60 minutos

Evitar e tratar causas adicionais de hiperglicemia (por


Disponibilidade do neurologista 15 minutos
exemplo, corticosteroides e infeco) (Classe II, Nvel de
Evidncia B). Disponibilidade do neurocirurgio 2 horas
Utilizar insulina para correo de hiperglicemia tendo
como objetivo manter a glicemia entre 80 e 140mg/dl Da admisso ao leito monitorizado 3 horas
(Classe III, Nvel de Evidncia B).
Corrigir prontamente situaes de hipoglicemia (glicemia 8.4. Imagem na fase aguda do AVC
abaixo de 70mg/dl) (Classe IIa, Nvel de Evidncia B). A TC de crnio sem contraste indispensvel na avaliao
No reduzir a presso arterial na fase aguda do AVCI exceto de emergncia do paciente com AVCI agudo. Ela identifica
quando os nveis pressricos forem extremamente elevados 90-95% das hemorragias subaracnoides e quase 100% das
(PAS >220mmHg ou PAD >120mmHg). Nestes casos, a hemorragias intraparenquimatosas, alm de ajudar a excluir
reduo no deve exceder a 15% dos valores pressricos causas no vasculares de sintomas neurolgicos829,830.
iniciais, nas primeiras 24 horas (Classe II, Nvel de Evidncia B). Nos pacientes com comprometimento da Artria
Utilizar medicao anti-hipertensiva em pacientes Cerebral Mdia (ACM), estes sinais esto presentes em
candidatos ao tratamento tromboltico, mas com nveis aproximadamente 60% dos casos, com apenas 2 horas
pressricos 185 x 110mmHg antes do incio do de evoluo 831 ; e, em 82% dos casos, nas primeiras
tratamento (Classe I, Nvel de Evidncia A). 6 horas 832, estando associados com pior evoluo 833.
Utilizar medicao anti-hipertensiva em pacientes com A presena destes sinais comprometendo uma grande rea
AVC agudo que, mesmo com elevaes moderadas da de tecido cerebral associa-se, tambm, com maior risco
presso arterial, apresentam outras indicaes mdicas de transformao hemorrgica aps o uso de tromboltico
para tratamento urgente (emergncias hipertensivas), (nvel 1), principalmente quando o territrio maior que
como insuficincia cardaca, disseco artica, infarto um tero da ACM833. necessrio treinamento especfico
agudo do miocrdio e insuficincia renal aguda (Classe para reconhecer estes sinais e definir a real extenso da rea
III, Nvel de Evidncia B). comprometida na TC834-837.

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O uso do escore ASPECTS para avaliao das alteraes Quanto realizao de imagens no AVC, recomendamos
isqumicas precoces quantifica objetivamente o territrio afetado, portanto:
pode melhorar a deteco da rea afetada e dar informao Pacientes com AVC agudo, uma TC de crnio sem
prognstica, mas no est validado para incluir ou excluir pacientes contraste deve ser realizada de urgncia (Classe I, Nvel
de terapia tromboltica775,838. O nico sinal precoce usado como de Evidncia A) ou, alternativamente, RM de crnio com
critrio de excluso para o tratamento hipodensidade maior que difuso e percusso e sequncia de eco gradiente (Classe
1/3 do territrio da artria cerebral mdia. II, Nvel de Evidncia B).
Apesar da TC de crnio ter relativa baixa sensibilidade Imagem cerebral deve ser interpretada por um mdico
em detectar pequenos infartos agudos, especialmente na treinado na avaliao de TC/RM de crnio (Classe II, Nvel
fossa posterior, ela ainda o exame de escolha na maioria de Evidncia B).
dos centros que utilizam tratamento tromboltico. A TC,
Neuroimagem multimodal pode ser utilizada na seleo
para avaliao na fase aguda, suficiente, rpida, disponvel de pacientes para terapia tromboltica em pacientes com
na maioria das emergncias e afasta a possibilidade de incio dos sintomas indefinido ou alm de janela de 4,5
hemorragia intracraniana, podendo tambm dar informaes horas (Classe II, Nvel de Evidncia B).
prognsticas (sinais precoces) 798,829. Como o tempo
fundamental, pacientes com AVC agudo devem ser priorizados
para a realizao de topografia de crnio. Uma TC realizada 8.5. Exames laboratoriais na fase aguda do AVC
imediatamente a estratgia mais custo-efetiva para avaliao
de imagem em pacientes com AVC agudo839. Nos pacientes Marcadores inflamatrios no AVC
candidatos ao tratamento tromboltico, a TC deve ser realizada Todas as fases da aterotrombose so caracterizadas por
em at 25 minutos aps a chegada do paciente emergncia, um processo inflamatrio vascular. Contudo no existem
e a interpretao deve ser obtida nos prximos 20 minutos839. estudos especficos que comprovem a validade destes
Alguns centros preferem usar ressonncia magntica marcadores no AVC agudo. O valor preditivo de complicaes
(RM) de crnio, com tcnica de difuso (diffusion-weighted (progresso da trombose, novos mbolos arterioarteriais) ou
imaging - DWI) na rotina de investigao do AVC agudo. Ela da indicao de qualquer interveno na fase aguda baseada
tem maior sensibilidade para reconhecer a rea isqumica em biomarcadores no est bem-estabelecido857. Enquanto
(to precoce quanto 35 minutos de evoluo) e a aquisio revises sistemticas do papel de biomarcadores sanguneos
da imagem consome poucos segundos840. Entretanto nem no diagnstico do AVC isqumico mostram que ainda no
toda a RM apresenta capacidade de realizar difuso. se pode recomendar estes testes para seu uso na prtica
RM particularmente utilizada em AVC de circulao clnica, altamente desejvel que novos estudos sejam feitos
posterior, infartos lacunares, infartos pequenos corticais e, para que seja possvel um diagnstico mais rpido do AVC
principalmente, quando existir dvidas quanto ao diagnstico isqumico, na realidade at antes de chegar ao hospital,
de AVC. Sequncia de gradiente de eco auxiliam a excluir atravs de marcadores biolgicos de isquemia cerebral ou
hemorragia com sensibilidade e especificidade de 100% 841. de inflamao858.
Tratamento tromboltico no deve ser atrasado para realizar
RM842,843.
RX de trax
A diferena entre o volume de alterao de sinal na
Realizado de rotina mesmo sem evidncias de doena
difuso (corresponde, na maioria dos casos, ao ncleo de
cardaca ou pulmonar, foi motivo de estudo e provado que
tecido cerebral j infartado)844 e a imagem de perfuso
pode ser razo para mudar a conduta em 3,8% dos casos,
(tecido cerebral com hipoperfuso crtica) chamada de pois, apesar de to baixa porcentagem, no desprezvel859.
mismatch (corresponde ao territrio de penumbra, volume
de tecido cerebral isqumico potencialmente reversvel)845.
Esta caracterstica pode ser usada para decises de tromblise Glicemia
baseada na persistncia de penumbra em indivduos Em relao aos nveis glicmicos, a importncia reside
apresentando-se alm da janela teraputica aprovada846 em definir se o quadro clnico consiste de AVC ou uma
ou em casos de tempo incerto de incio dos sintomas847. hipoglicemia que pode mimetiz-lo. Tambm, tem valor os
Recentemente, tem sido usada a TC percusso como uma dados de hiperglicemia que indicam prognstico.
alternativa para este mtodo848,849.
A realizao emergencial de angiotomografia ou 8.6. Exames na fase subaguda para definir a nosologia e
angioressonncia de vasos intra e extracranianos para detectar atuar sobre fatores de risco
ocluso ou estenose de grandes vasos na fase aguda do AVC Os pacientes com AVC tm risco aumentado para
pode ser usada em centros com estrutura para tratamento de recorrncia e necessria nossa atuao para reduzir este
recanalizao endovascular850,851. risco com medidas de preveno secundria. Para tanto, h
Doppler transcraniano (DTC) pode ser usado no diagnstico que se reconhecer os fatores de risco individuais. Em relao
de ocluses de grandes artrias cerebrais e para monitorar os ao lipidograma, faz-se mister mencionar os trabalhos de
efeitos da terapia tromboltica, alm de ajudar a determinar Amarenco (2007 e 2008), o qual refere uma reduo do risco
o prognstico852-854. Entretanto, entre 7 e 20% dos pacientes de AVC, sendo que esta reduo dependeu da diminuio
com AVC agudo no tm adequada janela teraputica855,856. em 50%, ou mais, dos nveis de LDL-C. Neste contexto,

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Diretrizes

ocorreu uma reduo em 31% do risco de AVC, sendo 33% da trombina e heparinas de baixo peso molecular, iniciadas
de reduo em AVC isqumico, sem aumento estatisticamente dentro de 2 semanas da instalao do AVC. A terapia
significativo da incidncia de AVC hemorrgico e reduo de anticoagulante associou-se reduo de aproximadamente
37% em eventos coronarianos maiores860. 9 AVCI recorrentes por 1.000 pacientes tratados (OR 0,76;
Os exames laboratoriais na emergncia no devem tomar IC 95%, 0,65-0,88). Entretanto esta vantagem foi anulada
muito tempo e no podem ser motivo de postergar o uso de pela ocorrncia de cerca de 9 hemorragias intracranianas
trombolticos (Classe III, Nvel de Evidncia B). Assim, fica sintomticas por 1.000 pacientes tratados (OR 2,52; IC 95%,
como certa a realizao ainda na admisso de hemograma, 1,92-3,30).
glicemia e hemoglobina glicosilada (quando houver O uso precoce (primeiras 48 horas) da heparina
hiperglicemia), creatinina, ureia, eletrlitos, coagulograma, em pacientes com AVC cardioemblico foi avaliado
eletrocardiograma e enzimas cardacas pela comorbidade em uma recente metanlise 865, a qual no identificou
comum do infarto agudo do miocrdio (Classe IIb, Nvel de uma reduo significativa na recorrncia de AVCI ou
Evidncia C). Exames a serem solicitados na fase subaguda: modificao na mortalidade e incapacidade. Em estudo
lipidograma, sorologia para doena de Chagas e sfilis; e, avaliando a administrao de heparina na fase hiperaguda
nos pacientes jovens, acrescenta-se avaliao de doenas (at 3 horas do incio dos sintomas), em pacientes com
autoimunes, arterite, dosagem de homocisteina, pesquisa AVC hemisfrico no lacunar, foi observado que os
de malformao arteriovenosa (MAV), coagulopatias e anticoagulados tiveram maior independncia funcional
perfil gentico para as trombofilias (Classe IIa, Nvel de (38,9% vs. 28,6%; p=0,025), porm maior proporo
Evidncia C). de hemorragia cerebral sintomtica (6,2% vs. 1,4%;
O exame do liquor s ser recomendado quando houver p=0,008), sem aumento da mortalidade866. A interrupo
precoce do estudo RAPID (Rapid Anticoagulation Prevents
fortes indcios de HSA sem sangue no CT, ou quando houver
Ischemic Damage), com apenas 67 pacientes includos,
clnica sugestiva de infeco como causa do dficit.
no permitiu avaliar a comparao da heparina no
Eletroencefalografia (EEG) indicado quando houver fracionada em relao aspirina na recorrncia precoce867.
convulso como possvel causa do dficit ou como A comparao de eficcia entre a heparina de baixo peso
complicao do AVC, serve como diagnstico diferencial molecular e o cido acetilsaliclico foi avaliada em um
e pode mudar a indicao do tratamento861; por sua vez, estudo em pacientes asiticos com predomnio de doena
eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma transtorcico, estentica intracraniana aguda, no tendo sido evidenciada
monitorizao pelo Holter e enzimas cardacas, para casos de superioridade da heparina868. Sobre a anticoagulao no
arritmias cardacas com suspeita de AVC emblico, seja por AVCI agudo, indicamos:
fibrilao atrial, seja por infarto de miocrdio com disfuno
No se recomenda a anticoagulao de forma rotineira,
ventricular, seja por defeito valvular e em cardiopatias
com heparina no fracionada ou heparina de baixo peso,
dilatadas e na Doena de Chagas862.
para pacientes na fase aguda do AVCI.
desejvel, em pacientes jovens, a realizao do ecocardio
Em especial, no se recomenda a anticoagulao na fase
transesofgico pela incidncia de forame oval patente (FOP).
aguda para pacientes com infartos cerebrais moderados
Outros exames sero realizados conforme sejam levantadas
a extensos devido ao risco aumentado de srias
hipteses diagnsticas e necessidade de avaliar o tratamento,
complicaes hemorrgicas intracraniana.
tais como exames toxicolgicos, teste de gravidez e sorologia
para HIV.
Em resumo, os exames laboratoriais sero divididos em Antiagregantes plaquetrios na fase aguda do AVC
duas fases da atuao: Isqumico
-- Na emergncia, para o diagnstico de AVC, para Dois ensaios clnicos apontam um benefcio significativo do
diagnstico do tipo de AVC e para deciso em instituir cido acetilsaliclico na reduo da mortalidade e morbidade
o tratamento. quando o tratamento foi iniciado em 48 horas da instalao
dos sintomas e utilizada dose diria de 160 e 300mg
-- Na unidade de internao, para estabelecer o diagnstico respectivamente. O efeito primrio parece ser a preveno
nosolgico e instituir a preveno secundria. da recorrncia precoce de eventos869,870. Aps duas semanas
do incio do AVC, o tratamento antitrombtico de longo prazo
8.7. Tratamento da fase aguda do AVC isqumico deve ser definido871.
O uso de ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol ou
8.7.1. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetrios e outro antiagregante plaquetrio, de forma isolada ou em
estatinas combinao, ainda no foi avaliado adequadamente na fase
aguda do AVC isqumico775,872. O estudo FASTER procurou
avaliar o tratamento de pacientes com ataque isqumico
Anticoagulao no AVC Isqumico Agudo transitrio e AVC menor com incio dos sintomas em 24
Em 2004, foi publicada reviso sistemtica, pela horas, para tanto, utilizando a associao de clopidogrel e
Cochrane Collaboration, envolvendo 22 estudos com cido acetilsaliclico em um dos grupos de um delineamento
23.547 pacientes 863,864 que utilizaram heparina no multifatorial. Entretanto, como este estudo foi interrompido
fracionada, heparinoides, anticoagulantes orais, inibidores precocemente por no ter conseguido recrutar pacientes

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na taxa mnima pr-especificada, no foi possvel concluir b) Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de
sobre eventual benefcio desta associao873. Em pessoas com 4 horas e 30 minutos do incio dos sintomas (para isso,
alergia, resistncia ou intolerantes ao cido acetilsaliclico, o horrio do incio dos sintomas deve ser precisamente
outros antiagregantes plaquetrios podem ser alternativa estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao
teraputica. acordar, deve-se considerar o ltimo horrio no qual
Apesar de estudos de fase II sugerirem segurana o paciente foi observado normal).
adequada, o estudo fase III, com inibidor da glicoproteina c) Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia
plaquetria IIb/IIIa (abciximab) no AVC agudo, foi magntica sem evidncia de hemorragia.
interrompido devido a altas taxas de sangramento 874. d) Idade superior a 18 anos.
Quanto ao uso de antiagregantes plaquetrios no AVCI,
recomendamos:
Critrios de excluso
Recomenda-se o incio da administrao oral de cido
acetilsaliclico na dosagem diria de 160 a 300mg em 48 a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-
horas aps a instalao de um AVC isqumico (Classe I, trombina (TP) >15 segundos (RNI>1,5).
Nvel de Evidncia A). b) Uso de heparina, nas ltimas 48 horas, com tempo
No existe evidncia, at o momento, de benefcio de pr-trombina parcialmente ativada (TTPa) elevado,
para a administrao rotineira de outros antiagregantes c) AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico
plaquetrios isolados ou em associao. grave nos ltimos 3 meses.
O uso de inibidores da glicoproteina plaquetria IIb/IIIa d) Histria pregressa de alguma forma de hemorragia
(abciximab) no recomendado na fase aguda do AVC intracraniana ou de malformao vascular cerebral.
isqumico. e) TC de crnio com hipodensidade precoce igual
ou maior do que um tero do territrio da artria
Estatinas na fase aguda do AVC Isqumico cerebral mdia.
O uso de atorvastatina em pacientes com AVC isqumico f) PAS 185mmHg ou PAD 110mmHg (em 3
(iniciado entre um ms e seis meses do evento) reduziu a ocasies, com 10 minutos de intervalo) refratria ao
recorrncia de AVC, o que sugere que seu uso precoce traz tratamento anti-hipertensivo.
reduo do risco vascular875. O uso de sinvastatina reduziu g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no
eventos vasculares em pacientes com AVC prvio e o de AVC perodo anterior ao incio da tromblise.
em pacientes com outras doenas vasculares876. A retirada h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional
de estatina na fase aguda do AVC pode associar-se com um significativa).
aumento do risco de morte ou dependncia877. Pacientes i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo
com AVC agudo que j estejam em uso de estatinas devem dentro das ltimas 2 semanas.
seguir com seu tratamento (Classe I, Nvel de Evidncia B).
O uso de estatinas aps 48 horas do AVC seguro (Classe I, j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas
Nvel de Evidncia B). ltimas 3 semanas), ou histria de varizes esofagianas.
k) Puno arterial em local no compressvel na ltima
semana.
8.7.2. Protocolo de tromblise intravenosa
l) Coagulopatia com TP prolongado (INR>1,5), TTPa
O us o do a t i v a d o r d e p l a smi n o g n i o t e c i d u al elevado, ou plaquetas <100000/mm3.
recombinante (rt-PA), quando administrado ao paciente
m) Glicemia <50mg/dl com reverso dos sintomas aps
nas primeiras 4 horas e 30 minutos, por via intravenosa,
a correo.
revelou diminuio na incapacidade funcional no
grupo que utilizou a droga em relao ao placebo, n) Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez.
sendo, no momento, uma das intervenes especficas o) Infarto do miocrdio recente (3 meses).
recomendadas para o tratamento na fase aguda do p) Suspeita clnica de hemorragia subaracnoide ou
AVC isqumico (Classe I, Nvel de Evidncia A)797,878-880. disseco aguda de aorta.
Pacientes diabticos com AVC prvio foram excludos do
estudo ECASS III, mas estudos de fase IV e metanlises
sugerem benefcio tambm nesse grupo. Estreptoquinase Alguns centros tm utilizado neuroimagem multimodal (RM
foi avaliada em diversos estudos, contudo, seu uso foi com difuso/perfuso ou TC com perfuso) para selecionar
proscrito por causa dos altos ndices de mortalidade por candidatos terapia tromboltica, especialmente fora da janela
hemorragia 881-883. teraputica ou com tempo indeterminado de incio dos sintomas.
Para maior segurana, a aplicao do rt-PA deve respeitar Em pacientes sem histria recente de uso de anticoagulantes
os critrios a seguir775,797,872,880: orais ou heparina, o tratamento com o rt-PA pode ser iniciado
antes dos resultados das provas laboratoriais de coagulao,
mas dever ser descontinuado se o RNI estiver maior do que
Critrios de incluso 1,5, o TTPa elevado de acordo com valores de referncia
a) AVC isqumico em qualquer territrio enceflico. locais, ou plaquetas <100.000.

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No so considerados critrios absolutos de excluso, caso *Em casos de asma, insuficincia cardaca ou grave
o neurologista responsvel pelo tratamento tromboltico esteja anormalidade da funo cardaca que contraindiquem o
convicto de que no esto relacionados ao dficit neurolgico uso de betabloqueadores, ou em casos de hipertenso no
agudo: glicemia >400mg/dl, crise epilptica no incio do controlada. PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial
dficit neurolgico e diagnstico de aneurisma cerebral (Classe diastlica.
II, Nvel de Evidncia C).
Determinados fatores que interferem no risco-benefcio Rotina de uso do rt-PA
da terapia tromboltica, no sendo, contudo, contraindicao
Inicialmente, devem ser obtidos dois acessos venosos
de seu uso797,884:
perifricos. O rt-PA deve ser administrado na dose de
NIHSS >22 0,9mg/kg, at um total mximo de 90mg. Injetar 10% da
Idade >80 anos dose EV em at 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em
Hiperglicemia bomba de infuso. O paciente dever estar monitorado
por perodo mnimo de 24 horas para a deteco de
quaisquer mudanas no quadro neurolgico, sinais vitais
Consentimento ps-informao - necessria a discusso ou evidncia de sangramento797,884. A monitorao poder
com os familiares ou responsveis sobre os riscos-benefcios ser realizada em leito reservado para o tratamento da fase
do tratamento e fazer o registro por escrito no pronturio do hiperaguda do AVC, localizado na sala de emergncia ou,
paciente. preferencialmente, em unidades de AVC. O tratamento
Manejo da hipertenso arterial - O uso de rt-PA para o deve ser realizado preferencialmente por um neurologista
tratamento do AVC isqumico agudo implica na necessidade experiente na terapia da fase aguda do AVC ou outro
de um controle rigoroso da presso arterial, pois o risco profissional mdico orientado por neurologista com auxlio
de hemorragia cerebral correlaciona-se com os nveis da telemedicina885.
pressricos884. Durante o tratamento, deve-se estar alerta
para o risco de hipotenso medicamentosa. Em pacientes
candidatos teraputica tromboltica, recomenda-se seguir Complicaes hemorrgicas
o protocolo do NINDS rt-PA Stroke Study Group797,884, pelo As complicaes hemorrgicas pelo uso de tromboltico
qual so aceitos os seguintes nveis de presso arterial nas ocorrem mais frequentemente nas primeiras 24 horas da
primeiras 24 horas: PAD <=105mmHg e PAS <=180mmHg terapia. Ficar alerta para deteriorao neurolgica, nuseas,
(Tabelas 53 e 54). vmitos, cefaleia, piora do nvel de conscincia e elevao
abrupta da presso arterial. Nesta situao, recomenda-se:

Cuidados gerais797,884 a. Cessar a infuso frente a qualquer sinal de deteriorao


neurolgica ou evidncia de hemorragia significativa.
1. Deve haver um rigoroso controle, com avaliaes
do estado neurolgico a cada 15 minutos, durante b. Certificar-se de que duas veias perifricas estejam
a infuso do tromboltico; e a cada 30 minutos, sendo infundidas com cristaloides.
durante as primeiras 6 horas. Aps isso, durante as c. Submeter o paciente a TC de crnio para a confirmao
primeiras 24 horas, recomendvel avaliaes do do diagnstico de sangramento.
estado neurolgico a cada hora. O aumento do escore d. Solicitar os seguintes exames laboratoriais:
do NIHSS em 4 pontos ou mais sinal de alerta hematcrito, tempo de protrombina, TTPa, plaquetas
para hemorragia e sugere reavaliao tomogrfica. e fibrinognio.
Tambm, devem ser considerados sinais de alerta:
e. Infundir preferencialmente 6 a 8 unidades de
cefaleia intensa, piora do nvel de conscincia,
crioprecipitado ou 2-3 unidades de plasma fresco.
elevao sbita da presso arterial, nuseas e vmitos.
Se houver continuidade da deteriorao clnica aps
2. A presso arterial deve ser rigorosamente monitorizada, 4-6 horas, utilizar hemoderivados de acordo com o
conforme tabela 54. coagulograma. Repetir a infuso de crioprecipitado
3. No utilizar antitrombticos (antiagregantes, heparina se fibrinognio baixo, ou administrar o plasma fresco
ou anticoagulante oral) nas prximas 24 horas ps- se existir alterao de TP ou TTPa. Infundir 6 a 8
tromboltico. unidades de plaquetas se estiverem em nvel baixo.
4. No realizar cateterizao venosa central ou puno f. Infundir concentrado de hemcias suficiente para
arterial nas primeiras 24 horas. manter o hematcrito adequado.
5. No introduzir sonda vesical at pelo menos 30 g. Infundir fluidos e/ou drogas vasoativas para tratar a
minutos do trmino da infuso do rt-PA. hipotenso, evitando solues hipotnicas.
6. No introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 h. Nos casos de hemorragia no sistema nervoso
horas aps a infuso do rt-PA. central, considerar uma consulta neurocirrgica e
7. Sugere-se realizar exame de neuroimagem (tomografia hematolgica.
ou ressonncia magntica) ao final de 24 horas antes i. Considerar o reincio da infuso do tromboltico caso
de iniciar a terapia antitrombtica. a tomografia no demonstre hemorragia intracraniana.

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Angioedema orolingual ocorreu em 10% dos pacientes tratados e em 2% do grupo


Segundo o estudo CASES, essa complicao pode ocorrer controle (p<0.06). A pr-uroquinase no foi aprovada pelo
em cerca de 5% dos pacientes submetidos tromblise FDA e no est disponvel como terapia de reperfuso.
endovenosa, especialmente em pacientes com infarto em Pequenos estudos clnicos randomizados adicionais com
crtex insular e frontal, associado ao uso de inibidores de pr-uroquinase (PROACT I)889 ou uroquinase (MELT)890 e
enzima conversora de angiotensina (IECA). Em geral, o uma metanlise do PROACT I, PROACT II e MELT indicam
quadro assinala boa evoluo886. recomendvel ateno um benefcio da teraputica tromboltica intra-arterial
a essa possvel complicao visando sua pronta correo, em pacientes com ocluso proximal da ACM. Embora a
sobretudo nos pacientes com perfil favorvel ocorrncia tromblise intra-arterial com rtPA no seja substanciada
dessa complicao (Classe IIa, Nvel de Evidncia C)886. Sobre por estudos clnicos randomizados, existem dados
as recomendaes da tromblise, temos: observacionais e comparaes no aleatrias sugerindo
o seu benefcio 891,892 . Um estudo no randomizado
O rt-PA intravenoso recomendado dentro das primeiras comparou pacientes que receberam rtPA intravenoso ou
4 horas e 30 minutos do incio dos sintomas de AVC intra-arterial com tomografia inicial mostrando o sinal
isqumico (Classe I, Nvel de Evidncia A). da artria cerebral mdia hiperdensa. Um prognstico
A estreptoquinase no recomendada para o tratamento menos favorvel foi obtido com rt-PA intravenoso nos
do AVC (Classe III, Nvel de Evidncia B). pacientes com o sinal da ACM hiperdenso, quando
Seguir rigorosamente os critrios de incluso e excluso comparados aos pacientes com a ausncia deste sinal893.
para o tratamento tromboltico (Classe IIa, Nvel de Apesar dos estudos observacionais com uroquinase e
Evidncia C). rt-PA para tratamento intra-arterial da ocluso da basilar
terem mostrado resultados animadores, no h estudos
O uso de neuroimagem multimodal pode ser til na seleo
clnicos randomizados com poder adequado 894-896. Uma
de pacientes para terapia tromboltica em pacientes com
reviso sistemtica no encontrou diferenas significativas
incio dos sintomas com tempo indeterminado ou alm
entre a tromblise endovenosa ou intra-arterial para a
das 4 horas e 30 minutos (Classe IIa, Nvel de Evidncia A).
ocluso da artria basilar897. Quanto a esse procedimento,
A telemedicina pode ser utilizada para orientao da recomendamos, portanto:
tromblise em centros sem especialista (Classe IIa, Nvel
A terapia tromboltica intra-arterial uma opo de
de Evidncia B).
tratamento para pacientes selecionados com AVCI, com
A tromblise deve ser realizada em leito monitorado, na tempo inferior a 6 horas de durao, decorrente de
sala de emergncia ou, preferencialmente, em unidades ocluso da artria cerebral mdia, cartida ou basilar
de AVC (Classe IIa, Nvel de Evidncia C). (Classe IIa, Nvel de Evidncia C) e a droga utilizada, por
extrapolao dos estudos de tromblise endovenosa, o
8.7.3. Protocolo de tromblise intra-arterial rt-PA (Classe IIa, Nvel de Evidncia C).
A abordagem intra-arterial como terapia de reperfuso na O tratamento requer que o paciente esteja em um
fase aguda do acidente vascular cerebral uma alternativa centro capacitado, com intervencionistas experientes em
tromblise endovenosa que pode trazer vantagens, como tratamento cerebrovascular e que possibilite um rpido
a maior concentrao do tromboltico no trombo oclusivo, acesso ao laboratrio de hemodinmica (Classe IIa, Nvel
maior taxa de recanalizao e possibilidade de utilizao de Evidncia C).
em pacientes com contraindicao para tromblise A terapia tromboltica intra-arterial pode ser considerada
qumica intravenosa887. Por sua vez, o benefcio clnico em pacientes que apresentam contraindicaes para
pode ser compensado pelo maior intervalo de tempo o uso de tromboltico intravenoso (Classe IIb, Nvel de
para o incio do procedimento intra-arterial. Atualmente, Evidncia C).
os pacientes selecionados para a terapia intra-atrial so A terapia tromboltica intravenosa, em casos elegveis,
aqueles que apresentam algum critrio de excluso para no deve ser preterida em relao terapia tromboltica
o tratamento intravenoso. Como exemplos, pode-se intra-arterial (Classe IIb, Nvel de Evidncia C).
considerar os pacientes com janela de oportunidade entre A terapia tromboltica intra-arterial recomendada na
4 horas e 30 minutos e 6 horas, dficit neurolgico grave, ocluso aguda da artria basilar em pacientes selecionados
cirurgia de grande porte recente e ocluso das grandes (Classe IIb, Nvel de Evidncia C).
artrias extra ou intracranianas evidenciada nos exames de
imagem. Os critrios de excluso tomogrficos para terapia
tromboltica intravenosa, entretanto, so idnticos aos 8.7.4. Protocolo de tromblise combinada
usados para terapia intra-arterial. Porm os dados atuais O racional da tromblise combinada associar as
so limitados para justificar o uso da terapia intra-arterial vantagens de cada abordagem: a facilidade e rapidez
nessas situaes. O tratamento tromboltico intra-arterial de administrar trombolticos por via intravenosa com
das ocluses proximais da ACM utilizando pr-uroquinase, as maiores taxas de recanalizao e potencialmente
dentro de 6 horas, foi significativamente associado com melhor prognstico da tromblise intra-arterial898,899. O
uma maior taxa de recanalizao e um melhor prognstico estudo Interventional Management of Stroke Study (IMS) I
em relao ao grupo controle no estudo fase III PROACT comparou um grupo de pacientes submetidos tromblise
II888. Nesse estudo, a presena de hemorragia sintomtica EV com dose reduzida de rtPA (0,6mg/Kg) seguida de

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arteriografia e tromblise IA quando fosse identificada uma ou no administrao local de tromboltico917. Um estudo
ocluso persistente900. Como no existiu grupo controle, os suo demonstrou maior recanalizao com a fragmentao
pacientes desse estudo foram comparados com os pacientes mecnica do trombo em pacientes submetidos a tromboltico
do estudo NINDS, apresentando resultados funcionais intra-arterial918.
semelhantes ao grupo de pacientes trombolizados EV
e resultados superiores ao grupo placebo. A taxa de
8.7.8. Remoo do trombo
hemorragias foi semelhante ao estudo NINDS (6,6%). Esses
resultados foram confirmados no estudo IMS II901. Mais Diversos dispositivos foram usados para remoo de
recentemente, outro grupo de investigadores utilizou um trombos de artrias ocludas919,920. No estudo MERCI, a
protocolo com dose plena de tromboltico EV, seguido de recanalizao arterial foi obtida atravs de um dispositivo que
tromboltico IA, para aqueles que no recanalizaram901. removia o trombo da luz das artrias ocludas921. Em 48% dos
O uso do doppler transcraniano nesta situao tem sido pacientes em que o dispositivo foi utilizado, dentro de 8 horas
sugerido como mtodo de triagem902,903. Atualmente, o aps o incio de sintomas de AVC, obteve-se recanalizao.
IMS III est em andamento comparando tromblise EV No esto disponveis estudos clnicos randomizados com
com tromblise combinada na janela de 3 horas. Quanto dados de prognstico para qualquer dispositivo utilizado para
a esse protocolo, recomenda-se: recanalizao intra-arterial. Embora o FDA tenha aprovado
O uso da tromblise combinada no apresenta nvel de o uso do dispositivo MERCI para recanalizao das artrias
evidncia suficiente para ser recomendado como primeira intracranianas, sua utilidade clnica no est estabelecida. O
linha (Classe IIb, Nvel de Evidncia C). MERCI no est disponvel no Brasil.
Pacientes submetidos tromblise combinada,
preferencialmente, devem ser estudados em ensaios 8.7.9. Trombectomia por suco
clnicos controlados (Classe IIb, Nvel de Evidncia C). O system Penumbra para o AVC usa um cateter de aspirao
para lisar o trombo no AVC isqumico922. Todos os estudos
8.7.5. Protocolo de tromblise mecnica prospectivos (brao nico) e retrospectivos reportaram taxas
de recanalizao de 83% a 100% em pacientes tratados at 8
Inmeras intervenes endovasculares esto em fase horas do incio dos sintomas908,922. Hemorragia intracraniana
de estudos para o tratamento das ocluses extracranianas e perfurao ou disseco do vaso ocorreram em 0 a 5%
e ocluso de grandes vasos intracranianos 904-908 . As dos pacientes908. Apesar das altas taxas de recanalizao,
opes incluem angioplastia de emergncia e stent, a somente 25 a 30% dos pacientes atingiram independncia
fragmentao mecnica do trombo e remoo deste funcional922,923, provavelmente, por causa da recanalizao
atravs de novos dispositivos. Em alguns casos, o tardia em muitos casos.
procedimento combinado com a infuso intravenosa
ou intra-arterial de tromboltico. O FDA aprovou o sistema Penumbra para recanalizao de
artrias intracranianas nos Estados Unidos. A Agncia Nacional
Uma metanlise comparando a evoluo natural do AVC de Vigilncia Sanitria (ANVISA) aprovou o sistema Penumbra
isqumico (sem tratamento) com diferentes formas de terapia
para utilizao no Brasil.
de reperfuso apresentou que a recanalizao foi o preditor
mais importante de boa evoluo, com uma forte associao
com independncia funcional e menor mortalidade909. 8.7.10. Trombectomia com stent autoexpansvel
Dispositivos com stent autoexpansvel so uma combinao
8.7.6. Angioplastia e stent de stents cerebrais removveis e lisadores do trombo para ser
usados at 8 horas do incio dos sintomas. Exemplos incluem
Os dados referentes ao uso de angioplastia e stent na
os dispositivos Solitaire e Trevo. Uma recente metanlise
fase aguda do acidente vascular cerebral so limitados910-912.
de 30 estudos observacionais com 262 pacientes com AVC
Angioplastia com stent foi usada para tratar pacientes com
agudo tratados com o Solitaire apresentou recanalizao
acidente vascular cerebral agudo decorrente de disseco
em 90% dos casos (mdia de 67 a 100%). As taxas de
carotdea913. Em uma srie de casos, angioplastia carotdea
complicaes hemorrgicas sintomticas e mortalidade foram
com stent de emergncia foi realizada em conjunto com
7 e 11% respectivamente, e independncia funcional (escore
tromboltico intra-arterial em pacientes com acidente vascular
de Rankin modificado de 0 a 2) foi atingida em 47% dos
cerebral decorrente de embolia artria-artria. Esse estudo
pacientes. O dispositivo Solitaire foi aprovado para tratamento
mostrou um prognstico favorvel no grupo tratado com
do AVC no Brasil, em 2012.
angioplastia e stent, quando comparado ao grupo controle914.
Angioplastia com ou sem stent, combinada com o uso de Embora o dispositivo MERCI seja uma interveno aceitvel
tromboltico, tambm, foi utilizada em pacientes com ocluso para remoo de um trombo intra-arterial em pacientes
da artria basilar915,916. cuidadosamente selecionados, a sua utilidade em melhorar
o prognstico dos pacientes aps AVC incerta (Classe IIb,
Nvel de Evidncia B), o dispositivo deve ser avaliado em novos
8.7.7. Fragmentao mecnica do trombo estudos clnicos para que o seu papel, na fase emergencial do
Em um estudo, 16 pacientes com ocluso da artria AVC, seja melhor definido. Outros dispositivos disponveis no
cerebral mdia e 16 pacientes com ocluso da artria cartida Brasil podem ser utilizados para trombectomia na tentativa de
interna foram tratados com tromblise mecnica associada atingir a reperfuso nos pacientes com AVC isqumico agudo,

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at 8 horas do incio dos sintomas, e que forem inelegveis -- Doppler transcraniano.


para terapia tromboltica endovenosa ou quando esta tenha -- Ecocardiografia transesofgica,.
falhado (Classe IIb, Nvel de Evidncia B).
-- Angioressonncia magntica ou angiotomografia
computadorizada.
8.8. Classificao dos centros de referncia para o
-- Angiografia digital por cateter diagnstica
diagnstico e tratamento do AVC
-- Neurorradiologia Intervencionista em tempo integral.
A Sociedade Brasileira de Doenas Cardiovasculares
props, na Opinio Nacional em AVC924, uma classificao -- Capacidade de oferecer cuidados de reabilitao precoce
dos centros de referncia para o diagnstico e tratamento ao paciente com AVC e integrao com hospitais de
do AVC agudo. Esta classificao foi atualizada em 2009, reabilitao e hospitais secundrios atravs de referncia
incluindo centros com orientao por telemedicina e hospitais e contrarreferncia.
de retaguarda. -- Capacidade de prestar suporte por telemedicina em
Recomendaes para classificao das unidades tempo integral a outros hospitais da rede.
hospitalares em nveis de complexidade para o atendimento
do AVC quanto aos recursos disponveis: 8.9. Manejo de pacientes com hemorragia
Unidades hospitalares de retaguarda - Hospitais sem intraparenquimatosa cerebral espontnea
recursos para realizar tromblise, que assumem o papel de As doenas cerebrovasculares, como j enunciado
retaguarda para internaes de pacientes com AVC de baixa anteriormente, so a segunda causa de mortalidade no
complexidade, fora da janela teraputica para tromblise e mundo, sendo responsveis por 9,7% dos bitos em 2004925.
pacientes com AVC hemorrgico de evoluo favorvel. Estimativas recentes da Organizao Mundial da Sade (OMS)
Unidades hospitalares de complexidade C - Hospitais com revelam uma tendncia ao aumento progressivo do nmero
a estrutura mnima para a realizao de tromblise, mas sem de bitos atribudos s doenas cerebrovasculares, que
neurologista disponvel 24 horas por dia. Nestes hospitais, provavelmente alcanaro 12,1% da mortalidade mundial at
mdicos clnicos ou emergencistas realizaro tromblise 2030925. No Brasil, onde existe uma alarmante desinformao
orientados por telemedicina por um neurologista de uma sobre seu tratamento, o AVC principal causa de bito,
unidade hospitalar de maior complexidade. ultrapassando as doenas coronarianas755,926,927.
Unidades hospitalares de complexidade B - Devem Entre as doenas cerebrovasculares, o AVC hemorrgico
possuir pela menos a estrutura mnima para a realizao de causado pela ruptura espontnea (no traumtica) de um
tromblise: vaso, com extravasamento de sangue para o interior do
-- Equipe de AVC organizada e capacitada, coordenada por crebro (hemorragia intraparenquimatosa), para o sistema
neurologista. ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou espao
subaracnoideo (hemorragia subaracnoide). A hemorragia
-- Protocolos clnicos e assistenciais escritos.
intraparenquimatosa cerebral (HIC) o subtipo de
-- Cobertura em tempo integral de neurologia, disponvel AVC de pior prognstico, com at 65% de mortalidade
em at 30 minutos da admisso do paciente (planto em 1 ano928,929.
presencial ou sobreaviso a distncia).
A HIC uma doena comum, responsvel por 10-20%
-- Enfermagem treinada em emergncia e atendimento de dos acidentes vasculares enceflicos. A incidncia mdia
pacientes com AVC. anual varia entre 10 e 20 casos por 100.000 habitantes930,931.
-- Servio de emergncia com capacidade para monitorizao Alm de mais incidente em idosos e indivduos do gnero
contnua cardiovascular e respiratria. masculino, tambm influenciada por fatores raciais,
-- Unidade de terapia intensiva. sendo mais frequente em afrodescendentes, hispnicos,
latinos e asiticos, quando comparados populao
-- Laboratrio em tempo integral.
caucasiana 932 . Em registros japoneses, a incidncia
-- Tomografia computadorizada disponvel em tempo anual de HIC chega a 55 por 100.000 habitantes933. Em
integral para atendimento emergencial. geral, a mortalidade em 30 dias dos pacientes com HIC
-- Equipe Neurocirrgica 24 horas (disponvel em 2 horas). varia entre 30 e 45,4% e a mortalidade em 1 ano de
-- Banco de sangue. at 63,6%934.
Unidades hospitalares de complexidade A Centro No Brasil, como as doenas cerebrovasculares no so
capacitado para prestar atendimento global ao paciente com consideradas agravos de notificao compulsria, a maioria
AVC agudo e que, portanto, deve apresentar, alm do descrito dos dados de morbidade e mortalidade proveniente de
para o Nvel B, todos os seguintes recursos: registros hospitalares ou do processamento dos formulrios
de autorizao de internao hospitalar de hospitais pblicos
-- Unidade de AVC com rea fsica determinada.
e privados conveniados ao Sistema nico de Sade. Estudos
-- Equipe multidisciplinar qualificada para o atendimento de populacionais realizados em Joinville-SC e Mato-SP
pacientes com AVC de maior complexidade. observaram que casos de HIC foram responsveis por 12 e
-- Ressonncia magntica, com tcnicas para difuso e 19% dos casos de AVC, com uma incidncia ajustada de 15
perfuso. a 20 por 100.000 habitantes750,751,935.

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Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

Fatores de risco de AVC isqumico agudo ou infarto agudo do miocrdio (IAM)


tambm est associado a um aumento do risco de HIC951.
No modificveis
Os fatores de risco no modificveis mais conhecidos Simpaticomimticos
para HIC so: idade avanada, raa negra, orientais e gnero O uso de frmacos ou drogas com atividade simpaticomimtica,
masculino934. tais como fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas ou efedrina,
tambm, aumenta o risco de HIC952-954.

Modificveis
Outros
Outros fatores, menos estabelecidos, igualmente, foram
Hipertenso arterial apontados como relevantes para o risco de HIC. Entre esses,
A hipertenso arterial sistmica (HAS) o principal fator de so citados: obesidade, perfil lipdico e fatores genticos, tais
risco para HIC, estando presente em 70 a 80% dos pacientes como a mutao no gene que codifica a subunidade do
com este tipo de AVC934. O tratamento anti-hipertensivo fator XIII da coagulao955. O real efeito do perfil lipdico srico
capaz de levar a uma reduo de aproximadamente 41% do sobre o risco de HIC ainda controverso e necessita de melhor
risco relativo de AVC (incluindo HIC) para uma reduo de avaliao por meio de estudos com desenho mais apropriado956.
apenas 10mmHg da presso arterial sistlica ou 5mmHg da
diastlica936. Etiologia
De acordo com a etiologia do sangramento, a HIC
Angiopatia amiloide pode ser classificada como primria (80-85% dos casos)
A angiopatia amiloide cerebral se deve ao depsito de ou secundria (15-25% dos casos). Denomina-se HIC
protena beta-amiloide na parede das artrias cerebrais de primria quando esta resulta da ruptura de pequenos vasos
cronicamente danificados pela HAS, ou est associada
pequeno e mdio calibre, localizadas, sobretudo, na superfcie
angiopatia amiloide957. Em contrapartida, a HIC considerada
cortical e leptomenngea. Sua incidncia aumenta com a idade
secundria quando est relacionada ruptura de aneurismas
e est presente em 80 a 98% das necropsias de indivduos
ou malformaes arteriovenosas cerebrais, anticoagulao
com doena de Alzheimer937. A angiopatia amiloide um
oral, drogas antiplaquetrias, coagulopatias, cirrose heptica,
fator de risco para HIC lobar, sobretudo, nos lobos parietal e neoplasias, vasculites, trauma, doena de Moya-Moya,
occipital, particularmente nos pacientes com idade superior trombose venosa cerebral, eclampsia, entre outras causas.
a setenta anos.

Manifestaes clnicas
Tabagismo
O sangramento dentro do parnquima cerebral indolor.
O risco de AVC, incluindo HIC, aproximadamente duas Portanto a HIC usualmente se apresenta como surgimento
e meia vezes maior em tabagistas do que indivduos que no rpido de um dficit neurolgico focal (hemiparesia, hipoestesia
fumam938,939. unilateral, hemianopsia, afasia, etc.), de incio brusco e que
progride nos minutos e horas seguintes. Os sintomas dependem
da regio cerebral acometida958. Embora frequente, cefaleia
lcool
no um sintoma presente em todos os casos e costuma estar
Diversos estudos indicam que o consumo de lcool um presente quando a HIC se acompanha de irritao menngea por
dos principais fatores de risco para HIC940-945. Um episdio hemorragia subaracnoide associada, ou por aumento da presso
de sangramento intracraniano espontneo tambm parece intracraniana. Vmito um sintoma tpico de HIC, geralmente,
ser precipitado pelo consumo de quantidades moderadas ou relacionado ao aumento da presso intracraniana ou distoro de
grandes de lcool nas 24 horas que antecedem ao ctus946,947. estruturas cerebrais. Apesar das diversas tentativas de diferenciar
clinicamente hemorragia supratentorial de AVC isqumico,
esta distino no confivel, e um exame de neuroimagem
Coagulopatias fundamental para a confirmao do diagnstico959-961.
Diversas coagulopatias primrias e secundrias aumentam o Preferencialmente, os pacientes com HIC devem ser avaliados por
risco de HIC (Tabela 52). Com a necessidade crescente do uso de meio de escalas clnicas padronizadas, como a escala de coma de
antiagregantes e anticoagulantes orais para preveno de eventos Glasgow e a escala de AVC do National Institutes of Health962-965.
aterotrombticos e tromboemblicos, tem sido observado um
aumento dos casos de HIC secundrias a essas medicaes. O uso Neuroimagem
de anticoagulantes orais aumenta o risco de HIC cerca de 8 a 10
vezes em relao a pacientes de mesma idade no submetidos
anticoagulao948,949. Adicionalmente, o uso prvio de drogas Tomografia computadorizada
antiplaquetrias tambm est associado, de forma independente, A confirmao do diagnstico geralmente obtida pela
ao aumento do risco de HIC e ao crescimento do hematoma tomografia computadorizada (TC) de crnio, cuja elevada
intracerebral, medido na tomografia controle no segundo dia sensibilidade para o diagnstico de HIC j foi demonstrada
de hospitalizao950. O uso de trombolticos para o tratamento em diversos estudos966-968.

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Em linhas gerais, a TC de crnio permite a diferenciao piora mdia de seis pontos na escala de coma de Glasgow,
entre trs grandes grupos de HIC: lobares, profundas e ainda durante o atendimento pr-hospitalar. Deteriorao
de fossa posterior. Alguns achados tomogrficos podem neurolgica intra-hospitalar ocorre em at um tero dos
sugerir a etiologia do sangramento. Por exemplo, hematoma pacientes com HIC que no esto comatosos no momento
hipertensivo o diagnstico mais provvel quando a da admisso979.
hemorragia est localizada nos ncleos da base; suspeita-se
de angiopatia amiloide quando existe um ou mais hematomas
Prognstico a curto prazo
lobares associado leucoaraiose; ruptura de aneurisma
sugerida pela presena de sangue no espao subaracnoideo; Apesar dos avanos diagnsticos e teraputicos alcanados
uma HIC por coagulopatia pode se acompanhar de nveis de nas ltimas dcadas em relao s doenas cerebrovasculares,
fluidos dentro do hematoma e, nas hemorragias traumticas, o prognstico da HIC continua sendo dramtico, com elevadas
costuma-se encontrar contuses e fraturas sseas associadas969. taxas de mortalidade e incapacidade. De fato, estima-se que
35 a 52% dos pacientes com HIC evoluam para o bito ao
O volume da hemorragia o principal fator prognstico em
final do primeiro ms, sobretudo nos primeiros dias980,981.
pacientes com HIC. Este pode ser estimado atravs da TC de
crnio pelo mtodo ABC/2970,971. Este mtodo, desenvolvido Os fatores que mais reconhecidamente conferem
por Khotari et al., baseia-se no fato de que a maioria das prognstico ruim para os pacientes com HIC so: volume
HIC se apresenta de forma aproximadamente arredondada inicial da hemorragia maior que 30cm3, rebaixamento do nvel
e extrapola o clculo do volume do hematoma pelo clculo de conscincia admisso, sangramento intraventricular, idade
do volume do elipsoide (r1r2r34/3). Esse mtodo est avanada e localizao primariamente infratentorial982,983. O
exemplificado na figura 42. crescimento precoce do hematoma tambm se associa
de forma independente a uma maior mortalidade e pior
prognstico funcional984. No obstante, ainda controverso se
Ressonncia magntica o uso prvio de frmacos antitrombticos pode estar associado
A ressonncia magntica (RM) tem sensibilidade e a um maior crescimento do hematoma e maior mortalidade985.
especificidade comparveis s da TC para o diagnstico de Entre as diversas escalas criadas para estimar o prognstico
HIC na fase aguda, porm, devido ao custo mais elevado, precoce dos pacientes com hemorragia cerebral, o escore de
geralmente reservada para acompanhamento dos pacientes, HIC a mais utilizada devido sua grande praticidade e fcil
ou realizada quando h suspeita de etiologia no hipertensiva aplicao. Esta escala estratifica o risco de mortalidade em 30
(cavernomas, angiopatia amiloide, neoplasias)972. dias, com uma pontuao que se situa entre zero e seis983.
O aspecto do sangramento na RM depende de diversas No estudo original, a mortalidade em 30 dias do grupo que
variveis tcnicas e biolgicas, tais como intensidade do recebeu escore zero foi de 0%, e aumentou progressivamente
campo magntico, sequncias utilizadas (T1, T2, e T2* com o nmero de pontos. Pacientes com pontuao maior
eco-gradiente) e idade do hematoma973. Como regra geral, ou igual a quatro apresentaram praticamente 100% de
o hematoma hiperagudo isointenso em T1, hiperintenso mortalidade em 30 dias986-988.
em T2 e hipointenso em T2*. Aps o stimo dia, ocorre Em estudo realizado na cidade de So Paulo, Valiente
degradao de hemoglobina em meta-hemoglobina que e cols.989 encontraram uma correlao entre o prognstico
aparece hiperintensa em T1 e T2. Na fase crnica, o sinal a curto prazo e o intervalo entre o incio dos sintomas e a
baixo da hemossiderina mais bem-visualizado em T2 ou T2*. admisso na emergncia. Neste estudo, pacientes admitidos
nas primeiras 3 horas do incio dos sintomas, apresentaram
nveis pressricos mais elevados na admisso, maior
Angiografia
pontuao na escala do NIH e no escore de HIC, menor
Pacientes com HIC de localizao atpica ou com idade pontuao na escala de coma de Glasgow e maior mortalidade
abaixo de 45 anos (independentemente da presena de em comparao com pacientes admitidos aps 3 horas do
HAS) devem ser submetidos ao estudo angiogrfico para incio dos sintomas989.
investigao de causas secundrias como MAV, aneurismas,
fstulas, trombose de seio venoso e vasculites. A angiografia
por cateter o mtodo de escolha para identificao de Prognstico a longo prazo
malformaes arteriais de alto fluxo, quando o hematoma A mortalidade da HIC alcana 60 a 80% dos casos em
pode atrapalhar a identificao pela angiografia por TC974- at dois anos aps o evento, e somente 20% dos pacientes
977
. Angiografia por TC ou RM com uso de gadolnio so recuperam a independncia funcional em seis meses990.
alternativas menos invasivas com boa sensibilidade quando Os principais fatores preditivos de mortalidade passados os
comparadas angiografia convencional. Estas tcnicas so primeiros dias so: rebaixamento do nvel de conscincia na
usualmente escolhidas para investigao de trombose de seio admisso, gravidade do dficit neurolgico, idade avanada,
venoso como causa de HIC975-977. localizao e volume do sangramento991.

Evoluo pr-hospitalar e intra-hospitalar Tratamento


Deteriorao neurolgica frequente em pacientes com No existe ainda um tratamento especfico para HIC.
HIC. Em estudo que avaliou 98 pacientes com HIC, Moon A abordagem pr-hospitalar e na sala de emergncia de
e cols.978 observaram que 22% dos pacientes apresentaram um paciente com AVC hemorrgico no difere daquela

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dispensada ao paciente com AVC isqumico e deve ser graves ou refratrios, pode-se utilizar a infuso intravenosa
direcionada para: avaliao das vias areas, dos parmetros de nitroprussiato de sdio, com ateno para um potencial
respiratrios e hemodinmicos, temperatura e deteco de aumento da PIC por esta medicao. Os medicamentos anti-
sinais neurolgicos focais Deve-se atentar para sinais externos hipertensivos, por via oral, devem ser institudos e titulados
de trauma e suas complicaes, alm da verificao da assim que possvel994,1001.
glicemia capilar.
Seria ideal, aps a realizao do exame de neuroimagem, Hipertenso intracraniana
os pacientes com HIC serem rapidamente encaminhados para
A frequncia exata de aumento sintomtico da PIC
leitos monitorizados em uma unidade de AVC ou em leitos de
em pacientes com HIC desconhecida. Pacientes com
terapia intensiva pela gravidade e instabilidade desta condio, hemorragias pequenas provavelmente no necessitam de
elevada frequncia de hipertenso intracraniana, emergncias medidas especficas para controle da PIC. Por sua vez,
hipertensivas e necessidade de suporte ventilatrio invasivo. pacientes comatosos com sinais de hipertenso intracraniana
Um estudo observacional recente sugere que a admisso podem se beneficiar de medidas, como elevao da cabeceira
de pacientes com HIC em unidades de terapia intensiva a 30 graus, analgesia, sedao, doses moderadas de manitol a
neurolgicas est associada a uma menor letalidade da doena 20%, soluo salina hipertnica e hiperventilao para atingir
quando comparadas a unidades convencionais992. O estado PaCO2 entre 28 e 32mmHg. Entretanto no h evidncias
neurolgico do paciente deve ser seguido e reavaliado em definitivas sobre o benefcio do uso destas terapias para
intervalos curtos utilizando escalas neurolgicas padronizadas, pacientes com HIC at o momento1002-1005. Um estudo que
como a escala de AVC do NIH (NIHSS, do ingls National avaliou o uso de corticosteroides (dexametasona) em pacientes
Institutes of Heath Stroke Scale), a escala de coma de Glasgow com HIC no mostrou benefcios e revelou um aumento no
e escore de HIC989,990,993,994. risco de infeces1006.
Presso arterial Terapia hemosttica
HAS comum na fase aguda de HIC e est associada O fator VII ativado recombinante (rFVIIa) um potente
com alto risco de piora clnica, morte ou incapacidade995-998. ativador da cascata da coagulao que utilizado em
A monitorizao da presso arterial (PA) pode ser realizada pacientes com hemofilia grave resistentes terapia com
de forma no invasiva e intermitente com um dispositivo de fator VIII. Em um estudo de fase III, randomizado, duplo-
insuflao automtica. Entretanto a monitorizao invasiva cego e placebo-controlado, que incluiu 841 pacientes
intra-arterial sugerida quando a infuso contnua de com HIC, a administrao de rFVIIa, nas primeiras quatro
medicaes anti-hipertensivas for necessria. Em linhas gerais, horas do incio dos sintomas, na dose de 80g/kg, diminuiu
o tratamento da HAS deve ser mais agressivo do que no AVC a expanso do hematoma cerebral em 3,8ml quando
isqumico e deve ser institudo to logo que possvel, com comparado ao placebo (11% versus 26%). Contudo a
o objetivo terico de evitar a expanso do sangramento999. evoluo clnica dos pacientes foi discretamente pior no
Entretanto a reduo excessiva dos nveis pressricos pode grupo tratado, achados que foram atribudos, entre outros
acarretar diminuio da presso de perfuso cerebral (PPC). motivos, maior presena de hemorragia intraventricular
Portanto o tratamento da HAS deve ser implementado de no grupo tratado do que no grupo placebo1007. Apesar deste
acordo com caractersticas individuais de cada paciente, resultado negativo, provvel que outros estudos sejam
considerando a presena de antecedente de HAS crnica, elaborados nos prximos anos com o objetivo de explorar
aumento da presso intracraniana (PIC), idade, causa provvel o efeito hemosttico do rFVIIa1008.
da hemorragia e intervalo de tempo decorrido desde incio
dos sintomas.
Reverso da anticoagulao oral
Ensaios clnicos randomizados com o objetivo de avaliar
A terapia anticoagulante com antagonistas da vitamina
se o tratamento com reduo mais agressiva da PA (ou
K (warfarina) aumenta em 5 a 10 vezes o risco de HIC1009.
seja, objetivando manter a PA mdia abaixo de 110mmHg
De fato, aproximadamente 15% das HIC esto associadas
ou a PA sistlica abaixo de 140mmHg) traz benefcio ao
com o uso de anticoagulantes948. Pacientes com HIC em
paciente na fase aguda de HIC esto em andamento999,1000.
uso de warfarina devem receber imediatamente plasma
At que estas evidncias estejam disponveis, sugere-se
fresco congelado (PFC) ou concentrado de complexo
que o tratamento para valores de PA sistlica acima de180
protrombnico (CCP) e vitamina K, para normalizao
e PA mdia (PAM) acima de 130mmHg, visando atingir do tempo de protrombina aferido por meio da razo
uma PA prxima de 160/90mmHg (ou PAM inferior a normatizada internacional ou INR (do ingls, International
110mmHg). Nos pacientes com hipertenso intracraniana, Normalized Ratio) para valores menores que 1,4. Este
a PA sistlica deve ser mantida acima de 90mmHg e, tratamento no deve ser adiado at a chegada dos
prioritariamente, deve-se utilizar a monitorizao da resultados dos testes laboratoriais da coagulao. O CCP
PIC para manter a PPC (PPC = PAM PIC) acima de 60- um concentrado de fatores da coagulao vitamina
80mmHg (Tabela 53). K-dependentes (II, VII, IX e X), que parece normalizar o INR
Algumas medicaes comumente usadas para o tratamento mais rapidamente do que o PFC e pode ser utilizado em
anti-hipertensivo na fase aguda de HIC so metoprolol, menores volumes.69 O rFVIIa pode ser usado para reverter
diltiazen ou esmolol, pois o labetalol e nicardipina no so a anticoagulao com warfarina em pacientes com HIC,
disponveis para uso no Brasil (Tabela 54). Para casos mais antes de procedimento cirrgico, pois uma nica dose desta

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medicao parece ser capaz de normalizar rapidamente Tratamento cirrgico


o INR1010-1012. As indicaes de tratamento cirrgico para drenagem
do hematoma intracerebral ainda so divergentes entre
Drogas antiepilpticas vrios centros de referncia. Recentemente, um estudo
multicntrico-randomizado, que incluiu 1.033 pacientes
Cerca de 8% dos pacientes com HIC apresentam crises
com HIC. no mostrou benefcio no tratamento cirrgico nas
epilpticas nos primeiros 30 dias do ictus; so principalmente
primeiras 72 horas, em relao ao tratamento clnico1019. Em
casos com hematomas lobares. Estado de mal epilptico
sua maioria, estes pacientes devem ser tratados clinicamente
acontece em 1 a 2% dos casos de HIC1013. Entre os pacientes e encaminhados cirurgia, caso apresentem deteriorao
torporosos e comatosos, at 28% apresentam crises subclnicas do quadro neurolgico. Pacientes jovens, com pontuao
ou estado de mal epilptico no convulsivo na monitorizao na escala de coma de Glasgow entre nove e doze, com
eletroencefalogrfica contnua; de fato, esta atividade ictal est hematomas lobares volumosos e em at 1cm da superfcie
associada com deteriorao neurolgica1014. O tratamento de do crtex cerebral, so aparentemente mais beneficiados
crises epilpticas ou estado de mal epilptico por HIC deve por uma interveno cirrgica precoce1019. Ademais, em
ser prontamente institudo com medicaes intravenosas, de pacientes com hemorragia cerebelar de volume superior a
forma semelhante ao do estado de mal epilptico por outras 3cm, que apresentem deteriorao neurolgica, sinais de
etiologias. herniao, compresso do tronco enceflico ou hidrocefalia,
A despeito da falta de evidncia por estudos randomizados, a craniectomia descompressiva de fossa posterior e drenagem
recomenda-se o tratamento profiltico com anticonvulsivantes do hematoma devem ser realizadas o mais breve possvel1020.
em pacientes torporosos e comatosos, em pacientes com Alm do efeito de massa pelo hematoma, a presena
hemorragias lobares e naqueles em que existam sinais de de hidrocefalia pode contribuir substancialmente para o
hipertenso intracraniana. As drogas mais recomendadas aumento da PIC em pacientes com AVC hemorrgico.
para este fim so fenitona e fenobarbital, que devem ser Assim, uma derivao ventricular externa pode ser
mantidas em nveis sricos teraputicos, durante um ms, e, necessria durante o perodo crtico de elevao da PIC,
posteriormente, retiradas de forma gradual1013. no devendo esta exceder sete dias devido ao risco de
infeco. No existem, entretanto, estudos que comparem
Controle da temperatura diferentes tipos de drenagem entre si, ou com o tratamento
conservador para a hidrocefalia relacionada a HIC994.
A temperatura corporal deve ser mantida em nveis normais.
Febre comum em pacientes com HIC, principalmente Outros procedimentos clnicos e cirrgicos para HIC
quando h hemorragia intraventricular, e deve ser investigada esto sendo atualmente testados em estudos multicntricos,
e tratada agressivamente1015. Embora no existam estudos tais como: craniectomia descompressiva e hipotermia
randomizados que tenham avaliado especificamente o (HyDeH trial), cirurgia minimamente invasiva (MISTIE
controle da temperatura em pacientes com HIC, sugere-se Trial), drenagem precoce de hematoma lobar (STICH
usualmente a utilizao de acetaminofeno ou dipirona. Em II trial), drenagem da hemorragia intraventricular por
casos mais refratrios, pode ser necessria a associao de infuso contnua de TPA (CLEARIVH trial), entre outros.
anti-inflamatrios no esteroidais, mtodos fsicos externos provvel que, nos prximos anos, com o desenvolvimento
e resfriamento ativo interno (cateteres intravasculares de das tcnicas neurocirrgicas e com a possibilidade de
resfriamento), conquanto tais mtodos ainda no tenham interveno cirrgica ainda mais precoce, a aplicabilidade
sido investigados adequadamente quanto sua eficcia e do tratamento neurocirrgico seja revista1021.
segurana nesta condio clnica1001. Resumindo, as recomendaes do manejo de pacientes
com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontnea
so:
Profilaxia de trombose venosa profunda
Para o diagnstico de uma HIC necessria a realizao
Pacientes com AVC hemorrgico esto sob elevado risco de um exame de neuroimagem por tomografia
de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo computadorizada ou ressonncia magntica de crnio
pulmonar. Preferencialmente, dispositivos de compresso (Classe I, Nvel de Evidncia A).
pneumtica de membros inferiores devem ser utilizados
Sugere-se que pacientes, na fase aguda de HIC, sejam
desde a admisso1016. O uso da heparina no fracionada
internados em leitos monitorizados em unidades de AVC
subcutnea profiltica (5.000 unidades trs vezes ao dia)
ou unidades de terapia intensiva, ideal seria em unidades
parece ser seguro aps 48 horas do evento vascular cerebral
de terapia intensiva neurolgica (Classe IIb, Nvel de
em um pequeno estudo prospectivo1017. A enoxaparina na
Evidncia B).
dose de 40mg/dia parece uma alternativa comparvel, mas
ainda no estudada994,1018. A deciso de manter a terapia Sugere-se o uso de drogas antiepilpticas de rotina apenas
antitrombtica profiltica prolongada deve ser pesada em em pacientes com HIC que apresentam evidncias clnicas
relao ao risco de novo sangramento e individualizada ou eletroencefalogrficas de crises epilpticas (Classe IIb,
de acordo com a idade do paciente, causa da hemorragia Nvel de Evidncia B).
(angiopatia amiloide aponta maiores taxas de recorrncia Sugere-se a utilizao profiltica de droga antiepilptica,
precoce), controle da hipertenso arterial e condies por um perodo curto, em pacientes com hemorragia lobar
associadas (por exemplo, fibrilao atrial). (Classe IIb, Nvel de Evidncia C).

