You are on page 1of 9

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NH UMUR 25 TAHUN

G1P0000 UK 37 MINGGU 5 HARI PRESKEP PUKA T/H INTRAUTERIN +


PK I FASE LATEN + RIWAYAT KPD + IUGR
DI RUANG BERSALIN RSUD KABUPATEN BADUNG

TANGGAL 5 OKTOBER 2012

A. DATA SUBJEKTIF ( Tanggal 5 Oktober 2012, pukul 02.10 wita)

1. Identitas ibu suami


Nama : NH : KA
Umur : 25 tahun : 28 tahun
Agama : Hindu : Hindu
Suku Bangsa : Bali : Bali
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta : Pegawai swasta
Alamat Rumah : Br. Beneh Kawan, Blahkiuh

2. Alasan berkunjung dan keluhan


Ibu hamil pertama mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 00.00 wita. Ibu juga mengeluh
sempat keluar air dari kemaluan yang tidak dapat ditahan sejak pukul 16.00 wita ( tgl 4-10-2012).

3. Riwayat Persalinan ini


Ibu menyatakan keluar air pervaginam yang tidak dapat ditahan sejak pukul 16.00 wita ( tgl 4-10-
2012) tidak berwarna, tidak berbau, keluar merembes membasahi celana. Pengeluaran air tersebut
terjadi segera setelah ibu pulang dari kantor menggunakan sepeda motor. Ibu bekerja sebagai kasir
dan berdiri cukup lama selama bekerja. Ibu menyatakan tidak merasakan perut mules atau sakit perut
hilang timbul, terdapat pengeluaran lendir, tidak ada pengeluaran darah setelah pengeluaran air
tersebut. Gerakan anak masih dirasakan sebanyak rata-rata 1 kali dalam waktu 15 menit. Ibu tidak
segera datang ke rumah sakit karena berpikir bahwa pengeluaran air tersebut sama seperti kondisi
dimana terjadi pengeluaran lendir biasa. Ibu baru merasakan perut mules dan sakit hilang timbul
sekitar pukul 00.00 wita.

4. Riwayat Kehamilan Sekarang


a. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama.
b. HPHT : 14-1-2012
TP : 21-10-2012
c. Pemeriksaan Sebelumnya
Ibu sudah pernah ANC sebanyak 5 kali di puskesmas untuk memperoleh pelayanan antenatal care. Ibu
melakukan pemeriksaan sebanyak 1 kali di dokter spesialis dengan inisiatif sendiri. Ibu memperoleh
pelayanan pemeriksaan USG, pemeriksaan darah, dan urine. Ibu sudah memperoleh imunisasi TT
sebanyak 2 kali pada tanggal 15-6-2012 dan 15-7-2012 di puskesmas. Gerakan janin dirasakan sejak 5
bulan yang lalu. Obat yang pernah dikonsumsi ibu antara lain vitamin B6, SF, Vitamin C, dan Kalk.
Pola makan ibu di awal kehamilan tidak teratur karena ibu mengalami mual dan muntah tidak hanya
di pagi hari. Selama kehamilan ibu makan 3 kali sehari namun tidak secara teratur dengan jenis nasi,
sayur, daging, tempe, terkadang mengonsumsi buah-buahan. Ibu tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat.
d. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami
Tidak ada
e. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan
(USG tanggal 28 September 2012, pukul 19.00 wita) janin tunggal intrauterine, presentasi kepala,
plasenta normal, TBBJ 2300 gram.

5. Riwayat Kesehatan
a. Ibu tidak sedang menderita suatu penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC,
hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing, epilepsi, dan malaria.
b. Ibu tidak pernah terkena penyakit keluarga yang menular seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC, dan
PMS.
c. Ibu tidak pernah terkena penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan jantung.
d. Ibu tidak memiliki riwayat faktor keturunan kembar, kelainan congenital, kelainan jiwa, dan
kelainan darah.

6. Riwayat menstruasi dan KB


Ibu menstruasi secara teratur dengan siklus 30 hari dan selama 3 hari. Ibu belum pernah menggunakan
alat kontrasepsi. Ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi suntik progestin ( Depo Progestin). Ibu
dan suami berencana untuk memiliki 2 orang anak.

