Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/02/2017.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

REVISIN / R E VI E W / B E R R I K US TA P E N

ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL

DOLOR
COADJUVANT ANALGESIC DRUGS IN THE TREATMENT OF PAIN
MINAREN TRATAMENDUAN ANALGESIKO LAGUNTZAILEAK

F. Torre-Mollinedo (1), J.J. Azkue (2), A. Callejo-Orcasitas (1), C. Gomez-Vega (1), S. La-Torre (1), A. Arizaga-
Maguregui (3), V. Ortiz-Pereda (4), M. Mozas-Calabaza (5), A. Isla-Baranda (5)
(1) Unidad del Dolor. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Hospital de Galdakao-Usansolo. Galdakao. Bizkaia. Espaa. UE
(2) Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina y Odontologa, UPV/EHU. Leioa. Bizkaia. Espaa. UE
(3) Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Hospital de Galdakao-Usansolo. Galdakao. Bizkaia. Espaa. UE
(4) Unidad del Dolor. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Hospital de Basurto. Bilbao. Bizkaia. Espaa. UE
(5) Unidad del Dolor. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Hospital de San Eloy. Barakaldo. Bizkaia. Espaa. UE

RESUMEN
Diversos grupos de medicamentos desarrollados para el tratamiento de diferentes enfermedades no relacionadas
con el dolor son empleados en ocasiones, y con buenos resultados, en ciertos sndromes de dolor crnico. A veces,
se utilizan como analgsicos secundarios o especficos en ciertos cuadros dolorosos en los que fracasan los
analgsicos tradicionales o primarios, y en otras se emplean como terapia coadyuvante, potenciando la accin
analgsica de los AINEs y opioides, o diminuyendo los efectos secundarios de los mismos o bien para tratar unos
sntomas que acompaan al dolor crnico.
Los ms empleados en el tratamiento del dolor son antidepresivos, anticonvulsivantes, neurolpticos, ansiolticos,
corticoides, bifodfonatos, pomada de capsaicina y otros. Revisamos la farmacologa de dichos grupos y sus
indicaciones en diferentes cuadros de dolor crnico.
Palabras clave: Analgesia coadjuvante. Antidepresivos. Anticonvulsivantes. Ansiolticos. Corticoides. Bifosfonatos.
Pomada de Capsaicina.

SUMMARY
Different groups of drugs developed to treta different non-pain related illnesesses are used at times and with
good results, in certain chronic pain sndromes. At times, they are used as secondary or specific analgesics in
certain pain syndromes where traditional or primary analgesics fail, and at other times they are used as an
adjuvant therapy, fostering the analgesic action of NSAIs and opioids, or reducing their undesirable effects, or
else to treat other symptoms that accompany chronic pain.
The most commonly used ones to treat pain are anti-depressives, anti-convulsivat, neuroleptics, ansiolitics,
cortico-steroids, biphosphonate, cpsaicin ointment and others. We review the pharmacology of these groups and
their indications in different chronic pain syndromes..
Key words: Adjuvant analgesics. Anti-depressives. Anti-convulsivants. Ansiolitics. Cortico-steroids. Biphosphonate.
Capsaicin ointment.

LABURPENA
Minarekin zerikusirik gabeko gaixotasun desberdinen tratamenduan erabilitako hainbat sendagai talde, zenbait
min kroniko sindrometan erabili izan ohi dira emaitza onekin.
Batzuetan, ohiko analgesiko edo lehen mailakoek porrot egiten duten minetan erabiltzen dira bigarren mailako
analgesiko edo espezifiko bezala; bestetan, terapia laguntzaile gisa, AINE eta opioideen eragin analgesikoa
indartzen edota beraien kontrako eraginak gutxitzen, baita min kronikoarekin batera doazen sintoma batzuk
tratazeko ere.
Minaren tratamenduan gehien erabiliak dira, antidepresiboak, antikonbultsibanteak, neuroleptikoak,
antsiolotikoak, kortikoideak, bifosfonatoak, capsaicina ukendua eta beste batzuk. Talde hoien farmakologia eta
beraien indikazioak min kroniko desberdinetan aztertzen ditugu.
Gako-hitzak: Analgesia laguntzailea. Antidepresiboak. Antikonbultsibanteak. Antsiolotikoak. Kortikoideak.
Bifosfonatoak. Capsaicina ukendua.

Correspondencia:
Fernando Torre-Mollinedo
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del dolor.
Hospital de Galdakao-Usansolo. Barrio Labeaga s/n.
48960 Galdakao. Bizkaia. Espaa UE.
Tlfn: 944 007 030
Correo electrnico: fernando.torremollinedo@euskalnet.net
Enviado: 05/03/07 Aceptado: 07/04/07

156 Gac Med Bilbao. 2007; 104: 156-164 [32]

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

F. TORRE-MOLLINEDO ET AL ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

INTRODUCCION Tabla I. Clasificacin de los antidepresivos.