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Sugere-se que a hipertermia (temperatura axilar 37,5oC) com alterao do nvel de conscincia, que estejam
seja tratada na fase aguda da HIC (Classe IIb, Nvel de evoluindo com deteriorao neurolgica ou que
Evidncia C). apresentem sinais de compresso de tronco cerebral ou
Mobilizao e reabilitao precoce so recomendadas hidrocefalia sintomtica no comunicante, devem ser
para pacientes com HIC (Classe IIb, Nvel de Evidncia A). submetidos evacuao cirrgica o mais rpido possvel
(Classe IIb, Nvel de Evidncia B).
Sugerimos que o tratamento inicial da hipertenso
intracraniana inclua medidas simples como elevao A evacuao cirrgica de hematomas supratentoriais
da cabeceira, analgesia e sedao (Classe IIb, Nvel de atravs de craniotomia convencional, nas primeiras 96
Evidncia C). horas do incio dos sintomas, no deve ser indicada de
Adicionalmente, em casos selecionados, podem rotina, podendo ser considerada em pacientes jovens com
ser empregados agentes osmticos (manitol, salina Glasgow entre 9 e 12, com hematomas lobares volumosos
hipertnica, etc.), drenagem liqurica por cateter at 1cm da superfcie do crtex cerebral (Classe IIa, Nvel
ventricular, bloqueio neuromuscular e hiperventilao de Evidncia B).
(Classe IIb, Nvel de Evidncia C). Sugerimos que a escolha sobre o reincio dos
Baseados em dados limitados, na fase aguda de HIC, antitrombticos aps uma HIC deva ser individualizada
sugere-se o tratamento para reduo da presso arterial de acordo com o risco de hemorragia recorrente e o risco
nos seguintes casos (Classe IIa, Nvel de Evidncia B): de eventos tromboemblicos subsequentes (Classe IIb,
Nvel de Evidncia C).
Em pacientes com presso arterial sistlica acima
de 180mmHg ou PAM acima de 130mmHg, sem
evidncia de hipertenso intracraniana; proceder Tabela 52 Fatores etiolgicos para hemorragia intracerebral
reduo da presso arterial para nveis prximos PRIMRIA
a 160/90mmHg (PAM em torno de 110mmHg).
Hipertenso arterial crnica
Em pacientes com evidncia de hipertenso Angiopatia amiloide cerebral
intracraniana; considerar a monitorizao da PIC
e evitar reduo da presso de perfuso cerebral SECUNDRIA
abaixo de 70mmHg. Malformaes vasculares
Malformao arteriovenosa
Evitar reduo brusca da presso arterial mdia Telangiectasia
e hipotenso, especialmente em pacientes Angioma cavernoso
previamente hipertensos e com evidncias de Angioma venoso
Aneurismas (saculares, infecciosos, traumticos, neoplsicos)
hipertenso intracraniana. Coagulopatias
Em pacientes com HIC restrito ao leito, sugerimos a Coagulopatias primrias: hemofilia A e B, doena de Von Willebrand,
afibrinogenemia.
instituio de dispositivos de compresso pneumtica Coagulopatias secundrias: prpura trombocitopnica idioptica,
intermitente dos membros o mais breve possvel, para a coagulao
profilaxia de trombose venosa profunda (Classe I, Nvel intravascular disseminada, prpura trombocitopnica trombtica, sndrome
HELLP, trombocitopenia em sndromes mieloprolliferativas, mieloma mltiplo.
de Evidncia B). Frmacos antitrombticos: antiagregantes, anticoagulantes, trombolticos.
Aps as primeiras 48 horas e aps a documentao Tumores cerebrais primrios ou metastticos
Vasculopatias
da estabilidade do volume do hematoma, sugerimos Vasculites sistmicas.
considerar o uso de profilaxia para trombose venosa Vasculite isolada do sistema nervoso central.
profunda com heparina subcutnea ou heparina de baixo Outras: sarcoidose, doena de Behet, doena de Moya-Moya, disseco
arterial, vasculite infecciosa, anemia falciforme.
peso molecular (Classe IIb, Nvel de Evidncia B). Relacionadas a variaes bruscas da presso arterial ou do fluxo sanguneo cerebral
Em pacientes com HIC associada ao uso de heparina, Frmacos ou drogas com efeito simpatomimtico (anfetaminas, efedrina,
descongestionantes nasais, cocana, etc.).
sugerimos que o sulfato de protamina deve ser utilizado para Eclampsia.
reverter o efeito da heparina (Classe IIb, Nvel de Evidncia B). Exposio ao frio.
Aps estimulao do nervo trigmeo.
Em pacientes com HIC associada ao uso de anticoagulantes Aps picada de escorpio.
orais, sugerimos o uso de plasma fresco congelado Aps endarterecetomia ou angioplastia para estenose carotdea crtica.
associado vitamina K para reverter o efeito do Aps interveno cirrgica para cardiopatia congnita.
Aps procedimentos cirrgicos em fossa posterior.
cumarnico, at normalizao do INR (Classe IIa, Nvel de Aps transplante cardaco.
Evidncia B). Alternativamente, o complexo protrombnico Aps eletroconvulsoterapia.
e o fator VII ativado podem ser utilizados neste contexto
Outras
(Classe IIb, Nvel de Evidncia C). Trombose venosa cerebral.
Em pacientes com HIC sintomtica associada ao uso de Transformao hemorrgica de infarto isqumico.
Migrnea.
trombolticos, sugerimos a administrao de plasma fresco
Endometriose cerebral.
congelado, crioprecipitado e plaquetas (Classe IIb, Nvel Intoxicao por metanol.
de Evidncia C). Sndrome de Zieve
Pacientes com hematoma cerebelar >3cm de dimetro Adaptada de Qureshi e cols. 2001.934

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Diretrizes

Tabela 53 Recomendaes para controle da presso arterial na


hemorragia intracerebral.

Presso arterial Conduta recomendada

PA sistlica >200mmHg ou Iniciar reduo agressiva da PA por


PAM >150mmHg infuso contnua de anti-hipertensivo
(duas leituras com intervalo de 5 intravenoso, com monitorizao da PA
minutos) a cada 5 minutos.

Considerar monitorizao da
PIC. Iniciar reduo da PA por
PA sistlica >180mmHg
infuso contnua ou intermitente
PAM >130mmHg
de anti-hipertensivo intravenoso
Suspeita de aumento da PIC
com monitorizao da PA a cada 5
minutos. Manter PPC >60-80mmHg.

C=1+1+1+0=3 Volume = (A x B x C)/2 = (4,6 x 2,4 x 3)/2 = 16,6 cm3


Iniciar reduo moderada da PA por
infuso contnua ou intermitente de
PA sistlica >180mmHg
Figura 42 - Mtodo ABC/2.970 Primeiramente, determina-se o corte anti-hipertensivo intravenoso com
tomogrfico em que o hematoma aparece com maior rea (corte ndice). PAM >130mmHg
monitorizao da PA a cada 15
Neste corte ndice, A o maior dimetro do hematoma; e B, o maior Sem suspeita de aumento da PIC
dimetro perpendicular a A, ambos medidos em centmetros. C o nmero minutos (PA alvo 160/90mmHg ou
de cortes de 10mm em que o hematoma aparece. Entretanto, conforme PAM alvo 110mmHg).
proposto por Kothari e cols.970, necessrio um ajuste para determinar o
valor de C. Para isso, utiliza-se como parmetro a imagem do corte ndice que
recebe o valor de 1. Os demais cortes de 10mm que apresentem hematomas
com rea 75% da rea do corte ndice tambm recebem valor de 1. Os Expanso com cristaloides por via
prximos cortes de 10mm com rea do hematoma entre 25 a 75% da rea intravenosa e infuso de aminas
do corte ndice recebem valor de 0,5; e os corte com hematoma de rea PA sistlica <90mmHg vasoativas:
menor que 25% da rea do hematoma no corte ndice no so computados.
Dopamina 220g/kg/min
Os valores atribudos a cada corte so somados para obteno do valor de C.
Finalmente, os valores de A, B e C so multiplicados entre si e divididos por Noradrenalina 0.05-0.2g/kg/min.
2, assim temos o volume do hematoma em cm3. Neste exemplo, A = 4,6cm;
B = 2,4cm forma medidos no corte ndice Y; para o clculo de C, os cortes
PA: presso arterial; PAM: presso arterial mdia; PIC: presso intracraniana; PPC:
sequenciais X, Y e W receberam valor igual a 1 e o corte Z recebeu valor 0;
portanto, C = 3. Os valores de A, B e C so multiplicados entre si e divididos presso de perfuso cerebral. Adaptado de Broderick J e cols.1001 2007.
por 2, resultando em um volume de 16,6cm3.

Tabela 54 Medicaes anti-hipertensivas usadas para hemorragia intracerebral

Droga Mecanismo Dose intravenosa Contraindicaes

Antagonista seletivo do receptor 1 5mg a 1ml/min a cada 10min, at o IC grave, DPOC, asma, hipotenso,
Metoprolol
adrenrgico mximo de 20min bradicardia.

Queda sbita da PA em estados de


Inibidor da enzima conversora de
Enalapril 0,625 1,25mg em 5min a cada 6 h aumento da renina. IRA se estenose da
angiotensina
artria renal.

0,25-0,35mg/kg em 10 min Doena do n sinusal ou n atrioventricular.


Diltiazen Antagonista de canal de clcio
Infuso 5-15mg/h IC grave.

Potencial aumento da PIC, resposta varivel,


Nitroprussiato Vasodilatador arterial e venoso 0,25 10 g/kg/min
intoxicao por cianeto e tiocianeto.

250 a 500 g/Kg/min em bolus a cada


Antagonista seletivo do receptor 1 IC grave, DPOC, asma, hipotenso,
Esmolol 10min ou infuso
adrenrgico bradicardia.
25-300 g/Kg/min

IC: insuficincia cardaca; IRA: insuficincia renal aguda; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; PA: presso arterial; PIC: presso intracraniana.1022

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Tabela 55 Escore de hemorragia intraparenquimatosa cerebral deve ser titulado apenas pela SaO2, considerando os aspectos
fisiopatolgicos expostos anteriormente.
Componente Pontos
Escala de coma de Glasgow Beta-2-agonista inalatrio
3 4 2
Os beta-2-agonistas de rpido efeito promovem broncodilatao
5 12 1
13 15 0 dose-dependente, como mnimos efeitos adversos, sendo a dose
Volume do hematoma
liberada dependente do volume pulmonar e fluxo inspiratrio, no
30cm3 1 havendo diferenas entre infuso endovenosa ou inalatria, bem
<30cm3 0 como uso de espaador ou nebulizador1025-1027; a administrao IV
Hemorragia intraventricular contnua oferece melhores resultados em quadros de exacerbao
sim 1 das crises mais graves (Classe IIb, Nvel de Evidncia B)1026-1028.
no 0 A associao de anticolinrgicos ao tratamento -agonista,
Origem infratentorial principalmente nas primeiras horas de tratamento, pode ser
sim 1 favorvel (Classe IIb, Nvel de Evidncia B), particularmente
no 0 associada aos -agonistas de curta durao, promovendo
TOTAL 06 discreta melhora da funo pulmonar, comparando-se ao uso
Adaptada de Hemphill e cols. , 2001
983 isolado do beta-agonista1028,1029.

Corticoide
9. Parada cardiorrespiratria associada a A despeito da relevncia em se constituir no nico frmaco a
situaes especiais agir sobre o componente inflamatrio da asma aguda, convm
As paradas cardiorrespiratrias em situaes especiais, lembrar que seu efeito no imediato, podendo inclusive no ser
frequentemente, envolvem condies clnicas distintas que aparente em at 6-12h, o que no isenta a necessidade de sua
propiciam a ocorrncia da PCR, mas demandam especial administrao precoce. A precocidade do uso de corticosteroides
ateno a aspectos clnicos que envolvem sua abordagem sistmicos pode reduzir a necessidade de internao hospitalar
prtica de tratamento em cenrio fisiopatolgico distinto das como seu principal desfecho (Classe IIa, Nvel de Evidncia
condies habituais de causalidade da PCR. B)1030, mesmo sem diferena entre seu uso oral ou IV,1031,1032. Para
adultos, recomenda-se metilprednisolona125mg (dose mdia:
9.1. Condies de Hipoxemia 40mg a 250mg) ou dexametasona 10mg.

PCR na Asma brnquica Terapias adjuntas


A asma grave motiva taxas de internao em unidade de
terapia intensiva, intubao orotraqueal e necessidade de Anticolinrgicos
ventilao mecnica de at 2% a 20%1023-1025. O brometo de ipratrpio um frmaco anticolinrgico
As complicaes da asma grave, associadas PCR, broncodilatador similar atropina, sendo utilizado sob a forma de
habitualmente, so pneumotrax, pneumonia e edema agudo nebulizao de 500mcg1032,1033. Tem incio de ao em torno de
de pulmo; estas alteraes propiciam grave hipoxemia, 20 minutos, com pico de efeito de 60 a 90 minutos e sem efeitos
hipercarbia, acidemia, hipotenso por reduo da pr-carga, sistmicos. Habitualmente, administrado apenas em uma vez,
rebaixamento do nvel de conscincia e consequente PCR. por seu prolongado efeito, porm h estudos que recomendam
A ausncia de murmrio vesicular um sinal patognomnico da doses repetidas de 250-500mcg a cada 20 minutos (Classe IIb,
evoluo para um grave quadro obstrutivo, ao mesmo tempo em Nvel de Evidncia B)1034. O uso de brometo de ipatrpio reduz
que seu retorno, aps a administrao de terapia brondilatadora hospitalizaes, particularmente nas exacerbaes graves1035.
beta-2-agonista, significa melhora do quadro. Tambm, a
saturao de oxignio perifrica em nveis elevados, normalmente Sulfato de Magnsio
considerada marcador de estabilidade do padro respiratrio
Associado ao uso de inalao com agentes -agonistas
dos pacientes, pode no refletir na asma grave a progressiva
e corticosteroides, o uso de sulfato de magnsio IV pode
hipoventilao alveolar que se estabelece, particularmente, se j
otimizar de forma moderada a funo pulmonar1036. Seu
h oferta de oxignio ao paciente. Convm citar, tambm, que a
efeito consiste em promover o relaxamento da musculatura
queda de SaO2, durante o incio da terapia com broncodilatadores,
lisa brnquica, independente do nvel srico de magnsio,
traduz-se em resposta consequente vasodilatao aps a abertura
sendo conduta que tambm reduz a necessidade de admisso
de bronquolos e aumento do shunt intrapulmonar1023,1024.
hospitalar em pacientes com asma grave (Classe IIa, Nvel de
Evidncia B)1037-1039. A dose padro considerada de 2g em
Tratamento tempo mnimo de infuso de 20 minutos.

Oxignio Epinefrina ou Terbutalina


Deve ser ofertado a todos os pacientes, mesmo queles Podem ser administradas em doses subcutneas de 0.01mg/
que aparentemente tm nveis normais de oxigenao, e no kg para epinefrina, dividida em trs doses de aproximadamente

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 83


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0.3mg, em at 20 minutos de intervalo. Em razo de suas do paciente, as quais podem ser relembradas pela regra
propriedades adrenrgicas no seletivas, a epinefrina pode mnemnica TOPE (tubo deslocado, obstruo do tubo,
gerar taquicardia, isqumia miocrdica e aumento da demanda pneumotrax e equipamento com falha) e soma-se a esta
de oxignio, sendo bem-tolerada apenas para pacientes com regra o auto-PEEP em casos de asma.
menos de 35 anos de idade (Classe IIb, Nvel de Evidncia B)1040.
A terbutalina pode ser administrada SC na dose de 0.25mg, 9.2. PCR em Pacientes com Asma Grave
em at trs doses com intervalo de 20 minutos. Ressalta-se Para o suporte bsico e avanado em um paciente vtima
que no h vantagens da epinefrina ou terbultalina sobre o de PCR decorrente de asma grave uma srie de casos
uso de 2-agonistas inalatrios1041. descrevendo uma tcnica de compresses laterais do trax
que tem sido aplicada a esta condio de PCR ainda demanda
de melhor evidncia para sua recomendao (Classe III Nvel
Ketamina
de Evidncia B)1053-1058.
um anestsico com propriedades broncodilatoras, que
H a descrio dos efeitos do auto-PEEP sob a presso de
estimula a secreo brnquica de forma copiosa. No h,
perfuso coronria e sucesso da desfibrilao, mesmo em pacientes
ainda, evidncias slidas para seu uso regular e pode ser
no asmticos1053,1058, e, para tais condies, a despeito da carncia
opcional o seu uso como sedativo ou analgsico caso seja
de melhores evidncias, recomenda-se o emprego, durante a
necessria a intubao (Classe IIb, Nvel de Evidncia B)1042-1044.
PCR, de estratgicas de ventilao com menores frequncias
e volumes-corrente (Classe IIa, Nvel de Evidncia C), sendo a
Anestsicos Inalatrios breve desconexo da bolsa-valva-mscara ou tubo endotraqueal,
Relatos de casos em adultos e crianas tm demonstrado durante a compresso torcica, ato permitido, visando reduo
que o uso de anestsicos inalatrios, como sevoflurano e de autopeep (Classe IIa, Nvel de Evidncia C)1059-1062.
isoflurano, pode ter sucesso em pacientes refratrios aos demais Sublinha-se, ainda, que o pneumotrax pode ser
tratamentos indicados para a crise grave de asma. Esses agentes causa frequente de PCR nos pacientes com asma grave e
podem ter efeito broncodilatador direto, alm de facilitarem considerado como prioridade em seu tratamento (Classe I,
a adaptao do paciente ventilao mecnica e reduo da Nvel de Evidncia C)1059-1062.
demanda de oxigenao e produo de dixido de carbono.
Esta conduta ainda no foi adequadamente avaliada em ensaios 9.3. PCR na Anafilaxia
clnicos randomizados (Classe III, Nvel de Evidncia C)1045,1046. A anafilaxia uma reao alrgica multissistmica
mediada por imunoglobulinas IgE e IgG e um antgeno
Ventilao Mecnica No Invasiva (VMNI) imunoglobulina especfico que envolve pele, vias areas,
sistema vascular e trato gastrointestinal. Em casos mais
A VMNI pode reduzir a necessidade de intubao orotraqueal graves, pode promover a obstruo completa e total das vias
e ventilao mecnica invasiva, desde que o paciente se areas, bem como o colapso cardiovascular com choque
mantenha com adequado nvel de conscincia e demanda distributivo grave1063.
respiratria espontnea1047-1049. H recomendao maior de
uso do Bilevel positive airway pressure (BiPAP), que permite a Os agentes farmacolgicos, ltex, alimentos e insetos so
utilizao de nveis pressricos distintos na inspirao e expirao, descritos como agentes mais comuns associados anafilaxia.
o que possibilita maior adequao do paciente ventilao e A urticria costuma ser o mais comum achado de exame
menor dificuldade expiratria (Classe IIb Nvel de Evidncia B). fsico; e o sinal inicial de envolvimento das vias areas
normalmente a rinite; o comprometimento mais grave est
associado ao estridor larngeo e sibilo1064-1066.
Ventilao Mecnica Invasiva (VMI)
O choque distributivo anafiltico caracteriza-se por
A ventilao mecnica invasiva em pacientes com asma grave vasodilatao e aumento da permeabilidade capilar com reduo
associa riscos ao quadro que devem ser manuseados com cuidado. de pr-carga e hipovolemia relativa de at 37% do volume
A VMI associada expirao incompleta propicia ocorrncia de sanguneo total que, rapidamente, pode levar PCR1067,1068
maior presso positiva ao final da inspirao de forma intrnseca por isquemia miocrdica e arritmias graves1069. A isquemia
(PEEP intrnseco ou auto-PEEP) e maior ocorrncia de barotraumas, miocrdica pode se processar tambm secundariamente
reduo de volume corrente e elevados picos de presso nas vias administrao de epinefrina, frequentemente, utilizada como
areas. Ao se realizar a intubao orotraqueal (IOT), recomenda-se tratamento para a anafilaxia1070,1071.
tubos endotraqueais de maior lmen (usualmente de 8 a 9mm) No h ensaios clnicos randomizados que tenham
visando reduzir a resistncia passagem do ar1050,1051. avaliado especificamente algum algoritmo de tratamento para
A VMI deve ser adaptada para valores de volume corrente anafilaxia, sendo esta ocorrncia tratada dentro da rotina de
no muito elevados (6 a 8mL/kg), 36 com menor tempo recomendaes do suporte bsico e avanado de vida com
inspiratrio (fluxo inspiratrio em adultos de 80 a 100L/min) algumas peculiaridades:
e tempos inspiratrios mais prolongados (relao inspirao: -- Vias areas: como o quadro em geral, oferece a
expirao 1:4 ou 1:5). A hipoventilao moderada com possibilidade de manifestao de grave e rpido edema
hipercapnia permissiva pode ser necessria objetivando de orofaringe e/ou laringe1072, a da presena de um
reduzir o risco de barotrauma1050-1052. profissional que saiba manusear as vias areas de forma
De modo geral, em pacientes sob VMI, quatro causas so invasiva e com segurana se faz necessria, incluindo
as mais comuns para um quadro de deteriorizao aguda interveno cirrgica (Classe I, Nvel de Evidncia C).

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-- Circulao: a administrao intramuscular de epinefrina pode frao de ejeo, alm de melhorar a oxigenao e frequncia
promover picos de absoro mais indicados nas situaes cardaca fetal1091-1095.
emergenciais1073 e deve ser administrada em todos os A dificuldade maior est em manter a efetividade
pacientes com sinais de reao alrgica1074 (Classe I, Nvel de de compresses, considerando a posio em decbito
Evidncia C). A dose recomendada 0.2 a 0.5mg (1:1000) lateral1096-1102. Angulaes do decbito de pequena ordem, em
IM e pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos na ausncia de torno de 10 a 20 no ofereceram melhora hemodinmica
melhora clnica (Classe I, Nvel de Evidncia C)1075. A caneta me ou feto, em situaes fora da PCR1103-1110. Estudos clnicos
injetora de epinefrina para adultos e crianas, h pouco relatando o deslocamento uterino feito de forma manual,
disponvel no Brasil, oferece dose de 0.3mg para adultos e com o paciente em posio supina, demonstraram ser esta
0.15mg para crianas, sendo sua recomendao de uso para manobra semelhante ou at melhor que o decbito lateral
anafilaxia grave ou PCR (Classe I, Nvel de Evidncia C). para a descompresso da aortocava1103-1110.
Reposio volmica com 1000ml de soluo isotnica Assim, o deslocamento manual, durante a manobra de RCP
cristaloide para manter a presso sistlica mnima de 90mmHg na grvida, torna-se mais vivel e adequado que o decbito
tem sido usada com sucesso1076 e repetida sempre que lateral esquerdo (Classe IIa, Nvel de Evidncia C), sendo
necessrio (Classe IIa, Nvel de Evidncia C). esta manobra realizada com duas mos tracionando o tero
Se o uso de epinefrina IM no se faz suficiente, inicialmente, para a esquerda ou uma mo com o socorrista posicionado
para estabilizao do quadro1077, a via IV para epinefrina (5- direita, empurrando o tero para a esquerda. Se tal tcnica
15mcg/min) contnua pode ser alternativa (Classe IIa, Nvel se demonstra ineficiente, deve-se posicionar a paciente em
de Evidncia C), com adequada necessidade de monitorao decbito lateral de 27 a 301023,1110, utilizando um coxim que
hemodinmica devido aos efeitos deletrios deste frmaco em possa suportar esta posio para a pelvi e trax (Figura 43)
overdoses1076-1080 (Classe I, Nvel de Evidncia B). (Classe IIb, Nvel de Evidncia C).
Recentemente, a vasopressina e metaraminol tambm
foram considerados para uso em caso de anafilaxia com ou
sem PCR1081-1087 se no responsivo epinefrina (Classe IIb,
Nvel de Evidncia C).

9.4. PCR na Gravidez


A PCR que ocorre durante a gravidez , sem dvida, um dos
eventos mais dramticos que envolvem os atendimentos de
emergncia, considerando o envolvimento de duas vidas nesta
condio, sem a melhor expectativa de vida ao feto ofertada
exatamente pela melhor condio de sobrevivncia da me.
A frequncia de PCR na gravidez 1:30.0001088. A despeito
da maioria das mulheres grvidas que sofre PCR, as taxas de
sobrevivncia so bastante baixas, em torno de 6.9%1088,1089.
As recomendaes primordiais para o atendimento em Figura 43 - Coxim para deslocamento de pelvi e trax em 30
condies emergenciais em grvidas so (Classe I, Nvel de Fonte: Adaptado da American Heart association1023.
Evidncia C):
Posicionar a grvida em decbito lateral esquerdo,
objetivando a descompresso da veia cava inferior. O Ventilao
aumento do tero promove a reduo do retorno venoso Pacientes grvidas podem desenvolver hipoxemia
por compresso venosa e precipita hipotenso e hipovolemia
rapidamente, com reduo da capacidade funcional e aumento
relativa, com reduo da pr-carga funcional, motivando a
da demanda de oxignio, com taxas de shunt intrapulmonar
PCR1090,1091. fundamental atentar condio de hipotenso
de at 15% comparadas ao estado no gravdico, que estas
prvia da me definida como presso arterial sistlica inferior
taxas mal chegam a 5%1109-1113, particularmente devido
a 100mmHg ou 80% da presso arterial basal.
elevao do diafragma.
Ofertar o mximo de frao inspirada de oxignio possvel
(preferencialmente 100%). Em pacientes grvidas, tambm, so comuns alteraes
da anatomia da via area, com edema, friabilidade de
Estabelea um acesso IV acima do diafragma.
mucosa, hipersecreo e hiperemia, tornando as vias areas
superiores mais estreitas, particularmente, no primeiro
No h nenhum ensaio clnico aleatorizado que compare trimestre de gestao e oferecendo maior risco de aspirao
tratamentos distintos para RCP em grvidas. Portanto, as e desaturao. O uso de bolsa-valva-mscara tambm oferece
recomendaes existentes na literatura se baseiam nos menor eficincia, e deve ser usada sempre com oxignio
aspectos fisiopatolgicos e descries da literatura. em 100% (Classe IIa, Nvel de Evidncia B), bem como os
Durante a RCP em grvidas, a imediata associao com a procedimentos de intubao orotraqueal que, por vezes, so
necessidade de posicionamento da vtima em decbito lateral feitos com maior dificuldade, sendo relevante disponibilizar
promove a melhora da condio volmica, dbito cardaco e o acesso a dispositivos supraglticos1109-1113.

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Diretrizes

Circulao a compresso aortocava e a necessidade de cesariana pode


As compresses torcicas devem ser realizadas em regio ser imperiosa, independente da idade gestacional1130.
do esterno um pouco mais alta que a posio habitual, Relatos da literatura demonstram que, aps a realizao do
normalmente recomendada, considerando o ajuste do parto cesreo, ocorreu melhora da condio hemodinmica
contedo torcico, a elevao diafragmtica e aumento do materna e RCE. O tempo restrito de 5 minutos para resposta
volume abdominal devido ao tero gravdico. s manobras de SBV e SAVC foi descrito, inicialmente, em
A despeito do aumento da taxa de filtrao glomerular e 1986 e continuado, desde ento, sistematicamente, em
volume plasmtico descrito na gravidez, no h evidncia diretrizes e consensos1131-1134, porm no se faz necessrio
que justifique a necessidade de ajuste de doses de frmacos que a equipe que atende a PCR aguarde rigidamente este
usados durante a RCP1114. tempo, podendo, dependendo da condio ou circunstncia,
realizar o procedimento de forma mais precoce1132-1134,
A desfibrilao deve ser executada em prioridade seguindo
particularmente, quando o prognstico materno mais
as recomendaes habituais de seu uso (Classe I, Nvel de
reservado e os esforos de RCP seriam fteis, sendo ento
Evidncia C)1115. No sendo descrito nenhum dano me
relevante a ateno viabilidade fetal. Entre 24 e 25 semanas,
ou feto, a despeito de relatos de casos correlacionando a
as taxas de sobrevivncia do beb so maiores se o parto
leso fetal quando acidentes com corrente continua ou
realizado antes de 5 minutos de PCR; a partir de 30 semanas,
alternada atingiram a me1116-1119. O risco maior associado
esse tempo pode exceder 5 minutos.
a evento adverso inclui a passagem de corrente pelo tero
e lquido amnitico, que se constitui em adequado meio Assim, a ativao do grupo que ir realizar a cesria
condutor. Todavia tanto a cardioverso como a desfibrilao deve ser imediata, to logo ocorra a PCR (Classe I, Nvel
oferecem baixo risco para leso fetal e so considerados de Evidncia B), para que a cesrea seja considerada, caso
procedimentos seguros a todos os estgios da gestao1116-1119, em at 4 minutos no ocorra a RCE (Classe IIb, Nvel de
sendo recomendada apenas a retirada de monitores fetais Evidncia C)1135.
internos ou externos acoplados me durante a realizao
do procedimento (Classe IIb, Nvel de Evidncia C). 9.5. PCR na Embolia Pulmonar
O uso de trombolticos no atendimento PCR em pacientes
Causas da PCR em gestantes sem embolia pulmonar diagnosticada ou reconhecida no
demonstrou benefcio e no recomendado (Classe III, Nvel
As causas mais comuns de PCR em mulheres durante a
de Evidncia A)1136,1137.
gravidez so de origem cardaca (infarto agudo do miocrdio
e disseco de aorta)1120,1121. Em territrio americano, o risco Para pacientes em PCR, com provvel associao
associado ao IAM de trs a quatro vezes maior durante o com embolia pulmonar, o uso de fibrinolticos oferece
perodo de gravidez1121. chance de sobrevivncia maior 543,544,1138-1146, apesar de
aumentar o risco de sangramentos, sendo considervel sua
A toxicidade pelo uso de magnsio pode promover
indicao neste cenrio (Classe IIa, Nvel de Evidncia B).
aumento do espao PR e QT e alargamento do QRS com nveis
O ecodopplercardiograma de emergncia pode ajudar a
de 2.55mmol/L e chegar at bloqueios atrioventriculares,
determinar a possvel embolia pulmonar1145. Outros recursos
bradicardia, hipotenso e PCR em nveis at 610mmol/L.
teraputicos, com maior dificuldade logstica para sua
A administrao emprica de clcio o antdoto para esta
realizao, so tromboembolectomia mecnica percutnea
condio1122-1124.
e embolectomia544,1139-1146.
A pr-eclampsia e eclampsia desenvolvem-se aps a
vigsima semana de gestao e podem produzir grave
9.6. PCR nos distrbios hidroeletrolticos
hipertenso e disfuno de mltiplos rgos e sistemas, com
elevada mortalidade materno-fetal1124. Os distrbios hidroeletrolticos esto fortemente associados
ocorrncia de graves emergncias cardiovasculares, como
O tromboembolismo pulmonar causa comum de PCR em
arritmias e PCR. De forma didtica, apresentaremos os
grvidas e deve ser tratado com as recomendaes normais
principais aspectos relacionados PCR de acordo com o
de tratamento PCR nesta condio1125,1126. A embolia por
eletrlito em questo.
lquido amnitico tem sido abordada com sucesso utilizando
circulao extracorprea e cesrea imediata1127.
Para os cuidados ps-PCR, h documentao pequena Potssio
da segurana de hipotermia recomendando-se, quando on intracelular e principal responsvel pela bomba de
utilizada, a monitorao fetal intensa1128,1129 (Classe IIb, Nvel sdio e potssio. Rpidas ou significantes mudanas na
de Evidncia C). concentrao de potssio resultam em graves consequncias
A PCR materna no revertida imediatamente com suporte estabilidade eltrica celular, motivando arritmias graves. As
bsico e avanado de vida decorre de influncia relevante alteraes de potssio constituem-se em uma das dez mais
da compresso aortocava. Esta ocorre habitualmente por frequentes causas de PCR (um dos H: hipo ou hipercalemia).
volta da vigsima semana de gestao, mas pode diferir em A hipercalemia grave (definida como potssio srico acima
tempo, especialmente em multparas, retardo do crescimento de 6.5 mEq/L) ocorre, em geral, por insuficincia renal ou
intrauterino e mltiplos fetos. Habitualmente, quando o fundo extensa leso celular e pode promove arritmias e parada
uterino ultrapassa o nvel da cicatriz umbilical, poder ocorrer cardaca1147-1150.

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A presena de ondas T apiculadas a primeira manifestao Clcio (Ca)


eletrocardiogrfica que demanda maior gravidade; com O papel da hiper ou hipocalcemia associado PCR no
a progresso possvel determinar a ausncia de ondas P, est bem-definido, mas o uso do gluconato de clcio
prolongamento do intervalo PR, alargamento do complexo considerado dentro de teraputicas empricas para a PCR
QRS e, por fim, ritmos idioventriculares at assistolia1151,1152. em situaes de hipercalemia e hipermagnessemia (Classe
Tratamento - Consiste na estabilizao da condio instvel IIb, Nvel de Evidncia C).
de membrana, forando a entrada de potssio para seu espao
intracelular e removendo o potssio do organismo. Em ordem 9.7. PCR no Trauma
de prioridade de urgncia recomenda-se:
Em situaes de PCR associada ao trauma, com frequncia,
Estabilizar a membrana da clula miocrdica com: tem-se pouco sucesso em suas manobras de RCP devido
Gluconato de Clcio (10%): 15- 30ml IV de 2 a 5 minutos. ao grave mecanismo provvel que produziu a PCR;
Transportar o potssio para dentro da clula: habitualmente, inclui em seu mecanismo a hipxia,
hipovolemia, reduo do dbito cardaco por pneumotrax
Bicarbonato de Sdio : 50 mEq IV em 5 minutos. ou tamponamento cardaco ou, ainda, hipotermia.
Glicose mais insulina: soluo polarizante: 25g (50ml Quando a PCR ocorre em vtimas de trauma fundamental
G50%) glicose e 10 U de insulina regular IV de 15 - 30 lembrar da estabilizao da coluna cervical, sendo a manobra
minutos. do deslocamento anterior da mandbula ou jaw thrust,
Nebulizao com Albuterol: 10 a 20mg nebulizao em recordando-se, no entanto, que, se esta manobra no
15 minutos. possibilita a ventilao, deve ser substituda pela manobra
Excreo de potssio: habitual de hiperextenso da cabea e elevao do mento.
A necessidade de instalao de um acesso avanado s vias
Furosemida 40 a 80mg IV.
areas com intubao ou mesmo traqueostomia pode ser
Kayexalate: 15a 50g via oral ou retal. imperativa.
Dilise. A RCP com toracotomia pode ser indicada em casos
circunstanciais, com taxas de sobrevivncia de at 7.8%
Em caso de PCR, deve-se administrar terapias IV de forma (11.2% para leses penetrantes do trax e 1.6% para leses
adjuvante (Classe IIb, Nvel de Evidncia C). com esmagamento) em vtimas de trauma com praticamente
100% mortalidade1160-1162.
A hipocalemia grave ocorre com perdas renais e
gastrointestinais e est associada hipomagnessemia. Pode
produzir alteraes ao ECG, como ondas U, onde T achatada 9.8 Commotio Cordis
e arritmias (especialmente quando associada intoxicao Trata-se de FV aps um golpe frontal do trax que ocorre
digitlica)1153,1154, podendo progredir para FV, assitolia ou durante a fase de repolarizao cardaca1160-1162. O golpe
AESP1155,1156. A correo de potssio pode ser prolongada, pode resultar em contuso cardaca e ECG com arritmias. H
particularmente, em casos de taquicardia polimrfica. A descrio de acidentes com atletas, como casos com a bola
administrao do potssio em bolus tem efeito desconhecido, de baseball ou discos de hockey, ou golpes de artes marciais.
nesta situao contraindicada (Classe III, Nvel de Evidncia C). O pronto reconhecimento da PCR e a desfibrilao precoce
so fundamentais no tratamento.
Magnsio (Mg)
9.9. PCR no quase afogamento
Eletrlito essencial cofator para mltiplas enzimas.
fundamental na regulao do movimento transmembrana do Em um pas com extenso litoral como o Brasil, a ocorrncia
sdio, potssio e clcio1157-1159. de quase afogamento frequente e de grande interesse
mdico. A vtima de quase afogamento pode demandar desde
A hipermagnessemia ocorre quando o nvel srico est suporte ventilatrio apenas at RCP no local da ocorrncia
superior a 2.2mEq/L (normal: 1.3 a 2.2mEq/L). Em nveis (Classe I, Nvel de Evidncia C).
extremos, pode produzir rebaixamento do nvel de conscincia,
bradicardia, arritmias, hipoventilao e PCR1157-1159. O mecanismo principal de PCR no quase afogamento
a hipoxia. Neste cenrio, ainda que as diretrizes mais atuais
A conduta deve consistir da administrao de gluconato de RCP enfatizem o incio da abordagem pela compresso
de clcio (10%) 15 a 30ml IV em 2 a 5 minutos (Classe IIb, torcica, para a situao especial de quase afogamento, deve-
Nvel de Evidncia C). se iniciar pela sequncia habitual de ABC. Convm lembrar
que o paciente quase afogado sempre potencialmente
A hipomagnessemia definida como nvel srico de traumatizado, mas realizar rotineiramente cuidados da
magnsio inferior a 1.3mEq/L, ocorrendo por perdas renais imobilizao cervical, sem que haja evidncia de potencial
ou intestinas, disfuno tireoidiana, medicamentos como trauma ou leso cervical no procedimento recomendado
pentamidina, diurticos, consumo de lcool e desnutrio de rotina1165-1167 (Classe III, Nvel de Evidncia B).
podem induzir taquicardia ventricular polimrfica, incluindo Considerando a ventilao como ponto primordial da
torsades de pointes. Na PCR o magnsio deve ser administrado abordagem inicial ao quase afogamento, ela deve ser iniciada
em dose de 1 a 2g de MgSO4 IV (Classe I, Nvel de Evidncia C). o mais rpido possvel, preferencialmente, na prpria gua

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Diretrizes

ou, imediatamente, aps retirar a vtima da gua1168-1170. No As eletrocusses fatais comumente ocorrem em ambiente
h nenhuma indicao de procedimento especial para a domiciliar, entretanto leses por alta voltagem oferecem
retirada da gua, at porque, caso tenha ocorrido aspirao, maiores riscos de bito e danos mais grave1188,1189.
a quantidade no ser macia e a absoro pela circulao Os acidentes com corrente alternada habitualmente
ser rpida; desta forma, manobras para este fim, sejam quais promovem tetania e, em casos mais graves, podem gerar
forem, no so indicadas (Classe III, Nvel de Evidncia C). fibrilao ventricular, particularmente, ao atingirem as fases
Ateno especial se deve ter, tambm, com aplicao do vulnerveis do ciclo cardaco e promoverem fenmeno R
DEA (utilizando o trax seco). sobre T1188. As correntes de alta voltagem contnuas, como
os raios, promovem a ocorrncia de PCR em modalidade
9.10. PCR na hipotermia acidental assistlica1188-1194.
A hipotermia grave (<30C), com intensa disfuno e O maior cuidado no atendimento aos acidentados por
depresso orgnica, pode oferecer risco de bito j em choque eltrico deve ser seguir os preceitos de segurana
seu manuseio inicial. A abordagem inicial consiste em de cena e atendimento ao trauma, garantindo que a vtima
manter um ritmo organizado com perfuso, priorizando o no esteja mais em contato com a fonte de alimentao de
controle da perda de calor e promovendo o reaquecimento carga eltrica e haja adequada proteo cervical e de via
imediatamente. area1188-1194.
Este reaquecimento pode ser passivo quando a hipotermia
leve (34C); para pacientes com hipotermia moderada (30C 9.12. PCR por intoxicaes
a 34C), sem PCR, as tcnicas de aquecimento externo so A PCR pode ocorrer com a ingesto de substncias txicas
apropriadas para uso1154. que podem promover leso celular, alterao de receptores,
Para os pacientes com hipotermia grave ( 30C), ainda canais inicos, organelas e disfuno orgnica incompatvel
que sem PCR, faz-se necessrio o aquecimento central, alm com a vida.
do aquecimento externo. O atendimento a PCR associada s intoxicaes segue o
Para os pacientes em PCR, o uso de circulao extracorprea tratamento padro adotado de SBV e SAVC, sendo indicado
promove o aquecimento central mais adequado, assim, o uso de antdotos ou intervenes toxino-especficas nem
tcnicas alternativas, como lavagem da cavidade torcica sempre nicos ou especficos para este fim.
com lquido aquecido, podem ser eficientes1171-1175, e tambm Desta forma, sempre, ao se obter o retorno da circulao
terapia adjunta de aquecimento central com infuso de espontnea, faz-se necessria a consulta urgente a um mdico
solues aquecidas por via intrassea ou intravenosa e oferta toxicologista para o manuseio ps-PCR da intoxicao. No
de oxignio umidificado aquecido1176,1178-1180. Brasil, recomenda-se o contato com os centros de tratamento
Em caso de PCR em fibrilao ventricular em condies de intoxicao (CEATOX) disponveis na maioria das cidades.
de hipotermia grave, h relatos na literatura mdica de FV Esta, ainda, uma rea da medicina que carece de estudos
refratria, o que, no entanto, no contraindica as tentativas clnicos e melhores evidncias para sedimentao de conduta,
de desfibrilao que devem ser mantidas enquanto se aquece sendo a maioria de suas recomendaes baseada em consenso
a vtima (Classe IIb, Nvel de Evidncia C)1181-1187. de especialistas que demandam validao maior1023.
No SAVC, o foco principal se faz sobre o aquecimento do O manuseio inicial das situaes de intoxicao inicia
paciente e especial ateno aos tempos habituais para infuso sempre pelo suporte adequado s vias areas, ventilao
de frmacos, estimulao com marca-passo e desfibrilao1177; e circulao. Habitualmente, nos casos mais graves, a
sendo que particularmente importante, devido reduo do obteno de detalhes da histria clnica adquirida de
metabolismo que, teoricamente, pode promover o acmulo forma circunstancial com o servio mdico de emergncia
e toxicidade de frmacos aps sua infuso em doses e pr-hospitalar ou familiares que transportaram a vtima
intervalos habituais do algoritmo utilizado para pacientes ao hospital1196.
em normotermia. Por esta razo, habitualmente no se
recomenda a infuso de frmacos quando a vtima de PCR Frequentemente, em tentativas de suicdio no incomum
est em temperatura central <30C. a ingesto de mais de uma substncia, no sendo possvel
exames que ofeream resultados rpidos para suporte de
No entanto, a discusso sobre a infuso de frmacos
tratamento, e a intoxicaes, por sua vez, podem precipitar
permanece ainda pouco clara, mantendo-se como a
rapidamente a deteriorao do estado geral com depresso
referncia de uso o protocolo padro de infuso de frmacos,
do sistema nervoso central e instabilidade hemodinmica1197.
de acordo ao SAVC padro (Classe IIb, Nvel de Evidncia C).
A descontaminao do trato gastrointestinal, habitualmente,
Os esforos de RCP devem ser mantidos at o reaquecimento
a primeira conduta a ser lembrada nas intoxicaes, tem papel
de, no mnimo, 34oC, particularmente, quando h indcios de
cada vez menos relevante nos dias atuais, sendo cada vez mais
que a instalao da hipotermia ocorreu previamente PCR
raras as indicaes de lavagem e xarope de ipeca1198-1202. O
(Classe IIb, Nvel de Evidncia C).
uso de carvo ativado em dose nica pode ser administrado
para as situaes em que o antdoto no est disponvel e o
9.11. PCR no choque eltrico tempo de ingesto inferior a uma hora1202. Doses mltiplas
O Brasil um dos pases com maior nmero de acidentes de carvo ativado podem ser usadas em situaes especficas
por choque eltrico, associado, particularmente, a raios1188-1194. (carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinine ou teofilina) e

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jamais deve ser administradas em intoxicaes por substncias Antidepressivos tricclicos1212-1223


custicas, metais e hidrocarbonetos. Adicionalmente, convm Podem alargar o complexo QRS por seu mecanismo similar
lembrar que o carvo ativado s pode ser administrado se a antiarrtmicos e bloqueadores dos canais de sdio (Classe IIb,
h proteo adequada das vias areas, seja por nvel de Nvel de Evidncia C). Sendo o bicarbonato de sdio utilizado
conscincia adequado ou acesso invasivo com intubao no tratamento da overdose (Classe IIb, Nvel de Evidncia C).
orotraqueal1196-1202.

10. Suporte Bsico de Vida em Pediatria


Toxicidade por opioides
Naloxone um potente antagonista, ocupando receptores
10.1. Introduo
opioides no crebro e medula espinal e revertendo a
depresso respiratria propiciada por overdose, no entanto A sobrevivncia de crianas em parada cardiorrespiratria
no tem indicao no manuseio da PCR. depende dos cuidados de emergncias, oportunos e
apropriados, tanto no ambiente extra-hospitalar como intra-
Nos casos de intoxicao com depresso respiratria sem
hospitalar.
PCR1201,1202, o uso do naloxone gera melhor resultado (Class
I, Nvel de Evidncia A). Naloxone pode promover retirada A realizao de Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP)
rpida e intensa do efeitos do opioide, como agitao, rpida e eficaz, em ambiente extra-hospitalar, pode estar
hipertenso e comportamento violento; desta forma, deve associada ao Retorno da Circulao Espontnea (RCE) e
ser administrado em pequenas doses (0,04 a 0,4mg) IM, IV sobrevivncia sem sequelas neurolgicas em crianas1224-1226.
ou IN e escalonado at 2mg1201,1202. Estudos demonstram que o atendimento parada
respiratria extra-hospitalar, por socorristas leigos, pode ter o
maior impacto na sobrevivncia sem sequelas neurolgicas,
Benzodiazepnicos alcanando taxas de 70%1227,1228.
Flumazenil um potente antagonista da ligao de Sabe-se tambm que a taxa de sobrevivncia de crianas
benzodiazepinas em nvel do SNC. Pode, rapidamente, com PCR sbita e testemunhada em ambiente extra-hospitalar,
reverter a depresso respiratria e do SNC. Sua utilizao em por fibrilao ventricular, de 20% a 30%1229. Estes dados
pacientes em coma de origem indeterminada oferece riscos enfatizam a importncia do ensino das manobras de RCP
e no recomendada (Classe III, Nvel de Evidncia B). Pode para o pblico leigo, bem como a criao de programas de
precipitar convulses, arritmia e hipotenso, particularmente, treinamento em atendimento em emergncia nas escolas e
se associado a antidepressivos tricclicos1203. Pode ser usado nas creches.
diversas situaes que demandem antagonizao de receptores
diazepnicos ou para triagem clnica do diagnstico diferencial Assim, para melhorar a sobrevivncia e a qualidade de
de encefalopatias metablicas, (Classe IIa, Nvel de Evidncia B). vida ps-ressuscitao, esforos devem ser feitos como parte
de um conjunto de aes que incluem:
Preveno da Parada Cardiopulmonar (PCR), voltada para
Betabloqueadores1204-1208
medidas simples, como o uso de cadeirinhas adequadas
Geralmente, necessitam de antdoto glucagon, altas doses e o posicionamento das mesmas nos carros, uma vez que
de insulina ou cloreto/gluconato de clcio (Casse IIb, Nvel de os eventos traumticos so a principal causa de morte e
Evidncia A). Glucagon: bolus de 3 a 10mg, lentamente IV de 3 sequela na pediatria a partir de um ano de idade.
a 5 minutos,seguido de 3 a 5mg/h (0,05 a 0,15mg/kg e infuso
Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP) precoce e de alta
contnua de 0,05 a 0,10mg/kg por hora) (Classe IIb, Nvel de
qualidade realizada por uma pessoa presente no local.
Evidncia C), sem exceder 100mg em 24 horas. Insulina em
altas doses IV, acompanhada da suplementao de glicose e Acionamento rpido do Sistema Mdico de Emergncia
eletrlitos, promove estabilizao de energia da membrana. (SME), como o 192 (SAMU), em casos de emergncias
clnicas, ou 193 (Bombeiros), em emergncias associadas
ao trauma.
Cocana1209-1211
Suporte avanado de vida eficaz, inclusive com a rpida
A principal complicao, alm de hiperexcitabilidade estabilizao e transporte para o cuidado definitivo,
e hipertenso, d-se pela manifestao de sndromes atravs do acesso via area definitiva e uso de drogas.
coronrias agudas, as quais devem ser abordadas com nitratos,
fentolamina, benzodiazepnicos antagonistas do clcio para Cuidados ps-PCR integrados: devem incluir todas
controle da hipertenso e agitao (Classe IIb, Nvel de as opes teraputicas que permitam a recuperao
Evidncia B). No h agentes preferenciais superiores em neurolgica.
relao aos outros (Classe IIb, Nvel de Evidncia B).
Nos casos de SCA, deve se utilizar benzodiazepnicos, 10.2. Definio das faixas etrias para o atendimento nas
nitroglicerina, e morfina (Classe IIa, Nvel de Evidncia B). A emergncias peditricas
administrao de betabloqueadores pode piorar o quadro e Ressalta-se que o pblico peditrico possui suas
produzir vasoespamos do stio coronrio e piora do quadro particularidades dependentes da faixa etria. Assim,
e no est indicada para uso habitual (Classe IIb, Nvel de seguiremos as seguintes definies para o atendimento
Evidncia C). peditrico, por profissionais de sade:

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Beb (lactente): indivduo que teve alta da maternidade Se houver 2 socorristas, um deve iniciar a RCP
at 1 ano de idade. imediatamente; e o outro deve ativar o SME e obter um
Criana: de 1 ano de idade puberdade; so sinais de Desfibrilador Externo Automtico (DEA), se estiver disponvel.
puberdade, nos meninos, a presena de pelos no trax ou Lembre-se que a pessoa que ligar para o SME deve estar
axilas e, nas meninas, o incio do desenvolvimento de seios. preparada para responder s perguntas, como a localizao
O que equivale a cerca de 10 anos de idade em mdia. do incidente, as condies da vtima, o tipo de primeiros
socorros que est sendo realizado, etc.
Para socorristas leigos, define-se beb (lactente), vtimas
com idade at 1 ano e criana com idade entre 1 a 8 anos. A maioria das causas de PCR em lactentes e crianas por
hipoxemia ao invs PCR por Fibrilao Ventricular1226,1233,1234,
portanto, se o socorrista estiver sozinho, ele deve gritar por
10.3. Sequncia de Suporte Bsico de Vida em Crianas socorro e realizar 2 minutos de RCP, antes de deixar a criana
para profissionais de sade com 1 socorrista e ir chamar ajuda (acionar o SME).
Em uma situao de PCR, um mnemnico pode ser utilizado Apenas no caso do colapso, sncope presenciada, que
para descrever os passos simplificados do atendimento em indica uma causa cardaca, deve-se deixar a criana e acionar
SBV: o CABD primrio23,24. As letras correspondem a Checar o SME, solicitando ajuda e um DEA.
responsividade e respirao da vtima, Chamar por ajuda, Checar
o pulso da vtima, Compresses (30 compresses), Abertura das
vias areas, Boa ventilao (2 ventilaes) e Desfibrilao. Cheque o pulso
Esta sequncia, tambm, adotada para o Suporte Bsico Verificar o pulso carotdeo ou femural em menos de
de Vida em Pediatria, reside nas evidncias de que, embora 10 segundos. Caso a vtima apresente pulso, aplique uma
a maioria das PCRs peditricas seja causada por problemas ventilao a cada 3 a 5 segundos, mantendo 12 a 20
respiratrios, os dados clnicos respaldam a necessidade de ventilaes por minuto. Neste caso, cheque o pulso a cada
ventilaes e compresses para a RCP peditrica1230-1232. No 2 minutos.
entanto as PCRs peditricas so muito menos comuns do Se no detectar pulso na vtima ou estiver com dificuldade
que PCRs sbitas em adultos e muitos socorristas nada fazem de sentir o pulso, inicie os ciclos de compresses e ventilaes.
quando ficam inseguros ou confusos. Estudos mostram que tanto profissionais da sade quanto
A maioria das vtimas de PCR peditrica no recebe socorristas leigos tm dificuldade de detectar o pulso e que os
nenhuma manobra de RCP das pessoas que a testemunham1226. primeiros tambm podem levar muito tempo para realiz-lo,
A abordagem C-A-B para vtimas de todas as idades foi por isso no enfatizada a checagem de pulso38.
adotada com o intuito de aumentar a chance e rapidez de
uma pessoa executar a RCP. Inicie ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes
As compresses devem ser realizadas em uma superfcie
Segurana do local rgida, na metade inferior do esterno, sempre evitando o
Primeiramente, avalie a segurana do local. Certifique-se apndice xifoide, com 1 ou 2 mos, o que determina se
de que o local seguro para voc e para a vtima, para no se ser necessria a utilizao de 1 ou 2 mos o dimetro
tornar uma prxima vtima. Caso o local no seja seguro (por anteroposterior (AP) da vtima, sendo que as compresses
exemplo, um prdio com risco de desmoronamento, uma via devem ter profundidade de no mnimo 1/3 do dimetro
de trnsito), torne o local seguro (por exemplo, parando ou torcico, cerca de 5cm, sempre permitindo o retorno total do
desviando o trnsito) ou remova a vtima para um local seguro. trax sua posio inicial, aps cada compresso. No existem
Se o local estiver seguro, prossiga o atendimento. dados para determinar se o mtodo de uma ou duas mos
promove melhores compresses (Classe IIb, Nvel de Evidncia
C). Em um estudo realizado utilizando as duas mos para a
Avalie a responsividade e respirao da vtima tcnica de compresso torcica, em um manequim criana,
Avalie a responsividade da criana chamando-a e foram obtidas presses mais elevadas de compresso torcica
tocando-a pelos ombros. Se a criana responder, apresente-se aliadas reduo de cansao do socorrista1235 (Figura 44).
e converse com ela perguntando se precisa de ajuda. A frequncia de compresses torcicas deve ser, no
Se a criana no responder, no falar, nem reagir de alguma mnimo, de 100/min e no mximo de 120/min, se for realizar
forma, considere que ela est irresponsiva. Assim, avalie a apenas compresses24. A relao de compresses/ventilaes
respirao observando se h elevao do trax em menos de deve ser de 30 compresses em, no mximo, 18 segundos,
10 segundos ou a presena de respirao agnica (irregular ou para 2 ventilaes. A cada 30 compresses e 2 ventilaes
anormal). Caso a criana tenha respirao, fique ao seu lado e denominado 1 ciclo. Deve-se minimizar as interrupes
aguarde para ver sua evoluo e, se necessrio, chame ajuda. nas compresses, no demorar mais de 10 segundos entre a
ltima compresso de um ciclo e a primeira compresso do
ciclo seguinte65-69.
Chame ajuda A RCP tanto para crianas quanto lactentes deve incluir
O tempo necessrio entre a avaliao da responsividade, compresses e ventilaes, porm as compresses sempre so
respirao e o acionamento do servio de emergncia deve prioridade no atendimento e devem ser realizadas mesmo na
ser de 10 segundos. impossibilidade de ventilao.

90 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Figura 44 - Compresses torcicas em crianas com 1 ou 2 mos.

Figura 45 - Abertura das vias areas: manobra de inclinao da cabea


elevao do queixo.

Tabela 56 Nvel de recomendao do atendimento de PCR em


crianas.

Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia

Avaliao da responsividade e respirao


Classe I C
da vtima

Classe I Acionamento de ajuda C


Figura 46 - Abertura das vias areas: manobra de trao da mandbula (chin-lift).

Realizao de RCP antes de acionar ajuda


Classe IIa C Se for realizada uma respirao boca a boca, deve-se
se o socorrista estiver sozinho
pinar as narinas e a boca sobre a boca da criana e realizar
1 ventilao, que produza uma discreta elevao do trax, de
Checagem de pulso e incio da RCP se 1 segundo de durao, assim que o trax retorna posio
Classe IIa C
pulso ausente ou se estiver em dvida original, realizar outra ventilao de 1 segundo de durao.
Se a ventilao no produzir uma elevao do trax
Realizao de 30 compresses e 2
Classe IIa ventilaes em crianas com suspeita de B
da criana, necessrio abrir novamente as vias areas,
PCR inclinando a cabea e elevando o queixo e realizar outra
ventilao que provoque uma expanso torcica1236. Mas
no deve-se interromper as compresses por mais de 10
Ventilao segundos; se o trax no se elevar em 10 segundos, comece
Aps 30 compresses, deve-se abrir as vias areas e realizar a comprimi-lo com fora e rapidez novamente.
2 ventilaes.
A tcnica indicada para abertura da via area inclinao
da cabea e elevao do queixo69,1236. Deve-se apoiar uma
mo sobre a regio frontal, inclinar a cabea para trs e pr
2 dedos da outra mo na parte ssea mandbula para abrir
as vias areas. Sabe-se que em crianas ou lactentes no
responsivos, a lngua pode obstruir a via rea e interferir nas
ventilaes86,1237,1238.
Embora evidncias de contaminao com a realizao
de ventilao boca a boca sejam mnimas, indicado que
o socorrista utilize mecanismos de barreira para aplicar as
ventilaes, como o leno facial com vlvula antirrefluxo, Figura 47 - Ventilao boca a boca.
mscara de bolso (pocket-mask) ou bolsa-vlvula-mscara.
Independentemente da tcnica utilizada para aplicar
Perfuso inadequada
ventilaes, ser necessria a abertura de via area, que
poder ser realizada com a manobra da inclinao da cabea Se houver pulso palpvel, mas com frequncia cardaca
e elevao do queixo (Figura 45) e, se houver suspeita de menor que 60 batimentos por minuto, em crianas e lactentes,
trauma, a manobra de elevao do ngulo da mandbula necessrio iniciar a RCP1239. Se houver pulso palpvel, com
(Figura 46). frequncia cardaca maior que 60bpm, necessrio reavaliar

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 91


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a respirao, se for detectado apneia ou gasping, manter A tcnica para garantir o melhor posicionamento da
ventilaes de 12 a 20 ventilaes/minuto, 1 ventilao a mscara no rosto da criana e evitar o escape de ar o E-C1241.
cada 3 a 5 segundos. Colocar o 3, 4 e 5 dedos de uma mo na mandbula,
Se houver pulso palpvel, com frequncia cardaca maior formando a letra E. O polegar e o indicador devem segurar a
que 60bpm e a respirao for regular, deve-se colocar a mscara no rosto da criana, formando a letra C, o que facilita
criana em posio de recuperao lateral. a inclinao da cabea para abrir as vias areas1242.

Figura 48 - Posio de recuperao.

10.4. Sequncia de Suporte Bsico de Vida em Crianas


para Profissionais de Sade com 2 Socorristas
Figura 50 - Tcnica C-E para uso da bolsa-vlvula-mscara.
Para o atendimento RCP com 2 socorristas, por
profissionais de sade, um profissional deve realizar
Aberta a via area, deve-se pressionar a bolsa com o
compresses torcicas, enquanto o outro mantm a via area
volume corrente o suficiente para provocar uma expanso
aberta e executa ventilaes a uma razo de 15 compresses
torcica de durao de 1 segundo. A recomendao evitar a
e 2 ventilaes, com interrupes mnimas nas compresses
ventilao excessiva, e, no caso de um 3 socorrista disponvel,
torcicas (Classe IIa, Nvel de Evidncia C).
ele pode auxiliar no posicionamento da mscara, evitando o
Ressalta-se que a sequncia do atendimento inicial (CABD extravasamento do ar.
Primrio) mantida, sendo que um dos socorristas aciona o
SME, enquanto o outro socorrista ir checar o pulso e iniciar
as compresses torcicas em uma relao de 30 compresses
e 2 ventilaes at que o primeiro socorrista retorne ao
local e assuma as compresses torcicas, mantendo, agora,
uma relao de 15 compresses/2 ventilaes, mantendo as
caractersticas das compresses eficazes. A cada 2 minutos, ou
seja, 10 ciclos de 15 compresses e 2 ventilaes, dever haver
o rodzio dos socorristas, pois sabe-se que, aps 2 minutos, as
compresses torcicas talvez no sejam realizadas conforme
as recomendaes devido fadiga do compressor.
Quando a RCP realizada por dois profissionais de sade,
a execuo de ventilaes pode ser feita com a utilizao da
bolsa-valva-mscara (BVM)
Figura 51 - Uso do dispositivo bolsa-vlvula-mscara com 2 socorristas.
O socorrista deve escolher um equipamento adequado.
Assim, para criana, deve-se utilizar uma bolsa com
capacidade de 1000ml, ou chamado ambu de adulto1240. Tabela 57 Orientao para a realizao de ventilaes.
O equipamento peditrico (450-500ml de capacidade da
bolsa) deve ser reservado para os lactentes ou crianas com Classe de Nvel de
Indicao
menos de 2 anos. Se houver oxignio disponvel e reservatrio, recomendao evidncia
deve-se abrir 15 litros no fluxmetro de oxignio para encher Aplicao de ventilaes com fornecimento
o reservatrio para bolsas de 1000ml. Classe IIa da quantidade de ar suficiente para C
promover a elevao do trax
Evitar hiperventilao, pois aumenta o risco
Classe III de insuflao gstrica, podendo causar B
regurgitao e aspirao
Abertura da via area com a inclinao da
Classe IIb cabea, elevao do queixo ou elevao C
do ngulo da mandbula
Inclinao da cabea quando o socorrista
no conseguir realizar a manobra de
Classe IIa elevao do ngulo da mandbula, e B
o mesmo apenas suspeita de trauma
Figura 49 - Posio de recuperao. cervical, sem evidncia de leso na cabea

92 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

Classe de Nvel de
DEA ir analisar o ritmo novamente e informar se o choque
Indicao est indicado ou no. Sempre lembrar que uma vez coladas
recomendao evidncia
as ps do DEA, estas permanecem e o DEA no ser desligado
Ventilaes com interrupes mnimas na
Classe IIa C at a chegada do SME, mesmo se o choque no for indicado
compresses torcicas
e a criana evoluir com retorno da circulao espontnea.

10.5. Utilizao do Desfibrilador Externo Automtico (DEA) 10.6. Sequncia de Suporte Bsico de Vida em Lactentes
A utilizao do DEA na PCR sbita com Fibrilao Ventricular para profissionais de sade com 1 socorrista
(FV) ou Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso um dos O atendimento de lactentes (lactentes), em PCR, obedece
determinantes mais importantes da sobrevivncia PCR. a mesma sequncia de atendimento em crianas com 1
DEAs so equipamentos computadorizados de operao socorrista (CABD Primrio), com algumas alteraes em suas
simples e capazes de identificar FV ou TV sem pulso, que so tcnicas:
os ritmos chocveis, e administrar choques.
Assim que o DEA estiver disponvel, o socorrista deve Avaliar a responsividade e respirao
posicion-lo prximo do socorrista que ir oper-lo, ou
em cima da cabea da criana, para que os 2 socorristas O socorrista bate na planta dos ps do lactente. Se no
possam operar o equipamento. Um socorrista deve manter houver qualquer tipo de reao, o lactente est inconsciente.
a compresso torcica at que o DEA indique que deve ser Assim, avalia-se a respirao observando se h elevao do
interrompida a compresso para anlise do ritmo. trax em menos de 10 segundos ou a presena de respirao
agnica (irregular ou anormal).
Existem ps de adulto e peditrica, que reduzem a carga
para 50 a 70 Joules e que devem ser utilizadas em crianas
menores de 8 anos 25kg.1243-1245. Mas existem equipamentos Acionar o Servio de Emergncia
que possuem uma chave que reduz a carga. Alguns O socorrista sozinho dever iniciar a RCP, por 2 minutos,
equipamentos reduzem a carga, utilizando ps/eletrodos para, depois, acionar o SME. Se outra pessoa estiver
peditricos que devem ser adquiridas separadamente. disponvel, pea para ela acionar o SME. Apenas no caso da
Se no houver p peditrica disponvel, deve-se utilizar uma PCR presenciada, deve-se levar o beb at um telefone e
p de adulto122,123. acionar o SME e pedir um DEA com ps peditricas.
Aplicar as ps adesivas ao trax desnudo da criana. Uma
p no trax superior direito, abaixo da clavcula, e a outra p
Checar o pulso
ao lado ou abaixo do mamilo esquerdo. Se o trax da criana
for muito pequeno e se no for possvel manter uma distncia O pulso central a ser palpado, em menos de 10 segundos,
de 3cm de uma p da outra, deve-se colocar uma p na frente deve ser o braquial ou femural. Em caso da ausncia de pulso,
do trax e outra na regio posterior. iniciar as compresses torcicas.

Compresses torcicas
Traar uma linha imaginria nos mamilos, colocar 2
dedos logo abaixo da linha intermamilar e comprimir o
trax no esterno, em linha reta, numa profundidade de
1/3 da altura anteroposterior do trax, cerca de 4cm,
em uma velocidade de no mnimo 100 compresses por
minuto1246-1249. O trax deve retornar sua posio normal
aps cada compresso. Realizar 30 compresses para 2
ventilaes (com apenas um socorrista).

Figura 52 - Colocao das ps do DEA em uma criana.

Se o choque for indicado, o DEA alertar para que todos


se afastem da criana. Isole a vtima, antes de administrar
o choque, certifique-se de que ningum esteja tocando na
criana, falando em voz alta e de forma visual para que todos
se afastem. Uma vez que todos estejam afastados, o boto de
Choque dever ser pressionado.
Se a aplicao do choque no for necessria, ou aps
a administrao de um choque, preciso reiniciar as
compresses torcicas imediatamente. A cada 2 minutos, o Figura 53 - Compresses torcicas realizadas por 1 socorrista em lactente.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 93


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Diretrizes

Abrir as vias areas e realizar ventilaes Abrir as vias areas e administrar ventilaes
O socorrista dever abrir a via area mantendo a posio Para fornecer ventilaes adequadas, a seleo de uma
de farejador, o trago da orelha deve estar na altura do ombro bolsa-vlvula-mscara (BVM) de tamanho adequado
do beb. Se o socorrista realizar uma hiperextenso, ele ir mandatria. Assim, deve-se selecionar uma mscara de
fechar as vias areas. A respirao uma parte importante tamanho adequado, que cubra totalmente a boca e o nariz do
da RCP, nesta faixa etria, se for boca a boca, a boca do beb, deixando descobertos os olhos e o queixo. Conectar 10
socorrista deve englobar a boca e o nariz do beb, evitando- litros de oxignio para encher o reservatrio da BVM peditrica
se a hiperventilao e ocasionando uma discreta elevao do (bolsa de 450-500ml), se o oxignio estiver disponvel.
trax, com durao de 1 segundo cada ventilao. Aps selecionar a bolsa e a mscara, o socorrista deve
utilizar a tcnica do EC para manter a mscara bem acoplada
10.7. Sequncia de Suporte Bsico de Vida em lactentes ao rosto do beb, inclinar a cabea e elevar o mento para abrir
para profissionais de sade com 2 socorristas as vias areas e realizar 2 ventilaes, com volume corrente o
Para o atendimento a RCP com 2 socorristas, por suficiente para provocar uma discreta elevao do trax, de
profissionais de sade, um profissional deve realizar 1 segundo cada ventilao.
compresses torcicas, enquanto o outro mantm a via area importante lembrar que a maioria dos lactentes que
aberta e executa ventilaes a uma razo de 15 compresses desenvolve PCR, muitas vezes, sofre insuficincia respiratria
e 2 ventilaes, com interrupes mnimas (Classe IIa, Nvel ou choque, o que reduz o teor de oxignio no sangue, assim,
de Evidncia C). apenas a aplicao de compresses torcicas para suprir de
oxignio o corao e o crebro no to eficaz quanto a
combinao de compresses mais ventilaes, porm no
Compresses torcicas
permitido demorar mais que 10 segundos para realizar 2
Com 2 socorristas, a tcnica de compresso torcica mais ventilaes adequadas.
indicada para o profissional de sade envolver o trax com
as mos e fazer compresso com os polegares - tcnica dos
2 polegares. Esta tcnica produz melhor fluxo sanguneo, Utilizao do DEA em lactentes
resultados mais consistentes na profundidade, fora de Para lactentes, prefira o uso de um desfibrilador manual
compresso e pode gerar presses arteriais mais altas do que a um DEA para desfibrilao, porm, se no houver um
a tcnica dos dois dedos1250-1254. desfibrilador manual disponvel, prefira um DEA com
Assim, o socorrista coloca os 2 polegares lado a lado, sobre atenuador de carga peditrico. Mas se nenhum dos dois estiver
a metade inferior do esterno, sempre evitando o apndice disponvel, use um DEA sem atenuador de carga peditrico.
xifoide. Os polegares podem se sobrepor, em lactentes muito Mesmo as ps peditricas, que vm com um redutor de
pequenos. importante envolver o trax do beb com as carga, em mdia de 50 a 70 Joules, devem ser coladas, uma
mos e sustentar suas costas com os dedos de ambas as mos. na frente no trax e outra atrs, nas costas do beb, para que
Dessa forma, com as mos envolvendo o trax, deve-se usar no se toquem.
os 2 polegares para comprimir o esterno 1/3 da profundidade As ps de adulto podem ser utilizadas no beb, ou na
anteroposterior do trax, cerca de 4cm. criana com menos de 8 anos de idade, pois melhor
Administrar as compresses no ritmo de no mnimo 100 e aplicar um choque, mesmo com carga muito superior, que
no mximo 120 compresses por minuto, se forem realizadas o recomendado para o peso, do que no chocar um beb
apenas compresses. Aps cada compresso, deve-se soltar em um ritmo chocvel e perder a chance, com posterior
totalmente a presso sobre o esterno para permitir o retorno deteriorao para um ritmo, no chocvel, ou seja, assistolia.
total do trax. O inverso no verdadeiro, pois no recomendado utilizar
A cada 15 compresses, deve-se realizar uma breve pausa, uma p peditrica no adulto.
que no poder ser mais de 10 segundos para o socorrista 1
administrar duas ventilaes. A cada 10 ciclos (2 minutos), os 10.8. RCP com via area avanada
socorristas devem mudar de posio para evitar o cansao e Na RCP realizada sem via area avanada (boca a boca,
manter a eficcia das compresses. boca a mscara e bolsa-valva-mscara), deve-se realizar uma
relao de 30 compresses para 2 ventilaes com 1 socorrista
e 15 compresses para 2 ventilaes com 2 socorristas.
Quando houver uma via area avanada, por exemplo,
tubo traqueal, mscara larngea e tubo larngeo, no existe
mais a indicao de se realizar compresses e ventilaes
sincronizadas. Assim, deve-se realizar compresses
contnuas, no mnimo 100 e no mximo 120 compresses e 1
ventilao a cada 6 a 8 segundos, ou seja, 8 a 10 ventilaes
por minuto
Deve-se reavaliar o ritmo a cada 2 minutos, trocando
o compressor a cada reavaliao para evitar a fadiga do
Figura 54 - Tcnica de compresso torcica com 2 socorristas. compressor e garantir uma compresso de boa qualidade.

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Diretrizes

Figura 55 - Algoritmo Suporte Bsico de Vida Peditrico.

10.9. Atendimento a PCR por pblico leigo da criana, a oferta adequada de acordo com a idade da
As diferenas do pblico leigo, quanto ao atendimento, criana, o armazenamento correto de objetos, etc.
para o profissional da sade so: Sabe-se que a aspirao de um CE uma causa importante
Gritar por socorro ou solicitar para um 2 socorrista acionar de morte acidental em lactentes e crianas, sendo a maior
o SME, depois que se verifica a no responsividade da concentrao na faixa etria de 1 a 3 anos, segundo estatsticas
criana ou beb. dos EUA e tambm do Brasil.
O socorrista leigo no checa o pulso, assim, se a criana Normalmente um evento sbito, repentinamente, um CE
ou beb no respira, a compresso torcica est indicada. provoca a obstruo da via area, resultando em uma asfixia,
que pode ser leve ou grave.
Manter uma relao universal de 30 compresses por 2
ventilaes para todas as faixas etrias. Se existe passagem de ar, a asfixia leve, assim, o socorrista
deve permanecer ao lado da criana ou beb, deixando-o tossir,
Utilizar a tcnica de compresso com 2 dedos nos para eliminar o CE. No estressar a criana ou beb tentando
lactentes com 1 ou 2 socorristas. retirar o corpo estranho, o que poder resultar em choro,
Ressalta-se a importncia de que se o socorrista leigo provocando uma piora da obstruo das vias areas. Deve-se,
no souber realizar as ventilaes, ele poder manter com calma, procurar um Servio Mdico de Emergncia.
somente as compresses torcicas at que o SME chegue Na asfixia grave, ou seja, a criana no consegue tossir,
ao local. emitir sons e respirar, mas ela ainda est consciente e muito
agitada,em funo do sufocamento, deve-se:
10.10. Atendimento obstruo de vias areas por corpo Perguntar se a criana est engasgada, sentindo dificuldade
estranho1255 para respirar.
Se a criana apenas acenar com a cabea ou movimentar
Algumas medidas preventivas nos acidentes com Corpo os braos e no conseguir falar ou tossir, diga-lhe que ir
Estranho (CE) so: uso de brinquedos adequados para a idade ajudar.

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Diretrizes

Realizar compresses abdominais em p, manobra de Realizar 5 golpes nas costas vigorosos, entre as escpulas
Heimlich. do beb, usando o calcanhar da mo.
Posicionar-se atrs da criana, na altura da mesma, o Aps os golpes nas costas, colocar a mo que est livre
socorrista pode ficar ajoelhado. nas costas do beb, apoiando a parte de trs da cabea
Abraar a criana de modo que suas mos fiquem na do beb com a palma da mo.
frente de seu corpo. O beb ficar deitado entre os dois antebraos do
Fechar uma das mos socorrista, com a palma da uma mo sustentando o rosto
Colocar o lado do polegar da mo fechada contra o e a mandbula, enquanto a palma da outra mo sustenta
abdmen da criana, na linha mdia, ligeiramente acima a parte de trs da cabea do beb.
do umbigo e bem abaixo do esterno. Virar o beb como um todo, sustentando a cabea e
Agarrar a mo fechada com a outra mo e pressionar a o pescoo. Manter o beb voltado para cima, com o
mo fechada contra o abdmen da criana, com uma antebrao do socorrista repousado sobre a coxa. Manter
compresso rpida e forte para cima. a cabea do beb mais baixa do que o tronco.
Repetir as compresses at que o objeto seja expelido da Aplicar 5 compresses torcicas com 2 dedos na metade
via area ou a criana pare de responder.
inferior do esterno, evitando o apndice xifoide, da
Se a criana parar de responder, deve-se acionar o SME e mesma maneira que na RCP. Aplicar as compresses
iniciar imediatamente a RCP, pelas compresses torcicas. torcicas frequncia aproximada de 1 por segundo,
cada qual com a inteno de criar fora suficiente para
Se a criana em asfixia for obesa e o socorrista no deslocar o CE.
puder abraar totalmente a cintura, executar compresses Repetir a sequncia de 5 golpes nas costas e 5 compresses
torcicas em vez de abdominais. Deve-se seguir os torcicas at o beb eliminar o CE ou o beb deixar de
mesmos passos, exceto pelo local onde posicionar os responder.
braos e mos do socorrista. Os braos do socorrista
devem ser colocados por baixo das axilas da criana e as Se o beb parar de responder, deve-se acionar o SME e
mos na metade inferior do esterno. Puxar para trs para iniciar imediatamente a RCP, pelas compresses torcicas.
aplicar as compresses torcicas.
Se a criana ou beb parar de responder, interromper as
compresses abdominais, os golpes nas costas e compresses
torcicas e iniciar a RCP. Chamar ajuda. Se houver um segundo
socorrista, este deve acionar o SME. Colocar a criana ou beb
sobre uma superfcie plana e firme.
Iniciar a RCP, pelas compresses torcicas, com 1 etapa
a mais: toda vez que abrir as vias areas, o socorrista deve
inspecionar a boca e, se o CE for visvel, o socorrista deve
retir-lo utilizando seus dedos em forma de pina.
A varredura digital s cegas no deve ser realizada em
nenhuma faixa, pois isso pode empurrar o CE para a via
area, causando mais obstruo. Se estiver sozinho, aps 2
Figura 56 - Manobra de Heimlich em criana e desobstruo da via area em
lactente. minutos de RCP, na sequncia C-A-B, acionar o SME, caso
no tenha feito.

11. Suporte Avanado de Vida em Pediatria


No beb gravemente asfixiado, mas ainda consciente, as 11.1. Introduo
manobras para remover um CE exigem uma combinao
O diagnstico da parada cardiorrespiratria (PCR) feito
de golpes nas costas e compresses torcicas. Seguindo os
com a presena de inconscincia, ausncia de pulso em
seguintes passos:
grandes artrias e apneia ou respirao agnica (gasping).
O socorrista poder sentar-se com o beb no colo. Na monitorizao cardaca, durante a PCR, observa-se um dos
Manter o beb voltado para baixo, com a cabea mais quatro seguintes ritmos: assistolia, atividade eltrica sem pulso
baixa do que o trax, apoiado em seu antebrao. (AESP), fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular
Sustentar a cabea e mandbula do beb com a mo, sem pulso (TVSP).
com o cuidado de evitar comprimir os tecidos moles da A epidemiologia da PCR da criana diferente daquela
garganta do beb. Repousar o antebrao do socorrista do adulto. Em adultos, na maioria das vezes, um evento
sobre a coxa para sustentar o beb. sbito de origem cardaca primria com predomnio do

96 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

ritmo em FV. J nas crianas a PCR tipicamente o resultado na frequncia de 100 a 120 por minuto, na profundidade
final da deteriorao progressiva das funes respiratria e/ de pelo menos 1/3 do dimetro anteroposterior do trax,
ou circulatria, sendo a assistolia e a AESP os ritmos mais permitir total relaxamento do trax aps cada compresso,
frequentemente observados. colocar a vtima em uma superfcie firme, evitar ventilao
Na suspeita de PCR, as manobras de ressuscitao excessiva e hiperinsuflao e minimizar interrupes da
cardiopulmonar (RCP) devem ser, imediatamente, iniciadas compresso.
a fim de manter algum fluxo de sangue oxigenado aos rgos A substituio da tradicional sequncia ABC da ressuscitao
vitais, principalmente crebro e corao1256. A RCP no (abrir via area, ventilao, compresso cardaca) pela CAB
paciente peditrico tambm est indicada na bradicardia com (compresso cardaca, abrir via area, ventilao) foi a principal
hipoperfuso, ou seja, pulso central palpvel numa frequncia mudana na diretriz 2010. A razo para esta mudana reside
abaixo de 60 batimentos por minuto, com inconscincia e nas evidncias de que, embora a ventilao seja importante,
apneia ou respirao agnica. as compresses cardacas so elementos crticos na RCP, no
As evidncias cientficas em RCP so ampla e exaustivamente podendo ser postergadas, como muitas vezes ocorria na
revisadas pelo ILCOR (International Liaison Committee sequncia ABC. O incio das ventilaes frequentemente
on Resuscitation - Aliana Internacional dos Comits de prejudicado por problemas com equipamento (mscara-
Ressuscitao) a cada cinco anos, sendo a ltima publicada bolsa-vlvula, fonte de oxignio), com ajustes ao tamanho
em outubro de 2010 nas revisas cientficas Circulation e da criana (selamento da mscara face) e dificuldade de
abertura da via area.
Resuscitation1257-1259. A partir desta publicao, os comits de
ressuscitao dos diferentes pases ou continentes fazem as Simultaneamente s compresses e ventilao, os demais
recomendaes de tratamento e conduta. Assim, as diretrizes profissionais se preparam e iniciam, no momento oportuno, os
do suporte avanado de vida em pediatria devem incorporar outros procedimentos: monitorizao cardaca e desfibrilao,
a melhor evidncia cientfica, mas tambm precisa ser simples acesso venoso e preparo de medicaes.
e executvel, levando em considerao a infraestrutura A organizao e treinamento prvio do time de ressuscitao
mdica disponvel para o atendimento das emergncias so grandes desafios para as instituies, mas essenciais para
cardiovasculares dos diferentes locais. que haja eficcia nos procedimentos. As funes devem ser
A parada cardaca peditrica pr-hospitalar apresenta coordenadas por um lder, o qual, em geral, o indivduo
sobrevida muito baixa, em torno de 6 a 8%, sendo menor nas mais experiente e treinado do grupo. A figura 57 mostra o
crianas menores: 4% em lactentes, 10% em crianas e 13% algaritmo de atendimento avanado da PCR em pediatria.
em adolescentes. A maioria desses sobreviventes evolui com
dano cerebral grave. No entanto, vem ocorrendo melhora no 11.2. Terapia Eltrica
prognstico da parada cardaca peditrica hospitalar observada As principais questes relacionadas terapia eltrica
nas ltimas dcadas. A sobrevida psRCP, na dcada 1980- incluem segurana e efetividade da dose de energia, choques
1990, era de cerca de 9%, e, depois de 2000, de 17 a 27% sequenciais ou nico, uso do desfibrilador externo automtico
com sequela cerebral leve. Acredita-se que a implementao (DEA) em crianas abaixo de um ano de idade; bem como o
de diretrizes de RCP contribuiu, pelo menos em parte, com tamanho, o tipo e a posio das ps durante a cardioverso/
essa melhora no panorama. O treinamento no reconhecimento desfibrilao. Poucos so os estudos, em humanos e em
precoce e emprego imediato das manobras de RCP peditrica animais, sobre este assunto com grau de recomendao
pelos profissionais de sade, que atuam nos hospitais, vem que varia entre II e III. Vrios so os estudos em humanos e
sendo pontuado como fundamental no suporte vida. animais sobre a dose da desfibrilao, porm os dados so
O suporte avanado de vida ou ressuscitao avanada contraditrios e a dose segura e efetiva ainda permanece
deveria ocorrer nos locais onde, em geral, h equipamento desconhecida.
adequado e pessoal treinado para a realizao de uma RCP de A nova recomendao de uma dose inicial de 2 a 4J/kg est
alta qualidade. No suporte avanado, as manobras e intervenes baseada em estudos que demonstram a baixa porcentagem
no so realizadas de forma sequencial como descritas no suporte de sucesso em tratar a FV em crianas com 2J/kg1260-1262.
bsico de vida, mas sim de forma simultnea. Isto , assim que Doses mais altas de energia (at 10J/kg) parecem ser seguras
a parada cardaca detectada, cada profissional ou membro e efetivas1260,1263-1267. O dano miocrdico em estudos animais,
do time de ressuscitao executa uma funo. Ao se deparar acompanhado com medidas hemodinmicas e laboratoriais,
com uma parada cardaca, a compresso torcica deve ser no parece ser maior com doses mais altas1268. No h
imediatamente iniciada por um membro da equipe, enquanto nenhum estudo em humanos que compare diretamente
outro se prepara para iniciar a ventilao. ondas mono e bifsicas na desfibrilao ventricular em
A compresso torcica no necessita de equipamento, pediatria. Desta forma, recomenda-se a dose inicial de 2 a
somente das mos, e pode ser realizada por qualquer 4J/kg e, se necessrio, aumentar progressivamente as doses
profissional treinado, no havendo, assim, justificativa subsequentes at 10J/kg.
em atrasar seu incio. A qualidade das compresses est A reafirmao da recomendao de choques simples ao
estreitamente ligada ao prognstico e chance de retorno invs de choques sequenciais (recomendada desde 2005)
da circulao espontnea, e , provavelmente, o passo extrapolada de dados de adultos329,1269-1274 e mostra que
mais importante da ressuscitao. RCP de alta qualidade longas pausas nas compresses torcicas durante os choques
significa compresses torcicas de alta qualidade: comprimir sequenciais esto associadas com pior sobrevida ps-

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Diretrizes

Figura 57 - Algoritmo de atendimento avanado da PCR em pediatria.

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Diretrizes

ressuscitao e que o ndice de sucesso do choque inicial


relativamente alto com o desfibrilador bifsico. PCR com via area definitiva 8 a 10 ventilaes/min com
No recomendada nenhuma mudana na posio ou (intubao traqueal ou mscara compresses torcicas contnuas de,
no tamanho das ps e deve-se utilizar o maior tamanho de larngea) pelo menos, 100/min
ps que couber no trax do paciente, sem que uma toque
na outra. Trs estudos peditricos, grau de recomendao
classe II nvel de evidncia C1275-1277, demonstraram que a No suporte avanado, as ventilaes podem ser fornecidas
impedncia transtorcica diminui com o aumento do tamanho como se segue:
das ps (com a diminuio da impedncia transtorcica,
a corrente transtorcica aumenta e, consequentemente, a
corrente transmiocrdica). A posio das ps (anteroposterior 1) Ventilao com bolsa-vlvula-mscara (BVM):
ou anterolateral) tambm no parece ter diferena nas taxas a ventilao realizada por uma bolsa-vlvula,
de retorno a ritmo cardaco espontneo. Tanto as ps adesivas preferencialmente conectada fonte de oxignio.
quanto as ps do desfibrilador manual podem ser utilizadas Para recm-nascidos prematuros, utilizam-se
com a mesma efetividade1260. bol sas co m vo l um e de 250m l; em recm-
No entanto, a segurana dos DEA em crianas abaixo nascidos de termo e lactente, bolsas com volume
de um ano de idade desconhecida. Relatos de casos mnimo de 450 a 500ml e em crianas a partir
documentaram desfibrilao com sucesso utilizando DEA em de um ano, volumes acima de 750ml. O uso
crianas. Um desfibrilador manual ou um DEA com atenuador do balo autoinflvel permite uma frao de
de carga infantil prefervel para uso em lactentes e crianas oxignio inspirada prxima a 100% com fluxo de
pequenas. oxignio de 10 a 15L/min e uso de reservatrio
a ela acoplado. Volume e presso excessivos
Desfibriladores Externos Automticos podem comprometer o dbito cardaco por
aumento da presso intratorcica, diminuio
O DEA tem demonstrado alta sensibilidade e especificidade
em detectar ritmos chocveis em lactentes. Para o tratamento do retorno venoso e do dbito cardaco, alm de
da FV/TVSP de crianas em ambiente extra-hospitalar1278, o provocar distenso alveolar e barotrauma. Volume
mtodo recomendado de administrao de choques est excessivo pode, tambm, causar distenso gstrica,
listado em ordem de preferncia, como segue abaixo1279. comprometer a ventilao e aumentar o risco de
regurgitao e broncoaspirao.
1) Desfibrilador Manual.
2) DEA com atenuador de carga peditrico. 2) Mscara larngea (ML): uma opo na PCR
para assegurar a via area e promover a ventilao
3) DEA sem atenuador de carga.
no paciente inconsciente, quando no possvel
Se houver qualquer tipo de atraso na disponibilidade do realizar a intubao traqueal, em decorrncia de
dispositivo recomendado, deve ser utilizado o que estiver via area difcil e/ou inexperincia do profissional.
disponvel de imediato. Pode ser utilizada naqueles pacientes com via area
No se conhece a energia mnima eficaz e o limite superior sabidamente difcil ou naqueles com malformaes
para desfibrilao segura. Em crianas e modelos animais, craniofaciais ou sndromes genticas.
cargas entre 4 e 9J/kg tm apresentado desfibrilao eficaz
3) Intubao orotraqueal (IOT): a forma mais
sem efeitos adversos significativos1261,1267,1280-1282.
segura de garantir adequada oxigenao, quando
realizada por profissional experiente. Deve ser
11.3. Vias Areas realizada precocemente se no houver retorno da
No manuseio das vias areas, importante manter-se a respirao espontnea efetiva com a BVM. Podem
perviabilidade das mesmas. A ventilao artificial na RCP ser utilizadas cnulas de intubao traqueal para
deve ser iniciada ao final do ciclo de 2 minutos iniciais da crianas com e sem cuff, sendo cnulas com cuff
reanimao. Cada ventilao deve ser feita em um segundo preferveis nos casos de complacncia pulmonar
com elevao visvel do trax e sua frequncia varia de acordo reduzida, alta resistncia em via area ou escape
com a situao clnica vivenciada (Quadro 11). de ar pela glote com cnula sem cuff. Tubos
endotraqueais com cuff podem ser usados em
Quadro 11 Frequncia das ventilaes de acordo com a situao lactentes (exceto em recm-nascidos) e crianas,
clnica em ambientes intra-hospitalares, desde que a
presso de insuflao do cuff seja mantida abaixo
Situao clnica Frequncia das ventilaes de 20cm de gua1283-1285. Os nmeros das cnulas
Apneia sem parada cardaca 12 a 20/min orotraqueais (COT) so equivalentes ao dimetro
interno delas, podem variar de 2 a 8 com intervalos
2 para cada 30 compresses
torcicas (um socorrista) ou; de 0,5mm entre um nmero e outro. A escolha
PCR sem via area definitiva
2 para cada 15 compresses do nmero da COT depende da idade da vtima
torcicas (2 socorristas) (Quadro 12).

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 99


I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

Quadro 12 Nmero da cnula orotraqueal1257. uso rotineiro em crianas, mas devem ser considerados para
confirmar a intubao traqueal em pacientes com mais de 20kg.
Dimetro interno da cnula de
Idade da criana
intubao orotraqueal (mm)
As evidncias atuais1286 nos estudos em paradas cardacas
extra-hospitalares no demonstram nenhuma vantagem em
Recm-nascido/prematuro 2; 2,5 ou 3 (sem cuff)
relao intubao endotraqueal sobre a ventilao eficaz
Lactente at 6 meses 3 a 3,5 (sem cuff) com BVM, quando o tempo de transporte para o servio de
emergncia for curto. Esse estudo sugere que a intubao
Lactente de 6 a 12 meses 4 a 4,5 (sem cuff) imediata talvez no seja necessria1287; dessa forma, cabe ao
(Idade em anos/4) + 4 (sem cuff) lder do time de ressuscitao determinar qual o momento
1 a 8 anos ideal para a intubao orotraqueal, de forma que no
(idade em anos/4) + 3,5 (com cuff)
prejudique as manobras de RCP.
Acima de 8 anos e adolescentes 7 a 8 (com cuff)
Uma vez restabelecida circulao espontnea,
recomenda-se que a administrao de oxignio seja titulada
Para a IOT, a lmina reta do laringoscpio prefervel para manter a saturao de oxi-hemoglobina 94%, pois
em crianas de at quatro anos de idade, pois promove a hiperxia acentua a leso oxidativa observada aps a
melhor visualizao da glote, em posio anterior e ceflica reperfuso de isquemia, como ocorre aps a ressuscitao
nessa faixa etria. Em crianas maiores de quatro anos, de uma PCR1257.
prefervel a lmina curva porque a sua base mais larga e seu
flange permite um maior deslocamento da lngua e melhor 11.4. Medicaes administradas durante a parada
visualizao da glote. cardaca/reanimao cardiopulmonar
A maioria das COT tem inscrita uma marca de corda A utilizao de medicamentos durante a PCR tem como
vocal. Quando esta marca est colocada nas cordas vocais, objetivo aumentar a taxa de sucesso da reanimao. Este
o tubo provavelmente encontra-se inserido na profundidade processo envolve o estmulo e a intensificao da contratilidade
adequada com a cabea da criana em posio neutra. A miocrdica, tratamento de arritmias, otimizao das perfuses
profundidade de insero do tubo tambm pode ser estimada coronariana (aumento de presso diastlica artica) e cerebral;
por meio de frmulas: alm da correo de acidose metablica1288,1289.
Nmero de insero (cm) = dimetro interno da COT x 3
As doses das drogas a serem administradas devem ser
baseadas no peso corpreo atual (crianas no obesas) ou
A confirmao da intubao traqueal feita pela no peso ideal estimado pela altura (crianas obesas) para
visualizao do tubo passando entre as cordas vocais, sada de minimizar o risco de toxicidade; no se deve ultrapassar a dose
vapor dgua pelo tubo durante a sua introduo, observao preconizada para adultos. Caso no haja conhecimento do
de expansibilidade torcica bilateral, ausculta simtrica em peso, utilizam-se tabelas com a altura/comprimento e doses
ambos os campos pulmonares, ausncia de sons em epigstrio pr-calculadas1257,1290.
e deteco de CO2 expirado no capngrafo. O acesso vascular na PCR deve ser o de maior calibre e
A capnografia altamente recomendada, pois geralmente mais acessvel, sem atrapalhar as manobras de reanimao
confirma o posicionamento correto do tubo endotraqueal cardiopulmonar. So eles:
na via area e pode indicar mais rapidamente a colocao Veia perifrica: em braos, mos, pernas ou ps.
incorreta/deslocamento do tubo endotraqueal do que a Veia central: em crianas em PCR difcil de realizar
monitorizao da saturao de oxi-hemoglobina. Deve ser e deve ser feito por profissional habilitado. No
utilizada em todos os ambientes (pr-hospitalar, Servio de recomendado por necessitar de interrupo das
Urgncia/Emergncia, UTI, enfermaria, sala de cirurgia), compresses torcicas, alm poder levar a complicaes,
bem como durante o transporte inter ou intra-hospitalar. como lacerao vascular, hematomas, hemotrax e
Estudos em animais e adultos mostram uma forte correlao pneumotrax. Quando necessrio, a puno de veia
entre a presso parcial de CO2 expirado e a efetividade das femoral a mais segura e de fcil acesso.
manobras de RCP. Acesso intrasseo: deve ser estabelecido se o acesso
No paciente em parada cardaca, o CO2 expirado confirma a venoso no for conseguido. via prefervel em
localizao traqueal do tubo, mas a sua ausncia no confirma relao via endotraqueal. Podem ser administrados
nem exclui a adequada localizao do tubo, pois nesses pacientes por esta via medicamentos, fluidos, cristaloides,
o fluxo sanguneo pulmonar limitado e, assim, o CO2 expirado coloides e hemoderivados. A puno realizada
pode no estar detectvel, apesar da intubao adequada. geralmente na poro proximal da tbia ou distal do
Deve ser realizada a laringoscopia direta para confirmar o fmur, com agulha apropriada ou agulha de puno
posicionamento do tubo se o CO2 exalado no for detectado e de medula ssea.
houver outras evidncias de que o tubo esteja na traqueia (por Via endotraqueal: se outras vias no forem possveis, esta
exemplo, elevao do trax e sons respiratrios bilaterais). pode ser utilizada. So administradas drogas lipossolveis,
Os dispositivos de deteco esofgica so muito sensveis como epinefrina, lidocana, atropina e naloxona. A
em identificar localizao apropriada do tubo em adolescentes absoro das drogas por essa via varivel e sua eficcia
e adultos. Os dados no so suficientes para recomendar o ainda no comprovada.

100 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Epinefrina Clcio
Consideraes teraputicas: catecolamina endgena, Consideraes teraputicas: o clcio fundamental para
com propriedades alfa e beta-adrenrgicas, utilizada na parada a funo miocrdica (excitao-contrao). Entretanto, aps
cardaca e bradicardia sintomtica. Seu efeito alfa melhora leso isqumica e de reperfuso, quando ocorre o aumento
a perfuso coronariana por aumentar a presso diastlica de clcio intracelular, as enzimas para a via de necrose e morte
artica (PDA), reduz o fluxo de sangue para rgos no celular so ativadas1289,1292.
vitais, como pele, msculo e leito esplncnico, e redireciona Recomendaes de tratamento: o uso rotineiro de clcio
o dbito cardaco limitado para o crebro. Seu efeito beta (Ca) na RCP infantil no recomendado na ausncia de
corresponde aos inotropismo e cronotropismo positivos. A hipocalcemia, overdose de bloqueador de canal de Ca,
epinefrina estimula as contraes espontneas e aumenta hipermagnesemia ou hipercalemia. A administrao de
o vigor e a intensidade da fibrilao ventricular (FV), o que Ca rotineira no melhora a evoluo na RCP e pode ser
aumenta o sucesso da desfibrilao1258,1288. nociva1257,1290,1291. Se houver indicao, podem ser usados
Recomendaes de tratamento: lactentes e crianas gluconato ou cloreto de clcio. Nas crianas criticamente
com PCR pr-hospitalar e hospitalar: dose de 0,01mg/kg ou doentes, o cloreto preferido porque resulta em um aumento
0,1ml/kg de 1:10000 intravascular (IV) ou intrassea (IO) mais significativo do clcio inico. Em um contexto diferente
para a primeira dose e as subsequentes (intervalos de 3 a da PCR, diante de acesso venoso perifrico, o gluconato
5min). A dose mxima nica de 1mg. A via endotraqueal mais adequado pela menor osmolaridade e irritao venosa.
(ET) no mais recomendada, mas se for a via obtida, a A dose recomendada 5 a 7mg de clcio elementar ou
dose dever ser aumentada em dez vezes (0,1mg/kg ou 0,1 20mg/kg de cloreto de clcio a 10% IV ou IO (5,4mg/kg de
ml/kg de 1:1000)1258,1290. Doses altas de epinefrina no so Ca elementar). A dose de gluconato 3 vezes a de cloreto
recomendadas na rotina, pois no melhoram o prognstico para dose equivalente de Ca elementar1257,1289.
neurolgico e nem a sobrevida do paciente1258. Precaues: evite administrao rpida (sobretudo em
Precaues: pode ocorrer isquemia tecidual e necrose bradicardia, se o paciente estiver recebendo digoxina). O
se houver infiltrao IV. As catecolaminas so inativadas clcio pode causar esclerose de veias perifricas e queimadura
por solues alcalinas (no misture com bicarbonato de qumica. Quando houver necessidade de se infundir Ca e
sdio). Doses altas podem causar vasoconstrio excessiva, bicarbonato de sdio, irrigar o cateter com soro fisiolgico,
taquicardias, arritmias ventriculares e hipertenso arterial antes e depois da infuso, pois pode haver formao de
sistmica1258,1291. precipitado insolvel1291.

Vasopressina Bicarbonato de sdio


Consideraes teraputicas: hormnio endgeno e Consideraes teraputicas: a administrao de bicarbonato
vasoconstritor potente e de durao prolongada. Participa da de sdio resulta em reao cido-base, que gera gua e
vasoconstrio sistmica (receptor V1) e da reabsoro de gua dixido de carbono. Como a maior causa de PCR em crianas
no tbulo renal (receptor V2). Diferentemente da epinefrina, a insuficincia respiratria, seu uso na ressuscitao pode
seu efeito vasoconstritor preservado mesmo na presena de piorar uma acidose respiratria pr-existente1288.
hipxia e acidose grave e no possui efeitos beta-agonistas. Recomendaes de tratamento: o uso rotineiro de
Seu anlogo a terlipressina1258,1288,1292. bicarbonato de sdio na RCP infantil no recomendado.
Recomendaes de tratamento: no h evidncia cientfica As indicaes potenciais seriam a acidose metablica grave
atual suficiente para recomendao a favor ou contra o uso de com suporte ventilatrio adequado, a hipercalemia, a
vasopressina/terlipressina na rotina da RCP peditrica. Alguns hipermagnesemia e a intoxicao por bloqueadores dos canais
estudos peditricos sugerem benefcios da terlipressina em de sdio (antidepressivos tricclicos).
casos de choque sptico com vasodilatao, mas o impacto Dose na acidose grave e hipercalemia: 1 mEq/kg em bolo
na sobrevida no est claro. Pequenos relatos/sries de lento IV/IO. Dose na overdose de bloqueadores de canais de
casos em pediatria sugerem o uso de terlipressina na RCP sdio: 1 a 2 mEq/kg at pH srico >7,45 seguido de infuso
quando o medicamento convencional falhar. No entanto, a contnua para manter alcalose1257,1289,1291.
maioria dos estudos controlados em adultos no demonstra Precaues: assegure ventilao adequada para no
benefcios1257,1258. Segundo o American Heart Guidelines 2010, resultar em acidose liqurica paradoxal e intracelular (CO2
a vasopressina pode ser usada na ressuscitao do paciente cruza membrana hemato-enceflica rapidamente). Quando
adulto (40 U), substituindo a primeira ou a segunda dose de combinado com Ca, h formao de precipitado.
epinefrina (Classe IIB)1292.
Irrigar o cateter IV/IO com soro fisiolgico (SF) 0,9%, antes
Precaues: utilizar com cautela em pacientes asmticos, e aps as infuses. Cuidado com inativao de catecolaminas.
portadores de sndromes convulsivas, doenas vasculares, No administrar por via endotraqueal1291.
renais e cardacas. A vasopressina pode causar hipertenso,
arritmia, trombose venosa, isquemia distal em membros
(altas doses com infuso acima de 10 U/h), cefaleia, urticria, Sulfato de Magnsio
hiponatremia, nuseas, vmitos e diarreia, broncoconstrio, Consideraes teraputicas: um eletrlito, cofator
necrose de pele aps infiltrao endovenosa1293. de muitos sistemas enzimticos, incluindo a Na/K ATPase

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 101


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Diretrizes

miocrdica com ao antiarrtmica. Tambm possui ao ser seguida de injeo rpida de soluo fisiolgica 5 a 10ml
broncodilatadora1257,1291,1292. e realizada o mais perto do corao possvel.
Recomendaes de tratamento: no h evidncia Precaues: registre a fita de ritmo durante a infuso e
suficiente para recomendar ou contraindicar o uso rotineiro monitorize a presso arterial. Pode causar viso turva, cefaleia,
de magnsio na RCP. Sua administrao est indicada apenas hipotenso, bradicardia transitria ou assistolia, angina,
nos casos de hipomagnesemia documentada ou torsades palpitaes, rubor facial, nuseas. A teofilina reduz a eficcia
de pointes. da adenosina1291.
Dose: bolo IV/IO de 25mg a 50mg/kg se TVSP com
torsades; 25 a 50mg/kg em 10 a 20min para TV com pulso Atropina
associada a torsades ou hipomagnesemia. Dose mxima:
2g1257,1291. Consideraes gerais: um anticolinrgico que estimula
os ns sinusal e atrial e aumenta a velocidade de conduo
Precaues: bolos rpidos podem causar vasodilatao
atrioventricular. Aumenta a frequncia e o dbito cardacos
com hipotenso e bradicardia. Sua toxicidade revertida
por bloqueio da estimulao vagal1289,1291.
pela infuso de clcio1291.
Recomendaes de tratamento: tratamento da
bradicardia sintomtica (geralmente secundria estimulao
Glicose vagal) e tratamento de overdose de colinrgicos (ex:
Consideraes teraputicas: a glicose o principal organofosforados, carbamato).
substrato metablico para o miocrdio de neonatos e fonte No h evidncia sugerindo eficcia da atropina no
de energia nos episdios de isquemia. Lactentes e crianas tratamento da PCR peditrica. A atropina no recomendada
cronicamente enfermas tm reservas limitadas de glicognio para o uso de rotina no tratamento de AESP e assistolia, e foi
e so rapidamente depletadas em episdios de estresse retirada do algoritmo de suporte avanado de vida1257,1291,1294.
cardiovascular, gerando hipoglicemia. Os sinais clnicos de
hipoglicemia podem simular choque/hipoxemia/PCR1257,1289.
Quadro 13 Dose e administrao de atropina 1291:
Recomendaes de tratamento: checar concentrao de
glicose srica durante a ressuscitao e tratar prontamente a
Crianas Adolescentes
hipoglicemia. No administrar solues glicosadas durante
reanimao se no houver hipoglicemia documentada. Evitar IV/IO: 0,02mg/kg
IV/IO: 0,02mg/kg
hipo ou hiperglicemia aps retorno da circulao espontnea. (mnima de 0,1mg e
(mnima de 0,1mg e
mxima nica 0,5mg).
O controle rigoroso da glicemia no se mostrou superior ao Bradicardia sintomtica mxima nica 1mg).
Pode repetir uma vez
controle moderado em termos de benefcios na sobrevida em Pode repetir uma vez
(mxima total 1mg).
adultos e aumentou os riscos de hipoglicemia em adultos e (mxima total 2mg).
ET: 0,04 a 0,06mg/kg
crianas1258. Intoxicao
< 12 a >12 a
Dose: 0,5 a 1g/kg IV/IO (SG25% 2 a 4ml/kg; SG 10% 5 a organofosforados
10ml/kg; SG 5% 10 a 20ml/kg). A terapia para hipoglicemia 0,02 a 0,05mg/kg IV/IO 0,05mg/kg IV/IO
documentada deve ser seguida pela infuso contnua de inicialmente e depois inicialmente e depois,
glicose1289,1291. repita a cada 20 a 1 a 2mg a cada 20 a
30min at reverso de 30min at reverso de
Precaues: a concentrao mxima recomendada para sintomas muscarnicos. sintomas.
administrao em bolo SG 25% (evitar leses vascular e
tissular locais). A concentrao mxima para recm-nascidos
SG 12,5%1291. Precaues: a medicao inibe resposta bradicrdica
hipxia, assim, monitorize a saturao de oxignio com
oximetria de pulso. Para evitar bradicardia paradoxal no
Adenosina
use menos do que 0,1mg, pois podem causar taquicardia e
Consideraes teraputicas: um antiarrtmico que contraes ventriculares prematuras.
temporariamente bloqueia a conduo pelo n atrioventricular
(NAV), interrompe as vias de reentrada por ele e deprime a
automaticidade do n sinusal1257,1291. Amiodarona
Recomendaes de tratamento: utilizada no tratamento Consideraes teraputicas: antiarrtmico da classe III, age
de taquicardias supraventriculares (TSV) e recomendada no prolongando a durao do potencial de ao e o perodo
diagnstico e tratamento iniciais da taquicardia de complexo refratrio efetivo. Tambm diminui a frequncia sinusal,
largo monomrfica regular (podendo ser TSV com conduo prolonga o intervalo QT, inibe os receptores alfa e beta-
intraventricular anormal ou aberrante). adrenrgicos no competitivamente.
No deve ser usada para taquicardias de complexo largo Recomendaes de tratamento: taquicardia supraventricular
irregulares, j que pode causar degenerao para FV1257,1291,1294. (TSV), TV com pulso e PCR sem pulso (FV/TVSP).
Dose: primeira dose 0,1mg/kg IV/IO em infuso rpida Dose: TSV e TV com pulso, 5mg/kg IV como dose de
(dose mxima de 6mg) segunda dose de 0,2mg/kg IV/IO em ataque, em 30 a 60 minutos, diluda, dose mxima de
infuso rpida (dose mxima de 12mg). A administrao deve 300mg.

102 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Na PCR sem pulso (FV/TVSP): 5mg/kg em bolo, dose alfa e beta 2, melhorando o inotropismo cardaco com pouco
mxima de 300mg, podendo ser repetida at uma dose efeito cronotrpico.
mxima diria de 15mg/kg (2,2g em adolescentes). Recomendaes de tratamento: til no tratamento do
Precaues: monitorizar o ECG e a presso arterial. Pode choque cardiognico e da insuficincia cardaca congestiva
causar hipotenso arterial, bradicardia, assistolia, intervalo QT (ICC), especialmente na disfuno ventricular esquerda com
prolongado e torsades de pointes. aumento das presses de enchimento. importante em
pacientes com regurgitao mitral e artica que necessitam da
reduo de ps-carga e do aumento do inotropismo1288,1289,1293.
Lidocana
Dose: IV/IO 2 a 20mcg/kg/min em infuso titulado at
Consideraes teraputicas: antiarrtmico da classe IB, age
efeito desejado.
aumentando o limiar de estimulao eltrica do ventrculo e
do sistema Hiss-Purkinje, estabilizando a membrana cardaca Precaues: pode levar ao aparecimento de arritmias,
e reduzindo a automaticidade. Reduz a presso intracraniana nuseas e mielossupresso. O extravasamento pode produzir
por inibio dos canais de sdio nos neurnios, que reduzem isquemia local. inativado por solues alcalinas1288,1289,1293.
a atividade metablica.
Recomendaes de tratamento: FV/TVSP; taquicardia Milrinona
de complexo QRS largo (com pulso); sequncia rpida de Consideraes teraputicas: um inibidor da
intubao (SRI) para proteo da presso intracraniana. fosfodiesterase, que aumenta o AMP cclico no miocrdio e
Dose: 1mg/kg em bolo, IV/IO como dose de ataque; 20 a na musculatura dos vasos. Isto promove aumento de clcio
50mcg/kg por minuto em infuso contnua IV/IO. 2 a 3mg/kg intracelular com melhora da contratilidade miocrdica
se a via endotraqueal for a utilizada. e reduo da ps-carga e pr-carga por relaxamento da
Precaues: monitorizar a presso arterial e o ECG. Pode musculatura lisa vascular perifrica.
causar convulses (altas concentraes), hipotenso arterial Recomendaes de tratamento: esta droga est indicada no
sistmica, depresso miocrdica, bradicardia, bloqueio tratamento da disfuno miocrdica e aumento da resistncia
cardaco, arritmias e parada cardaca. vascular sistmica (RVS) e pulmonar (RVP). Por exemplo: ICC
No usar se houver batimentos de escape ventricular aps cirurgia cardaca, choque cardiognico com RVS alta e o
de complexo largo com bradicardia e em bloqueio choque sptico no hiperdinmico para otimizar ndice cardaco.
atrioventricular avanado. Dose IV/IO: dose de ataque de 50 a 75mcg/kg em 10 a
60min. Infuso de 0,5 a 0,75mcg/kg/min.
11.5. Medicamentos para a Manuteno do Dbito Precaues: pode causar hipotenso (que pode ser
Cardaco Adequado agravada por hipovolemia), plaquetopenia, hipopotassemia e
Os medicamentos para manter o dbito cardaco (DC) se acumular em pacientes com insuficincia renal. Monitorize
adequado podem ajudar a evitar a parada cardaca e tratar a ECG, PA e plaquetas1288,1291,1293.
disfuno miocrdica ps-ressuscitao.
Epinefrina
Dopamina Consideraes teraputicas: alm de ser a droga de escolha
Consideraes teraputicas: catecolamina endgena na ressuscitao cardiopulmonar, conforme j mencionado, a
que estimula diretamente os receptores alfa1 (aumenta epinefrina, por ser alfa e beta-agonista, tem papel inotrpico,
a resistncia vascular sistmica) e beta 1 (aumenta ndice cronotrpico e vasoconstritor (altas doses).
cardaco) e age como pr-requisito para produo de Recomendaes de tratamento: est indicada tambm
noradrenalina. Baixas doses da dopamina estimulam os para pacientes com choque hipotensivo.
receptores dopaminrgicos e resultam em vasodilatao renal,
coronariana e mesentrica1288,1289,1293. Dose IV/IO: 0,1 a 1mcg/kg/min em infuso titulado at
efeito desejado (doses mais altas s/n).
Recomendaes de tratamento: a dopamina indicada
para choque cardiognico (inclusive aps cirurgia cardaca),
choque distributivo (sptico com resistncia vascular perifrica Norepinefrina
baixa) e hipotenso em recm-nascidos prematuros. Dose: IV/ Consideraes teraputicas: Catecolamina endgena com
IO 2 a 20mcg/kg/min em infuso, titulado at efeito desejado. potente efeito beta 1 e alfa-agonistas.Tem mnimo efeito beta
Precaues: pode causar taquicardia, arritmias e hipertenso 21291,1293
.
e necrose local (se houver infiltrao), vasoconstrio perifrica. Recomendaes de tratamento: indicada no choque
A funo da tireoide pode ser afetada por uso prolongado (a com vasodilatao no responsivo dopamina ou
dopamina pode inibir liberao de TSH)1288,1289,1293. epinefrina1291,1293.
Dose IV/ IO: 0,1 a 2mcg/kg/min titulado at efeito
Dobutamina desejado.
Consideraes teraputicas: catecolamina sinttica que Precaues: pode causar arritmias, hipertenso, deveria
age principalmente em receptores beta 1 com algum efeito ser administrada somente em acesso venoso central.

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Diretrizes

Extravazamento pode causar necrose tecidual. A medicao Prostaglandina (PGE1)


inativada por solues alcalinas1289,1291,1293.
Consideraes teraputicas: este vasodilatador age
nos receptores PGE1 causando vasodilatao de todas as
Nitroprussiato de sdio artrias e arterolas, inclusive do ducto arterioso. Inibe a
Consideraes teraputicas: vasodilatador, anti- agregao plaquetria e estimula a musculatura lisa uterina
hipertensivo, relaxa o tnus em todos os leitos vasculares, e intestinal.
arteriais e venosos, atravs da liberao de xido ntrico, Recomendaes de tratamento: nas cardiopatias
resultando em uma reduo nas presses de enchimento congnitas com circulao pulmonar (tipo atresia pulmonar ou
cardaco (pr-carga) e na ps-carga ventricular direita e tipo transposio de grandes artrias) ou circulao sistmica
esquerda. (leses obstrutivas graves do corao esquerdo, sndrome de
hipoplasia do corao esquerdo) dependentes da patncia
Recomendaes de tratamento: choque cardiognico
do canal arterial.
(associado resistncia vascular sistmica elevada) e
hipertenso arterial grave. Dose: 0,01 a 0,05mcg/kg por minuto IV contnuo.
Dose: 0,1 a 5-8mcg/kg por minuto em infuso contnua Precaues: monitorizar a SpO2, frequncia respiratria,
IV/IO. fotossensvel. presso arterial, ECG e temperatura. Principais efeitos
adversos: apneia e febre; rubor ou rash cutneo. Doses
Precaues: monitorizar a SpO2 e o ECG. A hipovolemia
mais elevadas esto associadas ao aumento no risco dos
pode agravar os efeitos hipotensores da medicao. Nos
efeitos adversos.
casos de tratamento prolongado (acima de 48 horas), doses
superiores a 2mcg/kg por minuto ou em pacientes com
disfuno heptica ou renal, os nveis de tiocianato (devem ser 11.6. Arritmias
menor que 50mg/L) e de cianeto (txico se maior que 2mcg/ Na avaliao da criana com arritmia devemos
mL) devem ser monitorados ( metabolizado pelas clulas de te rm inar se h ne c e ssidade de tratam e nto de
endoteliais em cianeto e, depois, no fgado, em tiocianato). emergncia ou se esta poder ser avaliada em consulta
Pode causar convulses (toxicidade pelo tiocianato), ambulatorial1294.
agitao hipotenso arterial, bradicardia e taquicardia; Em casos de emergncia, independentemente da arritmia,
nuseas, vmitos, cimbras abdominais (toxicidade pelo devemos sempre iniciar os passos a seguir:
tiocianato); hipotiroidismo. 1. Verificar sinais vitais (FC, frequncia respiratria,
PA sistmica, perfuso perifrica).
Naloxona 2. Pesquisar pulso central.
Consideraes teraputicas: antagonista dos receptores 3. Se no houver sinais vitais, tratar como PCR.
opioides, age competindo com os opiceos nos seus stios 4. Se os sinais vitais estiverem presentes e o pulso central
receptores, revertendo os seus efeitos. Exerce alguns efeitos palpvel, avaliar o estado hemodinmico.
analgsicos.
5. Se houver comprometimento hemodinmico,
Recomendaes de tratamento: a reverso total indicada proceder aos seguintes passos.
para a toxicidade por narcticos secundria overdose; 5.1. Abrir a via area.
doses menores so necessrias para pacientes com depresso
respiratria associada ao uso de narcticos teraputicos. 5.2. Administrar oxignio (O2) e ventilar, se necessrio.
A dose para a reverso no total de 1 a 5mcg/kg IV/IO/ 5.3. Ligar o monitor de ECG ou desfibrilador e avaliar
IM/SC, titulado at obteno do efeito; 0,002 a 0,16mg/kg o ritmo.
por hora em infuso IV/IO. Na reverso total 0,1mg/kg IV/ 5.4. Verificar se o ritmo lento ou rpido para a
IO/IM/SC em bolos a cada 2 minutos, se necessrio (dose idade (Quadro 4).
mxima 2mg). 5.5. Verificar se o ritmo regular ou irregular.
Precaues: monitorizar a SpO2, a presso arterial e o 5.6. Medir a durao do complexo QRS (<0,08s:
eletrocardiograma (ECG). Pode apresentar hiperpneia, edema complexos estreitos; >0,08s: complexos largos).
pulmonar; fibrilao ventricular e/ou taquicardia ventricular,
hipertenso, assistolia (principalmente se for administrada a
dose total de reverso), convulses, sonolncia, nervosismo, 11.6.1. Bradiarritmias
nusea e vmitos. As bradiarritmias1295,1296 so as alteraes de ritmo mais
A repetio da dose pode ser necessria, pois a meia- comuns que precedem a parada cardaca no paciente
vida da naloxana normalmente mais curta que a meia- peditrico e quase sempre associadas hipoxemia, hipotenso
e acidose.
vida do opioide que est sendo revertido. possvel a
administrao em lactentes filhos de mulheres viciadas, As bradiarritmias podem se manifestar com sintomas
ou outros sintomas de abstinncia. A medicao reverte os inespecficos, como alteraes no nvel de conscincia,
efeitos dos analgsicos narcticos, devendo se considerar sensao de cabea vazia, tontura, sncope e fadiga e
a administrao de analgsicos no narcticos para o potencialmente fatais. Os principais sinais de gravidade
tratamento da dor. incluem:

104 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Choque com hipotenso.


QRS estreito bloqueio congnito (lpus
Perfuso insuficiente de rgo-alvo. eritematoso maternok doena do tecido conjuntivo,
Alterao do nvel de conscincia. cardiopatia congnita) ou adquirido por intoxicao
(medicamentos, substncias txicas), processos
Parada cardaca. inflamatrios (febre reumtica), ps-operatrio de
cardiopatias congnitas, ou infecciosos.
Bloqueio QRS largo leso no sistema His-Prkinje, bloqueios
Uma frequncia cardaca inferior a 60 batimentos/min, Atrioventricular em geral associados a cardiopatias estruturais
com perfuso inadequada, uma indicao para o incio das de Terceiro Grau (transposio corrigida de grandes artrias, defeito
do septo atrioventricular, ventrculo nico) ou
compresses torcicas. secundrios a correo cirrgica de cardiopatias
A bradicardia pode ser classificada como: congnitas; esses bloqueios se revestem de
gravidade.
1. Primria: quando resulta de condies cardacas Infarto de miocrdio (origem anmala de coronria,
congnitas e adquiridas que lentificam a frequncia doena de Kawasaki).
de despolarizao espontnea diretamente nas clulas
marca-passo normais do corao ou sua propagao
atravs do sistema de conduo cardaca. As causas Tratamento das Bradiarritmias: Algoritmo de Bradicardia
incluem os problemas intrnsecos com o marca-passo com Pulso em Pediatria
cardaco (por exemplo, anormalidade congnita), uma O algoritmo para bradicardia1294 apresentado a seguir
leso ps-cirrgica do marca-passo ou do sistema de contm as diversas etapas diagnsticas e teraputicas a serem
conduo, miocardiopatia e miocardite. seguidas frente ao caso clnico.
2. Secundria: resulta de condies que alteram a
funo normal do corao (isto , lentificao do Estas etapas encontram-se detalhadas em texto explicativo
marca-passo do n sinusal ou da conduo atravs da que segue o algoritmo.
juno atrioventricular). As causas incluem a hipxia,
a acidose, a hipotenso, a hipotermia e o efeito de
Fase 1 - Verifique a frequncia cardaca comparativamente
medicaes (Quadro 14).
ao normal em crianas (vide Tabela 58), e identifique as
seguintes caractersticas da bradicardia no ECG:
Quadro 14 Causas de bradicardias. -- FC menor que 60 batimentos por minuto.
-- Presena ou ausncia de ondas P.
Tipo Causa
-- Durao normal ou aumenta do complexo QRS.
Disfuno do NS -- Relao entre as ondas P e os complexos QRS.
Ao do sistema nervoso parassimptico com tnus
Sinusal vagal acentuado ou reflexos neurocardiognicos -- A onda P e complexo QRS podem no estar relacionados
Efeito de medicaes, substncias txicas (dissociao atrioventricular).
Distrbios metablicos

Doena nodal AV intrnseca ou cardiopatias Fase 2 - Mantenha a perviabilidade das vias areas prvias,
congnitas que acometam a estrutura do NAV adequada ventilao (assistida, como, por exemplo, com
Tnus autonmico exacerbado
Afeces inflamatrias (miocardite, cardite
bolsa-vlvula-mscara) e oxigenao em alta concentrao,
reumtica) instale monitor e desfibrilador. O ECG em 12 obrigatrio.
Bloqueio Distrbios eletrolticos (por exemplo, Providenciar um acesso vascular (IV ou IO) para administrao
Atrioventricular hiperpotassemia)
de Primeiro Grau
de possveis medicaes medida importante, alm da coleta
Infarto de miocrdio (origem anmala de artria de exames laboratoriais (por exemplo, determinao de
coronria, doena de Kawasaki)
Intoxicaes por medicaes (por exemplo,
potssio, clcio ionizado, magnsio, gasimetria srica, alm
bloqueadores dos canais de clcio, bloqueador de glicemia).
-adrenrgico, digitlicos) Fase 3 - Deve-se determinar se a bradicardia est
Intoxicaes por medicaes (por exemplo, associada ou no ao comprometimento cardiorrespiratrio
bloqueadores dos canais de clcio, bloqueador grave. A bradicardia clinicamente significativa
Bloqueio -adrenrgico, digitlicos) caracterizada por FC menor que 60bpm, associada
Atrioventricular Qualquer condio que estimule o tono
do Segundo Grau parassimptico evidncia de perfuso sistmica inadequada: hipotenso,
- Mobitz tipo I Infarto de miocrdio (origem anmala de artria m perfuso de rgos-alvo, dificuldade respiratria,
coronria, doena de Kawasaki) alteraes de conscincia.
Tambm pode ser observado em pessoas saudveis
Geralmente resulta de leso orgnica nas vias de
conduo
Fase 4 - Se a bradicardia no estiver associada evidncia
Bloqueio
Atrioventricular raramente causada por tono parassimptico de perfuso sistmica inadequada, deve-se reavaliar o paciente
do Segundo Grau aumentado ou por medicaes observando e criando condies para a perviabilidade das vias
- Mobitz tipo II Sndrome coronariana aguda (origem anmala de areas, ventilao e circulao adequadas. A seguir, devem-se
coronria, doena de Kawasaki) investigar possveis causas.

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1. Bradicardia Sinusal
FC < para idade 2. BAV 1, 2, 3 Grau ou BAVT

1. Manter vias areas prvias, adequada ventilao e oxigenao


2. Monitorizao eletrocardiogrfica, presso arterial e oximetria de pulso
3. ECG de 12 derivaes to logo seja possvel

Comprometimento cardiorrespiratrio

No Sim

Investigar causas
Realizar RCP se FC menor que 60 bpm

Atropina em casos de tono vagal


Epinefrina aumentado ou BAV primrio
IV/IO 0,01 mg/Kg 1 dose: 0,02 mg/Kg (mnimo 0,1 mg e
(0,1ml/Kg 1:10000) dose mxima de 0,5 mg)
Repetir a mesma dose a cada 3 a 5 min, Repetir mais 1 vez se necessrio
se necessrio

MP transtorcico / transvenoso
Drogas sintopatomimticas
(Dopamina/Epinefrina/Isoproteronol

Se evoluir para Parada


Cardiorrespiratria, realizar RCP

Figura 58 - Algoritmo para bradicardia1294.

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Fase 5 - So apresentadas a seguir as principais condies pode ser reduzida pela acidose e hipoxemia, indicando que
a serem lembradas na presena de bradicardia com perfuso a perviabilidade das vias areas, ventilao, oxigenao e
sistmica preservada, e respectivas condutas iniciais. As causas manuteno da massagem cardaca externa so essenciais.
potencialmente reversveis podem ser lembradas usando a A epinefrina deve ser administrada a cada 3 a 5 minutos
regra mnemnica dos Hs, Bs e Ts, como segue (Quadro 15): se necessrio.
Dose: 0,01mg/kg (0,1ml/kg da soluo 1:10.000), IV ou
Quadro 15 Causas reversveis de bradicardia e tratamentos. IO, ou 0,1mg/kg (0,1ml/kg da soluo 1:1000), ET. Repetir
a cada 3 a 5 minutos, se necessrio. Diante da bradicardia
Causa reversvel Tratamento persistente, pode-se realizar infuso contnua de epinefrina
(0,1 a 0,3mcg/kg/min) ou dopamina (2 a 20mcg/kg/min),
Hipxia Providencie a adequada oxigenao do paciente.
regulando-se a dose de acordo com a resposta clnica.
Hipotermia Providencie o adequado aquecimento do paciente.

Hiperpotassemia Restaure as concentraes normais de potssio. Fase 8 - Se houver suspeita de aumento do tnus vagal
ou toxicidade por colinrgicos, ou, ainda, BAV primrio,
Pode resultar de uma variedade de condies congnitas deve ser administrada a atropina, de preferncia aps o
Bloqueio ou adquiridas. Deve ser considerada a possibilidade estabelecimento da oxigenao e ventilao. Embora a
atrioventricular de uso de atropina, juntamente com medicaes
cronotrpicas, alm de marca-passo. atropina possa ser usada para o tratamento da bradicardia
acompanhada de perfuso inadequada, a epinefrina mais
Pode haver necessidade de antdotos especficos. As efetiva nesta situao.
causas toxicolgicas mais importantes de bradiarritmia
incluem: O sulfato de atropina um frmaco parassimpaticoltico
-- inibidores da colinesterase (organofosforados, que acelera os batimentos sinusais e atriais e aumenta a
Toxinas, carbamatos e agentes neurotxicos). conduo AV.
venenos, -- bloqueadores dos canais de clcio.
frmacos -- bloqueadores -adrenrgicos. Dose: 0,02mg/kg (limites em crianas, 0,1 a 0,5mg;
-- digoxina e outros glicosdeos cardacos. adolescentes, 0,1 a 1mg) por dose, IV ou IO. A administrao
-- clonidina e outros 2- agonistas de ao central. pode ser repetida em 5min, at 1mg em crianas (dose total)
-- opioides. e 2mg em adolescente. A via endotraqueal pode ser usada
-- succinilcolina.
(dose de 0,04 a 0,06mg/kg) se o acesso venoso no estiver
Trauma crnioenceflico: prontamente disponvel. Aqui, a absoro para a circulao
-- se a presso intracraniana estiver elevada e
pode no ser confivel e uma dose maior pode ser requerida
houver comprometimento do tronco cerebral,
Trauma deve-se providenciar a oxigenao e ventilao; (2 a 3 vezes a dose intravenosa). Observe-se que pequenas
se estiverem presentes sinais de herniao, a doses de atropina podem produzir bradicardia paradoxal.
hiperventilao leve est indicada. Por esta razo, recomendada uma dose mnima de 0,1mg
em crianas. Um aumento exagerado da FC pode ocorrer
Outra causa a ser considerada o transplante aps administrao de atropina, mas este geralmente bem-
cardaco. Os receptores tm quase sempre coraes tolerado no paciente peditrico.
denervados e, portanto, podem necessitar grandes doses de
simpaticomimticos ou MP. Os medicamentos anticolinrgicos Fase 9 - Na bradicardia persistente, deve-se realizar infuso
podem no ser efetivos porque coraes transplantados contnua de epinefrina (0,1 a 0,2mcg/kg/min) ou dopamina
carecem de inervao vagal. (2 a 20mcg/kg/min), regulando-se a dose de infuso pela
resposta clnica. O isoproterenol, amina simpaticomimtica e
Fase 6 - Se a bradicardia estiver associada com grave agonista beta-adrenrgico, pode ser tambm uma alternativa
comprometimento cardiorrespiratrio, apesar da efetiva para a bradicardia persistente na dose de 0,1 a 1mcg/kg/min.
oxigenao e ventilao, deve ser providenciada a massagem Em casos selecionados de bradicardia causada por
cardaca externa (100 compresses/minuto). A hipoxemia bloqueio cardaco completo ou funo anormal do NS,
a principal causa das bradiarritmias. Deve-se, portanto, um MP de emergncia pode salvar vidas. O marca-passo
providenciar a intubao traqueal e garantir a ventilao e transcutneo no invasivo tem sido usado para tratar
oxigenao adequadas. adultos com bradicardia e assistolia, mas a experincia em
Se o ritmo bradicrdico persistir, apesar da adequada crianas limitada. Esta forma de MP pode ser dolorosa em
oxigenao e ventilao, sero necessrios medicamentos para pacientes conscientes, seu uso reservado para crianas
aumentar a FC e melhorar a perfuso (ou seja, simpaticomimticos, com bradicardia sintomtica profunda e refratria, mas
fase 7), ou para inibir a estimulao vagal (ou seja, anticolinrgicos, deve ser acompanhado de sedao. Formas alternativas
fase 8). Os pacientes que no respondem a estas intervenes de estimulao de MP no invasivo (transesofgico) ou
podem requerer marca-passo transcutneo ou transvenoso. invasivo (transtorcico, transvenoso), usualmente requerem
superviso especializada.
Fase 7 - A administrao da epinefrina est indicada
se a bradicardia sintomtica e persistente, apesar da Fase 10 - Se ocorrerem outros ritmos ou parada cardaca
oxigenao e ventilao efetivas. A ao das catecolaminas deve-se recorrer s manobras habituais de ressuscitao.