7. Data biologis, psikologis, social, spiritual


a. Ibu tidak mengalami keluhan dalam bernafas.
b. Nutrisi
Ibu makan terakhir pukul 20.15 wita (tgl 4-10-2012) sebanyak 1 piring dengan jenis nasi, sayur,
tempe, dan daging. Ibu tidak memiliki pantangan makan. Nafsu makan ibu baik.
Minum terakhir pukul 01.30 wita sebanyak 200 cc air putih.
c. Istirahat
Ibu tidur selama 3 jam di malam hari dan tidak ada keluhan. Ibu sempat istirahat siang selama 1
jam. Kondisi fisik ibu kuat.
d. Eliminasi
BAB terakhir pukul 07.15 wita (tgl 4-10-2012) dengan konsistensi lembek tanpa keluhan. BAK
terakhir pukul 00.30 wita sebanyak 200 cc tanpa keluhan.
e. Aktivitas seksual
Ibu aktif berhubungan seksual (koitus) sekitar 2 kali dalam sebulan tanpa menggunakan kondom.
f. Psikologis
Ibu mengatakan siap untuk melahirkan dan perasaan ibu saat ini bahagia namun kurang kooperatif
karena banyak pengetahuan berkaitan dengan persalinan yang belum dipahami ibu sejak selama
kehamilan.
g. Sosial
Ibu menikah sah selama 1 tahun. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. Ibu dan suami
sebagai pengambil keputusan . Sebagai persiapan persalinan, ibu dan suami telah mempersiapkan
perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya, calon donor, dan transportasi.

8. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan


a. Ibu sudah mengetahui peran pendamping.
b. Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan seperti sakit hilang timbul dan sakit secara
teratur serta makin kuat, keluarnya lendir bercampur darah, atau keluar air ketuban dari jalan lahir.
c. Ibu belum mengetahui mobilisasi dan posisi persalinan
d. Ibu belum mengetahui teknik meneran dan proses persalinan
e. Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri.
f. Ibu belum mengetahui teknik IMD

B. DATA OBJEKTIF
Tanggal 5 Oktober 2012, pukul 02.20 wita
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosi : stabil
Antropometri : BB 70 kg, BB sebelumnya ( tgl 28-9-2012) 69 kg, TB 155 cm
Tanda vital : suhu 36,2 0 C, nadi 84 x/menit, respirasi 22x/menit, TD 120/70 mmHg, TD
sebelumnya (tgl 28-9-2012) 110/70 mmHg.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : tidak ada kelainan
b. Mata : konjungtiva merah muda dan sclera putih
c. Mulut : mukosa lembab dan bibir segar
d. Leher : tidak ada kelainan
e. Dada dan aksila : tidak ada kelainan. Bentuk payudara simetris,
puting susu menonjol, ada pengeluaran kolostrum, dan bersih.
f. Abdomen : pembesaran perut tidak sesuai umur kehamilan dengan arah memanjang dan
tidak ada luka bekas operasi.
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU pusat px. Pada bagian fundus teraba 1 bagian besar, lunak, dan tidak
melenting.
Leopold II : Pada kanan perut ibu teraba 1 bagian datar, memanjang, dan ada tahanan. Pada kiri
perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian bulat, keras, dan tidak dapat
digoyangkan.
Leopold IV : tangan pemeriksa konvergen tidak bertemu.
Perlimaan : 4/5
TFU (Mc Donald) : 28 cm
TBBJ : 2480 gram
His : ada, frekuensi 1x/10 menit durasi 25 detik.
Auskultasi : DJJ 150 x/menit secara teratur
g. Genetalia dan anus
VT : Tanggal 5-10-2012 pukul 02.30 wita oleh Bidan
Vulva : Terdapat pengeluaran air berwarna jernih, bau amis, jumlah sedikit. Tidak ada
pengeluaran berupa lendir bercampur darah. Tidak terdapat sikatrik, varices, dan oedema. Tidak
terdapat tanda-tanda infeksi ( merah, bengkak, dan nyeri).
Vagina : tidak ada skibala dan rasa nyeri
Portio : konsistensi lunak, dilatasi 2 cm, effacement : 45 %
Selaput ketuban : tidak utuh
Presentasi : kepala, denominator belum jelas
Penurunan : setinggi pinggir atas simpisis ( Hodge I )
Bagian kecil dan tali pusat : tidak ada
Pemeriksaan panggul :sacrum konkaf, spina ischiadika tidak menonjol, os coccygeus dapat
didorong 1-2 cm, arkus pubis > 90 ( kesan panggul normal)
Anus : tidak terdapat haemorrhoid.
h. Tangan : tidak oedema dan kuku jari merah muda.
i. Kaki : simetris, tidak ada oedema, dan kuku jari merah muda.
Refleks patella kanan/kiri : +/+
3. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 28 September 2012 di dokter spesialis :
Hb 11,2 gr %, proteinuria (-) negatif, reduksi urin (-)negatif, golongan darah A.
Tanggal 5 Oktober 2012 di ruang bersalin RSUD Kabupaten Badung :
Nitrazin Tes lakmus dengan hasil lakmus merah berubah menjadi biru.