Los sndromes dolorosos son causados por mltiples

mecanismos fisiopatolgicos. Es evidente por ello, que en
su tratamiento se empleen numerosos frmacos que per-
tenecen a diversos grupos y que pueden presentar siner-
gismo entre si (1).
Los frmacos adyuvantes o coadyuvantes, ambos trmi-
nos significan sustancias que ayudan, se emplean junto a
los analgsicos primarios (opioides, AINES) en el trata-
miento de diversas patologas y tipos de dolor, que res-
ponden de manera insuficiente a los analgsicos propia-
mente dichos. Aunque su finalidad es el tratamiento de
otras patologas, complementan los analgsicos clsicos
potenciando su accin e incrementando su eficacia cl-
nica. De hecho, en algunos tipos de dolor, como en el
neuroptico, son la indicacin principal.
No debemos olvidarnos de su importancia y el papel que
juegan en el tratamiento del dolor, tanto oncolgico
como no oncolgico. En este sentido estn incluidos en la
ya clsica escalera analgsica de la OMS. Dentro de los
frmacos coadyuvantes existen clases muy diversas, revi-
saremos los que se utilizan con ms frecuencia: antidepre-
sivos, anticonvulsivantes, corticoides, etc..

ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos son los frmacos psicotropos ms

ampliamente utilizados en el tratamiento del dolor (2).
Segn sus propiedades farmacolgicas en el tratamiento
de la depresin se clasifican en: antidepresivos inhibidores
de la recaptacin y antidepresivos IMAO (inhibidores de la
monoamino-oxidasa.). En el tratamiento del dolor crnico,
los inhibidores de la recaptacin son los ms utilizados y
dentro de este grupo los antidepresivos tricclicos (ADT)(3).
El mecanismo de accin: inhiben la recaptacin de mono-
aminas, principalmente serotonina y noradrenalina a nivel
de las terminaciones nerviosas, hacindolas ms accesi-
bles al receptor postsinptico. No tienen igual selectividad
sobre los diferentes neurotransmisores, lo que puede
tener importancia en sus aplicaciones clnicas. As por
ejemplo los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina ( fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalo-
pram,..) presentan un efecto antidepresivo adecuado pero
carecen de efecto analgsico. (Tabla I)
Otras posibles acciones que producen analgesia:
a) Inhibicin de la inflamacin neurgena por su actividad
simpaticoltica, estimulando los receptores 1 centrales
e inhibiendo a los 2.
b) Aumento de la sensibilidad de los receptores opiceos,
tanto a opioides endgenos como exgenos.
c) Bloqueo de los canales de Na+ dependientes, ejer-
ciendo una actividad tipo anestsico local en el SNC y
SNP.
d) Inhiben los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) en
el tracto espinotalmico y en el asta posterior de la
mdula espinal.
e) Bloquean la recaptacin de adenosina
La accin analgsica: est comprobada en numerosos
estudios, el trabajo clave fue realizado por Watson et al
(4), en un estudio doble ciego administraron amitriptilina
vs. placebo; incluyeron 24 pacientes con neuralgia post-
herptica, de los cuales slo uno mostr respuesta satis-
factoria al placebo, mientras que 16 tuvieron una res-
puesta buena/excelente a la amitriptilina.
Respecto a la Eficacia clnica: se han estudiado en diferen-
tes sndromes:
a) Neuropata diabtica: revisiones basadas en la eviden-
cia demuestran que amitriptilina, imipramina y desipra-
mina son superiores en aliviar el dolor de la neuropata
diabtica. La amitriptilina y desipramina son los frma-
cos de primera eleccin.
En un estudio comparativo entre amitriptilina, desipra-