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11.6.2. Taquiarritmias bifurcao do feixe de Hiss. Os complexos QRS apresentam


As taquicardias so definidas como frequncia cardaca durao de 0,10s ou menos, na grande maioria dos casos
acima do normal para a idade. Representam uma variedade (Crianas at 4 anos so considerados complexos QRS estreitos
de ritmos anormais rpidos que se originam nos trios ou nos durao menor de 0,09 segundos, crianas maiores de 4
ventrculos. Podem ser divididas de acordo com a durao anos, complexos QRS at 0,10 segundos). As TSV podem se
originar: no NS (taquicardia sinusal, por hiperautomatismo ou
do complexo QRS em taquicardias de complexo QRS largo
reentrada); nos trios (taquicardia atrial ectpica, taquicardia
ou estreito.
atrial multifocal, flutter ou fibrilao atrial); no NAV (taquicardia
As taquiarritmias1295,1296 podem causar sinais e sintomas supraventricular paroxstica por reentrada nodal); no tronco do
inespecficos, que diferem conforme a idade do paciente. feixe de Hiss (taquicardia juncional). Podem, ainda, envolver
Os achados clnicos podem incluir palpitaes, sensao uma via acessria (sndrome de Wolff-Parkinson-White).
de cabea vazia, tontura, fadiga e sncope. Em lactentes, Durante a avaliao, fundamental identificar alguma
a taquiarritmia pode passar sem ser detectada por longos causa alternativa para a FC elevada, como, por exemplo, a
perodos (por exemplo, por horas, em casa) at que o dbito hipertermia. A seguir, apresentamos o algoritmo de orientao
cardaco seja significativamente comprometido e o lactente frente a taquicardias com perfuso adequada, onde as etapas
desenvolva sinais de insuficincia cardaca congestiva, como identificadas no mesmo e no texto so correspondentes, a
alimentao inadequada, respirao rpida e irritabilidade. exemplo do algoritmo para bradicardia.
Episdios de FC extremamente rpida so potencialmente
fatais, caso comprometam significativamente o DC.
Fase 1 - importante manter as vias areas prvias,
Solicite exames laboratoriais adequados (por exemplo, adequada ventilao e oxigenao, alm de um acesso
determinao dos nveis de potssio, glicemia, clcio vascular (IV ou IO). De acordo com a necessidade, utilizar
ionizado, magnsio, gasometria para determinao do pH cateter/mscara de oxignio ou IOT. Monitor e desfibrilador
e causas de variao do pH), conforme indicado (no adie devem ser instalados. O ECG deve ser realizado em 12
as intervenes de emergncia para realizar esses exames). derivaes, como detalhado anteriormente.
Avalie a condio neurolgica.
Trate a hipotermia. Fase 2 - Deve-se determinar se a taquicardia est associada
Verifique a necessidade de medicaes adequadas, ou no perfuso adequada. A taquicardia definida como FC
dependendo do tipo de distrbio do ritmo (por exemplo, acima do normal para a idade e condio clnica (Tabela 58).
supraventricular versus ventricular).
Identifique e trate as causas e as condies potencialmente Fase 3 - importante determinar a durao do QRS em
reversveis, usando os Hs e os Ts citados no quadro 16. relao idade e FC. O QRS estreito remete fase 4; e o
Deve-se dar ateno especial s causas ligadas a eletrlitos QRS alargado para a idade, fase 9.
e toxinas/drogas, em casos de taquicardia de complexo
largo. Fase 4 - Nesta fase, a alterao do ritmo deve ser analisada.

Quadro 16 Causas reversveis de bradicardia e tratamentos.


Fase 5 - Manobras vagais.
Toxinas/drogas (principalmente
Hipovolemia
antidepressivos tricclicos) Deve ser obtido um ECG de 12 derivaes antes e depois
Hipxia Tamponamento (cardaco) da manobra, registrando-se os batimentos continuamente
durante todo o procedimento. Em lactentes e crianas, a FC
Hidrognio (acidose) Tenso no trax diminui com a estimulao do nervo vago. Nos pacientes
Hiper/hipopotassemia e outros com TSV, a estimulao vagal intensa pode interromper as
distrbios metablicos, inclusive a Trombose (coronria ou pulmonar) taquicardias que utilizam o NAV em seu circuito.
hipomagnesemia
Vrias manobras estimulam a atividade vagal. As taxas
Hipoglicemia Trauma (hipovolemia) de sucesso destas manobras na interrupo da taquiarritmia
variam de acordo com as condies da criana, nvel de
Hipotermia
cooperao e idade. Em crianas pequenas, neonatos e
lactentes a manobra vagal mais efetiva a aplicao de gelo na
Diante de uma taquicardia, deveremos avaliar se a face. Um mtodo a colocao de gelo triturado (misturado
perfuso sistmica encontra-se adequada ou inadequada ou no com gua) numa bolsa ou luva de plstico e aplicao
antes de iniciarmos o tratamento. Seguem os organogramas na face e regio submandibular da criana, por perodo de
de tratamento das taquicardias1294. cinco a vinte segundos, sem que haja obstruo da ventilao
(cobrindo somente a testa, os olhos e a ponte nasal). Se houver
sucesso com este mtodo, a TSV terminar em segundos.
Taquicardias com Perfuso Adequada Se no houve reverso e o paciente estiver estvel, pode-se
As taquicardias supraventriculares (TSV) so aquelas repetir a tentativa. Caso a segunda tentativa falhe, deve ser
originadas e mantidas por estruturas localizadas acima da selecionado outro mtodo ou terapia farmacolgica.

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Taquicardia com Perfuso Adequada

1. Manter via area prvia, adequada ventilao e oxigenao


2. Monitorizao eletrocardiogrfica, presso arterial e oximetria de pulso
3. ECG de 12 derivaes to logo seja possvel

FC > para a idade com


Perfuso adequada

Avaliar durao do
QRS

Estreito Alargado para idade

1. Taquicardia Supraventricular com


Avaliar ritmo aberrncia de conduo
2. Taquicardia Ventricular

Taquicardia
Taquicardia Sinusal
Supraventricular Obteno de acesso vascular

Tratar Amiodarona 5 mg/Kg em


Manobra Vagal
causas 20-60 min ou Procainamida
10-20 mg/Kg em 30-60 min
Pode-se tentar adenosina, se ainda
Se no houver resoluo, obter acesso no administrada
vascular

Se no houve resoluo, realizar Cardioverso


eltrica Sincronizada
0,5 1 J/Kg, se ineficaz pode ser aumentada para
Adenosina 0,1 mg/ Kg mximo de
2 J/Kg aps sedao
6 mg
Se no houver resposta, repetir
adenosina 0,2 mg / Kg Mximo de 12 mg

Figura 59 - Algoritmo de orientao frente a taquicardias com perfuso adequada.

As crianas podem realizar uma manobra de Valsalva vascular para a administrao de drogas. O acesso vascular
soprando atravs de um canudo obstrudo; pode-se ainda de suma importncia neste estgio, tanto para sedao como
provocar estmulo vagal por reflexo do vmito, mediante para a administrao de drogas antiarrtmicas. A sedao pode
estimulao da orofaringe. Outros mtodos para induzir ser realizada com uma das alternativas apresentadas a seguir
a atividade vagal, tais como a aplicao de presso ocular (mais usadas nesta prtica clnica).
externa e massagem carotdea, podem ser efetivos, segundo
dados obtidos em crianas maiores, adolescentes e adultos, Fase 7 - Adenosina
mas podem causar complicaes, no devendo ser usados
o frmaco de escolha para o tratamento da TSV em
indiscriminadamente. crianas.
Dose: com monitorizao contnua (ECG), administrar
Fase 6 - No havendo resoluo da taquiarritmia com 0,1mg/kg (dose mxima inicial de 6mg) em bolo IV rpido,
as medidas descritas, os passos seguintes requerem uma via seguido de infuso tambm em bolo de gua destilada ou

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soro fisiolgico (3 a 5ml). A adenosina tem uma meia-vida com a ponta localizada na parede ventricular; correo de
muito curta, e rapidamente metabolizada por uma enzima distrbios hidroeletrolticos, quando existem; suspenso
na superfcie das hemcias (adenosina deaminase), devendo, de drogas que possam ser responsabilizadas como fatores
ento, ser administrada em segundos. Pode ser necessria uma etiolgicos da arritmia, como, por exemplo, os digitlicos,
dose mais alta na administrao venosa perifrica, em relao em casos de intoxicao.
administrao em veia central. Se o frmaco for efetivo,
haver uma converso imediata do ritmo. Ao contrrio, se no
Fase 10 - Drogas antiarrtmicas.
houver efeito, a dose dever ser dobrada (0,2mg/kg, segunda
dose mxima de 12mg).
A adenosina no efetiva para flutter, fibrilao, taquicardia Fase 10.1 - Lidocana
atrial e taquicardia ventricular (TV) que no utilizam o NAV em Dose: 1mg/kg, IV, em bolo, que poder ser repetida a cada
seu circuito de reentrada. Pode reforar, porm, o diagnstico cinco minutos caso seja necessrio.
destes distrbios, especialmente se o ECG gravado durante Ao: bloqueia os canais de sdio, diminuindo a
sua administrao. automaticidade e suprimindo as arritmias ventriculares de
complexo largo. A lidocana um agente alternativo para
Fase 8 - Drogas com ao no NAV, tecido atrial e vias tratamento de TV estvel e TV com pulso ausente.
acessrias As demais drogas, amiodarona, procainamida, propafenona,
Caso no haja reverso da taquiarritmia com o uso da so utilizadas nas mesmas doses da TSV. O uso do verapamil
em TV restrito forma denominada TV idioptica fascicular
adenosina, outras drogas podem ser utilizadas na tentativa de
de ventrculo esquerdo, tambm denominada TV sensvel ao
se obter o ritmo sinusal. Tais drogas podem ter ao no NAV,
verapamil, devido pronta resposta, com reverso ao ritmo
no tecido atrial e nas vias acessrias.
sinusal aps sua infuso.
Alm disso, nos pacientes com taquiarritmia de difcil
reverso ou com recorrncias apesar do uso de antiarrtmicos,
a alternativa tentar diminuir a resposta ventricular. Para isso, Fase 10.2 - Amiodarona
utilizam-se digitlicos, betabloqueadores ou bloqueadores Dose: ataque de 5mg/kg, IV, durante 20 a 60 minutos;
de canais de clcio por via oral, ou amiodarona IV, alm impregnao de 10 a 40mg/kg/dia, IV, at cessar a arritmia.
da procainamida e propafenona. As drogas podem ser
administradas isoladamente ou em associao (exceo feita
Fase 10.3 - Procainamida
amiodarona e procainamida que no devem ser dadas em
associao). Dose: ataque de 10 a 15mg/kg, IV, durante 30 a 60
minutos, com monitorizao contnua do ECG e monitorizao
frequente da presso arterial sistmica.
Fase 9 - Diferenciar as taquicardias com QRS largo.

Fase 10.4 - Propafenona


Fase 9.1 - Taquicardia supraventricular com QRS largo.
Dose: 1 a 2mg/kg, IV, infundida em cinco minutos.
A TSV com QRS largo, ou seja, com conduo aberrante
(produzindo QRS maior do que 0,08 segundos) incomum. O
diagnstico correto e diferenciao entre TSV com conduo Fase 10.5 - Verapamil
aberrante e TV requer a anlise cuidadosa de 12 derivaes. Dose: 100 a 150mcg/kg, IV, num perodo de infuso de
Ambas, TSV e TV, podem causar instabilidade hemodinmica; cinco minutos; indicada nos pacientes com TV idioptica do
portanto, a evidncia de estado de choque no til para ventrculo esquerdo.
diferenci-las. Para simplicidade de abordagem, a taquicardia
com QRS largo no diagnosticada previamente em um
Fase 11 - Cardioverso eltrica (CVE)
lactente ou uma criana deve ser tratada como TV at que
haja prova em contrrio. A cardioverso consiste na aplicao de uma descarga
eltrica sincronizada com a onda R, na tentativa de se
despolarizar totalmente o corao e interromper os circuitos
Fase 9.2 - Taquicardia ventricular (TV): de reentrada. A sincronizao da energia fornecida com a
A TV com perfuso adequada menos comum e de menor onda R do ECG reduz a possibilidade de induo de FV,
gravidade do que a TV com perfuso inadequada. Depois porque evita que a descarga eltrica ocorra durante o perodo
de se avaliar o ECG de 12 derivaes, deve-se providenciar vulnervel (onda T) do ciclo cardaco. A cardioverso
acesso vascular para a administrao de medicamentos tais sincronizada pode tambm ser usada eletivamente em
como a lidocana, amiodarona, procainamida, propafenona crianas com TV ou TSV estveis.
ou verapamil. Neste momento, pode-se tambm considerar a No preparo para a CVE, deve ser estabelecido um acesso
cardioverso sincronizada com adequada sedao e analgesia. vascular e providenciadas sedao e analgesia. Se houver
Tenta-se, ainda, identificar e tratar as causas reversveis instabilidade do quadro hemodinmico do paciente, no
da arritmia: oxigenioterapia nos quadros de hipxia; devemos atrasar a cardioverso sincronizada para a obteno
reposicionamento de cateteres intracardacos, caso estejam do acesso vascular.

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A dose inicial de energia para a cardioverso sincronizada Taquicardia com Perfuso Inadequada
0,5 a 1 joule/kg para TSV. Se a taquiarritmia persiste, depois O algoritmo para taquicardia em lactentes e crianas com
da primeira tentativa, devemos duplicar dose para 1 a 2 evidncia de perfuso inadequada deve ser prontamente
joules/kg. Se o ritmo no se converte ao sinusal, necessria considerado se a criana mostra sinais de comprometimento
reavaliao do diagnstico de TSV versus TV. Na TV, a dose cardiorrespiratrio grave, tais como:
para CVE de 3 a 5 joules/kg.
-- Choque com hipotenso ou perfuso inadequada dos
Pacientes em uso de drogas como betabloqueadores e rgos-alvo.
inibidores dos canais de clcio podem apresentar bradicardia
-- Alterao de conscincia.
acentuada ou mesmo assistolia. Nestes casos, pode ser necessrio
o uso de drogas simpaticomimticas, cronotrpicas positivas, -- Perda sbita de conscincia com atividade pulstil
bem como marca-passo provisrio, ou, ainda, a instalao detectvel rpida.
de manobras de RCP com massagem cardaca externa e
oxigenao. Nos pacientes digitalizados, com funo ventricular A seguir, apresentaremos o algoritmo para taquicardia
comprometida e nvel srico baixo de potssio, pode ocorrer com perfuso inadequada, onde as fases identificadas so
FV. Aqui, a desfibrilao ventricular imperativa. Na presena correspondentes s do texto.
de leses orovalvares (insuficincia mitral e/ou tricspide), trios
grandes e disfuno ventricular devem ser pesquisados trombos Fase 1 - A manuteno das vias areas prvias, adequada
intracavitrios; se presentes, a cardioverso eletiva dever ser ventilao e oxigenao e um acesso vascular (intravenoso ou
evitada, at que a anticoagulao plena seja instituda. intrasseo) se fazem necessrios nesta situao. De acordo

Taquicardia com Perfuso Inadequada

1. Manter via area prvia, adequada ventilao e oxigenao


2. Monitorizao eletrocardiogrfica, presso arterial e oximetria de pulso
3. ECG de 12 derivaes to logo seja possvel

Pulso Presente?

Sim No

FC > para a idade com alterao Iniciar Ressuscitao


na perfuso Cardiopulmonar

Avaliar durao do
QRS

Normal para a
Alargado para idade
idade

Avaliar ritmo 1. Taquicardia Supraventricular com aberrncia


de conduo
2. Taquicardia Ventricular
Taquicardia Taquicardia
Sinusal Supraventricular
Obteno de acesso vascular
Manobra Vagal
Tratar causas

Se no houver resoluo Se no houver resoluo, realizar


obter acesso vascular Cardioverso Eltrica Sincronizada (CVE) 0,5
1J/Kg se ineficaz pode ser aumentada para
2 J/Kg aps sedao. Pode-se administrar
adenosina, se no atrasar a CVE
Adenosina 0,1 mg /Kg mximo de 6 mg
Se no houver resposta, repetir adenosina
0,2 mg /Kg mximo de 12 mg
Amiodarona 5 mg / Kg em
20-60 min ou Procainamida
10-20 mg / Kg em 30-60 min
Figura 60 - Algoritmo para taquicardia com perfuso inadequada.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 111


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com a convenincia, deve-se utilizar cateter/mscara de Devemos tratar a TSV com perfuso inadequada
oxignio ou IOT. Deve-se ainda instalar monitor e desfibrilador (insuficincia cardaca congestiva, trabalho respiratrio
to logo seja possvel. A realizao de ECG de 12 derivaes, aumentado, alterao de conscincia, choque) com CVE ou
se as condies cardiorrespiratrias assim o permitirem, cardioverso qumica imediata (adenosina).
fundamental.
Fase 6 - Manobra vagal.
Fase 2 - A identificao de ausncia ou presena de pulso Se o paciente estiver instvel, manobras vagais devem
necessria, orientada respectivamente para as fases 3 ou 4. ser tentadas somente enquanto se prepara a CVE ou
farmacolgica. A cardioverso no deve ser retardada.
Fase 3 - Manobras de RCP devem ser iniciadas. Um ECG de 12 derivaes deve ser obtido, com registro
contnuo.
Fase 4 - Frente FC aumentada para idade, deve-se
considerar a durao do QRS, caminhando-se para a etapa Fase 7 - Uma via para administrao de drogas deve ser
5 ou 10, na dependncia de o mesmo estar normal para a obtida e a sedao providenciada. A obteno de acesso
idade ou alargado. vascular importante, porm no deve atrasar a CVE.

Fase 5 - Seria interessante, nesta fase, um ECG de 12 Fase 9 - A administrao de adenosina poder ser feita
derivaes e, se possvel, derivao esofgica para auxiliar enquanto se aguarda a CVE.
na identificao do ritmo, presena e relao da onda P com Dose: 0,1mg/kg (dose mxima inicial de 6mg), em bolo
o complexo QRS. intravenoso rpido, seguido de infuso tambm em bolo
de gua destilada ou soro fisiolgico (3 a 5ml). Se no
Fase 5.1 - Taquicardia sinusal (TS) houver efeito, a dose deve ser dobrada (0,2mg/kg, segunda
dose mxima de 12mg). Deve ser realizada sempre com
Esse tipo de taquicardia se desenvolve frente s necessidades
monitorizao cardaca contnua.
orgnicas de aumentar o DC, como na ICC de vrias etiologias,
ou demanda aumentada de oxignio por diversas causas.
Fase 10 - importante tentar diferenciar TSV com
aberrncia de conduo daTV.
Fase 5.2 - Taquicardia supraventricular (TSV)
A TSV a taquiarritmia mais comum que produz
comprometimento cardiovascular durante a infncia. Embora Fase 10.1 - Taquicardia supraventricular com QRS largo.
a TSV seja inicialmente bem-tolerada pela maioria dos Ambas, TSV e TV, podem causar instabilidade
lactentes e crianas, ela pode conduzir insuficincia cardaca hemodinmica, portanto a evidncia de estado de choque no
congestiva, colapso cardiovascular e choque, particularmente til para diferenci-las. Para simplicidade de abordagem, a
se a funo miocrdica est prejudicada. taquicardia de QRS largo no diagnosticada previamente em
A funo cardiopulmonar durante episdios de TSV um lactente ou uma criana deve ser tratada como TV.
influenciada pela idade da criana, funo ventricular prvia
e frequncia ventricular. Crianas maiores sentem tontura, Fase 10.2 -
atordoamento ou desconforto torcico, ou simplesmente
Na histria clnica, avalia-se a importncia da arritmia como
notam a FC mais rpida. Nos lactentes, entretanto, ritmos
causa de sintomas como palpitaes e tonturas. Antecedente
muito rpidos podem no ser detectados por longos perodos,
de sncope deve ser considerado, pois manifestao de
at que o DC esteja significativamente prejudicado. Este efeito
comprometimento hemodinmico secundrio taquicardia
sobre a funo cardaca resulta da combinao de demanda
ventricular (afastando-se, evidentemente, a possibilidade
aumentada de oxignio miocrdico e limitao na oferta deste
de outras causas como neurolgica, vascular ou endcrina).
durante a fase diastlica encurtada.
Devemos tentar identificar a taquicardia do tipo torsades
Algumas formas incessantes de TSV podem evoluir
des pointes e a TV com pulso ausente, porque estas formas
com quadro de insuficincia cardaca congestiva e
requerem tratamento especfico (como, por exemplo,
cardiomegalia, dependendo do tempo de durao e da FC
magnsio e desfibrilao, respectivamente), diferentemente
(taquicardiomiopatia); as mais frequentes so a taquicardia
da TV com pulso presente.
atrial, a taquicardia atrioventricular tipo Coumel, a fibrilao
e flutter atriais.
Se a funo miocrdica de base est prejudicada (por Fase 11 - A lidocana deve ser administrada enquanto se
exemplo, numa criana com enfermidade cardaca congnita aguarda a CVE sincronizada.
ou miocardiopatia), a TSV pode produzir sinais de choque, em Dose: 1mg/kg, IV, em bolo, que poder ser repetida a
tempo relativamente curto. Pode ser difcil diferenciar a TSV, cada cinco minutos caso seja necessrio. Para tratamento de
como a causa primria do choque, da TS, como tentativa de TV com pulso ausente, deve-se prosseguir com infuso de
resposta compensatria frente hipotenso de outra etiologia. 20 a 50mcg/kg/min. Se houver uma demora de mais de 15

112 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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minutos entre a dose em bolo e o incio da infuso, deve-se 11.7.2. Choque hipovolmico
considerar a administrao de um segundo bolo de 0,5 a Usar soluo cristaloide isotnica (Ringer lactato ou
1mg/kg para restabelecer as concentraes teraputicas. A soluo salina isotnica) no incio do tratamento do choque
toxicidade da lidocana pode ser observada em pacientes hipovolmico (Classe I, Nvel de Evidncia A). No existe
com altas concentraes plasmticas, DC persistentemente nenhum benefcio no uso de coloides como a albumina
baixo e insuficincia renal ou heptica. durante a fase inicial da ressuscitao volmica.
Tratar sinais de choque com infuso em bolus de 20ml/
Fase 12 - A cardioverso sincronizada o tratamento de escolha kg de soluo cristaloide isotnica mesmo se a presso
para pacientes com taquiarritmias (TSV, TV) que tm perfuso arterial estiver normal (Classe II b, Nvel de Evidncia C).
inadequada, hipotenso, ou insuficincia cardaca. Se a condio Os cristaloides tm associado um benefcio maior que os
do paciente instvel, no devemos atrasar a cardioverso coloides na sobrevivncia de crianas com choque secundrio
sincronizada na tentativa de conseguir acesso vascular. a trauma, injria cerebral traumtica e queimados. No h
evidncia para o uso de uma soluo cristaloide especfica. Se
A energia para a cardioverso sincronizada 0,5 a 1 joule/
no melhorar a perfuso, administrar mais 20ml/kg. No h
kg na TSV. Se a taquiarritmia persiste depois da primeira
dados suficientes para se recomendar a utilizao de soluo
tentativa, a energia deve ser duplicada para 1 a 2 joules/kg.
salina hipertnica em choque associado injria cerebral ou
Se o ritmo no se converte ao sinusal, reavaliar o diagnstico
hipovolemia1299,1300.
de TSV versus TV. A energia preconizada para TV de 3 a
5 joules/kg. No h evidncias suficientes para se recomendar o melhor
momento, nem o volume necessrio na ressuscitao de
criana com choque hemorrgico aps trauma.
Fase 13 - No controle da arritmia, recomendado utilizar
apenas um antiarrtmico, e em caso de insucesso, recorrer
novamente CVE. Devemos evitar a associao de outros 11.7.3. Trauma
frmacos pelo alto risco de induo de arritmias. Alguns aspectos da ressuscitao no trauma requerem
maior ateno porque quando realizados de modo imprprio
so responsveis pela maior ocorrncia de morte peditrica
Fase 13.1 - Lidocana. prevenvel1301.
Dose: 1mg/kg, IV, em bolo, que poder ser repetida a cada Erros comuns na ressuscitao de crianas vitimizadas
cinco minutos caso seja necessrio. A lidocana um agente de trauma incluem o manuseio e manuteno da via area
alternativo para tratamento de TV instvel ou no. aberta; falha em prover adequada ressuscitao da volemia;
e falha em reconhecer e tratar hemorragias internas. Envolve
Fase 13.2 - Amiodarona. a necessidade precoce de cirurgio qualificado e o transporte
adequado de criana com politraumatismo para centro
Dose: ataque de 5mg/kg, IV, durante 20 a 60 minutos;
peditrico especializado.
impregnao de 10 a 40mg/kg/dia, IV, at cessar a arritmia.
A seguir, alguns dos aspectos importantes na ressuscitao
do trauma:
Fase 13.3 - Procainamida. 1) Se suspeita de leso cervical: restringir a movimentao
Dose: infuso inicial de 10 a 15mg/kg, IV, durante 30 a 60 da coluna cervical e prevenir trao ou movimento
minutos. Em pacientes com disfuno miocrdica, a infuso da cabea e pescoo. Abrir e manter a via area com
deve ser feita lentamente a fim de se evitar hipotenso arterial uma elevao da mandbula, e no inclinar a cabea.
sistmica. 2) Se a via area no puder ser aberta com uma elevao
da mandbula, estender a cabea e levantar o queixo,
11.7. Situaes Especiais em Pediatria pois importante estabelecer uma via area prvia.
Devido desproporo da cabea, que maior nas
crianas, o bom posicionamento necessita apoio da
11.7.1. Choque sptico
poro occipital com elevao do tronco, evitando a
Iniciar a terapia do choque sptico com soluo cristaloide flexo cervical.
isotnica (Classe IIa, Nvel de Evidncia C). No parece haver
3) A hiperventilao de rotina no deve ser realizada,
diferena na sobrevivncia da criana tratada com coloide mesmo na presena de injria cerebral (Classe III, Nvel
comparada com a tratada com soluo salina isotnica no de Evidncia C). Breve hiperventilao intencional
choque sptico1297. poder ser usada como terapia de resgate se houver
A monitorizao da saturao venosa de oxignio central sinais de herniao cerebral iminente (aumento sbito
em veia cava superior pode ser til na titulao da terapia de medidas de presso intracraniana, dilatao de
em lactentes e crianas com choque sptico. Valores acima uma ou ambas as pupilas com diminuio da resposta
de 70% esto relacionados ao melhor prognstico em sepse luz, bradicardia e hipertenso arterial)1302.
severa (Classe IIb, Nvel de Evidncia B). 4) Leso torcica deve ser suspeitada em todos os
Ventilao assistida precoce deve ser considerada como traumas toracoabdominais, mesmo na ausncia
parte da estratgia de tratamento no choque sptico1298. de leses externas. Pneumotrax hipertensivo,

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hemotrax ou contuso pulmonar podem dificultar entrar na gua for essencial para o resgate da vtima, pegue
a ventilao e oxigenao. um resgate flutuante ou algum objeto flutuante. mais seguro
5) Se trauma maxilofacial ou suspeita de fratura craniana entrar na gua com dois socorristas do que sozinho. Nunca
basilar, deve-se inserir tubo orogstrico em vez de afunde a cabea primeiro na gua, pois voc pode perder
nasogstrico1303. contato visual com a vtima e corre o risco de uma leso
espinhal. A incidncia de leso de coluna cervical em vtimas
6) Em criana com PCR por trauma penetrante com
de afogamento muito baixa (aproximadamente 0,5%)1166.
pouco tempo de transporte deve ser considerada a
Imobilizao da coluna pode ser difcil dentro da gua e pode
realizao de toracotomia de ressuscitao (Classe IIa,
retardar a remoo da gua e adequada ressuscitao da
Nvel de Evidncia C).
vtima, alm disso, colares cervicais mal posicionados podem
7) Considerar hemorragia intra-abdominal, pneumotrax causar obstruo da via area em pacientes inconscientes1167.
hipertensivo, tamponamento pericrdico, leso de A imobilizao da coluna cervical no indicada, exceto
medula ssea em lactentes e crianas e hemorragia em casos de sinais de injria severa aparentes ou histria
intracraniana em lactentes, como causas de choque. consistente com injria severa (histria de mergulho, uso
de escorregador, sinais de trauma ou sinais de intoxicao
11.7.4. Parada cardaca por afogamento alcolica). Se a vtima est em apneia e sem pulso, remova-a
da gua o mais rpido possvel, enquanto tenta limitar a flexo
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que e extenso do pescoo.
ocorram aproximadamente 450.000 mortes por ano por
afogamento, sendo 97% dos bitos em pases de baixa e O acidente por submerso, conhecido como afogamento,
mdia renda1304, correspondendo a uma mdia de 0,56 a entre as causas externas, uma das principais responsveis por
1,2 por 100.000 habitantes1305. mais comum em adulto bitos em menores que quatro anos de idade no pas1307. A
jovem masculino e a causa principal de morte acidental na RCP imediata o fator nico mais importante que influencia
Europa neste grupo. Os fatores associados com afogamento na sobrevivncia1308.
(suicdio, acidentes de trfego, abuso de drogas e lcool)
variam de pas para pas1306. Entre as causas, as externas so Suporte Bsico de Vida no Afogamento
as principais responsveis por bitos em menores que quatro
anos de idade no Brasil.
Ventilaes de Resgate
O ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)
define afogamento como um processo que resulta em O primeiro e mais importante tratamento para a vtima
insuficincia respiratria decorrente de imerso/submerso de afogamento o alvio da hipoxemia. O pronto incio
em lquido1307. Aps a submerso, a vtima, inicialmente, das ventilaes de resgate ou ventilao com presso
segura a respirao antes de desenvolver laringoespasmo. positiva melhora a sobrevida1309,1310. Se possvel, suplemente
Durante este processo, a vtima frequentemente engole grande as respiraes de resgate ou ventilaes com oxignio.
quantidade de gua e pode broncoaspirar tambm. Como Administre cinco ventilaes/respiraes de resgate assim
resultado, evolui para hipxia e hipercapnia. Sem ajuda e que possvel.
retorno da ventilao, a vtima vai apresentar bradicardia antes
de evoluir com PCR1308,1309. Como a PCR decorre da hipxia, Compresses Torcicas
sua correo crtica para obter RCE.
A vtima deve estar em uma superfcie plana, pois as
O tratamento de uma vtima de afogamento envolve compresses na gua so inefetivas. Confirme que a vtima
quatro fases distintas, mas interrelacionadas entre si: (1) no responde e no respira normalmente e, ento, aplique
o resgate na gua, (2) suporte bsico de vida, (3) suporte 30 compresses. Continue a RCP numa relao de 30
avanado de vida, (4) cuidados ps-ressuscitao. O resgate compresses para duas ventilaes. A maioria dos pacientes
e a ressuscitao de uma vtima de afogamento envolvem vtima de afogamento ter parada cardaca sustentada
uma equipe multiprofissional. O resgate inicial na gua pode secundria hipxia. Nestes pacientes, RCP apenas com
ser realizado por um leigo ou por equipes treinadas de salva- compresses parece ser menos efetiva e deve ser evitada.
vidas ou por operadores de botes salva-vidas. O suporte
bsico de vida oferecido pelos primeiros socorristas antes
da chegada do servio mdico de emergncia. A ressuscitao Desfibrilador Externo Automtico (DEA)
frequentemente continua at o ambiente hospitalar, onde No curso da RCP, se um DEA estiver disponvel, seque o
o paciente, se retorna ao ritmo cardaco espontneo, ser trax da vtima, fixe as ps do desfibrilador e ligue o DEA,
transferido para uma unidade de cuidado intensivo. administre os choques conforme solicitao do DEA.

Resgate na gua Regurgitao durante a Ressuscitao


Certifique-se da sua segurana e minimize os riscos para Esteja preparado para aspirao devido alta probabilidade
si e para a vtima. Sempre que possvel, salve a vtima de de vmitos pela gua engolida; vire o paciente de lado e
afogamento sem entrar na gua (conversando com a vtima, descomprima o estmago, de preferncia com uma sonda
alcanando-a com um objeto, uma vara ou uma pea de nasogstrica ou orogstrica, aps assegurar a via area1311.
roupa, arremessando uma corda ou um resgate flutuante). Se Cuidado especial para a leso de coluna cervical, mas isto no

114 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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deve retardar as intervenes salva-vidas, como a abertura da severidade da leso pode variar desde leve/autolimitada at
via area, ventilaes e compresses torcicas1169. hipoxemia refratria. Nos casos mais graves, a oxigenao
extracorprea por membrana tem sido utilizada com
sucesso1321,1322. Pneumonia comum aps o afogamento, mas o
Suporte Avanado de Vida no Afogamento uso de antibioticoterapia profiltica no tem mostrado benefcios.

Via Area e Respirao Hipotermia aps afogamento


Administre oxignio de alto fluxo, idealmente atravs de uma Vtimas de afogamento podem desenvolver hipotermia
mscara com reservatrio, durante o cuidado inicial de uma primria (submerso em gua gelada <5 C) ou secundria
vtima de afogamento que est respirando espontaneamente1312. (perda de calor pela evaporao durante a tentativa de
Considere ventilao no invasiva ou presso positiva contnua ressuscitao). No h evidncias que guiem o tratamento
em vias areas na falha de resposta com oxignio de alto fluxo1313. deste tipo de paciente, pois os trabalhos atuais mostram
Considere intubao endotraqueal precoce nos pacientes que tanto benefcios no reaquecimento1323 quanto na manuteno
falharam com as medidas iniciais e naqueles com depresso do da hipotermia1324,1325. Segundo a International Life Saving
nvel de conscincia. Utilize uma induo com sequncia rpida Federation, 2003, a abordagem pragmtica desses casos deve
com presso crinoide para reduzir o risco de aspirao1314. Depois ser reaquecer os pacientes at uma temperatura de 32 a 34
de confirmada a posio do tubo, titule a FiO2 para atingir uma C, tomando cuidado para evitar a hipertermia (>37oC).
SaO2 entre 94-98%1312. Ajuste o PEEP (presso expiratria final)
em pelo menos 5-10cm H20, no entanto PEEP mais elevados (15- 11.7.5. Anafilaxia
20cm H2O) podem ser necessrios para pacientes severamente
Anafilaxia uma reao de hipersensibilidade sistmica
hipxicos1315.
grave com risco de morte. Caracteriza-se pela rpida falncia
ventilatria e/ou respiratria e/ou cardiocirculatria, geralmente
Circulao e Desfibrilao associada a alteraes cutneo-mucosas. H envolvimento
Diferenciar se a vtima est em parada respiratria ou parada de mediadores inflamatrios liberados pelos mastcitos e/ou
basfilos, desencadeados pela interao de um alergnio com
cardaca particularmente importante no afogamento. Retardo
imunoglobulinas E (IgE) fixadas s clulas. Estes mediadores
no incio das compresses torcicas, se a vtima est em parada
podem ser tambm liberados por mecanismos no imunolgicos
cardaca, pode reduzir a sobrevida. Os gaspings ps-parada,
no dependentes da IgE. A liberao macia de histamina e
muitas vezes, so difceis de distinguir dos esforos respiratrios
outros mediadores inflamatrios causam vasodilatao sistmica,
iniciais da recuperao de uma vtima de afogamento. A palpao aumento da permeabilidade capilar e edema extracelular.
de pulso como nico indicador de presena ou ausncia de
parada cardaca incerta1316. Quando disponvel, deve ser Nos casos de anafilaxia devemos utilizar as manobras de
reanimao cardiopulmonar, alm do tratamento especfico.
utilizado ECG, ETCO2 e ecocardiograma para confirmao da
Deve-se administrar adrenalina a todos os doentes em risco
parada cardaca. Se a vtima est em parada cardaca, siga os
de morte, por via intramuscular (IM), nas seguintes doses:
protocolos do Suporte Avanado de Vida, se a temperatura
corporal for abaixo de 30oC, limite as tentativas de desfibrilao 12 anos e adultos: 500 microgramas.
em trs apenas e limite a administrao de drogas endovenosas 6 a12 anos: 300 microgramas.
somente se a temperatura corporal estiver acima de 30oC. 6 meses a 6 anos: 150 microgramas.
< 6 meses: 150 microgramas.
Descontinuao dos esforos de ressuscitao Deve-se administrar oxignio (O2) no incio, na maior
A deciso de descontinuar os esforos de ressuscitao em concentrao disponvel, utilizando mscara com reservatrio,
uma vtima de afogamento notoriamente difcil. Nenhum fator e infundir rapidamente 20ml/kg de fluidos IV na criana e, se
isolado pode predizer com acurcia sobrevida boa ou ruim com necessrio, repetir.
100% de certeza1317. Continue as manobras de RCP, a no ser Outros medicamentos como corticosteroides e anti-
que voc tenha claras evidncias que seus esforos sero inteis histamnicos so indicados na continuidade do tratamento
(inmeras leses traumticas, rigor mortis, putrefao, etc.) ou hospitalar e/ou ambulatorial. Se ocorrer PCR, iniciar medidas
o deslocamento para um local com auxlio mdico no seja de reanimao cardiopulmonar. Se possvel, deve-se realizar a
possvel. Sobrevida sem dano neurolgico tem sido relatada em dosagem de triptase dos mastcitos que auxilia na confirmao
diversas vtimas submersas por mais de 60 minutos, no entanto do diagnstico de anafilaxia (trs amostras: a primeira, logo
esses casos raros quase invariavelmente ocorrem em crianas que a reanimao comea, outra, 1 a 2h depois do incio
submersas em gua gelada1318,1319. dos sintomas, e, a terceira amostra, 24h aps, no perodo de
convalescena). Os doentes com anafilaxia devem ser todos
encaminhados para especialista em alergologia.
Cuidados Ps-Ressuscitao
Choque anafiltico
Injria Pulmonar O choque anafiltico resulta de uma reao grave a
Vtimas de afogamento so de risco para desenvolver a uma droga, vacina, alimento, toxina, planta, veneno ou
Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto (SARA)1320. A outro antgeno. Esta resposta alrgica aguda multissistmica,

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arterial comum (TAC) em 1 a 2,5%, drenagem anmala total


geralmente, ocorre segundos a minutos aps a exposio
e se caracteriza por venodilatao, vasodilatao sistmica de veias pulmonares (DATVP) em 1% e anomalia de Ebstein
e aumento da permeabilidade capilar combinada com em 0,5%1331-1332.
vasoconstrio pulmonar. A vasoconstrio aumenta de O estado hipoxmico uma situao clnica
maneira aguda o esforo cardaco direito e pode contribuir caracterizada por um importante decrscimo do contedo
para a hipotenso arterial, por reduo na distribuio de arterial de oxignio; reduo do transporte e da oferta
sangue do ventrculo direito para o ventrculo esquerdo. do mesmo aos tecidos, impossibilitando o suprimento
O bito pode ocorrer imediatamente ou a criana pode adequado das necessidades metablicas do organismo. As
desenvolver sintomas de fase aguda, que geralmente crises hipoxmicas so mais frequentes entre os trs meses
comeam a 5 a 10 minutos aps a exposio. e dois anos de vida, devido reduo e/ou fechamento
Os sinais e sintomas podem incluir ansiedade ou agitao, do canal arterial, a presena de anemia fisiolgica, o
nuseas e vmitos, urticria (erupo cutnea), angioedema aumento de massa corprea, o aumento da atividade
(inchao da face, lbios e lngua), angstia respiratria com fsica da criana e hipertrofia infundibular progressiva.
estridor ou sibilos, hipotenso, taquicardia. Tem durao entre 15 a 60 minutos e, clinicamente,
O angioedema pode resultar em obstruo total da via h o aumento da cianose, com taquipneia e agitao
area superior. A hipotenso causada por vasodilatao; a com progresso para flacidez, hipotonia, sonolncia e
hipovolemia causada por extravasamento capilar e perda possibilidade de convulso, coma e morte.
de volume intravascular. O tratamento das crises de cianose ou estado
O tratamento do choque anafiltico enfoca o tratamento hipoxmico tem por objetivo atuar rapidamente no ciclo
de problemas cardiorrespiratrios potencialmente fatais e a vicioso em que a manuteno da cianose produz acidose
reverso ou bloqueio dos mediadores liberados como parte metablica grave.
da resposta alrgica descontrolada. Como o angioedema
(edema tecidual resultante de um aumento acentuado na
Medidas gerais
permeabilidade capilar) pode resultar em uma obstruo
total da via area superior, a pronta interveno na via Sedao e analgesia, quando a criana estiver agitada.
area indicada. Fornea ventilao assistida, se necessrio. Adequao da volemia, mantendo a administrao
O aspecto mais importante da terapia a administrao endovenosa de fluidos, bem como a correo de anemia/
de epinefrina para reverter a hipotenso e a liberao de poliglobulia.
histamina e de outros mediadores da resposta alrgica. A Correo agressiva dos distrbios metablicos/
ressuscitao volmica tambm pode ser til para restaurar
hidroeletrolticos.
a presso arterial.
Oferecer oxignio da forma mais confortvel possvel para
Alm da epinefrina, administrar o albuterol, se necessrio,
que no piore a agitao do paciente.
para o tratamento do broncoespasmo, por nebulizao
intermitente ou nebulizao contnua e/ou anti-histamnicos Atuao precoce em processos infecciosos.
como os bloqueadores H1 (difenidramina) e H2. A combinao
de bloqueadores H1 e H2 pode ser mais eficaz que cada Medidas especficas
anti-histamnico administrado isoladamente. O uso de
corticosteroides, como a metilprednisolona ou equivalente, a) Clnica: aumentar a RVS, relaxar o infundbulo
muitas vezes se faz necessrio. ventricular direito e tratar processos infecciosos,
quando presentes. Para aumentar a RVS podemos
A observao indicada para identificar e tratar os
colocar o paciente em posio genopeitoral ou
sintomas de fase tardia, que podem ocorrer vrias horas aps
usar drogas como fenilefrina e noradrenalina.
os sintomas de fase aguda. A probabilidade de sintomas de
No relaxamento infundibular direito, podemos
fase tardia aumenta na proporo da gravidade dos sintomas
administrar morfina que atua como sedativo
de fase aguda.
e diminui a hiperpneia por atuao direta
no sistema nervoso central. Outra droga que
11.7.6. Crise Hipoxmica atua no infundbulo ventricular o metoprolol
A hipoxemia responsvel por cerca de 10 a (betabloqueador).
15% dos casos 1326-1330 nas unidades de emergncia b) Hemodinmica: realizada para criar condies,
peditrica, sendo dois teros devidos a queixas do trato paliativas ou corretivas, que aumentem o fluxo
respiratrio, como a bronquiolite, as crises de sibilncia pulmonar ou a mistura nas cardiopatias com
e a pneumonia. circulaes sanguneas em paralelo.
Estas afeces podem acompanhar ou mesmo ser a forma c) Cirurgia: na emergncia, so indicadas quando h
de apresentao clnica de uma cardiopatia congnita, que falha nas condutas anteriores. O objetivo criar
tem incidncia de aproximadamente 1% na populao. mecanismos que favoream a oferta de oxignio
Entre as cardiopatias que apresentam cianose, destacamos: aos tecidos, seja pelo direcionamento de fluxo
tetralogia de Fallot (T4F) em 10%, transposio de grandes sanguneo aos pulmes ou pela desobstruo ao
artrias (TGA) em 7%, atresia tricspide (AT) em 2%, tronco
fluxo pulmonar. Podem ser paliativas ou corretivas.

116 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Quadro 17 Doses dos medicamentos preconizados na crise demonstrem superioridade de alguma terapia especfica no
hipoxmica tratamento da parada cardaca nestas crianas.
Um estudo retrospectivo em adultos1341 mostrou que a
1. Analgesia e sedao:
Morfina 0,1mg/kg/dose IV ou IM
tcnica padronizada de ressuscitao no foi efetiva nestes
2. Analgesia e sedao:
pacientes, exceto os que apresentavam alguma causa
Morfina 0,1mg/kg/dose IV ou IM reversvel e que receberam iloprosta EV ou xido ntrico
3. Aumentar a resistncia vascular perifrica: (NO) inalatrio.
Femilefrina 5 a 20mcg/kg/dose a cada 10 a 15min, ou Dois estudos1342,1343 em crianas com cardiopatia congnita
Noradrenalina 0,05 a 2mcg/kg/min IV contnuo mostraram que tanto o NO inalatrio como a prostaciclina
inalatria ou anlogos parecem ter efeito similar em reduzir
11.7.7. Cardiopatia congnita ventrculo nico a resistncia vascular pulmonar. Em um estudo realizado em
crianas em ps-operatrio de cirurgia cardaca1344 o NO
Manobras de ressuscitao padronizadas devem ser
inalatrio e a alcalose so igualmente efetivos em reduzir a
realizadas em lactentes e crianas com cardiopatia congnita
resistncia vascular pulmonar.
e anatomia de ventrculo nico que so submetidas cirurgia
com shunt sistmico para aumentar o fluxo pulmonar ou No h evidncias sobre malefcios ou benefcios a respeito
reconstruo paliativa estagiada na sndrome de hipoplasia de hiperventilao em crianas com hipertenso pulmonar
do corao esquerdo. durante a parada cardaca.
Neonatos com alto fluxo pulmonar-sistmico antes do Quatro estudos em adultos e crianas portadoras de
primeiro estgio da cirurgia paliativa devem ter ventilao hipertenso pulmonar em descompensao ou parada
mecnica com reduo da ventilao por minuto, aumentando cardaca1345-1347 mostraram que o suporte mecnico ventricular
a frao inspirada de CO2 com PaCO2 de 50 a 60mmHg ou com melhora a sobrevida.
sedao administrando opioides. O manuseio no ps-operatrio Os reanimadores devem seguir as recomendaes do
visa manter o delicado equilbrio entre as resistncias vasculares, suporte de vida avanado em crianas, incluindo oxigenao
a administrao de oxignio deve ser ajustada visando ao e ventilao na parada cardaca em crianas com hipertenso
equilbrio do fluxo sistmico e pulmonar, monitorando a pulmonar, enfatizando FiO2 elevada e alcalose/hiperventilao
saturao de oxi-hemoglobina, mantendo-a prximo a 80%. para reduzir a resistncia vascular pulmonar. Se a medicao
A presso parcial de CO2 no final da expirao (PET CO2) no anti-hipertensiva pulmonar de uso contnuo, quer seja EV
paciente com ventrculo nico durante a PCR no indicador ou inalatria, foi interrompida por algum motivo, deve ser
confivel devido rpida mudana do fluxo pulmonar e reinstitudas imediatamente.
no reflete o dbito cardaco real durante a reanimao1333. O NO inalatrio ou a prostaciclina inalatria ou similares
Neonatos em baixo dbito cardaco podem se beneficiar do uso devem ser considerados na tentativa de reduzir a resistncia
de vasodilatadores sistmicos como bloqueadores de receptores vascular pulmonar. Se indisponvel, considerar o uso de
alfa-adrenrgicos (phenoxybenzamine) que podem aumentar a prostaciclina EV em bolus (no disponvel no Brasil at o
liberao sistmica de oxignio (Classe IIa, Nvel de Evidncia momento).
B)1334, assim como a milrinona ou o nipride1335, que tambm
reduzem a resistncia vascular sistmica e melhoram a oferta
11.7.9. Morte sbita
sistmica de oxignio, diminuindo a incidncia de choque
cardiognico e melhorando sua sobrevida. A monitorizao do PCR pode ser sbita, mas, geralmente precedida de
consumo de O2 na veia cava superior e a espectroscopia aps o causas como hipovolemia, tamponamento cardaco, infarto
primeiro estgio da cirurgia podem ajudar a detectar mudanas do miocrdio, pneumotrax hipertensivo, arritmias que
hemodinmicas evitando a PCR, considerando a indicao da deterioram progressivamente a condio do paciente, se
instalao de oxigenao extracorprea por membrana (ECMO) detectadas e tratadas precocemente podem ser reversveis,
(Classe IIa, Nvel de Evidncia B)1336. melhorando a sobrevida. No ps-operatrio de cirurgia
cardaca tambm possvel a reesternotomia em situaes
Em neonatos e lactentes portadores de ventrculo nico de hemorragia ou tamponamento cardaco.
que necessitam de shunt para aumentar o fluxo pulmonar, a
heparina deve ser utilizada.
Crianas em ps-operatrio de cirurgia cavopulmonar 11.7.10. Canalopatias
bidirecional ou total (Fontan) devem ter hipoventilao e Em casos de PCR em criana ou adolescente, deve-se
presso negativa na ventilao respiratria que melhoram a fazer uma anamnese com antecedentes pessoais e familiares
oferta de oxignio e o dbito cardaco (Classe II a,C)1337. Em adequados (sncope, convulses, acidentes, afogamentos
falncia da circulao de Fontan e na reanimao, a ECMO no explicados ou morte sbita), alm de rever todos os
pode beneficiar o paciente (Classe IIa, Nvel de Evidncia C)1338. eletrocardiogramas disponveis. Todos os lactentes, crianas
e adolescentes com morte sbita devem ser submetidos
autpsia completa por um patologista experiente. Se possvel,
11.7.8. Hipertenso Pulmonar conservar tecidos para a determinao de uma canalopatia.
Dois estudos peditricos observacionais1339,1340 mostraram Os familiares de vtimas de morte sbita de causa no
que crianas com hipertenso pulmonar apresentam esclarecida devem ser referenciados a centros especializados
maior risco de parada cardaca. No existem estudos que em distrbios do ritmo cardaco.

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11.7.11. Transplante Cardaco como o xido ntrico e o surfactante reduziram as necessidades


O transplante cardaco tem possibilitado sobrevida das de sua aplicao. Da mesma forma, as melhorias no manejo de
crianas com cardiopatias complexas e refratrias teraputica pacientes infectados com Streptococcus do grupo B e da falncia
convencional1348,1349. cardiorrespiratria por sndrome de aspirao de mecnio tambm
reduziram o uso de ECMO. Houve expanso de sua utilizao,
No seguimento das crianas submetidas ao transplante, porm, nos neonatos com outros tipos de choque sptico. Os
importante salientar que h situaes em que estas crianas podem pacientes com hrnia diafragmtica congnita continuam tendo
evoluir de forma desfavorvel e que necessitam de cuidados a pior taxa de sobrevida na populao neonatal1352.
imediatos, incluindo reanimao cardiopulmonar, que so:
-- rejeio aguda que pode levar a quadros de choque Tabela 58 Orientao para a realizao de ventilaes.
cardiognico, arritmias ventriculares e parada
cardiocirculatria; Gestao >34 semanas
-- doena vascular do enxerto: por leses nas artrias Peso maior que 2 quilos
Ventilao mecnica por menos de 14 dias
coronarianas com ocluso do seu lume e infarto do Doena pulmonar reversvel
miocrdio, arritmias e morte sbita; ndice de oxigenao >35
-- choque sptico: pela prpria condio da criana Ausncia de doena congnita cardaca
Ausncia de anomalia congnita letal
submetida imunossupresso. Ausncia de evidncia de dano cerebral irreversvel3

11.7.12. Disfuno Miocrdica Aguda em Ps-Operatrio


Crianas
- oxigenao por membrana extracorprea (ECMO)
Nesse grupo de pacientes a maior parte das indicaes de
A oxigenao por membrana extracorprea o uso de
ECMO so de etiologia cardiocirculatria, segundo dados do
dispositivos mecnicos como uma forma alternativa de prover International Registry for Extracorporeal Life Support (Tabela 59).
oxigenao tecidual, por perodos prolongados de tempo, a Em relao sobrevida, as crianas mais velhas (10-18 anos)
pacientes com falncia pulmonar e/ou cardaca1350,1351. Trata- tm estatisticamente (P<0,01) menor sobrevida (50%) do que
se de um suporte cardiopulmonar usado enquanto ocorre a as mais jovens (at 61%)1352. H uma tendncia ao aumento
recuperao desses rgos. de ECMO venovenosa nessa faixa etria1350,1352.
A aplicao da ECMO permite a reduo de outras
opes teraputicas e seus efeitos iatrognicos, como uso Tabela 59 Orientao para a realizao de ventilaes.
de altas fraes inspiradas de oxignio, altas presses de
ventilao mecnica e altas doses de agentes inotrpicos e Insuficincia pulmonar de etiologia potencialmente reversvel
vasopressores1351. ndice de oxigenao >40 e insuficincia respiratria mesmo com suporte
ventilatrio mximo
Basicamente, ocorre a drenagem de sangue da circulao Hipercarbia e pH<7,1
venosa, o bombeamento desse sangue para uma membrana Relao PaO2/FiO2<100
de oxigenao artificial, capaz tambm de remover o gs Ventilao mecnica por menos de 14 dias
carbnico e, ento, o retorno de sangue aquecido para a Nenhuma contraindicao, tais como dano neurolgico irreversvel, falncia de
circulao arterial ou venosa do paciente1350-1353. mltiplos rgos, acometendo mais de 3 rgos

O conceito de suporte de vida extracorpreo (ECLS, sigla


em ingls) simples, mas o procedimento em si complexo. Paciente com patologias cardacas
Dados de 2011 do International Registry for Extracorporeal Atualmente este o grupo que mais est crescendo como
Life Support demonstram que mais de 45.000 pacientes j indicao de ECMO (Tabelas 60 e 61). Nos neonatos, o mais
foram submetidos ECMO. frequente ser colocado em ECMO por disfuno cardaca
As taxas de sobrevida so melhores em patologias respiratrias, no ps-operatrio, mas esto aumentando os casos em que
quando comparadas s etiologias cardacas. No entanto, a ECMO instalada para estabilizao pr-operatria e
na falncia miocrdica relacionada sepsis. Nos pacientes
pacientes inclusive com falncia de mltiplos rgos de qualquer
cardacos peditricos, aps o perodo neonatal, as doenas
etiologia, choque sptico, queimados, trauma, anormalidades
cardacas congnitas, as miocardites e as cardiomiopatias so
de vias areas necessitando de cirurgias corretivas complexas
as indicaes bsicas de ECMO1352.
e pacientes imunossuprimidos que, antes, eram considerados
contraindicados para ECMO, tm sido submetidos com sucesso
ao suporte de ECMO nos ltimos anos1352. Tabela 60 Indicaes relativas para suporte extracorpreo cardaco

Baixo dbito aps circulao extracorprea (CEC) - Falncia no desmame ou


Populaes de pacientes tratados com ECMO evoluo progressiva da disfuno no ps-operatrio.
Cardiomiopatia.
Miocardite.
Neonatos Parada cardiorrespiratria.
Hipertenso pulmonar.
As causas respiratrias so as mais frequentes indicaes de Arritmias refratrias.
ECMO nesse grupo de pacientes (Tabela 58). No entanto, o Ponte para transplante.
surgimento da ventilao de alta frequncia e de teraputicas Doenas no cardacas (choque sptico, sndrome do desconforto respiratrio agudo).

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Tabela 61 Contraindicaes relativas para suporte extracorpreo de gases e do fluxo sanguneo so os mesmos, h grandes
cardaco e importantes diferenas entre a circulao extracorprea
(CEC) usada durante a cirurgia cardiovascular e a ECMO.
Doena inopervel ou terminal. Na CEC sempre se usa um bypass venoarterial total. Uma
Dano neurolgico significativo. cnula drena o retorno venoso das veias cavas e outra
Sndrome de disfuno multiorgnica estabelecida. retorna o fluxo direto na aorta, ficando sangue estagnado
Sangramento incontrolvel.
Limitao para o acesso vascular devido anatomia ou tamanho.
na circulao pulmonar. Isso requer anticoagulao plena
do paciente com altas doses de heparina. O sangramento
decorrente da anticoagulao submetido aspirao e
Fisiologia da ECMO filtrao com a autotransfuso sendo realizada com o auxlio
Compreender a fisiologia da ECMO depende do de um reservatrio venoso. So toleradas doses mais baixas
entendimento da fisiologia respiratria e da interao entre de hematcrito, o que reduz a oferta tecidual de O2 e, por
as duas. O objetivo final da ECMO manter adequadamente isso, realiza-se hipotermia para reduo do consumo de O2,
a oferta de O2 aos tecidos e a remoo do gs carbnico. A minimizando acidose.
lei de Fick estabelece que isso ocorre por difuso dos gases Em contraste, na ECMO o bypass pode ocorrer com
atravs dos tecidos. Sendo assim, a troca desses gases ocorre canulaes extratorcicas, em vigncia de normotermia, fluxo
do local de maior concentrao dos mesmos para o de menor. de sangue normal, hematcrito normal com a inteno de que
O O2 encontra-se ligado hemoglobina e, em menor a oferta de O2 seja adequada s necessidades do organismo.
proporo, dissolvido no plasma. A oferta de O2 aos tecidos, No circuito venovenoso de ECMO, toda a circulao
por sua vez, depende do dbito cardaco e desse contedo dependente da existncia de funo miocrdica normal1353.
arterial de O2.
A melhor medida para avaliao clnica da oferta adequada Dispositivos de assistncia ventricular (VAD)
de O2 aos tecidos a saturao venosa mista de O2, cujo valor
Dispositivos de assistncia ventricular aplicam alguns
normal est entre aproximadamente 65-80%, dependendo da
princpios de suporte de vida extracorprea, mas tm muitas
fisiopatologia e assumindo anatomia cardaca normal.
diferenas se comparados com a ECMO venoarterial. A
O outro lado do balano da equao de O2 o consumo funo pulmonar nativa deve estar preservada e a circulao
de O2, o qual controlado pelo metabolismo tecidual. Ele pulmonar mantida. A anticoagulao pode ser reduzida
aumenta com a sepsis, a hipxia e os estmulos relacionados ou eliminada, devido diminuio da superfcie de rea do
ao stress. Embora no seja facilmente manipulado, o manejo circuito do VAD.
cauteloso de temperatura sedao, nutrio, tratamento da
sepsis e doenas subjacentes ajudam a diminu-lo. efetivo para dar suporte a crianas com severa disfuno
cardaca aps cirurgia cardaca ou como ponte para
Se a oferta de O2 aumenta com um consumo constante,
transplante cardaco ou implante de outro VAD, por exemplo.
ou a oferta de O2 sistmica constante com uma reduo no
consumo, a saturao venosa mista aumenta. Se, no entanto, H numerosos dispositivos disponveis comercialmente
a oferta moderadamente decrescente com um consumo (Berlin Heart, Thotatec, etc.) que podem ser trocados por
constante, ou se a oferta constante com um aumento no outros dispositivos considerados terapia final (Heart Mate II,
consumo, a saturao venosa mista diminui. Heart Ware). Alguns desses dispositivos podem ser implantados
no lugar de se realizar transplante cardaco.
Mecanismos de homeostase normal podem resultar em
uma mudana na oferta de oxignio pelo ajuste de dbito Eles podem ser muito caros e requerer canulao cirrgica
cardaco, se houver mudana no consumo de oxignio. Esse intracardaca direta por cardiotomia. So frequentemente
balano tenta manter uma taxa constante de oferta: consumo usados como possibilidade teraputica se no houver
de aproximadamente 5:1. recuperao ventricular aps a ECMO venoarterial.
Normalmente, a ventilao alveolar controla os nveis de Novas geraes de bombas centrfugas (Levitronix) tm,
CO2 no sangue, expresso como pCO2 mmHg. Diferentemente recentemente, sido introduzidas para curto intervalo de
da oferta sistmica de O2, a eliminao do CO2 no afetada uso (15-30 dias), inclusive como ponte para a deciso da
pela hemoglobina ou fluxo sanguneo, mas muito sensvel teraputica a ser utilizada a seguir, j que so mais baratas
s mudanas na ventilao. que outros VADs.
O oxigenador de membrana um pulmo artificial
incorporado ao circuito da ECMO. um componente que dirige Manejo do paciente em ECLS ou ECMO
o fluxo de sangue atravs de uma grande superfcie de rea em
espiral, envelopes de silastic ou membranas de fibra oca, onde O manejo de um paciente em ECLS (Extracorporeal
ocorre a troca de gases pelo mesmo princpio da difuso. O life support suporte extracorpreo de vida) requer uma
fluxo de gs adicionado ao oxigenador chamado de sweep gas. equipe especializada que inclui enfermeiro, fisioterapeuta
respiratrio e mdicos de diferentes especialidades
(intensivista peditrico, cardiologista, cirurgio cardaco,
Tipos de suporte com ECMO nefrologista, neurologista, etc.). A otimizao teraputica
importante ressaltar que ECMO sempre um bypass com o uso de protocolos favorece o seguimento clnico do
parcial, diferente do bypass total, que requerido em caso, no entanto itens individuais podero ser modificados
algumas cirurgias cardacas. Enquanto os princpios da troca pelo mdico.

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Diariamente, a avaliao clnica do paciente inclui um bom da modalidade bi-vent, tm sido usadas para melhora o
exame fsico, a reviso de sinais vitais, do balano sanguneo recrutamento pulmonar.
e hdrico das ltimas 24 horas. importante observar a Para otimizar a oferta de oxignio para as artrias
colorao, perfuso e temperatura das extremidades, a coronrias, a frao de oxignio inspirada mantida ao menos
qualidade dos pulsos centrais e perifricos e a presena de em 0,50, j que no suporte venoarterial a perfuso coronariana
edema perifrico e abdominal. Os stios de canulao devem depende do dbito nativo.
ser examinados para a conteno de perdas sanguneas e No suporte venovenoso, so mantidos altos parmetros
exsudao. A ausculta pulmonar e a radiografia de trax ventilatrios pela dificuldade de alcanar uma boa saturao
fornecem importantes informaes a respeito do quadro arterial.
pulmonar. Alm disso, a radiografia permite verificar a posio
Como o paciente est heparinizado, deve-se evitar
das cnulas arterial e venosa.
vibraes torcicas pelo risco de sangramento.
Na presena de atelectasias ou consolidaes na
Avaliao neurolgica radiografia, pode ser necessria broncoscopia com lavado
A maioria das complicaes mais graves em pacientes broncoalveolar.
em ECLS so geralmente relacionadas ao sistema nervoso Dentro das primeiras 24 horas de ECMO, os pulmes
central. O paciente deve estar confortvel em uso geralmente ficam completamente opacos na radiografia, o
de medicaes sedativas e analgsicas que previnam que se explica pela ativao da cascata do complemento,
hipertenso, minimizem movimentos excessivos e ainda pela transudao alveolar e pela alterao na relao
permitam sua interao com o meio para que se consiga ventilao:perfuso. O uso de circuitos biocompatveis reduz
avaliar o status neurolgico. Por isso tambm se evita dramaticamente esse fenmeno.
o uso de paralisantes neuromusculares. Caso ocorra
crise convulsiva, deve-se providenciar a realizao
Anticoagulao e Sangramento
de eletroencefalograma e de exame de imagem,
como ultrassonografia transfontanela ou tomografia A anticoagulao do circuito de ECMO previne a formao de
computadorizada. Se no houver distrbio eletroltico que trombos em qualquer dos componentes ou cnulas. O controle
justifique o quadro, deve-se iniciar o uso de medicao da heparinizao feito utilizando-se o tempo de coagulao
anticonvulsivante. Hemorragia intracraniana ocorre ativado (TCA) que deve ser mantido entre 180 e 200 segundos
em aproximadamente 5% dos pacientes em ECLS 1354 (valores normais: 90-100 segundos), para uma infuso contnua
e esse risco aumenta com a ocorrncia de hipxia, de heparina entre 20 e 50U/kg/h. Deve-se lembrar que o efeito
hipercarbia, acidose, hipotenso, sepsis, coagulopatia, da heparinizao depende de nvel adequado de antitrombina,
trombocitopenia, hipertenso e convulses 1355 . Caso a qual deve ser administrada no caso de deficincia.
haja hemorragia intracraniana significativa, a assistncia Sangramentos normalmente ocorrem nos stios de drenos
circulatria deve ser reduzida ou mesmo descontinuada. e incises. Essa complicao pode ser minimizada com a
manuteno dos nveis de plaquetas entre 80.000-100.000
cls/mm3 e de nveis normais de fibrinognio e de tempo de
Fluidos e eletrlitos protrombina.
O fluido extracelular, o volume de gua corporal total e
o peso corpreo aumentam durante a ECLS. Em parte isso
Desmame e decanulao de ECMO
se deve resposta inflamatria, bem como ao contato do
sangue com a superfcie do circuito da ECLS. O balano A durao do tempo em ECMO pode ser de poucos dias
hdrico difcil de ser calculado devido s perdas pela pele para pacientes cardiopatas a 6-8 semanas para pacientes com
e demanda metablica. sndrome do desconforto respiratrio agudo.
Em relao ao suporte eletroltico, enquanto o sdio Com a reduo do fluxo na ECMO, aumenta-se o risco
de formao de trombos no circuito e embolizao para o
normalmente bastante ofertado na reposio volmica e
paciente. Durante o desmame, o fluxo ofertado pelo paciente
junto com as medicaes, o potssio perdido devido ao uso
pode ser reduzido, enquanto se mantm alto o fluxo no
de diurticos e requer reposio. As necessidades de clcio
circuito atravs da criao de um shunt com o uso de um
aumentam com as transfuses de hemoderivados conservados
clamp ajustvel. Independente do tamanho do circuito,
base de citrato.
mesmo estando o fluxo do paciente baixo, no se deve manter
fluxo menor do que 500ml/min no circuito.
Cuidados Respiratrios Nos cardiopatas, com a melhora da funo cardaca,
importante evitar as leses induzidas pela ventilao o suporte de ECLS menos necessrio para manter nveis
durante a otimizao do recrutamento pulmonar. Os adequados de saturao arterial e venosa mista. A presso de
parmetros do ventilador so reduzidos o suficiente para pulso vai aumentando e a contratilidade melhorando. Nesta
manter os pulmes expandidos. O volume total mantido fase, inicia-se o uso de baixas doses de inotrpicos.
entre 6-8ml/kg, com uma frequncia de 10-20 respiraes por O ideal fazer o desmame sem clampear as linhas e sim
minuto e uma presso de pico menor do que 30 cmH2O. O evoluir para a decanulao, reduzindo o fluxo at nveis baixos
PEEP varia de 8-14cm H2O. Outras modalidades, tais como de suporte, tais como 5-10mL/kg/min por um curto perodo
a ventilao de alta frequncia (VAF) e APRV, sigla em ingls de tempo (30-60 minutos).

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Diretrizes

A decanulao realizada uma vez que o paciente tenha de Evidncia B), 2 estudos em adultos503,1362 e 2 estudos
tolerado com sucesso o processo de desmame1350,1353. em animais1363,1364 demonstram a existncia de disfuno
miocrdica e instabilidade vascular aps a ressuscitao
11.8. Cuidados Ps-Ressuscitao cardiopulmonar.
A abordagem do perodo ps-ressuscitao deve incluir todas Seis estudos1363-1368 realizados em animais evidenciaram
as opes teraputicas que permitam a recuperao neurolgica. melhora dos parmetros hemodinmicos aps a introduo
Entre os principais objetivos podemos destacar a reverso da de drogas vasoativas (dobutamina, milrinome, levosimendan),
leso cerebral, tratamento da disfuno miocrdica e da isquemia quando utilizadas no perodo ps-parada.
sistmica, alm do tratamento de todas as condies precipitantes Evidncias de um grande estudo peditrico1369 e de 4
da parada que persistam neste perodo500. estudos em adultos1370-1373 com pacientes apresentando baixo
dbito cardaco ou com risco de desenvolvimento de baixo
dbito em ps-operatrio de cirurgia cardaca demonstraram
Controle da Temperatura
melhora consistente dos parmetros hemodinmicos aps o
A indicao de hipotermia teraputica para os pacientes uso de drogas vasoativas.
peditricos que se mantm em coma aps a ressuscitao
Deste modo, o uso de drogas vasoativas no perodo ps-
cardiopulmonar foi revisada. Existe evidncia de benefcio
ressuscitao pode ser indicado quando houver suspeita ou
do emprego da hipotermia em adultos que permanecem
confirmao de disfuno cardiovascular. As drogas vasoativas
comatosos aps PCR em FV. Na faixa etria peditrica, existe
devem ser selecionadas e tituladas com o objetivo de corrigir
pouca evidncia de benefcio da hipotermia em lactentes
a disfuno miocrdica e melhorar a perfuso sistmica, alm
(acima do perodo neonatal) e em crianas onde a parada
de controlar os efeitos adversos das drogas.
devido asfixia mais frequente.
No h estudos peditricos randomizados com emprego da
hipotermia teraputica induzida no perodo ps-ressuscitao. Controle Glicmico
H dois estudos randomizados prospectivos em adultos com As evidncias so insuficientes para indicar uma estratgia
parada em FV500,1356 e 2 estudos randomizados prospectivos de controle glicmico no perodo ps-ressuscitao. Apesar
em recm-nascidos asfixiados1357,1358 que demonstraram que da associao de hipoglicemia e hiperglicemia com pior
a hipotermia teraputica (32 a 34oC), at 72 horas aps a prognstico neurolgico em pacientes com retorno da
ressuscitao, pode estar associada a um melhor prognstico circulao espontnea, no h estudos que demonstrem estes
neurolgico a longo prazo. parmetros como causa da parada e nenhum estudo avaliando
Um estudo observacional1359 (Nvel de Evidncia B) no melhora do prognstico com o tratamento destas condies.
demonstrou efeitos positivos ou negativos da hipotermia aps Dois estudos em adultos sobreviventes de parada cardaca,
ressuscitao na parada peditrica. Porm os pacientes deste incluindo um estudo prospectivo observacional1374 e um
estudo no foram randomizados e os pacientes submetidos estudo randomizado controlado1375, comparando o controle
hipotermia eram mais graves que os pacientes no resfriados. glicmico rigoroso com moderado, no observaram benefcio
A hipotermia teraputica (32 a 34oC) pode ser benfica em atravs do controle rigoroso da glicemia. Dois estudos
adolescentes que permanecem comatosos aps a ressuscitao realizados em pacientes cirrgicos adultos em Unidade de
de uma parada sbita presenciada em FV em ambiente pr- Terapia Intensiva (UTI) utilizando o controle rigoroso da
hospitalar. Em lactentes e crianas, a hipotermia pode ser glicemia, incluindo um estudo (Classe I, Nvel de Evidncia A)
considerada nos pacientes que permanecem comatosos aps prospectivo randomizado controlado1376 e uma metanlise1377
a ressuscitao. O tempo de hipotermia deve ser no mnimo (Classe IIa, Nvel de Evidncia A), observaram uma reduo
de 24 horas e o reaquecimento deve ser lento, 0,25 a 0,50C na mortalidade com o controle rigoroso.
por hora. Existem diversos mtodos de induzir a hipotermia, Duas metanlises compararam o controle rigoroso com
monitorizar e manter a temperatura nos pacientes peditricos. o controle moderado da glicemia em pacientes adultos
Durante a hipotermia teraputica, podem ocorrer tremores em UTI1378,1379 e um estudo randomizado controlado1380
passveis de serem controlados atravs do uso de bloqueadores comparou o controle rigoroso com moderado da glicemia
neuromusculares. Outras complicaes, como a ocorrncia de em pacientes adultos em UTI. Nestes estudos no foram
coagulopatias, infeces, instabilidade cardiovascular e distrbios observadas diferenas na sobrevida. Trs estudos utilizando
eletrolticos, podem ocorrer com o emprego da hipotermia. o controle rigoroso da glicemia em pacientes adultos, um
estudo randomizado controlado em pacientes submetidos a
A febre deve ser agressivamente tratada, pois est associada
cirurgia cardaca1381, um estudo multicntrico, randomizado,
a um pior prognstico neurolgico. Os estudos experimentais
controlado em pacientes clnicos e cirrgicos de UTI1382 e um
utilizando antitrmicos e/ou medidas fsicas de resfriamento
estudo de coorte controlado em pacientes clnicos e cirrgicos
mostraram resultados limitados na reduo da leso neuronal.
de UTI1383 demonstraram aumento de mortalidade com o
controle rigoroso da glicemia.
Drogas Vasoativas Um estudo randomizado controlado realizado em crianas
No h estudos peditricos avaliando o papel das drogas de UTI1384 observou melhora dos marcadores inflamatrios
vasoativas aps o retorno da circulao espontnea. As e reduo do tempo de permanncia UTI com o controle
evidncias de 2 estudos em crianas1360,1361 (Classe IIa, Nvel rigoroso da glicemia. Outro estudo realizado em recm-

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nascidos, com monitorizao rigorosa da glicemia, foi ou peso ao nascer1398,1399. O parto cesrea, entre 37 e 39
interrompido por ser considerado ftil. Taxas significantes de semanas de gestao, mesmo sem fatores de risco antenatais
hipoglicemias foram amplamente relatadas atravs do controle para asfixia, tambm eleva o risco de que a ventilao ao
glicmico rigoroso, alm da metodologia pouco esclarecida do nascer seja indicada1403. Estima-se que, no Brasil, a cada ano,
controle glicmico rigoroso em recm-nascidos1385, crianas1384 300.000 crianas necessitem de ajuda para iniciar e manter
e adultos1377,1378,1382 criticamente enfermos. a respirao ao nascer e cerca de 25.000 prematuros, com
Estudos em animais com isquemia cerebral neonatal1386 peso de nascimento inferior a 1500g, precisem de assistncia
e estudos em adultos1387,1388 criticamente enfermos sugerem ventilatria na sala de parto.
que a hipoglicemia associada isquemia e hipoxemia O texto a seguir foi construdo com base nas recomendaes
malfica e associada a um aumento na mortalidade. da Fora Tarefa Neonatal do International Liaison Committee on
Evidncias de 3 estudos em animais1389-1391 sugerem que a Resuscitation (ILCOR) e nas condutas adotadas pelo Neonatal
hiperglicemia prolongada no perodo ps-ressuscitao Resuscitation Program da Academia Americana de Pediatria
deletria ao crebro. Um estudo em animais382 sugere que a e Associao Americana de Cardiologia, ambas publicadas
infuso de glicose no perodo psressuscitao, resultando em outubro de 20101404-1408, alm das questes controversas
em hiperglicemia, est associada a um pior prognstico. a respeito do tema em discusso pela Fora Tarefa Neonatal
Entretanto, outro estudo em animais1392 demonstrou que do ILCOR divulgadas em 20121409. O texto abaixo baseia-se,
a moderada hiperglicemia associada ao uso de insulina tambm, nas mesmas diretrizes adaptadas realidade do
melhorou o prognstico neurolgico. atendimento neonatal no Brasil, discutidas e aprovadas pelos
Deste modo, recomendvel monitorizar a glicemia para coordenadores das 27 unidades federativas do pas, em maro
evitar a hipoglicemia e a hiperglicemia prolongada no perodo de 2011, divulgadas pelo Programa de Reanimao Neonatal
ps-ressuscitao. No h evidncias para recomendar uma da Sociedade Brasileira de Pediatria1410,1411 e recomendadas
abordagem especfica da hiperglicemia em lactentes e crianas pelo Ministrio da Sade, tambm em 20111412. Tais condutas
que evoluem com retorno da circulao espontnea aps a esto resumidas no FLUXOGRAMA da reanimao do recm-
parada cardaca. nascido em sala de parto.

Suporte Ventilatrio 12.2. O preparo para a assistncia do recm-nascido em


No h estudos peditricos avaliando a ventilao no sala de parto
perodo ps-ressuscitao, excluindo o perodo neonatal, O preparo para atender o recm-nascido na sala de parto
comparando diferentes concentraes de oxignio durante consiste inicialmente na realizao de anamnese materna, na
e imediatamente aps a ressuscitao. Estudos no perodo disponibilizao do material para atendimento e na presena
neonatal1393,1394 e em animais511,540 sugerem que prudente de equipe treinada em reanimao neonatal.
titular o oxignio inspirado aps o retorno da circulao para Todo material necessrio para a reanimao deve ser
evitar a hiperxia1395,1396. preparado, testado e estar disponvel, em local de fcil
acesso, antes do nascimento. Esse material destinado
12. Ressuscitao Neonatal manuteno da temperatura, aspirao de vias areas,
ventilao e administrao de medicaes, de acordo com
12.1. Introduo as recomendaes do Programa de Reanimao Neonatal da
Sociedade Brasileira de Pediatria1411 e do Ministrio da Sade,
No Brasil, nascem cerca de trs milhes de crianas ao ano, em 20111412. A temperatura ambiente na sala de parto deve
das quais 98% em hospitais1397. Sabe-se que a maioria delas ser de 26C para manter a temperatura corprea normal
nasce com boa vitalidade, entretanto manobras de reanimao
do recm-nascido entre 36,5 e 37,0C (Classe IIb, Nvel de
podem ser necessrias de maneira inesperada, sendo essencial
Evidncia C)1413.
o conhecimento e a habilidade em reanimao neonatal para
todos os profissionais que atendem ao recm-nascido em sala Considerando-se a frequncia de RN que precisam de
de parto, mesmo quando se espera pacientes hgidos sem algum procedimento de reanimao e a rapidez com que
hipxia ou asfixia ao nascer1398,1399. Deve-se lembrar que, em tais manobras devem ser iniciadas, fundamental que pelo
nosso pas, em 2005 a 2007, 15 recm-nascidos morreram ao menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a
dia devido a condies associadas asfixia perinatal, sendo reanimao neonatal esteja presente em todo parto. Quando
cinco deles a termo (idade gestacional: 37-41 semanas) e sem se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco,
malformaes congnitas1400,1401. podem ser necessrios dois a trs profissionais treinados e
Ao nascimento, um em cada 10 recm-nascidos (RN) capacitados a reanimar o RN de maneira rpida e efetiva. No
necessita de ventilao com presso positiva para iniciar caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material
e/ou manter movimentos respiratrios efetivos; um em e equipe prprios para cada criana1408,1410-1412.
cada 100 neonatos precisa de intubao e/ou massagem Para a recepo do RN, utilizar as precaues-padro
cardaca; e um em cada 1.000 requer intubao, massagem que compreendem a lavagem/higienizao correta das mos
e medicaes, desde que a ventilao seja aplicada e o uso de luvas, aventais, mscaras ou proteo facial para
adequadamente1402. A necessidade de procedimentos de evitar o contato do profissional com material biolgico do
reanimao maior quanto menor a idade gestacional e/ paciente1414.

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12.3. Avaliao da vitalidade ao nascer O primeiro passo consiste em manter a temperatura


Imediatamente aps o nascimento, a necessidade de corporal entre 36,5 e 37,0oC. Para diminuir a perda de calor
reanimao depende da avaliao rpida de quatro situaes nesses pacientes, importante pr-aquecer a sala de parto e
referentes vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes a sala onde sero realizados os procedimentos de reanimao,
perguntas: - Gestao a termo? - Ausncia de mecnio? - mantendo temperatura ambiente de 26oC (Classe IIb, Nvel
Respirando ou chorando? - Tnus muscular bom? Se a resposta de Evidncia C)1413.
no a alguma pergunta, considera-se que o RN precisa dos Aps o clampeamento do cordo, o recm-nascido
passos iniciais da reanimao1404-1406,1410-1412. recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor
A aplicao de procedimentos de reanimao depende radiante. Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1500g,
da avaliao simultnea da frequncia cardaca (FC) e da recomenda-se o uso de touca de algodo para cobrir a regio
respirao. A FC o principal determinante da deciso de das fontanelas e o do saco plstico transparente de polietileno
indicar as diversas manobras de reanimao (Classe IIa, Nvel de 30x50cm (Classe I, Nvel de Evidncia A)1418. Todos os
de Evidncia C). Logo aps o nascimento, o RN deve respirar procedimentos da reanimao so executados no paciente
de maneira regular, suficiente para manter a FC acima de dentro do saco plstico. Nos neonatos com peso >1500g,
100bpm. A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do aps a colocao sob fonte de calor radiante e a realizao das
precrdio com estetoscpio (Classe IIa, Nvel de Evidncia medidas para manter as vias areas permeveis, preciso secar
B), podendo eventualmente ser verificada pela palpao do o corpo e a regio da fontanela e desprezar os campos midos.
pulso na base do cordo umbilical. Tanto a ausculta precordial No entanto, cuidado especial deve ser dirigido no sentido de
quanto a palpao do cordo podem subestimar a FC (Classe evitar a hipertermia (Classe IIb, Nvel de Evidncia C)1419, pois
IIa, Nvel de Evidncia B)1415,1416. pode agravar a leso cerebral em pacientes asfixiados.
A fim de manter a permeabilidade das vias areas,
12.4. Assistncia ao recm-nascido com lquido amnitico posiciona-se a cabea do RN, com uma leve extenso do
meconial pescoo1408,1410-1412. Na sequncia, se houver excesso de
A conduta do pediatra frente presena de lquido secrees nas vias areas, a boca e depois as narinas so
tinto de mecnio depende da vitalidade ao nascer. Caso o aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada
neonato apresente, logo aps o nascimento, movimentos ao aspirador a vcuo, sob presso mxima aproximada de
respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular adequado e 100mmHg (Classe IIb, Nvel de Evidncia C)1420. Evitar a
FC >100bpm, levar o paciente mesa de reanimao, colocar introduo da sonda de aspirao de maneira brusca ou na
sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabea com uma faringe posterior ou na hipofaringe.
leve extenso do pescoo, aspirar o excesso de secrees da Uma vez feitos os passos iniciais da reanimao, avalia-se a
boca e do nariz com sonda de aspirao traqueal no 10 e, FC e a respirao. Se a FC superior a 100bpm e a respirao
a seguir, secar e desprezar os campos midos, verificando rtmica e regular, o RN deve receber os cuidados de rotina
novamente a posio da cabea e, ento, avaliar a respirao na sala de parto. Se o paciente, aps os passos iniciais, no
e a FC. Se a avaliao resultar normal, o RN receber cuidados apresentar melhora, indica-se a ventilao com presso
de rotina na sala de parto1408,1410-1412. positiva.
Quando o neonato com lquido amnitico meconial
fluido ou espesso, logo aps o nascimento, no apresentar Ventilao com presso positiva (VPP)
ritmo respiratrio regular e/ou o tnus muscular estiver
O ponto crtico para o sucesso da reanimao neonatal a
flcido e/ou a FC<100bpm, o mdico deve realizar a
ventilao pulmonar adequada, fazendo com que os pulmes
retirada do mecnio residual da hipofaringe e da traqueia sob
do recm-nascido se inflem e, com isso, haja dilatao da
visualizao direta, sob fonte de calor radiante (Classe IIb,
vasculatura pulmonar e hematose apropriada. Assim, aps os
Nvel de Evidncia C)1417. A aspirao traqueal propriamente
cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias
dita feita atravs da cnula traqueal conectada a um
areas do RN, a presena de apneia, respirao irregular e/ou FC
dispositivo para aspirao de mecnio e ao aspirador a
<100bpm indica a VPP. Esta precisa ser iniciada nos primeiros
vcuo, com uma presso mxima de 100mmHg. Aspirar o
60 segundos de vida (The Golden Minute). A ventilao
excesso de mecnio uma nica vez; se o RN permanecer
pulmonar o procedimento mais simples, importante e efetivo
com FC<100bpm, respirao irregular ou apneia, iniciar a
na reanimao do RN em sala de parto1407,1408.
ventilao com presso positiva (VPP).
Para discutir a VPP, necessrio entender qual a
concentrao de oxignio suplementar a ser utilizada,
12.5. Passos iniciais
como controlar a oferta de oxignio, quais os equipamentos
Todos os pacientes <37 semanas de gestao e aqueles disponveis para sua realizao efetiva e qual a tcnica
de qualquer idade gestacional sem vitalidade adequada recomendada.
(em apneia ou com respirao irregular ou hipotnicos)
precisam ser conduzidos mesa de reanimao, indicando-
se os seguintes passos: prover calor, posicionar a cabea em Oxignio suplementar
leve extenso, aspirar vias areas (se necessrio) e secar o Aps os passos iniciais, se o RN 34 semanas apresentar
paciente. Tais passos devem ser executados em, no mximo, apneia, respirao irregular e/ou FC <100bpm, iniciar a
30 segundos1404-1406. ventilao com ar ambiente (Classe I, Nvel de Evidncia

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A)1421. Uma vez iniciada a ventilao, recomenda-se o uso difcil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gs
da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxignio para inflar. Alm disso, as presses aplicadas podem variar
suplementar (Classe I, Nvel de Evidncia B)1422. Aplicar sempre consideravelmente devido dificuldade para controlar a sada
o sensor neonatal na regio do pulso radial ou na palma do gs e comprimir o balo de forma simultnea, facilitando
da mo direita e, a seguir, conect-lo ao cabo do oxmetro a aplicao inadvertida de picos de presso inspiratria e de
(Classe IIb, Nvel de Evidncia C1423. A leitura confivel da PEEP perigosamente elevados. Os profissionais que utilizam o
saturao de oxignio (SatO2) e da FC demora cerca de 1-2 balo anestsico requerem mais treinamento do que aqueles
minutos aps o nascimento, desde que haja dbito cardaco que empregam os bales autoinflveis1408-1428.
suficiente, com perfuso perifrica. Os valores desejveis de O ventilador mecnico manual em T tem sido empregado
SatO2 variam de acordo com os minutos de vida e encontram- de maneira crescente na reanimao neonatal, em especial em
se no FLUXOGRAMA (Classe IIa, Nvel de Evidncia B)1422,1424. prematuros, mas no apresenta efetividade comprovadamente
Quando o RN 34 semanas no melhora e/ou no atinge superior do balo autoinflvel (Classe IIb, Nvel de Evidncia
os valores desejveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, B)1409-1428. Alm de seu manuseio ser relativamente fcil, o
recomenda-se o uso do oxignio suplementar, ajustando- equipamento permite administrar presso inspiratria e PEEP
se a concentrao de oxignio desejada por meio de um constantes, ajustveis de acordo com a resposta clnica do
blender1421. Quando o oxignio suplementar indicado, paciente. Para o funcionamento adequado do ventilador, h
oferecer inicialmente O2 a 40% e ajustar a oferta de acordo necessidade de fonte de gs comprimida, fonte de oxignio
com a SatO2 desejvel e a FC, ambas determinadas pela e blender, possibilitando titular a oferta de oxignio ao
oximetria de pulso (Classe IIb, Nvel de Evidncia C)1409-1411. paciente1407,1408.
Em relao aos nascidos com idade gestacional <34 Quanto interface entre o equipamento para ventilao
semanas, as pesquisas ainda no responderam questo e o paciente, pode-se utilizar a mscara facial ou a cnula
relativa concentrao de oxignio ideal para sua traqueal. A mscara facial deve ser constituda de material
reanimao1409,1425-1427. Se, por um lado, o uso de ar ambiente malevel transparente ou semitransparente, borda acolchoada
na ventilao de prematuros, durante a reanimao em sala de e planejada para possuir um espao morto inferior a 5ml. As
parto, pode no ser suficiente para que tais pacientes atinjam mscaras faciais esto disponveis em trs tamanhos: para o
uma oxigenao adequada, o emprego de oxignio a 100% recm-nascido a termo, para o prematuro e para o prematuro
pode ser excessivo e deletrio, contribuindo para as leses extremo. O emprego de mscara de tamanho adequado, de
inflamatrias em pulmes e sistema nervoso central1425-1427. tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz,
Uma das opes utilizar a concentrao inicial de 40% fundamental para obter um ajuste adequado entre face e
(Classe IIb, Nvel de Evidncia B)1410-1411, aumentando-a ou mscara e garantir o sucesso da ventilao1408,1410,1411.
reduzindo-a por meio de um blender, de modo a manter a J as cnulas traqueais devem ser de dimetro uniforme
FC superior a 100bpm nos minutos iniciais de vida e a SatO2 sem balo, com linha radiopaca e marcador de corda vocal.
nos limites demonstrados no FLUXOGRAMA (Classe IIa, Nvel Em neonatos com idade gestacional <28 semanas ou peso
de Evidncia B)1422-1424. <1000g, utiliza-se cnula de 2,5mm; entre 28 e 34 semanas
ou peso entre 1000-2000g, opta-se pelo dimetro de 3,0mm;
12.6. Equipamentos para a ventilao para os de idade gestacional entre 34 e 38 semanas e peso de
Os equipamentos empregados para ventilar o RN em sala de 2000-3000g, indica-se a cnula de 3,5mm; e para os acima
parto compreendem o balo autoinflvel (bolsa-vlvula-mscara), de 38 semanas ou de 3000g, a de 4,0mm. Deixar sempre
o balo inflado por fluxo e o ventilador mecnico manual em T. disposio uma cnula de dimetro superior e outra inferior
quela escolhida1408,1410,1411.
O balo autoinflvel de fcil manuseio e no necessita de
fonte gs para funcionar, tratando-se de um equipamento de
baixo custo, que permite a ventilao efetiva do RN em sala de Tcnica da ventilao com balo e mscara facial
parto (Classe IIa, Nvel de Evidncia B)1408-1428. A quantidade de O emprego da VPP com balo e mscara facial, na
escape de ar entre face e mscara e a complacncia pulmonar reanimao neonatal em sala de parto, deve ser feito na
so pontos crticos na efetividade da ventilao com balo frequncia de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a
autoinflvel e mscara facial. A presso inspiratria mxima a regra prtica aperta/solta/solta/aperta... (Classe IIa, Nvel de
ser administrada limitada pela vlvula de escape, ativada em Evidncia B)1408,1410,1411. Quanto presso a ser aplicada, esta
30 a 40cm H2O para evitar o barotrauma1408,1410,1411. O balo deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha
autoinflvel fornece concentrao de oxignio apenas de 21% FC >100bpm. De modo geral, iniciar com presso inspiratria
(ar ambiente, quando no est conectado ao oxignio e ao ao redor de 20cm H2O, podendo raramente alcanar 30-
reservatrio) ou de 90-100% (conectado fonte de oxignio 40cm H2O naqueles pacientes com pulmes muito imaturos
a 5L/minuto e ao reservatrio). A oferta de concentraes ou muito doentes (Classe IIb, Nvel de Evidncia B)1431.
intermedirias de oxignio varia de acordo com o fluxo de obrigatria a monitorao da presso oferecida pelo balo
oxignio, a presso exercida no balo, o tempo de compresso por meio de manmetro.
e a frequncia aplicada1429-1430. O balo autoinflvel deve estar Durante a VPP, deve-se observar a adaptao da
sempre disponvel, em toda sala de parto. mscara face do RN, a permeabilidade das vias areas
O balo inflado por fluxo o menos utilizado na e a expansibilidade pulmonar. A ventilao efetiva deve
reanimao do RN em sala de parto, pois de manuseio provocar inicialmente a elevao da FC, a seguir, a melhora

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do tnus muscular e, depois, o estabelecimento da respirao e presso descritas na ventilao com balo e mscara. H
espontnea1407,1408. Se, aps 30 segundos de VPP, o paciente melhora se o RN apresenta FC >100bpm e movimentos
apresentar FC >100bpm e respirao espontnea e regular, respiratrios espontneos e regulares. Nesta situao, a
suspender o procedimento. importante ressaltar que, de ventilao suspensa e o RN extubado. Considera-se como
cada 10 recm-nascidos que recebem VPP com balo e falha se, aps 30 segundos de VPP com balo e cnula traqueal,
mscara ao nascer, nove melhoram e no precisam de outros o RN mantm FC <100bpm ou no retoma a respirao
procedimentos de reanimao1407,1408. espontnea1408,1410,1411. Nesse caso, verificar a posio da
Considera-se como falha se, aps 30 segundos de VPP, cnula, a permeabilidade das vias areas e a presso no
o RN mantm FC <100bpm ou no retoma a respirao balo, corrigindo o que for necessrio. Se o RN mantm a FC
espontnea rtmica e regular. Nesse caso, verificar o ajuste <60bpm, est indicada a massagem cardaca1404-1408.
entre face e mscara, a permeabilidade das vias areas
(posicionando a cabea, aspirando secrees e abrindo a boca Ventilador mecnico manual em T com mscara facial ou
do RN) e a presso no balo, corrigindo o que for necessrio. cnula traqueal
Se o paciente, aps a correo da tcnica da ventilao, no
Para o uso do ventilador mecnico manual em T, fixar o
melhorar, deve-se aumentar a oferta de oxignio (Classe IIb,
Nvel de Evidncia C)1421. Se, mesmo assim, a ventilao fluxo gasoso em 10-15 L/minuto, limitar a presso mxima do
no for efetiva, est indicado o uso da cnula traqueal circuito em 40cm H2O, selecionar a presso inspiratria a ser
como interface para a VPP1410,1411. Recomenda-se, durante aplicada em cada ventilao, em geral ao redor de 20-25cm
perodos prolongados de ventilao, a insero de uma sonda H2O, ajustar a PEEP em 2-5cm H2O e fornecer manualmente
orogstrica para diminuir a distenso gstrica1407,1408. a frequncia de 40-60 movimentos/minuto (Classe IIa,
Nvel de Evidncia B)1408,1431. No existem evidncias para
recomendar a monitorao do volume corrente durante a
Tcnica da ventilao com balo e cnula traqueal ventilao em sala de parto1409. A concentrao de oxignio
As situaes mais frequentes para a indicao de ventilao inicial depende da idade gestacional: em RN <34 semanas
atravs cnula traqueal em sala de parto incluem: ventilao ajustar em 40% (Classe IIb, Nvel de Evidncia C)1410,1411 e, em
com mscara facial no efetiva, ou seja, se aps a correo de RN 34 semanas, comear com ar ambiente (Classe I, Nvel
possveis problemas tcnicos relacionados ao seu uso, no h de Evidncia A)1421. A conduta frente melhora ou no do
melhora clnica do recm-nascido; ventilao com mscara paciente est descrita nos itens 6.3 e 6.4.
facial prolongada; e aplicao de massagem cardaca e/ou de
adrenalina1407,1408,1410,1411. 12.7. Compresso cardaca
A indicao da intubao no processo de reanimao A asfixia pode desencadear vasoconstrio perifrica,
depende da habilidade e da experincia do profissional hipoxemia tecidual, diminuio da contratilidade miocrdica,
responsvel pelo procedimento 1407 . Em mos menos bradicardia e, eventualmente, parada cardaca. A ventilao
experientes, existe um elevado risco de complicaes como adequada do RN reverte esse quadro, na maioria dos
hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotrax, lacerao de pacientes1407,1408. A massagem cardaca s iniciada se, aps
tecidos moles, perfurao de traqueia ou esfago, alm de 30 segundos de VPP com oxignio suplementar por meio
maior risco de infeco. Vale lembrar que cada tentativa de de cnula traqueal, o RN apresentar FC <60bpm1407,1408.
intubao deve durar, no mximo, 30 segundos1408. Em caso Deve-se lembrar que, como a massagem cardaca diminui a
de insucesso, o procedimento interrompido e a VPP com eficcia da ventilao, as compresses s devem ser iniciadas
balo e mscara deve ser iniciada, sendo realizada nova quando a expanso e a ventilao pulmonares estiverem
tentativa de intubao aps a estabilizao do paciente. bem-estabelecidas.
A confirmao da posio da cnula obrigatria, sendo A compresso cardaca realizada no tero inferior do
prioritria nos pacientes bradicrdicos, que no esto esterno, preferencialmente por meio da tcnica dos dois
respondendo s medidas de reanimao. Na prtica, costuma- polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da
se confirmar a posio da cnula por meio da inspeo do linha intermamilar, poupando-se o apndice xifoide. As
trax, ausculta das regies axilares e gstrica, visualizao de palmas e os outros dedos devem circundar o trax do RN.
condensao na cnula traqueal e observao da FC. Com De modo eventual, pode-se aplicar a tcnica dos dois dedos,
essa avaliao subjetiva, h demora antes de se concluir que posicionando-se o dedo indicador e o mdio no tero
a cnula est mal posicionada, predispondo o recm-nascido inferior do esterno, usando a outra mo como contraforte,
leso hipxica. Assim, a deteco de dixido de carbono no dorso do paciente. A tcnica dos dois polegares mais
(CO2) exalado recomendada, pois, alm de objetiva, diminui eficiente, pois gera maior pico de presso sistlica e de
o tempo para confirmar a posio da cnula (Classe IIa, Nvel perfuso coronariana, alm de ser menos cansativa (Classe
de Evidncia B)1432. O mtodo mais utilizado o colorimtrico, IIa, Nvel de Evidncia B)1433. Aplica-se a tcnica dos dois
no qual o detector peditrico posicionado entre o conector dedos quando houver desproporo entre o tamanho das
da cnula e o balo/ventilador. A nica situao em que o mos do reanimador e do trax do RN e se h necessidade
mtodo colorimtrico apresenta resultados falso-negativos de cateterismo umbilical. A profundidade da compresso deve
ocorre quando h m perfuso pulmonar1408,1433. englobar 1/3 da dimenso anteroposterior do trax (Classe IIb,
Aps a intubao, inicia-se a ventilao com balo Nvel de Evidncia B)1433,1434, de maneira a produzir um pulso
autoinflvel (bolsa-vlvula-mscara), na mesma frequncia palpvel. importante permitir a reexpanso plena do trax

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aps a compresso para permitir o enchimento das cmaras 60bpm. Recomenda-se sua administrao por via endovenosa
ventriculares e das coronrias; no entanto, os dedos no na dose de 0,01-0,03mg/kg. Lembrar que doses elevadas de
devem ser retirados do tero inferior do trax (Classe IIb, Nvel adrenalina (>0,1mg/kg) no devem ser empregadas, pois
de Evidncia C)1408,1410,1411. As complicaes da compresso levam hipertenso arterial grave, diminuio da funo
torcica incluem as fraturas de costelas, com pneumotrax e miocrdica e piora do quadro neurolgico (Classe IIa, Nvel
hemotrax, e lacerao de fgado1408,1410,1411. de Evidncia B)1437,1442. A adrenalina deve ser sempre usada
No RN, a ventilao e a compresso torcica so realizadas na diluio de 1:10.000 (diluir 1ml da adrenalina milesimal
de forma sincrnica, mantendo-se uma relao de 3:1, ou seja, em 9ml de soro fisiolgico)1407. Quando no h reverso da
3 movimentos de compresso torcica para 1 movimento de bradicardia, repetir 0,03mg/kg da adrenalina endovenosa a
ventilao, com uma frequncia de 120 eventos por minuto 1:10.000 a cada 3-5 minutos e considerar uso de expansores
(90 movimentos de massagem e 30 ventilaes) (Classe IIa, de volume1408.
Nvel de Evidncia B)1435. A compresso torcica deve continuar Os expansores de volume podem ser necessrios para
enquanto a FC estiver <60bpm1404,1406. A nica situao reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita feita se h perda
em que se pode considerar a aplicao de 15 compresses de sangue ou se existem sinais de choque hipovolmico, como
cardacas, intercaladas com duas ventilaes, a do paciente palidez, m perfuso e pulsos dbeis, e no houve resposta
internado em unidade neonatal e que est bradicrdico adequada da FC s outras medidas de reanimao1408,1410,1411.
devido cardiopatia congnita, arritmias cardacas ou falncia A expanso de volume feita com soluo cristaloide
miocrdica (Classe IIb, Nvel de Evidncia C)1404,1408. isotnica ou sangue total (Classe IIb, Nvel de Evidncia
Deve-se aplicar a compresso torcica coordenada C)1437,1443, na dose de 10ml/kg, que pode ser repetida a
ventilao por 45 a 60 segundos, antes de reavaliar a FC, critrio clnico. Administrar o volume lentamente, em especial
pois este o tempo mnimo para que a compresso torcica nos prematuros, pois a expanso rpida da volemia pode
efetiva possa restabelecer a presso de perfuso coronariana. A se associar hemorragia intracraniana (Classe IIb, Nvel de
melhora considerada quando, aps a VPP acompanhada de Evidncia C)1407. Com o uso do expansor, espera-se o aumento
compresso torcica por 45 a 60 segundos, o RN apresentar da presso arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se
FC >60bpm.12 Neste momento, interrompe-se apenas a no houver resposta, deve-se verificar a posio da cnula
compresso torcica. Caso o paciente apresente respiraes traqueal, o uso do oxignio a 100%, a tcnica da ventilao
espontneas regulares e a FC atinja valores >100bpm, a e da massagem e a permeabilidade da via de acesso vascular.
ventilao tambm suspensa. Vale lembrar que apenas um RN em cada 1.000 requer
Considera-se a falha do procedimento se, aps 45-60 reanimao avanada (intubao, massagem e medicaes)
segundos de compresso torcica e VPP com cnula traqueal quando a ventilao com presso positiva aplicada de
e oxignio suplementar, o RN mantm FC <60bpm. Nesse maneira rpida e efetiva no RN que tem dificuldades na
caso, verificar a posio da cnula, a permeabilidade das vias transio da vida intra para a extrauterina1402,1444.
areas e a presso de ventilao, alm da tcnica da massagem
propriamente dita, corrigindo o que for necessrio. Se, aps 12.9. Aspectos ticos da assistncia ao recm-nascido na
a correo da tcnica da VPP e massagem, no h melhora, sala de parto
indica-se a adrenalina1404,1408.
As questes relativas s orientaes para no iniciar a
reanimao neonatal e/ou interromper as manobras so
12.8. Medicaes controversas e dependem do contexto nacional, social,
A bradicardia neonatal , em geral, resultado da insuflao cultural e religioso, no qual os conceitos de moral e tica
pulmonar insuficiente e/ou de hipoxemia profunda. Dessa so discutidos1445. A possibilidade de reanimao deve ser
maneira, a ventilao adequada o passo mais importante discutida, de preferncia, antes do parto, mas a deciso final
para corrigir a bradicardia. Quando a FC permanece abaixo feita no momento do nascimento. A conduta de esperar e
de 60bpm, a despeito de ventilao efetiva e de massagem ver para ento iniciar a reanimao deve ser abandonada,
cardaca adequada, o uso de adrenalina (Classe IIa, Nvel de pois retardar o incio dos cuidados podem aumentar a
Evidncia B)1436,1437, expansor de volume (Classe IIb, Nvel de morbidade e mortalidade.
Evidncia C)1438 ou ambos est indicado. O bicarbonato
de sdio (Classe IIa, Nvel de Evidncia B)1439 e o naloxone 12.10. Quando no iniciar a reanimao
(Classe IIa, Nvel de Evidncia B)1440 no so recomendados
Quando a idade gestacional, o peso ao nascer ou a presena
na reanimao do recm-nascido em sala de parto.
de anomalias congnitas esto associados ao bito quase
A via preferencial para a infuso de medicaes na sala certo ou morbidade inaceitvel nos raros sobreviventes,
de parto a endovenosa (Classe IIb, Nvel de Evidncia a reanimao neonatal no est indicada 1404-1407,1446. Por
B)1436,1441, sendo a veia umbilical de acesso fcil e rpido. A outro lado, quando existe uma alta chance de sobrevida e
administrao de medicaes por via traqueal s pode ser morbidade aceitvel, a reanimao indicada1404-1407,1446. No
usada para a adrenalina, uma nica vez, sabendo-se que a entanto, nas condies associadas a um prognstico incerto,
absoro por via pulmonar lenta e imprevisvel (Classe IIb, quando h chance de sobrevida, mas esta pequena, alm
Nvel de Evidncia C)1436. de existir um alto risco de morbidade grave, a deciso quanto
A adrenalina est indicada quando a ventilao adequada a iniciar a reanimao deve ser tomada em conjunto com os
e a compresso torcica efetiva no elevaram a FC acima de pais, antes do nascimento1404-1407,1446.

126 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Em relao aos limites de viabilidade, de modo geral, em Evitar a hipertermia do RN aps o


recm-nascidos com idade gestacional 22 semanas, h Classe IIb nascimento, pois pode agravar a leso C
consenso de no se oferecer tratamento ativo para a me e cerebral em pacientes asfixiados.
para o feto, exceto medidas de conforto (Classe IIb, Nvel de Avaliao da vitalidade do RN
Evidncia C)1408,1447. Naqueles com 25 semanas completas A FC o principal determinante da deciso
ou mais, h consenso de que o corticoide antenatal, o parto Classe IIa de indicar as diversas manobras de C
cesrea e a reanimao em sala de parto devem ser oferecidos reanimao.
a todos os conceptos sem malformaes maiores (Classe A FC deve ser avaliada por meio da ausculta
IIb, Nvel de Evidncia C)1408,1447. Nos neonatos com idade do precrdio com estetoscpio. Tanto a
Classe IIa B
gestacional de 230/7-246/7 semanas, trata-se de zona cinzenta ausculta precordial quanto a palpao do
em que a discusso da equipe com a famlia deve ser levada cordo podem subestimar a FC.
em conta para decidir a conduta mais apropriada em sala de Lquido amnitico meconial
parto (Classe IIb, Nvel de Evidncia C)1408,1447. Quando o RN com lquido amnitico meconial
no apresentar respirao regular e/ou estiver
Classe IIb flcido e/ou a FC <100bpm ao nascimento, C
12.11. Quando interromper a reanimao retirar o mecnio residual da hipofaringe e da
No existem dados que auxiliem os mdicos a decidir traqueia sob visualizao direta.
quando interromper a reanimao na vigncia de bradicardia Ventilao com presso positiva e uso de oxignio na reanimao
(FC <60bpm) prolongada1409. Sries de casos relatadas na Aps os passos iniciais, se o RN 34
literatura sugerem que a reanimao superior a 10 minutos semanas apresentar apneia, respirao
Classe I A
em recm-nascidos sem atividade cardaca pode no ser irregular e/ou FC <100bpm, iniciar a
justificada no presente momento, dada elevada frequncia ventilao com ar ambiente.
de morte e, nos raros sobreviventes, de sequelas graves Aps os passos iniciais, se o RN<34
semanas apresentar apneia, respirao
(Classe IIb, Nvel de Evidncia C)1448. A interrupo da Classe IIb
irregular e/ou FC <100bpm, iniciar a
B
reanimao, nesses casos, considerada aps 10 minutos de ventilao com concentrao de 40%.
FC indetectvel, quando todos os procedimentos indicados na Uma vez iniciada a ventilao, recomenda-
reanimao neonatal foram conduzidos de forma apropriada. Classe I se o uso da oximetria de pulso para B
possvel que o uso da hipotermia teraputica altere essa monitorar a oferta do oxignio suplementar.
conduta1449. Nos ltimos anos, os estudos com a hipotermia Os valores desejveis de SatO2 variam de
Classe IIa B
teraputica (33-34oC, iniciada na UTI neonatal nas primeiras acordo com os minutos de vida.
6 horas de vida e mantida por 72 horas) vm mostrando que O balo autoinflvel (bolsa-vlvula-
possvel utilizar estratgias de neuroproteo para melhorar o Classe IIa mscara) permite a ventilao efetiva do B
RN em sala de parto.
prognstico dos neonatos com idade gestacional acima de 35
A VPP, na reanimao neonatal em sala de
semanas, que necessitaram de reanimao na sala de parto e
Classe IIa parto, deve ser feita na frequncia de 40 a B
evoluram com encefalopatia hipxico-isqumica moderada/ 60 movimentos/minuto.
grave (Classe IIa, Nvel de Evidncia A)1450.
A presso aplicada durante a VPP deve ser
Classe IIb individualizada para que o RN alcance e B
12.12. Consideraes finais mantenha FC >100bpm.
A reanimao ao nascimento uma das oito intervenes A deteco de dixido de carbono (CO2)
estratgicas para diminuir a mortalidade infantil em nvel Classe IIa exalado recomendada para confirmar a B
posio da cnula traqueal.
mundial. Estima-se que o atendimento ao parto por
profissionais de sade habilitados possa reduzir em 20% a Compresso torcica
30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego Na MC, a tcnica dos dois polegares
das tcnicas de reanimao resulte em diminuio adicional mais eficiente, pois gera maior pico
Classe IIa B
de 5% a 20% nestas taxas, levando reduo de at 45% das de presso sistlica e de perfuso
mortes neonatais por asfixia1451. coronariana, alm de ser menos cansativa.
A profundidade da compresso, na
Classe IIb MC, deve englobar 1/3 da dimenso B
Tabela 62 Principais recomendaes na reanimao neonatal, anteroposterior do trax.
com classe e nvel de evidncia.
No RN, a ventilao e a Compresso
torcica so realizadas de forma sincrnica,
Classe de Nvel de mantendo-se uma relao de 3:1, ou seja,
Indicao Classe IIa B
recomendao evidncia 3 movimentos de massagem cardaca
Manuteno da temperatura corporal para 1 movimento de ventilao, com uma
frequncia de 120 eventos por minuto.
A temperatura ambiente na sala de parto
Classe IIb deve ser de 26C para manter a temperatura C Medicaes
corprea normal do RN entre 36,5 e 37,0C. Quando a FC permanece abaixo de
Em RN <1500g, envolver o corpo com saco 60bpm, a despeito de ventilao efetiva e
Classe IIa B
Classe I plstico transparente de polietileno para A de massagem cardaca adequada, o uso
evitar hipotermia de adrenalina indicado.

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Quando a FC permanece abaixo de 60bpm, 13. Suporte Avanado de Vida em


a despeito de ventilao efetiva, compresso
Classe IIb
torcica adequada e adrenalina, pode-se
C Insuficincia Cardaca
administrar o expansor de volume.
O bicarbonato de sdio e o naloxone no 13.1. Introduo
Classe IIa so recomendados na reanimao do RN B A Insuficincia Cardaca Descompensada (ICD) a
em sala de parto.
principal causa de internao nos pases desenvolvidos, sendo,
A via preferencial para a infuso de no Brasil, a terceira causa geral de internao e a primeira
Classe IIb medicaes na sala de parto a C
entre as causas cardiovasculares. Trata-se de uma doena de
endovenosa.
alta mortalidade, cujo tratamento nem sempre fcil e, devido
Administrar o volume lentamente, em a diferentes formas de apresentao, a sua orientao pode
especial nos prematuros, pois a expanso
Classe IIb
rpida da volemia pode se associar
C sofrer atrasos com implicaes no resultado final.
hemorragia intracraniana. Sem dvidas as Diretrizes1452 nacionais para o tratamento
RN: recm-nascido; FC: frequncia cardaca; SatO2: saturao de oxignio; VPP: da ICD apresentam as linhas gerais para a orientao dos
ventilao com presso positiva; MC: massagem cardaca. casos, no entanto elas so amplas e nem sempre definem a

sim
Gestao a termo? Cuidados de rotina junto me:
NASCIMENTO Respirando ou chorando? prover calor, manter vias areas prvias, secar
Tnus muscular em flexo? e avaliar FC e respirao de modo contnuo

no

Prover calor
Posicionar cabea
Aspirar vias areas s/n
Secar

FC <100bpm, apneia ou respirao


30 segundos irregular?

sim
60 segundos VPP, considerar
(Golden minute) monitorar a SatO2

FC <100bpm?

sim

Assegurar VPP adequada Minutos SatO2


Considerar O2 suplementar de vida pr-ductal
Considerar intubao

At 5 70-80%
FC <60bpm? 5-10 80-90%
>10 85-95%
sim

Compresso torcica
coordenada com VPP

FC <60bpm?
sim

Adrenalina endovenosa

Figura 61 - Algoritmo de Reanimao Neonatal em Sala de Parto1410,1411.

128 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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conduta imediata que carecem os pacientes em uma unidade ambiente, quadro este comprovado pela radiografia de trax.
de urgncia, neste sentido que uma diretriz focada nos dados Diagnstico mais frequente em pacientes idosos, hipertensos,
de urgncia e emergncia se faz necessria. coronariopatas e diabticos.
A Insuficincia cardaca na sua fase descompensada uma
sndrome diferente da Insuficincia Cardaca (IC) Crnica, que 13.2.4. Insuficincia Cardaca Descompensada por
necessita de estratgias e formas de abordagem do diagnstico Choque Cardiognico: diagnosticada no paciente com
e tratamento adequados, muitas vezes. Esta Diretriz procura hipoperfuso tecidual induzida por IC aps correo da pr-
sistematizar o tratamento da ICD de forma que a orientao carga. caracterizada por uma presso sistlica <90mmHg ou
dos pacientes seja agilizada. O foco da abordagem no queda >30 mHg da PA mdia e/ou dbito urinrio <0,5ml/
aspecto clnico hospitalar, ou seja, o profissional deve ser capaz kg/h, com a Frequncia Cardaca (FC) >60bpm, com ou sem
de tomar decises que envolvam cardiologia, clnica mdica, evidncia de congesto.
emergncia e terapia intensiva. Esta metodologia baseada na
literatura procura criar sistematizao para o atendimento
da ICD, que pode ser atingida em hospitais de diferentes 13.2.5. Insuficincia Cardaca Descompensada por Alto
complexidades, visando alcanar o correto tratamento desta Dbito: compe esse grupo os pacientes com alto dbito
afeco to frequente em estruturas hospitalares de diferentes cardaco, usualmente com FC aumentada (arritmias, anemia,
nveis. As condutas todas so fundamentadas nas Diretrizes tirotoxicoses, doena de Paget, iatrognica), com periferia
de ICD1452 da SBC que aqui sero citadas, atualizadas e quente, congesto pulmonar e, s vezes, com PA reduzida
contempladas. como no choque sptico.

13.2. Insuficincia Cardaca Descompensada 13.2.6. Insuficincia Cardaca Descompensada Direita: a


A ICD definida como uma doena de rpida instalao falncia direita identificada nos pacientes com baixo dbito
dos sinais e sintomas associados funo cardaca alterada. cardaco, com aumento da presso venosa jugular, aumento
Esta disfuno cardaca alterada pode estar relacionada heptico e hipotenso.
disfuno sistlica ou diastlica, anormalidades no ritmo
cardaco ou alteraes na pr-carga e ps-carga. Na grande 13.3. Fisiopatologia
maioria das vezes associada com risco de morte eminente O conhecimento da fisiopatologia da IC e da ICD permite
e necessita do estabelecimento do tratamento urgente. uma melhor compreenso na abordagem do paciente. Apesar
O quadro de ICD tem diferentes formas de apresentao1453: da gravidade da doena, conhecendo-se princpios bsicos de
sua fisiopatologia, pode-se modificar sua evoluo e mudar o
prognstico da doena.
13.2.1. Insuficincia Cardaca Descompensada Aguda:
de maneira simplificada, a ICD pode ter duas formas de A causa mais comum de ICD a reduo da contratilidade
apresentao, sendo na primeira o aparecimento dos sinais miocrdica, geralmente associada miocardiopatia
e sintomas da doena de maneira aguda em pacientes que isqumica, dilatada idioptica, chagsica ou hipertensiva.
no possuam diagnstico prvio da doena (novo), e na Outras condies que levam ICD so aquelas em que
segunda a descompensao que aparece nos pacientes o corao submetido sobrecarga hemodinmica
j portadores de IC. A causa mais comum do quadro (presso ou volume), distrbios de FC (bradiarritmias
novo o infarto do miocrdio. Na sala de emergncia, ou taquiarritmias) ou condies que interfiram com o
deparamo-nos com maior frequncia com os quadros enchimento ventricular.
de descompensao de portadores de IC. Os sinais e Na fase inicial da IC, antes mesmo do estabelecimento
sintomas desse grupo de pacientes no devem preencher da ICD, h diminuio da funo miocrdica, e mecanismos
os critrios para Edema Agudo de Pulmo (EAP), choque adaptativos so estimulados para corrigir a disfuno
cardiognico ou crise hipertensiva, pois so outras formas ventricular. Aps algum tempo transcorrido com o fator
de apresentao. agressor, existe um limite a partir do qual esses mecanismos
no so mais suficientes, ocorrendo a descompensao
cardaca. Essa adaptao continua causando dilatao
13.2.2. Insuficincia Cardaca Descompensada cardaca (remodelao ventricular) deletria, sendo que
Hipertensiva: identificada no paciente com sinais e sintomas quanto maior a dilatao ventricular, pior o prognstico do
de IC acompanhado de Presso Arterial (PA) elevada com paciente. Simultaneamente a este quadro, ocorre estimulao
funo sistlica relativamente preservada e com radiografia simptica e neuro-humoral, que pode ter aspecto adaptativo
de trax no compatvel com EAP. no incio, mas a perpetuao deletria ao longo do
desenvolvimento da doena1454.
13.2.3. Insuficincia Cardaca Descompensada por Na fase inicial da doena, tambm, so ativados
Edema Agudo de Pulmo: identificada no paciente que inicialmente os neuro-hormnios com efeito vasodilatador,
apresenta aumento abrupto da presso capilar pulmonar, como o fator atrial natriurtico, que induz vasodilatao
ocorrendo aumento do lquido nos espaos intersticial arterial e consequente melhora da funo cardaca. Tal
e alveolar pulmonar, causando dispneia sbita e intensa mecanismo similar ao tratamento com vasodilatadores
ao repouso com saturao O2 < que 90% respirao endovenosos, institudos para pacientes com ICD com alto

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dbito. Em uma fase mais avanada, a maior estimulao terapia intensiva e em outros locais do hospital. Ela permite
neuro-humoral se faz com predomnio dos neuro-hormnios definir melhor o correto tratamento do paciente, tendo j
com efeito vasoconstritor, estes induzem aumento da sido validada em servios de IC; portanto, diferente das duas
resistncia perifrica e piora da funo cardaca, levando o anteriores, ela pode ser utilizada em pacientes com ICD de
corao para um crculo vicioso de agravamento progressivo. diagnstico j conhecido previamente1456.
Nesta fase, drogas que modulem a estimulao neuro-humoral Nesta classificao adotada, as diferentes formas de
aumentada so aquelas que influenciam positivamente a apresentao so facilmente caracterizadas atravs da
evoluo da doena. abordagem clnica direta, por meio da observao da perfuso
Outro fator importante, presente em pacientes com ICD perifrica do paciente e de seu grau de congesto pulmonar
na fase avanada, a elevao de citocinas, com o achado de atravs da ausculta pulmonar e estase jugular, ela permite
maiores nveis do fator de necrose tumoral, de interleucina-6 e fcil aplicao em todos os setores hospitalares e at mesmo
de endotelinas. Estas alteraes so responsveis pela caquexia fora do ambiente hospitalar. Vamos cham-la de Classificao
nos pacientes graves com ICD. Clnico/Hemodinmico.
A maior parte dos pacientes com ICD que chega Esta classificao, alm de nos permitir melhor avaliao
emergncia encontra-se no grupo de pacientes por diagnstica e de tratamento para todos os tipos de pacientes
reagudizao da IC crnica previamente diagnosticada, ou com ICD, permite tambm traar o prognstico destes
com primeiro episdio de ICD, ou no grupo de pacientes pacientes.
que possuem causa hipertensiva de ICD. Podem ser
descritos, na maior parte das vezes, dois perfis clnicos de
pacientes com ICD, de fisiopatologia distinta da fase aguda, 13.5. Abordagem Inicial
pacientes com a presena ou com a ausncia de hipertenso Para o bom atendimento do paciente com ICD, o mdico
arterial. A fisiopatologia dos pacientes com funo sistlica deve ser capaz de, no momento da chegada do paciente
preservada diferente da de pacientes com baixa frao de sala de emergncia, realizar o diagnstico e definir sua
ejeo. Os primeiros apresentam uma alterao da curva abordagem inicial.
presso-volume, de modo que semelhantes aumentos no Na chegada do paciente com a hiptese diagnstica de
volume ventricular se correlacionam a um maior aumento ICD sala de emergncia, devem ser tomadas medidas de
da presso ventricular. Isso significa que uma pequena proteo ao paciente. Estas medidas incluem oxignioterapia,
sobrecarga de volume pode produzir edema pulmonar com acesso venoso e monitorizao (eletrocardiogrfica,
maior facilidade1455. pressrica, respiratria). Vrias so as abordagem que podem
Outro importante parmetro da fisiopatologia da ICD ser institudas para estes pacientes (Figura 63). O SAVIC
est relacionado sndrome cardiorrenal. Os pacientes procura sistematizar a abordagem e prope uma sequncia
com funo renal normal so mais jovens, frequentemente, mnemnica das condutas a serem observadas na avaliao
mulheres e, com menor frequncia, apresentam funo do paciente o: ABCDEFGH1457 conforme apresentado no
sistlica preservada e hipertenso arterial. O desenvolvimento quadro a seguir:
da insuficincia renal nesses pacientes se deve a trs fatores
independentes ou sua combinao: doena renal crnica
Quadro 18 Abordagem no SAVIC
prvia; disfuno sistlica e baixo volume minuto; disfuno
diastlica, diabetes, doena vascular ou hipertenso. Nos
A= Avaliao clnica/hemodinmica
pacientes com ICD, a resposta renal sobrecarga hdrica se
encontra diminuda, e a funo renal piora em um elevado B= Boa Ventilao-Respirao com adequada oxigenao e ventilao
percentual de pacientes aps a internao. C= Circulao com reposio volmica (perfil L e eventualmente C)
D= Diurticos (perfil B mais frequente)
O conhecimento destes aspectos da fisiopatologia da ICD
E= Eletrocardiograma com avaliao de isquemias, arritmias e bloqueios
relacionados aqui permitir uma abordagem mais precisa no
F= Frequncia cardaca com controle de bradi e taquiarritmias
tratamento destes pacientes.
G= Garantir a no suspenso rotineira de drogas
H= Heparina (profilaxia de TVP e TEP)
13.4. Classificao Funcional
Alm das definies j estabelecidas anteriormente, a
IC pode ser classificada de diferentes formas. Ainda no Com a proteo e a avaliao clnica/hemodinmica
existe uma classificao consensual, havendo vantagens e do perfil do paciente em ICD, inicia-se rapidamente
desvantagens entre as existentes. As classificaes tm como o seu tratamento, procurando-se avaliar os oito itens
objetivo estabelecer o tratamento mais correto de acordo com sistematizados pelo SAVIC, no obrigatoriamente na
o quadro clnico especfico de cada paciente no momento sequncia das letras.
do diagnstico. Na primeira fase da abordagem, devemos priorizar o
Para orientao prtica do tratamento da ICD no SAVIC diagnstico classificatrio, cabendo ao mdico definir em
adotamos a Classificao Clnico/Hemodinmico, que a qual perfil clnico/hemodinmico se encontra o paciente. A
mais atual e a classificao que procura melhor descrever os correta avaliao clnica do grau de congesto e da perfuso
aspectos clnicos da gravidade do paciente desde o momento do paciente definir se o paciente encontra-se no perfil A,
de chegada na sala de emergncia, podendo ser utilizada na B, C, ou L.

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Figura 62 - Suporte Avanado de Vida em Insuficincia Cardaca.

13.5.1. A Avaliao clnica/hemodinmica enchimento ventricular. Isso, clinicamente, manifesta-se pela


A classificao do paciente em um dos quatro perfis clnico/ presena de estase jugular, ortopneia, dispneia de decbito,
hemodinmicos realizada atravs da interpretao de sinais hepatomegalia, edema de membros inferiores, entre outros
e dos sintomas caractersticos de congesto e baixo dbito sinais de congesto. Nesse grupo de pacientes, a perfuso
(Tabelas 63 e 64). tecidual deve estar adequada, portanto, esses pacientes devem
estar com nvel de conscincia adequado, pulsos cheios,
extremidades quentes e ausncia de sinais de baixo fluxo.
Tabela 63 Principais Sinais e Sintomas indicativos de
Hipoperfuso e Congesto na ICD Os objetivos teraputicos neste perfil so obter uma presso
venosa jugular normal (diminuir a estase jugular), a resoluo
Hipoperfuso Congesto da ortopneia e do edema perifrico e a manuteno da PA
sistlica acima de, pelo menos, 80mmHg, ou os sinais de
Presso de pulso reduzida Ortopneia/DPN perfuso perifrica adequados com manuteno da funo
Sonolncia/obnubilao Distenso jugular renal.
Os diurticos so medicaes de primeira linha no
Extremidades frias Hepatomegalia
tratamento da ICD perfil clnico/hemodinmico quente
Oligria Edema/Estertores e mido (B), pela melhora da congesto pulmonar. De
uso preferencialmente endovenoso, os diurticos de ala
(furosemida) agem no transportador Na+/K+/Cl- na poro
Tabela 64 Avaliao do Perfil Clnico/Hemodinmico dos
espessa da ala de Henle, promovendo grande perda de
Pacientes com ICD
gua livre.
Sinais/Sintomas de Neste perfil, os vasodilatadores so fundamentais na
Sinais/Sintomas de Congesto reduo da congesto e na demanda miocrdica de oxignio,
Hipoperfuso
ao promoverem reduo na pr-carga e ps-carga.
Ausente Presente
Perfil A Perfil B
Ausente (quente e seco) (quente e mido) Perfil C (frio e mido)
Os pacientes com ICD que apresentam o perfil clnico/
Perfil L Perfil C
Presente (frio e seco) (frio e mido) hemodinmico frio e mido (C) representam cerca de 20%
dos pacientes descompensados, sendo o grupo de maior
mortalidade.
Perfil B (quente e mido) Os pacientes com perfil clnico/hemodinmico frio e mido
Em pacientes com ICD, o perfil clnico/hemodinmico (C) apresentam tanto baixo dbito cardaco quanto sinais de
quente e mido (B) a mais comum das apresentaes, hipervolemia e representam o grupo com maior mortalidade.
ocorrendo entre 50 a 70% dos casos que chegam O perfil clnico hemodinmico frio e mido (C) caracteriza-
sala de emergncia. Na literatura, poucos protocolos se tanto pela presena de elevadas presses de enchimento
discutem a sistematizao do diagnstico e da conduta. ventricular quanto pelo baixo ndice cardaco. No quadro
A morbimortalidade desses pacientes pode ser diminuda clnico, portanto, os sintomas so de um indivduo congesto
com a implementao de protocolos com condutas com dispneia, ortopneia, dispneia paroxstica noturna,
objetivas, que permitam melhor otimizao do diagnstico aumento do volume abdominal e inchao em membros
e no acompanhamento de pacientes com perfil clnico/ inferiores, com sinais tambm de congesto, associados a
hemodinmico quente e mido (B). sintomas e sinais de baixo dbito, como tambm descritos
O perfil clnico/hemodinmico quente e mido (B) anteriormente (nvel de conscincia inadequado, pulsos
se caracteriza pela presena de elevadas presses de finos, pulso alternante, temperatura fria de antebrao de

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pernas, relao entre a presso de pulso (sistlica-diastlica) enchimento elevada. Comumente, esse subgrupo constitudo
e a presso menor que 25%, sugerindo IC <2,2L/min/m2, de pacientes estveis e pouco sintomticos. Esses pacientes
diminuio da diurese, presso arterial diminuda). Conquanto se apresentam com quadro de congesto desprezvel. Nesta
a PA seja um dos mais importantes sinais de baixo dbito, ela fase, um teste de volume controlado atravs de avaliaes
um dos componentes da sndrome. PA sistlica menor que clnicas, a fim de se melhorar a volemia, pode ser til com
90mmHg no necessariamente precisa estar presente para 250ml de soro fisiolgico ou mais. Aps o teste de volemia,
caracterizao de baixo dbito. importante medir novamente a PA desses pacientes, para
No perfil clnico/hemodinmico frio e mido (C), h se poder definir qual a melhor opo teraputica.
congesto evidente e, portanto, hipervolemia. Segue-se
para a etapa seguinte de reduo da pr-carga com uso de 13.5.2. B - Boa ventilao e adequada oxigenao
diurticos. Caso no haja melhora, deve-se passar prescrio
de medicaes para melhora do baixo dbito. Dispositivos no invasivos devem ser utilizados para
aumentar o aporte de oxignio para os tecidos. Existem
Quando a presso arterial sistlica encontra-se em nveis diversos dispositivos para manejo do aporte de oxignio de
iguais ou acima de 90mmHg e os sinais de perfuso esto acordo com a necessidade individual.
melhores, a escolha de drogas inotrpicas e vasodilatadoras
a melhor opo. Quando os nveis de presso sistlica esto Inicialmente, dividem-se os dispositivos de baixo e alto
abaixo de 90mmHg e a perfuso est diminuda, apesar da fluxo (Tabela 65). O cateter e mscara sem reservatrio so
tentativa de melhora da pr-carga com diurticos, as drogas dispositivos de baixo fluxo. O primeiro consegue ofertar, no
inotrpica e vasoconstritoras so a opo ideal. mximo, 44% de FiO2 com fluxo de 6L/min, e a mscara at
60% de FiO2 com fluxo de 6 - 10L/min. A mscara de Venturi
Portanto, nos pacientes em que a presso sistlica
e a mscara com reservatrio de O2 fornecem at 50 e 100%
encontra-se, em mdia, igual ou acima de 90mmHg, mas
de FiO2, respectivamente.
ainda sem melhora evidente, a melhor opo administrar
drogas como levosimendana, na dose de 0,1mcg/kg/min Quando a oferta de O 2, o aporte ventilatrio ou a
(pode ser diminuda para 0,05 ou aumentada para 0,2mcg/ necessidade de proteo de vias areas no forem adequados
kg/min) ou milrinona na dose de 0,375 a 0,750mcg/ pelos dispositivos apresentados, deve ser considerada a
kg/min, principalmente naqueles pacientes em uso de ventilao mecnica, opo esta que no deve ser postergada
betabloqueadores, por sua ausncia de ao direta nos na vigncia do quadro agudo. Podem ser consideradas, se
receptores bea-1, ou dobutamina, na dose 2-20mcg/kg/ possvel, a Ventilao Mecnica No Invasiva (VMNI) e, ainda,
min, por possurem efeito inotrpico e vasodilatador. Outra a Ventilao Mecnica Invasiva (VMI)1458.
opo para esses pacientes, que ainda permanecem com a Perodos de VMNI intermitente com presso positiva
presso sistlica igual ou maior a 90mmHg, a utilizao devem ser considerados em pacientes com EAP de origem
de vasodilatadores para melhora da ps-carga, sejam eles cardiognica. Sua ao primordial deve-se principalmente
de forma oral, na qual so permitidos uma titulao e diminuio do retorno venoso e, com isso, reduo da pr-
controle ideal, como os IECAs, BRAs, hidralazina e nitrato, carga. A VMNI na forma de CPAP (presso positiva contnua
ou endovenosos (nitroglicerina, nitroprussiato e nesiritida), nas vias areas) demonstrou reduzir a necessidade de VMI e
que devem ser acompanhados, na maioria das vezes, de reduziu a mortalidade neste grupo de pacientes.
uma monitorizao contnua cuidadosa desses pacientes Ao se comparar CPAP com BIPAP (dois nveis de presso
para controles adequados da resistncia vascular perifrica e positiva nas vias areas), as duas modalidades ventilatrias
presso capilar pulmonar1452. foram superiores ao tratamento convencional em relao s
Nos pacientes em que a perfuso ainda persiste baixa, taxas de intubao orotraqueal, mas no diferiram entre si.
as drogas com efeito constritor, como dopamina, na dose Outros autores tambm j mostraram eficcia semelhante
3-5mcg/kg/min com efeito + >5mcg/kg/min com efeito +, entre CPAP e BiPAP no tratamento do EAP, eventualmente
ou, noradrenalina, na dose de 0,2-1mcg/kg/min, devem ser com melhora mais rpida da hipercapnia, quando presente,
usadas antes de drogas com efeito inotrpico isolado maior com o BiPAP.
(dobutamina e levosimendana)
Assim, do ponto de vista prtico, CPAP e BiPAP tm
eficcias muito prximas no tratamento do EAP. Ainda
Perfil L (frio e seco) sem evidncia cientfica slida, a preferncia recai sobre o
Entre os pacientes admitidos em servios mdicos por BiPAP em pacientes com hipercapnia e naqueles que no
quadro de descompensao aguda da IC, o perfil frio e seco melhoraram com o CPAP. Caso se opte pelo BiPAP, deve-se ter
(L), est presente em cerca de 5% das apresentaes, contra em mente que a presso expiratria (EPAP) deve ser ajustada
cerca de 20% dos pacientes com perfil frio e mido (C) e em torno de 10cmH2O; e a inspiratria (IPAP, em valores
cerca de 70% com perfil quente e mido (B). Este perfil tolerados pelo paciente e que garantam bom volume corrente
muitas vezes decorrente da prpria terapia da ICD como, por e reduo da Frequncia Respiratria (FR).
exemplo, a hipovolemia causada por diurticos. A VMI reservada para casos refratrios teraputica
O C da circulao o aspecto mais importante neste empregada at ento. Ela utilizada em pacientes com franca
perfil. Observando a tabela 63 podemos notar que os insuficincia respiratria (hipoxmica e ou hipercpica).
pacientes includos nesse perfil so aqueles com baixo H vrias maneiras de obteno de via area permevel para
dbito cardaco e sem evidncias clnicas de uma presso de utilizarmos a VMI. A mais empregada e difundida a IOT com

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cnula orotraqueal sob laringoscopia direta, procedimento que 13.5.4. D- Diurticos


dever ser realizado unicamente por profissional mdico. Outra Todas as classes de diurticos podem ser empregadas no
maneira tambm eficaz para obteno de uma via area avanada manejo inicial da ICD. Os diurticos de ala (furosemida)
insero da mscara larngea ou do Combitubo, dispositivos de so os medicamentos de primeira escolha, em decorrncia
via area invasiva que podem ser manuseados por profissionais do seu efeito venodilatador, que j tem incio nos primeiros
no mdicos treinados e habilitados. minutos da administrao endovenosa. J tem uso consagrado,
sem trabalhos que demonstrem reduo na mortalidade,
Tabela 65 Oxigenoterapia e Suporte Respiratrio Mecnico1452. com grandes efeitos na hipervolemia e congesto1459. Em
decorrncia dessa ao inicial, diminuem a pr-carga; alm
Classe de
Indicao
Nvel de disso, so drogas que promovem grande eliminao de gua
recomendao evidncia livre, efeito este, mais tardio. o diurtico de escolha nas
O2 suplementar aos pacientes com descompensaes agudas dos pacientes congestos. A dose
desconforto respiratrio (visando SO2 recomendada de 1mg/Kg como dose de ataque. Devem-
Classe I C
>95% ou >90% para pneumopatas com se monitorizar de forma cuidadosa os nveis de potssio e,
hipercapnia.
possivelmente, os de magnsio devido espoliao que se
Suporte mecnico respiratrio no invasivo
promove desses eletrlitos.
(CPAP ou BiPAP) para pacientes com
edema agudo de pulmo sem hipotenso e Os diurticos tiazdicos (tiazida, hidroclorotiazida,
Classe I B
na persistncia de desconforto respiratrio indapamida) agem na bomba Na+/Cl- no tbulo contorcido
a despeito da utilizao de outras formas distal e ganham espao na ICD, principalmente no controle da
no invasivas de ventilao.
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e como potencializadores
Suporte mecnico respiratrio invasivo
dos diurticos de ala. Os efeitos colaterais se traduzem
para pacientes sintomticos e/ou
Classe I hipoxmicos a despeito de suporte C em hiponatremia, particularmente, em idosos, aumento da
no invasivo ou que apresentam resistncia glicose e nos nveis sricos dos triglicerdeos e
contraindicao suporte no invasivo. do cido rico.
A espironolactona, pertencente classe dos diurticos
13.5.3. C- Circulao e reposio volmica poupadores de potssio, exerce seu efeito antagonizando o
Deve ser considerada a prova de volume de forma cuidadosa efeito mineralocorticoide da aldosterona. Sua prescrio na
e monitorada nos casos em que no h evidncias de congesto fase crnica, quando usado em dose nica diria, promoveu
pulmonar ou sistmica. O volume aumenta a pr-carga e melhora reduo de 30% das internaes por causa cardaca, alm de
a fora contrtil e o volume sistlico. Os pacientes com perfil reduo de 30% no risco de morte. Por ser um diurtico com
hemodinmico C (frio-seco) ou A (quente e seco) possuem maior mecanismo hormonal, seu incio de ao pode levar horas
benefcio. Quando da decorrncia de dvida no grau de perfuso a dias, e seu efeito natriurtico pode persistir, mesmo aps
do paciente, ou pela real baixa perfuso, a infuso de 250ml de sua suspenso, por longos perodos. O benefcio do bloqueio
soro fisiolgico 0,9% se faz necessria, seguida de uma reavaliao da aldosterona nos quadros agudos foi documentado com a
imediata. A utilizao de acesso venoso central com monitorizao eplerenona, um anlogo da espironolactona, que foi investigada
de presso venosa central poder ser utilizada em casos especficos. em pacientes ps-infarto do miocrdio. Foi prescrita durante
a fase hospitalar de pacientes com disfuno ventricular,
reduzindo a mortalidade e as taxas de reinternaes nesse grupo
Tabela 66 Recomendao para reposio volmica na IC
de pacientes. Assim, esses medicamentos tiveram sua eficcia
descompensada1452.
comprovada tanto na fase crnica como na aguda. Deve ser
Classe de Nvel de
usada para amenizar o efeito caliurtico dos outros diurticos,
Indicao tendo tambm um efeito diurtico sinrgico, quando associada
recomendao evidncia
furosemida e aos tiazdicos.
Reposio volmica nos pacientes com
Classe I C
comprovao de hipovolemia.
Tabela 67 Tipos de diurticos dose inicial e dose mxima na IC
Valores baixos de PVC e ou POAP
descompensada1452.
Classe I (<5mmHg), associados a hipofluxo C
tecidual, indicam infuso hdrica imediata.
Dose Mxima
Uso de medidas dinmicas para avaliao Diurticos Dose Inicial (mg)
Classe IIa C (mg)
da responsividade cardiovascular e volume.
Diurticos de ala:
Prova de volume com infuso rpida Furosemida 20 240
Classe IIa de 250ml de cristaloide na suspeita de C Bumetanida 0,5 - 2 10
hipovolemia.
Tiazdicos 100
A avaliao do DC para orientao da Hidroclorotiazida 25
50
RV est indicada quando h suspeita de Clortalidona 12,5
Classe IIb C 5
sobrecarga volmica e/ou manuteno da Indapamida 2,5
hipoperfuso aps ressuscitao inicial. Diurticos Poupadores de Potssio
Espironolactona 25 50
Utilizao de valores mdios da PVC para 2.5 20
Classe III B Amilorida
guiar a ressuscitao volmica. 25 100
Triantereno

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13.5.5. E - Eletrocardiograma
Classe de Nvel de
Indicao
A obteno de ECG de 12 derivaes para diagnstico de recomendao evidncia
IAM ou quadro de isquemia aguda se faz necessria nesta
fase. O ECG na fase inicial , tambm, de utilidade para o
Aps estabilizao do quadro, manter BB
diagnstico das arritmias e bloqueios avanados ainda no com reduo de 50% da dose naqueles
diagnosticados pela monitorizao; dever ser realizado Classe I C
pacientes que estavam em uso crnico e
nos primeiros minutos da chegada do paciente sala de apresentavam sinais de baixo dbito.
emergncia. Na identificao destas alteraes, o tratamento
apropriado deve ser realizado.
Iniciar BB precocemente naqueles
pacientes que no estejam em uso prvio
13.5.6. F - Frequncia cardaca e controle de arritmias e apresentam choque cardiognico,
Classe III B
Taquiarritmias ou bradiarritmias, que reduzem o dbito instabilidade hemodinmica grave ou ainda
cardaco, devem ser corrigidas. O flutter e fibrilao atrial (FA) na persistncia da congesto, apesar do
tratamento clssico.
aguda so importantes causas de descompenso nos pacientes
com IC, estes pacientes possuem o risco destas arritmias at
3,5 vezes maior que pacientes sem IC1460. A incidncia de
arritmias ventriculares na IC alta e estes pacientes so um Os inibidores da ECA, assim como os betabloqueadores,
grupo de alto risco para morte sbita1461,1462. Os distrbios so as principais drogas que melhoram a sobrevida de
metablicos devem ser investigados e corrigidos no paciente pacientes com IC1463,1464. Os inibidores da ECA tambm
com arritmia. Drogas antiarrtmicas com propriedades devero ser mantidos na maior parte das vezes, e as doses
inotrpicas negativas ou vasodilatadoras devem ser evitadas ou devero ser ajustadas de acordo com estado de perfuso do
utilizadas com cautela. Apesar dos efeitos betabloqueadores paciente e dos sinais de insuficincia renal ou da presena
da amiodarona, o frmaco de escolha para pacientes com de hiperpotassemia. Os vasodilatadores so indispensveis
arritmia ventricular sustentada estvel. Pode ser necessrio no tratamento da ICD, portanto sua suspenso sistemtica
cardioverso eltrica ou marca-passo nos pacientes instveis. somente prolongar o tempo de internao para que eles
possam novamente ser prescritos.
13.5.7. G Garantir a no suspenso de drogas
Aspecto importante a ser considerado a no suspenso dos 13.5.8. H - Heparina (profilaxia de TVP e TEP)
betabloqueadores nos pacientes que fazem uso deles, devendo a Trombose Venosa Profunda (TVP) e Tromboembolismo
dose ser ajustada e a suspenso somente ser realizada em casos de Pulmonar (TEP) contribuem significativamente para
instabilidade hemodinmica grave, bloqueios atrioventriculares aumentar a morbimortalidade de pacientes com ICD de
avanados ou efeito colateral comprovadamente relacionado qualquer perfil. A ICD isoladamente j e considerada um
ao medicamento. H vrias evidncias indicando que a fator de alto risco para TVP e TEP, com risco de evento que
suspenso dos betabloqueadores pode promover aumento da pode chegar a 15% em pacientes internados1465. O quadro
mortalidade, assim, deve-se evitar a suspenso sistemtica dos de ICD associado a outros fatores que podem existir nesses
betabloqueadores. Quando se suspeitar que eles so responsveis pacientes, como broncopneumonia, obesidade, uso de
pela instabilidade hemodinmica dos pacientes, sua dose deve cateteres venosos centrais, idade avanada, necessidade
ser revista e eles podem ser suspensos.
de ventilao invasiva e imobilizao, pode aumentar
ainda mais o risco.
Tabela 68 Recomendao do uso do Betabloqueador na IC
O TEP deve ser considerado como complicao de uma
descompensada1452
trombose venosa originada, na maioria dos casos, no sistema
Classe de Nvel de
venoso profundo dos membros inferiores, piorando o quadro
Indicao do paciente e, muitas vezes, sendo a causa da morte. Pela
recomendao evidncia
baixa acurcia do exame fsico, no raro que a TVP possa
Iniciar BB, sempre que possvel, naqueles estar presente mesmo antes da descompensao desses
que no estavam em uso prvio, aps pacientes.
Classe I compensao clnica/melhora da A
congesto pulmonar e sistmica, ainda A maioria dos estudos de profilaxia, em pacientes
durante a internao. clnicos, utilizou as chamadas doses profilticas altas
de heparina, ou seja, heparina no fracionada (HNF)
Manter a dose BB em pacientes que j 5.000UI SC 3 vezes ao dia, ou heparina de baixo peso
estejam em uso crnico e que, sob nova molecular (HBPM) SC 1 vez ao dia enoxaparina 40mg,
Classe I C
descompensao, apresentam-se sem
sinais de baixo dbito.
dalteparina 5.000UI e nadroparina 3.800UI ou 5.700UI,
respectivamente, para peso menor ou maior do que
70kg1466. So raros os estudos com as doses profilticas
Suspender o BB naqueles pacientes que
Classe I j estejam em uso crnico e apresentam C baixas destas medicaes 5.000UI 2 vezes ao dia de
choque cardiognico. HNF, 20mg de enoxaparina, 2.500UI de dalteparina ou
1.900-2.850UI de nadroparina.

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Contraindicaes para profilaxia de TEP/TVP devem ser a classificao do perfil clnico hemodinmico (Figura 63).
consideradas: sangramento interno ativo; hipotenso arterial Logo aps, fundamental o seguimento da abordagem
no controlada >180 x 110mmHg; hipersensibilidade da especfica de cada perfil clnico hemodinmico, segundo as
heparina; plaquetopenia induzida por heparina; insuficincia drogas vasoativas que so, muitas vezes, necessrias (Figuras
renal (clearence <30ml/min); cirurgia intracraniana ou ocular 63,64 e 65).
recente; coleta de liquor nas ltimas 24 horas. O uso de
compresso pneumtica intermitente deve ser discutido
Vasodilatadores e Vasoconstritores
nesses casos.
Os nitratos constituem uma classe de medicamentos de
O AAS no deve ser utilizado como mtodo nico
grande utilidade na fase aguda da ICD, bem como na fase
em nenhuma situao. Considerar ajuste de dose para
crnica, empregados em associao aos vasodilatadores
funo renal, especialmente para HBPM, e outros que
diretos, especialmente, em pacientes intolerantes aos
tenham eliminao renal, principalmente em idosos e
IECAs. O dinitrato de isossorbida usado em casos ICD
pacientes com alto risco de sangramento. A seguir, a
aguda, principalmente de etiologia hipertensiva e/ou
orientao-padro que deve ser prescrita com o objetivo
isqumica, possui pico de ao em 3 a 5mim, promove
de promover a profilaxia de TVP e TEP em pacientes
diminuio da pr-carga, vasodilatao coronariana e
internados com ICD.
da artria pulmonar. A nitroglicerina pode tambm ser
utilizada na sua forma endovenosa, sob infuso contnua,
13.6. Padro de abordagem e drogas vasoativas com intuito de melhorar o desempenho miocrdico1467.
Uma vez avaliado o paciente e tomadas as medidas de Ela promove reduo da pr e da ps-carga, bem como
suporte, importante que estejamos conscientes da seleo das presses de enchimento ventricular esquerdo, melhora
clnica em que melhor se encaixa o paciente avaliado para a perfuso das reas isqumicas devido vasodilatao

Figura 63 - Algoritmo Manejo Inicial da Insuficincia Cardaca Descompensada.

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Figura 64 - Algoritmo Perfil B (Quente e mido).

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Figura 65 - Algoritmo Perfil C (Frio e mido) Figura 66 - Algoritmo Perfil L (Frio e Seco).

coronariana. O nitroprussiato de sdio pode tambm ser Tabela 70 Dose de vasodilatadores endovenosos da IC
empregado no controle da fase aguda de pacientes com desompensada.
ICD. Seu efeito dado pela converso em xido ntrico e
xido de cianeto, tornando-se um potente vasodilatador, Vasodilatadores Dose inicial Dose mxima
principalmente arterial, capaz de reduzir rapidamente a
ps-carga, de forma titulvel, permitindo-se atingir o efeito
Titular at melhora ou
hemodinmico desejado. Nitroglicerina 0,2g/kg/min
PAS <90mmHg

Tabela 69 Indicao de vasodilatadores endovenosos na IC


Titular at melhora ou
descompensada. Nitroprussiato de Sdio 0,3g/kg/min
PAS <90mmHg

Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Para atingir estabilizao hemodinmica naqueles
Nitroglicerina para o tratamento da IC
Classe I descompensada em pacientes sem B
pacientes que evoluem sem cabea de presso, com
hipotenso. hipotenso importante, principalmente no perfil C (frio e
mido) e L (frio e seco), a epinefrina (agonista dos receptores
Nitroprussiato para o tratamento da IC 1, 2 e ), nas doses de 0,05-0,5g/kg/min e, especialmente,
descompensada associada emergncia a norepinefrina (predominantemente agonista de receptores
Classe I B
hipertensiva sem evidncia de isquemia ), nas doses de 0,2-1,0 g/kg/min, tm papel fundamental
miocrdica aguda.
na tentativa de uma rpida elevao na PA. A associao de
Nitroprussiato em pacientes em uso de
norepinefrina e dobutamina bastante eficaz nestes pacientes
monitorizao hemodinmica invasiva e A utilizao de vasopressores leva necessidade de
Classe I B
resistncia vascular perifrica aumentada,
utilizao de um acesso arterial para mensurao da PA mdia
associada ou no a inotrpicos.
e de um acesso central a fim de evitar os riscos de necrose

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tecidual e/ou oferta errtica da droga, o que ocorre quando Os digitlicos tm seu efeito inotrpico atravs da inibio
utilizado acesso perifrico. da bomba Na/K- ATPase, promovendo maior concentrao
de clcio intracelular. Na fase aguda da descompensao,
tm indicao no controle da FC, principalmente quando da
Inotrpicos presena de taquiarritmias supraventriculares de alta resposta
Os inotrpicos no digitlicos so medicamentos que (Ex: FA de alta resposta), em que h contraindicao de outros
melhoram o desempenho ventricular, sendo utilizados antiarrtmicos.
para estabilizao de pacientes com ICD e podendo ser No momento da escolha dos inotrpicos, devemos
necessrios j na fase inicial da abordagem, conforme considerar a PA do paciente e se est em uso de betabloqueador
o perfil clnico/hemodinmico em que o paciente se ou no. Em pacientes com PA abaixo de 85mmHg, devemos
encontra. Neste item, abordaremos somente alguns prescrever inotrpicos vasopressores como a dopamina,
aspectos dessa orientao teraputica, os quais sero, noradrenalina e a dobutamina. Nos casos em que o paciente
entretanto, mais bem-discutidos em captulos especficos. est em uso de um betabloqueador, devemos preferir
Os inotrpicos podem ser classificados da seguinte inotrpicos no betaestimulantes, como a milrinona e a
forma, na dependncia de seu mecanismo de ao: levosimendana.
agonistas beta-adrenrgicos, inibidores da fosfodiesterase,
sensibilizadores da troponina C aos ons Ca++,que Tabela 72 Recomendaes do uso de inotrpicos em IC
so, respectivamente, a dobutamina, a milrinona e a descompensada1452
levosimendana.
Classe de Nvel de
A dobutamina uma amina simpatomimtica, potente Indicao
recomendao evidncia
inotrpica positiva, habitualmente utilizada nas doses de 2,5
Dobutamina para pacientes em choque
a 15mcg/kg/min. Devemos lembrar que, em pacientes que cardiognico, para suporte hemodinmico,
utilizam betabloqueadores, a dose deve ser mais elevada1468. Classe I B
independentemente da etiologia da
A dopamina uma catecolamina precursora imediata cardiomiopatia.
da noradrenalina, possui efeito hemodinmico dose- Levosimendana para pacientes com sinais
dependente. Os inibidores da fosfodiesterase, a milrinona, Classe IIa de baixo dbito, sem choque cardiognico, B
promovem maior disponibilidade de Adenosina Monofosfato em uso de betabloqueador.
Cclico (AMPc), exercendo com isso efeito cardiotnico1469. Milrinone para pacientes com sinais de
Os frmacos clcio-sensibilizantes, representados no Brasil baixo dbito, sem choque cardiognico,
Classe IIa B
pela levosimendana, possuem mecanismo de ao dupla: etiologia no isqumica, em uso de
primeiro inibem parcialmente a fosfodiesterase cardaca betabloqueador.
e, depois, agem como sensibilizadores da troponina C Dobutamina e/ou milrinone para suporte
aos ons de clcio disponveis 1470. Essa ao promove hemodinmico para pacientes em baixo
Classe IIa C
efeito cardiotnico sem aumentar a demanda de O2 pelo dbito e em fila de espera para transplante
cardaco em situao de prioridade.
miocrdio. Ao lado do seu efeito inotrpico, alteram tambm
os canais de potssio perifricos, promovendo um efeito Dobutamina, milrinone ou levosimendana
vasodilatador arterial. O efeito hemodinmico traduz-se Classe IIb para melhora dos sintomas de pacientes B
em baixo dbito sem hipotenso arterial.
em melhora do desempenho miocrdio, reduo da pr e
ps-carga e melhora do fluxo coronariano, sem aumento da Associao de levosimendana na tentativa
Classe IIb C
de retirada de dobutamina.
demanda miocrdica de oxignio.
Dobutamina, Milrinone ou Levosimendana
Classe III B
para pacientes sem sinais de baixo dbito.
Tabela 71 Dose de vasodilatadores endovenosos da IC
desompensada. Dobutamina, milrinone ou levosimendana
em infuso intermitente ambulatorial
Classe III B
para pacientes com frequentes
Dose mxima descompensaes.
Inotrpicos Dose inicial
g/kg/min
Levosimendana ou milrinone para
Classe III C
Agonistas Ataque: sem dose de ataque pacientes em choque cardiognico.
beta-adrenrgicos: 2,5g/kg/min. - ajuste a cada 20
Dobutamina 10min.
13.7. Concluso
Ataque: 50g/Kg
Inibidores da em 10 minutos A incluso na Diretriz de Emergncia Cardiovascular
fosfodiesterase: (risco de hipotenso). 0,75 do captulo de Insuficincia Cardaca Aguda na Sala de
Milrinone Manuteno:0,375g/Kg/min. Emergncia fundamental por ser doena de altssima taxa de
(correo pela funo renal). internao, morbidade e mortalidade. Esta diretriz, baseada
tambm na Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Aguda,
Ataque: no usada de rotina
Sensibilizadores de tem a inteno de facilitar a leitura de profissionais de sade
Manuteno: 0,05 - g/Kg/ 0,2
clcio: Levosimendana que queiram otimizar o tratamento da ICD e utilizar melhor
min por 24h.
as estratgias de tratamento no ambiente.

138 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

14. Times de Resposta Rpida e Registro disponvel e instrumentos de avaliao da qualidade dos
atendimentos.
de Parada Cardiorrespiratria
Alm disso, o treinamento da equipe, tanto para a atuao
nos TRR quanto para o trabalho conjunto com a equipe
14.1. Time de Resposta Rpida
local, imperioso. Recomenda-se que o treinamento seja
Nos ltimos anos, houve diversos avanos nas estratgias iniciado antes da implantao dos TRR e ocorra de forma
para o atendimento das emergncias cardiovasculares, dentre continuada1491,1495.
as quais destaca-se a criao dos Times de Resposta Rpida
(TRR). Esses times comearam a ser implantados a partir do A educao permanente tem mostrado impacto positivo sobre
resultado de alguns estudos que evidenciaram que a parada o conhecimento, habilidade e atitudes da equipe multiprofissional,
cardiorrespiratria (PCR) era precedida de deteriorao principalmente no aumento da frequncia de ativao dos TRR e
clnica, em mdia de 6 a 8 horas antes do evento1471-1476. Em na performance de atendimento da equipe1472,1473,1495.
2005, foi iniciada a campanha de 100.000 vidas do Institute for
Healthcare Improvement, cujo objetivo foi prevenir as mortes 14.1.1. Cdigo Azul
hospitalares e, entre as seis intervenes recomendadas, a
Cdigo Azul um modelo de acionamento de TRR para
primeira foi a implantao dos TRR1477. Atualmente, os TRR
atendimento da PCR fora de unidades crticas (unidade de
vm sendo implementados em vrias partes do mundo, como
terapia intensiva, pronto-socorro ou centro cirrgico).
Austrlia, Europa, Estados Unidos e Brasil1473,1478,1479.
Os TRR so compostos por equipe multiprofissional (mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas)1472,1473,1480,1481 e tm como objetivo Objetivos1479,1500
identificar e tratar precocemente os pacientes (adultos e -- Sistematizar o atendimento de pacientes com suspeita de
peditricos) que apresentam deteriorao clnica ou esto em PCR, de forma a abreviar, ao mximo, o acesso ao suporte
risco de morte, fora do ambiente de unidades crticas1473,1482-1487. bsico e avanado de vida;
Diversos so os fatores que podem ser considerados -- Aumentar a taxa de sobrevida em pacientes com PCR;
como preditivos da PCR em adultos, a saber, as alteraes
-- Verificar a incidncia e analisar a forma como so
significativas da frequncia cardaca1481,1488-1490, da presso
arterial1481,1488-1490, da frequncia respiratria1481,1482,1489,1490, do atendidas as PCR e
dbito cardaco1488, da saturao de oxignio1481,1482,1489,1490, -- Diminuir os custos hospitalares e sociais das PCR.
da temperatura corporal (de forma inexplicada)1481,1482,1489,1490,
do estado mental1481,1482,1488,1490, da caracterstica da fala1488, Implantao
da diurese nas ltimas 4 horas1481, bem como a presena de
dor1488, sangramento agudo significante1481, arritmias1481, relato desejvel que a instituio de sade realize o diagnstico
do paciente de que no est se sentindo bem e/ou quando situacional da incidncia e da forma de atendimento da PCR
o mdico ou enfermeiro relatam estar preocupados com a antes da implantao do TRR/cdigo azul. Isso fornecer
situao clnica do paciente1482,1488,1489. Ressalta-se que esses subsdios para o direcionamento das aes estratgicas de
parmetros devem ser contextualizados de acordo com a implantao do cdigo azul e, consequentemente, a reduo
populao atendida1488. de custos nesse processo. Para tanto, os seguintes passos so
recomendados:
A implantao dos TRR tem mostrado efetividade na
preveno de PCR, bem como na diminuio das taxas -- Estruturar uma comisso com representantes dos
de mortalidade hospitalar e nas admisses em unidade profissionais que atuaro diretamente no atendimento
de terapia intensiva, tanto para pacientes adultos como das PCR e com os gestores da instituio.
peditricos 1471,1473,1489,1491-1499. Em reviso sistemtica da -- Estabelecer protocolo de atendimento com base em
literatura, publicada recentemente, evidenciou-se que com a diretrizes nacional e/ou internacional, que dever
implantao dos TRR houve reduo de 33,8% das PCR em prever a composio da equipe; fluxos de atendimento,
adultos internados fora da unidade de terapia intensiva, porm considerando se este ser realizado apenas pelo TRR/
no houve reduo da mortalidade hospitalar. No atendimento cdigo azul ou em conjunto com a equipe local;
dos TRR a crianas, verificou-se reduo de 37,7% da incidncia recursos materiais e de infraestrutura, incluindo um
de PCR e diminuio de 21,4% das taxas de mortalidade sistema eficiente de acionamento do TRR e um sistema
hospitalar e extra-hospitalar. A diferena observada nas taxas de de deslocamento rpido da equipe para o local de
mortalidade pode ter ocorrido por dois motivos: 1) a principal atendimento da PCR.
causa de PCR em crianas a parada respiratria e 2) em -- Realizar a padronizao do carro de emergncia de todas
geral, as crianas no apresentam tantas comorbidades quando
as unidades.
comparadas com adultos22. Em contrapartida, so necessrios
outros estudos para avaliar os resultados de eficcia e eficincia -- Encaminhar o protocolo para aprovao pelas instncias
na implementao dos TRR1488,1495. pertinentes, como diretoria clnica.
Para a implantao dos TRR so necessrios: adequao -- Realizar treinamento das equipes do TRR/cdigo azul e
da infraestrutura hospitalar; desenvolvimento de instrumentos das equipes assistenciais locais.
de deteco dos sinais preditivos da PCR; estratgias de -- Adotar uma forma de registro do atendimento da PCR,
acionamento da equipe; equipe de resposta prontamente como o modelo Utstein1500,1501.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 139


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Acionamento Classe de Nvel de


Indicao
Existem diferentes mtodos para o acionamento do cdigo recomendao evidncia
azul, como beeper, palm ou sistema por telefonia mvel. Realizar o registro de todas as paradas
Cada instituio de sade poder escolher o mtodo de Classe I cardiorrespiratrias (PCR) das instituies A
acionamento mais apropriado de acordo com sua realidade. de sade.
Treinar as equipes de TRR para realizar o
Tabela 73 Implantao do Time de Resposta Rpida Classe I registro das paradas cardiorrespiratrias A
(PCR) das instituies de sade.
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Estruturar uma comisso com 14.2.2. Aplicao do Modelo
representantes dos profissionais que
Classe I A Estudos evidenciam que a no utilizao de um modelo
atuaro diretamente no atendimento das
PCR e com os gestores da instituio. sistematizado para registro da PCR resulta em informaes
Estabelecer protocolo de atendimento incompletas e de qualidade questionvel1503. A despeito
Classe I com base em diretrizes nacional e/ou A da importncia do adequado registro das variveis de uma
internacional. PCR, profissionais da sade apresentam aparente resistncia
Implantar Time de Resposta Rpida (TRR) documentao nos pronturios dos pacientes1506. Estudo
Classe I A
em instituies de sade. demonstrou que h fatores extrnsecos e intrnsecos que
Acionar o Cdigo Azul em situaes interferem na atitude dos profissionais frente ao registro1507. Os
de suspeita ou confirmao de parada fatores extrnsecos merecem especial ateno no contexto do
Classe I A
cardiorrespiratria (PCR) nas unidades no
crticas das instituies de sade. registro do atendimento da PCR e podem ser exemplificados
pela inflexibilidade do sistema de registro e pela falta de tempo.
Classe I Realizar treinamento das equipes de TRR. A Vale ressaltar que uma ao no registrada, legalmente, pode ser
interpretada como no tendo sido realizada. Nesse contexto, a
utilizao de modelos sistematizados e padronizados pode ser til.
14.2. Registro da parada cardiorrespiratria intra-
hospitalar Alguns fatores podem ser destacados como dificultadores
para a disseminao do modelo Utstein como metodologia
para o registro do atendimento da PCR, dentre os quais a
14.2.1. Importncia falta de entendimento das definies das variveis que devem
Reconhecidamente os registros so fundamentais, sob ser coletadas. Estudo1508 realizado por pesquisadores da
os aspectos tico e legal, como instrumentos de avaliao Universidade de Toronto (Canad) desenvolveu um dicionrio
das intervenes realizadas e indicadores de qualidade do compreensivo com as definies das variveis contidas
atendimento prestado durante e aps o atendimento da PCR1502. no modelo Utstein. Vale destacar que, no Brasil, desde as
No contexto do atendimento da PCR, o modelo Utstein diretrizes publicadas em 2003, as variveis que compem
utilizado para padronizar os registros de atendimento a o modelo Utstein so apresentadas com suas respectivas
pacientes em PCR, possibilitando a comparao adequada, definies e instrues ou comentrios, que auxiliam na
de forma sistemtica, dos resultados obtidos na ressuscitao execuo do registro1479.
cardiorrespiratria (RCP)1503. Muitos esforos tm sido empreendidos para a utilizao
Inicialmente, o modelo Utstein foi criado para registrar desse modelo. Estudo de reviso de literatura mostrou
a PCR no ambiente pr-hospitalar. Posteriormente, outros que cerca de 60% das pesquisas sobre atendimento da
consensos internacionais foram publicados, ampliando a PCR publicadas entre 1992 e 1997 utilizavam o modelo
utilizao deste modelo para o ambiente intra-hospitalar1500. Utstein1509. Recentemente, enfermeiros e profissionais da rea
de informtica publicaram estudo no qual discorreram sobre
A utilizao do modelo Utstein propicia anotaes
o desenvolvimento e implantao de sistema informatizado
sequenciais dos acontecimentos referentes PCR e do
baseado no modelo Utstein para registro do atendimento da
atendimento prestado, evitando que as condutas tomadas
PCR, utilizando-se um sistema informatizado especfico1510.
sejam esquecidas ou perdidas no momento do registro no
Na literatura tambm h relatos sobre o desenvolvimento de
pronturio do paciente. Alm disso, permite a avaliao da
sistema de coleta de dados baseado na web1508.
atuao das equipes que prestam assistncia nas situaes
de emergncia, a manuteno de um programa de educao
permanente para esses profissionais1502-1505 e a realizao de 14.2.3. Variveis do Modelo Utstein
estudos de sobrevida e prognstico de RCP. Para melhorar os registros de RCP intra-hospitalar, a fora
tarefa de Utstein e o comit de padronizao da Sociedade
Tabela 74 Estruturao do Time de Resposta Rpida Brasileira de Cardiologia (SBC) identificaram quatro grupos de
Classe de Nvel de variveis: do hospital, do paciente, do evento e dos resultados
Indicao
recomendao evidncia (acompanhamento)1479,1505. O quadro a seguir descreve os itens
Estabelecer um modelo para registro das que compem os quatro grupos de variveis, suas definies,
Classe I paradas cardiorrespiratrias (PCR) das A a prioridade de registro e as instrues ou comentrios
instituies de sade. necessrios para a correta utilizao do modelo (Quadro 19).

140 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Quadro 19 Dados que devem ser coletados na Planilha de Registro de Ressuscitao Cardiorrespiratria Intra-Hospitalar1479.

Prioridade
Definio Instrues ou Comentrios
(essencial ou desejvel)

Variveis do paciente
Tabule separadamente pacientes ambulatoriais
Nome do paciente (coletar para os Algum que ocupa uma cama de hospital. que tiveram eventos dentro do hospital; pacientes
registros mdicos, no para informe No requer uma durao de ocupao Essencial com eventos dentro do hospital, mas cuja parada
de dados) (exemplo: >24 horas) ocorreu originalmente fora do hospital. Deve-se
respeitar sigilo sobre os dados dos pacientes.
Um registro nico para permitir o seguimento
Nmero do pronturio ou nmero de
Identificador dos pacientes de todos os registros do hospital e auditorias Essencial
identidade.
posteriores
Data de nascimento Autoexplicativo Essencial Registre como dia/ms/ano.
Data de admisso Autoexplicativo Essencial Registre como dia/ms/ano.
Idade Autoexplicativo Essencial Registre como anos.
Sexo Autoexplicativo Essencial Registre como masculino, feminino.
Estatura Essencial para lactantes e crianas Essencial Registre em escala mtrica.
Peso Essencial para lactantes e crianas Essencial Registre em Kg.
Registre como "sim", "no", "desconhecido".
Indique se presenciou, escutou ou monitorou
Evento Presenciado/ Monitorado Essencial Para "sim", indique se foi monitorado ou no
a emergncia
monitorado.
Registre como departamento de emergncia
(DE), centro cirrgico, unidade de cuidados
Local do Evento rea do hospital Essencial intensivos, unidade coronariana, recuperao ps-
anestsica, unidades de diagnstico e tratamento,
ambulatrios, outras reas dentro do hospital.

Registre intubao endotraqueal, ventilao


Intervenes de Suporte de Vida
mecnica, acesso IV, cateterizao intra-
Avanado (SVA) no local do evento Indique as intervenes no local Essencial
arterial; medicamentos IV; desfibrilador
cardaco
cardioversor implantvel.
Registre o nmero dos eventos cardacos
Local e nmero de qualquer evento cardaco
prvios nas seguintes categorias: prvio fora
completo prvio que requereu tentativas de
do hospital; prvio dentro do hospital (antes
Eventos cardiopulmonares prvios ressuscitao; os eventos prvios devem Desejvel
da admisso); dentro do hospital (a mesma
ter ocorrido por mais de 24 horas antes do
admisso, mas somente se >24 horas antes
evento atual
do evento atual).

Registre como cardaco (inclui mdico e


Os detalhes e diagnsticos clnicos cirrgico); no cardaco, mdico; cirrgico,
Causas da admisso completos podem no estar disponveis Desejvel de procedimento (programado/eletivo;
imediatamente para a equipe do Cdigo Azul programado/no eletivo; no programado/
emergente); trauma, mltiplas razes.

Use o sistema de pontuao de


Funcionamento Cerebral (CPC), baseado
Ver definio detalhada do sistema de
Capacidade funcional pr-evento na reviso das tabelas, entrevistas famlia Desejvel
pontuao CPC.
e em informao registrada no momento da
admisso

Variveis do evento

Registre como arritmia letal, isquemia/


infarto do miocrdio, edema agudo dos
pulmes, alteraes eletrolticas/metablicas,
Causa imediata precipitante Evento precipitante imediato de uma PCR Essencial
hipotenso, insuficincia respiratria aguda,
obstruo de vias areas desconhecida. A
causa precipitante pode ser incerta.

Indique sim ou no. Se sim, liste todas as


Intervenes sobre a via area, possibilidades usadas: somente via area,
Tentativa de ressuscitao Essencial
compresses torcicas, desfibrilao. somente desfibrilao, somente compresses
torcicas.

Condio do paciente no momento da Registre "sim/no" em caso de presena de


Condio inicial da ressuscitao Essencial
chegada do primeiro profissional mdico apneia, sem pulso e inconscincia.

O primeiro ritmo cardaco monitorado Registre como taquicardia/FV, assistolia,


Ritmo inicial Essencial
registrado depois do chamado de ajuda atividade eltrica sem pulso, bradicardia.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 141


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Diretrizes

Prioridade
Definio Instrues ou Comentrios
(essencial ou desejvel)
Os formulrios de auditoria devem usar
Mtodo para cronometrar eventos um relgio de 24 horas. Os "intervalos" Estabelecer uma sincronizao dos relgios
Essencial
e intervalos so a durao do tempo entre eventos no hospital.
cronometrados

Para pacientes com telemetria, pode ser


evidente por meio do monitor de telemetria,
Isto deve representar a hora em que o embora a ressuscitao no possa comear
Anotar a hora do colapso Essencial
colapso foi presenciado at que o paciente colapsado seja localizado
fisicamente; portanto, esta a hora que deve
ser registrada para propsitos de auditoria.

Devem ser atualizados mensalmente,


Hora em que foi chamada a Hora de chamada da equipe de evento
Essencial medida que cheguem os formulrios de
equipe de RCP cardaco
informe de eventos cardacos.

No se aplica aos lugares onde no se


Hora de chegada do pessoal
Hora de chegada da necessita da equipe do Cdigo Azul. Por
especificamente responsvel pela conduo Essencial
equipe de RCP exemplo, nos Departamentos de Emergncia,
da ressuscitao
a equipe est constantemente presente.

A melhor estimativa da hora quando o Isto ser confirmado, geralmente, pelo primeiro
Hora de confirmao da parada profissional confirma a ausncia do pulso Essencial profissional mdico no cenrio do evento
central cardaco.

Registre a primeira pessoa que realizou


RCP, para propsito de auditoria. Registre
Hora de comeo da RCP Hora das primeiras compresses torcicas Essencial
como enfermeira, assistente clnico, mdico,
terapeuta respiratrio, outro.

Hora em que a compresso do trax se Para os propsitos Utstein, os comeos e


Hora de deteno da PCR interrompe e no reiniciada. Representa a Essencial interrupes mltiplas so desnecessrios;
hora do bito ou a hora de RCE informe somente o evento final.

Novos desfibriladores, especialmente com


dispositivos que recomendam o choque,
Hora do primeiro choque de Hora do primeiro choque e das desfibrilaes
Essencial possuem capacidade de documentao
desfibrilao subsequentes devem ser registradas
de eventos que facilitam o registro desta
informao.

O manuseio avanado da via area inclui


Hora em que se obteve via rea avanada a intubao endotraqueal ou estratgias
Hora da IOT Essencial
(ou quando se realiza o primeiro intento) alternativas para a via area (mscara larngea
ou obtura do resofgico).

Hora do trmino da administrao da


Hora do primeiro medicamento via A hora, doses, via de administrao de todos
primeira dose de adrenalina ou outro Essencial
intravenosa os frmacos devem ser registrados.
medicamento

Retorno de qualquer pulso central palpvel


na ausncia de compresses torcicas. Registro da hora em que se obteve o RCE.
Hora do RCE Quando o registro da PA intra-arterial est Essencial Registre como sim; nunca obtido, obtido, mas
presente, uma PA 60mmHg equivalente a no sustentado.
um pulso central palpvel

Aplicvel aos pacientes que tm um RCE Categorize como nunca obtido, <20min;
Hora do fim do RCE Essencial
no sustentado ou que morrem no hospital >20min; <24h; ou >24h.

Variveis dos resultados

Data e hora da morte Permite o clculo da estada hospitalar e da


Aplicvel aos pacientes com RCE >24h. Essencial
intra-hospitalar sobrevida hospitalar depois do RCE.

Data e hora da alta hospitalar ou Permite clculos de estadas para pacientes


Autoexplicativo Essencial
transferncia com ressuscitao com xito.

Registre cada 24h depois do RCE, no


momento da alta at que se estabilize, aos
6 meses e em um ano. Para pacientes que
Escala de coma de Glasgow Autoexplicativo Essencial falecem no hospital, registre a melhor escala
obtida. Registre pontuao separada para
abertura ocular, resposta verbal e resposta
motora.

142 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Prioridade
Definio Instrues ou Comentrios
(essencial ou desejvel)

Registre, separadamente, a pontuao para os


5 componentes. Registre na data de alta, aos
6 meses e em um ano. Para os pacientes que
falecem no hospital, registre o melhor CPC
atingido:

0 - morte hospitalar.
1 - bom desempenho cerebral, consciente,
alerta, capaz de trabalhar e levar uma
vida normal. Pode ter dficits psicolgicos
ou neurolgicos menores (disfagia leve,
hemiparesia ou anormalidades do SNC
menores).
2 - incapacidade cerebral moderada:
consciente, funo cerebral suficiente para
trabalhar em meio perodo, num ambiente
protegido ou em atividades independentes da
vida diria (por exemplo, vestir-se, viajar em
CPC
Autoexplicativo Essencial transporte pblico, preparar alimentos). Pode
(categoria de performance cerebral)
ter hemiplegia, convulses, ataxia, disartria,
disfagia ou mudanas mentais ou da memria
permanentes.
3 - incapacidade cerebral grave: consciente,
dependente de outros para sua vida diria,
devido a incapacidades da funo cerebral
(por exemplo: vive numa instituio ou em
casa com esforo familiar excepcional).
Tem, pelo menos, uma cognio limitada;
inclui uma ampla gama de anormalidades
cerebrais, desde paralisias incapacidade de
comunicar-se.
4 - Comatoso, estado vegetativo: no
consciente; inconsciente de seu meio
ambiente, sem interao cognitiva, verbal ou
sociabilidade.
5 - morte cerebral/candidato a doao de
rgos.

Pacientes considerados conscientes, sem


responder apropriadamente a ordens, com Registre com intervalos, em horas, desde a
frases verbais espontneas, fazendo contato parada ao despertar. Um intervalo de 6-24h
Hora de acordar Essencial
apropriado com os olhos, respostas motoras pode ser usado, quando o evento de acordar
apropriadas ou que se apresenta consciente impreciso.
e orientado.

Registre como sim (somente sim confirmado


Vivo aos 6 meses, 1 ano Autoexplicativo Essencial
por um meio confivel), no ou desconhecido.

Aplicvel aos enfermos que morrem depois Registre, quando possvel. Indique a fonte de
Data da morte aps alta hospitalar Essencial
de internados informao.

Registre como cardaca, outras causas


Aplica-se a todos os pacientes que
Causa principal de morte Essencial mdicas, traumas ou outros. Agregue os
faleceram depois da alta
cdigos ICD-10-CM, quando for possvel.

Indique a fonte de informao da causa de


morte (registro mdico, certificado de autpsia
Aplica-se a todos os pacientes que morreram ou outros). Registre as mortes cardacas
Mecanismo imediato de morte Essencial
depois da alta sbitas, infarto do miocrdio agudo, ICC,
AVC, traumas, outras causas mdicas ou
desconhecidas.
SVA: suporte de vida avanado; PA: presso arterial; ICC: insuficincia cardaca congestiva; SNC: sistema nervoso central; CPC: categoria de performance cerebral; RCP: ressuscitao
cardiopulmonar; ACV: acidente vascular cerebral; ICD-10-CM: classificao internacional de doenas, 10 ed; IV: intravenoso; RCE: retorno circulao espontnea.

14.2.4. Padronizao do Carro de Emergncia A padronizao deve considerar a idade da vtima


fundamental a padronizao dos carros de emergncia nas (adulto e/ou peditrico) e o local de atendimento
diferentes unidades hospitalares com o objetivo de uniformizar (unidade de internao, pronto - socorro, unidade
o contedo, a quantidade de materiais e medicamentos, de terapia intensiva, centro cirrgico, unidade
disponibilizando os itens necessrios para o atendimento da ambulatorial, laboratrio de hemodinmica, entre
emergncia de forma a agilizar o atendimento. outros) 1479,1500.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 143


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Diretrizes

Baseado no The Code Cart Statement da American Heart Nvel de


Association, o carro de emergncia deve ser dividido de Finalidade Pacientes Adultos
Prioridade
acordo com quatro finalidades: avaliao diagnstica; controle
Cnula para traqueostomia (n 6,0 a 9,0) 1
das vias areas; acesso vascular e controle circulatrio e, por
ltimo, medicamentos1511. E o contedo deve ser classificado Laringoscpio com lmina curva n 3 e 4 1
em nveis de prioridades, a saber1479,1500: Mscara de oxignio com reservatrio 1
Nvel 1: itens essenciais, que devem estar disponveis Cnula nasal tipo culos 1
imediatamente.
Umidificador 1
Nvel 2: itens altamente recomendados, que devem estar
Nebulizador 1
disponveis em, no mximo, 15 minutos.
Controle de Vias
Extenso para nebulizador 1
Nvel 3: itens recomendados, mas opcionais. Areas
Extenso de PVC para oxignio 1
Caso os frmacos e equipamentos classificados como nvel
2 no possam estar disponveis na unidade para acesso Cnula de aspirao flexvel n 12 ou 10 1
em at 15 minutos, devem permanecer nos carros de Fixador de cnula orotraqueal 1
emergncia.
Sonda nasogstrica n 16 ou 18 2
A quantidade de medicamentos e materiais deve ser
Mscara larngea adulto 3
padronizada conforme necessidade da unidade e de acordo
com os protocolos institucionais. Capnogrfo 3
As portarias GM/MS n 3432, de 12 de agosto de Cateter intravenoso perifrico
1
1998, 1512,1513 e SAS/MS n 123, de 28 de fevereiro de n 14, 16, 18, 20, 22
2005, 1512,1513 determinam a necessidade de carro de Torneirinhas 1
emergncia com desfibrilador/cardioversor, contendo material Conjunto de perfuso 1
de entubao, medicamentos e material para atendimento Agulha de cateter intravenoso central (para
de emergncia na proporo de 1 carro para cada 10 leitos. caso de tamponamento e/ou pneumotrax 1
Todas as unidades de atendimento de pacientes devem ter hipertensivo)
carro de emergncia disponvel, em local de fcil acesso, de SF 1000ml, Ringer Lactato 1000ml,
1
SG 5% 500ml
modo que possa ser deslocado rapidamente at o paciente Acesso Vascular
e Controle Equipo macrogotas 1
em situao de emergncia.
Circulatrio
Todos os profissionais de sade que atuam no atendimento Equipo para hemoderivados 1
de emergncias devem conhecer o carro de emergncia e ter Bureta 1
habilidade em seu manuseio. Seringa de 3ml, 5ml, 10ml, 20ml 1
A seguir, sero apresentadas as recomendaes de Agulha 36X12 ou 36X10 1
padronizao dos carros de emergncia para atendimento
Frasco a vcuo 1
em diferentes setores.
Gases 1
Quadro 20 Padronizao dos Carros de Emergncia para Micropore 1
Pacientes Adultos1479,1500 gua destilada 10ml 1
Local: Unidade de Internao
gua destilada 250ml 1
Nvel de gua destilada 500ml (para nitroglicerina) 1
Finalidade Pacientes Adultos
Prioridade
Aspirina 300mg 1
Desfibrilador externo automtico (DEA) 1
Atropina 1mg 1
Material de proteo individual Adrenalina 1mg 1
1
(luvas, mscaras e culos)
Amiodarona 1
Monitor/desfibrilador com marcapasso
Avaliao e externo, com monitorizao nas ps, 1 Lidocana 1
Diagnstico mnimo 3 derivaes, onda bifsica Medicamentos
Adenosina 1
Oxmetro de pulso 2 Betabloqueador 1
Glicosmetro capilar 3 Nitroglicerina 1

Gerador de marcapasso 3 Nitroprussiato de sdio 1

Cnula orofarngea (n 3 e 4 ) 1 Cloreto de clcio 1


Gluconato de clcio 1
Controle de Vias Bolsa-valva-mscara com
1
Areas reservatrio de O2 Sulfato de magnsio 1

Tubo endotraqueal (n 6,0 a 9,0) 1 Bicarbonato de sdio 1

144 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
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Diretrizes

Nvel de Nvel de
Finalidade Pacientes Adultos Finalidade Pacientes Adultos
Prioridade Prioridade
Glicose 50% 1 Cateter intravenoso perifrico
1
n 14, 16, 18, 20 e 22
Furosemida 1
Torneirinha 1
Broncodilatador 1
Conjunto de perfuso 1
Aminofilina 2
Agulha de cateter intravenoso central (para
Diazepan 2 caso de tamponamento e/ou pneumotrax 1
Midazolan/Fentanil (sedao em geral) 2 hipertensivo)
SF 1000ml, Ringer Lactato 1000ml, SG
Morfina 2 1
Medicamentos 5% 500ml
Dobutamina 2 Acesso Vascular
e Controle Equipo macrogotas 1
Dopamina 2 Circulatrio
Equipo para hemoderivados 1
Naloxone 3
Bureta 1
Diltiazem 3
Seringa de 3ml, 5ml, 10ml, 20ml 1
Verapamil 3
Agulha 36X12 ou 36X10 1
Manitol 3
Frasco a vcuo 1
Isoproterenol 3
Gase 1
Nota: 1: maior prioridade; 2: mdia prioridade; 3: menor prioridade
Micropore 1
gua destilada 10ml 1
Quadro 21 Local: Unidade de Terapia Intensiva e Pronto-Socorro1479,1500 gua destilada 250ml 1
gua destilada 500ml (para nitroglicerina) 1
Nvel de
Finalidade Pacientes Adultos Aspirina 300mg 1
Prioridade
Desfibrilador externo automtico 1 Atropina 1mg 1

Material de proteo individual Adrenalina 1mg 1


1
(luvas, mscaras e culos) Amiodarona 1
Monitor/desfibrilador com marcapasso
Avaliao e externo, com monitorizao nas ps, 1 Lidocana 1
Diagnstico mnimo 3 derivaes, onda bifsica Adenosina 1
Oxmetro de pulso 1 Betabloqueador 1
Glicosmetro capilar 2
Nitroglicerina 1
Gerador de marcapasso 3
Nitroprussiato de sdio 1
Cnula orofarngea (n 3 e 4) 1
Cloreto de clcio 1
Bolsa valva-mscara com
1 Gluconato de clcio 1
reservatrio de O2
Mscara facial tamanho adulto 1 Sulfato de magnsio 1
Tubo endotraqueal (n 6,0 a 9,0) 1 Medicamentos Bicarbonato de sdio 1
Cnula para traqueostomia (n 6,0 a 9,0) 1 Glicose 50% 1
Laringoscpio com lmina curva n 3 e 4 1 Furosemida 1
Mscara de oxignio com reservatrio 1 Broncodilatador 1
Cnula nasal tipo culos 1
Aminofilina 2
Umidificador 1
Diazepan 2
Controle de Vias Nebulizador 1
Areas Midazolan/Fentanil (sedao em geral) 2
Extenso para nebulizador 1
Morfina 2
Extenso de PVC para oxignio 1
Dobutamina 2
Cnula de aspirao flexvel n 12, n 10 1
Dopamina 2
Fixador de cnula orotraqueal 1
Sonda nasogstrica n 16, n 18 2 Norepinefrina 2

Mscara larngea adulto 3 Naloxone 3

Via area alternativa (um ou mais Diltiazem 3


dos seguintes itens: agulha para Verapamil 3
3
cricotireostomia, conjunto para
traqueostomia percutnea) Manitol 3
Capnogrfo 3 Isoproterenol 3

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 145


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Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
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Diretrizes

Quadro 22 Padronizao dos Carros de Emergncia para Nvel de


Pediatria1479,1500 Finalidade Pacientes Adultos
Prioridade
Local: Unidade de Internao, Terapia Intensiva e Pronto-Socorro gua destilada 10ml 1
gua destilada 250ml 1
Nvel de
Finalidade Pacientes Adultos gua destilada 500ml
Prioridade 1
(para nitroglicerina)
Desfibrilador externo automtico 1 Aspirina 300mg 1
Material de proteo individual
1 Atropina 1mg 1
(luvas, mscaras e culos)
Avaliao e Monitor/desfibrilador com marcapasso Adrenalina 1mg 1
Diagnstico externo infantil, com monitorizao nas 1
Amiodarona 1
ps, mnimo 3 derivaes, onda bifsica
Oxmetro de pulso 2 Lidocana 1

Glicosmetro capilar 2 Adenosina 1

Cnula orofarngea (n 00, 0, 1, 2) 1 Betabloqueador 1


Bolsa-valva-mscara com Nitroglicerina 1
1
reservatrio de O2
Nitroprussiato de sdio 1
Mscara facial tamanho neonato,
1
lactente, criana Cloreto de clcio 1
Tubo endotraqueal (n 2, 5 a 7,0) 1
Gluconato de clcio 1
Laringoscpio com lmina reta
1 Sulfato de magnsio 1
(n 00, 0, 1, 2)
Mscara de oxignio com reservatrio 1 Medicamentos Furosemida 1
Cnula nasal tipo culos 1 Bicarbonato de sdio 1
Umidificador 1
Glicose 50% 1
Controle de Vias Nebulizador 1
Areas Broncodilatador 1
Extenso para nebulizador 1
Aminofilina 2
Extenso de PVC para oxignio 1
Cnula de aspirao flexvel n 6, 8 1 Diazepan 2
Fixador de cnula orotraqueal 2 Midazolan/Fentanil (sedao em geral) 2
Sonda nasogtrica n 6, 8 3 Morfina 2
Via area alternativa (um ou mais
dos seguintes itens: agulha para Dobutamina 2
3
cricotireostomia, conjunto para Dopamina 2
traqueostomia percutnea)
Mscara larngea 3 Noradrenalina 2

Capngrafo 3 Naloxone 3

Cateter intravenoso perifrico n 22, 24 1 Diltiazem 3

Agulha de puno intrassea 1 Verapamil 3

Torneirinha 1 Manitol 3

Conjunto de perfuso 1 Isoproterenol 3


Agulha de cateter intravenoso central Conforme diretriz atual de Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS), a
(para caso de tamponamento e/ou 1
vasopressina pode ser utilizada em substituio primeira ou segunda dose de
pneumotrax hipertensivo)
epinefrina na PCR e em hipotenso resistente catecolamina;1511 assim, deve-se
SF 1000ml, Ringer Lactato 1000ml, SG considerar a permanncia da vasopressina nos carros de emergncia. Ressalta-
1
Acesso Vascular 5% 500ml se que a procainamida no mais fabricada no Brasil.
e Controle Equipo macrogotas 1
Circulatrio
Equipo para hemoderivados 1
Tabela 74 Estruturao do Time de Resposta Rpida
Bureta 1
Classe de Nvel de
Indicao
Seringa de 3ml, 5ml, 10ml, 20ml 1 recomendao evidncia
Agulha 36X12 ou 36X10 1 Realizar a padronizao do carro de
Classe I emergncia de todas as unidades das A
Frasco a vcuo 1 instituies de sade
Gazes 1 Treinar a equipe multiprofissional para o
Classe I A
Micropore 1 manuseio dos carros de emergncia.