C. ASSESMENT
G1P0000 UK 37 minggu 5 hari preskep puka T/H intrauterine + PK I fase laten + riwayat KPD +
IUGR
Masalah :
1. Keluar air dari kemaluan dan selaput ketuban tidak utuh sehingga beresiko mengalami infeksi.
2. TFU McD kurang dari TFU yang seharusnya berdasarkan umur kehamilan
3. Ibu kurang kooperatif
4. Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan seperti sakit hilang timbul dan sakit secara
teratur serta makin kuat, keluarnya lendir bercampur darah, atau keluar air ketuban dari jalan lahir.
5. Ibu belum mengetahui mobilisasi dan posisi persalinan
6. Ibu belum mengetahui teknik meneran dan proses persalinan
7. Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri.
8. Ibu belum mengetahui teknik IMD

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf


5 Oktober1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
2012/ 02.40 ibu dan suami, ibu dan suami menerima hasil
wita pemeriksaan.
2. Memfasilitasi ibu untuk beristirahat, ibu
tidur dengan posisi miring ke kiri.
3. Meningkatkan peran pendamping, suami
mendampingi ibu dan membantu memenuhi
kebutuhan nutrisi.
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam
memberikan antibiotic amoxicillin 3 x 500
mg kepada ibu secara per oral, antibiotic
tidak menimbulkan reaksi alergi pada ibu.
5. Memberikan KIE mengenai tanda dan
gejala persalinan, ibu paham bahwa
kondisinya saat ini sedang dalam proses
persalinan.
6. Memberikan KIE mengenai teknik
mengatasi rasa nyeri, suami membantu
mengatasi rasa nyeri dengan melakukan
counterpressure namun ibu masih kurang
kooperatif.
7. Memberikan KIE mengenai mobilisasi dan
posisi persalinan, ibu mengatakan paham
namun tidak ingin mengikuti saran yang
disampaikan petugas.
8. Memberikan KIE mengenai teknik meneran
yang efektif, ibu mengatakan paham.
9. Memberikan KIE kepada ibu dan suami
mengenai teknik IMD dan kondisi yang
mendukung dapat terlaksananya IMD, ibu
dan suami paham dan bersedia melakukan
IMD jika kondisi mendukung.
10. Memberikan KIE mengenai proses
persalinan, ibu mengatakan paham.
11. Mempersiapkan alat, obat, dan bahan untuk
proses persalinan dan penatalaksanaan
komplikasi, alat, obat, dan bahan telah siap.
12. Memantau kesejahteraan ibu dan bayi serta
kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu, bayi,
dan kemajuan persalinan terlampir dalam
lembar observasi.

