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INTRODUCCIN
En 1673, Jean Baptiste Poquelin, ms conocido como Molire, escribi la que sera su
ltima obra Le malade imaginaire (El enfermo imaginario). En ella retrata de forma
jocosa las vicisitudes de un personaje, Argan, que se muestra convencido de tener algn
tipo de enfermedad, conviccin que actualmente se considera un aspecto central del
trastorno hipocondraco. Muchos aos despus, concretamente en 1980, se incluy la
hipocondra como un trastorno recogido en el Manual Diagnstico y Estadstico de
Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 1980).
Un hecho que sin embargo nadie pone en duda es el gran coste que tiene el
trastorno hipocondraco para las personas que lo sufren a nivel emocional, relacional e
incluso laboral, al asociarse a un mayor nmero de visitas a los centros sanitarios y a la
realizacin de un mayor nmero de pruebas mdicas y tratamientos farmacolgicos, con
el coste econmico aadido que esto supone (Barsky, Wyshak, Klerman, & Latham,
1990; Barsky, Ettner, Horsky, & Bates, 2001; Sunderland, Newby, & Andrews, 2013).
Identificacin de la paciente
Mujer de 37 aos de edad, la menor de una fratria de tres hermanas, casada y con un hijo
de tres aos.
Motivo de consulta
Objetivos de la paciente:
1. Descubrir si realmente padece una enfermedad grave.
2. Disminuir la angustia.
3. Recuperar el estilo de vida que tena antes de que surgiese esta situacin y
poder ocuparse de su hijo convenientemente.
El episodio actual se inicia cuando la paciente acude derivada con una cita preferente al
centro de salud mental (CSM), a instancias de su mdico de atencin primaria. El
problema haba comenzado dos meses antes de ser atendida en el centro, coincidiendo
con el diagnstico de cncer de recto de su padre, que se agrav con metstasis heptica.
Pocos das despus de conocer este diagnstico, la paciente acudi a la consulta de su
mdico de primaria en un estado de visible ansiedad. Muy nerviosa y llorosa, refera tener
un gran temor a padecer cncer, haba perdido hasta cuatro kilos de peso y se quejaba de
dolores gstricos y frecuentes deposiciones diarreicas. En vista del estado clnico de la
paciente, su mdico comenz tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina (paroxetina, 20 mg, 1-0-0) y un ansioltico a demanda (alprazolam 0.5mg)
para momentos de mayor angustia.
Durante los dos meses que transcurrieron desde esa consulta hasta que finalmente
fue derivada y atendida en salud mental, la paciente visita a su mdico de atencin
primaria en ms de quince ocasiones. Verbalizaba diversas molestias fsicas (malestar en
la zona costal, en laringe, cambios en el flujo vaginal y varias infecciones urinarias) por
las que recibe diversos tratamientos, incluidos varios ciclos de antibiticos. Durante todas
estas consultas mantiene un estado de gran ansiedad y la conviccin irreductible de que,
en el fondo, padece una enfermedad grave no diagnosticada. Lleg a recibir tratamiento
psiquitrico privado (con un nmero muy limitado de sesiones) donde se procedi al
cambio de tratamiento farmacolgico: se instaura sertralina 100 mg (1-0-1) y se
incrementa la pauta de alprazolam 0,5 mg (1-1-1), con escaso resultado.
EVALUACIN
La evaluacin del caso se centr por una parte en tratar de objetivar de alguna forma la
gravedad de los sntomas ansiosos y depresivos de la paciente, y por el otro en conocer
los factores relevantes en el origen y mantenimiento del problema. Se llevaron a cabo tres
entrevistas semiestructuradas (la primera realizada por un psiquiatra y las dos siguientes
por una psicloga clnica) y se aplicaron tres instrumentos concretos de evaluacin:
DIAGNSTICO
Dos son los criterios fundamentales en base a los cuales se establece este
diagnstico:
a) Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somtica
grave, que subyace al sntoma o sntomas presentes, aun cuando exploraciones y
exmenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicacin somtica adecuada
para los mismos o una preocupacin persistente sobre una deformidad supuesta.
b) Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantas reiteradas de
mdicos diferentes de que tras los sntomas no se esconde ninguna enfermedad o
anormalidad somtica.
A. Preocupacin por padecer o contraer una enfermedad A. Uno o ms sntomas somticos que causan
grave. malestar o dan lugar a problemas significativos en
B. No existen sntomas somticos o, si estn presentes, la vida diaria.
son nicamente leves. Si existe otra afeccin mdica o un
riesgo elevado de presentar una afeccin mdica, la B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos
preocupacin es claramente excesiva o excesivos relacionados con los sntomas somticos
desproporcionada. o asociados a la preocupacin por la salud, como se
C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la pone de manifiesto por una o ms de las
salud, y el individuo se alarma con facilidad por su caractersticas siguientes:
estado de salud. 1. Pensamientos desproporcionados y persistentes
D. El individuo tiene comportamientos excesivos sobre la gravedad de los propios sntomas.
relacionados con la salud o presenta evitacin por mala
adaptacin. 2. Grado persistentemente elevado de ansiedad
E. La preocupacin por la enfermedad ha estado presente acerca de la salud o los sntomas.
al menos durante seis meses, pero la enfermedad temida
3. Tiempo y energa excesivos consagrados a estos
especfica puede variar en ese perodo de tiempo.
sntomas o a la preocupacin por la salud.