146 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

15. Atendimento Pr-Hospitalar -- avaliar a necessidade ou no do envio de meios mveis


e Transporte de ateno. Em caso negativo, o mdico explica o porqu
de sua deciso ao demandante do socorro quanto a outras
15.1. Introduo medidas a serem adotadas, por meio do aconselhamento
mdico;
O atendimento pr-hospitalar e o transporte sanitrio no
Brasil devem fundamentar-se na Portaria GM/MS n 2048, -- reconhecer que, como a atividade do mdico regulador
de 5 de novembro de 20051514, que normatiza a equipe de envolve o exerccio da telemedicina, expe-se a gravao
atendimento de urgncia e emergncia, os veculos de Suporte contnua das comunicaes, o correto preenchimento das
Bsico e Avanado de Vida e as Centrais de Regulao Mdica, fichas mdicas de regulao, das fichas de atendimento
modelo este influenciado pelos sistemas francs e norte- mdico, e o seguimento de protocolos institucionais
americano, que utilizam profissionais tcnicos de emergncia consensuados e normatizados que definam os passos e
(EMT-Paramedics), conhecidos como paramdicos 1515. as bases para a deciso do regulador;
Segundo a legislao brasileira, a regulao mdica e -- estabelecer claramente, em protocolo de regulao, os
intervenes como intubao orotraqueal, desfibrilao limites do tcnico auxiliar de regulao mdica (TARM),
convencional, procedimentos cirrgicos e prescrio de o qual no pode, em hiptese alguma, substituir a
medicamentos s podem ser realizados por mdicos1514. Esta prerrogativa de deciso mdica e seus desdobramentos,
diretriz baseia-se nas legislaes nacionais, as quais diferem sob pena de responsabilizao posterior do mdico
das diretrizes internacionais para o atendimento pr-hospitalar regulador1515;
e de transporte de pacientes. Portanto, recorremos a algumas -- definir e pactuar a implantao de protocolos de
adaptaes para definir tais procedimentos considerados interveno mdica pr-hospitalar, garantindo
como sendo mdicos, no Brasil. perfeito entendimento entre o mdico regulador e o
intervencionista quanto aos elementos de deciso e
15.2. Regulao Mdica das Urgncias e Emergncias interveno, objetividade nas comunicaes e preciso
nos encaminhamentos decorrentes;
A Portaria GM/MS n 20481514 define que a Central de
Regulao Mdica o elemento ordenador e orientador dos -- monitorar os atendimentos e as demandas pendentes,
Sistemas Regionais e Estaduais de Urgncia e Emergncia, registrar sistematicamente os dados das regulaes,
organizando a relao entre os vrios servios, qualificando o pois frequentemente o mdico regulador ir orientar
fluxo dos pacientes no Sistema de Sade e garantindo acesso o atendimento por radiotelefonia (sobretudo para
aos pedidos de socorro. Dessa forma, todas as instituies que os profissionais de enfermagem); os protocolos
realizam Atendimento Pr-Hospitalar (APH) devem pautar-se correspondentes devero estar claramente constitudos e
na portaria citada. Todos os agravos a sade de causa clnica, a autorizao dever estar assinada na ficha de regulao
traumtica, psiquitrica, entre outros devem ter acesso por mdica e na ficha de atendimento pr-hospitalar;
meio do telefone 192 Central de Regulao Mdica, a qual -- saber com exatido as capacidades/habilidades da
tem de acolher a pessoa que solicita por ajuda, assistindo-a em sua equipe de forma a dominar as possibilidades de
sua necessidade e redirecionando-a para os locais adequados prescrio/orientao/interveno e a fornecer dados que
continuidade do tratamento. permitam viabilizar programas de capacitao/reviso que
qualifiquem/habilitem os intervencionistas;
O Mdico Regulador1514 -- submeter-se capacitao especfica e habilitao
A Regulao Mdica de responsabilidade do profissional formal para a funo de regulador e acumular, tambm,
mdico, que necessita ser capacitado para exercer essa funo capacidade e experincia na assistncia mdica em
com qualidade, julgando e discernindo o grau presumido de urgncia, inclusive na interveno do pr-hospitalar
urgncia e prioridade de cada caso segundo as informaes mvel;
disponveis. A seguir, descreveremos sobre as funes -- participar de programa de educao permanente;
realizadas pelo mdico regulador: -- velar para que todos os envolvidos na ateno pr-
-- julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe est hospitalar observem, rigorosamente, a tica e o sigilo
sendo comunicado via rdio ou telefone, estabelecendo profissional, mesmo nas comunicaes radiotelefnicas;
uma gravidade presumida; -- manter-se nos limites do sigilo e da tica mdica ao atuar
-- enviar os recursos necessrios ao atendimento, como porta-voz em situaes de interesse pblico.
considerando as necessidades e ofertas disponveis; Ao mdico regulador tambm compete tomar decises
-- monitorar e orientar o atendimento feito por outro de gesto sobre os recursos de sade disponveis, possuindo
profissional de sade habilitado (mdico intervencionista, delegao direta dos gestores municipais e estaduais para
enfermeiro, tcnico ou auxiliar de enfermagem), por acionar tais recursos, de acordo com seu julgamento. Assim,
profissional da rea de segurana ou bombeiro militar (no o mdico regulador deve:
limite das competncias desses profissionais) ou, ainda, -- decidir sobre qual recurso dever ser mobilizado frente
por leigo que encontra-se no local da situao de urgncia; a cada caso, procurando, entre as disponibilidades, a
-- definir e acionar o servio de destino do paciente, resposta mais adequada a cada situao, advogando assim
informando-o sobre suas condies e previso de chegada, pela melhor resposta necessria a cada paciente, em cada
sugerindo os meios necessrios ao seu acolhimento; situao sob o seu julgamento;

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 147


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Diretrizes

-- decidir sobre o destino hospitalar ou ambulatorial dos 15.3. Classificao da Ambulncia e Tripulao
pacientes atendidos no pr-hospitalar, no aceitando Necessria para atendimento pr-hospitalar e transporte
a inexistncia de leitos vagos como argumento para de pacientes1514
no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia A Portaria GM/MS n 20481514, alm de definir a ateno s
disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, urgncias e emergncias, com a implantao das Centrais de
ou seja, garantir o cuidado, mesmo nas situaes em que Regulao Mdica como medida para organizao do fluxo
inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a na Rede de Ateno Sade, tambm classifica os tipos de
chamada vaga zero); viaturas conforme os profissionais que as tripulam.
-- dever decidir o destino do paciente baseado na Classificao da Ambulncia e Tripulao Necessria para
planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a atendimento pr-hospitalar e transporte de pacientes1514:
regio e nas informaes periodicamente atualizadas
Viatura tipo A - Ambulncia de Transporte: veculo
sobre as condies de atendimento nos servios de
destinado ao transporte em decbito horizontal de
urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade
pacientes que no apresentam risco de morte, para
para alocar os pacientes dentro do sistema regional,
remoes simples e de carter eletivo, como realizao
comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das
de exames complementares, transporte de pacientes com
portas de urgncia;
dificuldade de locomoo ou casos sociais.
-- o mdico regulador de urgncias deve regular as portas
Tripulada apenas por motorista capacitado.
de urgncia, considerando o acesso a leitos como
uma segunda etapa que envolve a regulao mdica Viatura tipo B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo
das transferncias inter-hospitalares, bem como das destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes sem
internaes; risco de morte, mas que necessitam de acompanhamento
do profissional de sade, por estarem com venclise,
-- acionar planos de ateno a desastres que estejam
oxigenoterapia, entre outros, e ao atendimento pr-
pactuados com os outros, frente a situaes excepcionais,
hospitalar de pacientes com risco desconhecido, no
coordenando o conjunto da ateno mdica de urgncia;
classificado com potencial de necessitar de interveno de
-- requisitar recursos pblicos e privados em situaes um profissional de sade no local e/ou durante transporte
excepcionais, com pagamento ou contrapartida a at o servio de destino.
posteriori, conforme pactuao a ser realizada com as
Tripulada por motorista e um tcnico ou auxiliar de
autoridades competentes;
enfermagem capacitado.
-- exercer a autoridade de regulao pblica das urgncias
Viatura tipo C - Ambulncia de Resgate: veculo de
sobre a ateno pr-hospitalar mvel privada sempre que
atendimento de urgncias pr-hospitalares de pacientes
esta necessitar conduzir pacientes ao setor pblico, sendo
vtimas de acidentes ou pacientes clnicos em locais
o pr-hospitalar privado responsabilizado pelo transporte
de difcil acesso, que necessitem de equipamentos de
e ateno do paciente at o seu destino definitivo no
salvamento (terrestre, aqutico e em alturas).
sistema;
Tripulada por um motorista e dois profissionais treinados
-- contar com acesso s demais centrais do Complexo
em salvamento.
Regulador, de forma que possa ter as informaes
necessrias e o poder de dirigir os pacientes para os locais Viatura tipo D Ambulncia de Suporte Avanado:
mais adequados, em relao s suas necessidades. veculo destinado ao atendimento e transporte de
pacientes com risco de morte conhecido em emergncias
pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que
O mdico assistencialista que trabalha em Pronto- necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar
Socorro (PS) ou outro Servio de Sade, classificados com os equipamentos mdicos necessrios para esta
como Unidades Fixas de APH, precisa conhecer o papel funo, como respirador, desfibrilador convencional
do mdico regulador. O bom relacionamento do mdico e as medicaes para utilizao no atendimento de
regulador com os mdicos das portas de emergncia emergncia no local ou durante o transporte.
ajudar na qualidade da assistncia, mesmo que seja
Tripulada por motorista, um mdico e um enfermeiro.
necessria a regulao com o critrio de vaga zero, a
qual no pode ser vista como medida punitiva, mas como Viatura tipo E Aeronave de Transporte Mdico: aeronave
medida necessria e mais adequada quele paciente. O de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-
regulador deve fazer contatos no incio do seu planto hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para
com o coordenador de equipe dos hospitais referenciados aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos
e, quando possvel ou necessrio, realizar visitas aos homologados pela Agncia Nacional de Aviao Civil
PS e salas de emergncia para melhor compreenso (ANAC).
e relacionamento. Lembramos que em situaes A tripulao da sade deve ter treinamento especfico para
espordicas, como catstrofes ou falta de recurso mdico a funo e estar certificada pela ANAC como tripulante
disponvel, este profissional pode dirigir-se ao local da operador de equipamento especial. No Brasil, somente
ocorrncia prestando atendimento e fazendo a regulao as aeronaves militares tm autorizao para fazer resgate
mdica do local, sendo que na sua ausncia todos os de vtimas com pouso em locais no homologados. J
atendimentos devem ser gravados por uma central. as transferncias inter-hospitalares devem ser de locais

148 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

homologados para outro local homologado, conforme atendimento, acolhendo e transmitindo segurana ao
normas estabelecidas pela ANAC. solicitante nos casos que no caracterizar urgncia ou
Tripulada por piloto, um mdico e um enfermeiro. emergncia, direcionando o paciente rede bsica de
sade ou outras unidades, se julgar necessrio.
Viatura tipo F Embarcao de Transporte Mdico: veculo
motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via -- O mdico regulador deve transmitir tranquilidade e
martima ou fluvial. Precisa possuir os equipamentos segurana, orientando o solicitante ou o paciente que
mdicos necessrios assistncia de pacientes conforme se encontra consciente a manter a calma e se manter
sua gravidade. na posio em que se sentir mais confortvel, definindo
Tripulada de acordo com sua classificao de viatura Bsica as queixas e enviando os recursos necessrios com as
ou Avanada. hipteses do agravo a sade.
Veculos de Interveno Rpida - Estes veculos, tambm
chamados de veculos leves, veculos rpidos ou veculos de 15.5. Reconhecimento e aes do mdico regulador em
ligao mdica, so utilizados para transporte de mdicos e casos de vtimas com dor torcica
enfermeiros com equipamentos que possibilitem oferecer Solicitaes de pedido de ajuda para pacientes com dor
suporte avanado de vida nas ambulncias dos tipos A, B, torcica sugestiva de sndrome coronria aguda devem ter
C e F. Tripulados por mdico e um enfermeiro. Tem como prioridade no envio da viatura, objetivando a chegada, o
finalidade melhorar o tempo-resposta em situaes com mais breve possvel, de um desfibrilador no local, sendo
risco de morte, tanto no atendimento primrio como no o desfibrilador externo automtico (DEA) para o suporte
apoio as demais viaturas de suporte bsico. Estas viaturas bsico, ou a chegada da equipe do suporte avanado com o
no se destinam ao embarque e transporte de pacientes. desfibrilador convencional.
Portanto, o embarque da vtima feito em uma viatura O mdico regulador deve valorizar a queixa do paciente
de suporte bsico de vida, sendo o paciente atendido por com dor torcica de incio sbito agudo ou recente, sendo
mdico e enfermeiro. a dor mais comum em aperto ou queimao de forte
Tripulados por motorista, um mdico e um enfermeiro. intensidade, acompanhada, muitas vezes, de palidez, nuseas
e sensao de desmaio, podendo haver irradiao para o
15.4. Etapas do Atendimento Pr-Hospitalar1514 dorso, mandbula e regio epigstrica.
Pedido de ajuda e acionamento por meio de um A recomendao do envio do recurso com prioridade,
chamado, na maioria das vezes, por telefone, a vtima pois no temos como afastar a possibilidade de sndrome
de um agravo a sade ou um solicitante pede ajuda por coronariana aguda pelo atendimento telefnico e 51% dos
meio do telefone 192. A pessoa atendida pelo TARM e pacientes apresentam parada cardaca por arritmia antes da
regulada por um mdico. chegada ao hospital. Alm das queixas, o mdico regulador
No Brasil, o telefone 192 o nmero de emergncia deve perguntar sobre os antecedentes do paciente para
nacional para agravos de sade, mas vrios locais ainda avaliao do risco. O mdico regulador pode orientar o paciente
no contam com o Servio de Atendimento Mvel de a tomar 2 comprimidos de 100mg de cido acetilsaliclico no
Urgncia (SAMU), sendo importante saber previamente tamponado antes da chegada da equipe no local, exceto em
o nmero de emergncia local, que pode ser do Corpo pacientes alrgicos ou com sangramento gastrintestinal ativo ou
de Bombeiros, por meio do nmero 193. recente1516,1517 (Classe IIa, Nvel de Evidncia C).
Lembramos que o chamado de ajuda o primeiro elo da O servio de emergncia local avalia o risco e benefcio
corrente de sobrevida. Precisa ser amplamente divulgado da espera da chegada da ambulncia, pois em vrios locais,
e fcil de memorizar pela populao. Os cidados como as metrpoles e reas rurais, o tempo-resposta muito
necessitam ter conhecimento prvio sobre o servio de alto e o transporte por meio de recursos prprios para um
emergncia, compreendendo que responder s perguntas pronto-socorro mais prximo que possua um desfibrilador
do TARM e do mdico regulador se faz necessrio para o pode ser o melhor recurso. O transporte de um paciente
envio do recurso adequado. com dor torcica em um veculo particular considerado
uma alternativa aceitvel, em um local onde um veculo de
Regulao e aconselhamento mdico o TARM colhe
emergncia demora mais do que 20 a 30 minutos1518.
informaes bsicas para o atendimento por meio de um
questionrio breve que dura por volta de 30 segundos a
1 minuto, aps, o mdico recebe a ligao avaliando e 15.6. Reconhecimento e aes do mdico regulador em
presumindo a gravidade de cada caso, para o envio de casos de vtimas com parada cardiorrespiratria23
recursos necessrios. Caso o mdico regulador decida Nos casos de solicitao para vtimas inconscientes, o
que no se trata de um caso de urgncia ou emergncia, questionrio deve ser rpido e objetivo para o reconhecimento
ele realizar o aconselhamento mdico. A seguir, breves de pessoas em parada cardaca; as medidas iniciais de
consideraes sobre este recurso: ressuscitao devem ser orientadas e o envio do recurso
adequado deve ocorrer o mais rpido possvel.
-- O mdico regulador poder orientar e aconselhar o Pergunte: A vtima est acordada? A vtima respira de forma
paciente se no julgar necessrio o envio de viaturas, normal, como se estivesse dormindo? Ou respira de forma
podendo utilizar o aconselhamento mdico como estranha, agnica (gasping)?

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 149


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Diretrizes

Para vtimas inconscientes, que no respiram de forma regulador deve encaminhar o paciente certo para o
normal, o solicitante deve ser orientado a iniciar as hospital certo quando possvel.
compresses torcicas forte e rpido sem interrupes (hands- Transporte o tempo gasto durante o transporte entre
only) (Classe IIa, Nvel de Evidncia B)1519, deve ocorrer a o local e o hospital de referncia deve ser o menor
instalao de um DEA, assim que disponvel no local, e o envio possvel, respeitando a segurana no deslocamento. O
de uma equipe, de preferncia de suporte avanado ou outra Cdigo Nacional de Trnsito e, inclusive, o limite de
viatura equipada com o DEA, que estiver mais prxima23,1519 velocidade da via devem ser respeitados por ambulncias.
(Classe IIa, Nvel de Evidncia C). Todos os tripulantes da viatura devem utilizar o cinto de
O mdico regulador no deve pedir para o leigo checar segurana, inclusive, no ba de atendimento durante
pulso, pois este procedimento requer treinamento adicional e todo o deslocamento. A maca deve estar fixa em trava
o ndice de erros alto, dessa forma, o mdico regulador deve apropriada e o paciente deve estar preso pelos cintos de
orientar o incio das compresses torcicas por telefone se a segurana da mesma.
vtima estiver inconsciente, sem respirar ou com respirao Entrega consta na passagem do caso pela equipe de
agnica. Pedir calma e informar que ambulncia com o APH para a equipe de emergncia. Sendo uma das fases
recurso necessrio j est a caminho e que as manobras de mais importantes, em que o bom inter-relacionamento das
ressuscitao no devem ser interrompidas at a chegada equipes favorece o atendimento do paciente, passando
da ambulncia no local. Se possvel, mantenha o solicitante informaes relevantes do atendimento, as quais muitas
na linha para orientaes e informaes complementares23. vezes podem influenciar o prognstico da vtima e no
Nos casos clnicos em que a vtima est inconsciente, podem ser negligenciadas neste momento.
mas respira de forma normal como se estivesse dormindo, o Recuperao de materiais e limpeza da viatura - aps a
mdico regulador deve enviar a equipe de suporte avanado entrega do paciente, a equipe de APH necessita se colocar
e orientar a abertura das vias areas por meio da elevao da disposio, o mais rpido possvel, podendo depender
mandbula com inclinao da cabea para trs. A posio de de liberao da maca e outros materiais, para deixar o
recuperao em decbito lateral pode ser considerada at a hospital em condies de realizar outro atendimento.
chegada da equipe no local1519.
Despacho - o mdico regulador envia os recursos 15.7. Inter-relacionamento do Pronto-Socorro e o APH
necessrios, respeitando a gravidade de cada caso, e,
importante o inter-relacionamento das equipes APH e
avaliando a necessidade de apoio de outros rgos, como
PS em todas as suas fases do atendimento. J no incio de
Corpo de Bombeiros, para situaes onde o salvamento
cada jornada de planto, ao receber a ligao da Central
e o combate a incndio so necessrios, polcia, para a
de Regulao, o mdico coordenador da equipe de PS
segurana da equipe quando a ocorrncia exigir, entre
dever informar a situao do hospital e possveis restries
outros.
determinadas por falta de recurso humano, materiais,
Caso haja necessidade, o mdico regulador pode pedir equipamentos ou restries de vagas. Dessa forma, o mdico
apoio a outras instituies, como servios de resgate regulador poder evitar o transporte inadequado com prejuzos
privados ou pblicos, considerando a gravidade da vtima e desgaste das equipes envolvidas. Ressaltamos que o
ocorrncia e se o nmero de vtimas ultrapassa a socorro adequado o da vtima certa para o hospital certo.
capacidade do servio acionado primariamente1514.
Na primeira fase do atendimento, ou seja, no acionamento,
Atendimento no local - aes necessrias para estabilizao a Central de Regulao poder fazer contato de ALERTA ao ser
da vtima no local do atendimento devem demorar o menor confirmada a presena de uma ou mais vtimas potencialmente
tempo possvel, seguindo os princpios do SME; o tempo graves, com intuito de que a equipe inicie os preparativos para
passa rpido e os minutos perdidos com aes desnecessrias a recepo desses pacientes. Um exemplo a ser dado o caso
so preciosos e podem piorar as chances do paciente. em que h mltiplas vtimas. Este preparo vital, pois otimiza
Regulao do Hospital de Referncia o mdico regulador, o atendimento, sendo fundamental no prognstico das vtimas.
aps interpretao dos dados da vtima, transmitidos pela O contato pode ser realizado por meio de telefone ou rdio,
equipe que o atendeu no local, por meio da comunicao sendo este ltimo mais rpido e eficaz.
com a central via rdio ou telefonia mvel, verifica o
melhor recurso e a disponibilidade de vaga, determinando 15.8. O Atendimento Pr-hospitalar
o servio a ser encaminhado, comunicando as condies
Diferente da equipe de atendimento dos servios de
da vtima com tempo estimado da chegada ao hospital
resgate, como o SAMU, que tem treinamento especfico
determinado. Dessa forma, preferencialmente o contato
para atuar fora do hospital em condies adversas, qualquer
deve ser feito de mdico a mdico por telefone ou rdio,
mdico, independente da especialidade, pode deparar-se com
nos casos graves e nos casos que avaliar ser preciso.
uma situao de emergncia. Salientamos que o treinamento
No necessrio o contato prvio dos casos considerados de Suporte Bsico de Vida (SBV) deve ser de conhecimento
rotineiros, em que a pactuao prvia da rede j determina de todos os profissionais de sade, principalmente, do
a unidade de sade como referncia. profissional mdico, que tambm necessita ter conhecimentos
Nesta fase do atendimento, o conhecimento da Rede de suporte avanado de vida, considerando a tica profissional
Hospitalar de referncia de extrema importncia, assim e independentemente da sua especialidade, j que faz parte
como a disponibilidade de vagas e recursos. O mdico da formao bsica do mdico.

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Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
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Diretrizes

Neste captulo, no temos como objetivo discutir no tenha equipamentos de proteo, necessrio avaliar
protocolos de SBV ou de suporte avanado de vida, os o risco. Considere a cena no segura em caso de risco
quais esto descritos em captulos especficos, entretanto pessoal, aguardando a chegada dos recursos necessrios.
ressaltaremos as diferenas do atendimento pr-hospitalar
enfatizando a segurana e as aes mdicas necessrias na
Atendimento de Pacientes Clnicos aps Reconhecer a Cena
cena at a chegada da vtima ao hospital.
como Segura
Em pacientes inconscientes, estabelea os elos da corrente
Passo a Passo de Aes ao se deparar com um acidente ou da sobrevivncia, solicite ajuda com DEA e por meio do
atendimento fora do hospital telefone 192 ou 193, pea o envio de uma equipe de primeira
O atendimento a emergncias em diversas situaes pode resposta, tenha certeza de que a ajuda est a caminho com o
ocorrer em diferentes locais, assim, o profissional mdico, ao desfibrilador, cheque o pulso carotdeo (no gaste mais que 10
deparar-se com tais emergncias fora do hospital, necessita ser segundos) e, se ausente, inicie as compresses torcicas, de
capaz de avaliar sua segurana, de sua equipe e, se possvel, forma rpida e forte, com os braos esticados com frequncia
tornar a cena segura para o atendimento da vtima. Para tanto, de pelo menos 100 compresses por minuto, comprimindo o
avalie os 3 S1520: trax em 5cm, no mnimo, at a chegada de um desfibrilador
Segurana ou DEA e da equipe de suporte avanado (Classe I, Nvel de
Evidncia C)1519.
Situao
Se voc no dispe de dispositivo para ventilao ou
Scene (cena)
no treinado, mantenha apenas as compresses torcicas
(Hands-only) (Classe IIa, Nvel de Evidncia C)1519. Entretanto,
Neste momento, preocupe-se com os seguintes fatos: se possuir dispositivo para ventilao ou optar por fazer
- Sinalize o local, jamais entre em uma rodovia sem ventilao boca a boca e treinado, voc deve intercalar
estar sinalizada, voc pode ser a segunda vtima. Em muitas 30 compresses torcicas com 2 ventilaes artificiais, at a
ocorrncias, a melhor ajuda a sinalizao adequada, chegada do DEA. Compresses, vias areas e ventilao - CAB
considerando que, frequentemente, a sinalizao pode salvar (Classe I, Nvel de Evidncia B)1519.
mais vidas. Durante o dia, utilize bandeiras, camisas, toalhas Os atendimentos de parada cardaca sem trauma tm
de cores fortes a 100m da ocorrncia, sem entrar na faixa de maiores chances de reverso no local, j o transporte no
rolamento, e, durante a noite, use lanternas. Nunca pare seu deve acontecer se a vtima no tiver retorno da circulao
veculo sobre a faixa para sinalizar, pois so comuns outras espontnea (RCE), exceto em caso de risco para a equipe
colises. por questes de segurana ou nas situaes em que recursos
-- S entre na faixa de rolamento quando voc estiver certo necessrios para o Suporte Avanado de Vida no estejam
de que a cena est segura. disponveis. Em nosso pas, somente mdicos podem constatar
morte, exceto em casos de morte evidente (rigidez cadavrica
-- Pea ajuda pelo sistema de emergncia local, informe com livores de hipstase, decaptao, carbonizao ou
sobre a cena, nmero de vtimas, a localizao exata da despostejamento), nas quais no devem ser iniciadas as
ocorrncia e recursos necessrios (incndio, queda em manobras de ressuscitao.
ribanceiras, entre outros).
Portanto, as equipes de suporte bsico que iniciaram
-- Cuidado com cabos eltricos; quando houver colises em manobras de RCP no podem interromper at a chegada do
postes, a empresa responsvel pela eletricidade da regio mdico no local ou at a chegada da equipe em um Servio
deve ser acionada o mais rpido possvel. No toque de Sade com assistncia mdica.
nos cabos e no tenha contato com reas que possam
conduzir eletricidade.
Com a chegada do DEA
-- Cuidado com locais de violncia urbana, com vtimas
de arma de fogo ou outras agresses. Nesse caso, o Com a chegada do DEA, as compresses torcicas no
atendimento s poder ser realizado quando os agressores devem ser interrompidas, a no ser que tenha apenas um
no estiverem no local e de preferncia com a chegada socorrista treinado, que deve dar prioridade para instalao
das foras de segurana. do DEA, assim que o aparelho estiver disponvel. O DEA deve
ser ligado e as ps adesivas coladas na posio indicada. A
-- Lembre-se sempre de identificar-se como mdico,
pele deve estar seca, sem excesso de pelos (deve ser realizada
assumindo a liderana at a chegada de ajuda.
tricotomia), e, se houver medicamentos transcutneos colados
-- No retire as vtimas do local sem imobilizao, a no ser na pele, devem ser retirados.
que exista risco iminente de incndio ou outras agresses.
Aps a conexo das ps adesivas, o DEA dever comandar:
-- Entenda a cinemtica do trauma, as deformidades dos Afaste-se, analisando. Neste momento, as compresses
veculos, tipos de coliso, ausncia de equipamentos torcicas devem ser interrompidas e ningum pode tocar
de segurana, pois esses fatores ajudam na suspeita e o paciente. Se o choque for indicado por meio de uma
diagnstico das leses associadas. mensagem sonora, o boto de choque deve ser acionado;
-- Utilize equipamentos de proteo individual, como luvas ao entregar o choque, certifique-se de que voc e todas as
cirrgicas, culos de proteo, coletes refletivos. Caso voc pessoas esto afastadas e aplique o choque. Logo aps, inicie

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Diretrizes

as compresses torcicas, sem retirar as ps adesivas, at segundos e, se ausente, o protocolo de atividade eltrica sem
novo comando do DEA, o qual acontecer em 2 minutos. pulso deve ser iniciado cogitando e agindo nos 5 Hs (hipoxia,
Se o choque no for indicado, o pulso carotdeo dever ser hipovolemia, hiper e hipocalemia, hipotermia e hidrognio
checado por profissionais treinados no mais do que por elevado/acidose) e 5 Ts (tenso trax pneumotrax
10 segundos e, se presente, significa RCE, se ausente, as , tamponamento cardaco, txicos, trombose coronria,
compresses torcicas devem ser reiniciadas por um socorrista tromboembolismo pulmonar)158.
descansado, pois o paciente est parado em AESP ou assistolia; A assistolia confirmada por meio do protocolo da linha
neste instante, se o choque for indicado, todo o procedimento reta, com a verificao das conexes dos eletrodos ou ps. Este
dever ser repetido. protocolo de grande relevncia no APH e no transporte, pois
O suporte avanado deve ser aguardado no local, porm, a perda de conexo do monitor e as interferncias durante o
nos casos em que no existe ou no est disponvel, o transporte podem provocar erros de interpretao, causando
mdico regulador ou diretor do servio de atendimento prejuzo ao paciente em PCR. Se confirmada a assistolia, como
deve determinar o transporte, considerando que o suporte em AESP, inicia-se o protocolo fundamentando-se nos 5 Hs
bsico no pode interromper as manobras de ressuscitao e 5 Ts, dando prioridade ao tratamento da hipoxemia e da
ou constatar morte. O DEA no pode ser utilizado durante o hipovolemia, que so as causas mais comuns, as quais podem
transporte, pois os movimentos da viatura podem interferir ser tratadas no ambiente pr-hospitalar158.
na anlise do ritmo, podendo causar erros no tratamento.
Ressaltamos que o ideal e recomendado que o suporte
avanado chegue no local em apoio equipe de suporte Acesso venoso
bsico com tempo inferior a 20 minutos, de acordo com a O acesso venoso est indicado para o atendimento de
Portaria GM/MS n 20481514. pacientes durante a parada cardaca, aps a determinao
do ritmo e a rpida desfibrilao, quando indicada, sem
interromper as compresses torcicas de alta qualidade.
Com a chegada da Equipe de Suporte Avanado Este procedimento tem importncia secundria em relao
Com a chegada da Equipe de Suporte Avanado, o s compresses torcicas de alta qualidade e a desfibrilao
mdico158,1521 assume a liderana e certifica-se do tempo da imediata, considerando que no h aumento da sobrevida
PCR, se foi assistida ou no e se foram indicados choques com alta hospitalar devido a esta interveno158.
do DEA. Caracteriza-se pelo implante e manuteno de um
As compresses torcicas no devem ser interrompidas, cateter em uma veia perifrica para a infuso de solues
o ritmo cardaco deve ser avaliado por meio do monitor hidroeletrolticas e medicamentos. um procedimento
cardaco, com as ps convencionais ou acoplamento das ps considerado no invasivo, o qual exige conhecimento
adesivas no desfibrilador convencional, sendo que apenas anatmico, habilidade tcnica e necessariamente deve ser
neste instante as compresses devam ser interrompidas, para realizado por profissional de sade do suporte bsico ou
a anlise. Se o ritmo for fibrilao ventricular ou taquicardia avanado.
ventricular sem pulso, o choque dever ser disparado, sendo Se o acesso venoso perifrico no for obtido rpida e
carga de 360 joules para os desfibriladores monofsicos e 200 eficazmente, possvel lanar mo de outras alternativas como
joules ou energia equivalente para os desfibriladores bifsicos. via intrassea e puno da veia jugular externa ou interna, sem
A ventilao com bolsa-vlvula-mscara deve ser feita, prejuzo das manobras de ressuscitao e da administrao de
se possvel, a quatro mos e enquanto estiver sendo eficaz, medicaes pela cnula traqueal. A recomendao em ordem
ou seja, com elevao do trax em cada ventilao deve de prioridade durante situaes extremas como a parada
ser mantida na proporo de 2 ventilaes para cada 30 cardaca cateter venoso perifrico, acesso intrasseo (Classe
compresses torcicas (Classe IIb, Nvel de Evidncia C). A IIa, Nvel de Evidncia C), acesso venoso central (Classe IIb,
partir do momento em que a ventilao no for eficaz, ou Nvel de Evidncia C) e via endotraqueal (Classe IIb, Nvel
se o mdico for experiente no procedimento de intubao de Evidncia B).
orotraqueal, ou a equipe dispor de acessrios supraglticos
para via area, o procedimento dever ser realizado sem
interromper as compresses torcicas ou aps o RCE (Classe Puno Venosa Perifrica
IIb, Nvel de Evidncia C). A checagem da posio do tubo A puno de vasos pode ser realizada com uso de
por meio da ausculta e realizada em 5 pontos (estmago, agulhas metlicas ou cateteres de plstico introduzidos
base e pices dos dois hemitrax). Se possvel, faz-se uso da sobre agulhas metlicas. A assepsia prvia recomendada,
capnografia (Classe I, Nvel de Evidncia A). Aps a intubao e os medicamentos a serem infundidos no cateter venoso
ou passagem do acessrio supragltico com adequada perifrico devem ser seguidos de infuso de 20ml de gua
ventilao, as compresses passam a ser de forma assincrnica, destilada ou soro fisiolgico em bolus e elevao do membro
sendo pelo menos 100 compresses por minuto e 8 a 10 para facilitar o fluxo do vaso perifrico para a circulao
ventilaes por minuto, com enriquecimento de oxignio central, sendo que os locais de puno mais indicados
assim que possvel. para acesso venoso na urgncia so as veias superficiais dos
A desfibrilao deve ser aplicada a cada dois minutos membros superiores.
se o choque estiver indicado. Se o ritmo for organizado, o Na grande maioria dos casos, essas veias perifricas so
pulso carotdeo deve ser checado sem gastar mais do que 10 veias calibrosas, de fcil visualizao, canulao e fixao;

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possuem poucas vlvulas, tm um trajeto relativamente Medicamentos a serem administrados durante a parada
retilneo e so de localizao anatmica bastante constante. cardaca158
Por isso, so indicadas como primeira opo na obteno do No atendimento de uma parada cardaca, no se conseguiu
acesso perifrico na emergncia. provar que o uso de frmacos aumentou a sobrevida e a alta
Na regio cervical lateral, interessa-nos a veia jugular hospitalar, sendo que o uso de vasopressores e antiarrtmicos
externa. Ela uma veia de mdio a grosso calibre e superficial, devem ser utilizados sem comprometer as compresses
sendo, em determinadas situaes, a nica opo de acesso torcicas de alta qualidade, sem retardar a anlise do ritmo e
vascular para puno. a desfibrilao imediata quando indicada.
Fstulas arteriovenosas e cateteres de longa permanncia Devemos considerar que, no ambiente pr-hospitalar
podem ser usados como acesso em situaes de urgncia e durante o transporte, as dificuldades para obter uma
pr-hospitalar, mas devem ser evitados, pois h grande via de administrao podem ser maiores, por contarmos
possibilidade de infeco, podendo resultar na perda destes com equipe reduzida para as aes que tm prioridade,
acessos. existindo dificuldades do prprio local de atendimento, como
luminosidade, espaos confinados e a necessidade de iniciar
o transporte.
Acesso Intrasseo
Sendo assim, a prioridade das aes continua sendo as
O acesso intrasseo deve ser realizado caso um acesso compresses torcicas de alta qualidade e a desfibrilao
venoso perifrico no esteja disponvel. Pode ser utilizado em imediata quando indicada. Mas precisamos considerar a
qualquer faixa etria e deve ser prefervel via endotraqueal disponibilidade e a administrao destes medicamentos no
devido sua alta taxa de sucesso, facilidade em sua atendimento pr-hospitalar e no transporte, divididos em dois
insero (quando realizado um treinamento adequado) e, grupos: frmacos vasopressores epinefrina e vasopressina
principalmente, por alcanar nveis plasmticos adequados e frmacos antiarrtmicos amiodarona, lidocana e sulfato
de medicao. de magnsio.
A insero pode ser feita em 3 locais: esternal,
tbia proximal (tuberosidade) e tbia distal (acima do
tornozelo). A puno esternal no pode ser realizada Epinefrina
em crianas abaixo dos trs anos de idade considerando Dose de 1mg, via endovenosa ou intrassea, ou 2 a 2,5mg,
o risco de leses cardacas e de grandes vasos. Os dois por via endotraqueal (tubo) se outras vias no estiverem
dispositivos projetados mais conhecidos so o Bone disponveis.
Injection Gun - o BIG e o EZ - IO. Esta tcnica est A primeira dose deve ser administrada por volta de 2
sendo cada vez mais usada no ambiente pr-hospitalar. minutos de RCP, aps a entrega do primeiro choque, quando
Esta via indicada inclusive em pacientes em choque indicado, ou seja, imediatamente aps a segunda anlise do
e parada cardiorespiratria, tendo a nica exceo nos ritmo sem retardar a entrega do segundo choque, se indicado,
recm-nascidos, quando o acesso pela veia umbilical pois os efeitos beta-adrenrgicos em pacientes com sndrome
deve ser preferencial. De acordo com o Guidelines coronria aguda so controversos e podem ser deletrios,
2000 Cardiopulmonary Ressucitation and Emergency pois aumentam o trabalho cardaco e reduzem a perfuso
Cardiovascular Care e o Internacional Concensus on subendocrdica.
Science recomenda-se que o uso do acesso intrasseo Nos casos de assistolia e atividade eltrica sem pulso
seja estendido para todas as idades. tambm deve ser administrada aps 2 minutos de RCP, ou
As complicaes da infuso intrassea ocorrem em cerca seja, aps a segunda anlise de ritmo, devendo ser repetido
de 1% dos casos, entre elas esto a fratura, a sndrome de 1mg a cada 3 a 5 minutos, com a preocupao contnua
compartimento e a osteomielite. de no atrasar as anlises e os choques, quando indicados,
Suas contraindicaes so osteognese imperfeita, e sem interferir nas manobras de compresses torcicas de
osteoporose, fratura do membro, celulites e queimaduras alta qualidade.
infectadas. Lembrar que reas queimadas no contraindicam Se a epinefrina for utilizada por acesso venoso perifrico
punes venosas. em bolus de gua destilada ou soro fisiolgico de 20ml, deve
ser feito com elevao do membro para a medicao chegar
at a circulao central (Classe IIb, Nvel de Evidncia A).
Acesso Endotraqueal
O acesso endotraqueal realizado por meio de tubo
orotraqueal. O uso de dispositivos como a mscara larngea Vasopressina
e o tubo traqueal no permitem que faamos medicaes A vasopressina um frmaco vasoconstrictor no
endotraqueais. adrenrgico, mas que pode causar vasoconstrico coronria
Os medicamentos que podem ser administrados por via e renal. Estudos demonstraram que seu efeito no aumentou
endotraqueal comumente usados em emergncias so a a sobrevida e a alta hospitalar comparado com a epinefrina.
vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina (adrenalina), A dose da vasopressina de 40 unidades, por via
lidocana. Uma regra mnemnica que pode ser utilizada com endovenosa ou intrassea, no tratamento de todas as formas
as iniciais desses medicamentos: VANEL. de parada cardaca substituindo a primeira ou a segunda dose

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 153


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da epinefrina, pois no demonstrou benefcios em ser repetida -- monitorizar de forma contnua o ritmo cardaco, estando
(Classe IIb, Nvel de Evidncia A). preparados para intervir prontamente em caso de
fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso,
com desfibrilao imediata;
Frmacos antiarrtmicos
-- aferir a presso arterial do paciente e avaliar a necessidade
No existem evidncias de que os frmacos antiarrtmicos
de infuso de volume, se no houver sinais de hipervolemia
administrados de forma rotineira aumentaram a sobrevida com
e/ou frmacos vasoativos para manter a presso arterial
alta hospitalar em parada cardaca. A amiodarona demonstrou
acima de 90mmHg;
pequeno benefcio na admisso no hospital comparada com
a lidocana. -- verificar a posio e fixao do tubo orotraqueal;
-- monitorizar a saturao de oxignio, mantendo-a por volta
de 94%, evitando a hiperoxia;
Amiodarona
-- otimizar o mecanismo de ventilao, evitando a injria
Deve ser administrada na dose de 300mg em bolus, por via
endovenosa ou intrassea, se a fibrilao ventricular ou taquicardia pulmonar, e monitorizar a capnografia, mantendo a
ventricular sem pulso for refratria a compresses torcicas, PeTCO2 de 35 a 40mmHg ou PaCO2 de 40 a 45mmHg,
desfibrilaes (primeira e segunda) e aps terem sido administrados evitando hipocapnia causada, na maioria das vezes, por
frmacos vasopressores, ou seja, por volta da terceira anlise do Overbagging;
ritmo logo aps o terceiro choque entregue ser indicado, podendo -- identificar sndrome coronria aguda por meio de
ser repetido 150mg se a fibrilao ventricular ou taquicardia eletrocardiograma de 12 derivaes;
ventricular sem pulso for refratria, depois de 10 a 15 minutos da -- controlar a temperatura do corpo iniciando resfriamento
primeira dose de amiodarona (Classe IIb, Nvel de Evidncia B). no local, com soro fisiolgico 20ml/kg a 4oC e bolsas de
gelo, em todos os pacientes clnicos inconscientes que
Lidocana retornaram circulao espontnea, com o objetivo de
manter a temperatura de 32 a 34oC;
No demonstrou benefcio comparada amiodarona e
no aumentou a alta hospitalar e a sobrevida, devendo ser -- manter frmacos antiarritmicos se a causa da parada
utilizada nos casos de fibrilao ventricular e taquicardia cardaca for fibrilao ventricular ou taquicardia
ventricular sem pulso persistente, quando a amiodarona no ventricular sem pulso para evitar recorrncia;
estiver disponvel. -- transportar o paciente de forma rpida e segura com
A dose da lidocana de 1 a 1,5mg/kg, podendo-se considerar destino certo orientado pela central de regulao mdica.
uma dose adicional de 0,5 a 0,75mg/kg se a arritmia for persistente
ao primeiro bolus, e pode ser repetida dose de 5 a 10 minutos 15.10. Quando interromper os esforos e declarar
aps a primeira dose se a arritmia for persistente, respeitando a morte356,501
dose mxima de 3mg/kg por via endovenosa e intrassea; pode No Brasil, somente mdicos podem interromper as
ser administrada por via endotraqueal (tubo), considerando 2 a manobras de ressuscitao e declarar bito, exceto em
2,5 vezes a dose endovenosa (Classe IIb, Nvel de Evidncia B). situaes em que existam sinais de morte evidente como
rigidez cadavrica, livores de hipstase, decaptao ou
carbonizao. Portanto, equipes de suporte bsico devem
manter as manobras de RCP at a chegada da equipe de
Deve ser administrado para pacientes com fibrilao
suporte avanado no local ou transportar o paciente para o
ventricular e taquicardia ventricular associada torsades de
pronto-socorro, mantendo as manobras de RCP at avaliao
pointes (taquicardia ventricular polimrfica) ou suspeita de
hipomagnesemia, por via endovenosa ou intrassea na dose de um mdico; apesar de no ser recomendado o transporte
de 1 a 2g (2 a 4ml de sulfato de magnsio a 50%), diludo em de pacientes sem pulso, nesta situao, faz-se necessrio, por
10ml em soluo glicosada 5%. conta da legislao brasileira.
A equipe de suporte avanado deve interromper as
15.9. Cuidados Ps-parada cardaca no APH e manobras de ressuscitao se o paciente apresentar ritmo de
Transporte501 assistolia refratria a todas as intervenes que foram descritas
acima. No existe regra de por quanto tempo devem ser
Aps o RCE detectado pela presena de pulso carotdeo, mantidas as manobras de RCP, e a equipe de suporte avanado
devemos preparar o paciente para o transporte adequado e
deve considerar:
para o hospital correto, o qual tenha capacidade de realizar
intervenes em pacientes com sndrome coronria aguda, -- O tempo de parada cardaca e o tempo-resposta da
com servio de hemodinmica de urgncia em condies primeira equipe.
de realizar angioplastia coronria, se indicada, cuidados -- Se a parada cardaca foi assistida ou no pelo solicitante.
neurolgicos e teraputica com hipotermia. -- Se foram iniciadas manobras de RCP antes da chegada
Aps o RCE, devemos: da equipe de primeira resposta.
-- tentar identificar e tratar as causas que levaram parada -- O ritmo inicial da parada cardaca e se houve choque
cardaca e prevenir recorrncia; indicado.

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-- A existncia de frmacos prvios e outros dados que a prioridade do atendimento e transporte. Este protocolo
podem orientar a equipe em relao ao prognstico e dividido em cores, sendo:
continuidade ou no das manobras de RCP. -- Cdigo Vermelho para vtimas graves (prioridade I);
-- Cdigo Amarelo para vtimas intermedirias (prioridade II);
15.11. Atendimento de vtimas de trauma fora do
-- Cdigo Verde para vtimas leves (sem prioridade);
hospital1520
-- Cdigo Cinza para vtimas inviveis.
Ainda, se a capacidade no local superar a capacidade de
Conceitos Bsicos
atendimento e transporte, lonas com as cores do START
Salientamos que a segurana, a situao e a cena precisam devero definir as reas de atendimento, com os recursos
ser analisadas com rigor, e apenas se o local estiver seguro mdicos concentrados na rea vermelha e rea amarela.8
que o atendimento poder ser iniciado, assim:
-- Imobilize a cabea e mantenha a coluna cervical em
Critrios de Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP) no
posio neutra.
Trauma356,1520,1522
-- Abra as vias areas por meio de manobras manuais (trao
Critrios de RCP, de acordo com o protocolo de
da mandbula).
atendimento de PCR do Pre Hospital Trauma Life Suport
-- Avalie se a vtima respira e adote o protocolo de Suporte (PHTLS)1520, o qual est baseado nos Guidelines da National
Bsico de Vida. Siga a sequncia ABCDE, no perca tempo Association of EMS Physicians (NAEMSP) Standards and Clinical
no local com vtimas com sinais de choque e trauma Practice Committee and the American College of Surgeons
cranioenceflico grave, pois podemos fazer muito pouco Committee on Trauma publicados em 20031522, diferem do
fora do hospital. paciente clnico, mesmo quando se trata de vtima nica. A
-- Garanta acesso via area (intubao, acessrio justificativa o prognstico, que muito mais desfavorvel
supragltico ou cricotireoidostomia), ventile, descomprima no trauma do que no paciente clnico, quando atendido nos
o pneumotrax, se necessrio, atravs de puno com primeiros minutos. Na maioria das vezes, a PCR ocorre em
agulha de grosso calibre, no 2 espao intercostal na pacientes clnicos por arritmias cardacas e causas respiratrias,
linha hemiclavicular. Lembre que estes procedimentos as quais podem ser resolvidas ainda no local de ocorrncia, j
s devem ser realizados por mdicos treinados e com os pacientes em PCR por trauma apresentam, frequentemente,
equipamento adequado. leses incompatveis com a vida, com morte imediata no local.
-- No atrase o transporte se houver dificuldade no acesso Nestes casos, quando a morte evidente por decaptao,
venoso ou com imobilizaes de extremidades. carbonizao, dentre outras, torna-se importante preservar
a cena, pois legalmente este local classificado como cena
-- Avalie a pelve, pois fraturas instveis de bacia podem
de crime e necessita ser periciado, e somente a autoridade
ser causa de choque grave e a imobilizao com tcnica
policial pode liberar o corpo quando a morte evidente.
adequada ameniza o sangramento que pode agravar-se
durante o transporte. Ainda diferente do paciente clnico, a taxa de sobrevida
no trauma muito baixa, por volta de 0 a 2,6%, sendo as
-- Faa o acesso venoso durante o transporte, se for possvel.
tentativas de reanimao consideradas fteis na maioria dos
-- Avise o hospital de referncia das condies das vtimas estudos, colocando em risco as equipes, desviando os recursos
(siga o protocolo do Servio de Emergncia local). e diminuindo as chances de outras vtimas viveis1522,1523.
Lembre-se de que a primeira hora chamada de Hora As tentativas de RCP podem ser suspensas ou no iniciadas em:
de Ouro; considerando que pouco pode ser feito no local
Pacientes sem pulso em apneia na chegada da equipe ao
a vtimas graves, a equipe no deve demorar mais que 10
local em traumas fechados.
minutos no local. A vtima necessita ser levada, o mais breve
possvel, para o hospital mais prximo e adequado. Vtima Sem pulso e sem sinais de vida, mesmo com ritmo cardaco
certa para o hospital certo, segundo as orientaes da organizado, se a frequncia cardaca for menor de 40
regulao mdica. batimentos por minuto (AESP), em traumas penetrantes.
Em morte evidente.
Atendimento de Mltiplas Vtimas1520 Em mltiplas vtimas.
Lembre-se de que em caso de mltiplas vtimas no As manobras podem ser suspensas e o bito declarado nos
devemos iniciar a RCP nas vtimas sem pulso; de acordo com casos em que a equipe presenciou a parada cardiorrespiratria
os protocolos de triagem como o START (Simples Triagem e foi iniciada RCP no local e no houver sucesso, ou seja,
e Tratamento Rpido), preciso conhecer e usar estes retorno circulao espontnea aps 15 minutos de tentativas
protocolos para salvar o maior nmero de vtimas possvel, ou quando o recurso necessrio (hospital) esteja a mais de 15
dando prioridade a vtimas graves, porm com chance de minutos do local da ocorrncia1522,1523.
sobrevida. Esta triagem deve ser sempre realizada quando Lembramos que, se o transporte for indicado, as manobras
a ocorrncia ultrapassar a capacidade de atendimento da de ressuscitao no devem ser interrompidas durante todo
equipe. So utilizados cartes que facilitam a identificao e o transporte, pois muitas aes s podero ser realizadas no
a triagem das vtimas de acordo com a gravidade, definindo hospital, na sala cirrgica e com reposio de sangue.

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Diretrizes

Salientamos que estas recomendaes esto no PHTLS1520 e circunstantes, pesquisando as consequncias do incidente
e podem diferir de outros protocolos, e as decises de iniciar e obtendo uma impresso geral da situao (o que realmente
ou no a RCP podem ser consideradas caso a caso com aconteceu, quantas pessoas esto envolvidas e qual a idade
profissionais mdicos experientes e, ocorrendo dvida, deve dessas pessoas). O socorrista deve ter em mente que toda
ser iniciada. vtima encontrada em ambiente perigoso deve ser retirada
No Brasil, o suporte bsico s pode decidir por no para uma rea segura antes que sejam iniciados a avaliao
iniciar RCP nos casos de morte evidente e somente mdicos e o tratamento necessrio1525.
podem decidir por no iniciar ou interromper as manobras de
ressuscitao nas demais situaes. Ainda devemos ressaltar 16.2. Atendimento ao paciente consciente
que uma vez iniciada a RCP pela equipe do suporte bsico s Durante a realizao da avaliao inicial, caso o paciente
possvel interromper com a presena de um mdico1522,1523. esteja consciente, o socorrista dever apresentar-se dizendo
seu nome, identificando-se como pessoa tecnicamente
16. Primeiros Socorros: emergncias capacitada e perguntando vtima se poder ajud-lo (pedido
formal de consentimento para prestar o socorro).
clnicas, traumticas e ambientais
Uma pessoa gravemente doente ou lesada tem o direito
de recusar o atendimento. Se a vtima estiver responsiva,
16.1. Introduo
identifique-se antes de toc-la e, ento, pergunte se poderia
Define-se Primeiros Socorros como avaliaes e ajudar. Se a vtima consentir, o socorrista deve iniciar o
intervenes que podem ser realizadas por um leigo (ou atendimento at a equipe de emergncia especializada
pela prpria vtima) com ou sem equipamentos mdicos. chegar ao local, caso contrrio, ou seja, se a vtima recusar
As intervenes de primeiros socorros no devem adiar o o atendimento, o socorrista deve acionar o servio de
acionamento do servio de emergncia ou de outro servio emergncia e permanecer no local at a chegada do mesmo.
de assistncia mdica, quando necessrio1524. Se a vtima estiver confusa ou no puder responder, deve-se
Todas as vtimas que se encontram em uma situao de assumir que ela deseja atendimento de primeiros socorros1525.
perigo devem idealmente ser atendidas de forma rpida e Aps identificao e aceitao do atendimento pela vtima,
eficaz. Para que isso acontea, normatizaes de condutas a primeira meta do socorrista determinar o estado geral da
devem ser feitas e estimuladas para serem realizadas pelo mesma, identificando se existe algo que pode colocar a vtima
maior nmero de pessoas possvel. Infelizmente, a maior em risco de morte imediato, procurando por sinais e sintomas
parte das pessoas que apresenta alguma emergncia no que se relacionem a oxigenao, circulao, hemorragias ou
tem disponvel assistncia mdica para o atendimento inicial deformidades visveis. medida que o socorrista aborda a
nas condies ideais. Dessa forma, fundamental que todos vtima ele pode verificar a respirao efetiva, se a vtima est
estejam preparados para lidar com situaes que colocam em
acordada (consciente) ou sem resposta.
risco a vida de seus prximos.
Enquanto o socorrista observa os sinais e sintomas da
Esta diretriz tem como objetivo abordar o que h de atual
vtima e inicia uma coleta de informaes, em que a vtima
no atendimento daqueles que se encontram nas situaes que
responde com coerncia e por meio de frases completas, ele
usualmente demandam auxlio precoce, ou seja, condies
poder avaliar a permeabilidade das vias areas e nvel de
prevalentes e de alta morbimortalidade: atendimento ao
conscincia1525.
paciente inconsciente, sndrome coronariana aguda, acidente
vascular enceflico, asfixia, trauma, controle de sangramentos, Mais recentemente, os programas de treinamento em
queimaduras, envenenamentos e mordidas de animais primeiros socorros esto adotando um modelo de entrevista
peonhentos. simplificada, com a finalidade de direcionar o socorrista s
emergncias potencialmente graves, por meio de um recurso
Estudos recentes demonstram que a famlia e/ou
mnemnico, denominado SAMPLE1526. Cada letra da palavra
uma pessoa leiga so os primeiros a chegarem cena de
representa uma avaliao ou pergunta que dever ser feita
emergncia e prestar os primeiros socorros vtima. Nesta
ao paciente:
diretriz, titularemos leigo (no profissional de sade) de
socorrista, por ser, muitas vezes, a primeira pessoa que
atende uma vtima em situao de emergncia no ambiente Sinais e sintomas: pergunte vtima o que ela est
pr-hospitalar, e, adaptando o atendimento realidade sentindo e observe sinais de confuso mental, dispneia,
brasileira, entende-se por Servio Mdico de Emergncia sangramentos, palidez cutnea, etc.
(SME) os servios pr-hospitalares presentes em diversas Alergias: pergunte vtima se ela alrgica a medicamentos
regies do pas, por exemplo: Servio de Atendimento Mvel ou alimentos.
de Urgncia (SAMU-192), Bombeiros (193), Servios de
Ambulncias, etc. Ressalta-se a importncia de disseminar o Medicaes: pergunte se ela faz uso de algum
telefone do servio de emergncia pr-hospitalar presente na medicamento.
regio para toda a comunidade. Passado mdico: questione a vtima se ela possui alguma
A primeira preocupao ao se aproximar de qualquer doena prvia.
cena a segurana da equipe de atendimento e da vtima. Lquidos e alimentos: pergunte se ela ingeriu algo
Assim, o socorrista deve avaliar a cena, observando familiares recentemente.

156 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Eventos relacionados (com o trauma ou doena): observe Para detalhes sobre o atendimento PCR, consulte a sesso
a cena e a relacione com a ocorrncia, com as queixas da desta diretriz referente ao Suporte Bsico de Vida no adulto.
vtima e pergunte como aconteceu o incidente. O treinamento em Suporte Bsico de Vida deve ser
estimulado e disponibilizado ao maior nmero de pessoas,
Desta forma, o socorrista conseguir identificar se a vtima possibilitando maior chance de um indivduo com PCR ser
grave e dever, portanto, acionar o SME ou, por meio reanimado com sucesso13.
de condutas simples, o socorrista conseguir realizar um
tratamento efetivo, melhorando a situao inicial da vtima. Tabela 76 Orientaes quanto abordagem inicial da vtima em
situao de emergncia
16.3. Atendimento ao Paciente Inconsciente
Classe de Nvel de
Indicao
Ao encontrar uma vtima inconsciente, o socorrista dever recomendao evidncia
primeiro reconhecer se est em Parada Cardiorrespiratria Acionar o Servio de Emergncia e iniciar
(PCR), considerando a avaliao da responsividade (a vtima Classe I Ressuscitao Cardiopulmonar em vtimas A
no responde). Aps o reconhecimento, o socorrista deve, inconscientes
imediatamente, acionar o SME, solicitar um Desfibrilador Avaliar de forma rpida o nvel de
Externo Automtico (DEA), checar a ausncia de respirao Classe I conscincia da vtima, a fim de estabelecer A
se est na eminncia de condio grave
(ou respirao anormal gasping) e iniciar a RCP23,328.

Avalie a segurana do local e


responsividade da vitima

A Vtima responde de A vtima no responde (est


(est consciente?) inconsciente?)

Verifique se
Acione o Servio Mdico de
est respirando
Emergncia
adequadamente

Respirao adequada Respirao inadequada Se ela no respirar, inicie


RCP

Procure por hemorragias ou Procure por hemorragias ou


deformidades visveis deformidades visveis

Inicie a coleta de informaes

Sinais e sintomas
Alergias
Medicaes:
Passado mdico
Liquidos
Eventos relacionados

Figura 67 - Algoritmo de Abordagem vtima em situao de emergncia

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 157


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16.4. Dor Torcica Sugestiva de Isquemia Miocrdica


Vtima apresenta dor torcica com irradiao para membros
A doena coronariana muito prevalente e tem alta
superiores, pescoo e mandbula
morbimortalidade. A identificao precoce dos sintomas
fundamental para o incio do tratamento efetivo e bom
prognstico da vtima1527.
O sintoma clssico da Sndrome Coronariana Aguda (SCA)
dor torcica, geralmente intensa, em aperto ou queimao na
regio retroesternal, com frequente irradiao para membros
Anote o inicio dos sinais e sintomas
superiores, pescoo e regio da mandbula, mas outros
sintomas tambm podem estar presentes, como: dispneia,
sudorese, nuseas, vmitos e tonturas1528-1530. Sintomas atpicos
so mais comuns em mulheres, idosos e diabticos704,1531,1532.
Campanhas de orientao contribuem para aumentar o
conhecimento da populao no reconhecimento precoce de
sinais e sintomas da SCA704,1531. Acione o SME e pea para algum buscar o
DEA (se disponvel)
Os mdicos devem discutir com os pacientes (e seus
familiares) que possuem risco de SCA sobre os sinais e
sintomas de um Infarto Agudo do Miocrdio, uso adequado
de cido Acetilsaliclico (AAS), ativao do SME ao invs
de ligar para um mdico da famlia ou ir a um hospital.
Os pacientes com diagnstico prvio de doena arterial
Se houver orientao mdica previa,
coronariana devem ser orientados a ativar o SME se os
administre 200 mg de AAS, via oral
sintomas no melhorarem em cinco minutos aps terem mastigvel
feito uso de nitroglicerina (sob prescrio mdica)570. Os
pacientes que no possuem doena coronariana prvia e
que apresentem dor torcica com as caractersticas acima
descritas devem acionar o SME. Figura 68 - Algoritmo para atendimento vtima com suspeita de SCA.
O uso de AAS precoce, na fase pr-hospitalar, reduz a
mortalidade de pacientes com SCA1533. No entanto, pacientes
com maior risco de doena coronria devem ser instrudos por
seus mdicos a tomar o AAS na presena de sinais e sintomas
de Infarto Agudo do Miocrdio, na dose de 200mg via oral cerebrovasculares no pas1536. Estima-se que cerca de 85%
mastigvel. Isso s no pode ser realizado quando houver dos AVE sejam de origem isqumica e 15%, hemorrgicas.
certeza de contraindicao ao mesmo1534,1535.
Orientar a populao na identificao de sinais
clnicos de um possvel AVE importante, uma vez
Tabela 77 Orientaes para reconhecimento e atendimento que mais da metade dos AVE ocorrem em domiclio e
vtima com suspeita de SCA poucas vtimas acionam o SME para encaminhamento ao
Classe de Nvel de hospital765,1537-1540. Este fato importante, pois a terapia
Indicao de fibrinlise deve ser fornecida dentro das primeiras
recomendao evidncia
Fazer uso de 200mg de AAS mastigvel, horas do incio dos sintomas797,879,880. Em 2008, o estudo
aps o reconhecimento de sinais e ECASS-3 evidenciou benefcio da tromblise com Ateplase
Classe I sintomas de Infarto Agudo do Miocrdio, A (rt-PA) na janela teraputica entre 3 e 4h30m, mostrando
sob orientao mdica prvia, no uma reduo na disfuno neurolgica de 34% em trs
pr-hospitalar
meses1541.
Acionar o SME na vigncia de dor torcica
Classe I
sugestiva de SCA
A Uma maneira fcil de identificao de uma vtima com
possvel AVE a aplicao da Escala Pr-hospitalar de
Cincinnatti777. Esta escala baseia-se somente no exame fsico.
16.5. Acidente Vascular Enceflico (AVE) O socorrista procura pela presena de trs achados: desvio
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) ou Doena de rima labial, fraqueza em um dos membros superiores e
Cerebrovascular (DCV) uma das principais causas de anormalidades na fala (Figura 70). Se qualquer um destes
morbimortalidade em todo o mundo, constituindo tambm trs sinais estiverem presentes, a probabilidade de a vtima
a segunda causa mais comum de demncia, a causa mais apresentar um AVE de 72%1537.
frequente de epilepsia no idoso e uma causa frequente de Dessa forma, o reconhecimento dos sinais e sintomas
depresso. do AVE por socorristas (por meio de uma escala simples de
No Brasil, as doenas cerebrovasculares representam a identificao Escala de Cincinnatti) e a ativao do SME por
principal causa de bito e ocupam o terceiro lugar em pases socorristas ou pela vtima so fortemente enfatizados, pois o
desenvolvidos. Em 2010, houve 99.732 bitos por doenas tratamento tempo-dependente.

158 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Quadro 23 Escala de AVE Pr-hospitalar de Cincinnatti


Sinais/ Realize a Escala de Cincinnatti*
Como Testar Normal Anormal
Sintomas
Pede-se para a Um lado da face
Ambos os lados
vtima mostrar no se move
Queda facial da face movem-
os dentes ou to bem quanto
se igualmente.
sorrir. o outro.
A vtima fecha Ambos os A vtima apresenta algum sintoma
os olhos braos movem- Observa-se a avaliado
Fora motora nos
e mantm se igualmente queda de um
braos
os braos ou no se dos braos.
estendidos. movem.
Pronuncia
Pede-se para a palavras
vtima falar uma Usa as palavras inteligveis, Sim No
Fala anormal frase: o rato corretas, com usa palavras
roeu a roupa do pronncia clara. incorretas ou
rei de Roma. incapaz de
falar.

Anote o incio dos Sinais


e Sintomas

Acione o SME e pea para algum


buscar e DEA
(se disponvel)

Figura 70 - Algoritmo para atendimento vtima com suspeita de Acidente


Vascular Enceflico.

16.6. Desmaio ou Sncope


A sncope uma perda transitria da conscincia, muitas
vezes no testemunhada e acompanhada por perda do
Figura 69 - Escala de Cincinnatti.
tnus postural, com rpido incio e recuperao completa.
O mecanismo fisiopatolgico bsico envolvido a reduo
abrupta e breve ou a cessao do fluxo sanguneo cerebral
global. A sncope conhecida por afetar a qualidade de vida,
Tabela 78 Orientaes para reconhecimento e atendimento de
causar leses fsicas (devido queda) e pode ser um prenncio
vtimas com suspeita de Acidente Vascular Enceflico
de morte sbita1542.
Classe de Nvel de
recomendao
Indicaes
evidncia
O episdio de sncope pode ser originado por vrias
causas1543-1547:
Ativao do SME por socorristas ou pela
Classe I
vtima
B Reflexo vasovagal: situacional (por exemplo, tosse,
deglutio ou esforo ao urinar ou evacuar, calor
O SME deve priorizar o atendimento de excessivo, dor, posio prolongada, esforo, puno
Classe I vtimas que apresentam sinais e sintomas B venosa e medo de leso corporal).
de AVE
Sndrome de hipersensibilidade do seio carotdeo.
Sncope ortosttica e distrbios autonmicos associados.
Recomenda-se programas educacionais
Classe I para conscientizao da populao sobre B Sndromes de insuficincia autonmica.
os sinais e sintomas do AVE
Alteraes do sistema autnomo (uso de lcool, diabetes,
amiloidose, hipovolemia).
O uso de uma escala de identificao,
Classe I tal como a Escala Pr-hospitalar de B Medicamentos (antidepressivos, fenotiazinas, diurticos,
Cincinnatti, deve ser encorajado betabloqueadores, alfa-adrenrgicos, vasodilatadores e
nitroglicerina).

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 159


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Sncope de origem cardaca (arritmias, disfuno de


marcapasso ou cardioversor desfibrilador implantvel,
A vtima perde a conscincia momentaneamente e voltar a
doenas cardacas estruturais). responder
Induzida por frmacos pr-arritmias (antiarrtmicos,
antipsicticos, antidepressivos, anti-histamnicos, anti-
infecciosos, agentes gastrintestinais).
Sncope cerebrovascular (enxaqueca, ataques isqumicos
transitrios, epilepsias, distrbios metablicos,
intoxicaes). Ajudar a vtima a se deitar no cho

O tratamento da sncope est relacionado a sua causa.


Sabe-se que a sncope vasovagal a mais frequente,
correspondendo a 50% dos diagnsticos1544. Neste caso, as
medidas no farmacolgicas so suficientes, por exemplo: Houve melhora?
hidratao vigorosa, evitar locais quentes e abafados, uso de
meia elstica, treinamento postural passivo, dentre outras.
Portanto, diante de uma vtima com episdio de sncope
(a vtima perde a conscincia momentaneamente e volta a
responder), o socorrista deve:
No
1. Arejar o ambiente, certificando-se de que o local Sim
seguro.
2. Ajudar a vtima a se deitar no cho.
3. No oferecer nada para a vtima beber ou comer
para evitar aspirao, at que haja recuperao do
estado geral. Ajude-a sentar-se e depois
Acione o SME
levantar-se
4. Caso a vtima no se recupere ou se apresenta confusa
e/ou desorientada, acione o SME.
Figura 71 - Algoritmo de atendimento em caso de Desmaio.
Tabela 79 Orientaes para reconhecimento e atendimento em
casos de Sncope
Em crianas e lactentes, a aspirao de corpo estranho
Classe de Nvel de
Indicaes (ACE) a causa mais frequente de acidentes nesta faixa etria.
recomendao evidncia
Estatsticas americanas demonstram que 5% dos bitos por
Ajudar a vtima a deitar-se no cho e
Classe I esperar que se recupere. Se ela no se B acidentes em menores de 4 anos se devem ACE e esta
recuperar, acionar o SME aparece como a principal causa de morte acidental domiciliar
em menores de 6 anos1525. No Brasil, a ACE a terceira maior
16.7. Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho (OVACE) causa de acidentes, nesta faixa etria, com morte.
Entende-se por obstruo de vias areas toda situao Nos casos em que existe bloqueio da passagem de ar,
que impea total ou parcialmente o trnsito de ar ambiente por obstruo por corpo estranho, a interveno precoce
at os alvolos pulmonares. A restaurao e manuteno da fundamental para que o atendimento seja o mais eficaz
permeabilidade das vias areas nas vtimas de trauma so essenciais possvel.
e devem ser feitas de maneira rpida e prioritria, podendo resultar Classifica-se a Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho
em morte dentro de minutos se no tratadas1519,1548. (OVACE) em leve (parcial) ou grave (total). Na obstruo leve,
Uma vtima pode desenvolver obstruo de vias areas a vtima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso
devido a causas intrnsecas (obstruo das vias areas por em que poder tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as
relaxamento da lngua) ou extrnsecas (aspirao de corpo tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatria,
estranho). o profissional de sade deve encorajar a vtima a persistir na
No primeiro caso, o relaxamento da lngua associado ao tosse espontnea e nos esforos respiratrios, sem interferir
rebaixamento do nvel de conscincia provoca a queda da nas tentativas para expelir o corpo estranho1519.
lngua, ocluindo a hipofaringe. Essa obstruo frequentemente Os sinais de obstruo grave das vias areas, como sinais
se apresenta como roncos durante a respirao 1525. No de trocas gasosas insuficientes e de aumento na dificuldade
segundo caso, a causa mais comum est associada a aspirao respiratria, incluem incapacidade de tossir, cianose e
de alimentos e ocorre quando a vtima est se alimentando, incapacidade de falar ou respirar e indicam que o movimento
sendo a carne o alimento mais comum. Outras causas de de ar pode estar ausente ou no ser detectvel. A pronta ao
obstruo extrnseca so prteses dentrias deslocadas, do socorrista urgente, preferencialmente enquanto a vtima
fragmentos dentrios, chicletes e balas1519,1548. ainda est consciente1519,1548.

160 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

Em caso de obstruo grave das vias areas em vtima


consciente, deve-se utilizar a Manobra de Heimlich (Figura
72). A manobra de Heimlich (impulso abdominal) eleva o
diafragma e aumenta a presso na via area, forando o ar dos
pulmes. Isso pode ser suficiente para criar uma tosse artificial
e expelir um corpo estranho da via area1550. O sucesso da
manobra de Heimlich em vtimas com obstruo grave das
vias areas tem sido relatado na imprensa leiga e em estudos
de casos mdicos. Relatos de complicaes da manobra de
Heimlich incluem danos aos rgos internos, como a ruptura
ou lacerao de rgos abdominais da regio torcica1551.
Se a vtima estiver grvida ou for obesa, aplique
compresses torcicas, ao invs de compresses abdominais
(Figura 73). Se a vtima for menor que o socorrista, o mesmo Figura 73 - Compresses torcicas em vtimas de engasgo grvidas ou
obesas.
deve posicionar-se de joelhos atrs da vtima e realizar a
manobra de Heimlich.
Se a vtima adulta com OVACE tornar-se inconsciente,
16.8. Crise de Asma
o socorrista deve apoi-la cuidadosamente no cho e
imediatamente ativar (ou solicitar que algum ative) o SME A asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada
e, em seguida, iniciar a RCP. Se no houver outro socorrista por hiper-responsividade das vias areas inferiores e por
para ativar o SME, devero ser realizados dois minutos de limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente
RCP antes de faz-lo. Cada vez que o socorrista abrir as vias ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por
areas para realizar as ventilaes, o mesmo dever olhar episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito
para o interior da cavidade oral da vtima, procura do corpo e tosse, particularmente noite e pela manh, ao despertar.
estranho (no deve ser realizado varredura digital s cegas), Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental
ressaltando que as ventilaes e compresses torcicas no a alrgenos irritantes e outros fatores especficos que levam ao
devem ser retardadas devido a este procedimento1519. desenvolvimento e manuteno dos sintomas1552,1553.
A causa da morte por asma asfixia na quase totalidade
Tabela 80 Orientaes para reconhecimento e atendimento em dos casos, por isso, preciso identificar os seguintes aspectos
casos de OVACE que indicam maior risco para os pacientes que tenham tido
crise grave prvia: necessidade de ventilao mecnica ou
Classe de Nvel de
Indicaes internao em unidade de terapia intensiva devido asma
recomendao evidncia
(constitui o fator de risco mais fortemente associado s crises
Realizao da manobra de Heimlich nas
Classe I vtimas de obstruo de vias areas acima B fatais ou quase-fatais); trs ou mais visitas emergncia
de 1 ano de idade que esto conscientes ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos
Realizao de ressuscitao doze meses; uso frequente de corticosteroide sistmico;
Classe I cardiopulmonar nas vtimas de obstruo C uso de dois ou mais frascos de broncodilatador por ms;
de vias areas que perdem a conscincia problemas psicossociais (por exemplo, depresso, baixo nvel
Varredura digital busca de objeto que socioeconmico, dificuldade de acesso assistncia, falta de
Classe III C
causou obstruo aderncia a tratamentos prvios); presena de comorbidades
(doena cardiovascular ou psiquitrica).
O objetivo primordial do manejo da asma a obteno do
controle da doena. A classificao da gravidade tem como
principal funo a determinao da dose de medicamentos
suficiente para que o paciente atinja o controle no menor
prazo possvel. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam
intermitentes ou preexistentes leves, 25% a 30% moderados
e 5% a 10% graves. Ressalta-se que, embora a proporo de
asmticos graves represente a minoria dos asmticos, a asma
concorre com a maior parcela na utilizao dos recursos de
sade1329.
Pessoas asmticas podem apresentar eventualmente crises
de broncoespasmo. Muitas vtimas possuem uma medicao
broncodilatadora (sob orientao mdica) e podem se
autoadministrar1554,1555. Socorristas no so preparados para
realizar um diagnstico de asma, mas podem ajudar a vtima,
em crise asmtica, a utilizar a medicao broncodilatadora
Figura 72 - Manobra de Heimlich. sob as seguintes condies:

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 161


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Diretrizes

Se achar que uma pessoa


esta engasgada, pergunte:
Voc est engasgado?

A vtima NO
A vtima responde ou responde e no
tosse consegue emitir
nenhum som

Realizar a manobra de
Incentivar a tosse
Heimlich

Voc conseguiu
remover o corpo
estranho?

Sim No
(perdeu a conscincia)

Observar a vtima Acione o SME

Comece a RCP, iniciando pelas compresses torcicas

Verifique se encontraro objeto


na boca, a cada srie de 30
compresses

Figura 74 - Algoritmo atendimento em caso de OVACE (Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho).

Quadro 24 Recomendaes para utilizao dos dispositivos Tabela 81 Orientaes para atendimento em casos de Asma
inalatrios1329
Classe de Nvel de
Indicaes
recomendao evidncia
Aerossol dosimetrado spray
1. Retirar a tampa. Socorrista pode ajudar a vtima em
2. Agitar o dispositivo. Classe IIa crise asmtica a utilizar a medicao B
3. Posicionar a sada do bocal verticalmente 2 a 3cm da boca. broncodilatadora
4. Manter a boca aberta.
5. Expirar normalmente.
6. Coordenar o acionamento do dispositivo no incio da inspirao lenta e 16.9. Anafilaxia
profunda. Anafilaxia grave uma doena aguda e com risco de
7. Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos.
8. Nova aplicao pode ser repetida aps 15 a 30 segundos. morte, geralmente mediada pelo mecanismo imunolgico,
imunoglobulina IgE, que resulta em uma liberao sistmica
Inaladores de p de mediadores qumicos, mastcitos e basfilos, tais como a
1. Retirar a tampa do inalador de p e colocar uma cpsula. Em seguida,
perfur-la, comprimindo as garras laterais.
histamina1556.
2. Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca. As principais causas relacionadas a anafilaxia so: picadas
3. Inspirar o mais rpido e profundo possvel (fluxo mnimo de 30L/min). de insetos, alergia alimentar, medicamentos e contato com
4. Fazer pausa ps-inspiratria de 10 segundos.
plantas venenosas.

162 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Diretrizes

No h dados brasileiros, porm estudos epidemiolgicos


A vtima est com sinais e sintomas
de crise asmtica europeus demonstraram que mais de um tero das reaes
alrgicas graves foi inicialmente tratada por um mdico
de emergncia (34,5%); 37,6% por outros mdicos e 10%
receberam tratamento em primeiros socorros por meio de no
A vtima possui inalador profissionais (socorristas leigos). No entanto, na Sua, houve
(bombinha)?
relato de menor atendimento no departamento de emergncia
(14,7%) e elevado atendimento por socorristas leigos (por meio
de administrao de medicamentos uso de caneta injetora
Sim No de epinefrina) (12,5%). Crianas e adolescentes tambm foram
mais propensos a receber tratamento de primeiros socorros
por leigos (18,7 versus 1,9% em adultos), especialmente em
Pergunte se a quantidade de puffs que deve idade pr-escolar (33,2%)1558.
ser administrados Se a vitima no conseguir se A administrao precoce de epinefrina para reaes
medicar ajude-a Acione o SME
alrgicas graves pode salvar vidas e retardar a progresso de
uma reao anafiltica1559.
Houve melhora dos sinais e sintomas? Com orientao adequada, os pais podem ser ensinados a
usar corretamente uma caneta injetora de epinefrina em seu
filho com reao alrgica grave. Socorristas tambm devem
saber como administrar a caneta injetora de epinefrina se
Sim No
a vtima for incapaz de autoaplicar, desde que tenha sido
prescrito por um mdico1560-1562 (Figura 76).
Socorristas leigos devem ser orientados a perceber os sinais
Observe a vtima Acione o SME e sintomas de uma reao alrgica grave e, se a vtima no
possuir uma caneta injetora de epinefrina (sob prescrio
mdica), devem, imediatamente, ativar o SME, informando
Figura 75 - Algoritmo de atendimento em caso de Crise Asmtica. os sinais e sintomas apresentados pela vtima1558.

Tabela 82 Orientaes para atendimento em casos de Anafilaxia


A anafilaxia tem muitas apresentaes clnicas, mas o
comprometimento respiratrio e colapso cardiovascular podem Classe de
Indicaes
Nvel de
causar a maior preocupao, devido alta mortalidade. Para recomendao evidncia
caracterizao da anafilaxia so considerados trs critrios Administrao de epinefrina, por meio
clnicos, baseados nos sinais e sintomas, conforme o Quadro 25: da caneta injetora de epinefrina por
socorristas, se a vtima for incapaz de
Classe I B
autoaplicar, desde que tenha sido prescrito
Quadro 25 Critrios clnicos para anafilaxia (apenas um critrio por um mdico e que o socorrista saiba
indica a probabilidade de anafilaxia)1557 utilizar o dispositivo

Incio agudo da doena (minutos a vrias horas), com


envolvimento da pele e/ou mucosa (por exemplo, urticria
generalizada, prurido ou rubor, lbios/lngua/vula
edemaciados) e pelo menos uma das seguintes opes: Segure a caneta firmemente e retire a trava
Critrio 1 A. Comprometimento respiratrio (por exemplo, dispneia, de segurana
sibilos, broncoespasmo, estridor, hipoxemia).
B. Hipotenso ou sintomas associados a disfuno
de rgos-alvo (por exemplo, hipotonia, sncope,
incontinncia).
Sente a vtima em um local seguro e trace uma
Dois ou mais dos seguintes itens podem ocorrer linha lateral entre o joelho e o quadril. No meio
rapidamente aps a exposio a um alrgeno (podem desta linha, empurre a extremidade da caneta que
ocorrer em minutos a vrias horas): possui a agulha no ponto encontrado e aguarde
A. Envolvimento da pele/mucosa (por exemplo, urticria por 10 segundos. No necessrio retirar a roupa
generalizada, prurido ou rubor, lbios/lngua/vula da vitima. Retire a
edemaciados).
Critrio 2 B. Comprometimento respiratrio (por exemplo, dispneia,
sibilos, broncoespasmo, estridor, hipoxemia).
C. Hipotenso ou sintomas associados (por exemplo,
hipotonia, sncope, incontinncia). Se no houver melhora, ative o Servio
D. Sintomas gastrintestinais persistentes (por exemplo, Mdico de Emergncia.
clica, dor abdominal, vmitos).

Hipotenso aps a exposio ao conhecido do alrgeno


Critrio 3 (minutos a vrias horas).
Figura 76 - Uso da caneta injetora de epinefrina

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 163


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Diretrizes

A Vtima apresenta sinais de reao alrgica grave. Pergunte se


ela possui uma caneta injetora de Epinefrina

Acione o SME

Sim No

Pegue a caneta injetora de Epinefrina, Se a vtima


Fique com a vtima no local. Se ela se tornar
no conseguir se medicar, ajuda-a
inconciente, inicie a RCP

Houve melhora?

Sim No

Fique com a vtima no local. Se ela se


Observe a vtima
tornar inconsciente, inicie a RCP

Figura 77 - Algoritmo de atendimento em caso de Anafilaxia.

16.10. Convulses Tabela 83 Orientaes para atendimento em casos de


Um ataque epilptico uma ocorrncia transitria de sinais Convulses
e/ou sintomas devido atividade excessiva neuronal anormal Classe de Nvel de
Indicaes
cerebral. J a epilepsia um distrbio cerebral caracterizado recomendao evidncia
por uma predisposio persistente em gerar crises epilpticas e
pelas consequncias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas Durante a convulso, deve-se proteger a
Classe I vtima de possveis objetos que possam C
e sociais desta condio. A definio da epilepsia requer a causar leses
ocorrncia de pelo menos uma crise epilptica1563.
A epilepsia afeta aproximadamente 2% da populao No abrir a boca da vtima ou tentar
mundial e h pouca divulgao pblica de informaes sobre Classe III colocar qualquer objeto entre seus dentes C
o tema, tornando-se importante a apresentao do assunto ou na boca
s comunidades, especialmente no mbito escolar, onde as
crianas permanecem boa parte do seu tempo1564. Aps a convulso, manter a via area
Classe IIa prvia e colocar a vtima em posio de C
Alm da epilepsia, h outras causas de convulso, como: recuperao
hipoglicemia, leso relacionada ao calor e intoxicaes.
O primeiro atendimento s vtimas que apresentam
convulses (principalmente as tnico-clnicas generalizadas) 16.11. Hipoglicemia
visa proteger o indivduo de danos durante a convulso,1565 e A hipoglicemia o evento adverso mais comum em
no se deve abrir a boca da vtima ou tentar colocar qualquer paciente com diabetes tipo 1 e tipo 2. Pode ocorrer
objeto entre seus dentes ou na boca, nem mesmo restringir a subitamente e caracterizada por sintomas variados,
vtima durante a convulso1524. tais como tremores, sudorese, sonolncia, nuseas, m
Aps o episdio, o socorrista deve avaliar a respirao da coordenao motora, confuso mental, irritabilidade e
vtima e, se necessrio, manter a via area prvia (por meio inconscincia. Alguns autores apontam a dificuldade em
da manobra de inclinao da cabea elevao do queixo). distinguir entre os sintomas de hipoglicemia e os sintomas
Colocar a vtima em posio de recuperao, evitando, assim, de ansiedade, o que pode retardar o atendimento
broncoaspirao. incial1566.

164 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Tabela 84 Orientaes para atendimento em casos de


Hipoglicemia
A vtima apresenta convulso generalizada
Classe de Nvel de
Indicaes
recomendao evidncia
Se a vtima estiver alerta, o socorrista pode
Classe IIa administrar glicose por via oral A
(20g de acar em meio copo dgua)
Acione o SME Se no houver melhora da vtima aps 15
Classe IIa B
minutos, acionar o SME

Projeta a vitima, retirando mveis ou objetos, A vtima apresenta sinais de hipoglicemia


do local, que possam machuc-la

A vtima apresenta sinais de hipoglicemia

Aps melhora da convulso, a vtima


est consciente e respira?

Sim No

Sim No Acione o SME


Administre 20 gr (2 colheres de sobremesa)
se acar em meio copo d gua, via oral

Coloque a vitima em posio


Inicie a RCP Se no houver melhora da vitima
de recuperao
aps 15 min, acione o SME

Figura 78 - Algoritmo de atendimento em caso de Convulso. Figura 79 - Algoritmo de atendimento em caso de Hipoglicemia.

Manifestao de hipoglicemia pode ocorrer em pessoas 16.12. Envenenamento


diabticas em jejum prolongado, com ingesto inadequada O manejo do atendimento de uma vtima de intoxicao
de alimento para determinada atividade fsica que esto depende do tipo de toxina ingerida e apresentao clnica da
realizando, ou, ainda, administrao de uma dose excessiva vtima. Clinicamente, o prognstico depende da chegada da
de insulina no programada. vtima at o Servio de Emergncia, identificao da substncia
Se a vtima estiver alerta, o socorrista pode administrar utilizada e conhecimento da histria prvia do paciente.
glicose por via oral (qualquer lquido contendo glicose). Um grande nmero de substncias venenosas encontrado
em casas e locais de trabalho. importante compreender
Houve um estudo que comparou sete hidratos de
a natureza txica da substncia qumica no ambiente e
carbono diferentes (comprimido de glicose, torres de do equipamento adequado de proteo, assim como
acar, comprimido de glicose dissolvida em 150ml de procedimentos de emergncia, em caso de exposio a
gua, torres de acar dissolvidos em 150ml de gua, substncias txicas. Na maioria das vezes, a intoxicao
dextrose gel, amido de milho e suco de laranja). Todos acontece por meio da ingesto do material venenoso.
com equivalncia de 15g de glicose. Dextrose gel e suco A maioria dos estados possui um Centro de Controle de
de laranja foram os menos eficazes para se alcanar um Intoxicaes (CCI), que funciona como excelente recurso para
aumento rpido da glicose nos primeiros 10 minutos, um orientao quanto ao tratamento da ingesto ou exposio a
resultado que foi estatisticamente significativo. Torres de um veneno potencial. importante informar ao CCI a natureza
acar aumentaram o nvel de glicose em 15 a 20 minutos, e o tempo da exposio, nome do produto ou a substncia
de forma estatisticamente superior aos comprimidos de txica, instrues fornecidas na embalagem do produto, e
glicose dissolvidos em gua. Uma dose de 20g corrigiu todas as instrues fornecidas pelo CCI devem ser seguidas1568.
hipoglicemia sem causar hiperglicemia de rebote, levando Quando o socorrista for atender uma vtima sob exposio
os autores a sugerir 20g como uma dose eficaz. Em crianas, a qualquer produto txico ou envenamento, deve utilizar os
0,5 a 1g de glicose/Kg1567. Equipamentos de Proteo Individual e no realizar ventilao

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 165


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boca a boca na presena de algumas toxinas, como cianeto,


sulfeto de hidrognio, corrosivos ou organofosforados1568. Em caso se intoxicao ou exposio da
vtima produtos txicos
Exposio a produtos alcalinos e cidos em ambos os
olhos e sobre a pele tem apresentado melhoria quando lava-
se a regio com gua abundante logo aps a exposio. Em
um estudo de uma srie de casos analisados, a incidncia
Coloque os Equipamentos de
e tamanho da queimadura foram reduzidos em 50% com
Proteo individual necessrios
irrigao imediata sobre o local, ou seja, quando esta
irrigao realizada imediatamente exposio (primeiros
socorros)1569.
Ateno deve ser dada ao p de cal virgem (xido
A vtima est consciente
de clcio), que reage com o suor da vtima e com gua, e respira?
produzindo queimaduras, pois em contato com a gua este
p gera calor e seca excessivamente, de modo que as leses
apresentam-se como queimaduras horas depois do contato.
Assim, em exposio ao cal virgem e a qualquer p txico, a
vtima deve ser orientada a retirar o p com um pano limpo Sim No
e seco1525.
No existem estudos sobre o efeito do tratamento da
exposio custica oral com a terapia de diluio em gua
ou leite e tambm no foram encontradas evidncias para Acione o SME e inicie RCP * no
sugerir que o carvo ativado eficaz quando usado como Acione o SME e CCI para
realizar ventilao
orientaes
uma medida de primeiros socorros (embora o uso seja boca-boca
seguro). Os dados publicados sobre experincia com carvo
ativado administrado por prestadores de primeiros socorros
a vtimas com suspeita de envenenamento so limitados. Figura 80 - Algoritmo de atendimento em caso de Envenenamento.
importante ressaltar que um estudo demonstrou que a
maioria das crianas no ingere a dose recomendada de
carvo ativado1570-1572. 16.13. Abordagem Vtima em Situao de Trauma
No caso de inalao de um gs txico, a vtima deve ser A vtima traumatizada possui leses que afetam mais de
removida da rea, mas isso s deve ser feito mantendo a um sistema do organismo. O atendimento na avaliao de
segurana do socorrista1568.
sinais que colocam em risco a vida da vtima faz-se necessrio.
Assim, para uma abordagem em Primeiros Socorros, o
Tabela 85 Orientaes para atendimento em casos de socorrista deve ser orientado a realizar avaliaes dos sinais
Envenenamento
e sintomas de gravidade, acionar o SME e realizar condutas
Classe de
Indicaes
Nvel de simples e seguras que salvam vidas (por exemplo, avaliao das
recomendao evidncia vias areas, controle de sangramentos, estabilizao manual
Equipamento de proteo individual da coluna cervical, atuao nas queimaduras e controle de
(luvas, culos) deve ser usado pelo hipotermia).
Classe I B
socorrista durante a remoo do produto
qumico (toxina) Mais de 90% dos traumatizados tm somente ferimentos
Contato precoce com o CCI bem como
simples que envolvem apenas um sistema do organismo (por
transporte da vtima para servio mdico exemplo, fratura isolada de um membro)1525. Para estas vtimas
Classe IIa A
de emergncia mais prximo devem ser o socorrista deve permanecer no local, garantir a segurana
providenciados da cena e ativar o SME.
Exposio ao cal virgem e a qualquer p Em vtimas com traumatismos graves, o socorrista deve
Classe IIb txico: a vtima deve ser orientada a retirar B
assegurar a segurana da cena, ativar o SME e realizar uma
o p com um pano limpo e seco
avaliao rpida das vias areas e circulao (controle de
No administrar carvo ativado para uma
vtima que ingeriu uma substncia txica, a sangramento).
Classe IIb C
menos que tenha sido orientado pelo CCI A base das leses com risco de morte mais frequente
ou pelo SME a falta de oxigenao adequada do tecido, levando ao
Realizar ventilao boca a boca na
metabolismo anaerbio (produo de energia sem oxignio).
presena de toxinas como cianeto,
Classe III C
sulfeto de hidrognio, corrosivos ou
organofosforados
Avaliao das vias areas
Para as vtimas que ingeriram uma
substncia custica, a administrao medida que o socorrista aborda a vtima ele pode ver
Classe III C
de uma diluio (leite ou gua) por um se ela est respirando efetivamente ou com dificuldades, se
socorrista no recomendada est acordada ou sem resposta.

166 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Quando o socorrista pergunta vtima o que aconteceu? graves). A avaliao da colorao da pele, temperatura e
e obtm uma explicao coerente, ele pode concluir que umidade, contribui para saber a gravidade e quantidade de
ela est com as vias areas liberadas, apresenta funes sangue perdido.
respiratrias suficientes que permitem a fala, funo Para controle da hemorragia, o socorrista deve aplicar
neurolgica razovel, ou seja, no h risco de morte presso direta no local do sangramento. O socorrista consegue
imediato1525. fazer isso aplicando gaze ou compressa diretamente sobre
Estas informaes so de suma importncia para o SME e a leso e aplicando presso manual. A gaze ou compressa
deciso quanto ao despacho das unidades de atendimento. no deve ser retirada do local. Se estiver encharcada,
Se o socorrista se deparar com uma vtima que no reponde deve-se colocar mais gaze ou compressa sobre a mesma.
(ao avaliar sua responsividade) e no respira ou respira Aps controlar a hemorragia, o socorrista deve realizar uma
anormalmente, deve acionar o SME e imediatamente realizar bandagem elstica1525.
as manobras de RCP, de acordo com a sesso de Suporte O uso de torniquetes, das mais diversas formas, outro
Bsico de Vida no Adulto desta diretriz25. mtodo razoavelmente difundido e praticado por profissionais
que no possuem a experincia necessria. No existem
estudos que avaliem o uso de torniquetes por socorristas no
Imobilizao da Coluna Cervical
cenrio extra-hospitalar. A nica evidncia a respeito do seu
Traumatismo craniano leve e contuses so comuns em uso est no contexto das zonas de batalhas e guerras, nas
crianas, jovens e adultos. Perda de conscincia incomum quais os torniquetes podem ter algum benefcio no controle
na maioria dos ferimentos na cabea e, se h durao de mais de sangramento de extremidades1578-1580.
de 30 segundos, isso pode indicar um traumatismo craniano.
Como existem estudos que mostram potenciais riscos para
Embora a evidncia questionvel quanto capacidade de
um socorrista identificar uma leso na coluna vertebral, ele o uso rotineiro de torniquetes em cirurgias ortopdicas1581-1583,
deve ter um alto ndice de suspeita, baseado na avaliao da o seu uso por socorristas no aconselhado rotineiramente.
cena e na descrio do evento (atropelamento, queda brusca, Alguns poucos estudos testaram a eficcia de torniquetes
acidente automobilstico), e tratar como se houvesse uma leso em voluntrios, mostrando-se seguros, especialmente
na coluna vertebral1573,1574. os torniquetes especiais (no improvisados)1584-1588. Caso
o socorrista seja treinado e no exista possibilidade de
Os dados publicados indicam que uma pequena proporo compresso direta do local de sangramento, o torniquete
de crianas com traumatismo craniano leve ter leso pode ser considerado.
intracraniana significativa. A presena de qualquer perda de
conscincia ou amnsia indica probabilidade de que uma A manipulao de membro com fratura exposta na
leso est presente em muitos, mas no todos, casos. Estudos tentativa de realizar reduo da fratura para controle da dor
evidenciam que aproximadamente 2% dos adultos, vtimas de uma prtica aceitvel na sociedade, mas cuja aplicao
trauma contuso, avaliados no servio de emergncia, sofrem pode ser danosa se feita por socorristas sem experincia.
uma leso na coluna; este risco triplicado em pacientes com A manipulao do membro fraturado bem como sua
traumatismo craniofacial1573,1574. estabilizao ou imobilizao no devem ser praticadas por
socorristas no treinados, uma vez que podem at aumentar
No existem relatos na literatura que demonstram que os o risco de leses e sndrome compartimental1589,1590.
prestadores de primeiros socorros podem reconhecer uma
leso na coluna vertebral, nem mesmo usar corretamente A hemorragia a causa mais comum de choque em
dispositivos de imobilizao da coluna cervical (colar vtimas traumatizadas; a abordagem do socorrista deve
cervical)1575. considerar todos os casos de choque como hemorrgicos,
procurando primeiro por hemorragias visveis, a fim de
Assim, ao detectar uma emergncia traumtica que possa
control-las (aplicao de curativo compressivo). Caso no
comprometer a coluna vertebral, a primeira providncia do
haja evidncias de hemorragia externa, deve-se suspeitar
socorrista deve ser a estabilizao manual da coluna da vtima,
de hemorragias internas (pesquisar leso no trax, abdome,
sendo que o colar cervical deve ser utilizado somente por
pelve)1525. Embora a hemorragia interna no seja tratada no
profissionais treinados1525.
ambiente pr-hospitalar, a identificao facilita o processo de
acionamento do SME para rpido transporte.
Controle de sangramento Em princpio, as vtimas em choque devem ser transportadas
Praticamente no existem estudos que relatem a situao em decbito dorsal horizontal. Posies especiais, como a
de um socorrista diante de um caso de sangramento de Trendeleburg e posio de choque (membros inferiores
importante, sendo que a maior parte dos estudos se detm na elevados), no so recomendadas1525.
situao de controle de sangramento aps cateterismo arterial A posio de Trendeleburg e a de choque podem piorar
cardaco ou procedimentos vasculares. Nessas situaes, foi a funo respiratria, j alterada, por colocar o peso dos
observado que o controle de sangramento conseguido rgos abdominais sobre o diafragma e aumentar a presso
eficazmente com a compresso local da artria1576,1577. intracraniana em pacientes com leso cerebral traumtica.
O controle imediato de hemorragias pode salvar vidas. A Alm disso, vtimas com choque hipovolmico grave
aplicao da presso direta controla a maioria das hemorragias geralmente apresentam vasoconstrio mxima, no causando
at que o SME chegue ao local ou a vtima seja transportada desvio significativo de sangue dos membros inferiores para
para um Servio de Emergncia (em hemorragias menos rgo vitais1591-1592.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 167


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Tabela 86 Orientaes para atendimento da vtima em situaes Tabela 87 Orientaes para atendimento da vtima em situaes
de trauma de queimaduras
Classe de Nvel de Classe de Nvel de
Indicaes Indicaes
recomendao evidncia recomendao evidncia

As vias areas devem ser rapidamente Aplicao de gua corrente na temperatura


Classe I verificadas para assegurar que esto A Classe IIa ambiente no local de leso idealmente B
prvias e desobstrudas. dentro dos primeiros 30 minutos.

A primeira providncia do socorrista deve Em caso de formao de bolhas, as mesmas


ser a estabilizao manual da coluna do devem permanecer intactas para que no
Classe IIb C Classe IIa B
paciente, sendo que o colar cervical deve ser ocorra piora do processo de cicatrizao e a
utilizado somente por profissionais treinados. dor seja amenizada.

Socorrista leigos no devem usar A aplicao direta de gelo ou gua muito


Classe III C Classe III B
dispositivos de imobilizao cervical. gelada na leso no recomendada.

Controlar hemorragia externa por meio da Aplicao de outras substncias, como


Classe I aplicao de presso direta sobre o local, A Classe III pastas, cremes e produtos medicinais, no C
at a chegada do SME. recomendada.

Caso o socorrista seja treinado e no


exista possibilidade de compresso direta 16.15. Hipotermia
Classe IIb C
do local de sangramento, o torniquete pode Hipotermia pode ocorrer se todo o corpo exposto ao frio,
ser considerado.
e definida como uma condio em que a temperatura cai
abaixo da necessria para o metabolismo normal e funes
Uso rotineiro e indiscriminado do torniquete
Classe III C do corpo, isto , 35oC.
para controle de sangramento.
importante manter a temperatura corprea da vtima
Vtimas em choque devem ser dentro dos valores normais, pois a hipotermia provoca
Classe IIa transportadas em decbito dorsal B disfuno cardaca, coagulopatia, hipercalemia, vasoconstrio
horizontal.
e uma srie de outras disfunes que afetam negativamente
a possibilidade de sobrevida da vtima.
16.14. Queimaduras No pr-hospitalar, pode ser muito difcil aumentar a
Queimaduras so leses que se originam por elevao temperatura central, uma vez instalada a hipotermia. Por isso,
da temperatura local, de qualquer rea exposta do corpo. deve-se realizar todas as medidas possveis, j no local, para
Podem ter consequncias drsticas ou no, a depender preservar a normotermia. Assim, indicado retirar roupas
da rea queimada, extenso da queimadura e gravidade molhadas ou encharcadas de sangue (pois aumentam a perda
da leso. de calor) e cobrir a vtima com manta trmica ou cobertor1525.
Toda vtima de queimadura, por mais simples que esta
seja, deve receber atendimento mdico o quanto antes. Tabela 88 Orientaes para atendimento da vtima em hipotermia
A pele, ao ser lesionada, no faz seu papel de barreira
Classe de Nvel de
efetivamente, sendo um risco para perda de lquido e Indicaes
recomendao evidncia
para infeces, podendo existir risco de morte se a leso
for extensa. Deve-se retirar roupas molhadas ou
Classe IIa encharcadas de sangue da vtima e cobri- A
No atendimento s queimaduras locais, o resfriamento la com manta trmica ou cobertor.
da leso deve ser feito com gua em temperatura ambiente
(15 a 25C) nos primeiros 30 minutos do contato com o
Vtimas traumticas em choque
agente causador da queimadura. Esse procedimento tem
Classe IIa hipovolmico devem ser aquecidas, B
por objetivo minimizar a dor, a profundidade da queimadura colocando manta trmica ou cobertor
e ainda diminuir a necessidade de procedimentos para
aplicao de enxertos1593,1594. O uso de gua muito gelada
ou mesmo gelo est relacionado piora da extenso e 16.16. Acidentes por Animais Peonhentos
profundidade da leso1595. Os animais podem causar problemas de sade mltiplos,
Se houver formao de bolhas na rea da queimadura, de acordo com aspectos epidemiolgicos da rea local.
certifique-se de que elas permaneam intactas. Dessa forma, A presteza e a capacidade de tratamento so fatores
o processo de cicatrizao ocorre mais rapidamente e h importantes para que se evitem sequelas graves capazes
reduo da dor1596. de incapacitar trabalhadores e evitar a morte de muitos
Em caso de leses extensas, mesmo que de primeiro grau, acidentados.
o recomendado que se acione o SME, j que existe grande So considerados animais peonhentos de importncia
risco de morte e o resfriamento de uma grande rea queimada mdica que podem determinar diferentes tipos de
no seria eficaz. envenenamento, conforme Quadro 26 1597:

168 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Avalie a segurana do local e


responsividade da vtima

Acione o SME

A vtima responde
(est consciente?)

Sim No

Respirao
adequada Respirao inadequada Acione o SME

Imobilize manualmente Aguarde orientaes


a coluna cervical at a Se ela no respirar inicie
do SME e imobilize
chegada do SME RCP
manualmente a coluna
cervical

Procure por
hemorragias ou
deformidades visveis

Inicie a coleta de
informaes

Sinais e sintomas
Alergias
Medicaes
Passado mdico
Lquidos
Eventos relacionados

Figura 81 - Algoritmo de Abordagem Vtima em situao de trauma.

Quadro 26 Animais Peonhentos, segundo grupo e tipo de Em 2010, foram notificados 124.714 acidentes por animais
envenamento peonhentos, cuja distribuio indica a predominncia dos
envenenamentos escorpinicos e ofdicos (Tabela 88).
Grupo Tipo de envenenamento

Botrpico
Laqutico Tabela 89 Total de Acidentes por Animais peonhentos no Brasil, 2010
Serpentes
Crotlico Animal N notificaes %
Elapdico Serpentes 30.210 24,2
Escorpies Escorpinico Escorpies 51.449 41,3
Loxoscelismo Aranhas 24.622 19,7
Aranhas Foneutrismo Lagartas 3.352 2,7
Latrodectismo Abelhas 7.120 5,7
Sndrome hemorrgica por Lonomia Outros 7.961 6,4
Lagartas
Outras lagartas Total 124.714 100,0
Insetos Picadas por abelhas e vespas
Fonte: Sinan-Animais Peonhentos/SVS/MS. Capturado 29/07/2011 1598

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Frequentemente, o agente causador do acidente no dos acidentes ofdicos, para os casos tratados, tem-se mantido
levado para identificao e muitas vezes nem visto pelo em menos de 0,5% nos ltimos anos1599.
paciente. Dessa forma, algumas caractersticas clnicas e Mesmo com histria de picada, o acidente pode evoluir
epidemiolgicas podem auxiliar o raciocnio em direo ao sem sinais e sintomas clnicos ou alteraes laboratoriais
diagnstico provvel. Para isso, preciso buscar respostas para compatveis com envenenamento (picada seca). Embora
algumas perguntas-chave: no haja consenso na literatura, recomenda-se que o paciente
assintomtico e com exames laboratoriais iniciais normais
1. O que estava fazendo o paciente no momento do permanea em observao por 12-24h (aps o acidente)
acidente? para avaliar a necessidade de antiveneno. Seguem os tipos
So circunstncias comuns associadas a acidentes por: de acidentes ofdicos1600:

Serpentes Escorpies Aranhas Lagartas Abelhas


Quadro 27 Tipos de Acidentes Ofdicos
Loxoscelismo: Frequncia
vestindo-se; Tipo de
Mexendo Gnero Nomes Distribuio dos
dormindo. enven-
em pedras e causador populares geogrfica acidentes*
enamento
material de Mexendo (%)
Roando e Foneutrismo: Sem cir-
construo; com Ampla
andando no calando cunstncia
Manuseando plantas e Jararaca, distribuio
mato. sapato; especfica.
frutas e rvores. jararacuu, em todo o
manuseando
verduras; Botrpico Bothrops urutu, territrio, 85,4
bananas e
Dormindo. cruzeira, desde
verduras;
comboia florestas a
jardinagem
reas abertas
Floresta
2. Em que tipo de ambiente se encontrava o paciente amaznica e
Surucucu,
quando se acidentou? Laqutico Lachesis remanescentes 4,1
pico-de-jaca
de Mata
So ambientes comuns associados a acidentes por: Atlntica

Serpentes Escorpies Aranhas Lagartas Abelhas Cerrado,


regies ridas
Loxoscelismo: Crotlico Crotalus Cascavel e semiridas, 9,6
Local com roupas e campos
Roado; material de lenis. abertos
mata; construo
chcaras e pedras; Foneutrismo: Jardim Sem Distribuio
e stios; Frutas e Frutas e mata ambiente Coral em todo o
Elapdico 113 Micrurus 0,9
terreno verduras; (banana) e nativa. especfico. verdadeira territrio
baldio de Trilhos verduras; nacional
periferias. de trens; Jardim;
Cemitrios. Calados e * excluindo os acidentes por serpentes no peonhentas e ignoradas.
Fonte: Sinan-Animais Peonhentos/SVS/MS (dados atualizados at 29/07/2011)1598
roupas.

Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestaes


3. Quanto tempo decorreu entre o acidente e o incio clnicas e a histria epidemiolgica do acidente permitem
dos sintomas? o diagnstico do tipo de envenenamento. O diagnstico
Entre o acidente e o incio do quadro clnico em geral por meio da identificao do animal pouco frequente. A
decorrem: gravidade depende da quantidade de veneno inoculado,
regio atingida e espcie envolvida. No existe imunidade
Serpentes Escorpies Aranhas Lagartas Abelhas adquirida contra o veneno das serpentes.
Loxoscelismo: O tratamento especfico baseia-se nas evidncias de
horas envenenamento, e a vtima deve receber o antiveneno
Minutos
Poucos Poucos Poucos especfico, sendo o nmero de ampolas proporcional gravidade
a poucas
minutos Foneutrismo: minutos minutos
horas
poucos
presumida1600. No atendimento pr-hospitalar, recomenda-se1601:
minutos Lavar o local da picada, de preferncia com gua e sabo.
Manter a vtima deitada. Evitar que ela se movimente,
Acidente Ofdico para no favorecer a absoro do veneno.
So de importncia mdica no Brasil quatro gneros No realizar torniquete.
de serpentes, responsveis por 25.618 acidentes ofdicos No furar, cortar, queimar, espremer, realizar suco
notificados em 2010, com incidncia de 13,5 casos/100.000 local ou aplicar folhas, p de caf ou terra sobre a leso.
habitantes. Desse total, cerca de 85,4% (Quadro 27) so Nenhum remdio caseiro substitui a aplicao do soro
causados por serpentes do gnero Bothrops. A letalidade geral antiofdico.

170 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Quadro 28 Quadro clnico da vtima de acordo com o tipo de envenamento1600,1601

Quadro Clnico Ac. Botrpico Ac. Laqutico Ac. Crotlico Ac. Elapdico
edema, dor, equimose, edema, dor, equimose,
Local edema e dor discretos parestesia
bolha bolha
equimose, gengivorragia,
equimose, gengivorragia, hematria, epistaxe;
Manifestaes Pode ocorrer equimose,
hematria, epistaxe, hemorragia digestiva, Ausente
hemorrgicas gengivorragia
hemorragia digestiva, etc. pulmonar, em sistema
nervoso
Sistmico
turvao visual, diplopia, turvao visual, diplopia,
ptose palpebral, ptose palpebral,
Manifestaes
Ausente Ausente anisocoria, diminuio anisocoria, diminuio
Neurolgicas
da fora muscular, da fora muscular,
insuficincia respiratria insuficincia respiratria
infeco, necrose, infeco, necrose,
Local infeco muito rara no descrita
sndrome compartimental sndrome compartimental
Complicao
Sistmica Insuficincia renal aguda Insuficincia renal aguda Insuficincia renal aguda -

Retirar adornos e vestimentas apertadas do local lesionado. Alm dos sintomas descritos no Quadro 5, a dor a
Acionar o SME. principal manifestao e ocorre imediatamente aps a picada.
Sua intensidade varivel, sendo, s vezes, insuportvel.
Em geral, a dor no local da picada intensa e o tratamento
Acidentes por serpentes no peonhentas especfico o controle da dor e a aplicao do antiveneno
A maioria das picadas causa apenas traumatismo local. Nos (indicado para os casos com manifestaes sistmicas). Casos
acidentes por Phylodrias (cobra-verde, cobra-cip) e Clelia moderados e graves devem receber soro antiaracndico
(muurana, cobra-preta) podem haver manifestaes locais, ou soro antiescorpinico. No atendimento pr-hospitalar,
como edema, dor e equimose na regio da picada, porm recomenda-se1601:
sem gravidade. Lavar o local da picada, de preferncia com gua e sabo.
Manter a vtima deitada. Evitar que ela se movimente,
Acidente Escorpinico para no favorecer a absoro do veneno.
Os escorpies tm ampla distribuio no pas. Nos ltimos No realizar torniquete.
anos, os registros de acidentes tm apresentado aumento No furar, cortar, queimar, espremer, realizar suco
significativo. Somente o gnero Tityus considerado de local ou aplicar folhas, p de caf ou terra sobre a
importncia em sade, e a espcie T. serrulatus (escorpio- leso. Nenhum remdio caseiro substitui a aplicao do
amarelo) est associada a casos graves em crianas. antiveneno.
O veneno escorpinico ativa canais de sdio, promovendo Realizar compressas frias.
despolarizao das terminaes nervosas sensitivas, motoras Acionar o SME.
e do sistema nervoso autnomo, com liberao macia de
neurotransmissores adrenrgicos e colinrgicos1601.
16.17. Acidentes Causados por Aranhas
Os envenenamentos escorpinicos so classificados como
As aranhas consideradas de importncia mdica no Brasil
leves quando h apenas sintomatologia local e moderados
pertencem a trs gneros:
ou graves quando h presena de manifestaes sistmicas
associadas ao quadro local. 1. Phoneutria (mais comum): tambm chamada de
aranha marrom. No agressiva, encontrada sob
telhas, tijolos, madeiras; no interior de domiclios,
Quadro 29 Classificao da gravidade de acordo com as encontrada em pores, atrs de mveis e cantos
manifestaes clnicas escuros. Seu veneno neurotxico, provoca a
Classificao Manifestaes clnicas liberao de acetilcolina e catecolaminas. As
manifestaes clnicas principais so: dor que irradia
Leve Dor, eritema, sudorese, piloereo.
para raiz do membro, eritema, edema, parestesia,
Quadro local e uma ou mais manifestaes sudorese, taquicardia, agitao, hipertenso, sudorese
Moderado como: nuseas, vmitos, sudorese, sialorreia discreta, vmitos, sialorreia, priaprismo, hipotenso
discreta, agitao, taquipneia e taquicardia.
arterial, choque e edema agudo de pulmo1601.
Alm das manifestaes acima, h presena
de vmitos, sudorese, sialorreia intensa, 2. Loxosceles: nome popular aranha armadeira. Tem
Grave prostrao, convulso, coma, bradicardia, hbitos noturnos, sendo encontrada em cachos de
insuficincia cardaca, edema agudo de banana, palmeiras, debaixo de troncos cados, pilhas
pulmo, choque.
de madeira e entulhos, e se esconde dentro dos

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 171


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calados. O veneno tem ao ltica sobre a membrana O tratamento especfico a administrao do soro
celular das hemcias e do endotlio vascular, antilonmico (Salon). Em atendimento pr-hospitalar,
provocando intensa reao inflamatria com necrose. recomenda-se1601:
3. Latrodectus: tambm chamada de viva-negra. O Lavar a regio com gua fria.
veneno atua sobre as terminaes nervosas sensitivas Realizar compressas frias.
e sobre o sistema nervoso autnomo por meio da
Elevar o membro acometido.
liberao de neurotransmissores. As manifestaes
locais so de dor, ppula, eritema, sudorese localizada, Por causa da possibilidade de se tratar de acidente
hiperestesia com infartamento ganglionar regional. As hemorrgico por Lonomia sp, toda vtima que
manifestaes sistmicas so tremores, ansiedade, no trouxer a lagarta para identificao deve ser
excitao, cefaleia, insnia, prurido, alteraes do orientada a retornar no Servio de Emergncia, no
comportamento, choque, contraturas musculares, caso de apresentar sangramentos at 48 horas aps
hiper-reflexia, dor abdominal, contraturas dos o contato1601.
masseteres, reteno urinria; ocorre dor precordial
e sensao de morte1601. 16.19. Acidente por Himenpteros
O tratamento baseia-se na administrao de soroterapia em Na ordem himenptera esto includas as abelhas, vespas e
casos de sintomatologia grave. Nos acidentes por Phoneutria, formigas que tm no ferro o aparelho inoculador de veneno.
quando indicada a soroterapia, deve ser precoce, pois o Podem causar quadro alrgico, decorrente de poucas picadas,
quadro sistmico evolui rapidamente. O prognstico em geral em pessoa previamente sensibilizada, ou quadro txico,
bom nos acidentes aranedicos. bitos so raros. Acidentes devido a ataque por mltiplas abelhas ou vespas. Poucas
por Loxosceles podem causar leses cutneas profundas e informaes so disponveis sobre ataques causados por
extensas com cicatrizes desfigurantes. Em atendimento pr- himenpteros, cuja ocorrncia aumentou a partir da dcada
hospitalar, recomenda-se1601: de 1950, quando foram introduzidas acidentalmente abelhas
Lavar o local da picada. africanas no Brasil, ocorrendo rpida expanso das mesmas
Realizar compressas frias. pelo continente.
Acionar o SME. Entre os componentes do veneno das abelhas, destacam-se
fosfolipases e melitina, que atuam de forma sinrgica, levando
Se possvel, levar o animal para identificao .
1597
lise de membranas celulares.
O peptdio degranulador de mastcitos (PDM)
16.18. Acidente por Lagartas do Gnero Lonomia Sp
responsvel pela liberao de mediadores de mastcitos
Vrias famlias e gneros de lagartas denominadas e basfilos, como a histamina, serotonina e derivados do
urticantes podem causar acidentes benignos com repercusso cido araquidnico. H tambm aminas biognicas como
limitada ao local de contato das cerdas com a pele. Apenas o histamina, serotonina, dopamina e noradrenalina, que podem
gnero Lonomia responsvel por quadro sistmico que pode levar a vasodilatao, aumento da permeabilidade capilar e
levar a complicaes e bito decorrente de sangramentos1601. intoxicao adrenrgica.
Houve acidentes particularmente importantes na regio
Os acidentes por himenpteros podem causar reaes
Sul, algumas localidades da Amaznia (Ilha do Maraj e
adjacncias) e outros estados, como So Paulo, Minas Gerais, alrgicas que podem ser locais ou sistmicas (anafilticas)
Gois e Maranho, sendo registrados em todo o pas cerca de e reaes txicas sistmicas decorrentes de mltiplas
400 casos anualmente. Os sinais e sintomas so: picadas.
Dor em queimao, de incio imediato, muitas vezes A reao txica sistmica causada por mltiplas picadas
intensa e irradiada para o membro e eventualmente inicia-se com uma intoxicao histamnica (sensao de
acompanhada por prurido discreto. prurido, rubor e calor generalizados, podendo surgir
ppulas e placas urticariformes disseminadas), hipotenso,
Edema e eritema, muitas vezes com leses puntiformes taquicardia, cefaleia, nuseas e/ou vmitos, clicas
decorrentes da compresso das cerdas na pele. abdominais e broncoespasmo. Convulses e arritmias
Infartamento ganglionar regional, quando presente, cardacas so menos frequentes. Complicaes como
caracterstico. insuficincia respiratria aguda, insuficincia renal aguda
Vesiculao e, mais raramente, bolhas e necrose na rea e coagulao intravascular disseminada (CIVD) podem
do contato na evoluo durante as primeiras 24 horas. ocorrer.
Manifestaes inespecficas: cefaleia, mal-estar, nuseas e O tratamento consiste na retirada do ferro imediatamente
dor abdominal, muitas vezes associada ou antecedendo aps o acidente e de forma cuidadosa, para no comprimir a
o aparecimento de sangramentos. glndula presente no aguilho, lavar o local com gua e sabo
Manifestaes hemorrgicas: gengivorragia, equimoses de e realizar compressas frias locais1597.
aparecimento espontneo ou provocado por traumatismo/ Se a vtima tiver reao alrgica grave reao txica
venopuno, epistaxe e hemorragias de maior gravidade ao veneno e estiver em posse de uma caneta injetora de
como hematria, hematmese, hemoptise e hemorragia epinefrina, o socorrista deve acionar o SME e auxili-lo no
intracraniana. manuseio deste dispositivo1560,1561.

172 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Tabela 90 Orientaes para atendimento em Acidentes por 17.2. Princpios ticos


Animais Peonhentos Alguns princpios ticos constituem a base para fundamentar
Classe de Nvel de decises de fim de vida e ressuscitao. Muitas vezes, a
Indicaes
recomendao evidncia aplicao destes princpios pode entrar em conflito com a
Acionar o SME em caso de acidentes por legislao vigente e, nestas situaes, deve-se buscar a melhor
Classe I A
animais peonhentos. soluo tica e no ultrapassar as barreiras da legalidade.
Em acidentes por picadas de abelhas, O princpio da autonomia representa a capacidade de
Classe I A
deve-se retirar o ferro.
um indivduo governar a si prprio. um princpio universal
Se possvel, levar o animal para
Classe I A na prtica mdica e implica que o paciente encontra-se
identificao.
informado e apto a tomar decises consistentes baseado
Classe IIa Realizar compressas frias no local. B
em suas crenas e valores. Esta capacidade pode ser
Classe IIa Lavagem da regio com gua e sabo. B comprometida por alguns fatores como inconscincia, atraso
mental ou aquisio de informaes equivocadas.
Realizar torniquete, furar, cortar, queimar,
espremer, fazer suco local, aplicar A no maleficncia consiste na obrigao do mdico de
Classe III C
folhas, p de caf ou terra sobre a leso no causar dano ao paciente. As intervenes mdicas sempre
no so recomendados. so acompanhadas por algum grau de risco e cabe equipe
assistencial minimiz-lo e encontrar a opo teraputica
17. Princpios ticos na Ressuscitao menos deletria. Este princpio fornece embasamento para
situaes que envolvam limitao de suporte teraputico.
Cardiopulmonar
O princpio da beneficncia constitui a aplicao de aes
que forneam benefcios ao paciente aps contrabalanar os
17.1. Introduo seus riscos. A aplicabilidade deste princpio encontra-se na
A ressuscitao cardiopulmonar visa preservao da realizao de RCP em situaes onde se preveja melhora do
vida, recuperao das funes orgnicas e melhora de prognstico e da qualidade de vida.
prognstico de uma parada cardiorrespiratria inesperada. O princpio da justia implica em distribuir recursos
As bases para a prtica atual de ressuscitao cardiopulmonar limitados de uma sociedade igualmente entre os seus
(RCP) foram iniciadas na dcada de 1950, durante o avano membros. No contexto da ressuscitao, significa realizar RCP
da medicina perioperatria, em um contexto em que a em todos aqueles que possam se beneficiar dela, considerando
instabilidade hemodinmica era desencadeada por eventos os recursos disponveis.
como sangramento, estresse cirrgico e agentes anestsicos.
Estudos iniciais 1602 propuseram protocolos simples de
reanimao que se disseminaram nos ambientes intra e 17.3. O Conceito de Futilidade
extra-hospitalar. O conceito de futilidade ganhou importncia com a
A difuso tecnolgica e a ampliao de conhecimentos instituio de diretrizes de ressuscitao cardiopulmonar
de medicina de ressuscitao definiram o papel primordial durante a dcada de 1990 e a consequente preocupao
de profissionais e servios de sade em promover um com decises de fim de vida. A busca de um consenso para
rpido atendimento em resposta a uma morte sbita. a sua definio surgiu da necessidade de resolver impasses
Associado a esses fatos, polticas pblicas de instalao entre mdicos e familiares acerca de conflitos relacionados
de desfibriladores em locais pblicos promoveram um ao fim de vida.
conceito de necessidade de interveno imediata e Schneiderman e cols.1606 definem uma ao ftil como
proteo universal da vida. A partir da dcada de 1970, aquela que no pode atingir os objetivos, no importando
este otimismo tecnolgico foi desafiado por uma corrente a frequncia com que repetida. No entanto, algumas
que questionou a utilidade da aplicao universal de RCP, consideraes so necessrias para sua compreenso. A
especialmente, em pacientes no estgio final de vida, e, definio de futilidade pode variar conforme os objetivos - por
tambm, levantou questes ticas acerca de intervenes exemplo, uma ao pode ser ftil para a cura de uma doena,
no fim de vida. Alguns autores comearam a sugerir que mas eficaz para realizar cuidados paliativos. Alm disso,
ordens de no ressuscitao pudessem constituir uma opo necessrio diferenciar futilidade de dano, que uma ao
para nortear estas decises1603. cujas desvantagens superam os benefcios e existe o respaldo
A tomada de decises sobre RCP o centro de debates do princpio da no maleficncia para no administrar o
complexos na prtica mdica. E pode sofrer influncia tratamento proposto. J um tratamento ftil aquele que
de fatores individuais, culturais, legais e religiosas e pode no funciona, com probabilidade de sucesso prxima a zero.
tambm variar internacionalmente conforme o grau de Alguns autores1607 classificam a futilidade em fisiolgica
desenvolvimento regional da medicina intensiva1604. O e normativa. Na futilidade fisiolgica, o tratamento tem
grande desafio da prtica mdica atual consiste na busca pouca chance de atingir um determinado objetivo e o seu
de equilbrio entre a aplicao racional dos avanos estabelecimento envolve um julgamento mdico que leva
teraputicos recentes, garantia de qualidade de vida e em conta o objetivo teraputico proposto e a probabilidade
determinao de condies em que a morte seja um de sucesso de um tratamento. Alguns sistemas de pontuao
evento natural1605. de risco como o pre-arrest morbidity (morbidade pr-parada)

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 173


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e prognosis after resuscitation (prognstivo ps-ressuscitao) ansiedade, depresso e transtorno de estresse ps-traumtico,
podem auxiliar nesta definio, mas seus limites mostram-se relacionados ao seu envolvimento na tomada de decises.
muitas vezes arbitrrios para determinar com exatido a linha fundamental um relacionamento prximo entre a
que divide o sucesso improvvel da futilidade. Na futilidade equipe assistencial e os familiares a fim de fornecer todas as
normativa, as decises levam em conta a qualidade de vida informaes relevantes do curso clnico da doena, bem como
que o paciente teria se sobrevivesse a uma PCR. Nesta os riscos e benefcios dos vrios tipos de tratamento. Uma
modalidade, alguns fatores subjetivos de qualidade de vida comunicao de alta qualidade permite distinguir diferentes
tornam-se relevantes e devem se basear nas preferncias e perfis de reaes de familiares frente necessidade de tomada
crenas individuais do paciente. Dessa forma, uma ordem de deciso: desde aqueles que desejam assumir plenamente
de no ressuscitar baseada na futilidade normativa no a responsabilidade pela deciso at aqueles que aceitam a
uma deciso mdica pura, mas deve considerar os valores opinio mdica sem questionamento.
do paciente e de seus familiares.
17.6. Aspectos Jurdicos
17.4. Ordens de no ressuscitar (ONR)
Na medicina moderna, o avano tecnolgico e a falsa
Nos EUA, a Constituio Federal assegura aos cidados o perspectiva de cura levam a um cenrio cada vez mais
direito de recusar um tratamento mdico, incluindo RCP1608. frequente de instituio mxima de recursos e prolongamento
Alm disso, garante que familiares tomem esta deciso para do sofrimento humano. Sob a alegao de prtica de medicina
pacientes incompetentes que no possuem uma diretiva defensiva e pelo receio de julgamento tico e criminal,
avanada. adotam-se procedimentos fteis com o intuito de defesa
A ONR um documento legal que declara que a mdica num processo jurdico.
ressuscitao cardiopulmonar no deve ser realizada no No Brasil, a adaptao da legislao realidade mdica
evento de uma parada cardiorrespiratria. Foi a partir da percorreu vrios projetos de lei na Cmara e no Senado,
introduo deste documento que a equipe mdica pde porm a discordncia de conceitos na fase inicial dificultou,
iniciar a abordagem com o paciente e seus familiares por muitos anos, o estabelecimento de uma soluo tica
das ordens de no ressuscitao antes da ocorrncia do definitiva. Diante deste impasse, o Conselho Federal de
evento fatal. A Associao Mdica Americana foi a primeira Medicina (CFM) editou, em 2006, a Resoluo CFM n 1.805,
organizao a propor uma documentao formal da ONR e que regulamenta a questo em seu artigo 1: permitido ao
a comunicao da deciso a todos os membros da equipe. mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos
No entanto, alguns desafios persistem mesmo em que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de
sociedades com legislao avanada em decises de fim de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa
vida. Ocorre grande variabilidade na prevalncia dos pacientes ou de seu representante legal 1616.
que so questionados a respeito de ONR, com estudos A Resoluo do CFM suscitou reaes contrrias nas esferas
relatando uma taxa entre 18 a 28%. A prevalncia das ONR mdica e jurdica, e, assim, uma ao civil pblica publicada
aumenta com a gravidade da doena e idade e pode variar em maio de 2007. Neste documento, exigiu-se uma definio
conforme o sexo e tipo de doena de base1609,1610. Alm disso, de critrios objetivos e subjetivos para considerar a ortotansia
essa disparidade pode refletir falta de homogeneidade dos e orientou que cada caso fosse avaliado por uma equipe
valores de fim de vida dos pacientes e da tomada de deciso multidisciplinar. Aps estas etapas, os pedidos deveriam ser
dos mdicos. encaminhados ao Ministrio Pblico e ao Judicirio com
antecedncia.
17.5. Comunicao com Pacientes e Familiares Em outubro de 2007, a Justia Federal suspendeu
A comunicao com o paciente a respeito de mudana liminarmente os efeitos da Resoluo do CFM, sob a alegao
do foco do tratamento curativo para paliativo e sobre ONR de que a resoluo no versa sobre o direito penal, mas
um fator de desconforto entre os profissionais de sade. sobre a tica mdica e suas consequncias. Foram trs anos
Alguns mdicos temem iniciar esta discusso pelo receio de disputa para que Justia Federal julgasse improcedente a
de causar estresse ao paciente. Via de regra, mdicos no ao civil pblica e a resoluo voltou a entrar em vigor em
devem fornecer uma teraputica que considera ftil ou dezembro de 2010.
potencialmente danosa, todavia h uma obrigao de
esclarecimento das razes pela no realizao de tratamento
e discusso com o paciente, familiares e demais profissionais.
Quando a discusso no gerar consenso, necessrio
agregar uma segunda opinio ou consultar o comit de tica
hospitalar1611,1612.
Existe uma necessidade crescente de trabalho conjunto
entre mdicos e familiares na tomada de decises de fim de
vida. Trabalhos recentes mostram que a satisfao da famlia
maior, quanto maior o suporte e o grau de recomendaes
explcitas aos membros da famlia 1613-1615. Familiares de
pacientes crticos podem sofrer alguns eventos adversos, como

174 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


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Siglas Utilizadas no Texto e nas Tabelas CK-MB Creatinofosfoquinase isoforma MB


CPI Compresso Pneumtica Intermitente
CT Combitubo
AAS cido Acetilsaliclico
CTAI Compresso Torcica e Abdominal Intercalada
ACCEPT Registro da Prtica Clnica em Sndrome Coronria Aguda
CURE Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events
ACCF American College of Cardiology Foundation
CVE Cardioverso Eltrica
ACE Aspirao de Corpo Estranho
CVPs Complexos Ventriculares Prematuros
ACM Artria Cerebral Mdia
DAA Drogas Antiarrtmicas
AESP Atividade Eltrica sem Pulso
DAC Doena Arterial Coronariana
AHA American Heart Association
DATVP Drenagem Anmala Total de Veias Pulmonares
AI Angina Instvel
DC Dbito Cardaco
AINEs Anti-Inflamatrios no Esteroides
DCV Doena Cerebrovascular
AIT Acidente Isqumico Transitrio
DEA Desfibrilador Externo Automtico
AMPc Adenosina Monofosfato Cclico
DM Diabetes Melito
ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil
DTC Doppler Transcraniano
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
DWI Tcnica de Difuso (Diffusion-Weighted Imaging)
APH Atendimento Pr-Hospitalar
EAP Edema Agudo de Pulmo
ARIC Atherosclerosis Risk in Communities Study
ECASS III European Cooperative Acute Stroke Study III
ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT
ECG Eletrocardiograma
AT Atresia Tricspide
ECLS Suporte de Vida Extracorpreo
AVC/AVE Acidente Vascular Cerebral/Enceflico
ECMO Oxigenao por Membrana Extracorprea
AVCE Acidente Vascular Cerebral Isqumico
EEG Eletroencefalograma
BAV Bloqueio Atrioventricular
EHS-ACS-II Euro Heart Survey on ACS II
BAVT Bloqueio Atrioventricular Total
Estudio Multicntrico Estreptoquinasa Repblicas de Amrica
EMERAS
BIA Balo Intra-Artico del Sur
BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure EPAP Presso Expiratria

bpm Batimentos por Minuto ESC European Society of Cardiology

BRA Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina ET (Via) Endotraqueal

BRE Bloqueio do ramo esquerdo Euro Heart


Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes
Survey ACS
BVM Bolsa-Valva-Mscara
FA Fibrilao Atrial
Ca Clcio Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to
FASTER
CCI Centro de Controle de Intoxicaes prevent Early Recurrence

CCP Concentrado de Complexo Protrombnico FC Frequncia Cardaca

CDA Compresso-Descompresso Ativa FDC Faixa de Distribuio de Carga

CDI Cardioversor-Desfibrilador Implantado FIO2 Frao Inspirada de Oxignio

CE Corpo Estranho FOP Forame Oval Patente

CEC Circulao Extracorprea FR Frequncia Respiratria

CEATOX Centros de Tratamento de Intoxicao FSC Fluxo Sanguneo Cerebral

CFM Conselho Federal de Medicina FV Fibrilao Ventricular

CIVD Coagulao Intravascular Disseminada FV/TVSP Fibrilao Ventricular e Taquicardia Ventricular sem Pulso

CLARITY Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy Gruppo Italiano per lo Studio dela Sopravvivenza nellnfarto
GISSI-3
Miocardico III
CLEARIVH Drenagem da Hemorragia Intraventricular por Infuso
trial Contnua de TPA GRACE Global Registry of Acute Coronary Events
CO2 Dixido de Carbono HACA Hipothermia After Cardiac Arrest
COMMIT/ HAS Hipertenso Arterial Sistmica
Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial
CCS-2
COT Cnulas Orotraqueais HBPM Heparina de Baixo Peso Molecular

CPAP Presso Positiva Contnua nas Vias Areas HIC Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral

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HIV Vrus da Imunodeficincia Humana ONRs Ordens de No Ressuscitar


HT Hipotermia Teraputica OVACE Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho
HyDeH trial Craniectomia Descompressiva e Hipotermia PA Presso Arterial
IAM Infarto Agudo do Miocrdio PACO2 Presso Parcial Arterial de Dixido de Carbono
IAMCST Infarto Agudo do Miocrdio com Elevao do Segmento ST PAD Presso Arterial Diastlica
IAMSST Infarto Agudo do Miocrdio sem Elevao do Segmento ST PAM Presso Arterial Mdia
IC Insuficincia Cardaca PAP Presso de Artria Pulmonar
ICC Insuficincia Cardaca Congestiva PAS Presso Arterial Sistlica
ICCP Interveno Coronria Percutnea Primria PCR Parada Cardiorrespiratria
ICD Insuficincia Cardaca Descompensada PDM Peptdio Degranulador de Mastcitos
ICP Interveno Coronria Percutnea PEEP Presso Expiratria Final
IECA Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina PETCO2 Dixido de Carbono Final Expiratrio
IgE Imunoglobulinas E PFC Plasma Fresco Congelado
ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation PGE1 Prostaglandina
IM (via) Intramuscular PHTLS Pre Hospital Trauma Life Suport
IMS Interventional Management of Stroke Study PIC Presso intracraniana
INR International Normalized Ratio POCT Point-of-care testing
IO Administrao/Acesso Intrasseo PPC Presso de Perfuso Coronariana
IOT Intubao orotraqueal PROACT I Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism I
IPAP Presso Inspiratria PS Pronto-Socorro
ISIS-4 Fourth International Study of Infarct Survival
RAPID Rapid Anticoagulation Prevents Ischemic Damage
IST International Stroke Trial
RCE Retorno da Circulao Espontnea
IV Administrao/Acesso Intravenoso
RCP Ressuscitao Cardiopulmonar
LATE Late Assessment of. Thrombolytic Efficacy
RM Ressonncia Magntica
LDL-C Low-Density-Lipoprotein Cholesterol
RN Recm-nascido
mA Miliampres
rt-PA Ativador de plasminognio tecidual recombinante (Ateplase)
MAV Malformao arteriovenosa
ROSC Retorno da Circulao Espontnea
MCI Massagem Cardaca Interna
RVP Resistncia Vascular Pulmonar
Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic
MELT RVS Resistncia Vascular Sistmica
Intervention
MERCI Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia SAAr Soro Antiaracndico
Minimally Invasive Surgery Plus rtPA for Intracerebral SAE Soro Antiescorpinico
MISTIE Trial
Hemorrhage Evacuation
SAMU Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia
ML Mscara Larngea
SARA Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto
MNM Marcador de Necrose Miocrdica
SAVC Suporte Avanado de Vida em Cardiologia
MP Marca-passo
SAVIC Suporte Avanado de Vida em Insuficincia Cardaca
MPTC Marca-passo Transcutneo
SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
MPTV Marca-passo Transvenoso
SBDCV Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares
MSC Massagem do Seio Carotdeo
SBV Suporte Bsico de Vida
NAEMSP National Association of EMS Physicians
SCA Sndrome Coronria Aguda
NAV N Atrioventricular SF Soro Fisiolgico
NIHSS National Institutes of Heath Stroke Scale SME Servio Mdico de Emergncia
NO xido Ntrico SRI Sequncia Rpida de Intubao
NSA N Sinoatrial START Simples Triagem e Tratamento Rpido
NRMI-4 National Registry of Myocardial Infarct 4 STICH II Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage
OMS Organizao Mundial da Sade SvO2 Saturao Venosa Central de Oxignio

176 Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221


I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

T4F Tetralogia de Fallot TRAV Taquicardia por Reentrada Atrioventricular


TA Taquicardia Atrial TRR Times de Resposta Rpida
TAC Tronco Arterial Comum TS Taquicardia sinusal
TARM Tcnico auxiliar de Regulao Mdica TSV Taquicardia supraventricular
TC Tomografia Computadorizada TV Taquicardia Ventricular
TCA Tempo de Coagulao Ativado TVP Trombose Venosa Profunda
TEP Tromboembolismo Pulmonar UTI Unidade de Terapia Intensiva
TGA Transposio de Grandes Artrias VAD Dispositivos de Assistncia Ventricular
TIMACS Timing of Intervention in Acute Coronary Syndrome VAF Ventilao de Alta Frequncia
TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction VE Ventrculo Esquerdo
TnT Troponina T
VIR Vlvula de Impedncia Respiratria
TP Tempo de Pr-trombina
VMI Ventilao Mecnica Invasiva
TPPa Tempo de Pr-trombina parcialmente ativada
VMNI Ventilao Mecnica No Invasiva
TRANSFER Trial of Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to
AMI Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction VPP Ventilao com Presso Positiva
TRN Taquicardia por Reentrada Nodal WHF World Heart Federation

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221 177


I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
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Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes

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