E. LEMBAR OBSERVASI

Tgl 5 Tanda- DJJ HIS Keterangan Paraf


Oktober Tanda (kali/menit)
2012 / Vital
Jam
03.30 wita Nadi 148x/menit 2x/10
84x/menit teratur menit
durasi
40 detik
04.30 wita Nadi 146x/menit 3x/10 S: ibu mengeluh ingin
84x/menit teratur menit meneran
durasi
O :VT : v/v normal,
45 detik
po lunak, 6cm,
eff 85%, ketuban
(-), teraba kepala,
denominator
UUKkanan depan
, moulase 0, H
III, ttbk/tp.
A : G1P0000 UK 37
minggu 5 hari
preskep puka
T/H intrauterine +
PK I fase aktif +
riwayat KPD +
IUGR
P : Menginformasikan
hasil
pemeriksaan,
melanjutkan
observasi,

F. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 5 Catatan Perkembangan Paraf


Oktober
2012/ Jam
04.30 wita S : ibu mengeluh ingin meneran
O : KU baik, kesadaran CM, TD 120/80 mmHg, Nadi 84x/menit,
suhu 36,20 C, RR 22x/menit, HIS 3x/10 menit durasi 45 detik ,
DJJ 146x/menit.
VT : v/v normal, po lunak, 6cm, eff 85 %, ketuban (-), teraba
kepala, denominator UUK kanan depan, moulase 0, H III,
ttbk/tp.
A : G1P0000 UK 37 minggu 5 hari preskep puka T/H intrauterine +
PK I fase aktif + riwayat KPD + IUGR
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami,
ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan.
2. Memfasilitasi ibu untuk beristirahat dalam posisi miring ke
kiri agar peredaran darah ke janin lebih lancar, ibu tidur dengan
posisi miring ke kiri.
3. Meningkatkan peran pendamping, suami membantu
memenuhi nutrisi ibu dan mengurangi rasa nyeri.
4. Melakukan pemantauan terhadap kesejahteraan ibu, janin, dan
kemajuan persalinan, pemantauan terlampir dalam partograf.
05.25 wita S : Ibu mengeluh ingin meneran seperti BAB
O :KU baik, kesadaran CM, TD 120/80 mmHg, Nadi 84x/menit,
suhu 36,20 C, RR 22x/menit, HIS 4x/10 menit durasi 45 detik ,
DJJ 150x/menit.
VT : v/v normal, po tidak teraba, lengkap, eff 100%, ketuban (-),
teraba kepala, denominator UUKdepan, moulase 0, H III,
ttbk/tp.
A : G1P0000 UK 37 minggu 5 hari preskep puka T/H intrauterine +
PK II + riwayat KPD + IUGR
:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami,
ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan.
2. Melakukan bimbingan meneran yang efektif, bagian terendah
janin mulai turun ke dasar perineum.
3. Melakukan episiotomy dengan indikasi perineum kaku,
episiotomy dilakukan dengan arah mediolateral.
4. Melakukan pimpinan persalinan, bayi lahir spontan belakang
kepala jenis kelamin perempuan segera menangis, gerak aktif,
kulit kemerahan pada pukul 05.35 wita dengan apgar skor 8-9.
5. Melakukan inisiasi menyusu dini, bayi diletakkan di dada ibu
dan mulai mencari putting susu ibunya.
05.35 wita S : Ibu senang dengan kelahiran bayinya.
O : KU baik, kesadaran CM, TFU 2 jr bawah pusat, tidak teraba
janin kedua, kandung kemih kosong, uterus globuler, kontraksi
uterus baik, terlihat tali pusat memanjang dan semburan darah.
A : G1P0000 UK 37 minggu 5 hari P spt. B + PK III + neonatus aterm
vigorous baby dalam masa adaptasi.
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami,
ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan.
2. Melakukan manajemen aktif kala III, oksitosin telah
disuntikan sebanyak 10 IU secara IM, plasenta lahir kesan
lengkap pukul 05.40 wita insersi lateralis dan tidak ada
kalsifikasi, uterus berkontraksi baik.
05.40 wita : Ibu merasa perutnya sedikit mulas.
Ibu belum mengetahui cara memantau kontraksi uterus dan
massase fundus uteri, ibu belum mengetahui mengenai
pemberian ASI secara on demand, serta ibu belum mengetahui
cara mencegah hipotermi pada bayi.
O : KU Baik, kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit,
suhu 36,20 C, RR 22x/menit, TFU 2 jr bawah pusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan aktif (-),
terdapat laserasi di kulit perineum, otot perineum, dan mukosa
vagina.
A : P1001 P spt. B + PK IV + neonatus aterm vigorous baby dalam
masa adaptasi.
Masalah : Ibu belum mengetahui cara memantau kontraksi
uterus dan massase fundus uteri, ibu belum mengetahui
mengenai pemberian ASI secara on demand, serta ibu belum
mengetahui cara mencegah hipotermi pada bayi.
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami,
ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan.
2. Melakukan heacting, pembuluh darah yang sebelumnya
terbuka telah tertutup dan tidak ada perdarahan aktif dari jalan
lahir.
3. Membersihkan ibu dan lingkungan, ibu telah bersih dan
menggunakan pembalut beserta pakaian.
4. Membersihkan dan merapikan alat-alat, alat telah terendam
dalam klorin 0,5 %.
5. Mengevaluasi IMD, bayi telah mampu mencapai puting susu
ibunya pada pukul 06.15 wita.
6. Melakukan pengukuran antopometri pada bayi, BBL 2500
gram, PB 45 cm, LK/LD 31/30 cm.
7. Memberikan salep mata dan injeksi vitamin K pada bayi,
salep mata telah diberikan di konjungtiva mata bayi dan
vitamin K diberikan 1 mg secara IM.
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan injeksi
ampisilin 3 x 125 mg kepada bayi untuk mencegah terjadinya
infeksi, ampisilin telah diberikan secara IM tanpa menimbulkan
reaksi alergi.
9. Memberikan KIE mengenai cara memantau kontraksi uterus,
ibu paham cara memantau kontraksi uterus.
10. Membimbing ibu dalam melakukan massase fundus uteri, ibu
paham dan telah mempraktikan.
11. Memberikan KIE mengenai pemberian ASI secara on demand,
ibu paham dan bersedia menyusui secara on demand.
12. Memberikan KIE mengenai cara mencegah hipotermi pada
bayi, ibu paham dan bayi telah diselimuti serta memakai topi.

07.40 wita S : Ibu tidak ada keluhan


Ibu belum mengetahui senam kegel, ibu belum mengetahui
tanda bahaya nifas 2-6 jam, dan ibu belum mengetahui tanda
bahaya bayi baru lahir.
O : Ibu : KU baik, kesadaran CM, TD 110/70 mmHg, nadi 82x/menit,
suhu 36,20 C, RR 22x/menit, TFU 2 jr bawah pusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan aktif (-),
menyusui (+), BAB/BAK -/+
Bayi : KU baik, kesadaran CM, HR 140x/menit, RR 48x/menit,
S 36,80 C, tangis kuat, gerak aktif, kulit kemerahan, perdarahan
TP (-), ASI (+), BAB/BAK +/-
A : P1001 P spt. B 2 jam post partum + post laserasi grade II +
neonatus aterm vigorous baby dalam masa adaptasi.
Masalah : Ibu belum mengetahui senam kegel, ibu belum
mengetahui tanda bahaya nifas 2-6 jam, dan ibu belum
mengetahui tanda bahaya bayi baru lahir.
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami,
ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan.
2. Membimbing ibu melakukan senam kegel, ibu paham dan
telah mempraktikan senam kegel.
3. Memberikan KIE mengenai tanda bahaya nifas 2-6 jam, ibu
paham dan bersedia memantau kondisinya.
4. Memberikan KIE mengenai tanda bahaya bayi baru lahir, ibu
paham dan bersedia memantau kondisi bayinya.
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan obat dan
suplemen yaitu amoxicillin 3 x 500 mg, asam mefenamat
3x500 mg, SF 2x200 mg, vitamin C 2x50 mg, dan vitamin A
1x200.000 IU, ibu bersedia mengonsumsi obat dan suplemen
yang diberikan.
6. Memindahkan ibu ke ruang nifas untuk dilakukan observasi
selanjutnya, ibu telah dipindahkan tanpa kendala.