[33] Gac Med Bilbao. 2007; 104: 156-164 157

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
F. TORRE-MOLLINEDO ET AL ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
mina y fluoxetina (inhibidor especfico de la seroto-
nina), los dos primeros presentaban un efecto similar y
el de la fluoxetina era similar a placebo. Se propuso
que la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina es
requerida para el efecto analgsico y que es comple-
mentaria a la de serotonina.
b) Neuralgia postherptica (NPH): en varios estudios con-
trolados con placebo los antidepresivos tricclicos han
sido efectivos frente al dolor de la NPH. Nortriptilina ha
demostrado proporcionar una analgesia similar a la
amitriptilina pero mejor tolerada, siendo una buena
alternativa. La desipramina tambin presenta menos
efectos secundarios.
c) Otras neuropatas: se utilizan en la lumbociatalgia,
dolor de origen central y lesiones de la mdula espinal.
d) Uso tpico: por el efecto de bloqueo de los canales del
Na+, actan como anestsicos locales, alcanzando altas
concentraciones en el lugar de aplicacin, prolongada
analgesia y menores efectos secundarios sistmicos. La
doxepina se ha mostrado efectiva en la reduccin del
dolor neuroptico durante un tratamiento de 3 sema-
nas (5). En un reciente estudio la amitriptilina tpica
produce analgesia cutnea en voluntarios sanos frente
a placebo (6). Se necesitan estudios de larga duracin
evaluando la toxicidad.
Las dosis analgsicas son inferiores a las empleadas como
tratamiento antidepresivo, por regla general la dosis de
amitriptilina (Tryptizol) es de 75-150 mg/24h. El trata-
miento se inicia con dosis bajas (10-15 mg al da) para
facilitar la tolerabilidad y se aumenta de forma progresiva
en varias semanas hasta alcanzar la dosis de manteni-
miento. La respuesta teraputica tampoco es inmediata,
suele aparecer al cado de una a cuatro semanas desde el
inicio del tratamiento.
En la revisin de los numerosos estudios controlados con
placebo se ha obtenido el nmero necesario a tratar
(NNT). La definicin del NNT es el nmero de pacientes
que se han de tratar para conseguir que un paciente
obtenga el 50% de alivio de su dolor.
a) Neuropata diabtica: el NNT de los ADT es 1.4-2.4,
inhibidores selectivos de la serotonina 6.7, carbamace-
pina 3.3, gabapentina 3.7, tramadol y levodopa 3.4,
capsaicina 5.6 y mexiletina 10.
b) Neuralgia postherptica: el NNT de los ADT es 2.3,
gabapentina 3.2, capsaicina 5.3
c) Lesiones nerviosas perifricas: el NNT de los ADT es
2.5, capsaicina 3.5
d) En dolor central: el NNT de los ADT es 2.5, carbamace-
pina 3.4.
Las nuevas formulaciones de antidepresivos pueden apor-
tar beneficios en la teraputica del dolor, como son:
Venlafaxina (Vandral): de estructura similar al Tramadol,
presenta un efecto analgsico bimodal, mediado por
opioides y la recaptacin de serotonina y noradrenalina.
En estudios experimentales de modelos de dolor con
158
humanos ha demostrado eficacia a dosis de 150 mg/24h.
La presentacin es en comp. De 37.5, 50 y 75 mg, tam-
bin en caps retard de 75 y 150 mg.
Bupropion (Zyntabac
): en un estudio de 41 pacientes
no deprimidos, doble ciego, controlado con placebo, 150
mg/24h del frmaco, mejoran el dolor neuroptico en un
75% de la muestra. Los efectos secundarios fueron boca
seca, insomnio, cefalea estreimiento y temblores. La pre-
sentacin es en comp. Retard de 150 mg.
Duloxetina: (Xeristar
, Cymbalta
) : aprobado por la
FDA para el tratamiento de la depresin mayor y la poli-
neuropata diabtica. Inhibe la recaptacin de serotonina
y noradrenalina y en menor medida de dopamina. La
administracin de 60-120 mg/24h de duloxetina ha mos-
trado una diferencia estadsticamente significativa frente
a placebo en la mejora de pacientes con neuropata dia-
btica. Se realiz un estudio multicntrico, doble ciego,
de 12 semanas de duracin, en el que participaron 457
pacientes afectos de polineuropata diabtica y donde
recibieron dosis de 20-60 y 120 mg/24h de duloxetina (7)
El inicio de accin es de una semana frente a las 4 sema-
nas de la Venlafaxina y los ADT. Se presenta en comp. de
30 y 60 mg., uno de los efectos secundarios ms frecuen-
tes son las nuseas (21.9%), sequedad de boca (12.5%) y
estreimiento (10.3%).
La Venlafaxina, Duloxetina y el Bupropion pueden ser
alternativas a los tricclicos cuando no se toleren sus efec-
tos secundarios, sobre todo en pacientes aosos.
En cuanto a los efectos secundarios: se producen funda-
mentalmente por el bloqueo de receptores muscarnicos
(colinrgicos) y noradrenrgicos, de ah su tendencia a la
hipotensin ortosttica y la sedacin. Entre los ms fre-
cuentes destacan: boca seca, estreimiento, somnolencia,
retencin urinaria (atencin en pacientes prostticos),
congestin nasal, visin borrosa, leo paraltico, glau-
coma, sdr. anticolinrgico central (desorientacin, delirios,
alucinaciones), hipotensin postural, palpitaciones y
taquicardia (atencin en pacientes cardipatas), aumento
de peso, sudoracin, sdr. de abstinencia con los inhibido-
res selectivos de la serotonina (fluoxetina, paroxetina) se
deben retirar paulatinamente, sino producen ansiedad,
palpitaciones, irritabilidad, trastornos del sueo.
ANTIEPILEPTICOS
Se emplean en el tratamiento del dolor neuroptico,
sobre todo para los dolores lancinantes (tipo calambrazo)
como en la neuralgia del trigmino, neuropatas diabtica
e isqumica, neuralgia postherptica, etc.. A menudo en
monoterapia o junto a los antidepresivos.
Mecanismo de accin: bloquean los canales de Na+ dis-
minuyendo o bloqueando las descargas repetitivas de alta
frecuencia en la membrana axonal. Otros como la gaba-
pentina modulan los neurotransmisores, aumentando los
Gac Med Bilbao. 2007; 104: 156-164 [34]
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

F. TORRE-MOLLINEDO ET AL ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

niveles del GABA (neurotransmisor inhibidor) y disminu- Tabla II. Clasificacin de los antiepilticos.
yendo los de glutamato (neurotransmisor excitatorio).
Son un grupo de frmacos que se pueden clasificar aten-
diendo a su disposicin temporal en el mercado farma-
cutico. (Tabla II). Vamos a desarrollar los de ms reciente
aparicin.
1. Gabapentina (GP): es un derivado del cido gammaa-
minobutrico (GABA). Fue aprobado en 1993 como
frmaco antiepilptico indicado en el tratamiento de
pacientes con epilepsia parcial, actualmente tiene la
indicacin para el tratamiento del dolor neuroptico.
El GABA es un neurotransmisor que desempea un
importante papel en la transmisin y modulacin del
dolor. La GP no es un anlogo del GABA, su meca-
nismo de accin ms probable es mediante el estmulo
de la actividad de la glutamato-descarboxilasa con un
aumento de la sntesis del GABA desde el glutamato,
as como un incremento en la liberacin del GABA no
vesicular en los tejidos neuronales. La GP se une a la
subunidad alfa-2-delta de los canales del calcio voltaje
dependientes. La modulacin de los canales del calcio
interrumpe los procesos que cursan con hiperexcitabili-
dad neuronal al inhibir la liberacin de glutamato.
Respecto a la farmacocintica, se elimina totalmente
por excrecin renal como frmaco sin metabolizar, dis- miento del dolor neuroptico perifrico y central en
minuyendo su aclaramiento plasmtico en pacientes adultos. La ltima indicacin aprobada es para los cua-
con un aclaramiento de creatinina menor 60 ml/min. La dros de ansiedad crnica generalizada.
vida media d eliminacin es de 5-7 horas y es indepen- Es un modulador de la actividad de la subunidad 2-
diente de la dosis o de la multiplicidad de stas. Las de los canales del calcio voltaje dependientes con acti-
concentraciones plasmticas se mantienen en estado vidad analgsica y antiepilptica. La unin firme a esta
de equilibrio a partir de los 1-2 das de iniciar el trata-
subunidad atena la entrada de calcio, lo que reduce la
miento. No presenta interacciones farmacocinticas
liberacin de neurotransmisores, como glutamato,
con otros antiepilpticos ( carbamacepina, fenitona,
noradrenalina y sustancia P.
ac. Valproico) por lo que se puede utilizar como terapia
La pregabalina se absorbe bien por va oral con o sin
aadida.
La eficacia clnica se ha comprobado en: alimentos, tiene una biodisponibilidad del 90% y su
a. Neuralgia postheptica: ensayo multicntrico, farmacocintica es lineal. En contraste con la absorcin
aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, de la gabapentina que vara de sujeto a sujeto y es
de 8 semanas de duracin. Las dosis mximas dosis dependiente, a dosis de 3600 mg/24h se absorbe
alcanzadas fueron de 3600 mg/24h. (8) un tercio de esta. No se une a protenas plasmticas y
b. Neuropata diabtica: ensayo multicntrico, atraviesa la barrera hematoenceflica. El pico de con-
doble ciego, aleatorizado y controlado con pla- centracin plasmtica se alcanza al cabo de 1 hora de
cebo, de 8 semanas de duracin. Las dosis su administracin. No presenta metabolismo heptico,
mximas alcanzadas fueron de 3600 mg/34h (9) su eliminacin es por excrecin renal y carece de inte-
El nombre comercial es el (Neurontin, Gabatur) y las racciones farmacocinticas relevantes.
dosis oscilan de 900-1800-2400-3600 mg/24h depen- La eficacia clnica se ha comprobado en :
diendo de la tolerancia del paciente. La presentacin es a. Neuropata diabtica: ensayo clnico, multicn-
en cpsulas de 300, 400, 600 y 800 mg. trico, de 8 semanas de duracin, que incluy a
Los efectos adversos ms frecuentes se producen por su 146 pacientes. La pregabalina disminuy la
accin a nivel del SNC: somnolencia, sedacin, sntomas intensidad del dolor, mejor los niveles de sueo
cerebrales (nistagmos, temblores e incoordinacin). y varias subescalas del cuestionario de salud SF-
2. Pregabalina: el frmaco de ms reciente aparicin, 36 en pacientes afectos de polineuropata,
desde el punto de vista estructural es el ac. S-3-amino- frente a placebo. (10).
metil-5-metilhexanoico. Ha sido aprobada por la b. Neuralgia postherptica: en un ensayo clnico de
Agencia Europea del Medicamento (AEM) para el trata- dosis fijas o flexibles, la pregabalina disminuy

[35] Gac Med Bilbao. 2007; 104: 156-164 159

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

F. TORRE-MOLLINEDO ET AL ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

la intensidad del dolor y mejor la calidad del y presentan una accin antiemtica. Se emplean en el dolor
sueo frente a placebo. (11) de origen neuroptico, neuralgia postherptica, neuropata
La pregabalina ha sido bien tolerada en los diversos estu- diabtica y otras neuralgias, bien slos o asociados a anti-
dios, presentado como efectos secundarios ms frecuen- depresivos. No existen ensayos clnicos El mecanismo de
tes: somnolencia, vrtigo y edema perifrico. El nombre accin: consiste en el bloqueo de los receptores dopami-
comercial es Lyrica, se recomienda comenzar con 75 nrgicos D1 y D2, reduciendo la actividad de los sistemas
mg/12h durante una semana y luego aumentar a 150 dopaminrgicos en el SNC.
mg/12h en funcin de los resultados obtenidos, sus dosis Los neurolpticos: ms empleados pertenecen al grupo
mxima es de 600 mg/24h. La presentacin es en cpsu- de las fenotiacinas y butirofenonas. En los ltimos aos se
las de 25, 75 y 150 mg. han introducido diferentes nuevos compuestos, engloba-
3. Lamotrigina: se han obtenido resultados positivos en el dos en el grupo de neurolpticos atpicos, presentan una
tratamiento del dolor de origen central 2 a ACV. En menor tendencia a provocar reacciones extrapiramidales y
otro estudio que evaluaba pacientes con diferentes no incrementan los niveles de prolactina. (Tabla III)
tipos de dolor neuroptico, la lamotrigina no se mostr Entre los efectos secundarios se encuentran: reacciones
mejor que placebo. Los efectos secundarios son los extrapiramidales, acatisia, distonas, discinesias tardas,
comunes a los de su grupo, cabe destacar que puede sedacin, hipotensin, aumento en la secrecin de pro-
aparecer rash y en casos raros progresar a un sdr, de lactina, sdr. neurolptico maligno.
Estevens- Jonson. Los efectos secundarios son ms pro-
nunciados en pacientes que tambin estn tomando
valproato (12).
El nombre comercial es Lamictal, se presenta en com-
primidos dispersables de 5 y 25 mg; tambin en com-
primidos de 50, 100 y 200 mg.
4. Topiramato: los resultados son positivos en el trata- Tabla III. Clasificacin de los neurolpticos.
miento de diversas neuropatas, destaca un estudio de
topiramato en el tratamiento de la polineuropata dia-
btica, mostrndose efectivo a dosis de 200 mg/24h
(13). No se encuentra entre los antiepilpticos mejor
tolerados, destacando los vrtigos, ataxia, desorienta-
cin, prdida de peso y formacin de clculos renales.
Estos efectos adversos se pueden minimizar utilizando
una escalada progresiva del frmaco. Su nombre
comercial Topamax, se presenta en comprimidos de
25, 50, 100 y 200mg.
Los efectos secundarios en general de los antiepilpti-
cos son: sobretodo con los de 1 generacin que obliga
a realizar analticas de control y a monitorizar los nive-
les plasmticos del frmaco. Los ms frecuentes son:
inestabilidad, mareos, diplopia, ataxia, movimientos
involuntarios, sedacin, somnolencia, letargo, disartria,
hipotona, reacciones de hipersensibilidad (exantemas,
fiebre, adenopatas, esplenomegalia), ms frecuente
con la lamotrigina, aumento de enzimas pancreticas y
hepticas, afectacin de la mdula sea con agranulo-
citosis y anemia aplsica, hiponatremia por reduccin
de la hormona antidiurtica en el plasma.

NEUROLEPTICOS

Son frmacos que se utilizan de forma especfica en el tra-

tamiento de psicosis esquizofrnicas. Actualmente son con-
siderados escasamente eficaces para el tratamiento del
dolor agudo y moderadamente tiles para el crnico.
Carecen de accin analgsica excepto la Levomepromazina

160 Gac Med Bilbao. 2007; 104: 156-164 [36]

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

F. TORRE-MOLLINEDO ET AL ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

ANSIOLITICOS Tabla IV. Benzodiacepinas: farmacocintica, dosis y uso

clnico.
Las benzodiacepinas (BZD)son el grupo ms importante y
numeroso en el tratamiento de la ansiedad y la agitacin,
no tiene accin analgsica directa. Las diferencias entre
ellas radican en el inicio y duracin de accin, as favore-
cen el sueo, disminuyen la tensin muscular, algunas tie-
nen una accin anticonvulsivante (clonacepam), produ-
cen ansiolisis, sedacin y amnesia (15).
Mecanismo de accin: actan sobre receptores especfi-
cos del cerebro y mdula espinal, es una estructura com-
pleja compuesta por el receptor de las benzodiacepinas,
un receptor sobre el que acta el GABA y un canal que
regula la entrada de cloro hacia la neurona. Las BZD
actan facilitando la accin inhibitoria del GABA. Las neu-
ronas que contienen GABA se encuentran ampliamente
distribuidas por el SNC.
Tipos de benzodiacepinas: las diferencias entre ellas estri-
ban en el inicio y duracin de los efectos. Son frmacos
con una elevada lipofilia y esto determina en gran parte
su paso por el organismo. Las BZD de semivida prolon-
gada pueden dar lugar a fenmenos de acumulacin en
tratamientos continuados y sus efectos pueden persistir
incluso despus de retirada la medicacin, mientras que
las de semivida corta o ultracorta tienen una capacidad
de acumulacin mucho menor. (Tabla IV).
La utilidad clnica de las BZD se asocia su accin ansioltica
y sedante, no es infrecuente que la experiencia dolorosa
se acompae, o sea precedida, de ansiedad, insomnio o
espasmo muscular. Por s mismas no tienen accin anal-
gsica y por ello es esencial recordar que no sustituyen a
los frmacos analgsicos.
Efectos secundarios: depresin del SNC en casos de into-
xicaciones agudas, la secuencia sera: ansiolisis/sedacin
hipnosis amnesia relajacin muscular ataxia pr-
dida del conocimiento y depresin progresiva del SNC.
Somnolencia peligro en la conduccin de vehculos,
ataxia, vrtigo, confusin y delirio, pesadillas, cuadro
paradjico con agitacin agresividad y conducta hostil, en
tratamientos prolongados adaptacin y tolerancia, abuso
y dependencia. CORTICOIDES
Las BZD pueden producir dependencia fsica y psquica. La
dependencia psquica es de compleja evaluacin, entre Son potentes antiinflamatorios, se emplean tanto en el
otras cosas porque los sntomas que aparecen al disconti- dolor oncolgico como en el no oncolgico. Por su accin
nuar el tratamiento son, a menudo, muy parecidos a la antiinflamatoria y antiedematosa alivian el dolor al dismi-
enfermedad de base y es difcil por tanto asegurar que se nuir la compresin sobre estructuras nerviosas. Inhiben la
trata de una dependencia a las BZD. Un porcentaje de liberacin de prostaglandinas y no su sntesis como los
pacientes tras el cese del tratamiento pueden desarrollar AINES. Los corticoides habitualmente empleados en el
un sndrome de abstinencia que suele aparecer al cabo de tratamiento del dolor son derivados sintticos del cortisol,
5 y 15 das de la interrupcin del tratamiento. que es el principal glucocorticoide producido por la cor-
La aparicin de ste sndrome ser ms probable si se toman teza suprarrenal. Las modificaciones en la estructura del
de manera regular durante ms de cuatro meses, se cortisol tienen como objeto la sntesis de corticoides que
emplean dosis elevadas y la interrupcin es de forma brusca. presenten un aumento en la relacin entre potencia
La retirada de las BZD se debe hacer de manera gradual, es antiinflamatoria/ retencin de sodio y agua. (Tabla V)
mejor que sea demasiado lenta a demasiado rpida. Uso clnico:

[37] Gac Med Bilbao. 2007; 104: 156-164 161

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
F. TORRE-MOLLINEDO ET AL ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
1. patologa articular
2. reumatismo de partes blandas: tendinitis, capsulitas,
bursitis, se usan mediante infiltraciones locales. Se utili-
zan preparados con componente depot que forma cris-
tales en la zona de depsito.
3. lumbociatalgias (infiltraciones epidurales)
4. neuralgia postherptica
5. dolor oncolgico: se usan por va sistmica en:
a. sdr. vena cava superior
b. compresin medular
c. metstasis cerebrales
d. neuropata carcinomatosa, compresin neopl-
sica de plexos (braquial, lumbosacro)
e. anorexia, diaforesis, fiebre
f. nuseas y vmitos
Los efectos secundarios ms frecuentes son:
1. Hipercorticalismo: redistribucin de la grasa (cara,
tronco), miopata, hipertensin arterial, osteoporosis,
menor tolerancia a la glucosa, hiperglucemias, transtor-
nos de la funcin sexual, estras, petequias, acn, hirsu-
tismo, retencin de sodio, hipopotasemia, hipocalcemia.
2. Efectos secundarios por sobredosificacin: aumento
del riesgo de infecciones, transtornos en la cicatriza-
cin de las heridas, lceras gastrointestinales, inhibicin
del crecimiento en nios, catarata y glaucoma, altera-
ciones psquicas, depresin y psicosis, aumento del
riesgo de trombosis, necrosis sea asptica.
3. Hipocorticalismo endgeno: escasa o nula reaccin al
estrs, insuficiencia suprarrenal tras supresin
brusca.(16)
OTROS
Baclofeno (Lioresal)
Frmaco relajante muscular y antiespasmdico. Se utiliza
habitualmente por va oral en aquellos pacientes que pre-
sentan espasticidad de origen espinal (lesin medular,
esclerosis mltiple o enfermedades de la mdula espinal),
o de origen cerebral.
Acta en la mdula espinal deprimiendo la transmisin de
los reflejos mono y polisinpticos mediante la estimula-
cin de los receptores GABA.
Se usa va oral, dosis de 25-75 mg y va infusin espinal
(17)
Bifosfonatos
Los bifosfonatos se unen a la hidroxiapatita sea impi-
diendo la reabsorcin sea por inhibicin de la actividad
osteoclstica. Se usan en hipercalcemias por tumores,
enfermedad de Paget refractaria a otros tratamientos y en
metstasis seas.
Pamidronato (Aredia) se utiliza en tto. endovenoso,
Clodronato disdico ( Mebonat, Bonefos) dosis de
800 mg/12h un mximo de 3200 mg/24h, se presenta en
162
Tabla V. Perfil farmacolgico de los principales
glucocorticoides.
caps de 400mg. Presentan accin analgsica en metsta-
sis osteolticas de tumores de mama, mieloma mltiple.
Ac. Zolendrnico (Zometa), se presenta en amp. para
tto. iv., indicado en el tratamiento de metstasis de neo-
plasias de pulmn, prstata, mama.
Entre los efectos secundarios: destacan cuadros pseudo-
gripales (fiebre, mialgias), uvetis, escleritis, hipocalce-
mias.(17)
Frmacos va tpica
1. Capsaicina: es un alcaloide natural derivado de la guindi-
lla, cuando se aplica de forma tpica depleciona la sus-
tancia P (neurotransmisor que favorece la transmisin del
dolor) de las terminaciones nerviosas perifricas.
Se utiliza en el tratamiento del dolor neuroptico (neu-
ralgia postherptica, diabtica) y osteoartrosis, con resul-
tados dispares.
Se aplica a concentraciones 0.075% (Capsaicin) 3 4
veces al da, existe otra presentacin al 0.025%
(Capsidol) pero menos efectiva. Se ha comprobado
que cuando cesa la aplicacin de capsaicina los niveles
de sustancia P se normalizan, lo que justifica que su
efecto analgsico sea irreversible.
Produce quemazn y ardor local que va cediendo con las
aplicaciones repetidas, no se debe administrar sobre
conjuntivas, mucosas o piel lesionada (18)
2. Crema EMLA: es la mezcla de dos anestsicos locales
(lidocana 2.5% y prilocana 2.5%). Su accin se produce
en los receptores de las terminaciones nerviosas A miel-
nicas y C amielnicas, produciendo anestesia cutnea.
Esta pomada se aplica sobre la superficie cutnea a tratar
y se cubre con un apsito oclusivo, la dosis que se reco-
miendan son 2.5 g por 10 cm2, su tiempo de latencia es
de aproximadamente 60 min.
Se utiliza en neuralgias postherpticas, cicatrices doloro-
sas y de forma previa a la canalizacin de vas endoveno-
sas, sobre todo en pediatra.
Gac Med Bilbao. 2007; 104: 156-164 [38]
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
F. TORRE-MOLLINEDO ET AL ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Se debe usar con precaucin sobre heridas, mucosas, der-
matitis atpicas, nios menores de tres meses y durante el
embarazo y lactancia.(1)
3. AINES por va tpica: son un tratamiento muy comn
para el tratamiento de dolores leves moderados de ori-
gen osteomuscular (tendinitis, entensitis, capsulitis,
artralgias). Una revisin sistemtica ha establecido que
los AINE por va tpica son superiores al placebo en el
alivio del dolor y que, por tanto, su empleo est justifi-
cado en determinadas situaciones. (19)
CONTROL DE SINTOMAS
Sntomas digestivos
1. Nuseas y vmitos
a. Producidos por mltiples causas, para su trata-
miento, lo primero ser identificarlas (opioides,
citostticos, alteraciones metablicas, obstruc-
cin intestinal, gastroparesia, carcinomatosis
peritoneal, hipertensin endocraneal, ansiedad)
b. Fisiopatologa: son varias causas, la estimulacin
vagal, estimulacin directa del centro del vmito,
de la zona gatillo, del odo medio e interno.
c. Tratamiento:
Neurolpticos: haloperidol, clorpromacina,
se dan va oral, subcutnea o iv.
Procinticos: metoclopramida, domperi-
dona, cisaprida
Anticolinrgicos: hioscina (buscapina)
Antagonistas 5HT3: ondasetrn, granisetrn
Corticoides: prednisona, dexametasona.
2. Obstruccin intestinal
a. Complicacin frecuente en enfermos oncolgi-
cos, especialmente en tumores del aparato
digestivo y plvicos. Afecta al intestino delgado
en el 61%, grueso 33% y ambos 20%
b. Sintomatologa:
nuseas
vmitos( alimenticios y fecaloideos)
ausencia de eliminacin de heces y gases
dolor continuo 2 a distensin abdominal
distensin abdominal
peristaltismo: borborigmos coincidiendo con
espasmos clicos, bazuqueo.
c. Tratamiento:
Ciruga: en enfermos con un buen estado
general y oclusin a un nivel.
Contraindicado en carcinomatosis perito-
neal.
Colocacin de endoprtesis autoexpandibles
(stent)
Tratamiento conservador.
1. dieta absoluta
2. aspiracin nasogstrica
[39] Gac Med Bilbao. 2007; 104: 156-164
3. hidratacin endovenosa y reposicin del equilibrio elec-
troltico
4. frmacos
a. analgsicos: opiceos iv, subc.
b. antiemticos: haloperidol, ondasetrn
c. antisecretores: buscapina
d. corticoides: desametasona, metilprednisolona
3. Caquexia-anorexia
a. Prdida de apetito, debilidad, prdida de peso
b. prdida de masa muscular y grasa
c. asociada a mltiples neoplasias avanzadas
d. Tratamiento:
Ajustar la dieta
Corticoides: dexametasona 4-8mg/24h vo,
prednisona 30 mg/12-24h vo, metilpredniso-
lona 40 mg/24h
Acetato de megestrol (Maygace) 320-460
mg/24h en dos o tres tomas. Presentacin
en comp. de 40 y160 mg.
4. Estreimiento
a. Difcil de valorar por la naturaleza subjetiva y la
dificultad de establecer un patrn de normali-
dad
a. Se considera estreimiento la dificultad en la
defecacin en ms del 25% de las veces y
menos de 3 evacuaciones por semana
b. Causas: mltiples
Directas: obstruccin intestinal, masas plvi-
cas, radioterapia, fisuras, hemorroides
Neurolgicas: tumor cerebral, compresin
medular, infiltracin nervios sacros
Generales: edad avanzada, inactividad,
depresin, sedacin, dieta pobre en fibra,
ingesta pobre en lquidos
Metablicas: deshidratacin, hipercalcemia,
hipopotasemia, uremia, hipotiroidismo.
Frmacos: opiceos, frmacos anticolinrgi-
cos, diurticos, anticonvulsivantes, hierro,
antihipertensivos
c. Tratamiento:
Medidas generales: aumentar la actividad
fsica, aumento de la ingesta de lquidos,
dieta con fibra, eliminar los posibles frma-
cos causantes
Frmacos:
- Formadores de bolo: salvado, plantago
ovata, metilcelulosa
- Lubricantes y surfactantes: parafina,
docusato
- Osmticos: lactulosa, lactitol, sales de
magnesio, polietilenglicol
- Estimulantes: sensidos, bisaclido,
picosulfato
Medidas rectales
163
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
F. TORRE-MOLLINEDO ET AL ANALGESICOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
- Lubricantes rectales: enema aceite de
oliva, supositorios de glicerina
- Osmticos rectales: enemas de lactu-
losa
- Salinos: enemas de fosfatos
- Estimulantes: supositorios de bisaclido
Sntomas respiratorios:
1) Disnea
a. Percepcin desagradable de dificultad respirato-
ria
b. Etiologa:
Intratorcicas: ocupacin del parnquima
pulmonar, obstruccin de la va area, lin-
fangitis carcinomatosa, derrame pleural,
compresin de la vena cava superior,
derrame pericrdico, neumona, atelectasia
Extratorcicas: ascitis a tensin, hepatome-
galia
Otras: anemia, ansiedad, EPOC, asma, valvu-
lopatas, insuficiencia cardiaca
c. Tratamiento:
Tratar la causa
Medidas generales: tranquilizar al enfermo,
ejercicios de relajacin, ambiente tranquilo
Prevencin de causas desencadenantes:
estreimiento, esfuerzo fsico, fiebre
Aire fresco y/o oxigenoterapia
Fisioterapia respiratoria, toracocentesis,
pleurodesis, paracentesis
Frmacos: antibiticos si infeccin, bronco-
dilatadores, diurticos, oxigenoterapia,
transfusin de sangre segn las causas
Sintomticos:
- opiceos, quitan la sensacin de disnea
- Anticolinrgicos si secreciones
- Benzodiacepinas si gran ansiedad
- Corticoides si linfangitis o brocoes-
pasmo
Otros
1. Compresin medular
a. Prdida de transmisin de informacin del SNC
a extremidades. Sucede por el completo o par-
cial desplazamiento de la mdula espinal y/o
saco dural
b. Frecuencia: en el 5% de los pacientes con
metstasis seas, siendo las dorsales las ms fre-
cuentes 60-70%, lumbares 13-66%, cervicales
4-15%.
c. Los tumores que ms metastatizan son mama,
pulmn, prstata, mieloma y linfomas por ese
orden.
d. Tratamiento:
Reposo absoluto
164
Dexametasona bolus de 16mg iv. Y poste-
riormente 4 mg/6h durante 3 das y reducir
2 mg cada 3 das.
Ciruga: corporectoma, extraer el cuerpo
vertebral y colocar injerto seo, depen-
diendo del pronstico vital del enfermo
Radioterapia, indicada en el 90% de los
casos, en el 45-60% mejora la capacidad
motora y en el 11-21% revierte la paraplejia.
Se debe instaurar lo antes posible, menos de
48h al inicio de los sntomas.
BIBLIOGRAFIA
1. J. E. Baos, G. Ruiz. Analgsicos secundarios y frmacos coadyuvan-
tes: antiepilpticos, corticoides y otros. Tratamiento del dolor, teora y
prctica. P. Permanyer, Barcelona 2002; 113.
2. Max B. Antidepressants as analgesics. En: Fields HL, Liebeskind JC
(eds). Progress in pain research and management. Seattle: IASP Pub,
1994: 229-246.
3. C de Barutell, M V. Ribera. Medicacin coadyuvante. DOLOR 2000;
15: 199-206.
4. Watson CPN, Evans RJ, Reed K, et al. Amitryptiline versus placebo in
postherpetic neuralgia. Neurology 1982; 32: 671-3.
5. M. E. Durieux. Topical antidepressants: The new local anesthetics?.
Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 268-270.
6. P. gerner, G. Kao, V. Srinivasa et al. Topical amitriptyline in healthy
volunteers. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 289-293.
7. David J, Goldstein, Yili LU, Michael J, Detke, et al. Duloxetine vs. placebo
in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005, 116:109-118.
8. Rowbotham MC,, Harnden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller
L, for the Gabapentin Postherpetic neuralgia Study Group. Gabapentin
for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled
trial. JAMA 1998; 280: 1837-1842.
9. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the
symptomatic treatmentof painful neuripathy in patients with diabetes
mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1831-1836.
10. Julio Rosenstock, Michael Tuchman, Linda LaMoreaux, Uma
Sharma. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral
neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2004;110:
628-638.
11. Rainer freynhagen, Krzystof Strojek, teresa griesing, Ed Whalen,
Michael Balkenohl. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated
in a 12-week randomised, doudle-blind, multicentre, placebo-contro-
lled trial of flexible-and-fixed-dose regimens. Pain 2005;115: 254-263.
12. Miroslav Backonja. Anticonvulsivants and antiarrhythmics in the
treatment of neurophatic pain syndromes. En: Neurophatic pain: pat-
hofysiology and treatment. IASP press, Seattle, 2001; 185-202.
13. J M Sols, J.R. Gonzalez-Escalada. Mecanismos de accin del topira-
mato y su importancia en el tratamiento del dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor.
10: 2003, 40-49.
14. F. Jan, M.J. Barbanoj. Psicofrmacos en el tratamiento del dolor.
En: Tratamiento del dolor, teora y prctica. P. Permanyer, Barcelona;
2002, 121-136.
15. J. Florez, E. Reig. Terapetica farmacolgica del dolor. Eds. EUNSA,
Pamplona, 1993: 169-194.
16. J. Florez, E. Reig. Terapetica farmacolgica del dolor. Eds. EUNSA,
Pamplona, 1993: 195-214.
17. C Busquets, M V. Ribera. Tratamiento farmacolgico del dolor. En:
Unidades de dolor. Realidad hoy, reto para el futuro. Edicin Academia de
Ciencies Mdiques de Catalunya i de Balears, Barcelona; 2002: 127-155.
18. M. a. Vidal, E. Caldern, D. Romn, F. Perez-Bustamante, L.M.
Torres. Capsaicina tpica en el tratamiento del dolor neuroptico. Rev.
Soc. Esp. Dolor. 11; 2004: 306-318.
19. Mc Quay H, Moore R. Topically applied non-steroidal antiinflamator
drugs. En: McQuay H, Moore R (eds). An evidence-based resource for
pain relief. Oxford: Oxfrod Univ. Press, 1998: 102-117.
Gac Med Bilbao. 2007; 104: 156-164 [40]