F. La preocupacin relacionada con la enfermedad no se
explica mejor por otro trastorno mental, como un C. Aunque algn sntoma somtico puede no estar
trastorno de sntomas somticos, un trastorno de pnico, continuamente presente, el estado sintomtico es
un trastorno de ansiedad generalizada, un trastorno persistente.
dismrfico corporal, un trastorno obsesivo-compulsivo o
un trastorno delirante de tipo somtico. Especificar si:
Sin embargo, este cambio no est exento de polmica y son varios los autores que
han mostrado su rechazo y reticencias al mismo (Bailer et al., 2015; Rief & Martin, 2014;
Sirri & Fava, 2013; Starcevic, 2014; Weck, Neng, Richtberg, Jakob, & Stangier, 2015).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Varios son los cuadros clnicos con los que se ha realizado un diagnstico diferencial:
ANLISIS FUNCIONAL
La propia paciente reconoca que este tipo de conductas (en especial las respuestas
tranquilizadoras de su pareja) as como el resultado de las analticas le calmaban
momentneamente, pero que dicha tranquilizacin tena un efecto muy limitado en el
tiempo.
Otro objetivo que se consider muy importante era mejorar su estado de nimo y
modificar su estilo de vida, que contribua a exacerbar su malestar.
OBJETIVOS TCNICAS
Entrevistas diagnsticas
Evaluacin del caso Cuestionarios
Diario de hipocondra
Planteamiento de modelo explicativo alternativo
Establecer compromiso y adherencia con
Psicoeducacin sobre el trastorno.
el tratamiento
Devolucin de la informacin sobre las
Comprensin del problema
hiptesis de origen y mantenimiento
personalizado
Contrato ltima visita mdica
Respiracin diafragmtica
Control del nivel de activacin
Entrenamiento en relajacin muscular progresiva
Resumen de sesiones.
En total el tratamiento incluy 21 sesiones, de las cuales dos fueron conducidas por un
psiquiatra (una de evaluacin y otra de revisin del tratamiento farmacolgico), cinco por
una enfermera especialista en salud mental (sesiones de relajacin) y el resto por la
psicloga clnica responsable del caso. La paciente acudi a todas las sesiones, si bien
hubo que cambiar en una ocasin la fecha prevista tras acudir la madre de la paciente al
CSM e informar de que su hija se encontraba enferma.
Sesiones 1-3
Tal y como se ha comentado anteriormente, las tres primeras sesiones fueron dedicadas a
conocer y evaluar el problema de la paciente. En la primera de estas entrevistas, llevada
a cabo por un mdico psiquiatra, se aument ligeramente la dosis de antidepresivo que
la paciente estaba tomando (pasando de 100 a 150 mg de sertralina), se mantuvo el
tratamiento con alprazolam y se paut lorazepam 1 mg como hipntico para ayudar a la
paciente con sus problemas para dormir adecuadamente.
Sesin 4
La sesin 4 constituy una sesin fundamental en el curso del tratamiento. Tal y como se
le haba pedido, acudi acompaada de su marido.
Sesin 5
Sesiones 6-10
Sesin 11
Sesin 12
Sesin 13
La ltima sesin fue destinada a evaluar los cambios post tratamiento a travs de la
administracin de cuestionarios y a prevenir recadas mediante el repaso de todo lo
trabajado en consulta.
Sesin 14 (psiquiatra)
Dos meses despus de esta ltima cita con la psicloga, la paciente acudi a la cita pautada
con su psiquiatra. En esta consulta se constat la estabilidad clnica alcanzada, as como
el hecho de que haba abandonado el tratamiento farmacolgico.
RESULTADOS
Tabla 4. Resultados BDI Tabla 5. Resultados STAI-E
A la luz de estos datos, consideramos que la intervencin result eficaz.
Observamos una mejora destacada del estado de nimo, que pas de 21 puntos a 8
(ausencia de depresin). Se evidenci adems una disminucin de su estado de ansiedad,
que pas de un percentil 95 a un percentil 70.
CONCLUSIONES Y REFLEXIN
Creemos que los elementos actitudinales que han favorecido la eficacia del
tratamiento, son los lmites a la realizacin de exmenes clnicos, la actitud de atender las
quejas sin minimizar el sufrimiento de la paciente, la de no prolongar los contactos con
ella como respuesta al incremento de los sntomas y el proporcionar un modelo
explicativo de lo que ocurre, garantizando siempre el mantenimiento de la relacin
teraputica.
Otros componentes fundamentales en este caso, segn nuestro juicio clnico, han
sido:
1. Proporcionar una psicoeducacin exhaustiva y personalizada, basada en
el anlisis funcional de la informacin obtenida en la evaluacin.
2. Establecer a travs de los familiares (marido) y de la mdico de atencin
primaria, un adecuado control de las reaseguraciones que recibe la
paciente.
3. Emplear la restructuracin cognitiva como una forma de analizar y de
modificar las interpretaciones que la paciente realizaba de sus sensaciones
corporales.
LIMITACIONES
Por otro lado, debido a las caractersticas particulares del entorno teraputico
(consultas en el Sistema Nacional de Salud), nicamente se pudo realizar una revisin del
estado de la paciente dos meses despus de la finalizacin del tratamiento. Aunque habra
resultado positivo realizar un seguimiento estructurado al menos a los seis meses, en el
contacto telefnico mantenido con la paciente para solicitar su consentimiento a la
redaccin de este artculo ocho meses despus, esta inform que se encontraba bien y que
mantena los logros teraputicos alcanzados durante la intervencin.
REFERENCIAS
Abramowitz, J. S., Deacon, B. J., & Valentiner, D. P. (2007). The short health anxiety
inventory: Psychometric properties and construct validity in a non-clinical sample.
Cognitive Therapy and Research, 31(6), 871883.
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. (3a ed) Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Washington, D.C, APA, (version espaola: Barcelona, Masson, 1981).
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. (4a ed.rev) Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Washington, D.C, APA, (version espaola: Barcelona, Masson, 2002).
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental